Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện trưng vương thành phố hồ chí minh

.

60

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------------

TRƯƠNG THỊ CHUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG THỊ CHUNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Ngành: Dược lý và dược lâm sàng
Mã số:

8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN ĐĂNG THOẠI

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
Chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Học viên

Ký tên và ghi rõ họ và tên

Trương Thị Chung

.


.

TĨM TẮT LUẬN VĂN
Niên khóa: 2016 – 2018
Ngành: Dược lý và dược lâm sàng
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG TP.HCM
Trương Thị Chung
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Đăng Thoại
Mục tiêu: Khảo sát tình hình và hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi cộng đồng tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Cỡ mẫu nghiên cứu là
546 người bệnh được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện điều trị tại bệnh
viện Trưng Vương TP.HCM trong khoảng thời gian 8 tháng ( từ 1/8/2017 –
31/3/2018).
Kết quả:. Tỉ lệ nam : nữ là 53,8% và 46,2%. Tuổi trung bình là 66,4 tuổi. Nghỉ hưu
chiếm tỉ lệ cao nhất với 55,6%. Nơi cư trú chủ yếu ở TP. HCM (79,3%). Trình độ
học vấn Trung học phổ thông chiếm tỉ lệ 35,5%. 43% người bệnh có sử dụng kháng
sinh trước khi nhập viện. Tỉ lệ người bệnh nhớ tên kháng sinh thấp (17,9%). Có mối
liên quan giữa tuổi và trình độ học vấn với khả năng nhớ tên kháng sinh của người
bệnh (p=0,023). Tình trạng bệnh nhân tự ý mua kháng sinh vẫn còn (42%). 75,8%
kháng sinh điều trị nội trú bước 1 được sử dụng dưới dạng phối hợp kháng sinh.
Đáp ứng kháng sinh điều trị bước 1 là 78,6%. Có mối liên quan giữa mức độ nặng

của viêm phổi với đáp ứng điều trị sau 72h (p=0,012). 117/546 bệnh nhân cần thay
đổi phác đồ điều trị. Tỉ lệ thành công của kháng sinh bước 2 là 92,3%. Tỉ lệ thành
công của kháng sinh điều trị bước 3 là 77,8%. Hiệu quả chung của tồn đợt điều trị
có 40,8% người bệnh khỏi bệnh, 58,8% giảm/đỡ bệnh và có 2 trường hợp nặng hơn.
Kết luận: Có 546 người bệnh nhập viện vì viêm phổi cộng đồng trong thời gian
nghiên cứu. Tình trạng bệnh nhân tự ý mua kháng sinh vẫn còn (42%). Đáp ứng
kháng sinh điều trị bước 1 là 78,6%. Cân nhắc các yếu tố về tuổi, bệnh nền, mức đô
nặng viêm phổi và tình hình đề kháng kháng sinh tại địa phương để lựa chọn kháng
sinh điều trị hợp lý.

.


.

THESIS SUMMARY
Academic course: 2016 – 2018
Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacy
SURVEY ON ANTIBIOTICS USED IN TREATMENT
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA AT TRUNG VUONG HOSPITAL
Truong Thi Chung
Supervisor: PhD. Nguyen Dang Thoai
Objective: Survey on the status and effectiveness of antibiotic use in communityacquired pneumonia treatment at Trung Vuong Hospital, Ho Chi Minh City.
Method: A prospective, cross-sectional Study. Study sample was 546 patients
diagnosed with community-acquired pneumonia at Trung Vuong Hospital in Ho
Chi Minh City for a period of 8 months (from 1/8/2017 to 31/3/2018).
Results: The percentage of male: female was 53.8% and 46.2%. The mean age was
66.4 years. Retirement accounted for the highest rate of 55.6%. The main residence
in HCMC. HCM (79.3%). High school education accounts for 35.5%. 43% of
patients used antibiotics before admission. Proportion of patients remembering

antibiotics is low (17.9%). There was a correlation between age and education and
the ability to remember antibiotic names (p = 0.023). Patients bought antibiotics on
their own (42%). 75.8% of the first step antibiotic was used as an antibiotic
combination. Response to step 1 antibiotic was 78.6%. There was a correlation
between severity of pneumonia and treatment response after 72 h (p = 0.012).
117/546 patients need to change the treatment regimen. Success rate of antibiotic
step 2 was 92.3%. Success rate of antibiotic treatment step 3 was 77.8%. The
overall effect of the whole course of treatment was 40.8% of patients recovering
from disease, 58.8% reduced and 2 cases worse.
Conclusion: 546 patients enrolled because of community-acquired pneumonia
during the study period. Patients bought antibiotics on their own (42%). Response
to step 1 antibiotic was 78.6%. Consider factors such as age, base disease, severity
of pneumonia, and local antibiotic resistance to select appropriate antibiotic
regimens.

.


.

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG ..................................3
1.1.1. Định nghĩa ..................................................................................................3
1.1.2. Phân loại .....................................................................................................3
1.1.3. Nguyên nhân...............................................................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán và điều trị..................................................................................5
1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI .........................10

1.2.1. Định nghĩa và phân loại kháng sinh .........................................................10
1.2.2. Kháng sinh dùng trong viêm phổi ............................................................14
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................26
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ......................................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................26
2.3. Nội dung nghiên cứu.......................................................................................26
2.4. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................27
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................27
2.4.2. Quy trình nghiên cứu ................................................................................26
2.4.3. Phương pháp phân tích thống kê và xử lý số liệu ....................................30
2.5. Hội đồng đạo đức trong Y học .......................................................................30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................31
3.1. Đặc điểm nhân khẩu học – Tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện –
Mối tương quan với kiến thức về kháng sinh ........................................................31
3.2. Đặc điểm người bệnh khi nhập viện ...............................................................40

.


.

3.3. Kháng sinh sử dụng và hiệu quả điều trị ........................................................42
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................57
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ...................................................................................62
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................65
PHỤ LỤC

.

.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ .........................7
Bảng 1.2. Phân loại tiêu chuẩn FINE ..........................................................................8
Bảng 1.3. Tiêu chuẩn FINE.........................................................................................9
Bảng 1.4. Tỉ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000)).....................................9
Bảng 1.5. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học..............................................11
Bảng 1.6. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng theo kinh nghiệm .........................15
Bảng 3.1. Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính (N=546) .....................................31
Bảng 3.2. Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi (N=546) ..................................32
Bảng 3.3. Phân bố nghiên cứu theo trình độ học vấn (N=546).................................32
Bảng 3.4. Phân bố nghiên cứu theo nghề nghiệp (N=546) .......................................33
Bảng 3.5. Phân bố nghiên cứu theo nơi cư trú (N=546) ...........................................33
Bảng 3.6. Phân bố nghiên cứu theo bệnh kèm (N=546) ...........................................34
Bảng 3.7. Phân bố nghiên cứu theo tiền sử viêm phổi (N=546) ...............................35
Bảng 3.8. Phân bố nghiên cứu theo thuốc sử dụng trước nhập viện (N=546) ..........35
Bảng 3.9. Phân bố nghiên cứu theo kháng sinh trước nhập viện (N=235) ...............36
Bảng 3.10. Phân bố nghiên cứu theo hoạt chất kháng sinh (N=235) ........................36
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và khả năng nhớ tên kháng
sinh của người bệnh (N=235)....................................................................................37
Bảng 3.12. Phân bố nghiên cứu theo cách sử dụng và hiệu quả sử dụng kháng sinh
trước khi nhập viện (N=235) .....................................................................................38
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa thời gian và cách sử dụng kháng sinh và hiệu quả
điều trị trước khi nhập viện(N=235) .........................................................................39
Bảng 3.14. Phân bố nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng viêm phổi (N=546) ......41
Bảng 3.15. Phân bố nghiên cứu theo xét nghiệm cận lâm sàng (N=546) .................41
Bảng 3.16. Phân bố nghiên cứu theo mức độ nặng của viêm phổi (N=546) ............42
Bảng 3.17. Kháng sinh sử dụng điều trị (N=546) .....................................................43
Bảng 3.18. Đường sử dụng kháng sinh (N=546) ......................................................44

Bảng 3.19. Cách sử dụng kháng sinh điều trị bước 1 (N=546) ................................46
Bảng 3.20. Đáp ứng trị liệu sau 72h (N=546) ...........................................................46

.


.

Bảng 3.21. Kháng sinh sử dụng bước 1 và hiệu quả điều trị sau 72h (N=546) ........47
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đặc điểm của người bệnh và hiệu quả điều trị của
kháng sinh bước 1 sau 72h (N=546) .........................................................................49
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa kháng sinh điều trị và hiệu quả điệu trị sau 72h .....50
Bảng 3.24. Loại kháng sinh bước 1 trong điều trị viêm phổi nặng...........................53
Bảng 3.25. Hiệu quả kháng sinh điều trị bước 2 (N=117) ........................................54
Bảng 3.26. Loại kháng sinh sử dụng bước 3 (N=9) ..................................................54
Bảng 3.27. Hiệu quả toàn đợt điều trị (N=546) ........................................................55
Bảng 3.28. Thời gian sử dụng kháng sinh (N=546) ..................................................55

.


i.

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Hình 2.1. Quy trình thực hiện ...................................................................................27
Biểu đồ 3.1. Kháng sinh sử dụng trong điều trị bước 1 ............................................45
Biểu đồ 3.2. Kháng sinh sử dụng trong điều trị bước 2 ............................................53

.

.i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ANSORP

Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens

BHYT

Bảo hiểm Y tế

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ICD

International Classification Diseases

KS

Kháng sinh

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

THCS

Trung học cơ sở

THPT

Trung học phổ thông

BTS

British Thoracic Society

ATS

American Thoracic Society

VPCĐ

Viêm phổi cộng đồng

.


.

MỞ ĐẦU
Viêm phổi cộng đồng là bệnh lý nhiễm khuẩn của nhu mơ phổi, gây ra tình trạng
viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi xảy ra tại cộng đồng,
nguyên nhân thường gặp là do phế cầu khuẩn hoặc các vi khuẩn, vi rút không điển
hình khác [6], [8]. Triệu chứng của bệnh rất đa dạng như ho, sốt và nặng hơn là khó
thở, rối loạn ý thức hoặc rối loạn huyết động [1]. Viêm phổi có thể dễ dàng lây lan
từ người sang người khi hít phải vi rút hoặc vi khuẩn phát tán bởi người nhiễm khi

ho hoặc hắt hơi [55].
Ruuskanen và cộng sự năm 2011 nghiên cứu cho thấy viêm phổi cộng đồng đã ảnh
hưởng đến khoảng 450 triệu người trên toàn thế giới mỗi năm [39]. Tần suất mắc
viêm phổi cộng đồng thay đổi từ 2,6-16,8 trường hợp/1000 dân mỗi năm, trong đó tỉ
lệ tử vong từ 2-30% ở nhóm người bệnh nhập viện [6]. Theo nghiên cứu của
C.Sterrantino năm 2013, viêm phổi cộng đồng là nguyên nhân thường gặp nhất gây
tử vong liên quan đến nhiễm trùng tại Hoa Kỳ và châu Âu [41]. Tại Hoa Kỳ, theo
báo cáo thống kê tồn quốc năm 2014 có 50.622 ca tử vong được ghi nhận do viêm
phổi là căn bệnh gây tử vong cao thứ 8 ở quốc gia này [51]. Năm 2008, nghiên cứu
của C. L. Trotter báo cáo số ca nhập viện do viêm phổi cộng đồng tại Anh tăng 34%
trong thập kỷ qua [42]. Soraya Azmi thực hiện nghiên cứu ở khu vực Đông Nam Á
gồm ba nước Malaysia, Indonesia và Philippines cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi cộng
đồng trên 100.000 người lần lượt là 4.205, 988 và 14.245 vào năm 2006 [19].
Phần lớn người bệnh viêm phổi cộng đồng được điều trị theo kinh nghiệm và khơng
đốn trước được nguy cơ thất bại. Điều trị thất bại chiếm 15% trong tổng số các
người bệnh mắc viêm phổi cộng đồng, và thường dẫn đến thời gian nằm viện dài
hơn [52]. Cụ thể, nghiên cứu tại Đức của Ott năm 2012 chỉ ra rằng tỉ lệ điều trị thất
bại là 15,9% và dẫn đến việc kéo dài thời gian điều trị (tăng thêm 5,6 ngày) [50].
Trong vài thập kỷ qua, tỉ lệ kháng thuốc ngày càng gia tăng, các vi khuẩn đề kháng
đã trở thành mối đe dọa đối với sức khoẻ con người. Theo Tổ chức y tế thế giới,
một số vi khuẩn gây nhiễm trùng ở cộng đồng như Escheria coli, Klebsiella
pneumonia, Staphylococcus aureus có tỉ lệ đề kháng cao. Việc đề kháng kháng sinh
làm cho người bệnh có nguy cơ bệnh nặng hơn, khả năng tử vong cao hơn và chi

.


.

phí điều trị nhiều hơn [45]. Tại Hoa Kỳ, báo cáo của Reynolds (2014) cho thấy sự

đề kháng kháng sinh (penicillin, erythromycin và fluoroquinolon) gây ra 32.389
lượt tái khám ngoại trú và 19.326 lượt nhập viện vì viêm phổi do phế cầu [53].
Nghiên cứu của Mdinaul cho thấy từ năm 2000-2008 có 90% trường hợp nhiễm
khuẩn gây ra bởi các tác nhân Gram âm đề kháng, trong đó 16% là vi khuẩn Gram
âm đa đề kháng. Chi phí và thời gian điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn gram âm
đề kháng cao hơn so với các trường hợp mắc gram âm nhạy cảm [35].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc viêm phổi cộng đồng khoảng 6,05 – 6,11/1.000 người,
trong đó tỉ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng ở nhóm phải nhập viện lên tới 28%
mỗi năm [5]. Một nghiên cứu về bệnh viêm phổi cộng đồng trên người lớn được
thực hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Khánh Hòa cho thấy trong số 367 trường hợp
viêm đường hô hấp dưới thì có 174 trường hợp mắc viêm phổi cộng đồng (chiếm
47%). Tỉ lệ này tăng lên đáng kể theo độ tuổi và cao nhất là ở người già. Trong đó tỉ
lệ tử vong là 9,8%. Tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, theo tác
giả Nguyễn Thị Sáu, trong năm 2015 và 2016 có tổng cộng 1.854 người bệnh nhập
viện vì viêm phổi cộng đồng với chi phí điều trị trung bình cho một ca bệnh viêm
phổi cộng đồng là 17.810.653 ± 1.929.763 triệu đồng [12].
Qua các nghiên cứu trên, chúng ta thấy rằng tình hình sử dụng và hiệu quả sử dụng
kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng đang là vấn đề cấp thiết, do đó,
chúng tơi quyết định lựa chọn đề tài này với mục tiêu như sau:
Mục tiêu chung: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi
cộng đồng tại bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ tháng
8/2017 đến tháng 3/2018.
Mục tiêu cụ thể:
1. Khảo sát đặc điểm nhân khẩu học, tình hình, hiệu quả và kiến thức về kháng sinh
điều trị trước khi nhập viện của người bệnh viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện
Trưng Vương giai đoạn 8/2017 - 3/2018.
2. Khảo sát đặc tính lâm sàng, cận lâm sàng của người bệnh, tình hình sử dụng và
hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú tại Bệnh
viện Trưng Vương giai đoạn 8/2017 - 3/2018.

.


.

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mơ phổi xảy ra ở ngoài
bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc
viêm tổ chức kẽ của phổi. Viêm phổi cộng đồng xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường
nặng hơn ở trẻ em, người già, người có bệnh mạn tính [1], [8].
1.1.2. Phân loại
Cần phân biệt viêm phổi cộng đồng với các trường hợp viêm phổi khác:
Viêm ph i

nh vi n VP V (hospital acquired pneumonia - HAP,nosocomial

pneumonia - NP) hay viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (hospital acquired
pneumonia – HAP): là viêm phổi ảy ra sau 48 giờ nhập viện mà trước đó khơng có
triệu chứng hơ hấp hay nhiễm trùng và khơng có tổn thương mới hay tiến triển trên
-quang ngực trước 48 giờ nhập viện.
Viêm ph i iên

an ến h má

VPTM (ventilation associated pneumonia –

VAP): là viêm phổi ảy ra sau 48-72 giờ thở máy. Đây là loại viêm phổi thường ảy
ra khi bệnh nhân nằm tại ph ng chăm sóc đặc biệt (ICU).

Viêm ph i iên

an

ến chăm s c

ế VPCSYT (healthcare associated

pneumonia – HCAP): được em như là một bộ phận của VPBV do phổ vi khuẩn
tương tự khi bệnh nhân được chăm sóc hay điều trị sau bị viêm phổi được em là
VPCSYT:
 Đã nhập viện

48 giờ trong v ng 90 ngày kể từ ngày nhiễm trùng.

 Cư trú trong nhà dưỡng lão hay trung tâm chăm sóc dài hạn.
 Được điều trị kháng sinh tiêm mạch, hóa trị trong thời gian gần đây hay chăm sóc
vết thương trong v ng 30 ngày.
 Chạy thận nhân tạo tại bệnh viện hay tại đơn vị chạy thận.
Viêm ph i

nh vi n n ng: viêm phổi bệnh viện có một trong những tiêu chuẩn

sau:
 HA tối đa < 90 mmHg hay HA tối thiểu < 60 mmHg

.


.

 Suy hô hấp (thở máy hay cần FiO2 35% để duy trì SpO2> 90 mmHg)
 Cần điều trị vận mạch

4 giờ.

 Nước tiểu < 20 ml/giờ hay < 80 ml/giờ trong hơn 4 giờ.
 Suy thận cấp cần lọc thận.
 Tiến triển nhanh trên

quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo áp e[16], [44]

1.1.3. Nguyên nhân
 Do vi khuẩn
Các loại vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp: Streptococcus pneumoniae,
Haemophillus influenzae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae,
Staphylococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa… trong đó Streptococcus
pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi phổ biến nhất trên thế giới.
 Do vi rút
Influenza virus, Para-influenza virus, Adenovirus , Severe acute respiratory
syndrome – Coronavirus (SARS-CoV), Influenza A (H1N1), Avian Influenza
(H5N1)…
 Do nấm
Cryptococus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp., Aspergillus spp.,
Pneumocysis jirovecii, Actinomyces, Blastomyces…
 Do kí sinh trùng
Amip, giun đũa, sán lá phổi.
 Do hóa chất
ăng, dầu, acid, dịch dạ dày.
 Do các nguyên nhân khác

Bức xạ, tắc phế quản do u phế quản phổi, do ứ đọng dịch.[24]
1.1.4. Tri u chứng lâm sàng
 Khởi phát đột ngột với sốt cao 39 – 40 ˚C, rét run.
 Đau ngực, thường là đau bên tổn thương.
 Ho mới uất hiện, lúc đầu ho khan, sau ho có đờm đặc màu vàng, anh hoặc máu
có gỉ sắt, có khi nơn, chướng bụng, đau bụng.

.


.

 Khó thở, thở nhanh, tím mơi đầu chi.
 Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô, lưỡi bẩn.
 Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
 Dấu hiệu nhận biết viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi…
 Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể co giật,
người lớn tuổi biểu hiện không rầm rộ thường bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (có thể
tử vong do suy hơ hấp, hạ nhiệt độ…)[11].
 Thể khơng điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không
rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran ẩm, ran nổ.

-quang phổi tổn thương khơng

điển hình (mờ khơng đồng đều, giới hạn khơng rõ hình thùy)[23].
1.1.5. Chẩn ốn và iều trị
1.1.5.1. Chẩn đốn
Chẩn đốn ban đầu
 Có các triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của viêm phổi
 Cận lâm sàng: phải có bằng chứng thâm nhiễm phổi trên

-quang ngực hoặc ét

nghiệm hình ảnh khác
Chẩn đốn khẳng định – tìm vi khuẩn gây bệnh [13]
ét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh:
 Người bệnh ngoại trú: không bắt buộc
 Nghiện rượu, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, có bệnh về giải phẫu/ phổi:
- Nhuộm Gram và cấy mẫu đàm hoặc dịch hút nội khí quản (nếu người bệnh có
đặt ống thở)
- Cấy mẫu máu
- ét nghiệm tìm kháng nguyên Legionella và Pneumococci trong nước tiểu
Cấy mẫu đàm: mẫu đàm phải có chất lượng tốt (đúng là chất tiết từ đường hô hấp
dưới) và đáp ứng tiêu chuẩn về lấy mẫu, vận chuyển và ử lý mẫu.
Sàng lọc mẫu đàm để cấy: nhuộm Gram để em tế bào biểu bì (cho biết vấy nhiễm
ở miệng), sự hiện diện bạch cầu, đại thực bào của phế nang và tế bào biểu bì phế
quản (cho biết đàm là từ phần sâu dưới phổi).

.


.

Mẫu đàm đạt yêu cầu để cấy vi khuẩn khi có trên 25 bạch cầu và ít hơn 10 tế bào
biểu mô được quan sát ở thị trường thấp (vật kính 10 ) [22], [49], [54].
Tiê chí ánh giá
 Cấy dịch tiết khí quản (mẫu đàm):

106 CFU/ml

 Cấy dịch rửa phế quản-phế nang (BAL (Bronchoalveolar Lavage)): > 104 CFU/ml
 Cấy dịch hút khí-phế quản ( EA (endotracheal aspirates)):

105 CFU/ml

 Cấy dịch rửa bờ bàn chải (PSB (Protected Specimen Brush)):

103 CFU/ml

Cận lâm sàng
1. X-quang phổi
Tại các cơ sở điều trị, chụp X-quang là bằng chứng khách quan chẩn đoán viêm
phổi. Tuy nhiên, trong 2-3 ngày đầu của bệnh X-quang phổi có thể bình thường.
Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh
giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu
uất hiện hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thương
viêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn khơng điển hình thường đa dạng, hay gặp tổn
thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp e phổi, ẹp phổi...
2. ét nghiệm công thức máu và CRP
 Các ét nghiệm này chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy ét nghiệm tương
ứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên.
 Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt tỉ lệ đa nhân trung tính) và CRP máu thường tăng
cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do vi rút hay vi khuẩn khơng điển
hình.
3. ét nghiệm vi sinh
Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.
Tiê ch ẩn chẩn oán viêm ph i cộng ồng

nh vi n Trưng Vương

Tối thiểu có 2 trong 5 triệu chứng:
 Sốt
 Ho khan hoặc ho có đàm
 Đau ngực kiểu màng phổi

.


.

 Khó thở
 Thay đổi màu đàm trong ho mạn tính.
Dấu hiệu đơng đặc phổi: Gỏ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang, ran nổ, ran
ngáy, ran rít. X-quang phổi hiện diện thâm nhiễm, đám mờ mới.
1.1.5.2. Điều trị
Đánh giá mức độ nặng
Viêm phổi cộng đồng biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau nên cần đánh
giá mức độ nặng để có thể chọn cách điều trị thích hợp. Tùy theo mức độ nặng,
người bệnh có thể điều trị ngoại trú, điều trị nội trú hoặc điều trị tại ph ng chăm sóc
đặc biệt (ICU) [20], [46].
Q

ế

ịnh nhập vi n ha

iề

rị ngoại rú

Việc quyết định nhập viện hay điều trị ngoại trú được ác định dựa trên tiêu chuẩn
CURB-65 (2009), được ây dựng bởi Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic
Society).
Bảng 1.1. Thang điểm CURB-65 đánh giá mức độ nặng của VPCĐ
Tiêu chí

Tiê ch ẩn ánh giá

C (Confusion)

Thay đổi ý thức

U (Urea máu)

>20 mg/dL (>7mmol/L)

R (Respiratory rate)

Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

B (Blood pressure)

Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc huyết
áp tâm trương ≤ 60mmHg

65 (Tuổi)

≥ 65 tuổi

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

 Viêm phổi nhẹ: CURB-65 = 0-1 điểm: Có thể điều trị ngoại trú
 Viêm phổi trung bình: CURB-65 = 2 điểm: Điều trị nhập viện
 Viêm phổi nặng: CURB-65 = 3-5 điểm: Điều trị nhập viện, ICU.
Q

ế

ịnh người

nh iề

rị ại ICU

Theo IDSA/ATS 2007, người bệnh cần điều trị tại ICU khi có một trong các tiêu
chuẩn chính và ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ sau [49], [54]

.


.

 Tiêu chuẩn chính: Thơng khí cơ học có âm lấn (cần thở máy), sốc nhiễm trùng
cần thuốc vận mạch.
 Tiêu chuẩn phụ:
+ Nhịp thở ≥ 30 lần/phút

+ PaO2/FiO2<250

+ Thâm nhiễm nhiều thùy

+ ơ gan

+ Lẫn lộn/ mất định hướng

+ BUN>20mg/dL

+ Giảm bạch cầu < 4000/mm3

+ Giảm tiểu cầu <100000 /mm3

+ Hạ thân nhiệt (< 36oC)

+ Hạ huyết áp cần bù dịch hồi sức mạnh

+ Tăng đường huyết

+ Say rượu/cai rượu

+ Hạ Na+ máu

+ Toan hóa chuyển hóa hay tăng lactate

+ Cắt lách

+ Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc

+ Ure máu cao (BUN> 20 mg/dL)

huyết áp tâm trương <60 mmHg

Đánh giá mức ộ n ng heo FINE
Để đánh giá mức độ nặng của viêm phổi cộng đồng, Fine và cộng sự (1997) đã đưa
ra bảng 19 yếu tố để đánh giá, bao gồm: tuổi, giới tính, các bệnh lý kèm theo, các
triệu chứng lâm sàng và ét nghiệm.
Cách phân loại theo tiêu chuẩn FINE như sau:
 Người bệnh tuổi ≤ 50, khơng có bệnh mạn tính kèm theo (bệnh ác tính, bệnh gan,
suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh thận), khơng có biến đổi ý thức, tần số mạch <
125 lần/phút, tần số thở < 30 lần/ phút, huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, nhiệt độ ≥ 35
ºC được ếp vào Fine I.
 Các trường hợp khác, việc ếp loại được tính theo điểm của tiêu chuẩn Fine theo
bảng 1.2 và bảng 1.3
Bảng 1.2. Phân loại tiêu chuẩn FINE
Tiê ch ẩn

Điểm

Fine I
Fine II

Khơng có yếu tố dự báo
≤ 70

Fine III

71- 90

Fine IV

91- 130

Fine V

> 130

.


.

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn FINE
Thông số

Điểm
Tuổi (năm)

Nam
Nhân khẩu

Bệnh
theo

kèm

Dấu hiệu
thực thể

ét nghiệm
và
X-quang

Nữ

Tuổi (năm) - 10

Sống ở nhà điều dưỡng

+ 10

Ung thư

+ 30

Bệnh gan

+ 20

Suy tim ung huyết

+ 10

Bệnh mạch máu não

+ 10

Bệnh thận

+ 10

Biến đổi ý thức

+ 20

Mạch ≥ 125/ phút

+ 20

Thở ≥ 30/ phút

+ 20

Huyết áp tâm thu < 90mmHg

+ 15

Nhiệt độ < 35 ºC hay > 40 ºC

+ 10

pH máu động mạch < 7,35

+ 30

Creatinine ≥ 145 mmol/L

+ 20

Natrium < 130 mmol/L

+ 20

Glucose ≥ 14 mmol/L

+ 10

Hematocrit < 30%

+ 10

PaO2< 60 mmHg hay SaO2<
90%

+ 10

Tràn dịch màng phổi

+ 10

Với FINE I, II, III có thể điều trị ngoại trú; FINE IV, V điều trị nội trú.
Bảng 1.4. Tỉ lệ tử vong theo phân độ FINE (Bartlett (2000))
Tiê ch ẩn

Điểm

Tỉ

ử vong %

Fine I

Khơng có yếu tố dự báo

0,1

Fine II

≤ 70

0,6

Fine III

71- 90

2,8

Fine IV

91- 130

8,2

Fine V

> 130

29,2

.

.

1.2. TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.2.1. Định nghĩa và phân oại kháng sinh
Kháng sinh được định nghĩa là những chất kháng khuẩn (antimicrobial substances)
được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng
ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác [3].
Tuy nhiên, theo định nghĩa hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất
kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này,
kháng sinh được chia thành các nhóm như sau:
 Beta–lactam
 Aminoglycosid
 Macrolid
 Lincosamid
 Phenicol
 Tetracyclin (thế hệ 1 và 2)
 Peptid (glycopeptid, polypeptid, lipopeptid)
 Quinolon (thế hệ 1 và các fluoroquinolon – thế hệ 2, 3, 4)
 Các nhóm kháng sinh khác (sulfonamid, oxazolidinon, 5 – nitroimidazol,…).

.


.

11

Bảng 1.5. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học.
Tên nhóm

Đ c iểm

Phân nhóm
Các penicillin
Penicillin phổ kháng khuẩn

Các Penicillin tự nhiên, tác dụng trên cầu khuẩn Gram dương, không bền

hẹp

với penicillinase.

Penicillin phổ kháng khuẩn

Kháng penicillinase. Tác dụng trên các Staphylococcus aureus và

hẹp, có tác dụng trên tụ cầu

Staphylococcusepidermidis chưa kháng Methicillin.

Các Penicillin phổ kháng

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các vi khuẩn Gram âm: Escherichia

khuẩn trung bình

coli, Shigella, Salmonella,…

Các Penicillin phổ kháng

Beta-lactam

khuẩn rộng, tác dụng trên
trực khuẩn mủ xanh

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram âm như
Pseudomonas, Enterobacter.

Các cephalosporin
Thế hệ I: cefazolin,

Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram dương, hoạt tính trung

cephalexin, cefadroxil

bình trên vi khuẩn Gram âm.

Thế hệ II: cefoxitin,

Có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn Gram âm, hoạt tính trên các chủng vi

cefaclor, cefuro im…

khuẩn Gram dương yếu hơn so với thế hệ I.

Thế hệ III: cefixim,

Có hoạt tính mạnh tương đương thế hệ II và mở rộng thêm phổ trên vi

cefoperazon, cefotaxim,

khuẩn họ Enterobacteriaceae, Pseudomonasaeruginosa,…

.


.

12

Thế hệ IV: cefpirom,

Phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ III và bền vững hơn với các beta-

cefepim

lactamase.

Thế hệ V: ceftarolin,

Phổ tác dụng trên nhiều vi khuẩn Gram âm và Gram dương, bao gồm cả

ceftobiprol

MRSA và Streptococcus pneumoniae đa kháng thuốc.

Các beta-lactam khác

Aminoglycosid

Monobactam:

Phổ chọn lọc trên vi khuẩn Gram âm hiếu khí: Enterobacteriaceae,

aztreonam…

Pseudomonasaeruginosa,…

Carbapenem: imipenem,

Phổ kháng khuẩn rộng, hoạt tính rất mạnh trên cả vi khuẩn Gram dương và

meropenem, ertapenem

vi khuẩn Gram âm.

Gentamicin, kanamycin,
tobramycin, amikacin,…

Là kháng sinh diệt khuẩn. Phổ kháng khuẩn của nhóm aminoglycosid chủ
yếu tập trung trên trực khuẩn Gram âm hiếu khí, trực khuẩn Gram dương
và cầu khuẩn Gram dương.

Azithromycin,
Macrolid

roxithromycin,

Tác động chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, khơng có hiệu lực trên phần

erythromycin,

lớn vi khuẩn Gram âm.

clarithromycin..
Lincosamid
Phenicol

Lincomycin, clindamycin
Cloramphenicol,

Là kháng sinh kiềm khuẩn, phổ hẹp, tác dụng trên vi khuẩn Gram dương,
vi khuẩn kỵ khí.
Phổ kháng khuẩn rộng, gồm các cầu khuẩn Gram dương và một số vi

.


.

Tetracyclin

Sulfamid

thiamphenicol

khuẩn Gram âm.

Tetracyclin, doxycyclin,

Phổ kháng khuẩn rộng nhưng các kháng sinh nhóm cyclin bị giới hạn sử

minocyclin,…

dụng do tỉ lệ đề kháng cao.

Sulfamethoxazol,

Phổ kháng khuẩn rộng, tuy nhiên hiện nay kháng sinh nhóm sulfamid có tỉ

sulfasalazin,…

lệ bị khángthuốc và kháng chéo rất lớn nên hạn chế sử dụng.

Thế hệ I: Acid nalidixic,
roso acin,…

Quinolon

13

Phổ kháng khuẩn hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm.

Thế hệ II: ofloxacin,

Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn thế hệ I: Pseudomonas aeruginosa, MSSA,

ciproflo acin….

MRSA,…

Thế hệ III: levofloxacin,
moxifloxacin,

Phổ rộng tương đương thế hệ II, có hiệu lực tốt trên phế cầu.

sparflo acin,…
Thế hệ IV: trovaflo acin,…

Hoạt phổ rất rộng.

Glycopeptid:

Chủ yếu tác dụng trên các chủng vi khuẩn Gram dương: MRSA,

vancomycin, teicoplanin

Enterococcus,…

Polypeptid: polymyxin B,
Thuốc khác

colistin,…
Lipopeptid: daptomycin,…

Tác dụng tập trung trên trực khuẩn Gram âm.
Phổ hẹp, chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương hiếu khí và kỵ khí.

Fosfomycin, argyrol,v.v…

.


.

Các yếu tố ác ộng ến vi c lựa chọn kháng sinh rong iều trị nhiễm khuẩn
 Phổ kháng khuẩn: cung cấp thơng tin kháng sinh sử dụng có hiệu quả trên các loại

vi sinh vật nào và là cơ sở của điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
 Khả năng thấm thuốc vào mơ: Các kháng sinh có hiệu quả đối với một vi sinh vật

trên in vitro song khơng có khả năng đi tới vị trí nhiễm khuẩn sẽ khơng hoặc ít có
hiệu quả đối với trị liệu. Khả năng thấm thuốc vào mô của kháng sinh phụ thuộc
vào đặc tính lý – hóa của kháng sinh (ví dụ khả năng h a tan, kích thước phân tử…)
và đặc điểm của mô. Trong các nhiễm khuẩn cấp, do có tăng tính thấm vi mạch nên
khả năng thấm vào mô không phải là vấn đề quan tâm, tuy nhiên trong các nhiễm
khuẩn mạn khả năng thấm thuốc vào mô là rất quan trọng.
 Tình trạng đề kháng kháng sinh
 Các thơng tin về tính an tồn của thuốc
 Chi phí điều trị: Chuyển sớm từ dùng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch sang

đường uống là một chiến lược quan trọng giúp tiết kiệm chi phí điều trị cho người
bệnh nội trú. Một cách khác để giảm thiểu chi phí điều trị là dùng kháng sinh có nữa
đời sống dài và bằng cách chọn điều trị một kháng sinh thay vì điều trị kết hợp
kháng sinh.
1.2.2. Kháng sinh dùng trong viêm ph i
1.2.2.1. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm dựa trên vi khuẩn [7]
Lựa chọn kháng sinh điều trị khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn hoặc kháng sinh
đồ là một trong những thách thức của các nhà lâm sàng trong điều trị viêm phổi
cộng đồng cũng như các trường hợp nhiễm khuẩn khác. Kháng sinh điều trị theo

kinh nghiệm được cân nhắc lựa chọn dựa trên sự định hướng các chủng vi khuẩn
gây bệnh thường gặp, tình hình đề kháng kháng sinh, đặc điểm lâm sàng của người
bệnh

và

tình

hình

thực

tế

ở

mỗi

cơ

.

sở

điều

trị.