Tỉ suất mới mắc của giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 và các yếu tố liên quan

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHƢƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TỈ SUẤT MỚI MẮC CỦA GIẢM ĐỘ LỌC CẦU THẬN Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ : Khoa Y – Đại học Y Dược TPHCM
Chủ trì nhiệm vụ: Mã Tùng Phát

Thành phố Hồ Chí Minh - 2019

.


.

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
CHƢƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP
KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
(TÊN NHIỆM VỤ)
(Đã chỉnh sửa theo kết luận của Hội đồng nghiệm thu ngày 29/8/2019)

Cơ quan chủ quản

Chủ trì nhiệm vụ

MÃ TÙNG PHÁT
Cơ quan chủ trì nhiệm vụ

.


.

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TPHCM, ngày 12

tháng 8

năm 2019.

BÁO CÁO THỐNG KÊ
KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
I. THÔNG TIN CHUNG
1. Tên đề tài: tỉ suất mới mắc của giảm độ lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
típ 2 và các yếu tố liên quan
Thuộc lĩnh vực (tên lĩnh vực): Nội tiết
2. Chủ nhiệm nhiệm vụ:
Họ và tên: .Mã Tùng Phát
Ngày, tháng, năm sinh: .07/04/1986

Nam/ Nữ: Nam

Học hàm, học vị: Bác sĩ chuyên khoa 1
Chức danh khoa học: ............................................Chức vụ.....................
Điện thoại: Tổ chức: ................. Nhà riêng: ................ Mobile:0909358182
Fax: ....................................... E-mail:
Tên tổ chức đang công tác: Bộ môn Nội tiết, Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàn, P11, Q5, TPHCM
Địa chỉ nhà riêng: 10B, Lạc Long Quân, P5, Q11, TPHCM
3. Tổ chức chủ trì nhiệm vụ(1):
Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: .Khoa Y, Đại học Y Dược TPHCM
Điện thoại: .................................. Fax: ..................................................
E-mail: ....................................................................................................
Website: yds.edu.vn
Địa chỉ: 217 Hồng Bàn, P11, Q5, TPHCM
4. Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
II. TÌNH HÌNH THỰC HIỆN
1. Thời gian thực hiện nhiệm vụ:
1

Tên Khoa hoặc Trung tâm, đơn vị - nơi quản lý trực tiếp cá nhân làm chủ nhiệm đề tài.

.


.

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ 31 tháng 5 năm 2018.đến 31 tháng 11 năm 2018
- Thực tế thực hiện: từ 31 tháng 5 năm 2018 đến 31 tháng 7 năm 2019
- Được gia hạn (nếu có):
Từ tháng…. năm…. đến tháng…. năm….
2. Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: : 0 (khơng) tr.đ, trong đó:
+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: ………………….tr.đ.
+ Kinh phí từ các nguồn khác: ……………….tr.đ.
b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học:
Số
TT

Theo kế hoạch
Thời gian
Kinh phí
(Tháng, năm)
(Tr.đ)

Thực tế đạt được
Thời gian
Kinh phí
(Tháng, năm)
(Tr.đ)

Ghi chú
(Số đề nghị
quyết tốn)

1
2
…
c) Kết quả sử dụng kinh phí theo các khoản chi:
Đơn vị tính: Triệu đồng
Theo kế hoạch

Số
TT

Nội dung
các khoản chi

1

Trả công lao động
(khoa học, phổ
thông)
Nguyên, vật liệu,
năng lượng
Thiết bị, máy móc
Xây dựng, sửa chữa
nhỏ
Chi khác
Tổng cộng

2
3
4
5

Tổng

NSKH

Nguồn
khác

Thực tế đạt được
Tổng

NSKH

Nguồn
khác

- Lý do thay đổi (nếu có):
3. Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ:
Số
TT

Tên tổ chức
đăng ký theo
Thuyết minh

Tên tổ chức đã
tham gia thực
hiện

.

Nội dung
tham gia chủ
yếu

Sản phẩm
chủ yếu đạt

được

Ghi
chú*


.

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
4. Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:
(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10
người kể cả chủ nhiệm)
Số
TT
1

Tên cá nhân
đăng ký theo
Thuyết minh
Mã Tùng Phát

Tên cá nhân
đã tham gia
thực hiện
Mã Tùng Phát

Nội dung

tham gia
chính
Nghiên cứu
viên

Sản phẩm
chủ yếu đạt
được
kết quả
nghiên cứu

Ghi
chú*

2
...
- Lý do thay đổi ( nếu có):
5. Tình hình hợp tác quốc tế:
Số
TT

Theo kế hoạch
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
địa điểm, tên tổ chức hợp tác,
số đoàn, số lượng người tham
gia...)

Thực tế đạt được
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số lượng người tham
gia...)

Ghi
chú*

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
6. Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:
Theo kế hoạch
Thực tế đạt được
Số
(Nội dung, thời gian, kinh phí,
(Nội dung, thời gian,
TT
địa điểm )
kinh phí, địa điểm )
1
2
...

Ghi chú*

- Lý do thay đổi (nếu có):
7. Tóm tắt các nội dung, cơng việc chủ yếu:
(Nêu tại mục .....của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát
trong nước và nước ngoài)

.


.

Số
TT

Các nội dung, công việc
chủ yếu
(Các mốc đánh giá chủ yếu)

1

Lấy số liệu

2

Phân tích số liệu

3

Viết báo cáo hồnh chỉnh và
trình

Thời gian
(Bắt đầu, kết thúc
- tháng … năm)
Theo kế
Thực tế đạt

hoạch
được
1/6/20181/6/20181/9/2018
1/11/2018
1/9/20181/11/20181/10/2018
1/1/2019
1/10/20181/1/20191/11/2018
31/7/2019

Người,
cơ quan
thực hiện
Mã Tùng
Phát
Mã Tùng
Phát
Mã Tùng
Phát

- Lý do thay đổi (nếu có): q trình tiến hành chậm hơn dự kiến do ước đốn sai về khối
lượng cơng việc
III. SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI
1. Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:
a) Sản phẩm Dạng I:
Số
TT

Tên sản phẩm và
chỉ tiêu chất lượng
chủ yếu

Đơn
vị đo

Số lượng

Theo kế
hoạch

Thực tế
đạt được

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
b) Sản phẩm Dạng II:
Số
TT

Tên sản phẩm

Yêu cầu khoa học
cần đạt
Theo kế hoạch
Thực tế
đạt được

Ghi chú

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
c) Sản phẩm Dạng III:
Số
TT

Tên sản phẩm

.

Yêu cầu khoa học
cần đạt
Theo
Thực tế
kế hoạch
đạt được

Số lượng, nơi
cơng bố
(Tạp chí, nhà
xuất bản)


.

1

tỉ suất mới mắc của

giảm độ lọc cầu thận ở
bệnh nhân đái tháo
đường típ 2 và các yếu
tố liên quan

Bài báo

Bài báo

Tạp chí Y học
Thực Hành

- Lý do thay đổi (nếu có):
d) Kết quả đào tạo:
Số
TT

Cấp đào tạo, Chuyên
ngành đào tạo

1
2

Thạc sỹ
Tiến sỹ

Số lượng
Theo kế hoạch
Thực tế đạt
được

Ghi chú
(Thời gian kết
thúc)

- Lý do thay đổi (nếu có):
đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:
Số
TT

Tên sản phẩm
đăng ký

Kết quả
Theo
kế hoạch

Thực tế
đạt được

Ghi chú
(Thời gian kết
thúc)

1
2
...
- Lý do thay đổi (nếu có):
e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế
Số

TT

Tên kết quả
đã được ứng dụng

Thời gian

Địa điểm
(Ghi rõ tên, địa
chỉ nơi ứng
dụng)

Kết quả
sơ bộ

1
2
2. Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:
a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:
Xác định được tỉ suất mới của giảm độ lọc cầu thận là 3,36 ca/100 người – nă, Các yếu tố
liên hệ với nguy cơ giảm độ lọc cầu thận gồm: tuổi, giới nam, tăng huyết áp, thời gian đái

.


.

tháo đường, bệnh võng mạc, HbA1c, triglycerides, hematocrit thấp và độ lọc cầu thận
ban đầu thấp
b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

khơng có
3. Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài:
Số
TT
I

II

Nội dung
Báo cáo tiến độ
Lần 1
Lần 2
Báo cáo giám định giữa kỳ
Lần 1
Lần 2
Chủ nhiệm đề tài
(Họ tên, chữ ký)

.

Thời gian
thực hiện

Ghi chú
(Tóm tắt kết quả, kết luận
chính, người chủ trì…)

1/11/2018
1/1/2019

Hồn tất lấy số liệu
Hồn tất phân tích số liệu

2/11/2018
2/1/2019

Hồn tất lấy số liệu
Hồn tất phân tích số liệu

Thủ trƣởng tổ chức chủ trì
(Họ tên, chữ ký và đóng dấu)


.

.


.

i

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
MỤC LỤC ........................................................................................................................ i
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................................... v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ................................................................................... vi
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................................ 2
CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................... 3

1.1

BỆNH THẬN MẠN ......................................................................................... 4

1.2

ĐỘ LỌC CẦU THẬN ...................................................................................... 9

1.3

ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ..................................................................................... 14

1.4

BỆNH THẬN TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG ......................... 17

1.5

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY ..................................................... 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.

.

ii

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
CHỮ VIẾT
TẮT
ACCORD

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

Action to Control Cardiovascular
Risk in Diabetes

ACR

Albumin Creatinine Ratio

Tỉ số Albumin/Creatinine niệu

ADA

American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular
Disease: Preterax and Diamicron
MR Controlled Evaluation

ARIC

Atherosclerosis Risk in
Communities

BMI

Body Mass Index

BTGĐC

Chỉ số khối cơ thể
Bệnh thận giai đoạn cuối

CKD-epi

Chronic Kidney Disease
Epidemiology

cs

Cộng sự

DCCT

Diabetes Control and
Complications Trial

DEMAND

Delapril and Manidipine for
Nephroprotection in Diabetes

đlc

Độ lệch chuẩn

ĐLCT

Độ lọc cầu thận

ĐTL

Độ thanh lọc

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

EDIC

Epidemiology of Diabetes
Interventions and Complications

.

.

iii

FIELD

Fenofibrate Intervention and
Event Lowering in Diabetes

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng

HbA1c

Hemoglobin A1c

Hct

Hematocrit
High Density Liporotein

Cholesterol trọng lƣợng phân tử

cholesterol

cao

HR

Hazard Ratio

Tỉ số nguy cơ

IDF

International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đƣờng thế giới

KDIGO

Kidney Disease Improving Global

Hiệp hội cải thiện bệnh thận toàn

Outcomes

cầu

Kidney Disease Outcomes

Hội đồng lƣợng giá hiệu quả bệnh

Quality Initiative

thận

HDLc

KDOQI

KTC

Khoảng tin cậy

LDLc

MDRD

Low Density Lipoprotein

Cholesterol trọng lƣợng phân tử

cholesterol

thấp

The Modification of Diet in Renal
Disease

n

số bệnh nhân

n/a

non applicable

NDR

khơng áp dụng, khơng có dữ liệu

Swedish National Diabetes
Register
ngƣời-năm

ng-n
OR

Odds Ratio

tb

Tỉ số số chênh
trung bình

TG

Triglyceride

.

.

iv

tpv

tứ phân vị

tv

trung vị

ƢCMC

Ức chế men chuyển

ƢCTT

Ức chế thụ thể

UKPDS

United Kingdom Prospective
Diabetes Study

.


.

v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo ĐLCT – KDIGO 2012............................ 7
Bảng 1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo albumin niệu – KDIGO 2012. ................ 8
Bảng 1.3 Một số cơng thức ƣớc tính chức năng thận. .................................................. 12
Bảng 1.4 Quản lý bệnh thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ theo ADA 2015. ........................ 23

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Tình hình các biến chứng của ĐTĐ tại Hoa Kì ........................................... 5
Biểu đồ 1.2 Tình hình bệnh thận giai đoạn cuối theo nguyên nhân tại Hoa Kì. ............. 7
Biểu đồ 1.3 Nguy cơ biến cố tim mạch-thận theo phân nhóm đạm niệu. ....................... 9
Biểu đồ 1.4 Tƣơng quan giữa nồng độ creatinine huyết thanh và chức năng lọc cầu
thận. ............................................................................................................................... 11
Biểu đồ 1.5 Phân nhóm chức năng thận theo các cơng thức ƣớc tính .......................... 13
Biểu đồ 1.6 Độ sai lệch của các cơng thức ƣớc tính ĐLCT .......................................... 14
Biểu đồ 1.7 Số ngƣời mắc đái tháo đƣờng tại một số quốc gia. ................................... 15
Biểu đồ 1.8 Lợi ích của kiểm sốt đƣờng huyết. .......................................................... 16
Biểu đồ 1.9 Diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. ..................................................... 17
Biểu đồ 1.10 Sự phân bố các chỉ dấu của bệnh thận mạn trên ngƣời ĐTĐ .................. 19
Sơ đồ 1.1 Diễn tiến bệnh thận trong nghiên cứu UKPDS ....................................... 20
Sơ đồ 1.2 Tƣơng quan giữa các biến chứng mạch máu nhỏ. ................................... 21

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kì. Ƣớc
tính có hơn 20 triệu ngƣời (10% dân số) mắc bệnh thận mạn, tuy nhiên tỉ lệ đƣợc
chẩn đoán chỉ khoảng 1,7% [48]. Bệnh thận mạn có thể diễn tiến thành bệnh thận
giai đoạn cuối (BTGĐC), đòi hỏi các phƣơng pháp điều trị thay thế thận. Mặc dù có
nhiều cải tiến trong điều trị dự phòng hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn,
cũng nhƣ các phƣơng pháp lọc thận ngày càng đƣợc cải thiện nhƣng bệnh suất và tử
suất vẫn khá cao.
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là nguyên nhân hàng đầu của BTGĐC, chiếm 44%
trong tổng số các nguyên nhân [21]. Tại Hoa Kì, ƣớc tính khoảng 29 triệu ngƣời
mắc ĐTĐ, trong đó khoảng 8 triệu ngƣời chƣa đƣợc chẩn đốn. Số bệnh nhân ĐTĐ
có bệnh thận mạn là 35% [49]. Việc chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh thận
mạn trên bệnh nhân ĐTĐ làm bệnh tiến triển đến BTGĐC nhanh hơn.
Ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2, bệnh thận tƣơng đối phức tạp hơn về cơ chế sinh
bệnh học, có thể diễn ra khơng theo trình tự kinh điển, bệnh thận có thể biểu hiện
với giảm chức năng lọc cầu thận mà không kèm theo tiểu đạm. Theo thống kê tại
Hoa Kỳ, số ngƣời ĐTĐ có độ lọc cầu thận (ĐLCT) ƣớc tính dƣới 60 ml/ph/1,73m2
da khơng kèm tiểu đạm là 19,3% [58]. Bệnh thận khởi phát với tiểu đạm hoặc
khơng tiểu đạm, trên ĐTĐ típ 1 hay ĐTĐ típ 2 đều diễn tiến đến tăng creatinine
huyết thanh và cuối cùng là BTGĐC. Phần lớn các nghiên cứu trƣớc đây thƣờng
chọn kết cục chính là BTGĐC hoặc tăng creatinine huyết thanh hơn 2 mg/dl hoặc
tăng gấp đôi nồng độ creatinine so với mức nền [14],[29],[56]. Thực tế, khi ĐLCT
giảm dƣới 60 ml/ph/1,73m2 da, các biến chứng của bệnh thận mạn đã bắt đầu xuất
hiện. Bệnh nhân cũng cần đƣợc chỉnh liều thuốc đang sử dụng cũng hoặc thay đổi
điều trị, cũng nhƣ có chế độ theo dõi bệnh chặt chẽ hơn [16]. Tuy nhiên, các nghiên

cứu về tình trạng giảm ĐLCT mức độ trung bình này ở bệnh nhân ĐTĐ chƣa đƣợc
khảo sát nhiều, đặc biệt là tỉ suất mới mắc của bệnh. Theo dữ liệu từ nghiên cứu
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), tỉ suất mới mắc của giảm ĐLCT
(ĐLCT<60 ml/ph/1,73m2 da) là 1,89/1000 ngƣời – năm (ng-n) cao hơn gấp đôi so

.


.

với ngƣời không ĐTĐ [17]. Một số nghiên cứu cho thấy tỉ suất mới mắc của giảm
ĐLCT ở bệnh nhân ĐTĐ dao động trong khoảng từ 0,16-2,48/100 ng-n
[18],[25],[51],[52]. Tình trạng đƣờng huyết, huyết áp, đạm niệu là những yếu tố
chính liên quan đến giảm ĐLCT. Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác cũng góp phần
quan trọng đến bệnh suất nhƣ: tuổi, giới, chủng tộc, cân nặng, hút thuốc lá, rối loạn
lipid máu, bệnh võng mạc ĐTĐ, sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ƢCMC) hoặc
ức chế thụ thể (ƢCTT) [15],[18],[22],[25],[26],[51],[52].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu đƣợc thực hiện chủ yếu với thiết kế cắt ngang
nhằm tìm kiếm tỉ lệ của bệnh thận ở bệnh nhân ĐTĐ hoặc mối tƣơng quan với các
yếu tố nhân trắc, lâm sàng và cận lâm sàng. Trong một báo cáo gần đây, tác giả
Nguyễn Thị Quỳnh Châu và cộng sự (cs) cho thấy tỉ lệ ĐLCT dƣới 60
ml/ph/1,73m2 da là 20,83% tại bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng [7]. Hai nghiên cứu
đoàn hệ hồi cứu công bố gần đây cho thấy mối tƣơng quan của tốc độ giảm ĐLCT
với các yếu tố nhƣ huyết áp, hemoglobin A1c (HbA1c), đạm niệu [2],[8].
Theo sự hiểu biết của chúng tơi, hiện nay chƣa có nghiên cứu nào đƣợc thực
hiện nhằm đánh giá tỉ suất mới mắc của tình trạng giảm ĐLCT trên bệnh nhân ĐTĐ
típ 2 tại Việt Nam, cũng nhƣ yếu tố liên quan với tình trạng giảm ĐLCT trong một
nghiên cứu đoàn hệ theo dõi nhiều năm. Đó là lý do chúng tơi thực hiện nghiên cứu
này nhằm tìm hiểu sâu hơn về diễn tiến của bệnh thận cũng nhƣ các yếu tố liên quan
có giá trị tiên đốn tình trạng giảm ĐLCT dƣới 60 ml/ph/1,73m2 da ở bệnh nhân

ĐTĐ típ 2 chƣa có suy giảm chức năng thận.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

.


.

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỉ suất mới mắc của giảm ĐLCT ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và các yếu tố liên
quan
Mục tiêu chuyên biệt
1. Khảo sát tỉ suất mới mắc của giảm ĐLCT ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2.
2. Khảo sát các yếu tố liên quan của giảm ĐLCT.

CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

.


.

1.1 BỆNH THẬN MẠN
 Định nghĩa
Theo KDIGO 2012, bệnh thận mạn đƣợc định nghĩa là những bất thƣờng về
cấu trúc hay giảm chức năng thận kéo dài trên 3 tháng. Tiêu chuẩn để chẩn đoán
bệnh thận mạn là sự tồn tại kéo dài hơn ba tháng một trong hai tình huống sau [34]:
 Tình trạng giảm ĐLCT dƣới 60 ml/ph/1,73m2 da; hoặc có
 Một hoặc nhiều các chỉ điểm tổn thƣơng thận nhƣ:

 tiểu albumin : albumin niệu 24h lớn hơn 30mg hoặc tỉ số albumin niệu
/creatinine niệu (ACR) lớn hơn 30mg/g
 bất thƣờng cặn lắng nƣớc tiểu,
 bất thƣờng điện giải và các yếu tố khác do tổn thƣơng ống thận,
 bất thƣờng mô học thận, bất thƣờng cấu trúc qua hình ảnh học,
 tiền căn ghép thận.
BTGĐC là tình trạng nặng nhất của bệnh thận mạn mà bệnh nhân không thể
tiếp tục sống nếu không đƣợc điều trị thay thế thận. Hiện nay trên thế giới có
khoảng 1,5 triệu ngƣời BTGĐC đang điều trị thay thế thận và số lƣợng ƣớc đốn sẽ
tăng gấp đơi vào năm 2020 [5].
 Dịch tễ học
Bệnh thận là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kì. Ƣớc tính
có hơn 20 triệu ngƣời (10% dân số) mắc bệnh thận mạn, tuy nhận tỉ lệ đƣợc chẩn
đoán đƣợc ghi nhận chỉ khoảng 1,7% [48],[49]. Tỉ lệ bệnh thận mạn trong giai đoạn
2005-2010 cao hơn so với năm 1988-1994 (14% so với 12,3%). Nhìn chung, tỉ lệ
cao hơn ở bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi, giới nữ, ngƣời Mỹ gốc Phi, béo phì. Trên
bệnh nhân ĐTĐ, tỉ lệ bệnh thận mạn trong giai đoạn năm 1988-1994, 2005-2010 lần
lƣợt là 43,1% và 40,1% [58].

.


.

Biểu đồ 1.1 Tình hình các biến chứng của ĐTĐ tại Hoa Kì
Nguồn:Gregg và cs [30]

Báo cáo của Gregg và cs trên tạp chí New England Journal of Medecine năm
2014 cho thấy, sau hơn 20 năm với những tiến bộ trong điều trị và dự phòng, số mới
mắc của nhồi máu cơ tim, đột quỵ, đoạn chi trên ngƣời ĐTĐ đã có nhiều cải thiện

đáng kể. Tuy nhiên, số mắc mắc của BTGĐC trên ngƣời ĐTĐ vẫn không thay đổi
(Biểu đồ 1.1). Sau khi đƣợc chuẩn hóa với tuổi, tỉ suất mới mắc của nhồi máu cơ
tim năm ở ngƣời ĐTĐ vào năm 2010 là 5,7/10000 ng-n, thấp hơn so với 8,5/10000
ng-n vào thời điểm năm 1990. Ngƣợc lại, tỉ suất mới mắc của BTGĐC trên ngƣời
ĐTĐ lại có xu hƣớng tăng lên: 1,1/10000 ng-n vào năm 1990 và 2,2/10000 ng-n
vào năm 2010.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh thận mạn gồm [5]:
 ĐTĐ.

.


.

 Bệnh tim mạch: tăng huyết áp (THA), bệnh mạch vành, suy tim sung
huyết, bệnh mạch máu ngoại biên.
 Bất thƣờng nƣớc tiểu khi xét nghiệm tình cờ: tiểu đạm, tiểu máu.
 Dùng thuốc độc cho thận.
 Tiền căn sỏi thận, cắt bỏ thận, một thận độc nhất, thận đa nang, bế tắc
đƣờng niệu, bƣớu hệ niệu.
 Tiền căn gia đình có bệnh thận mạn.
 Sinh nhẹ cân, thiếu tháng, béo phì.
 Nguyên nhân của bệnh thận mạn
Theo KDIGO 2012, nguyên nhân của bệnh thận mạn đƣợc phân loại dựa trên
sự hiện diện hoặc không hiện diện của bệnh lý hệ thống: bệnh lý hệ thống có trƣớc
và bệnh thận mạn là biến chứng, hoặc ngƣợc lại bệnh thận là nguyên phát và gây ra
các biến đổi mang tính hệ thống trên tồn cơ thể. Phân loại ngun nhân cịn dựa
trên vị trí của tổn thƣơng thận trên giải phẫu bệnh, có thể chia thành 4 nhóm: bệnh
cầu thận, bệnh ống thận mô kẽ, bệnh mạch máu thận, bệnh thận nang và bẩm sinh.
Ở các nƣớc phát triển, ĐTĐ và THA là 2 nguyên nhân thƣờng gặp nhất của bệnh

thận mạn [34].
Trên nhóm dân số có nguy cơ cao của THA và ĐTĐ, rất khó có thể phân biệt
đƣợc bệnh thận mạn là do ĐTĐ hay THA hay bệnh thận mạn do nguyên nhân khác.
Các xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt nhƣ sinh thiết thận hoặc hình ảnh học xâm
lấn chỉ thực hiện khi việc xác định chẩn đoán đem lại lợi ích cho bệnh nhân. Theo
thống kê của tại Hoa Kỳ, bốn nguyên nhân chính của BTGĐC vào những năm 1980
là: ĐTĐ, THA, bệnh cầu thận và bệnh nang thận. Bệnh có tỉ lệ khá thấp và tƣơng
đƣơng nhau với tỉ suất mới mắc khoảng 20-50/triệu ng-n. Tuy nhiên trong những
năm gần đây, số ca BTGĐC tăng cao ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ với tỉ suất mắc gần
800/triệu ng-n [58].

.


.

800

ĐTĐ
THA
Bệnh cầu thận
Bệnh nang thận

Tỉ suất mới mắc
(số ca / 1 tirệu người-năm )

700
600
500
400

300
200
100
0

Biểu đồ 1.2 Tình hình bệnh thận giai đoạn cuối theo nguyên nhân tại Hoa Kì.
Nguồn: United States Renal Data System [58].
 Phân giai đoạn của bệnh thận mạn
Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo ĐLCT đã đƣợc đề cập trong các khuyến
cáo của KDOQI từ năm 2002 [42]. Năm 2012, KDIGO đƣa ra các khái niệm mới về
phân loại bệnh thận mạn. Dựa trên ĐLCT, bệnh thận mạn gồm các giai đoạn sau:
G1,G2, G3a, G3b, G4 và G5. Phân giai đoạn G1 và G2 không đƣợc xác lập là bệnh
thận mạn nếu không kèm theo các bằng chứng tổn thƣơng thận kéo dài hơn 3 tháng.
Bảng 1.1 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo ĐLCT – KDIGO 2012.
ĐLCT ƣớc tính

Giai đoạn (G)

(ml/ph/1,73m2 da)

Thuật ngữ

G1

≥ 90

ĐLCT bình thƣờng hoặc tăng nhẹ

G2

60 – 89

ĐLCT giảm nhẹ

G3a

45 – 59

ĐLCT giảm trung bình nhẹ

G3b

30 – 44

ĐLCT giảm trung bình nặng

G4

15 – 29

ĐLCT giảm nặng

G5

< 15

Suy thận (kidney failure)

.

.

Theo KDIGO 2012, albumin niệu cũng đƣợc sử dụng để phân giai đoạn bệnh
thận mạn theo albumin niệu 24h. Chỉ số ACR có thể đƣợc sử dụng với giá trị gần
tƣơng đƣơng với mức thải albumin niệu 24h. Sự phân loại này cho thấy albumin
niệu cũng là một yếu tố tiên đoán quan trọng các kết cục của bệnh thận. Phân giai
đoạn dựa trên albumin niệu đƣợc mô tả theo bảng dƣới đây.
Bảng 1.2 Phân giai đoạn bệnh thận mạn theo albumin niệu – KDIGO 2012.
Giai đoạn (A)

ACR

Albumin niệu
(mg/24h)

(mg/mmol)

(mg/g)

A1

< 30

<3

< 30

A2

30-300

3-30

30-30

A3

> 300

> 300

> 300

Việc áp dụng phân giai đoạn bệnh thân mạn dựa trên ĐLCT hay dựa trên
albumin niệu đều căn cứ trên những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh học và tầm quan
trọng của các yếu tố này đối với diễn tiến của bệnh thận mạn, tử vong do tim mạch,
và tử vong do mọi nguyên nhân [35].
Dựa trên phân tích tổng hợp từ nhiều nghiên cứu, Levey và cs cho thấy ngay
cả trong trƣờng hợp bệnh nhân khơng có tiểu albumin, nguy cơ tƣơng đối của các
biến cố là đáng kế ở nhóm có ĐLCT dƣới 60 ml/ph/1,73m2 da. Ngƣợc lại, dù ĐLCT
không giảm thấp, nguy cơ các biến cố thận và tử vong do tim mạch vẫn tăng lên khi
ACR lớn hơn 30 mg/g [35].
Ngoài ra, giảm ĐLCT làm tăng nguy cơ các biến chứng về chuyển hóa và nội
tiết, đồng thời giảm ĐLCT cịn liên hệ với các biến chứng nhƣ nhiễm trùng, suy
giảm nhận thức và chức năng [53].

.

.

HR

HR

ĐLCT (ml/ph/1,73m2 da)

Bệnh thận giai đoạn cuối

ĐLCT (ml/ph/1,73m2 da)

Tử vong do tim mạch

Biểu đồ 1.3 Nguy cơ biến cố tim mạch-thận theo phân nhóm đạm niệu.
Nguồn: Levey A.S và cs [35]. Ghi chú: đường màu đen : ACR<30 mg/g; đường
màu xanh lá: ACR từ 30-300 mg/g, đường màu đỏ hồng :ACR>300 mg/g.
Trong tầm soát bệnh thận ĐTĐ, một vài khuyến cáo sử dụng ACR với các
ngƣỡng khác nhau cho nam và nữ (> 25 mg/g và > 35 mg/g). Tuy nhiên, tại Bắc Mỹ,
chỉ có 1 giá trị ngƣỡng đƣợc sử dụng là 30 mg/g. Các hƣớng dẫn của KDIGO cũng
đã lƣợng lữ trong việc áp dụng các ngƣỡng chuyên biệt theo giới tính vì sự phức tạp,
cũng nhƣ tính không hằng định trong độ chuẩn xác của xét nghiệm, ảnh hƣởng của
chủng tộc, chế độ ăn và cả creatinine của cơ thể [34].
1.2 ĐỘ LỌC CẦU THẬN
―Đƣợc định nghĩa là lƣu lƣợng máu qua cầu thận trong một đơn vị thời gian.
Do các nephron hoạt động độc lập với nhau, nên ĐLCT của hai thận sẽ bằng ĐLCT
của từng nephron nhân với tổng số nephron của từng cá thể‖ [9] .
―Tuy nhiên trên thực tế, ĐLCT chỉ đo đƣợc trực tiếp trên súc vật bằng kĩ thuật
vi châm. Trên ngƣời, ĐLCT chỉ đƣợc đánh giá gián tiếp thông qua độ thanh lọc
(ĐTL) của một chất‖. ―ĐTL của một chất là thể tích máu đƣợc lọc sạch chất đó

trong một đơn vị thời gian‖ [9].

.


0.

Độ thanh lọc (ml/phút) =

Ux ∗ V
Px

Ux: Nồng độ chất x trong nƣớc tiểu (mg/dL)
V: Thể tích nƣớc tiểu trong một đơn vị thời gian (ml/ph) (có đƣợc qua lƣu giữ
nƣớc tiểu 24h)
Px: Nồng độ chất x trong huyết tƣơng (mg/dL)

Inulin và ĐTL inulin là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá ĐLCT. Tuy nhiên,
inulin khó kiếm, kỹ thuật tiến hành và đo nồng độ inulin phức tạp nên chỉ dùng
trong nghiên cứu. Ngoài inulin, một số chất khác cũng đƣợc sử dụng để đo ĐLCT
nhƣ: iothalamate, iohexol, creatinine... [32] Creatinine là một chất gần đủ những
yêu cầu của một chất lý tƣởng để đo ĐLCT nhƣ sản xuất với nồng độ ổn định trong
máu, không gắn với protein huyết tƣơng, lọc dễ dàng qua thận, không tái hấp thu tại
ống thận, khơng bị chuyển hóa tại thận, khơng độc cho cơ thể. Nhƣợc điểm của
creatinine là đƣợc bài tiết thêm tại ống thận và lƣợng creatinine bài tiết lại khác
nhau tùy từng cá thể, nên ĐTL creatinine thƣờng lớn hơn ĐLCT [9]. Đo ĐTL
creatinine 24 giờ thƣờng phải mất thời gian, phải đảm bảo lấy đủ nƣớc tiểu 24 giờ,
đây không là phƣơng pháp thuận lợi để áp dụng trong thực hành lâm sàng.
Trƣớc đây, ngƣỡng creatinine huyết thanh 2 mg/dl là giới hạn mà các nhà lâm
sàng sử dụng để chỉ điểm sự suy giảm chức năng thận. Theo nghiên cứu của tác giả

Trần Thị Bích Hƣơng tiến hành trên 208 bệnh nhân có bệnh thận từ năm 2000-2003
tại bệnh viện Chợ Rẫy, creatinine huyết thanh có tƣơng quan nghịch theo hàm số
mũ với ĐTL creatinine 24 giờ và ĐLCT tính theo cơng thức MDRD. Đƣờng biểu
diễn mối tƣơng quan này là đƣờng hyperbol, cho thấy khi ĐTL creatinine 24 giờ
hay ĐLCT giảm xuống dƣới 60 ml/ph/1,73m2 thì creatinine mới bắt đầu tăng,
ngƣợc lại khi creatinine huyết thanh đã hơn 2 mg/dl thì chỉ cần sự giảm nhẹ của
ĐTL creatinine 24 giờ cũng đã làm creatinin thay đổi đáng kể [11]. Chính vì vậy,
việc sử dụng creatinin huyết thanh đơn thuần khơng chính xác trong việc đánh giá
chức năng thận.

.