Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện k tân triều

...

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN TÙNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY
DO UNG THƯ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
TẠI BỆNH VIỆN K TÂN TRIỀU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thái Nguyên - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN TÙNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY
DO UNG THƯ Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

TẠI BỆNH VIỆN K TÂN TRIỀU
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62.72.07.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS PHẠM VĂN BÌNH
2. TS VŨ THỊ HỒNG ANH

Thái Nguyên - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Tùng, học viên bác sĩ nội trú khóa 11, Trường Đại
học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành ngoại khoa, tôi xin cam
đoan:
1. Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.
Phạm Văn Bình và TS. Vũ Thị Hồng Anh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong luận văn là hồn tồn trung thực, chính
xác, khách quan, đã được chấp thuận và xác nhận của cơ quan nơi nghiên cứu.
Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm về những cam kết này.
Thái Nguyên, ngày 09 tháng 12 năm 2020

Nguyễn Văn Tùng


LỜI CẢM ƠN

Với tất cả tấm lịng và sự kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Ban Giám đốc Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
Ban chủ nhiệm cùng Q Thầy Cơ và cán bộ viên chức Bộ mơn Ngoại
trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên.
Phòng đào tạo, bộ phận sau đại học trường Đại học Y Dược, Đại học
Thái Nguyên.
Ban Giám đốc và cán bộ Trung tâm Đào tạo, Khoa Ngoại Bụng 1, Phòng
Kế hoạch Tổng hợp, Phòng Chỉ đạo tuyến Bệnh viện K cơ sở Tân Triều đã giúp
đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Văn Bình,
trưởng khoa Ngoại Bụng 1 bệnh viện K cơ sở Tân Triều và TS. Vũ Thị Hồng
Anh, phó trưởng bộ mơn Ngoại trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên,
là những người thầy, người cô đã tận tâm, tận tình, trực tiếp hướng dẫn, dìu
dắt tơi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Cảm ơn tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hợp tác, giúp
đỡ tơi hồn thành đề tài này.
Xin bày tỏ lịng biết ơn đến các q bạn bè, đồng nghiệp đã giúp đỡ và
tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn.
Cuối cùng, tơi chân thành ghi nhớ tình cảm u thương nhất gia đình
ln ln sát cánh động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên
cứu vừa qua.
Xin gửi đến tất cả mọi người lịng biết ơn chân thành của tơi!
Thái Ngun, ngày 09 tháng 12 năm 2020
Nguyễn Văn Tùng


KÍ HIỆU VIẾT TẮT

AJCC

American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội phịng chống ung thư Hoa Kỳ)

CLVT

Cắt lớp vi tính

CS

Cộng sự

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

IGCA

Japanese Gastric Cancer Association
(Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản)

JRSGC

Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

NCCN

National comprehensive cancer Network
(Mạng lưới ung thư quốc gia)

TNM

Tumor, Node, Metastase
(Khối u, hạch, di căn xa)

TBDD

Tồn bộ dạ dày

UICC

Union for International Cancer Control
(Hiệp hội Phịng chống Ung thư Quốc tế)

UTBM

Ung thư biểu mô

UTDD

Ung thư dạ dày

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. Một số vấn đề về giải phẫu liên quan đến cắt toàn bộ dạ dày ................... 3
1.2. Giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày ............................................................ 7
1.3. Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày theo TNM ........................... 9
1.4. Sự lan tràn của tế bào ung thư dạ dày ...................................................... 11
1.5. Đặc điểm ung thư dạ dày ở người cao tuổi .............................................. 12
1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày ở người cao tuổi ............................... 20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 27
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 28
2.5. Kỹ thuật mổ cắt TBDD ............................................................................ 36
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 38
2.7. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 40
3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu ............................................... 40
3.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 42
3.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 46
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 50
4.1. Đặc điểm chung........................................................................................ 50
4.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 54
4.3. Kết quả phẫu thuật ................................................................................... 60
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 69
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM .................................. 10
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới ............................ 40
Bảng 3.2. Một số yếu tố nguy cơ .................................................................... 40
Bảng 3.3. Bệnh lý mạn tính kèm theo ............................................................. 41
Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 41
Bảng 3.5. Chỉ số BMI ..................................................................................... 42
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng + toàn thân .................................................... 42
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 43
Bảng 3.8. Vị trí khối u dạ dày trong nội soi .................................................... 43
Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ ................................................... 43
Bảng 3.10. Tổn thương trên CLVT ................................................................. 44
Bảng 3.11. Tổn thương trên siêu âm ổ bụng ................................................... 44
Bảng 3.12. Kết quả macker ung thư................................................................ 45
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm máu ............................................................... 45
Bảng 3.14. Vị trí khối u dạ dày trong mổ ....................................................... 46
Bảng 3.15. Phương pháp phẫu thuật theo tạng bị xâm lấn ............................. 46
Bảng 3.16. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................ 47
Bảng 3.17. Độ xâm lấn tại chỗ của khối u và di căn hạch .............................. 47
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật theo giai đoạn bệnh .................................... 48
Bảng 3.19. Thời gian trung tiện, lưu ống dẫn lưu ổ bụng ............................... 48
Bảng 3.20. Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật ......................................... 49
Bảng 3.21. Thời gian hậu phẫu theo phương pháp phẫu thuật ....................... 49


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Liên quan mặt trước và mặt sau dạ dày . .......................................... 5
Hình 1.2. Hệ thống hạch bạch huyết trong ung thư dạ dày ............................. 7
Hình 1.3. Xâm lấn khối u trong UTDD . ........................................................ 10
Hình 1.4. Nạo vét hạch trong cắt TBDD ........................................................ 22

Hình 1.5. Kỹ thuật nối Rouxen Y và Omega ................................................. 23
Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày ................................................ 20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dữ liệu mới nhất của cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế
(GLOBOCAN 2018) cho thấy gánh nặng do ung thư trên toàn cầu đã tăng lên
18,1 triệu trường hợp và 9,6 triệu ca tử vong. Trong đó, ung thư dạ dày vẫn là
một trong những bệnh ung thư thường gặp trên thế giới, với tỷ lệ mới mắc đứng
hàng thứ 5 (chiếm 5,7%), và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 3 (chiếm 8,2%), sau
ung thư phổi và ung thư đại trực tràng [34].
Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính năm 2020 sẽ có khoảng 27.600 trường
hợp ung thư dạ dày được chẩn đoán và khoảng 11.010 người chết vì loại ung
thư này đối với nước Mỹ [55]. Riêng thống kê tại Việt Nam cho thấy, ung thư
dạ dày đang xếp hàng thứ 2, sau ung thư phổi ở nam và đứng hàng thứ 3, sau
ung thư vú, cổ tử cung ở nữ [1].
Tuổi được ghi nhận là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư dạ
dày, bệnh thường gặp nhất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi (≥60 tuổi) [47], [50]. Ở
Hoa Kỳ, tuổi trung bình khi được chẩn đốn là 68 tuổi [55].
Các triệu chứng lâm sàng của ung thư dạ dày thường không đặc hiệu.
Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của các phương tiện cận lâm sàng
mà chẩn đoán ung thư dạ dày đã được áp dụng hầu hết bằng nội soi và sinh
thiết. Tuy vậy, đa phần bệnh nhân đến viện đều đã ở giai đoạn tiến triển [9].
Trong đó, nhóm bệnh nhân cao tuổi càng có xu hướng biểu hiện bệnh ở giai
đoạn muộn với nhiều bệnh lý mạn tính kèm theo [50].
Việc phát hiện sớm ung thư dạ dày và phẫu thuật triệt để là những yếu tố
ảnh hưởng quan trọng đến kết quả điều trị. Phẫu thuật triệt căn với cắt dạ dày
rộng rãi, nạo vét hạch, cắt bỏ các cơ quan bị xâm lấn hoặc di căn, đường cắt

trên, dưới khơng cịn tế bào ung thư đã mang lại kết quả tốt cho bệnh nhân ung
thư dạ dày ở Việt Nam và trên thế giới. Các phương pháp điều trị khác như hóa
trị liệu, miễn dịch … chỉ là điều trị hỗ trợ [10].


2

Cắt toàn bộ dạ dày là một phẫu thuật quan trọng trong điều trị triệt căn
ung thư dạ dày có tổ chức ung thư ở 1/2 trên. Ngày nay, với sự tiến bộ của kỹ
thuật phẫu thuật, gây mê hồi sức mà cắt tồn bộ dạ dày khơng cịn là một phẫu
thuật quá lớn, nhưng đây vẫn là một phẫu thuật phức tạp, có tỷ lệ biến chứng
và tử vong cao. Đặc biệt trên nhóm bệnh nhân cao tuổi, chỉ định phẫu thuật
càng bị thu hẹp do giai đoạn bệnh đến muộn, kích thước khối u q lớn hay
tồn trạng bệnh nhân không cho phép, nhiều bệnh lý kèm theo,…[50]. Trong
khi số người trong độ tuổi này ngày càng tăng lên do tuổi thọ tăng, đồng nghĩa
số lượng và tỷ lệ ung thư dạ dày ở người cao tuổi cũng ngày càng tăng [43].
Từ đó, ngày càng làm gia tăng gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội, đặc
biệt là các nước đang phát triển như ở Việt Nam. Nhận thấy cần phải đánh giá
đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do
ung thư ở bệnh nhân cao tuổi có gì khác so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, nên
chúng tôi đã thực hiện đề tài “Kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do
ung thư ở bệnh nhân cao tuổi tại bệnh viện K Tân Triều”, công trình
nghiên cứu đặt ra hai mục tiêu sau:
1. Mơ tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi
được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư tại Bệnh viện K cơ sở
Tân Triều từ tháng 1/2019 đến tháng 6/2020.
2. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư ở nhóm
bệnh nhân cao tuổi trên.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề về giải phẫu liên quan đến cắt toàn bộ dạ dày
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu thực quản
Thực quản tiếp theo hầu ở cổ xuống ngực, chui qua lỗ thực quản của cơ
hoành xuống bụng và nối với dạ dày ở tâm vị [18].
1.1.1.1. Cấu tạo thực quản
Thực quản có chiều dài khoảng 25cm, đường kính khoảng 2,2cm, dẹt
trước sau, được chia làm 4 đoạn, bao gồm đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn hoành và
đoạn bụng [8], [ 18]. Cấu trúc của thực quản bao gồm 4 lớp [8]:
Lớp áo ngồi: Là lớp mơ sợi mỏng bao bọc bên ngồi thực quản
Lớp cơ: Cơ vịng ở sâu và cơ dọc ở nông. Ở dưới liên tiếp với lớp cơ
chéo của dạ dày. Hai lớp cơ này mỏng và dễ bị rách.
Lớp dưới niêm mạc là một mô nhão dễ tách khỏi niêm mạc.
Lớp niêm mạc có tính chất mềm mại, màu hồng nhẵn.
Vì khơng có lớp thanh mạc như các phần khác của ống tiêu hóa nên khi
khâu nối thực quản địi hỏi kỹ thuật phải tỉ mỷ, thận trọng.
1.1.1.2. Liên quan của thực quản
Trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày cần chú ý tới 2 đoạn:
Đoạn hoành: Thực quản cùng với 2 dây thần kinh X, dây X phải ở sau
và dây X trái ở trước cùng chui qua lỗ thực quản của cơ hoành, ở trước lỗ động
mạch chủ. Sau khi chui qua lỗ cơ hồnh, thực quản dính với lỗ này bởi các sợi
cơ và tổ chức liên kết.
Đoạn bụng: Đoạn này dài khoảng 2cm, ở phía trước có phúc mạc che
phủ, liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan trái. Ở phía sau khơng có phúc
mạc, thực quản áp vào trụ trái cơ hoành và liên quan với động mạch chủ qua
cơ hồnh. Ở bờ trái, thực quản dính vào dây chằng tam giác trái của gan và bờ
phải thực quản dính vào mạc nối nhỏ [8], [ 18].

4

1.1.2. Đặc điểm giải phẫu dạ dày
1.1.2.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình lớn nhất của ống tiêu hóa, nằm trong phúc mạc,
kéo dài từ tận cùng của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần
phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng, bên phải của đốt sống thắt lưng thứ
nhất [8].
Dạ dày có 2 thành: trước và sau, 2 lỗ: lỗ tâm vị thông với thực quản, lỗ
môn vị thông với tá tràng và được chia làm 4 phần: Phần tâm vị, đáy vị, thân
vị và mơn vị.
Dạ dày có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong
bé, có thể kéo dài tới khung chậu [3], [ 8], [ 18].
1.1.2.2. Cấu tạo của dạ dày
Thành dạ dày gồm có 4 lớp chính [8]:
* Áo thanh mạc: Là lớp phúc mạc tạng phủ toàn bộ 2 mặt dạ dày.
* Tấm dưới thanh mạc: Là một lớp mô liên kết rất mỏng, gắn chặt áo
thanh mạc với áo cơ.
* Áo cơ: Gồm 3 lớp sợi cơ, kể từ ngồi vào trong:
Lớp dọc: Ở nơng nhất, các sợi liên tiếp với các sợi cơ dọc của thực quản.
Lớp vòng: ở trong lớp dọc, tạo thành một lớp đồng đều trên khắp dạ dày,
và đặc biệt rất dày ở môn vị, tạo nên cơ thắt môn vị.
Lớp các sợi cơ chéo: ở trong lớp vòng, chỉ hạn chế chủ yếu ở phần thân vị
và phát triển nhất ở gần tâm vị.
* Tấm dưới niêm mạc: Là lớp mô liên kết lỏng lẻo ở giữa lớp áo cơ và
áo niêm mạc
* Áo niêm mạc: Lót mặt trong dạ dày, khá dày, bề mặt trơn nhẵn, mềm
và ướt, có màu hồng nhạt ở gần môn vị và màu đỏ nâu ở phần còn lại [8].

5

1.1.2.3. Liên quan của dạ dày

Hình 1.1. Liên quan mặt trước và mặt sau dạ dày [24].
Phía trên liên quan với cơ hồnh và thùy trái gan.
Phía trước liên quan với thành bụng. Dạ dày nằm sát dưới thành bụng
trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái
và mặt trên đại tràng ngang.
Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc
nối lớn. Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận
trái, đại tràng góc lách [3], [ 8].
Chính có liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào
lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [8].
1.1.2.4. Mạch máu của dạ dày
Động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ động mạch thân tạng, gồm vòng
mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé.
* Vòng động mạch bờ cong vị bé:
Bó mạch vị phải : Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến
bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái.


6

Bó mạch vị trái: Xuất phát từ động mạch thân tạng đến bờ cong nhỏ nơi 1/3
trên chia thành 2 nhánh trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2
nhánh của động mạch vị phải [18].
* Vòng động mạch bờ cong vị lớn:

Động mạch vị mạc nối phải: Xuất phát từ động mạch vị tá tràng cho những
nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị dạ dày và những nhánh xuống. Động
mạch vị mạc nối trái: phát sinh từ động mạch lách hay từ một nhánh của động
mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng
vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải [8], [ 18].
1.1.2.5. Hạch bạch huyết dạ dày
Hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ các mao mạch bạch huyết ở dưới
thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết này đổ vào
3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn [25]:
Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản [29], [ 52] đã đánh số các nhóm
hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên chuẩn hóa việc nạo vét hạch, bao gồm
các nhóm chính sau:
1- Các hạch bên phải tâm vị.

9- Các hạch dọc động mạch thân tạng.

2- Các hạch bên trái tâm vị.

10- Các hạch tại rốn lách.

3- Các hạch dọc bờ cong vị bé.

11- Các hạch dọc động mạch lách.

4- Các hạch dọc bờ cong vị lớn.

12- Các hạch dọc dây chằng gan tá tràng.

5- Các hạch trên môn vị.

13- Các hạch ở mặt sau đầu tụy.

6- Các hạch dưới môn vị.

14- Các hạch tại gốc mạc treo ruột non.

7- Các hạch dọc động mạch

15- Các hạch dọc theo các nhánh mạch

vị trái.

máu động mạch đại tràng giữa.

8- Các hạch dọc động mạch

16- Các hạch xung quanh động mạch

gan chung.

chủ.


7

Hình 1.2. Hệ thống hạch bạch huyết trong ung thư dạ dày [29].
Việc xác định các chặng hạch này quan trọng và nó giúp các nhà phẫu
thuật ở các nước khác nhau dễ đánh giá mức độ mổ triệt căn và mức độ nạo
vét hạch. Phẫu thuật nạo hạch nói một cách khái quát cũng tương tự với việc
lấy đi một hay nhiều hạch nói trên [1].

1.2. Giải phẫu bệnh của ung thư dạ dày
1.2.1. Vị trí ung thư dạ dày
Ung thư dạ dày ở người cao tuổi thường gặp ở 1/3 dưới của dạ dày [50].
Tuy nhiên, trong phẫu thuật cắt TBDD chỉ định đối với các trường hợp có tổn
thương phần trên dạ dày. Nghiên cứu của Shihou Sheng [54] 64 bệnh nhân cao
tuổi được cắt TBDD thấy tỷ lệ khối u ở 1/3 trên chiếm đa số (56,3%), 1/3 giữa
(43,7%).
Trịnh Hồng Sơn phẫu thuật 306 bệnh nhân UTDD thấy ung thư ở hang
môn vị là 55,88%, bờ cong nhỏ là 28,76%, tâm phình vị là 9,8%, bờ cong lớn
và toàn bộ dạ dày là 1,96%, thân vị là 1,32% [19]. Còn các tác giả áp dụng phân
chia dạ dày làm 3 vùng theo JGCA: Ung thư dạ dày ở vị trí 1/3 dưới chiếm 60


8

- 82%; giảm dần theo 1/3 giữa và 1/3 trên. Theo Giuliani A. và cs. nạo vét hạch
ở 154 bệnh nhân UTDD thấy vị trí u 1/3 dưới là 66,9%; 1/3 giữa là 20,8% và
1/3 trên là 12,3% [37].
1.2.2. Hình ảnh vi thể của ung thư dạ dày tiến triển
Phân loại hình ảnh vi thể của UTDD thể tiến triển đã có rất nhiều cách
phân loại như phân loại của Lauren (1965), phân loại của Hiệp hội nội soi tiêu
hóa Nhật Bản (1998), phân loại của WHO 2000…, nhưng phân loại của WHO
năm 2010 được xem là thuận tiện nhất đối với các nhà lâm sàng, dịch tễ học,
cũng như các cơ sở giải phẫu bệnh [38].
Theo phân loại mới nhất của WHO (2010) [38], [33].
UTBM dạ dày được chia làm rất nhiều type, bao gồm:
- UTBM tuyến nhú

- UTBM tuyến vẩy

- UTBM tuyến ống

- UTBM tế bào vẩy

- UTBM tuyến nhầy

- UTBM khơng biệt hóa

- UTBM tế bào nhẫn

- UTBM kém kết dính

- UTBM kém biệt hóa

- UTBM khơng xếp loại

Nghiên cứu của nhiều tác giả đều cho thấy rằng hơn 95% UTDD thuộc
ung thư biểu mô [11], [ 13], [ 14], [ 17]. Nguyễn Ngọc Hùng và cộng sự [13]
đã tổng kết 300 trường hợp UTDD tại bệnh viện Quân y 103 thấy ung thư biểu
mô chiếm tỷ lệ 99% trong UTDD, trong đó 50,7% là ung thư tuyến ống nhỏ,
16,7% ung thư biểu mơ khơng biệt hố, 14% ung thư biểu mô tuyến nhầy,
12,3% ung thư biểu mô tế bào nhẫn,5% ung thư biểu mô tuyến nhú, 0,3% ung
thư biểu mô tuyến gai và 1% các u khác.
Phạm Minh Anh, Lê Trung Thọ [17] nghiên cứu 81 trường hợp UTDD
được phẫu thuật tại bệnh viện Ung bướu Hà Nội từ tháng 1/2010 đến tháng
12/2012 cho thấy loại ống nhỏ chiếm ưu thế (66,7%), type ung thư biểu mơ vảy
chiếm tỷ lệ ít nhất (1,2%). Độ biệt hóa thấp chiếm đa số (55,6%), biệt hóa cao
chiếm số lượng ít (14,8%).

9

1.3. Phân loại giai đoạn bệnh của ung thư dạ dày theo TNM
Phân loại giai đoạn bệnh UTDD có vai trị quan trọng trong trao đổi
thơng tin giữa các vùng khác nhau trên thế giới. Có rất nhiều cách phân loại
giai đoạn bệnh khác nhau [1], [ 53].
Cho đến nay phân loại UTDD theo Hệ thống TNM của Ủy ban phòng
chống ung thư thế giới (UICC) lần thứ 7 năm 2009, Hiệp hội chống ung thư
Mỹ lần thứ 7 năm 2010 [56], cùng với hệ thống phân loại UTDD của Hiệp hội
Ung thư dạ dày Nhật Bản xuất bản lần thứ 3 năm 2010 [30] đã đi đến thống
nhất như sau: Phân loại TMN ung thư biểu mô dạ dày theo UICC và AJCC
phiên bản 7 [1], [ 4]:
* T: U nguyên phát
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát.
Tis: U chỉ khu trú ở lớp niêm mạc, chưa tới lớp dưới niêm mạc.
T1: U xâm lấn lớp niêm mạc, lớp cơ niêm mạc, hoặc lớp dưới niêm mạc.
+ T1a: U xâm lấn lớp niêm mạc hoặc cơ niêm mạc.
+ T1b: U xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
T2: U xâm lấn lớp cơ.
T3: U xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc.
T4: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc hoặc vào cấu trúc lân cận.
+ T4a: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc
+ T4b: U xâm lấn vào cấu trúc lân cận.
* N: Hạch vùng
N0: Khơng có di căn hạch vùng
N1: Di căn 1 - 2 hạch vùng.
N2: Di căn 3 - 6 hạch vùng.
N3: Di căn ≥ 7 hạch vùng: + N3a: 7 - 15 hạch vùng di căn.
+ N3b: ≥ 16 hạch vùng di căn.

10

* M: Di căn xa
M0: Khơng có di căn xa.
M1: Có di căn xa.

Hình 1.3. Xâm lấn khối u trong UTDD [27].
Dựa theo hệ thống TMN, giai đoạn bệnh được xác định như sau:
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM [21].
Giai đoạn 0

TisN0M0
IA

Giai đoạn I

IB

T1N0M0
T1N1M0
T2N0M0
T1N2M0

IIA

T2N1M0
T3N0M0

Giai đoạn II

T1N3a M0
IIB

T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0


11

T2 N3a M0
T3 N2 M0
IIIA

T4a N1 M0
T4a N2 M0
T4b N0 M0
T1 N3b M0
T2 N3b M0

Giai đoạn III

T3 N3a M0

IIIB

T4a N3a M0
T4b N1 M0
T4b N2 M0

T3 N3b M0
T4a N3b M0

IIIC

T4b N3a M0
T4b N3b M0

Giai đoạn IV

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

1.4. Sự lan tràn của tế bào ung thư dạ dày
1.4.1. Lan tràn tại chỗ, tại vùng
Trong quá trình tiến triển, UTDD có thể xâm lấn qua lớp thanh mạc, ra
mô lân cận như lách, tụy, đại tràng, tuyến thượng thận. Khối u có thể lan xuống
hành tá tràng hoặc lan lên thực quản. Sự lan tràn lên thực quản thông qua hệ
thống bạch huyết dưới niêm mạc, xuống hành tá tràng thường trực tiếp qua lớp
cơ và qua các mạch bạch huyết dưới thanh mạc.
Thực tế cho thấy sự lan tràn của UTDD lên thực quản thường gặp hơn
xuống tá tràng. Khối u càng lớn mức độ lan tràn của tế bào u cũng tăng theo,
các tổn thương ung thư khi xâm lấn đến lớp cơ, thanh mạc và dưới thanh mạc
thì diện cắt tỷ lệ có tế bào ung thư càng cao, ngược lại UTDD sớm sự lan tràn
này thường chỉ dừng lại ở lớp niêm mạc hơn là lớp cơ [10].


12

1.4.2. Lan tràn theo đường bạch huyết
Lan tràn qua con đường bạch huyết là một yếu tố đã được công nhận

rộng rãi, đã có nhiều cơng trình nghiên cứu lớn chứng minh cho vấn đề này và
nêu lên vai trò quan trọng của nạo vét hạch khi phẫu thuật và thời gian sống
thêm của bệnh nhân sau mổ.
Nghiên cứu của Nguyễn Cường Thịnh và CS trên 208 bệnh nhân cắt toàn
bộ dạ dày do ung thư, thấy tỷ lệ di căn hạch như sau: N0 chiếm 2,4%, N1 chiếm
3,9%, N2 chiếm 35,1%, N3 chiếm 36% và N4 chiếm 22,6% [12].
1.5. Đặc điểm ung thư dạ dày ở người cao tuổi
Trên thế giới, hiện nay tỷ lệ phát hiện ung thư dạ dày sớm còn thấp, tỷ lệ
này tăng cao hơn ở các nước phát triển như Nhật, Mỹ, các nước châu Âu….[35]
Ở Việt Nam, trong những năm gần đây tỷ lệ này đã được tăng lên đáng
kể nhưng nói chung vẫn còn thấp [2]. Việc phát hiện UTDD muộn, kéo theo
điều trị phẫu thuật không triệt để, cùng với tuổi cao là ba yếu tố làm cho ung
thư dạ dày cịn có tiên lượng rất xấu.
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
1.5.1.1. Giai đoạn sớm
Chẩn đốn sớm UTDD thường rất khó, vì có tới trên 80% bệnh nhân
UTDD sớm hầu như khơng có triệu chứng [1], [ 4], [ 11], [ 19], [ 44].
Một số triệu chứng thường khơng đặc hiệu, có thể gặp là:
Chán ăn , đầy bụng, khó tiêu hay buồn nôn, không hết khi điều trị bằng
phương pháp thông thường.
Thiếu máu thường là thiếu máu nhược sắc hoặc kèm theo chảy máu rỉ rả
và ỉa phân đen, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi thì dấu hiệu này thường rất dễ
bắt gặp, tuy nhiên cũng cần phân biệt với các bệnh lý mạn tính khác.
Ngồi ra cịn có thể có các triệu chứng như suy nhược, mệt mỏi, gầy sút
cân liên tục không rõ nguyên nhân.


13

Theo nghiên cứu trên 135 bệnh nhân được chẩn đoán là UTDD giai đoạn

sớm, Nguyễn Phúc Kiên và CS cho thấy dấu hiệu đau vùng thượng vị gặp ở
97,0% trường hợp, chán ăn gặp 74,3%, đầy bụng chậm tiêu 64,9%; không gặp
trường hợp nào sờ thấy u bụng, cổ chướng hay hạch thượng đòn [7].
1.5.1.2. Giai đoạn tiến triển
Các triệu chứng chính thường gặp theo nhiều tác giả [5], [ 7], [ 25]:
Đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, gặp khoảng 85-100%.
Đau thượng vị (có thể có hoặc khơng liên quan đến bữa ăn), gặp khoảng
75-85%.
Chán ăn so với thời gian trước khi bị bệnh.
Nấc: Có thể do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
Nuốt nghẹn: Do tổn thương ở vùng tâm vị dạ dày.
Nơn: có thể nơn ngay sau khi ăn do hẹp tâm vị hay nôn muộn hơn do hẹp
môn vị.
Sút cân không rõ nguyên nhân, gặp khoảng 80-85%.
Có thể sờ thấy khối u ở vùng thượng vị, di động. Trong một số trường
hợp khối u cố định, ấn đau. Trong trường hợp này thường khơng cịn khả năng
phẫu thuật triệt căn.
Nếu các triệu chứng trên ở người cao tuổi lặp đi lặp lại 2-3 tuần thì cần
phải nội soi dạ dày thực quản để kiểm tra.
Ở bệnh nhân cao tuổi, thường bệnh đã tiến triển ở giai đoạn muộn [42],
khi ung thư đã di căn xa hoặc lan tràn ổ bụng thì có thể có các dấu hiệu của u
gan, dịch cổ trướng, hạch thượng đòn, u buồng trứng, u phổi...
Thể trạng suy kiệt khi bệnh kéo dài, bệnh nhân cao tuổi.
Các biến chứng thường gặp của ung thư dạ dày người cao tuổi như:
Hẹp môn vị trong trường hợp ung thư ở môn vị dạ dày.
Thủng dạ dày do ung thư xâm lấn hoại tử gây viêm phúc mạc.
Hẹp tâm vị trong trường hợp ung thư ở tâm vị thực quản.


14

Xuất huyết tiêu hóa tại vị trí khối u.
Khi bệnh nhân đến viện ở giai đoạn tiến triển có đầy đủ các triệu chứng
trên chiếm khoảng 70 - 80%.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Thái năm 2010 trên 268 bệnh nhân
ung thư dạ dày tại bệnh viện K, kết quả cho thấy có đến 87,3% bệnh nhân có
đau bụng thượng vị, 63,1% gầy sút, 23,5% có u bụng, 16,8% hẹp mơn vị và
8,6% bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa [15].
Nghiên cứu của Park Jung Hee [51] trên 291 bệnh nhân cao tuổi đã cho
kết quả: Triệu chứng phổ biến nhất là đau thượng vị (56,3%), tiếp theo là khó
tiêu (20,0%), chảy máu hoặc thiếu máu (9,6%), buồn nôn hoặc nơn (3,7%), sút
cân (8,9%), chán ăn (0,7%) và khó nuốt (0,7%).
1.5.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp dạ dày hàng loạt có thuốc cản quang
Chụp dạ dày là phương pháp kinh điển để chẩn đoán UTDD. Tổn thương
UTDD sẽ xuất hiện trên phim hàng loạt.
Hình ảnh của ung thư dạ dày bao gồm: Hình khuyết, hình cắt cụt tương
ứng với thể sùi, hình thấu kính tương ứng với thể lt, dạ dày hình ống cứng
thn nhỏ, mất nhu động tương ứng với thể thâm nhiểm [7].
Tuy nhiên, với sự phát triển của y học hiện nay, chụp dạ dày không cịn
được sử dụng để chẩn đốn ung thư dạ dày nữa mà đã dần được thay thế bằng
nội soi + sinh thiết.
1.5.2.2. Nội soi dạ dày ống mềm có sinh thiết
Nội soi ống mềm kết hợp sinh thiết làm giải phẫu bệnh là phương pháp
đóng vai trị quan trọng nhất trong chẩn đốn UTDD. Nội soi cho biết vị trí và
tính chất của khối u. Độ chính xác của nội soi >95% với những trường hợp ung
thư tiến triển. Khi bấm sinh thiết qua nội soi 6-8 mảnh cho kết quả chính xác
>98% [22].

15

Đây là phương pháp chẩn đốn có độ chính xác cao, cho phép phát hiện
các tổn thương còn rất nhỏ, giúp cho chẩn đoán sớm UTDD. Nội soi kết hợp
sinh thiết khi có tổn thương, sinh thiết càng nhiều mảnh thì độ chính xác càng
cao.
Tổn thương ở người cao tuổi thường có kích thước lớn và điển hình.
Ngơ Quang Dương (1996) thấy nếu chỉ nội soi đơn thuần có thể
chẩn đoán đúng là 69,9%, nếu kết hợp bấm sinh thiết tỷ lệ chính xác tăng lên,
đạt tới 90,4% [7].
1.5.2.3. Mơ bệnh học
Đây là phương pháp chẩn đốn có giá trị nhất. Nếu làm trước mổ có giá
trị chẩn đốn xác định UTDD, sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đoạn
bệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi sinh thiết, từ đó đưa ra định hướng điều trị và
tiên lượng bệnh [22].
1.5.2.4. Chụp cắt lớp vi tính
Tại các nước phát triển, nhờ tiến bộ của chẩn đốn hình ảnh mà phương
pháp này được ứng dụng rất phổ biến vào việc chẩn đoán và điều trị UTDD.
Chụp CLVT giúp phát hiện khối u nhỏ cũng như xác định khá chính xác
mức độ xâm lấn của khối u, sự di căn hạch quanh dạ dày, lan tràn ổ bụng, xâm
lấn và di căn tạng. Xác định sự xâm lấn của khối u ở giai đoạn tiến triển thường
rõ ràng và tỷ lệ chính xác cao hơn. Đối với sự di căn hạch thường có độ chính
xác đạt 73%-84% trong khi đánh giá di căn tạng cao hơn [22].
Tuy nhiên, khi so sánh kết quả với mở bụng thám sát thì có đến 50-70%
bệnh nhân có xâm lấn nhiều hơn dự kiến từ kết quả CLVT. Theo NCCN, CLVT
chẩn đoán đúng giai đoạn khối u có tỷ lệ 43-82%, đánh giá di căn hạch khoảng
78% [1], [28]. Chụp cắt lớp vi tính có thể gợi ý được các tổn thương dạ dày đã
xâm lấn vào dây chằng gan dạ dày, dây chằng gan tá tràng, vào lách, cơ hoành,

16

tụy hoặc di căn hạch, gan, phổi, buồng trứng…Đây là giá trị lớn của CLVT
giúp đưa ra được chỉ định và tiên lượng cuộc phẫu thuật cho phẫu thuật viên.
1.5.2.5. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng thông thường được áp dụng khi đã có chẩn đốn UTDD
bằng nội soi sinh thiết hay CLVT nhằm tìm các dấu hiệu khác như dịch ổ bụng,
di căn gan, hạch cuống gan... giúp phần nào cho phẫu thuật viên tiên lượng
được cuộc phẫu thuật.
Ở Việt Nam phương pháp này thường được áp dụng thường quy cho tất
cả các trường hợp trước mổ do máy siêu âm được trang bị phổ biến. Tuy nhiên
độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp này không cao.
1.5.2.6. Siêu âm nội soi
Siêu âm nội soi là một phương pháp chẩn đốn hình ảnh đã được thực
hiện ở nhiều nước trên thế giới từ những năm đầu của thập kỷ 80. Đây là một
phương pháp kết hợp giữa nội soi tiêu hóa và siêu âm có đầu dị tần số cao, có
giá trị nhất trong việc chẩn đốn mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch
trước mổ [1]. Theo NCCN, siêu âm nội soi chẩn đốn chính xác 57 – 88% giai
đoạn của khối u và 30 – 90% giai đoạn của hạch [28].
Ngoài ra siêu âm nội soi cũng là phương pháp dùng để chẩn đoán và
hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, có thể giúp thầy thuốc lựa chọn chỉ
định phẫu thuật triệt căn, tạm thời hoặc điều trị hóa chất.
Tuy nhiên phương pháp này còn được áp dụng hạn chế do còn phụ thuộc
nhiều vào người thực hiện, giá thành cao.
1.5.2.7. Chụp PET-CT
PET-CT có giá trị trong phát hiện các tổn thương nguyên phát tại dạ dày,
tổn thương xâm lấn, di căn hạch, di căn xa tới các tạng xa, di căn xương. Chỉ
định của PET-CT là đánh giá giai đoạn bệnh, phát hiện tái phát, di căn, đánh
giá đáp ứng sau điều trị [21].
1.5.2.8. Chất chỉ điểm khối u

17

Đối với dạ dày chất chỉ điểm là CA72-4 được Colecher và cộng sự phát
hiện năm 1983. Nghiên cứu cho thấy CA72-4 có độ đặc hiệu trong chẩn đốn
ung thư dạ dày lên đến 48%. Tuy nhiên nó có giá trị chủ yếu trong theo dõi
tiến triển và đánh giá hiệu quả của điều trị ung thư dạ dày. Chất này thường
tăng cao ở giai đoạn muộn của UTDD và trở về mức ban đầu sau phẫu thuật
[4].
Cùng với đó là kháng nguyên ung thư bào thai CEA tăng trong khoảng
33% UTDD. Độ nhạy của CEA trong UTDD là thấp. Kết hợp với các chất chỉ
điểm khác thì giá trị chẩn đoán tăng lên. Nồng độ CA 19-9 tăng ở 21-42% các
trường hợp. Tuy nhiên, các chất chỉ điểm ung thư chủ yếu có giá trị theo dõi
sau điều trị [22], [ 45].
1.5.2.9. Sinh học phân tử
Nhờ các tiến bộ trong sinh học phân tử đã xác định những biến đổi gen
cũng như các yếu tố phát triển của tế bào ung thư biểu mô dạ dày. Gồm các yếu
tố như: HER2, Ecadherin, EGFR, DNA thay đổi số lượng bản sao, mất ổn định
di truyền:
HER2 (ErbB-2 hay HER-2/neu): Kết quả các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ
bộc lộ HER2 ở đoạn tiếp nối thực quản - dạ dày cao hơn (24%-32%) so với các
khối u tại dạ dày (12%-18%). Khi biểu hiện bộc lộ quá mức HER2 làm gia tăng
nguy cơ ung thư. Với UTDD giai đoạn muộn có chỉ định điều trị đích trong
những trường hợp có bộc lộ HER2.
MSI hoặc dMMR: sự mất ổn định vi vệ tinh (MSI) là sự tích tụ các lỗi
trong vùng vi vệ tinh của DNA dẫn đến sự tăng đột biến và do thiếu hụt hệ
thống sửa chữa ghép cặp sai DNA. Các trường hợp MSI biểu hiện cao hoặc có
thiếu hụt hệ thống sửa chữa ghép cặp sai là các yếu tố biểu hiện tiên lượng xấu
của bệnh và là yếu tố chỉ điểm bệnh có đáp ứng với điều trị ức chế điểm miễn

dịch.