Nghiên cứu sự khác biệt về kết cục lâm sàng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC KHOA

NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT
VỀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP
CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN QUỐC KHOA

NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT
VỀ KẾT CỤC LÂM SÀNG CỦA PHƯƠNG PHÁP
CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
VÀ NỘI KHOA BẢO TỒN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
TRÊN BỆNH NHÂN RẤT CAO TUỔI
Ngành: NỘI KHOA (LÃO KHOA )
Mã số: 87 20 107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS. NGUYỄN VĂN TÂN
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ một cơng
trình nào khác.

Người thực hiện

NGUYỄN QUỐC KHOA

.

.

MỤC LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1.

Khái niệm về người cao tuổi và rất cao tuổi..................................................4

1.2.

Tình hình dân số người cao tuổi hiện nay trên thế giới và Việt Nam ...........4

1.3.

Tình hình mắc bệnh mạch vành của người rất cao tuổi hiện nay ..................5

1.4.

Đặc điểm tổn thương mạch vành ở người rất cao tuổi ..................................5

1.5.

Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp ................................................................5

1.6.

Tiên lượng của người rất cao tuổi được can thiệp động mạch vành qua da ....21

1.7.

Suy yếu và bệnh tim mạch ở người rất cao tuổi ..........................................22

1.8.

Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài .......................................................24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................33
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................33

2.2.

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................33

2.3.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu ...................................................................42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ CỦA NGHIÊN CỨU ....................................................43
3.1.

Tình trạng chung của 2 chiến lược điều trị ..................................................43

3.2.

Mối liên quan quan lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục lâm sàng giữa 2

chiến lược điều trị CTMVQD và nội khoa bảo tồn (NKBT) ................................54
3.3.

Mối liên quan giữa suy yếu và kết cục lâm sàng .........................................64

3.4.

Mối liên quan giữa suy yếu với các yếu tố liên quan ..................................68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................70
4.1.

Mối liên quan giữa 2 nhóm điều trị CTMVQD và nội khoa bảo tồn ..........70

4.2.

Mối liên quan giữa suy yếu với kết cục lâm sàng .......................................86

4.3.

Hạn chế của nghiên cứu...............................................................................89

.

.

KẾT LUẬN ..............................................................................................................90
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
PHỤ LỤC
MỘT SỐ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT

Chữ viết tắt

Nghĩa của chữ viết tắt

Tiếng Việt
CTMVQD

Can thiệp mạch vành qua da

ĐM

Động mạch

ĐMV

Động mạch vành

HCVC

Hội chứng vành cấp

NCT

Người cao tuổi

NKBT

Nội khoa bảo tồn

NMCT

Nhồi máu cơ tim

TSH

Tiêu sợi huyết

Tiếng Anh
ACC/AHA

American College of Cardiology/ American Heart Association
– Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ.

ECG

Electrocardiography – Điện tâm đồ

ESC

European Society of Cardiology – Hội Tim Châu Âu

LAD

Left anterior descending – Động mạch xuống trước trái

LCx

Left circumflex artery – Động mạch mũ trái

LM

Left main – Thân chung động mạch vành trái

LVEF

Ejection fraction – Phân suất tống máu thất trái

RCA

Right coronary artery – Động mạch vành phải

TIMI

Thrombolysis in Myocardial Infarction – Cách đánh giá mức

độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI

WHF

World Heart Federation – Liên đoàn Tim Thế giới

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi..........................................................7
Bảng 1.2. Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp* [96] ...........9
Bảng 3.1. Đặc tính đối tượng nghiên cứu (n=275) ...................................................43
Bảng 3.2. Biểu hiện lâm sàng (n = 275)....................................................................44
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh – các yếu tố nguy cơ (n = 275) ...........................................45
Bảng 3.4. Các bệnh kèm theo (n = 275)....................................................................45
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện (n = 275) .............................................46
Bảng 3.6. Kết quả điện tâm đồ (n= 275) ...................................................................46
Bảng 3.7. Kết quả siêu âm tim & X-quang tim phổi (n = 275) ................................47
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm ...................................................................................47
Bảng 3.9. Các thuốc uống dùng trong nhập viện và xuất viện .................................49
Bảng 3.10. Chụp mạch vành (n = 275) .....................................................................50
Bảng 3.11. Kết quả chụp mạch vành (n = 159).........................................................50
Bảng 3.12. Động mạch vành tổn thương (n = 159) ..................................................51

Bảng 3.13. Chiến lược điều trị (n = 275) ..................................................................51
Bảng 3.14. Can thiệp mạch vành qua da (n = 142) ...................................................52
Bảng 3.15. Đánh giá suy yếu ....................................................................................53
Bảng 3.16. Kết cục nội viện ......................................................................................53
Bảng 3.17. Kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ..................................................54
Bảng 3.18. Đặc tính đối tượng nghiên cứu ...............................................................54
Bảng 3.19. Yếu tố nguy cơ tim mạch, tiền căn bệnh lý ............................................55
Bảng 3.20. Tình trạng lâm sàng lúc nhập viện..........................................................56
Bảng 3.21. Phân suất tống máu thất trái (LVEF) ......................................................56
Bảng 3.22. Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và cơng thức máu lúc nhập viện .......57
Bảng 3.23. Thang điểm nguy cơ TIMI .....................................................................57
Bảng 3.24. Thang điểm nguy cơ GRACE.................................................................59
Bảng 3.25 Bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp ..............................................................59

.


.

Bảng 3.26. Bệnh kèm theo ........................................................................................60
Bảng 3.27. Thuốc uống dùng trong quá trình nằm viện (N=275).............................60
Bảng 3.28. Thuốc uống dùng lúc xuất viện (n = 239) ..............................................61
Bảng 3.29. Tình trạng suy yếu ..................................................................................62
Bảng 3.30. Mơ hình đa biến của các yếu tố liên quan với phương pháp điều trị .....62
Bảng 3.31. Kết cục lâm sàng nội viện.......................................................................62
Bảng 3.32. Kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ..................................................63
Bảng 3.33. Tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 6 tháng .............64
Bảng 3.34. Suy yếu và kết cục lâm sàng nội viện (N=275) ......................................64
Bảng 3.35. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng nội viện (n = 172) ........................65
Bảng 3.36. Suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng ................................66

Bảng 3.37. Tiên lượng tử vong mọi nguyên nhân 6 tháng với suy yếu ....................66
Bảng 3.38. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng (n = 172)....67
Bảng 3.39. Mức độ suy yếu và kết cục lâm sàng tại thời điểm 6 tháng (n = 172)....67
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa tình trạng suy yếu với các yếu tố liên quan……….68

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Sơ đồ 1.1 Khuyến cáo của ACC/AHA 2013 trong điều trị NMCT ST chênh lên ....14
Sơ đồ 1.2 Khuyến cáo của ESC 2015 điều trị HCVC không ST chênh lên .............16
Sơ đồ 2.1. Lược đồ thiết kế nghiên cứu ....................................................................36
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................................43
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngày điều trị của đối tượng nghiên cứu ..................................44
Biểu đồ 3.3. Điểm TIMI trên bệnh nhân bị NMCT cấp không ST chênh lên ..........48
Biểu đồ 3.4. Điểm TIMI trên bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên .....................48
Biểu đồ 3.5. Điểm GRACE của đối tượng nghiên cứu .............................................49
Biểu đồ 3.6. Điểm TIMI theo chiến lược điều trị ở bệnh nhân .................................58
Biểu đồ 3.7. Điểm TIMI theo chiến lược điều trị ở bệnh nhân .................................58
NMCT cấp ST chênh lên...........................................................................................58
Biểu đồ 3.8. Điểm GRACE theo chiến lược điều trị ................................................59
Biểu đồ 3.9. Tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 6 tháng ...........64
Biểu đồ 3.10. Tiên lượng tử vong mọi nguyên nhân 6 tháng với suy yếu ................66

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hàng
đầu gây tử vong ở người cao tuổi (NCT). Nó cũng là nguyên nhân chính gây nên tử
vong và tàn tật ở người rất cao tuổi (trên 80 tuổi) với tỷ lệ khoảng 50% [21], [71].
NCT và rất cao tuổi hiện chiếm một tỷ lệ lớn trong số bệnh nhân nhập viện vì hội
chứng vành cấp (HCVC) [20]. Tuổi thọ của dân số thế giới nói chung và Việt Nam
nói riêng ngày càng tăng. Điều này sẽ dẫn tới tỷ lệ người rất cao tuổi bị nhồi máu cơ
tim cấp (NMCT) ngày càng tăng trong tương lai.
Tuổi là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng kết cục bệnh nhân bị HCVC.
Do đó, người rất cao tuổi được xem như là nhóm đối tượng nguy cơ cao trong hội
chứng vành cấp bởi tuổi cao và những bệnh lý đi kèm [42]. Trong những thập niên
gần đây, tỷ lệ tử vong do HCVC đã giảm bởi những tiến bộ mới trong điều trị, như là
can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD), thuốc mới. Tái tưới máu mạch vành bằng
phương pháp can thiệp qua da đã được chứng minh làm cải thiện tiên lượng sống còn
cũng như các biến cố tim mạch nặng trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp.
Tuy nhiên, phần lớn những bằng chứng lợi ích này chủ yếu trên nhóm bệnh nhân
khơng q cao tuổi (trung bình 65 tuổi) bởi hầu hết các nghiên cứu lâm sàng chính
đã khơng bao gồm hoặc bao gồm rất ít nhóm bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi (trên
80 tuổi) [67].
Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ và Trường môn Tim
Hoa Kỳ, những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp phải được điều trị nội khoa
tối ưu và đánh giá cho chiến lược điều trị tái tưới máu xâm lấn như là can thiệp động
mạch vành qua da. Chiến lược điều trị này giống nhau cho NCT và không cao tuổi.
Tuy nhiên, trên thực tế, những bệnh nhân rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp lại ít
được điều trị nội khoa tích cực và tái tưới máu xâm lấn theo các hướng dẫn trên như
nhóm bệnh nhân trẻ hơn vì tình trạng bệnh lý đi kèm cũng như bằng chứng về lợi ích

cịn tương đối ít và mức độ chứng cứ cịn chưa đủ mạnh [25], [74], [80].

.


.

2

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về kết cục lâm sàng của những bệnh nhân 80
tuổi trở lên bị NMCT cấp được và không được CTMVQD, thực hiện bởi Katsuro
Kashima vào năm 2010 tại Nhật Bản. Nghiên cứu gồm 77 bệnh nhân được chia làm
2 nhóm là CTMVQD (n = 32) và điều trị nội khoa bảo tồn (n = 45). Kết quả cho thấy,
tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong bệnh viện và trong thời gian theo dõi 3 năm
ở nhóm được can thiệp mạch vành qua da thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
chỉ được điều trị nội khoa đơn thuần [60].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu về các đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả của điều trị CTMVQD ở nhóm bệnh
nhân cao tuổi và rất cao tuổi bị NMCT cấp. Kết quả các nghiên cứu này cho thấy
nhóm bệnh nhân này thường có biểu hiện lâm sàng khơng điển hình, thường nhập
viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, nhiều bệnh nội khoa phối hợp, sang thương
mạch vành thường nhiều nhánh, vơi hóa, ngoằn ngo hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi.
Mặc dù vậy, tỷ lệ thành công về thủ thuật can thiệp, các biến chứng cũng như kết quả
ngắn hạn trong 30 ngày đầu của CTMVQD tương đối khả quan so với nhóm bệnh
nhân trẻ hơn [2], [3], [10], [11], [12]. Tuy nhiên, phần lớn các nghiên cứu này được
thực hiện đơn trung tâm, số lượng bệnh nhân không nhiều và thời gian theo dõi các
kết cục lâm sàng ngắn (30 ngày). Cho tới thời điểm hiện tại, chưa có nghiên cứu nào
đánh giá hiệu quả của các chiến lược điều trị khác nhau ở bệnh nhân rất cao tuổi bị
NMCT cấp. Ngoài ra, sự ảnh hưởng của suy yếu lên các kết cục tim mạch ở người
rất cao tuổi bị NMCT cấp chưa được biết rõ. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu này nhằm đánh giá sự khác biệt về kết cục lâm sàng tại thời điểm sáu
tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo tồn trong điều
trị nhồi máu cơ tim cấp ở những bệnh nhân rất cao tuổi với những mục tiêu sau:

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng (tử vong do mọi nguyên nhân, tử
vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, xuất huyết nặng) tại thời
điểm sáu tháng của phương pháp can thiệp mạch vành qua da và nội khoa bảo
tồn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp trên bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi).
2. Khảo sát mối liên quan giữa suy yếu với các biến cố tim mạch nặng trên bệnh
nhân rất cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Khái niệm về người cao tuổi và rất cao tuổi

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên Hiệp Quốc, những người từ 60

tuổi trở lên được xem như là NCT; còn ở các quốc gia phát triển, từ 65 tuổi trở lên
mới được gọi là NCT. Tại Việt Nam pháp lệnh số 23/2000/PL-UBTVQH10, ngày
28/4/2000, người cao tuổi theo quy định của Pháp lệnh này là cơng dân nước Cộng
hịa xã hội chủ nghĩa Việt Nam từ 60 tuổi trở lên. Luật Người cao tuổi đã quy định
trách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo vệ
quyền lợi và lợi ích hợp pháp của người cao tuổi [6].
Tuy nhiên, định nghĩa về NCT thì có sự khác nhau trong một số các nghiên
cứu về tim mạch; và cho tới hiện nay vẫn chưa có sự đồng thuận về điều này. Trong
bệnh cảnh HCVC, theo hướng dẫn của AHA/ACC 2014 và nghiên cứu TRIANA thì
những người từ 75 tuổi trở lên được xem làm “người cao tuổi” (“older adult”, very
old) [25], [33]. Trong một nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên bệnh nhân rất cao
tuổi năm 2015, tác giả xem những người từ 60 tới 79 tuổi là người cao tuổi (elderly)
và từ 80 tuổi trở lên là rất cao tuổi (very elderly, octogenarian) [87].
1.2.

Tình hình dân số người cao tuổi hiện nay trên thế giới và Việt Nam
Theo một báo cáo năm 2015 của Cục dân số Hoa Kỳ thì dân số trên tồn thế

giới đang già hóa một cách nhanh chóng. Năm 2012, khi dân số tồn cầu là 7 tỉ người
thì số người từ 65 tuổi trở lên là 562 triệu người (chiếm khoảng 8%). Ba năm sau đó,
nhóm người này tăng thêm 55 triệu người (chiếm khoảng 8,5%). Dự đoán vào năm
2025 dân số từ 65 tuổi trở lên là 236 triệu người và tới năm 2050 là khoảng 1,6 tỉ
người. Số người từ 80 tuổi trở lên (rất cao tuổi) năm 2015 là 126 triệu người và ước
đoán tới năm 2050 là 447 triệu người. Tốc độ già hóa dân số đang diễn ra nhanh hơn
ở các nước Châu Á và Mỹ Latinh [98].
Tại Việt Nam, năm 1989, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 7,2% dân số, năm 2003
là 8,65%, năm 2007 là 9,5% và năm 2009 là 9,9%. Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia
Người Cao tuổi thì tỷ lệ này có thể chiếm 16,8% vào năm 2029 [7].

.


.

5

1.3.

Tình hình mắc bệnh mạch vành của người rất cao tuổi hiện nay
Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và bệnh mạch vành cũng là nguyên

nhân gây tử vong thường gặp nhất của người cao tuổi. Hiện tại số người từ 80 tuổi
trở lên tại Hoa Kỳ tăng khoảng 160.000 người mỗi năm và dự đoán rằng con số này
sẽ tăng gấp 5 lần vào năm 2040. Số bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi mắc bệnh mạch
vành mỗi năm đang gia tăng một cách nhanh chóng trên tồn cầu và chiếm một tỷ lệ
lớn bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp. Tại Hoa Kỳ, người ta cũng ước tính
rằng có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp mỗi năm với vởi tỷ lệ 63% là người ≥
65 tuổi và 37% ở người ≥ 75 tuổi. Tỷ lệ tử vong do NMCT lần lượt là 85% và 60% ở
những người ≥ 65 tuổi và ≥ 75 tuổi [53], [64].
1.4.

Đặc điểm tổn thương mạch vành ở người rất cao tuổi
So với đặc điểm tổn thương mạch vành của những người dưới 80 tuổi, thì

những người từ 80 tuổi trở lên được CTMVQD có tổn thương vơi hóa, bệnh mạch
vành nhiều nhánh và tổn thương thân chung mạch vành trái nhiều hơn. Các đặc điểm
sang thương này rất phức tạp làm giảm tỷ lệ thành công của CTMVQD hơn. Ngoài
ra, phân suất tống máu của thất trái thấp, mà cũng thường gặp ở người cao tuổi, góp

phần ảnh hưởng đến tiên lượng cho người bệnh [2], [82]. Cùng với sự tiến bộ trong
việc cải tiến các trang thiết bị, thuốc mới và kinh nghiệm trong CTMVQD, ngày càng
có nhiều bệnh nhân rất cao tuổi được CTMVQD.
1.5.

Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp

1.5.1. Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh
NMCT cấp là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của sự thiếu máu
cục bộ cơ tim, được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh
động mạch vành (ĐMV) để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim
được tưới máu bởi nhánh mạch vành đó [1]. Người ta nhận thấy hẹp ĐMV với mức
độ cao tạo ra dòng chảy chậm trong động mạch vành thì ít khi thúc đẩy hình thành
NMCT cấp do có sự hình thành bàng hệ theo thời gian. Ngược lại, NMCT cấp xảy ra
khi huyết khối trong ĐMV phát triển nhanh chóng tại một vị trí mạch máu bị tổn
thương. Những tổn thương mạch máu này được gây ra hoặc được làm thuận lợi bởi

.


.

6

những tác nhân như hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, tuổi cao… Phần lớn
các trường hợp NMCT cấp xảy ra khi mảng xơ vữa mạch máu bị nứt, loét hoặc vỡ
dẫn tới sự bộc lộ các thành phần lớp dưới nội mạc như collagen và xuất huyết trong
mảng xơ vữa, đồng thời hình thành lớp tiểu cầu bao phủ bề mặt mảng xơ vữa bị tổn
thương. Cùng với lớp tiểu cầu này, các chất khác như collagen, adenosine
diphosphate, epinephrine, serotonin… cùng thúc đẩy sự hoạt hóa tiểu cầu và co mạch

chỗ tổn thương. Hậu quả là các tiểu cầu, hồng cầu dính lại qua lưới fibrin, tạo cục
máu đông tại chỗ. Khi cục máu đông gây tắc nghẽn hồn tồn lịng ĐMV thì gây ra
NMCT cấp có ST chênh lên, trừ khi vùng cơ tim này có tuần hồn bàng hệ ni dưỡng
tốt. Nếu cục máu đơng khơng gây bít tắc hồn tồn lịng ĐMV thì gây ra NMCT cấp
không ST chênh lên hoặc cơn đau thắt ngực khơng ổn định [17], [22].
1.5.2. Chẩn đốn nhồi máu cơ tim cấp ở người rất cao tuổi
 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp [8], [25], [74], [97]
Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp dành riêng cho người rất
cao tuổi. Thay vào đó, chẩn đoán NMCT cấp trên người rất cao tuổi vẫn áp dụng các
tiêu chuẩn như trong dân số không cao tuổi. Theo tiêu chuẩn kinh điển của Tổ chức
Y tế Thế giới, chẩn đoán xác định NMCT cấp ST chênh lên khi có ít nhất 2 trong 3
tiêu chuẩn sau: (1) Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài trên 30 phút; (2) ST chênh
lên ≥ 1mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥ 2mm ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
trước ngực và/hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện; (3) Men tim tăng có động học.
NMCT cấp khơng ST chênh lên được xác định khi bệnh nhân bị hội chứng
mạch mạch vành cấp có tăng mem tim (CK-MB hoặc Troponin) và điện tâm đồ khơng
có ST chênh lên kéo dài. Tuy nhiên, sự phát triển của các chất chỉ điểm sinh học của
tim có độ nhạy và chuyên biệt cao và các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cũng có độ
nhạy cao cho phép chúng ta có thể phát hiện ra các tổn thương hoặc hoại tử vùng cơ
tim có diện tích rất nhỏ nên năm 2007 Liên hiệp các tổ chức chuyên môn – Ủy ban
liên kết Hội Tim Châu Âu/Trường môn Tim và Hội Tim Hoa Kỳ/Liên đoàn Tim Thế
giới/Tổ chức Y tế Thế giới (ESC/AHA/ACC/WHF/WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn
đoán NMCT mới (bảng 1.1 và phụ lục 1).

.


.

7

Bảng 1.1. Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi
Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây
Chẩn đoán NMCT cấp mới, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn:
1. Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào cơ tim với
ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
a. Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim
b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ
c. Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (ST
chênh lên hay chênh xuống)
d. Có bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận
động vùng mới
2. Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp
 Đặc điểm lâm sàng của người rất cao tuổi bị NMCT cấp
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp trên
người rất cao tuổi, mà chủ yếu là ở người cao tuổi. Biểu hiện lâm sàng của NMCT
cấp ở người cao tuổi có nhiều đặc điểm khác biệt so với người trẻ tuổi. Ở người cao
tuổi, thường có nhiều bệnh lý đi kèm, như là: bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, tăng
huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh thận mạn, rối loạn tiêu
hóa cũng như những bệnh lý về cơ xương khớp. Tình trạng này làm cho biểu hiện
lâm sàng của người cao tuổi bị NMCT cấp thường khơng điển hình. Trong những giờ
đầu của NMCT, người cao tuổi thường ít than phiền về biểu hiện nặng ngực, tức ngực
mà thay vào đó là họ thường thấy khó thở, mệt mỏi, vã mồ hơi, chóng mặt, buồn nơn,
nơn ói, tiền ngất, ngất. Những thay đổi về tri giác có thể gặp ở 20% bệnh nhân trên
85 tuổi bị NMCT cấp. Một số nghiên cứu cho thấy 75% bệnh nhân trên 85 tuổi bị
NMCT không than phiền về triệu chứng nặng ngực, đau ngực trong giai đoạn cấp.
Thậm chí, khi họ có biểu hiện đau ngực thì tính chất cũng khơng điển hình cho cơn
đau ngực kiểu mạch vành. Những triệu chứng này cũng ít liên quan đến gắng sức mà
thường được thúc đẩy bởi tình trạng nhiễm trùng hay mất nước [30], [54].

.


.

8

Thêm vào đó, người cao tuổi cũng có tình trạng NMCT “im lặng” hay không
nhận biết khi so với người trẻ. Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ NMCT không
ghi nhận tăng từ 25% ở nam, 31% ở nữ trong độ tuổi 55–64 lên đến 32% và 46% ở
những người trên 85 tuổi. Một điều quan trọng là, dữ liệu từ nghiên cứu Framingham
và các nguồn khác điều cho thấy tỷ lệ sống cịn lâu dài sau NMCT khơng ghi nhận
được tương đương với những trường hợp NMCT ghi nhận được. Tất cả những biểu
hiện này làm cho thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng cho tới khi nhập viện của
người cao tuổi cao hơn một cách có ý nghĩa so với người trẻ, do đó ảnh hưởng đáng
kể đến chiến lược điều trị tái tưới máu và tiên lượng bệnh cả ngắn và dài hạn [55].
Các dấu hiệu khám lâm sàng liên quan đến NMCT cấp thường không đặc hiệu và có
thể bao gồm gallop T3 hoặc T4, âm thổi mới của hở van 2 lá cấp hoặc các dấu hiệu
sung huyết phổi, ứ trệ tuần hoàn như ran ở phổi hoặc tĩnh mạch cổ nổi [89].
 Đặc điểm cận lâm sàng của người rất cao tuổi bị NMCT cấp
 Điện tâm đồ
Hình ảnh điện tâm đồ (ECG) kinh điển của NMCT cấp bao gồm đoạn ST
chênh lên ít nhất 1-2mm ở ≥ 2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng phân bố của
nhánh ĐMV thủ phạm và sau đó là sóng T đảo và sóng Q bệnh lý xuất hiện (bảng 1.2
và phụ lục 2) [55], [96]. Tuy nhiên, ở người cao tuổi, điện tâm đồ ban đầu thường
khơng được hoặc khó chẩn đốn do có bệnh lý về hệ thống dẫn truyền trước đó (ví
dụ như blốc nhánh trái trước đó), đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn, NMCT cũ hay phì
đại thất trái, phình vách thất, các bất thường chuyển hóa hay tác dụng phụ của thuốc
và tần suất cao của NMCT cấp không ST chênh lên.

.


.

9

Bảng 1.2. Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp* [96]
Biểu hiện

Các đặc điểm

ST chênh lên

ST chênh lên mới trên điểm J ở 2 chuyển đạo kề nhau với các
điểm cắt: ≥ 0,1 mV ở tất cả các chuyển đạo ngoại biên trừ ở
chuyển đạo V2-V3 thì điểm cắt là: ≥ 0,2 mV ở nam ≥ 40 tuổi,
≥ 0,25 ở nam < 40 tuổi, hoặc ≥ 0,15 mV ở nữ.

ST chênh xuống và ST chênh xuống mới dạng nằm ngang hoặc dốc (downthay đổi sóng T

sloping) ≥ 0,05 mV ở 2 chuyển đạo kề nhau và/hoặc sóng T
đảo ≥ 0,1 mV ở 2 chuyển đạo kề nhau với sóng R nổi trội
hoặc tỷ lệ R/S > 1.

* Trong trường hợp khơng có phì đại thất trái và blốc nhánh trái
Sự xuất hiện của blốc nhánh trái thường thấy ở người cao tuổi hơn người trẻ.
Trong một nghiên cứu sổ bộ năm 2004 về NMCT ở Hoa Kỳ cho thấy trong những
bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên thì đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ xuất
hiện ở 96,3% bệnh nhân < 65 tuổi và chỉ có ở 69,9% bệnh nhân ≥ 85 tuổi. Ngược lại,

blốc nhánh trái xảy ra chỉ 5% bệnh nhân < 65 tuổi nhưng chiếm tới 33,8% những
bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên ≥ 85 tuổi [81].
Tiêu chuẩn chẩn đốn NMCT cấp có blốc nhánh trái (phụ lục 3) [38].


Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Với những trường hợp NMCT yên lặng cũng như điện tâm đồ khó chẩn đốn,

các dấu ấn sinh học có vai trị chủ yếu để giúp chẩn đoán hay loại trừ NMCT. Các
dấu ấn sinh học kinh điển như Myoglobin, Creatine Kinase, CK-MB, AST và LDH
không chuyên biệt cho tim. Do đó, từ đầu thập kỷ 90, với sự ứng dụng các dấu ấn
sinh học mới, như là Troponin I hoặc Troponin T-protein cấu trúc tế bào cơ tim và
gần đây là Troponin T có độ nhạy cao (Troponin T-hs) đã giúp gia tăng độ nhạy cũng
như độ chuyên biệt trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.
Thông thường các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp như CK-MB, Troponin T
và I dùng để đánh giá ban đầu ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị NMCT cấp và thường
được làm lại mỗi 3 giờ sau đó. Troponin T và I không những giúp phát hiện sớm sự

.


.

10

tổn thương cơ tim trong NMCT cấp mà còn cho phép phân loại nguy cơ ở bệnh nhân
đau thắt ngực không ổn định.
Tuy nhiên, cũng cần lưu ý rằng, Troponin cũng có thể tăng ở người cao tuổi
do những bệnh lý mạn tính đi kèm (suy tim, suy thận). Khoảng 20% những người
trên 70 tuổi trong cộng đồng có ngưỡng giá trị Troponin I hằng định > 99% bách phân

vị trên. Do đó, trong thực hành lâm sàng, bác sĩ phải thận trọng đánh giá sự tăng
Troponin ở người cao tuổi là do NMCT cấp hay là do những tình trạng bệnh lý khác
đi kèm. Sự kết hợp bệnh cảnh lâm sàng, các cận lâm sàng khác bên cạnh Troponin
giúp giảm thiểu tình trạng chẩn đốn q mức cũng như bỏ sót NMCT cấp ở người
cao tuổi [23]. Đặc điểm sinh hóa của một số dấu ấn sịnh học trong chẩn đoán NMCT
cấp (phụ lục 4) [46].
1.5.3. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi và rất cao tuổi
Bệnh cảnh chung
Xử trí ban đầu của bệnh nhân cao tuổi bị hội chứng mạch vành cấp cần phải
biết rõ nguy cơ liên quan đến bệnh tật. Theo khuyến cáo của AHA/ACC/ESC, chiến
lược điều trị nên được cá thể hóa, phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật
đi kèm, tình trạng nhận thức và kỳ vọng sống.
Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay đổi được nhưng bác sĩ cần quan tâm,
đánh giá kỹ các tình trạng suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh thận mạn, suy yếu,
mất chức năng, rối loạn nhận thức. Sự suy giảm khả năng dự trữ các cơ quan, thay
đổi tình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện lâm sàng, lựa chọn
chiến lược điều trị, tiên lượng và hồi phục của bệnh nhân.
Như đã biết “suy yếu” (frailty) được mơ tả là tình trạng suy giảm khả năng dự
trữ sinh lý và sức mạnh cơ. Do đó, cần phân biệt suy yếu với tình trạng bệnh lý tim
mạch, mất chức năng hay bệnh phối hợp. Có khoảng 6,9% người trên 65 tuổi bị suy
yếu; lứa tuổi 75-79 là 9,5% và 80-84 tuổi là 16,3% và tình trạng này chiếm tới 25%
ở người trên 85 tuổi. Với bệnh cảnh đi kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh
thận mạn… thì người suy yếu cao tuổi sẽ bị rối loạn hệ thống viêm, làm tăng các chất

.


.

11

chỉ điểm như CRP, IL-6. Tất cả những chất này làm tăng nguy cơ bị hội chứng mạch
vành cấp và những kết cục bất lợi.
Cũng cần chú ý những tình trạng khác làm tăng nguy cơ cho người cao tuổi
như là khả năng hoạt động được đánh giá qua các hoạt động hằng ngày, dự trữ sinh
lý (suy yếu), tình trạng dinh dưỡng (albumin, sụt cân), chức năng (sức cơ và mức độ
hoạt động). Những vấn đề khác như điều kiện xã hội, khả năng nhận thức, tâm lý,
giảm thị giác hay thính lực làm họ ít giao tiếp với cộng đồng và trở nên cơ đơn hơn.
Do đó, bên cạnh những bệnh cảnh lâm sàng cần phải chú ý đánh giá các tình trạng đi
kèm kể trên ở bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi để có chiến lược điều trị phù hợp
theo các khuyến cáo hiện hành nhưng cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp:
o Sàng lọc, phân tầng nguy cơ bệnh nhân có chỉ định tái tưới máu
o Giảm đau
o Giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxy cho cơ tim
o Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù
phổi, rối loạn nhịp…
 Điều trị tái tưới máu
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
Can thiệp mạch vành qua da so với điều trị tiêu sợi huyết (TSH)
Can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PPCI – Primary Percutaneous Coronay
Intervention) đã được chứng minh làm giảm tử suất và bệnh suất so với điều trị TSH
hoặc nội khoa đơn thuần [31]. Những bệnh nhân rất cao tuổi khi bị NMCT cấp ST
chênh lên thường nhiều khả năng bị chống chỉ định với điều trị tái tưới máu bằng
TSH. Nhiều bệnh nhân rất cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên nhập viện trễ với triệu
chứng khơng điển hình, có nhiều nguy cơ tử vong do các biến chứng rối loạn nhịp và
biến chứng cơ học sau NMCT. Hơn 50% bệnh nhân rất cao tuổi bị suy tim tâm trương
hay tâm thu sau NMCT cấp ST chênh lên [20].
Tác giả Bueno H và cộng sự đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
mở, đa trung tâm so sánh giữa điều trị CTMVQD tiên phát với TSH ở những bệnh nhân

.


.

12

có tuổi trung bình là 80 nhập viện vì NMCT cấp ST chênh lên trong 6 giờ đầu từ lúc
khởi phát triệu chứng và kết quả cho thấy CTMVQD tiên phát cải thiện được tiên lượng
cho người bệnh. Nhóm CTMVQD cho thấy giảm được thiếu máu cơ tim cục bộ tái
phát so với nhóm điều trị TSH và điều này vẫn cịn ý nghĩa sau một năm theo dõi.
Ngồi ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy khơng có sự khác biệt trên biến chứng chảy
máu nặng hay truyền máu giữa 2 nhóm điều trị và điều này cịn được cho là do có sự
theo dõi cẩn thận về liều lượng thuốc chống đông và thuốc chống huyết khối [33].
Dữ liệu từ thử nghiệm GUSTO IIB cho thấy rằng CTMVQD tiên phát vượt
trội hơn điều trị TSH ở tất cả các nhóm tuổi và với bệnh nhân cao tuổi nhận được
nhiều lợi ích hơn. Một phân tích tổng hợp bao gồm 10 nghiên cứu lâm sàng so sánh
TSH với CTMVQD cho thấy tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày ở bệnh nhân trên 70
tuổi giảm một nửa ở nhóm bệnh nhân CTMVQD so với nhóm dùng TSH. Một lần
nữa, người cao tuổi nhận được lợi ích lớn hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi. Trong một
thử nghiệm lâm sàng tại Hà Lan, CTMVQD tiên phát được so sánh với TSH bằng
streptokinase ở 87 bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên trên 75 tuổi. Thử nghiệm
này được kết thúc sớm do do lợi ích quá lớn được thấy từ CTMVQD tiên phát.
CTMVQD tiên phát tốt hơn streptokinase trong giảm các tiêu chí chính như tử vong,
tái NMCT hoặc đột quỵ theo dõi tại thời điểm 30 ngày (9% so với 29%) và 1 năm
(13% so với 44%). Tỷ lệ tử vong thì ít hơn hẳn ở nhóm CTMVQD so với TSH bằng
streptokinase (11% so với 29%) [39].
Tiêu sợi huyết, dù cho ít thích hợp hơn CTMVQD, vẫn cải thiện dự hậu cho
bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh lên khi so với chiến lược không điều trị

tái tưới máu mà chỉ điều trị nội khoa đơn thuần [31], [92]. Theo khuyến cáo của
ACC/AHA/ESC, TSH vẫn nên được dùng cho người cao tuổi bị NMCT cấp ST chênh
lên trong trường hợp khơng có chống chỉ định và nếu CTMVQD không được thực
hiện ngay [74], [94].
Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2013 đề nghị tái tưới máu trong vòng 12 giờ
từ lúc khởi phát triệu chứng hoặc là TSH hoặc thích hợp hơn là CTMVQD nếu được.
TSH có thể cho tới 24 giờ sau khi triệu chứng khởi phát trong trường hợp vẫn còn

.


.

13

triệu chứng đau ngực và ST chênh lên kéo dài ở hai chuyển đạo kề nhau, rối loạn
huyết động, blốc nhánh trái mới hoặc NMCT cấp thành sau thực. Nếu bệnh nhân nhập
vào bệnh viện có khả năng CTMVQD thì CTMVQD nên được thực hiện trong vòng
90 phút từ lúc bệnh nhân nhập viện (thời gian cửa-bóng). Nếu bệnh nhân nhập viện
mà bệnh viện khơng có khả năng CTMVQD thì TSH nên dùng trong 30 phút kể từ
lúc bệnh nhân nhập viện (thời gian cửa-kim) (sơ đồ 1.1). Ở bệnh nhân cao tuổi, việc
chuyển từ không khả năng CTMVQD sang CTMVQD nên được thực hiện khi có
chống chỉ định của TSH, TSH thất bại hoặc nếu CTMVQD có thể thực hiện với khả
năng chấp nhận được trong vòng 90 phút. Tuy nhiên, chúng ta không nên xem đây là
quy tắc cứng nhắc mà quyết định chọn chiến lược điều trị tái tưới máu nào nên dựa
vào bệnh cảnh lâm sàng từng bệnh nhân cụ thể.
Sự cân nhắc giữa lợi ích – nguy cơ và bằng chứng hiện có từ các thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, các phân tích tổng hợp và nghiên cứu quan sát cho thấy ưu
điểm hơn hẳn của CTMVQD so với TSH hoặc chỉ điều trị nội khoa đơn thuần trong
điều trị NMCT cấp ST chênh lên. Tuy nhiên, trên nhóm bệnh nhân rất cao tuổi thì

cần thêm nhiều dữ liệu lâm sàng có giá trị hơn nữa.

.


.

14

Chiến lược tái tưới máu trên bệnh nhân NMCT có ST chênh lên theo
ACC/AHA 2013 [74]
Bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên
có chỉ định tái tưới máu mạch vành

Bệnh nhân ở
bệnh viện có
phịng thơng tim

Đưa bệnh nhân đến
phịng thơng tim
can thiệp tiên phát
Thời gian cửa
bóng ≤ 90 phút

Chụp mạch vành

Điều
trị
nội

Can
thiệp
mạch
vành

Phẫu
thuật
bắc
cầu

Bệnh nhân ở
bệnh viện khơng
có phịng thơng
tim
Thời gian vận chuyển
bệnh nhân ≤ 30 phút

Can thiệp mạch
vành tiên phát
Thời gian cửa bóng
càng sớm càng tốt
và ≤ 120 phút (nhóm
I, mức chứng cứ B)

Chỉ định tiêu sợi huyết
ngay trong vòng 30 phút
khi dự đốn thời gian cửa
bóng > 120 phút (nhóm
I, mức chứng cứ B)

Đối với bệnh nhân
tiêu sợi huyết thất bại
hoặc tái tắc nghẽn cần
phải can thiệp mạnh
vành khẩn (nhóm IIa,
mức chứng cứ B)

Đưa bệnh nhân
tiêu sợi huyết
thành công đi
chụp và can
thiệp mạch
vành trong 324 giờ tiếp theo
(nhóm IIa, mức
chứng cứ B)

* Bệnh nhân bị sốc tim hoặc suy tim nặng phải được vận chuyển đến trung tâm có thể can
thiệp tim mạch sớm nhất có thể (khuyến cáo nhóm 1, chứng cứ mức B)

Sơ đồ 1.1 Khuyến cáo của ACC/AHA 2013 trong điều trị NMCT ST chênh lên

.


.

15

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
Đối với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn

định, chiến lược điều trị tùy thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân và có thể chọn chiến
lược điều trị tái tưới máu ngay tức thì < 2 giờ (immediate), sớm < 24 giờ (early), trì
hỗn < 72 giờ hay điều trị bảo tồn. Chiến lược điều trị bảo tồn được chuyển thành
điều trị can thiệp sớm khi có sự hiện diện của nghiệm pháp gắng sức dương tính hoặc
triệu chứng của thiếu máu cơ tim tái phát, rối loạn huyết động, rối loạn nhịp nguy
hiểm [20]. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, chiến lược điều trị can thiệp tích cực
và sớm ít được thực hiện ở bệnh nhân rất cao tuổi bị HCVC vì so với các chiến lược
điều trị khác, điều trị can thiệp sớm có thể liên quan tới việc sợ những biến chứng và
khơng chắc chắn về lợi ích ở bệnh nhân cao tuổi cũng như rất cao tuổi bị HCVC.
Tuy nhiên, do thuộc nhóm nguy cơ cao, bệnh nhân cao tuổi bị HCVC nhận
được nhiều lợi ích hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi từ chiến lược điều trị can thiệp
sớm. Một nghiên cứu quan sát TACTICS-TIMI 18 cho thấy những bệnh nhân trên 75
tuổi được điều trị xâm lấn sớm có tỷ lệ tử vong hoặc NMCT tại thời điểm 6 tháng
thấp hơn một cách có ý nghĩa so với những người được điều trị bảo tồn trì hỗn (OR:
0,44; p = 0,02) và điều này không thấy được ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Kết quả
này cho thấy tái tới máu sớm tốt hơn điều trị nội khoa đơn thuần ở bệnh nhân rất cao
tuổi bị HCVC không ST chênh lên [28].
Khuyến cáo của ACC/AHA/ESC (sơ đồ 1.2) đề nghị một chiến lược điều trị
can thiệp sớm ở bệnh nhân bị HCVC có nguy cơ cao và rất cao. Sau khi cân nhắc kỹ,
chiến lược điều trị can thiệp sớm cho thấy được lợi ích tuyệt đối và tương đối lớn hơn
ở bệnh nhân cao tuổi so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi, mặc dù có nguy cơ cao liên
quan tới xuất huyết nặng. Quyết định lựa chọn chiến lược điều trị nào vẫn là dựa trên
việc đánh giá đúng nguy cơ trên từng bệnh nhân với những bệnh cảnh cụ thể, cá thể
hóa tổng trạng người bệnh.

.


.

16

 Điều trị nội khoa

Chiến lược điều trị Hội chứng vành cấp không ST chênh lênh theo ESC 2015 [80]

Triệu chứng khởi phát

Cơ sở y tế đầu tiên tiếp nhận bệnh
nhân  chẩn đốn HCVC khơng ST
cchch chênh lênh
Trung tâm y tế có khả
Khoa cấp cứu hoặc trung
năng CTMVQD
tâm y tế khơng có khả
năng CTMVQD
Ngay lập tức chuyển sang trung tâm có khả năng
Rất
Rất
CTMVQD
cao
cao

Phân tầng nguy cơ

Chuyển ngay trong ngày nhập viện

Cao

Cao

Chuyển bệnh
Trung
bình

Chiến lược điều
trị

Thấp

Tái
tưới
máu
xâm
lấn
ngay

Tái
tưới
máu
xâm
lấn
sớm

Tái
tưới
máu
xâm
lấn
(< 72

Xem
xét
chuyển
bệnh

Trung
bình

Thấp

Đánh giá
bằng test
khơng xâm
lấn nếu
phù hợp

Sơ đồ 1.2 Khuyến cáo của ESC 2015 điều trị HCVC không ST chênh lên

.