Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu bệnh viện bình dân

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------

PHẠM THẾ ANH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
ĐƢỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU
TẠI PHỊNG KHÁM TIẾT NIỆU
BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Chun ngành: Ngoại – Tiết Niệu
Mã số: CK 62 72 07 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hướng dẫn khoa học 1: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI
Hướng dẫn khoa học 2: PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CẨM HỒNG
Thành Phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Phạm Thế Anh

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ và sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1 .............................................................................................................. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................................... 3
1.1

Đại cương về nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ................................. 3

1.2

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần ..................................................... 11

1.3

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp ........................................................ 13

1.4

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .................................................. 28

Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 32
2.1

Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................32

2.2

Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 34

2.3

Các bước tiến hành nghiên cứu .................................................................... 34

2.4

Các biến số nghiên cứu ................................................................................ 35

2.5

Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................. 37

Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................ 38
3.1

Đặc điểm bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến NKĐTN ........................39

3.2

Các đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ...................................... 47

3.3

Đặc điểm vi khuẩn học của NKĐTN ........................................................... 48

3.4

Kết quả kháng sinh đồ .................................................................................. 53

3.5 Kết quả điều trị kháng sinh dùng theo kinh nghiệm ở phòng khám .................... 64

.


.

3.6 Đánh giá tình hình tái khám sau điều trị .............................................................. 68
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................................ 71
4.1

Đặc điểm bệnh nhân, các yếu tố gây phức tạp ............................................71

4.2

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc khám bệnh ................................... 74

4.3

Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN tại phòng khám ................... 77

4.4

Bàn luận về kháng sinh kinh nghiệm trong điều trị NKĐTN ..................... 86

4.5

Đánh giá kết quả điều trị NKĐTN tại phòng khám ..................................... 91

4.6

Kháng sinh trong bối cảnh vi khuẩn tăng đề kháng kháng sinh .................. 93

KẾT LUẬN

.............................................................................................................. 95

KIẾN NGHỊ

.............................................................................................................. 98

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

............................................................................................

..................................................................................................................

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

BC

: Bạch cầu

KS

: Kháng sinh

KSKN

: Kháng sinh kinh nghiệm

KSĐ

: Kháng sinh đồ

PK

: Phòng khám

ĐT

: Điều trị

NKĐTN

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

NKĐTN ĐT

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần

NKĐTN PT

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

PP

: Phương pháp

PT

: Phẫu thuật

TPTNT

: Tổng phân tích nước tiểu

TH

: Trường hợp

VK

: Vi khuẩn

BV

: Bệnh viện

XN

: Xét nghiệm

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Bacteremia

: Du khuẩn huyết

Complicated urinary tract infection

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp

ESBL (Extended spectrum beta-

: Men beta-lactam phổ rộng

lactamase)
Empirical antimicrobial therapy

: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

MRSA (Methicilline resistant

: Tụ cầu kháng Methicilline

Staphylococcus aureus)
Refractory septic shock

: Choáng nhiễm khuẩn kháng trị

Sepsis

: Nhiễm khuẩn huyết

Septic shock

: Choáng nhiễm khuẩn

Severe sepsis

: Nhiễm khuẩn huyết nặng

SIRS (Systematic inflammatory

: Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

respone syndrome)
Urinary tract infection

: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Urosepsis (US)

: Nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu

Urethritis (UR)

: Viêm niệu đạo

Cystitis (CY)

: Viêm bàng quang

Pyelonephritis (PN)

: Viêm thận – bể thận

European Association of Urology

: Hội Tiết niệu Châu Âu

Urological Association of Asia

: Hội Tiết niệu Châu Á

CDC (Centers for Disease Control

: Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa

and Prevention)

bệnh tật

SMART (Study for Monitoring
Antimicrobial Resistance Trends)

.

: Nghiên cứu theo dõi xu hướng đề
kháng kháng sinh


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu .................................. 08
Bảng 1.2 Các yếu tố để phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của nhiễm khuẩn
đường tiết niệu ................................................................................... 09
Bảng 1.3 Phân loại trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu ...................................... 10
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu

.......................... 11

Bảng 1.5 Khuyến cáo điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ khỏe mạnh
Bảng 1.6 Các kháng sinh uống thường dùng điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần
ở phụ nữ ............................................................................................... 12
Bảng 1.7 Phân loại kháng sinh được lọc qua khi chạy thận nhân tạo ................... 18
Bảng 1.8 Khuyến cáo điều trị kháng sinh kinh nghiệm cho NKĐTN phức tạp do sỏi
niệu .................................................................................................... 22
Bảng 1.9 Kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị NKĐTN phức tạp ...................... 22
Bảng 1.10 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị NKĐTN tại Bình Dân ............ 24
Bảng 2.11 Các biến số nghiên cứu.......................................................................... 35
Bảng 3.12 Tuổi và giới của dân số nghiên cứu ...................................................... 39
Bảng 3.13 Lý do đến khám bệnh ........................................................................... 41
Bảng 3.14 Phân tầng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu ................................. 41
Bảng 3.15 Phân loại NKĐTN đơn thuần ............................................................... 42
Bảng 3.16 Liên quan giữa nhóm tuổi và phân loại NKĐTN ................................... 43
Bảng 3.17 Các yếu tố gây phức tạp trong NKĐTN ................................................ 43
Bảng 3.18 Số yếu tố gây phức tạp trên từng bệnh nhân ......................................... 44
Bảng 3.19 Tỷ lệ các yếu tố phức tạp có thể loại bỏ hoặc không ............................. 44
Bảng 3.20 Các dạng bất thường cấu trúc đường tiết niệu ....................................... 45
Bảng 3.21 Các dạng bất thường chức năng đường tiết niệu .................................... 46
Bảng 3.22 Các bệnh lý giảm chức năng hệ thống miễn dịch .................................. 46
Bảng 3.23 Các bất thường khác trong NKĐTN ..................................................... 46

Bảng 3.24 Phân loại theo vị trí trong NKĐTN phức tạp ........................................ 47
Bảng 3.25 Đặc điểm của nước tiểu bệnh nhân lúc khám bệnh ............................... 47
Bảng 3.26 Mối tương quan cấy nước tiểu giữa dịng và nitrit (+) ........................... 48
Bảng 3.27 Tình hình vi khuẩn tiết ESBL trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT .......... 52
Bảng 3.28 Liên quan nhóm tuổi và vi khuẩn tiết ESBL ......................................... 52
Bảng 3.29 Tình hình tiết ESBL của E.coli, Klebsiella spp, vi khuẩn khác .............. 53

.


.

Bảng 3.30 Đặc điểm vi khuẩn gram (-) ở bệnh nhân sỏi đường tiết niệu ............... 63
Bảng 3.31 Kháng sinh dùng theo kinh nghiệm tại PK ........................................... 65
Bảng 3.32 Kháng sinh phối hợp trong điều trị NKĐTN theo KN tại PK ................ 65
Bảng 3.33 Số loại kháng sinh kinh nghiệm được sử dụng ..................................... 66
Bảng 3.34 Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm theo KSĐ ..................................... 67
Bảng 3.35 Sự kết hợp kháng sinh kinh nghiệm phù hợp theo KSĐ ........................ 67
Bảng 4.36 Số TH bệnh nhân không tái khám sau điều trị KSKN ........................... 68
Bảng 4.37 So sánh kết quả TPTNT trước và sau điều trị KSKN............................. 69
Bảng 4.38 Đánh giá số TH bệnh nhân tái khám sau điều trị KSKN........................ 70
Bảng 4.39 Các dạng bất thường cấu trúc đường tiết niệu so sánh với các tác giả ... 72
Bảng 4.40 Triệu chứng lâm sàng so sánh với các tác giả khác................................ 74
Bảng 4.41 Bạch cầu, nitrit trong nước tiểu so sánh với các tác giả khác ................. 74
Bảng 4.42 Liên quan giữa vi khuẩn đa kháng KS và NKĐTN................................ 76
Bảng 4.43 Loại vi khuẩn phân lập được so sánh với các tác giả ............................. 77
Bảng 4.44 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN đơn thuần ....................... 78
Bảng 4.45 Phân bố các loại vi khuẩn gặp trong NKĐTN phức tạp ......................... 79
Bảng 4.46 Tỷ lệ tiết ESBL trong NKĐTN đơn thuần so với tác giả khác ............... 81
Bảng 4.47 Tỷ lệ tiết ESBL trong NKĐTN phức tạp so với tác giả khác ................. 82

Bảng 4.48 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli trong NKĐTN đơn thuần .................. 83
Bảng 4.49 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli trong NKĐTN phức tạp..................... 84
Bảng 4.50 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của E.coli tiết ESBL .......................................... 85

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính trong NKĐTN ........................................................ 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nhóm tuổi trong NKĐTN ..................................................... 40
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT ....................... 40
Biểu đồ 3.4 Phân loại nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..................................................... 42
Biểu đồ 3.5 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN ............................................... 48
Biểu đồ 3.6 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN đơn thuần .............................. 49
Biểu đồ 3.7 Các loại vi khuẩn gây bệnh trong NKĐTN phức tạp................................. 50
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn tiết men ESBL trong NKĐTN ........................................... 51
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ VK tiết men ESBL trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT ..................... 52
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTN........................................................ 53
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ nhạy kháng sinh trong NKĐTNĐT và NKĐTNPT .......................... 54
Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ nhạy kháng sinh theo men ESBL ..................................................... 56
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli ............................................... 57
Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella spp .................................. 58
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Proteus mirabili ............................... 59
Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas spp ............................ 60
Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus spp .......................... 60
Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus spp ............................. 61
Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn tiết ESBL.......................................... 62
Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ nhạy kháng sinh của vi khuẩn E.coli tiết ESBL ............................... 63

Sơ đồ 1.1

Khái niệm trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu .......................................... 10

Sơ đồ 1.2

Kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn đường tiết niệu ..................................... 38

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), một vấn đề sức khỏe hàng đầu đang
được quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều nước trên thế giới nói chung.
NKĐTN xảy ra ở mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng phức tạp và đa dạng.
Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐTN có thể sẽ gây ra nhiều
biến chứng nặng nề cho người bệnh. Một trong những biến chứng nặng của
NKĐTN là nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm khuẩn và suy đa cơ quan [70].
Theo thống kê tại Mỹ năm 2009 trong dân số chung có 18/1000 người mắc
bệnh mỗi năm; có khoảng 13.000 TH tử vong hàng năm liên quan đến NKĐTN
[70], [53].
Theo Hội Tiết niệu Châu Âu (2015), nhiễm khuẩn huyết nặng nguyên
nhân từ NKĐTN chiếm 5% trong các loại nhiễm khuẩn huyết nặng và tỷ lệ tử
vong trong nhóm này từ 20 – 42% [38]. Tại Việt Nam (2015) NKH từ NKĐTN tỷ
lệ tử vong trong nhóm nghiên cứu này chiếm tỷ lệ là 8,9% [20].

Qua những số liệu trên chúng tôi nhận thấy rằng, NKĐTN nếu không điều trị
kịp thời biến chứng NKH và choáng nhiễm khuẩn là một bệnh cảnh trầm trọng có
tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Vì vậy, việc cần thiết để chẩn đốn sớm được bệnh
và điều trị phù hợp là rất cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian nằm
viện, giảm chi phí điều trị.
NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại. Theo hướng dẫn
điều trị của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) và Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam
(2013) phân chia thành: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần (không phức tạp)
và nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp [8],[30].
NKĐTN đơn thuần có thể điều trị khỏi với một đợt kháng sinh từ 7-14 ngày,
trong lúc đó NKĐTN phức tạp đặt ra nhiều vấn đề khó khăn hơn trong điều trị do
kết hợp với các yếu tố gây phức tạp, một loạt các vi khuẩn, phổ vi khuẩn rộng hơn
nhiều so với NKĐTN đơn thuần, và khả năng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh cao
hơn, đặc biệt trong NKĐTN đã được điều trị trước đó [8].

.


.

2
Trong bối cảnh kháng kháng sinh trên toàn cầu, nhiều nghiên cứu đã cho
những kết quả khá bất ngờ, thậm chí đưa ra đề xuất về việc thay đổi loại kháng sinh
hiện đang dùng nhiều trong điều trị. Tại Hàn Quốc, trước đây kháng sinh thường
được sử dụng đầu tay trong điều trị NKĐTN đơn thuần là nhóm fluoroquinolone,
nhưng nay người ta đã thấy sự đề kháng của vi khuẩn tăng từ 11 % lên 25% trong
khoảng thời gian từ 1998-2008 [51]. Tại Mỹ, với khuyến cáo fluoroquinolone nên
để dành cho những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nitrofurantoin, trimethoprim/
sulfamethoxazole nên được sử dụng như là kháng sinh kinh nghiệm ở phịng khám
thì nay tỷ lệ đề kháng của TMP-SMX cũng đã lên đến 23 % [40]. Riêng tại Việt

Nam có 4 Bệnh viện tham gia nghiên cứu SMART (2012) đã ghi nhận tỷ lệ đề
kháng kháng sinh fluoroquinolone từ 65% - 70% và cephalosporine kháng từ 70% 80% [57].
Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc điều trị NKĐTN cũng chủ yếu dựa
vào khuyến cáo của Hội Tiết niệu Châu Âu và Hoa Kỳ, chưa có nhiều thống kê
dành riêng cho nhóm bệnh nhân đi khám bệnh tại Việt Nam. Liệu tại Việt Nam,
tình hình chẩn đốn và điều trị NKĐTN tại phòng khám như thế nào, tác nhân gây
bệnh có gì khác và tình trạng nhạy cảm với các kháng sinh mà chúng ta vẫn đang
hay dùng ra sao? Để trả lời cho câu hỏi đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh
giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu ban đầu tại
phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân”. Với các mục tiêu sau:
Mục tiêu tổng qt: Đánh giá tình hình chẩn đốn và điều trị ban đầu nhiễm khuẩn
đường tiết niệu tại phịng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.
Mục tiêu chun biệt
1. Xác định các thể lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phịng khám
Bệnh viện Bình Dân.
2. Xác định các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong
nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phòng khám Bệnh viện Bình Dân.
3. Khảo sát kết quả điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại phịng khám
Bệnh viện Bình Dân.

.


.

3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu

1.1.1. Các định nghĩa
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự
xâm nhập của vi khuẩn, thường là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu [70].
Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn (bình thường nước tiểu vơ
khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu chứng [70]
Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường là dấu
hiệu của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn [70].
1.1.2. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
1.1.2.1. Các đƣờng dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu
Nhìn chung có 4 con đường chính sau:
- Nhiễm khuẩn ngƣợc dịng:
Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đường ngược dịng (95%). Vi khuẩn
(VK) từ đường tiêu hoá đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình
âm đạo rồi đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang.
Từ đây, vi khuẩn theo niệu quản đến đài - bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận
[12], [63].
- Nhiễm khuẩn theo đƣờng máu
Tỷ lệ nhiễm khuẩn qua đường máu thấp hơn đường ngược dòng nhưng lại rất
quan trọng. Số lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4
số lượng máu lưu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi trong máu có VK
xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận,
nhất là khi trên đường tiết niệu có bế tắc hay thận bị tổn thương. Đôi khi nhiễm
khuẩn theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận, các VK có sẵn ở thận vào máu rồi
gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp-xe nhỏ trong thận [12], [63].
Các loại VK gây viêm bể thận - thận qua đường máu thường gặp nhất là liên
cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. VK có thể mượn đường máu gây NKĐTN.

.

.

4
Bệnh cảnh trong trường hợp này là áp xe thận sau giai đoạn thận và nhiễm khuẩn
thận có thể xảy ra khi có tổn thương hay bế tắc đường tiết niệu từ trước [12].
- Nhiễm khuẩn theo đƣờng bạch huyết:
NKĐTN có thể từ đường bạch huyết tuy nhiên ít gặp. VK theo đường bạch
huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ bao quanh
thận xâm nhập nhu mô thận [12].
- Đƣờng trực tiếp:
Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết niệu
như đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt ống thông
niệu quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngược chiều
cũng dễ gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đưa VK trực tiếp vào
thận [12].
1.1.2.2. Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu của cơ thể [12]
Nước tiểu là môi trường nuôi cấy VK rất tốt, đặc biệt cho VK gram âm.
Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ ure. Khả năng chống nhiễm khuẩn của
nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch phế quản, vì các dịch này chứa
nhiều lysozym và kháng thể hơn nước tiểu.
Mặc dù vậy, cơ thể vẫn có những yếu tố tự nhiên chống nhiễm khuẩn.Ở nữ
giới, tuy niệu đạo ngắn nhưng lại có áp lực tĩnh cao hơn nam giới, áp lực này có khả
năng khơng những kìm giữ nước tiểu mà còn ngăn chặn VK tiến sâu vào bàng
quang.
- Đƣờng tiết niệu dƣới:
+ Yếu tố cơ học: Tiểu hết nước tiểu khơng có tồn đọng là yếu tố chống
một màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng
nước tiểu, rửa sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
+ Yếu tố diệt khuẩn: mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nước tiểu đọng
lại trên niêm mạc bàng quang và là nguồn duy trì VK, nhưng VK khơng phát

triển được, chứng tỏ VK có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm
mạc bàng quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế VK
sinh trưởng.

.


.

5
+ Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng
dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một
mucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin
phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại
tế bào nhung mao của VK. Tính kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng
nhịp độ đi tiểu đều trong ngày có thể tống thốt được VK khỏi bàng quang.
+ Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài tiết từ
bàng quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể này có thể
tại thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật đường tiết niệu,
IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường. Các kháng thể này tác động theo nhiều cơ
chế, IgG làm bất động VK, IgA làm vơ hiệu hố hoạt tính VK, IgM diệt khuẩn.
- Đƣờng tiết niệu trên:
+ Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước
tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu
quản, đây là yếu tố phòng vệ nhiễm khuẩn.
+ Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểu
trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng chống
nhiễm khuẩn chưa được xác nhận. Ngược lại miễn dịch mơ học tại chỗ như chủ mơ
thận có vai trò rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột cho thấy viêm đài bể thận có
thể tự khỏi.

1.1.2.3. Các yếu tố thuận lợi phát triển nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu
- Tồn đọng nƣớc tiểu: tạo điều kiện cho VK lưu lại ở đường tiết niệu
sau khi đi tiểu và sinh sơi nảy nở trong mơi trường thuận lợi có sẵn. Sự căng
giãn thành bàng quang làm giảm diện tích bề mặt niêm mạc so với dung tích
nước tiểu tồn phần của bàng quang, do đó làm giảm tác dụng diệt khuẩn bề
mặt niêm mạc bàng quang. Căng giãn thành bàng quang làm giảm máu tới
niêm mạc bàng quang, làm tổn thương niêm mạc, giảm số lượng bạch cầu và
các yếu tố kháng khuẩn tại chỗ, giúp nhiễm khuẩn phát triển [12].
- Tổn thƣơng niêm mạc đƣờng tiết niệu và chủ mô thận: giúp VK
trụ lại và phát triển, đồng thời giảm khả năng kháng khuẩn của đường tiết niệu.
Riêng tại chủ mơ thận, tổn thương có thể dưới dạng rối loạn tuần hoàn, rối loạn

.


.

6
chuyển hoá, nhiễm độc, viêm loét, phù nề, hoại tử, tất cả yếu tố này đều giúp nhiễm
khuẩn phát triển nhanh.
+ Ở nam giới bình thường, tuyến tiền liệt có chất kẽm có khả năng chống
VK, viêm tuyến tiền liệt mạn tính làm mất khả năng này và là một yếu tố thuận lợi
gây nhiễm khuẩn niệu ngược dòng [12].
- Bế tắc: bế tắc dù cấp hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu. Bế tắc đường niệu dưới thường kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu
nhiều hơn là bế tắc đường niệu trên. Bế tắc trên bàng quang không nhất thiết kèm
theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu, mặc dù thận bên bế tắc dễ bị nhiễm khuẩn hơn
thận bên không bế tắc [12].
+ Bế tắc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường máu lẫn đường ngược
dòng. Trong khi một bế tắc niệu quản hoàn toàn làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm

khuẩn ở thận, thì bế tắc khơng hồn tồn diễn ra từ từ lại chỉ ảnh hưởng ít đến nguy
cơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu. Sự kết hợp giữa một bế tắc niệu quản
khơng hồn tồn và viêm bể thận - thận có thể qua cơ chế ngược dòng, do thay đổi
các đặc điểm niệu động học niệu quản, hoặc tăng mức độ ngược dòng bàng quang –
niệu quản.
+ Bế tắc làm mất tác dụng đẩy trơi VK của dịng nước tiểu mà bình thường
giúp ngăn chặn VK bám dính và định cư trên đường tiết niệu. Nhờ đó, vi khuẩn
tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong chủ mô thận và lan truyền từ nơi này sang
nơi khác. Vi khuẩn có 2 nhóm tiêm mao nhóm 1 và nhóm 2 (tiêm mao nhóm P)
[17]. Tiêm mao nhóm P có khả năng gây đông máu ở người, gắn kết với các thụ thể
glycopeptides trên tế bào niệu mạc. Hầu hết E. coli gây bệnh đều có 2 loại tiêm
mao. Một khi đã gắn kết vào các tế bào niệu mạc, những yếu tố gây bệnh khác của
vi khuẩn mới trở nên quan trọng. Phần lớn những chủng E. coli gây bệnh trên
đường tiết niệu đều sản xuất chất gây tiêu huyết giúp xâm nhập mô và tạo ra sắt cần
thiết cho nguồn nhiễm khuẩn [77].
+ Bế tắc làm tăng áp lực đài - bể thận, làm suy giảm vi tuần hoàn thận,
giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận. Hậu quả là VK xâm nhập
và nhân lên. Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các tổn thương chủ mô

.


.

7
đã lành. Do đó, loại bỏ bế tắc có thể ngăn chặn sự phá hủy thận ở các thận trướng
nước nhiễm khuẩn.
Ngồi ra, dựa vào nguồn nhiễm khuẩn có thể chia NKĐTN thành nhiễm
khuẩn mắc phải ở cộng đồng, NK liên quan chăm sóc y tế và NK bệnh viện.
Nhiễm khuẩn bệnh viện được định nghĩa là tình trạng bệnh lý toàn thân hay

tại chỗ do hậu quả của nhiễm vi sinh vật hay độc tố của nó, khơng có triệu chứng
lâm sàng hay đang ở giai đoạn ủ bệnh của nhiễm khuẩn ở thời điểm nhập viện.
Nhiễm khuẩn xảy ra hơn 48 giờ sau khi nhập viện được coi là nhiễm khuẩn bệnh
viện [32].
1.1.3. Phân loại nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu [12], [17], [30]
Phân loại NKĐTN có thể dựa vào:
 Mốc giải phẫu của nhiễm khuẩn. Có thể chia thành NKĐTN trên và dưới [12].
 Vị trí nhiễm khuẩn
 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn
 Yếu tố nguy cơ
 Tác nhân vi sinh vật gây bệnh
Về vị trí nhiễm khuẩn:
 Viêm niệu đạo (urethritis (UR))
 Viêm bàng quang (Cystitis (CY))
 Viêm thận - bể thận (Pyelonephritis (PN))
 Nhiễm khuẩn huyết (Urosepsis (US))
 Viêm các tuyến sinh dục ở nam (Male genital glands (MA))
Về mức độ nặng của nhiễm khuẩn:
 Nhẹ: viêm bàng quang
 Trung bình: viêm thận - bể thận đơn thuần
 Nặng: viêm thận - bể thận kèm buồn nôn, nôn
 NKH từ ĐTN: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
 NKH từ ĐTN: rối loạn chức năng cơ quan
 NKH từ ĐTN: suy cơ quan

.


.

8
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [30]
Kí
hiệu
O

R

Yếu tố nguy cơ
Khơng yếu tố nguy cơ
(No RF)

Quan hệ tình dục và các dụng cụ tránh thai

(Recurrent UTI RF)

Suy giảm hormon tuổi mãn kinh

ngoài ĐTN
(Extra Urogennital RF)

N

Phụ nữ khỏe mạnh chưa mãn kinh

NKĐTN tái phát

Yếu tố nguy cơ bên
E

Ví dụ yếu tố nguy cơ

Bệnh lý của thận
(Nephropathic RF)

Mang thai
Nam giới
Đái tháo đường
HIV
Suy thận
Bệnh thận đa nang
Ghép thận
Tắc nghẽn niệu quản (sỏi, hẹp, ...)

U

Bệnh lý đường tiết niệu
(Urological RF)

Đặt thông chuyển lưu nước tiểu ngắn hạn
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không triệu chứng
Bàng quang hỗn loạn thần kinh được kiểm sốt
Phẫu thuật đường tiết niệu
Đặt thơng niệu đạo bàng quang dài hạn

C

Đặt thông ĐTN

Tắc nghẽn đường tiết niệu không được giải

(Catheter RF)

quyết
Bàng quang hỗn loạn thần kinh kiểm soát kém

Ghi chú: (RF: Risk factor: Yếu tố nguy cơ)
Về tác nhân vi sinh vật:
Loại vi khuẩn
Mức độ đáp ứng kháng sinh

.


.

9
Bảng 1.2. Các yếu tố để phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của NKĐTN [30 ]

Vị trí

Tác nhân vi

Mức độ nặng

Yếu tố nguy cơ

Viêm niệu đạo (UR) 1.Nhẹ: viêm bàng

Không YTNC (O)

Viêm bàng quang

quang

NKĐTN tái phát (R)

(CY)

2.Trung bình: viêm

YTNC ngồi ĐTN

Mức độ đáp ứng

Viêm thận-bể thận

thận-bể thận đơn

(E)

kháng sinh:

(PN)

thuần

Nhiễm khuẩn huyết

3.Viêm thận bể thận

Bệnh lý của thận (N) . Trung gian (b)

(US)

kèm buồn nôn, nôn

Bệnh lý hệ niệu (U)

nhiễm khuẩn

Viêm tuyến sinh dục 4.NKH từ ĐTN:
nam (MA)

sinh vật
Loại vi khuẩn

. Nhạy (a)
. Đa kháng (c)

Đặt thông ĐTN (C)

SIRS
5.NKH từ ĐTN: rối
loạn chức năng cơ
quan
6.NKH từ ĐTN: suy
đa cơ quan

Từ bảng trên, NKĐTN có thể phân loại như sau (ví dụ):

CY-1R: E.coli (a): viêm bàng quang mức độ nhẹ nhưng tái phát bởi E.coli
còn nhạy cảm với kháng sinh chuẩn.
US-5C: Enterococcus sp. (a): nhiễm khuẩn huyết từ đường tiết niệu mức
độ nặng do tác nhân Enterococcus sp. còn nhạy cảm kháng sinh ở bệnh nhân có
đặt thơng đường tiết niệu.
Trong thực hành, theo hướng dẫn của Hội Tiết niệu Châu Âu (2018),
NKĐTN được chia thành [30].

.


.

10

Sơ đồ 1.1. Khái niệm trong NKĐTN [30]
Bảng 1.3. Phân loại trong NKĐTN [30]
Viêm bàng quang đơn thuần, viêm thận bể thận đơn thuần giới hạn ở
NKĐTN đơn thuần những phụ nữ chưa mãn kinh, không đang mang thai, không có bất
thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu.
Tất cả những trường hợp không được xếp vào nhóm NKĐTN đơn
thuần. Ví dụ: tất cả nam giới, phụ nữ đang mang thai, bệnh nhân có
NKĐTN phức tạp bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, đang
mang ống thông đường tiết niệu, bệnh thận, những bệnh lý làm suy
giảm chức năng hệ thống miễn dịch (như bệnh đái tháo đường).
Với ít nhất 3 lần NKĐTN trong một năm hoặc 2 lần NKĐTN trong 6

NKĐTN tái phát

tháng gần đây.

NKĐTN liên quan
tới ống thông

Đề cập đến những trường hợp NKĐTN xảy ra ở người đang có ống
thơng ở đường tiết niệu hoặc có mang ống thơng đường tiết niệu trong
48 giờ trước.
Nhiễm khuẩn huyết từ NKĐTN được định nghĩa là rối loạn chức năng

Nhiễm khuẩn

cơ quan đe dọa tính mạng gây ra bởi một phản ứng khơng được kiểm

huyết từ NKĐTN

sốt đối với nhiễm khuẩn có nguồn gốc từ đường tiết niệu và / hoặc
cơ quan sinh dục nam

.


.

11
1.2. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu đơn thuần (không phức tạp)
1.2.1. Định nghĩa
NKĐTN đơn thuần gồm viêm bàng quang đơn thuần, viêm thận bể thận đơn
thuần giới hạn ở những phụ nữ chưa mãn kinh, không đang mang thai, không có bất
thường về cấu trúc và chức năng của đường tiết niệu. [8], [30]
1.2.2. Chẩn đoán

Hội Tiết niệu Châu Âu và Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam đã xây dựng
những tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại NKĐTN dựa trên các tiêu chí về lâm sàng
và cận lâm sàng sau. [8], [30]
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN [8], [30]
Phân loại

Lâm sàng

Cận lâm sàng

Tiểu khó, gắt và lắt nhắt, đau

 10 bạch cầu/mm3.

NKĐTN cấp đơn

trên xương mu.

103cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn

thuần ở nữ; viêm

Khơng có triệu chứng 4 tuần

trong kết quả cấy nước tiểu lấy

bàng quang cấp

trước khi xuất hiện.

giữa dịng.

đơn thuần ở nữ.

Khơng sốt hay đau hơng.

Viêm thận bể thận
cấp đơn thuần.

Sốt, ớn lạnh.

 10 bạch cầu/mm3.

Đau hông khi khám.

104cfu(**)/ml tác nhân vi khuẩn

Loại trừ các chẩn đốn khác.

trong kết quả cấy nước tiểu lấy

Khơng có tiền sử hay lâm sàng

giữa dòng.

về bất thường đường tiết niệu.

Ghi chú: cfu(**): colony - forming unit: khuẩn lạc
1.2.3. Điều trị
Theo hướng dẫn điều trị kháng sinh kinh nghiệm trong NKĐTN đơn thuần ở

Hội Tiết niệu Châu Á 2018 (Urological Association of Asia) đã đưa ra những đồng
thuận được tóm tắt theo bảng 1.5 [49]
Theo hướng dẫn điều trị Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam hướng dẫn điều
trị kháng sinh trong NKĐTN đơn thuần theo bảng 1.6 [8]

.


.

12
Bảng 1.5. Khuyến cáo điều trị viêm bàng quang cấp đơn thuần ở phụ nữ khỏe
mạnh [49]
Thuốc

Hàm lượng

Đường dùng

Thời gian điều trị

Fosfomycin trometamol

3 gram

Uống 1 lần

1 ngày

Fosfomycin calcium

1 gram

Uống 2 lần

2 ngày

Nitrofurantoin

100 mg

Uống 2 lần

5-7 ngày

TMP/SMX

1600/800 mg

Uống 2 lần

3 ngày

Cefaclor

250 mg

Uống 2 lần

7 ngày

Cephalexin

250 mg

Uống 2 lần

7 ngày

Amoxicillin/clavulanate

500/125 mg

Uống 2 lần

7 ngày

Cefdinir

100 mg

Uống 2 lần

5-7 ngày

Cefcapene pivoxil

100 mg

Uống 2 lần

5-7 ngày

Cefpodoxime

100 mg

Uống 2 lần

5-7 ngày

Ciprofloxacine

500 mg

Uống 2 lần

3 ngày

Levofloxacine

500 mg

Uống 1 lần

3 ngày

Lựa chọn đầu tiên:

Lựa chọn hai:

Bảng 1.6. Các kháng sinh uống thường dùng điều trị NKĐTNĐT ở phụ nữ.[8]

Hàm lƣợng

Thuốc

Liều dùng

Thời gia
điều trị

Trimethoprim
Sulfamethoxazol

800/160mg

1 viên x 2 lần/ngày

3 ngày

(TMP-SMX)
250-500mg

1 viên x 2 lần/ngày

3 ngày

Ofloxacin

200mg

1 viên x 2 lần/ngày

3 ngày

Levofloxacin

250mg

1 viên/ngày

3 ngày

Cefixime

400 mg

1 viên/ngày

3 ngày

Cefpodoxim

100 mg

1 viên x 2

3 ngày

Fosfomycin

3 gram

1 gói x 1 lần

1 liều

Ciprofloxacin

.


.

13
Amoxi – Clavulanic

625mg

1 viên x 2 lần/ngày

5-7 ngày

Ampicillin - Sulbactam

375mg

1 viên x 2 lần/ngày

5-7 ngày

Nitrofurantoin

100mg

1 viên x 2 lần/ngày

5-7 ngày

Đối với hầu hết các nhóm thuốc điều trị, phác đồ 3 ngày có hiệu quả điều trị
khơng khác biệt rõ rệt so với phác đồ 7 ngày nhưng ít gây tác dụng phụ hơn. [8]
1.3. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp
1.3.1. Định nghĩa
NKĐTN phức tạp là tất cả những trường hợp khơng được xếp vào nhóm
NKĐTN đơn thuần (khơng phức tạp). Ví dụ: tất cả nam giới, phụ nữ đang mang
thai, bệnh nhân có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường tiết niệu, đang
mang ống thông đường tiết niệu, bệnh thận, những bệnh lý làm suy giảm chức năng
hệ thống miễn dịch (như bệnh đái tháo đường), hoặc sự hiện diện của một bệnh có
trước, làm gia tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại điều trị [30].
Bất thường cấu trúc thường do một số bệnh lý như: sỏi, hẹp, bướu đường tiết
niệu… hay do sự chèn ép từ bên ngoài đường tiết niệu.
Bất thường chức năng thường do một số bệnh lý như: bàng quang hỗn loạn
thần kinh, bệnh thận mạn, ngược dòng bàng quang- niệu quản, nhược cơ…
Bệnh nhân giảm sức đề kháng thường do một số bệnh lý như: đái tháo đường,
hội chứng Cushing, bệnh nhân đang dùng thuốc làm giảm sức đề kháng, xơ gan,
HIV, ghép thận, nghiện rượu…
Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, phổ vi khuẩn rộng hơn
nhiều so với NKĐTN đơn thuần, và khả năng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh là
cao hơn, đặc biệt trong NKĐTN phức tạp đã được điều trị trước đó [30].

Trên bệnh nhân NKĐTN phức tạp, cả mắc phải cộng đồng và bệnh viện, có
xu hướng nhiễm đa dạng vi khuẩn với tỷ lệ đề kháng cao, và tỷ lệ điều trị thất bại
cao nếu các bất thường đi kèm không được giải quyết [30].
Tuy nhiên, chỉ sự hiện diện của một chủng vi khuẩn kháng thuốc là không đủ
để xác định NKĐTN phức tạp; bất thường về đường tiết niệu (giải phẫu hoặc chức
năng) hoặc sự hiện diện của một bệnh tiềm ẩn đưa tới NKĐTN phức tạp cũng cần
thiết phải xét đến.

.


.

14
Một loạt các vi khuẩn có thể gây NKĐTN phức tạp, và đa dạng hơn nhiều so
với NKĐTN đơn thuần, khả năng kháng thuốc là cao hơn (đặc biệt là NKĐTN phức
tạp liên quan đến điều trị).
E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp và enterococci là các
chủng thường gặp trong mẫu cấy. Enterobacteriaceae chiếm ưu thế (60 - 75%) và
E.coli là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất, đặc biệt trong NKĐTN lần đầu; ngược
lại, phổ vi khuẩn sẽ thay đổi theo thời gian và tùy theo bệnh viện.
1.3.2 Các yếu tố gợi ý nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp [30], [38]
- Sự hiện diện của một ống thông, stent hay hẹp (niệu đạo, niệu quản, thận),
hoặc sử dụng ống thông niệu đạo bàng quang ngắt quảng.
- Lượng nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu > 100 ml.
- Bệnh lý tắc nghẽn từ nguyên nhân bất kỳ, ví dụ, tắc nghẽn đường ra bàng
quang (bao gồm cả bàng quang thần kinh), sỏi và bướu.
- Trào ngược bàng quang-niệu quản hoặc bất thường chức năng khác.
- Thay đổi đường tiết niệu, như phẫu thuật tạo quai hoặc túi hồi tràng.
- Tổn thương biểu mơ đường niệu do hóa trị hoặc xạ trị.

- NKĐTN quanh hoặc sau phẫu thuật.
- Suy thận, ghép thận, đái tháo đường và suy giảm miễn dịch.
NKĐTN phức tạp có thể gặp trong một nhóm khơng đồng nhất các bệnh
nhân.Tuy nhiên, tuổi và giới tính khơng phải là thành phần trong định nghĩa của
một NKĐTN phức tạp. Trên lâm sàng, một NKĐTN phức tạp được khuyến cáo
chia thành ít nhất hai nhóm [12], [30], [38].
1. Những bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ có thể được loại bỏ, ví dụ như lấy
sỏi, rút bỏ các ống thông.
2. Bệnh nhân mà các yếu tố nguy cơ không thể loại bỏ hoặc loại bỏ khơng
hồn tồn qua điều trị, ví dụ ống thơng đặt vĩnh viễn, sỏi niệu tồn lưu sau điều trị
hoặc bàng quang thần kinh.
1.3.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu phức tạp [8], [30], [38]
1.3.3.1. Lâm sàng
Một NKĐTN phức tạp có thể có hoặc khơng kết hợp với các triệu chứng lâm
sàng (ví dụ như khó tiểu, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt, đau hơng lưng, nhạy đau góc sườn-

.


.

15
sống, đau trên xương mu và sốt). NKĐTN có thể thay đổi từ viêm thận-bể thận cấp
tắc nghẽn nghiêm trọng, đe dọa nhiễm khuẩn huyết từ một NKĐTN sau phẫu thuật
có liên quan đến ống thơng, vốn có thể biến mất một cách tự nhiên ngay sau khi ống
thông được loại bỏ. Cũng cần biết rằng các triệu chứng, đặc biệt là các triệu chứng
đường tiết niệu dưới (LUTS), không chỉ do bởi NKĐTN mà còn bởi các rối loạn
tiết niệu khác, chẳng hạn như tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (BPH), phẫu thuật
cắt đốt tăng sinh tuyến tiền liệt nội soi qua niệu đạo (TURP).
Ngoài bất thường đường tiết niệu, các bệnh lý khác đi kèm, chẳng hạn như

đái tháo đường (10%) và suy thận, có thể liên quan với những bất thường tiết niệu,
thường gặp trong NKĐTN phức tạp.
1.3.3.2. Cận lâm sàng [8], [30]
TPTNT, ure, creatinine, Ion đồ, XN huyết học,…
Cấy nước tiểu kháng sinh đồ:
Lượng vi khuẩn có ý nghĩa trong NKĐTN phức tạp được xác định bởi số
lượng ≥ 105 cfu/mL ở phụ nữ và ≥ 104 cfu/mL ở nam giới, trong mẫu cấy nước tiểu
giữa dòng .
Nếu mẫu nước tiểu được lấy trực tiếp từ ống thơng, lượng vi khuẩn ≥ 104
cfu/mL có thể xem là có liên quan.
Đối với bệnh nhân khơng có triệu chứng, cần có hai mẫu cấy nước tiểu liên
tiếp (cách nhau ít nhất 24 giờ kết quả ≥ 105 cfu/mL của cùng một loại vi khuẩn.
Gọi là tiểu mủ khi đếm được bạch cầu ≥ 10/quang trường x 400 trên mẫu cặn
lắng nước tiểu quay ly tâm hoặc trên 1 mm3 nước tiểu không ly tâm.
Phương pháp que nhúng cũng có thể được sử dụng để đánh giá một cách
thường quy; gồm testesterase bạch cầu (+), hemoglobin và phản ứng nitrit.
1.3.3.3. Các cận lâm sàng hình ảnh học
Chẩn đốn hình ảnh học cần làm sớm để phát hiện tắc nghẽn hoặc áp xe để
dẫn lưu sớm.
Các khảo sát trên vẫn cần thiết ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu hoặc bàng
quang hỗn loạn thần kinh có NKĐTN. Vì những bệnh nhân trên vẫn còn nguy cơ
cao phát triển sỏi niệu, u, tạo mủ.

.


.

16
Siêu âm có thể giúp phát hiện sỏi niệu, tình trạng ứ nước của thận, áp xe,

bướu đường tiết niệu…
X quang bụng đứng không sửa soạn giúp phát hiện nhiễm khuẩn sinh hơi
hoặc sỏi.
Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện sỏi, hơi, xuất huyết, canxi hóa, tắc nghẽn,
phì đại thận, khối viêm,…
Khảo sát niệu học như soi bàng quang, chụp bể thận ngược dòng, niệu động
học.
Hội Tiết niệu Châu Âu (EAU – European Association of Urology) và
Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam (VUNA – The Vietnam Urology &
Nephrology Association) (2013) đã xây dựng những tiêu chuẩn chẩn đốn NKĐTN
phức tạp dựa trên các tiêu chí về lâm sàng và cận lâm sàng: bệnh nhân có đủ các
tiêu chuẩn chẩn đốn NKĐTN kèm theo có một hay nhiều yếu tố của NKĐTN phức
tạp [8], [30], [35], [38].
1.3.4. Các dạng NKĐTN phức tạp thƣờng gặp
1.3.4.1. NKĐTN phức tạp liên quan tới sỏi [31], [37].
Cơ chế bệnh sinh của NKĐTN ở bệnh nhân sỏi niệu:
- Vi khuẩn phát triển trên sỏi như là màng sinh học tạo ra sự đề kháng KS.
- Vi khuẩn sinh urease bám dính trên bề mặt sỏi, tạo nước tiểu có pH kiềm,
tiếp tục kết tủa tinh thể, sỏi càng phát triển nhanh.
- Kháng sinh diệt vi khuẩn hiệu quả chỉ khi lấy bỏ sỏi.
Bệnh nhân có sỏi struvit thường ít có triệu chứng đau quặn thận, pH nước
tiểu kiềm ít nhất là 7,2 [54].
Trong phân nhóm của NKĐTN phức tạp liên quan đến sỏi, E.coli và
Enterococci dường như là các tác nhân ít quan trọng; thay vào đó là tỷ lệ đáng kể
của Proteus và Pseudomonas sp [29].
Đối với vi khuẩn sinh Urease, Proteus; Providencia và Morganella sp, và
Corynebacterium urealyticum là chủ yếu, nhưng Klebsiella, Pseudomonas và
Serratia sp, và tụ cầu trùng (cũng là vi khuẩn sinh urease) cũng chiếm một vai trò
nhất định.

.