Các yếu tố tiên lượng phẫu thuật trên bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
*********

TRẦN PHẠM DUY

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG PHẪU THUẬT
TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
MỨC ĐỘ TRUNG BÌNH
Chuyên ngành: Ngoại - Thần kinh và sọ não
Mã số: CK 62 72 07 20
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN TẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và
chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

TRẦN PHẠM DUY

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 4
1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ
NÃO .............................................................................................................. 4
1.1.2. Trong nƣớc ....................................................................................... 4
1.1.1. Nƣớc ngoài ....................................................................................... 5
1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO ......... 7
1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp .................................................... 7
1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp.................................................... 7
1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ....................................................................... 8
1.3.1. Khái niệm cơ bản ............................................................................. 8
1.3.2. Biến chứng tăng ALNS .................................................................. 10

1.3.3. Nguyên nhân chủ yếu tăng ALNS sau CTSN................................ 14
1.4. CÁC LOẠI MÁU TỤ TRONG SỌ ..................................................... 15
1.4.1. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính ................................................... 15
1.4.2. Máu tụ trong não ............................................................................ 18
1.4.3. Máu tụ ngoài màng cứng................................................................ 18

.


.

1.5. ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................ 20
1.5.1. Điều trị bằng dung dịch ƣu trƣơng ................................................. 28
1.5.2. Giảm đau và an thần....................................................................... 30
1.5.3. Dự phòng động kinh....................................................................... 31
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 35
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 35
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 35
2.2.2. Chọn mẫu .......................................................................................... 35
2.2.3. Cách tiến hành ................................................................................... 35
2.2.4. Yếu tố đạo đức .................................................................................. 42
2.2.5. Lƣu trữ và phân tích số liệu .............................................................. 42
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 43
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ ......................................................................... 43
3.1.1. Tu i ................................................................................................ 43
3.1.2. Giới tính ......................................................................................... 44
3.1.3. Nơi cƣ ngụ ...................................................................................... 44
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC ............................... 45
3.2.1. Lý do nhập viện.............................................................................. 45

3.2.2. Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện ........................................... 45
3.2.3. Tiền căn bệnh lý nội khoa .............................................................. 46
3.2.4. GCS ................................................................................................ 47
3.2.5. Đồng tử và phản xạ ánh sáng ......................................................... 48
3.2.6. Dấu thần kinh khu trú..................................................................... 49
3.2.7. Hình ảnh CT scan sọ não ............................................................... 50

.


.

Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................... 57
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................... 57
4.1.1. Glasgow Coma Scale ..................................................................... 57
4.1.2. Tu i ................................................................................................ 60
4.1.3. Kích thƣớc đồng tử và phản xạ ánh sáng ....................................... 61
4.1.4. Dấu thần kinh khu trú..................................................................... 63
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ................................................. 64
4.2.1. Hình ảnh CT scan sọ não ............................................................... 64
4.2.2. Vị trí máu tụ ................................................................................... 67
4.2.3. Thể tích khối máu tụ ...................................................................... 68
4.2.4. Các loại thoát vị não....................................................................... 69
4.2.5. Di lệch đƣờng giữa ......................................................................... 70
4.2.6. Hình ảnh bể dịch não tủy trên yên ................................................. 70
4.2.7. Hình ảnh não thất ........................................................................... 71
4.2.8. Phù não ........................................................................................... 72
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

ALNS

: áp lực nội sọ

CT scan

: chụp cắt lớp vi tính

CTSN

: chấn thƣơng sọ não

DNT

: dịch não tủy

PXAS

: phản xạ ánh sáng

.

.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ
THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

GCS

: Glasgow Coma Scale (điểm Glasgow)

GOS

: Glasgow outcome scale (kết quả theo điểm Glasgow)

ICP

: Intracranial pressure (tăng áp lực nội sọ)

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ CTSN dựa trên điểm GCS. ............................................... 20
Bảng 1.2. Phân độ Marshall ............................................................................ 21
Bảng 1.3. Thang điểm Rotterdam ................................................................... 21
Bảng 1.4. Các nghiên cứu khác ....................................................................... 30
Bảng 2.1. Bảng đánh giá sức cơ. ..................................................................... 37

Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow ...................................................................... 38
Bảng 2.3. Thang điểm GOS. ........................................................................... 41
Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lý nội khoa............................................................... 46
Bảng 3.2. Đồng tử và phản xạ ánh sáng .......................................................... 48
Bảng 3.3. Dấu thần kinh khu trú ..................................................................... 49
Bảng 3.4. Hình ảnh t n thƣơng trên CT scan sọ não ...................................... 50
Bảng 3.5. Vị trí máu tụ trên CT scan sọ não ................................................... 51
Bảng 3.6. Thể tích khối máu tụ trên CT scan sọ não ...................................... 52
Bảng 3.7. Loại thoát vị não trên CT scan sọ não ............................................ 53
Bảng 3.8. Di lệch đƣờng giữa trên CT scan sọ não ........................................ 54
Bảng 3.9. Bể dịch não tủy trên yên trên CT scan sọ não ................................ 55
Bảng 3.10. Hình ảnh não thất trên CT scan sọ não ......................................... 56
Bảng 3.11. Ph não trên CT scan sọ não ........................................................ 56
Bảng 4.1. GCS và t lệ tử vong trong nghiên cứu tác giả Phuenpathom ........ 58
Bảng 4.2. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Wilberger ............... 58
Bảng 4.3. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Marshall ................. 59
Bảng 4.4. GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Jaggi ....................... 59
Bảng 4.5. GCS trong điều trị nội khoa và phẫu thuật. .................................... 60
Bảng 4.6. Tu i trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa .................................. 61

.


.

Bảng 4.7. PXAS và kết quả của tác giả Sakas. ............................................... 62
Bảng 4.8. Kích thƣớc đồng tử và PSAS trong hai nh m phẫu thuật và nội
khoa. ................................................................................................ 63
Bảng 4.9. Dấu thần kinh khu trú trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa ...... 64
Bảng 4.10. Tần suất CT bất thƣờng trong nghiên cứu của các tác giả. .......... 65

Bảng 4.11. Phân loại thƣơng t n trên CT của tác giả Marshall ...................... 66
Bảng 4.12. Vị trí máu tụ trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa................... 67
Bảng 4.13. Thể tích máu tụ trong hai nh m ................................................... 68
Bảng 4.14. Các loại thoát vị trong hai nh m. ................................................. 69
Bảng 4.15. Di lệch đƣờng giữa trong hai nh m .............................................. 70
Bảng 4.16. Hình ảnh bể dịch não tủy trên yên trong hai nh m ...................... 70
Bảng 4.17. Hình ảnh não thất trong hai nh m ................................................ 71
Bảng 4.18. Hình ảnh ph não trong hai nh m ................................................ 72

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố tu i của đối tƣợng nghiên cứu ...................................... 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu .............................. 44
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơi cƣ ngụ của đối tƣợng nghiên cứu ........................... 44
Biểu đồ 3.4. Lý do nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 45
Biểu đồ 3.5. Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện ....................................... 45
Biểu đồ 3.6. GCS ............................................................................................ 47

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Dập não do lực t n thƣơng trực tiếp ................................................. 7

Hình 1.2. Dập não do lực qn tính .................................................................. 8
Hình 1.3. Đƣờng cong Langfitt. ........................................................................ 9
Hình 1.4. Các loại thốt vị não........................................................................ 14
Hình 1.5. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính. ................................................... 16
Hình 1.6. Các loại máu tụ trong sọ. ................................................................ 17
Hình 1.7. Máu tụ trong não và dập não. .......................................................... 18
Hình 1.8. Máu tụ ngồi màng cứng. ............................................................... 19
Hình 1.9. Máu tụ ngồi màng cứng qua xoang tĩnh mạch dọc trên. ............... 19
Hình 1.10. Máu tụ ngồi màng cứng .............................................................. 24
Hình 1.11. Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính. ................................................. 25
Hình 1.12. Máu tụ trong não và dập não. ........................................................ 25
Hình 1.13. Tƣ thế bệnh nhân và đƣờng rạch da .............................................. 26
Hình 1.14. B c tách cân cớ thái dƣơng, bộc lộ sọ .......................................... 26
Hình 1.15. Lấy máu tụ dƣới màng cứng ......................................................... 26
Hình 1.16. Đ ng màng cứng ........................................................................... 27
Hình 1.17. Mở sọ trán hai bên......................................................................... 27
Hình 1.18. Lấy não dập trán hai bên. .............................................................. 28

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thƣơng sọ não (CTSN) là một thƣơng t n thƣờng dẫn đến những
biến chứng nặng nề về thể chất, sự t nh thức, hành vi và cảm xúc của bệnh
nhân. Tần suất CTSN tại Châu Âu từ 91-546 ca trong 100.000 dân số mỗi

năm [62], ở Bắc Mỹ từ 47-618 ca trong 100.000 dân số mỗi năm [20]. T n
thƣơng thƣờng để lại di chứng của CTSN là khối choán chỗ xuất hiện trong
8,2% trƣờng hợp và là nguyên nhân của 20% trƣờng hợp cần điều trị phẫu
thuật. Mặc dù tần suất t n thƣơng khối choán chỗ nhiều hơn ở những bệnh
nhân hôn mê, những t n thƣơng này cũng c thể gặp ở CTSN mức độ trung
bình. Hầu hết bệnh nhân đều hồi phục khơng để lại di chứng nặng nề, tuy
nhiên có số ít bệnh nhân dần dần xuất hiện khiếm khuyết thần kinh thậm chí
tử vong [50].
Trên 20 năm qua, Marshall và cộng sự [43] đã đề nghị hệ thống phân
loại CTSN dựa trên đặc điểm hình ảnh học: hình ảnh các bể não thất, di lệch
đƣờng giữa, thể tích khối chốn chỗ. Theo một cuộc khảo sát gần đây của Hội
Chấn Thƣơng Sọ Não (Brain Trauma Foundation) [12], ch định phẫu thuật là
sự kết hợp giữa lâm sàng và hình ảnh học bao gồm: GCS (Glasgow Coma
Scale) giảm, khiếm khuyết thần kinh, vị trí dập não, sự gia tăng kích thƣớc
khối chốn chỗ, hình ảnh CT scan (lệch đƣờng giữa tăng, x a các bể nền),
tăng áp lực nội sọ (ICP).
Ngày nay với những tiến bộ trong hiểu biết cơ chế chấn thƣơng, sinh lý
bệnh CTSN cũng nhƣ những phát triển khoa học kỹ thuật trong điều trị mà
nhiều bệnh nhân CTSN đã đƣợc cứu sống, đồng thời hạn chế những di chứng
nặng nề cho bệnh nhân. Trong những năm qua khoa CTSN bệnh viện Chợ
Rẫy đã tiếp nhận và điều trị nhiều trƣờng hợp CTSN mức độ trung bình đạt

.


.

2

đƣợc nhiều kết quả tốt. CTSN mức độ trung bình có thể điều trị nội khoa, tuy

nhiên một số trƣờng hợp có thể diễn tiến phẫu thuật sau đ . Chính vì vậy để
phân lập và lên kế hoạch theo dõi, điều trị tốt hơn cho bệnh nhân, chúng tôi
tiến hành thực hiện đề tài: “Các yếu tố tiên lƣợng phẫu thuật trên bệnh
nhân chấn thƣơng sọ não mức độ trung bình”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng tiên lƣợng khả năng phẫu thuật ở
bệnh nhân CTSN mức độ trung bình.
2. Khảo sát các đặc điểm hình ảnh học tiên lƣợng khả năng phẫu thuật ở
bệnh nhân CTSN mức độ trung bình.

.


.

4

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẤN THƢƠNG SỌ

NÃO
1.1.2. Trong nƣớc
Tác giả Trần Quang Vinh và Lê Hoàng Tùng Uyên [1] thực hiện nghiên
cứu tiên lƣợng CTSN trong 48 giờ đầu bằng thang điểm GCS vào năm 2010
ghi nhận GCS càng cao, khả năng hồi phục càng sớm, tình trạng đồng tử,
phản xạ thân não và sự rối loạn thân nhiệt c ý nghĩa trong tiên lƣợng tử vong
hoặc đời sống thực vật. Sự n định huyết động làm giảm tỷ lệ tử vong và tăng
khả năng phục hồi sau chấn thƣơng.
Tác giả Tôn Thất Quỳnh Út vả cộng sự [5] thực hiện đề tài nghiên cứu
gồm 313 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não từ tháng 12 năm 2009 đến
tháng 09 năm 2011 ghi nhận có 269 (85,9%) bệnh nhân có kết quả điều trị tốt
và 44 (14,1%) bệnh nhân có kết quả điều trị xấu sau khi ra viện, các yếu tố
ảnh hƣởng kết quả điều trị là tu i, tình trạng cấp cứu trƣớc khi vào viện đối
với bệnh nhân CTSN nặng, các rối loạn về mạch và huyết áp, dấu thần kinh
khu trú, tri giác, thƣơng t n phối hợp, thể tích máu tụ lớn, di lệch đƣờng giữa
nhiều, natri máu tăng cao và đặc biệt là tình trạng xóa bể nền.
Năm 2012 tác giả Trần Nhƣ Tú [4] thực hiện nghiên cứu giá trị tiên
lƣợng CTSN ở ngƣời lớn dựa trên các dấu hiệu cắt lớp vi tính, tác giả ghi
nhận ch định chụp CT scan sọ não khi có giảm 2 điểm GCS, cần cân nhắc
phẫu thuật khi c các đặc điểm thay đ i thể tích trung bình của các khối máu
tụ: máu tụ ngồi màng cứng tăng 20 ± 1,22 cm3, dƣới màng cứng tăng 12 ±

.


.

5

1,36 cm3 và máu tụ trong não tăng 10 ± 1,44 cm3 , di lệch cấu trúc đƣờng giữa

trung bình 6 ± 1,25 mm. Đồng thời trong nghiên cứu này tác giả cũng ghi
nhận tiên lƣợng nguy cơ phẫu thuật: máu tụ ngồi màng cứng có thể tích từ
20 cm3 trở lên cao gấp 14,07 lần máu tụ ngoài màng cứng dƣới 20 cm3, lún sọ
cao gấp 9,46 lần không lún sọ, phù não cao gấp 3,96 lần không phù não, di
lệch đƣờng giữa từ 5 mm trở lên cao gấp 3,41 lần di lệch đƣờng giữa dƣới 5
mm.
1.1.1. Nƣớc ngoài
CTSN là một chấn thƣơng phức tạp gây ra bởi chấn động bất ngờ vào
não hoặc bởi vật lạ xuyên vào não gây nên những thƣơng t n nặng nề và tàn
tật, thậm chí là tử vong cho bệnh nhân [64]. Việc xây dựng các yếu tố tiên
lƣợng đáng tin cậy trong CTSN là rất kh khăn, trong khi đ các bác sĩ lâm
sàng thƣờng đƣa ra các phƣơng pháp điểu trị bệnh nhân dựa trên những tiên
lƣợng của họ. 80% bác sĩ tin rằng việc đánh giá chính xác yếu tố tiên lƣợng là
rất quan trọng giúp họ đƣa ra phƣơng pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân
chẳng hạn tăng thơng khí, sử dụng thuốc chống động kinh hoặc mannitol,
ngồi ra cịn giúp ích cho bác sĩ lâm sàng trong việc giao tiếp với bệnh nhân
và gia đình nhằm giải thích và tiên lƣợng bệnh [49].
Chính vì vậy nhiều tác giả trên thế giới đã thực hiện các cuộc nghiên
cứu nhằm đƣa ra các yếu tố tiên lƣợng liên quan với kết quả của bệnh nhân.
Năm 2015 tác giả Kulesza và cộng sự [33] thực hiện nghiên cứu khảo sát và
đánh giá các yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng và kết quả ở những bệnh nhân
CTSN trung bình và nặng. Hai năm sau đ , tác giả Saurabh Kumar Verma và
cộng sự [57] vào năm 2017 đã t ng hợp các yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng trong
các nghiên cứu trƣớc đ và kết luận các yếu tố có giá trị mạnh bao gồm: tu i,
GCS, thang điểm vận động, phản ứng của đồng tử, phân loại Marshall trên CT

.


.

6

scan và xuất huyết dƣới nhện do chấn thƣơng [46]. Một số yếu tố khác cũng
quan trọng bao gồm hạ huyết áp, hạ oxy máu, đƣờng huyết, đông máu,
haemoglobin và các đặc điểm trên CT scan chẳng hạn di lệch đƣờng giữa,
khối choán chỗ và các bể nền [38, 46].
Trong nghiên cứu này tác giả cịn ghi nhận:
- Giới tính: chấn thƣơng n i chung và CTSN n i riêng thƣờng gặp ở
nam giới hơn nữ giới, tuy nhiên không có bằng chứng về mối liên quan giữa
giới tính và kết quả của bệnh nhân [18, 27], ch có một số ít cuộc nghiên cứu
cho thấy giới tính c tƣơng quan với kết quả khác nhau, tuy nhiên số lƣợng
bệnh nhân ít.
- Tu i: tu i càng cao thì kết quả càng không tốt, đồng thời thƣờng đi
kèm với các biến chứng bệnh lý hệ thống [25, 27]. Các tác giả khác ghi nhận
mối tƣơng quan ch thể hiện rõ từ sau tu i 40 [26, 49] và đặc biệt là trên 60
tu i. Mặt khác, khơng có sự tƣơng quan giữa tu i và kết quả đối với những
bệnh nhân dƣới 40 tu i [49]. Nguyên nhân có thể do các bệnh lý toàn thân
kèm theo, sự thay đ i về khả năng co dãn của não, sự khác biệt trong phƣơng
pháp điều trị ở những độ tu i khác nhau [49]. Ngoài ra, một số nghiên cứu
cho thấy khơng có mối quan hệ giữa tu i và kết quả [18, 65] hoặc ngƣợc lại
tu i cao hơn thì kết quả hồi phục tốt hơn [60].
- GCS: theo y văn, c chứng cứ nghiên cứu mạnh cho thấy giá trị tiên
lƣợng của GCS ở thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu và điểm vận động trong
thang điểm GCS [27], điểm càng thấp, kết quả càng xấu.
- Phản xạ đồng tử: kích thƣớc đồng tử và phản xạ với ánh sáng là hai
yếu tố c ý nghĩa tiên lƣợng, có mối liên quan giữa mất phản xạ ánh sáng của
đồng tử với kết quả xấu [25, 46]. Bất thƣờng đồng tử hay gặp ở những bệnh
nhân có t n thƣơng khối choán chỗ, chèn ép các bể nền và di lệch đƣờng giữa
trên phim CT scan [38].

.


.

7

1.2. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CÁC LOẠI MÁU TỤ VÀ DẬP NÃO
1.2.1. Dập não do lực tác động trực tiếp
Dập não xuất hiện ngay bên dƣới điểm va chạm vào sọ do lực tác động
trực tiếp vào sọ khi đầu không di chuyển trong lúc chấn thƣơng, c thể bao
gồm thƣơng t n nứt, lún sọ kèm theo.

Hình 1.1. Dập não do lực t n thƣơng trực tiếp
“Nguồn: José Maria Pascual, 2012” [31]
1.2.2. Dập não do lực tác động gián tiếp
Vị trí dập não nằm cách xa nơi tác động lực vào sọ. Não dập thƣờng ở
mặt dƣới thùy trán, thái dƣơng, cực thái dƣơng, các thƣơng t n này có thể ở
cả hai bán cầu tuy nhiên trội hơn ở bán cầu đối bên. Lực quán tính là nguyên
nhân chủ yếu gây ra loại t n thƣơng này.

.


.

8

Hình 1.2. Dập não do lực qn tính

“Nguồn: José Maria Pascual, 2012” [31]
1.3. TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
Một trong những hậu quả nguy hiểm nhất của CTSN là tăng áp lực nội
sọ (ALNS), nguy cơ trực tiếp gây tử vong nếu không đƣợc phát hiện sớm,
điều trị kịp thời và đúng phƣơng pháp. Ngay cả khi các điều kiện này hội đủ,
không phải mọi trƣờng hợp nào cũng đƣợc cứu sống. Ít nhất khoảng 50%
bệnh nhân tử vong sau CTSN là do tăng ALNS khơng kiểm sốt đƣợc [6].
1.3.1. Khái niệm cơ bản
Năm 1783 Monro A và Kellie đã nêu lên mối quan hệ giữa thể tích
trong sọ và ALNS đƣợc gọi là “thuyết Monro-Kellie”. Lúc đ hai tác giả cho
rằng trong sọ ch có hai thành phần thể tích chính là não và máu. Năm 1846

.


.

9

Burrows đã b sung thêm thành phần thể tích thứ ba: dịch não tủy (DNT). Do
hộp sọ không dãn nở nên khi c thay đ i của một trong ba thành phần thể tích
nêu trên hoặc có thêm một thành phần thể tích mới xuất hiện thì các thành
phần cịn lại sẽ thay đ i để sao cho thể tích chung trong sọ n định nhằm giữ
cho ALNS không thay đ i. Đ chính là nội dung cơ bản của thuyết MonroKellie [61],[10].
Ở ngƣời trƣởng thành, thể tích trung bình trong sọ vào khoảng từ 1350
đến 1500ml. Thể tích não chiếm 80%, máu 10% và DNT 10%, ALNS dao
động từ 10-15mmHg [48]. Để tham gia vào quá trình bù trừ thể tích, DNT
trong sọ có thể giảm đi bằng cách di chuyển vào khoang dƣới nhện của tủy
sống, máu có thể dịch chuyển vào các xoang tĩnh mạch để nhanh ch ng đi ra
ngoài sọ về tim. Nhƣ vậy một khi c tăng thể tích trong sọ, nhờ những thay

đ i trên mà ALNS còn giữ đƣợc n định trong một thời gian. Khi khả năng b
trừ khơng cịn nữa, ALNS sẽ tăng lên. Quá trình này đã đƣợc biểu diễn qua

Áp suất

đƣờng cong thể tích-áp suất n i tiếng của Langfitt năm 1966 [61].

Thể tích

Hình 1.3. Đƣờng cong Langfitt.
“Nguồn: Guy Rosenthal, 2017” [24]

.


.

10

Lúc ban đầu khi có sự thay đ i nhỏ của thể tích hầu nhƣ khơng ảnh
hƣởng nhiều đến ALNS, tuy nhiên càng về sau khi khả năng b trừ đã đạt giới
hạn thì ch cần sự thay đ i nhỏ của thể tích cũng làm thay đ i rõ ALNS biểu
hiện bằng đƣờng cong càng dốc về phía bên phải (hình 1.3). Các nguyên nhân
gây tăng ALNS trong CTSN [54]:
- Phù não.
- Sung huyết: phản ứng xuất hiện khi CTSN, do suy giảm chức năng
vận mạch của mạch máu não.
- Khối chốn chỗ: máu tụ ngồi màng cứng, máu tụ dƣới màng cứng,
dập não xuất huyết, dị vật, lún sọ.
- Dãn não thất do tắc nghẽn.

- Giảm thơng khí.
- Tăng huyết áp hệ thống.
- Thuyên tắc xoang tĩnh mạch.
- Động kinh sau CTSN.
1.3.2. Biến chứng tăng ALNS
1.3.2.1. Thiếu máu nuôi tổ chức não
Trong điều kiện sinh lý, lƣu lƣợng máu não có trị số trung bình từ 5560ml/100g mơ não/phút, chất xám là 75ml và chất trắng là 45ml/100g mô
não/phút [10]. Lƣu lƣợng máu não đƣợc xác định theo công thức [54]:

.


.

11

■ CBF: lƣu lƣợng máu não (cerebral blood

CBF =

CPP
CVR

flow)
■ CVR: kháng trở mạch máu (cerebrovascular
resistant)

■ CPP: áp lực tƣới máu não (cerebral
perfusion pressure)
■ MAP: áp lực động mạch trung bình (mean

CPP = MAP - ICP

arterial pressure)
■ ICP: áp lực nội sọ (intracranial pressure)

MAP =

2 HAmin + HAmax
3

Áp lực tƣới máu não ở ngƣời lớn có giá trị từ 70-100mmHg. Ba yếu tố
chủ yếu ảnh hƣởng đến lƣu lƣợng máu não là huyết áp động mạch, nồng độ
CO2, H+ và O2 máu động mạch, do tác động lên sự thay đ i đƣờng kính của
các động mạch não nên cịn gọi là cơ chế tự điều ch nh. Nhờ cơ chế này khi
huyết áp trung bình thay đ i trong khoảng từ 50-160 mmHg hay áp lực tƣới
máu não giảm xuống cịn 40-50 mmHg thì lƣu lƣợng máu não vẫn giữ ở mức
sinh lý. Khi huyết áp trung bình nằm ngồi giới hạn an tồn thì lƣu lƣợng máu
não sẽ thay đ i do khả năng tự điều ch nh không hoạt động đƣợc.
Bên cạnh đ để giữ cho áp lực tƣới máu não n định khi ALNS tăng
lên thì huyết áp động mạch cũng tăng theo trên cơ sở tăng tiết catecholamine.
Khi ALNS tiếp tục tăng cao, áp lực tƣới máu não khơng cịn đƣợc đảm bảo
hiệu quả nữa, thiếu máu não sẽ xảy ra. Khi lƣu lƣợng máu não ở mức

.


.

12

20ml/100g mơ não/phút sẽ có các dấu hiệu thiếu máu nuôi t chức não trên
lâm sàng. Các tế bào thần kinh sẽ chết khi lƣu lƣợng này ở mức 1015ml/100g mô não/phút, biểu hiện trên lâm sàng là các rối loạn thần kinh
không hồi phục [61], [15]. Trong CTSN, bên cạnh hội chứng tăng ALNS, các
thƣơng t n cơ học cũng làm rối loạn rất sớm cơ chế tự điều ch nh dẫn tới liệt
vận mạch làm thiếu máu nuôi t chức não.
1.3.2.2. Thoát vị não
Hộp sọ đƣợc chia ra làm các khoang nhờ các bức vách màng cứng: lều
tiểu não tạo thành hố đại não và hố sau, liềm não tạo nên khoang bán cầu đại
não phải và trái. Thoát vị não là sự chuyển dịch cơ học của não, DNT và
mạch máu lớn của não từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ, hậu quả
của tăng ALNS do một thƣơng t n choán chỗ gây nên. Trong CTSN kín hay
gặp các thốt vị sau [53]:
- Thốt vị dƣới liềm: hồi trai bị dịch chuyển dƣới bờ tự do của liềm não
để vƣợt qua đƣờng giữa. Động mạch não trƣớc cùng bên với thƣơng t n và
các tĩnh mạch sâu dƣới màng nội tủy bị đẩy vƣợt qua đƣờng giữa có thể bị
chèn ép vào liềm não làm thiếu máu nuôi và nhồi máu não ở các khu vực
mạch máu này chi phối.
- Thoát vị xuyên lều hƣớng xuống: hồi hải mã và cạnh hải mã của thùy
thái dƣơng trong q trình thốt vị bị đẩy vào phía đƣờng giữa và chui vào
khe não ngang tạo bởi bờ tự do của lều não và cuống não. Các thƣơng t n
choán chỗ nằm ở hố não giữa thƣờng gây ra loại thoát vị này [47]. Các dấu
hiệu lâm sàng của thoát vị bao gồm: giảm tri giác, dãn đồng tử cùng bên với
t n thƣơng và liệt ½ ngƣời đối bên. Giảm tri giác là do q trình thốt vị chèn
ép trực tiếp vào hệ thống lƣới nằm ở phần cao của thân não cũng nhƣ quá
trình thiếu máu nuôi t chức não là hậu quả của tăng ALNS. Dãn đồng tử xảy

.

.

13

ra khi thoát vị chèn vào dây thần kinh số III hoặc nhân của nó nằm ở cuống
não. Liệt ½ ngƣời đối bên do cuống não bị chèn ép trực tiếp, ảnh hƣởng bó
tháp ở đoạn chƣa bắt chéo. Động mạch não sau cùng với nhánh động mạch
thông sau trong q trình thốt vị bị chèn ép dẫn tới thiếu máu và nhồi máu
thùy chẩm cùng bên [32].
- Thoát vị trung tâm qua liềm não: thoát vị xảy ra khi đoan não và trung
não bị dịch chuyển theo chiều từ trên xuống dƣới, đi qua lỗ bầu dục của lều
tiểu não. Các dấu hiệu lâm sàng thƣờng nghèo nàn, thƣờng bị che lấp trong
bệnh cảnh CTSN nặng. Có thể có một số dấu hiệu nhƣ đồng tử hai bên co nhỏ,
nhịp thở Cheyne-Stokes, liệt khả năng nhìn lên. Các động mạch não giữa, đậu
vân, xuyên đồi thị và màng mạch trƣớc là những mạch máu hay bị chèn ép
khi thoát vị xảy ra dẫn tới thiếu máu bán cầu não hoặc nhồi máu các nhân ở
đáy não.
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não: thƣờng do khối choán chỗ ở hố sau hoặc
tăng ALNS nặng gây ra. Hạnh nhân tiểu não thoát vị đi qua lỗ chẩm để vào
phần cao của ống tủy c , chèn ép trực tiếp vào hành não. Tùy theo từng giai
đoạn và tính chất cấp tính của thoát vị các biểu hiện lâm sàng sẽ là: suy hơ
hấp, tuần hồn, ngƣng thở đột ngột, nhịp thở Cheyne-Stokes, gồng mất vỏ
hoặc mất não.
- Thoát vị qua lỗ mở sọ: gặp ở những bệnh nhân đã phẫu thuật mở sọ
giải áp.

.


.

14

Hình 1.4. Các loại thốt vị não.
a) Thốt vị dưới liềm. b) Thoát vị xuyên lều xuống dưới. c) Thoát vị
trung tâm. d) Thoát vị qua lỗ mở sọ. e) Thoát vị hạnh nhân tiểu não
“Nguồn: Ramesh Grandhi, 2012” [52]
1.3.3. Nguyên nhân chủ yếu tăng ALNS sau CTSN
Trong CTSN, nguyên nhân chủ yếu làm tăng ALNS là các loại máu tụ
trong sọ và ph não do làm tăng đột ngột thể tích trong sọ.Theo Bùi Quang
Tuyển (1993), máu tụ ngồi màng cứng chiếm 42,6%, máu tụ dƣới màng
cứng chiếm 38,6% và máu tụ trong não chiếm tỷ lệ 4% các trƣờng hợp máu tụ
trong sọ [2].
Phù não là tình trạng tích tụ nƣớc q mức trong nhu mơ não. Về mặt
cơ học, phù não dẫn tới chèn ép các cấu trúc trong nhu mơ não và làm tăng
thể tích trong sọ. Ngày nay, nhiều tác giả thống nhất phân chia phù não sau
chấn thƣơng thành hai nh m: ph vận mạch và phù tế bào [61], [10]. Phù vận
mạch xảy ra khi hàng rào máu não bị vỡ chủ yếu do tác nhân cơ học của chấn
thƣơng. Hàng rào máu não là nơi trao đ i chất giữa nhu mô não và hệ thống

.