Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên tầng mặt tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương thành phố hồ chí minh năm 2018 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (8 MB, 179 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________
NGUYỄN VĂN TUẤN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
______________
NGUYỄN VĂN TUẤN
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN
RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019
CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT
MÃ SỐ: CK 62 72 28 15
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Ngơ Thị Quỳnh Lan
TP. Hồ Chí Minh - Năm 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố.
Tác giả
Nguyễn Văn Tuấn
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU....................................................................................................... 3
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT ................................................ 4
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT .................................... 5
1.2.1 Các trụ mặt ......................................................................................... 5
1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng .......... 6
1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT ........ 10
1.3.1 Phân loại gãy tầng mặt giữa............................................................. 10
1.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới ........................................................ 13
1.3.3 Phân loại gãy liên tầng mặt theo tính chất đường gãy..................... 14
1.4 VAI TRỊ CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG GÃY LIÊN TẦNG
MẶT ...................................................................................................... 15
1.5 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG
MẶT ...................................................................................................... 16
1.6 GHÉP XƯƠNG VÀ KHÂU TREO MÔ MỀM .................................... 18
1.7 ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ..................................................... 20
1.7.1 Kiểm sốt đường thở........................................................................ 20
1.7.2 Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy ........................................ 21
1.7.3 Tình hình nghiên cứu gãy liên tầng mặt .......................................... 26
1.7.4 Biến chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt .................................... 30
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 33
.
.
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 33
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 33
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................................... 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 33
2.2.2 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu ....................................................... 33
2.2.3 Tiến trình nghiên cứu ....................................................................... 35
2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu ................................................................ 48
2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................... 48
Chương 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 49
3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT ............. 49
3.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt ..................................................................... 49
3.1.2 Phân bố tuổi, giới tính ...................................................................... 49
3.1.3 Nguyên nhân chấn thương ............................................................... 50
3.1.4 Thời gian tiền phẫu .......................................................................... 51
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG GÃY LIÊN TẦNG MẶT
TRƯỚC PHẪU THUẬT ...................................................................... 52
3.2.1 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................... 52
3.2.2 Đặc điểm X quang gãy liên tầng mặt............................................... 54
3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT. ............................... 58
3.3.1 Các phương pháp đặt ống nội khí quản ........................................... 58
3.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt. .......... 58
3.3.3 Phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng........................ 60
3.3.4 Cố định hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt .................................. 61
3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG ....................... 61
3.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ................................................... 61
3.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng............. 66
3.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng ............................... 72
3.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng ............................ 73
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 74
.
.
4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT ............. 74
4.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt ..................................................................... 74
4.1.2 Giới tính ........................................................................................... 74
4.1.3 Tuổi .................................................................................................. 75
4.1.4 Nguyên nhân gãy liên tầng mặt ....................................................... 75
4.1.5 Thời gian trước phẫu thuật............................................................... 76
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY
LIÊN TẦNG MẶT................................................................................ 81
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt...................... 81
4.2.2 Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt ...................... 86
4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ................................ 94
4.3.1 Đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy liên tầng ............................ 94
4.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng .................. 97
4.3.3 Trình tự nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng ................................ 99
4.3.4 .Đánh giá tình trạng cố định hàm................................................... 109
4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT ........... 111
4.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ................................................. 111
4.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng mặt ......... 115
4.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng ............................. 118
4.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng .......................... 119
KẾT LUẬN .................................................................................................. 121
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 123
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1
Phụ lục 2
Phụ lục 3
Phụ lục 4
Phụ lục 5
.
.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
(P)
: Bên phải
(T)
: Bên trái
BN
: Bệnh nhân
XT
: Xương trán
XHT
: Xương hàm trên
NOE
: (nasoorbitoethmoidal): Mũi-ổ mắt-sàn
XHD
: Xương hàm dưới
XGM
: Xương gò má
CLC
: Cổ lồi cầu
KHX
: Kết hợp xương
TpHCM : Thành phố Hồ Chí Minh
WHO
: Tổ chức sức khỏe thế giới
PT
: Phẫu thuật
SL
: Số lượng
TL
: Tỉ lệ
BNOM : Bờ ngoài ổ mắt
BDOM : Bờ dưới ổ mắt
.
.
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
Cố định liên hàm
: Maxillomandibular/intermaxillary fixation
Cố định vững chắc
: Rigid fixation
Đường rạch vành
: Coronal approach
Đường dưới hàm
: Submandibular approach
Đường trong miệng : Intraoral approach
Gãy liên tầng
: Panfacial fracture
Mũi-ổ mắt-sàn
: Nasoorbitoethmoidal fracture
Kết hợp xương
: Osteosynthesis
Lành thương xương : Bone healing/fracture healing
Nẹp vít nén
: Dynamic compression plate & screws
Nẹp vít nhỏ
: Miniplates & screws
Phim tồn cảnh
: Panoramic radiograph
.
.
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Tổng hợp các biến số nghiên cứu. .................................................. 47
Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) và theo giới tính ....... 49
Bảng 3.2. Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật ........................... 51
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật trong gãy liên tầng mặt.... 52
Bảng 3.4. Chấn thương phối hợp trong gãy liên tầng mặt .............................. 53
Bảng 3. 5. Số chấn thương phối hợp trên mỗi bệnh nhân ............................... 54
Bảng 3.6. Tỉ lệ đường gãy Lefort trong gãy xương hàm trên của gãy liên
tầng mặt ......................................................................................... 54
Bảng 3.7. Tỉ lệ các đường gãy xương gò má theo phân loại Zingg ................ 55
Bảng 3.8. Tỉ lệ các loại đường gãy NOE theo phân loại Markowitz .............. 56
Bảng 3.9. Tỉ lệ các đường gãy xương hàm dưới trong gãy liên tầng mặt ...... 56
Bảng 3.10. Tỉ lệ các đường gãy vụn trong gãy liên tầng ................................ 57
Bảng 3.11. Tỉ lệ các đường gãy phối hợp khác trong gãy liên tầng mặt ........ 57
Bảng 3.12. Tỉ lệ các phương pháp đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy
liên tầng mặt .................................................................................. 58
Bảng 3.13. Tỉ lệ các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng ........ 59
Bảng 3.14. Tỉ lệ các phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng mặt ..... 60
Bảng 3.15. Tỉ lệ thời gian cố định liên hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt ....... 61
Bảng 3.16. Các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật ....................... 62
Bảng 3.17. Tình trạng khớp cắn bệnh nhân tại thời điểm 1tuần, 1tháng và
6 tháng sau phẫu thuật .................................................................. 63
Bảng 3.18. Biên độ há miệng tối đa sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng64
Bảng 3.19. Tình trạng thẩm mỹ sẹo mổ sau phẫu thuật 6 tháng ..................... 65
Bảng 3.20. Tình trạng cân xứng của mặt tại thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật ...................................................................................... 66
Bảng 3.21. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại
thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy Lefort .. 67
.
.
Bảng 3.22. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại
thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XGM .. 68
Bảng 3.23. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại
thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XHD ... 69
Bảng 3.24. Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại
thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy NOE,
xương trán và gãy dọc XHT ......................................................... 70
Bảng 3.25. Tình trạng lành thương xương trên phim X quang tại thời điểm
sau phẫu thuật 6 tháng .................................................................. 72
Bảng 3.26 Tỉ lệ biến chứng và di chứng sau phẫu thuật trong điều trị gãy liên
tầng mặt ......................................................................................... 73
Bảng 3.27. Kết quả điều trị gãy liên tầng mặt ................................................ 73
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ nam nữ với các tác giả khác ....................................... 74
Bảng 4.2. So sánh nguyên nhân chấn thương với các tác giả khác ............... 76
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ biến chứng với các tác giả khác ............................... 119
.
.
DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Gãy liên tầng mặt .............................................................................. 4
Hình 1.2. Các trụ đứng của mặt ........................................................................ 5
Hình 1.3. Các xà ngang của mặt ....................................................................... 6
Hình 1.4. Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái. ................................ 7
Hình 1.5. Mẫu hàm của bệnh nhân ................................................................... 8
Hình 1.6. Đường gãy XHD. .............................................................................. 9
Hình 1.7. Nắn chỉnh và cố định đường khớp bướm - gị má ............................ 9
Hình 1.8. Đường gãy Le Fort I, II, III ............................................................. 10
Hình 1.9. Phân loại gãy NOE của Markowitz. ............................................... 12
Hình 1.10. Bốn đường khớp của phức hợp hàm gò má .................................. 13
Hình 1.11. Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu ..................... 14
Hình 1.12. Đường rạch vành can thiệp vào vùng xương trán, NOE và xương
gò má ............................................................................................. 17
Hình 1.13. Các đường rạch phẫu thuật tiếp cận xương vùng hàm mặt. ......... 18
Hình 1.14. Những vị trí thường cần phải ghép xương trong điều trị gãy liên
tầng mặt ......................................................................................... 19
Hình 2.1. Bộ dụng cụ kết hợp xương .............................................................. 34
Hình 2.2. Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng sai khớp cắn. . 36
Hình 2.3. Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT....................................... 36
Hình 2.4. Hình ảnh gãy thành trước xoang trán trên phim CT ....................... 37
Hình 2.5. Hình ảnh gãy XGM 2 bên trên phim CT. ....................................... 37
Hình 2.6. KHX gị má bằng đường rạch vành ................................................ 38
Hình 2.7. Hình ảnh KHX hàm trên ................................................................. 38
Hình 2.8. KHX HD vùng cằm bằng nẹp vít nhỏ. ............................................ 39
Hình 2.9. KHX gãy vụn cành ngang XHD ..................................................... 39
Hình 2.10. Hình ảnh KHX lồi cầu XHD bên trái............................................ 39
Hình 2.11. KHX bờ dưới ổ mắt....................................................................... 39
Hình 2.12. Hình ảnh khớp cắn đúng sau phẫu thuật ....................................... 42
.
.
Hình 2.13. Hình ảnh đo độ há miệng tối đa của BN sau PT ........................... 43
Hình 2.14. Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT KHX gò má 2 bên ............... 44
Hình 2.15. Hình ảnh tiếp hợp xương vùng cành ngang di lệch vừa ............... 44
Hình 2.16. Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 1................................................ 45
Hình 2.17. Hình ảnh liền xương giai đoạn 2 ................................................... 45
Hình 2.18. Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 3................................................ 46
Hình 2.19. Hình ảnh lành thương ở giai đoạn 4.............................................. 46
Hình 4.1: Hình ảnh đường gãy Le Fort I, II, NOE, HGM, XT và XHD. ....... 88
Hình 4.2 : Hình ảnh gãy XGM (T), XHT, NOE và XHD. ............................. 90
Hình 4.3: Hình ảnh gãy vụn xương xương trán, gãy HGM (P), Le Fort II,
cằm. ............................................................................................... 91
Hình 4.4: Hình ảnh đường rạch vành. ............................................................. 99
Hình 4.5: Hình ảnh đo dộ há miệng tối đa của BN. ...................................... 112
Hình 4.6 : Hình ảnh sẹo đẹp ở đường rạch vành. ......................................... 113
Hình 4.7: Hình ảnh sẹo vừa ở đường rạch dưới hàm. ................................... 113
Hình 4.8. Hình ảnh sẹo xấu ở đường rạch dưới hàm. ................................... 113
Hình 4.9: Hình ảnh BN mặt cân xứng tốt ..................................................... 114
Hình 4.10: Hình ảnh BN mặt cân xứng khá. ................................................. 114
Hình 4.11: Hình ảnh BN mặt cân xứng kém................................................. 114
Hình 4.12: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt đường gãy HGM sau phẫu thuật. . 116
Hình 4.13: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT tại các đường gãy XHT
và XHD. ...................................................................................... 117
Hình 4.14: Hình ảnh lành thương đến giai đoạn 4 trên đường gãy CLC ..... 118
Hình 4.15: Hình ảnh ghi nhận trên một BN được điều trị gãy liên
tầng mặt ....................................................................................... 120
Biểu đồ: 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi của (theo WHO) ................... 50
Biểu đồ 3.2. Phân bố nguyên nhân chấn thương ............................................ 51
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong hai thập kỷ gần đây chấn thương hàm mặt gia tăng đáng kể, gia
tăng về số lượng và cả mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãy
kết hợp hàm trên hàm dưới, gãy cùng lúc nhiều xương, nhiều tầng mặt. Trong
đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy rất phức tạp, đặt ra nhiều thách thức cho
việc điều trị vì cùng lúc liên quan đến nhiều xương: xương hàm dưới, xương hàm
trên và xương gò má, và thường kết hợp với đường gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn
và/hoặc gãy xương trán. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ gãy liên
tầng thay đổi từ 4-20%[11][66][112]. Mặc dù gãy liên tầng mặt chiếm tỉ lệ
không cao lắm trong chấn thương hàm mặt, tuy nhiên, thể gãy này thường
kèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương nên gây ra những biến
dạng nghiêm trọng sau chấn thương và thường để lại những di chứng nặng nề
như sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa, lõm mắt...Vì gãy liên tầng thường kết hợp
với những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương tồn thân
nên thường đe dọa tính mạng bệnh nhân nên việc điều trị chấn thương hàm mặt
thường bị trì hỗn[10][35][66]. Nếu việc điều trị thể gãy liên tầng khơng được
thực hiện sớm ngay sau chấn thương, các đường gãy xương vùng hàm mặt có
thể bị can lệch, mơ mềm co kéo, tạo sẹo gây rất nhiều khó khăn cho việc điều
trị sau này. Mặc dù hiện tại nhờ sự phát triển của phương tiện chẩn đốn hình
ảnh, cùng với sự ra đời của nẹp vít và kỹ thuật cố định xương cứng chắc bên
trong, việc điều trị những chấn thương hàm mặt đã mang lại kết quả rất tốt,
tuy nhiên điều trị trễ thể gãy liên tầng vẫn còn là một thách thức đối với phẫu
thuật viên hàm mặt.
Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt và
những đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay cả với những phẫu
thuật viên có nhiều kinh nghiệm. Chẩn đốn, lập kế hoạch điều trị và thứ tự
điều trị không đúng sẽ không mang lại kết quả tốt và kéo dài thời gian điều
.
.
2
trị. Tuy nhiên với những phương tiện chẩn đốn hình ảnh sẵn có, kỹ thuật kết
hợp xương vững chắc bên trong, sử dụng xương ghép, thứ tự điều trị đúng có
thể mang lại kết quả tối ưu.
Gãy liên tầng mặt không chỉ đơn thuần ảnh hưởng đến xương hay mô
mềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác của vùng mặt.
Do đó, việc điều trị khơng đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề ảnh hưởng đến
chất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân. Tất cả mọi khía cạnh về
hình dạng và chức năng của khuôn mặt đều rất quan trọng, do đó trong q
trình điều trị phẫu thuật viên cố gắng bảo tồn tối đa. Tình trạng sai khớp cắn
khơng thể hiểu đơn giản là do sự không ăn khớp của các răng mà nó cịn ảnh
hưởng gây đau lên hệ thống cân cơ và khớp thái dương hàm. Tái lập lại xoang
mũi không những phục hồi lại được chức năng hơ hấp, phát âm mà cịn ngăn
ngừa được nguy cơ viêm xoang hàm cũng như bệnh ngưng thở trong lúc ngủ.
Sự thay đổi nhỏ thể tích hốc mắt cũng có thể gây ra tình trạng lõm mắt,
và/hoặc song thị. Việc tái lập lại chiều cao, chiều rộng, và độ nhô của mặt
đóng vai trị rất quan trọng trong việc ngăn ngừa biến dạng mặt, điều này ảnh
hưởng rất lớn đến tâm lý cũng như vấn đề giao tiếp trong xã hội của bệnh
nhân sau này. Khơng có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất
cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng.
Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về điều trị
gãy liên tầng, và đa số các nghiên cứu là những trường hợp báo cáo ca lâm
sàng. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm lâm sàng cũng
như hiệu quả điều trị thể gãy liên tầng mặt. Chính vì vậy chúng tơi tiến hành
nghiên cứu về thể gãy này với đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy
liên tầng mặt.
.
.
3
MỤC TIÊU
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X-quang trước phẫu thuật của bệnh nhân
gãy liên tầng mặt.
2. Đánh giá trên lâm sàng và X-quang kết quả điều trị gãy liên tầng mặt.
.
.
4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT
Hình 1.1. Gãy liên tầng mặt
''Nguồn: Haerle F and Champy M, 2009, trang 105'' [50]
Theo y văn chưa có một định nghĩa thống nhất về thể gãy liên tầng. Về
mặt lý thuyết đa số các tác giả cho rằng gãy liên tầng phải bao gồm gãy
xương cùng lúc ở ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặt
dưới[11][71][64]. Như vậy gãy liên tầng cùng lúc bao gồm các đường gãy
phức hợp mũi-ổ mắt-sàn, gãy phức hợp hàm gò má, các thể gãy Lefort, gãy
xương hàm dưới. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu lâm sàng thuật ngữ ''gãy
liên tầng mặt'' được định nghĩa giới hạn hơn, chỉ gồm gãy ở ba xương: xương
hàm trên, xương gò má và xương hàm dưới [10][11][[100]. Theo định nghĩa
của Wenig gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba tầng mặt: tầng
mặt trên, tầng mặt giữa, tầng mặt dưới, thường kèm theo gãy phức hợp mũi-ổ
mắt- sàn và gãy xoang trán [110]. Theo một số tác giả khác cho rằng gãy liên
tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba xương: xương hàm trên, xương hàm
dưới, xương gò má và thường kèm theo gãy xương trán[25][51][66]. Đây là
thể gãy phức tạp thường liên quan đến xương trán, phức hợp gò má-hàm trên,
.
.
5
vùng mũi-hốc mắt-sàn, xương hàm trên, xương hàm dưới. Theo Manson thì
đường gãy dọc khẩu cái và xương trán là phần kéo dài trong gãy liên
tầng[79].
1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT
1.2.1 Các trụ mặt
Nhiều tác giả mô tả cấu trúc của khối xương mặt theo dạng các trụ
(theo chiều đứng) và xà (theo chiều ngang). Các trụ đứng gồm có: mũi-hàm
trên, gị má-hàm trên và trụ bướm hàm [75][77][110]. Trụ mũi-hàm trên bao
gồm mấu hàm trên của xương trán và mấu trán của xương hàm trên, phần kéo
dài ra phía ngồi của bờ hố hình lê. Trụ gị má-hàm trên gồm có mấu gị má
của xương trán, bờ ngồi ổ mắt, phần ngồi thân xương gị má và mấu gị má
xương hàm trên. Trụ bướm-hàm trên gồm có mảnh chân bướm của xương
bướm và lồi củ xương hàm trên. Trụ mũi hàm và bướm hàm thường được tái
tạo lại trong quá trình điều trị chấn thương hàm mặt, nhưng trụ bướm hàm thì
khơng thể vì khơng có đường vào phẫu thuật. Một trụ khác bao gồm lồi cầu
và phần sau cành cao tạo nên chiều cao phía sau của khối mặt.
Trụ mũi hàm trên
Trụ gò má - hàm trên
Trụ bướm- hàm trên
Trụ bướm - hàm dưới
Hình 1.2. Các trụ đứng của mặt
“Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82].
.
.
6
Các trụ ngang (xà) được mô tả như là những trụ theo chiều trước sau,
bao gồm có xà trán, xà gò má, xà hàm trên, và xà hàm dưới [75][77][110] .
Xà trán bao gồm có bờ trên ổ mắt và vùng ụ trên gốc mũi. Xà gị má bao gồm
có cung gò má, thân xương gò má và bờ dưới ổ mắt. Xà hàm trên và xà hàm
dưới gồm có nền xương hàm trên và cung xương hàm dưới.
Xà trán
Xà gị má
Xà hàm trên
Xà hàm dưới
Hình 1.3. Các xà ngang của mặt
''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82].
Những trụ này có cấu trúc xương đặc, liên kết với nhau tạo nên khung
xương nguyên vẹn cho khối xương mặt. Nói chung cấu trúc xương tại những
vị trí này thường dày hơn để trung hòa được lực nhai và lực tác động từ bên
ngoài. Trong điều trị chấn thương hàm mặt khi phẫu thuật viên nắn chỉnh
đúng giải phẫu những trụ này sẽ tái tạo lại được chiều rộng, chiều cao và độ
nhô của mặt.
1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng
Những trường hợp gãy phức tạp cả ba tầng mặt cùng lúc, tầng mặt trên,
tầng mặt giữa và tầng mặt dưới, việc nắn chỉnh tái tạo lại đúng giải phẫu thật
sự là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt. Do đó cần phải hiểu
biết rõ những cấu trúc giải phẫu đóng vai trị quan trọng trong q trình nắn
.
.
7
chỉnh giúp tái tạo lại chính xác hình dạng khn mặt. Những cấu trúc giải
phẫu quan trọng đó bao gồm: cung răng, xương hàm dưới, đường khớp bướm
gò má, các trụ hàm trên và vùng gian góc mắt trong.
1.2.2.1 Cung răng
Khi một hoặc cả hai cung răng còn nguyên vẹn, lúc đó cung răng sẽ
được sử dụng như là mốc giải phẫu hướng dẫn. Như trong trường hợp bệnh
nhân bị gãy Lefort nhưng khơng có đường gãy khẩu cái, như vậy cung răng
hàm trên còn nguyên vẹn sẽ được dùng hướng dẫn tái lập lại cung răng hàm
dưới và sẽ thiết lập đúng chiều rộng của cung răng. Trường hợp phức tạp hơn
nếu có đường gãy dọc giữa khẩu cái, trong khi xương hàm dưới có đường gãy
đi ngang qua cung răng kết hợp với gãy lồi cầu. Trong trường hợp này rất dễ
làm rộng chiều rộng tồn bộ khn mặt nếu nắn chỉnh khơng chính xác các
đoạn gãy. Để tái lập đúng chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợp
này có thể bộc lộ nắn hở kết hợp xương vùng khẩu cái [27][43][52]. Nếu
xương vùng khẩu cái không gãy vụn thì phương pháp này thực hiện rất tốt.
Hình 1.4. Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái.
“Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548''[82].
Lựa chọn thứ hai trong trường hợp này là có thể lấy dấu đổ mẫu hàm
trên và hàm dưới, sau đó tiến hành phẫu thuật trên mẫu hàm và làm máng
.
.
8
nhai phẫu thuật. Đây là trường hợp tương đối khó khăn do cả hai cung răng
đều bị gián đoạn, đường gãy càng vụn thì việc tái lập khớp cắn càng khó khăn
hơn. Nếu bệnh nhân có sẳn mẫu hàm trước đây (mẫu hàm chỉnh nha), thì việc
tái lập khớp cắn trước chấn thuơng dựa trên những mẫu hàm này sẽ dễ dàng hơn.
A
B
C
Hình 1.5. Mẫu hàm của bệnh nhân. (A) Sau chỉnh nha; (B) Sau chấn thương;
(C) Sau phẫu thuật . ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 549'' [82].
Lựa chọn thứ ba trong trường hợp này là nắn chỉnh hở xương hàm dưới
đúng giải phẫu, cố định xương cứng chắc bên trong, sau đó dùng cung răng
hàm dưới hướng dẫn nắn chỉnh xương hàm trên.
1.2.2.2 Xương hàm dưới
Các đường gãy vùng cằm và vùng cành ngang có thể nắn chỉnh đúng
giải phẫu khi sử dụng đường rạch phẫu thuật ngoài mặt. Đường rạch phẫu
thuật ngoài mặt cho phép quan sát trực tiếp bờ dưới và bản trong xương hàm
dưới nên quá trình nắn chỉnh và cố định xương đạt kết quả tốt hơn. Trong
trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên, phải thực hiện kết hợp xương để tái lập
chiều cao và chiều rộng phía sau của mặt.
Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên kết hợp gãy dọc vùng cằm
và/hoặc cành ngang sẽ làm cho cung hàm dưới bị rộng ra, hậu quả làm tăng
chiều rộng của mặt. Nắn chỉnh kết hợp xương lồi cầu trong trường hợp này sẽ
tái lập lại được chiều rộng và chiều cao của mặt.
.
.
9
Hình 1.6. Đường gãy XHD: (A) Đường gãy vùng cằm và lồi cầu 2 bên; (B)
Đường gãy vùng cằm không được nắn chỉnh tốt; (C) Đường gãy vùng cằm và
lồi cầu 2 bên được nắn chỉnh tốt. ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 549'' [82].
1.2.2.3 Đường khớp bướm-gị má
Hình 1.7. Nắn chỉnh và cố định đường khớp bướm - gò má
(Nguồn: Miloro M, 2004, trang 550) [82].
Đường khớp bướm-gò má chạy dọc theo mặt trong của thành ngoài ổ
mắt là mốc giải phẫu quan trọng cho quá trình nắn chỉnh và cố định phức hợp
xương hàm gò má [42]. Nếu chỉ quan tâm đến duy nhất điểm mốc giải phẫu
này thì q trình nắn chỉnh có thể thiếu chính xác, tuy nhiên trần ổ mắt và
thành trên ngoài ổ mắt hiếm khi bị gãy, cho nên việc nắn chỉnh dựa vào
đường khớp bướm-gị má thường là chính xác. Tương tự trụ gò má cũng là
một điểm mốc giải phẫu quan trong để nắn chỉnh đúng vị trí xương gị má
và/hoặc xương hàm trên. Một khi xương gò má được nắn chỉnh đúng vị trí, sẽ
xác định được vị trí của xương hàm trên. Diện tiếp xúc rộng của hai xương
này sẽ giúp cho quá trình nắn chỉnh và cố định. Trong trường hợp thiếu hổng
nhiều xương vùng này, nên thực hiện ghép xương thì đầu để tái tạo trụ gị má.
.
.
10
1.2.2.4 Vùng gian góc mắt trong
Vùng gian góc mắt trong có thể sử dụng để tái lập chiều rộng của tầng
mặt giữa vì khoảng cách giữa hai góc mắt thường ít khi thay đổi ở người
trưởng thành [36]. Phục hồi chính xác khoảng cách giữa hai góc mắt trong
q trình nắn chỉnh phức mũi-ổ mắt-sàn sẽ giúp tái lập chiều rộng mặt. Tuy
nhiên, quá trình nắn chỉnh này phụ thuộc vào loại gãy phức hợp mũi-ổ mắtsàn. Trong trường hợp gãy đơn giản, khơng gãy vụn có thể nắn chỉnh chính
xác vùng này giúp xác định hình dạng mặt. Khơng may là vùng này thường
xảy ra gãy vụn, nên việc nắn chỉnh rất khó khăn, trong trường hợp này thường
tái lập khoảng cách gian góc mắt qua việc đo đạc.
1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT
1.3.1 Phân loại gãy tầng mặt giữa
1.3.1.1 Phân loại theo Le Fort
Phân loại của Le Fort dựa trên những vùng yếu nhất của khối xương
tầng mặt giữa khi chịu một lực chấn thương từ phía trước tại nhiều vị trí khác
nhau. Phân loại gãy tầng mặt giữa theo Le Fort gồm có 3 loại.
Hình 1.8. Đường gãy Le Fort I, II, III, (A): nhìn từ phía trước, (B): nhìn từ
phía bên. ''Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013), trang 766''[69].
.
.
11
Gãy Le Fort I: Đường gãy Le Fort I thường xảy ra khi lực chấn thương
tác động vào vị trí phía trên chân răng hàm trên. Đường gãy kéo dài từ bờ
ngồi hố hình lê xoang hàm, chạy ngang qua thành ngồi xoang hàm ngay
phía trên các chóp chân răng, ra phía sau lồi củ xương hàm trên, băng ngang
qua vùng khớp chân bướm-hàm. Vách ngăn mũi có thể bị gãy, sụn vách ngăn
mũi có thể bị di lệch. Do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài và chân bướm
trong làm cho xương hàm trên di lệch ra sau và xuống dưới. Do dó khớp cắn
hở răng trước điển hình có thể gặp trong thể gãy này.
Gãy Le Fort II: Đường gãy Le Fort II xảy ra khi lực chấn thương tác
động vào vị trí ngang mức xương chính mũi. Đường gãy bắt đầu dọc theo
khớp mũi trán, đi qua xương lệ, ngang qua bờ dưới ổ mắt, vào đường khớp gị
má-hàm trên. Sau đó đường gãy chạy theo hướng xuống dưới ra sau song
song với đường gãy Le Fort I nhưng ở vị trí cao hơn. Vách ngăn mũi và
xương chính mũi có thể bị di lệch.
Gãy Le Fort III: Đường gãy Le Fort III xảy ra khi lực chấn thương tác
động vào vị trí ngang ổ mắt, đường gãy này tạo ra sự phân ly sọ mặt. Đường
gãy đi qua đường khớp thái dương-gò má và trán- gị má, dọc theo thành
ngồi ổ mắt, qua khe dưới ổ mắt, ở phía trong đi qua đường khớp mũi-trán.
Đường gãy kết thúc tại vị trí khe chân bướm hàm.
1.3.1.2 Phân loại đường gãy khẩu cái
Hendrickson đưa ra phân loại đường gãy khẩu cái thành 6 loại dựa trên
sự liên quan giữa khẩu cái với xương ổ răng hàm trên, răng và đường giữa
khẩu cái [52].
Loại I- Gãy xương ổ răng: gồm có 2 loại.
Loại Ia- Xương ổ răng phía trước: Gồm có răng cửa và xương ổ răng
phía trước.
Loai Ib- Xương ổ răng phía bên sau: Gồm có răng tiền cối, răng cối và
xương ổ răng ở vị trí này.
Loại II- Đường gãy dọc giữa khẩu cái.
Loại III- Đường gãy dọc bên khẩu cái.
Loại IV- Đường gãy bên xương ổ răng.
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
12
Loại V- Đường gãy vụn khẩu cái.
Loại VI- Gãy ngang khẩu cái.
1.3.1.3 Phân loại gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn
Markowitz đã đưa ra phân loại gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn gồm 3 loại [78].
Loại I : Là thể gãy đơn giản nhất của thể gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn,
đường gãy chỉ liên quan đến một vùng duy nhất ở thành trong ổ mắt và dây
chằng góc mắt trong vẫn cịn bám dính vào phần xương gãy. Có thể xảy ra
một bên hoặc hai bên. Khi xảy ra 2 bên hồn tồn vẫn khơng làm di lệch dây
chằng góc mắt trong, do đó việc điều trị chí cần nắn chỉnh và cố định khối
xương gãy.
Loại II: Có thể xảy ra hai bên hoặc một bên, phần xương gãy có thể là
những mảnh xương lớn hoặc vụn. Dây chằng góc mắt trong vẫn cịn bám dính
vào mảnh xương gãy lớn ở trung tâm. Việc nắn chỉnh thường đạt kết quả tốt
đối với những mảnh xương liên quan đến dây chằng góc mắt trong.
Loại III: Là thể gãy vụn mảnh xương trung tâm có dây chằng góc mắt
trong bám vào. Dây chằng góc mắt trong hiếm khi bị tách rời hồn tồn, tuy
nhiên những mảnh xương này q nhỏ khơng thể nắn chỉnh tái tạo được. Do
dó việc điều trị phải sử dụng chỉ thép xuyên qua mũi để cố định tái tạo dây
chằng góc mắt trong.
Hình 1.9. Phân loại gãy NOE của Markowitz.
''Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013) trang 765''[69].
.
Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.
13
1.3.1.4 Phân loại gãy xương gị má
Có rất nhiều phân loại gãy xương gị má. Trong đó có phân loại của
Zingg được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng [113]. Theo phân loại của Zingg
(1992) chia thành gãy xương gò má thành 3 loại: A, B, và C.
Loại A: gãy khu trú tại một trong 4 vị trí đường khớp của xương gị má (loại
A1: gãy cung tiếp, A2: gãy bờ ngoài ổ mắt, A3: gãy bờ dưới ổ mắt)
Loại B: gãy tất cả 4 đường khớp của xương gò má (gãy hàm gò má)
Loại C: gãy vụn xương hàm gò má
Đường khớp
bướm gò má
Đường khớp
trán gò má
Đường khớp
thái dương gò má
Đỉnh gò má
Đường khớp
hàm trên gị má
Hình 1.10. Bốn đường khớp của phức hợp hàm gị má. Xương tại vị trí đường
khớp thường yếu hơn và dễ gãy khi bị chấn thương: (1): đường khớp trán-gị
má ở phía trên, (2): thái dương-gị má ở phía sau, (3) hàm trên-gị má ở phía
trong, (4): bướm gị má ở phía sau. ''
Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013), trang 761'' [69].
1.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới
Dingman và Natvit phân loại gãy xương hàm dưới dựa trên vị trí giải
phẫu như sau [29]:
.
