Khảo sát tình hình thực hiện và nhu cầu nâng cao chất lượng xét nghiệm pap smear của các phòng xét nghiệm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.3 MB, 103 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------------
HUỲNH MINH TRỰC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHU CẦU NÂNG CAO
CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM PAP SMEAR
CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
----------------------
HUỲNH MINH TRỰC
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH THỰC HIỆN VÀ NHU CẦU NÂNG CAO
CHẤT LƢỢNG XÉT NGHIỆM PAP SMEAR
CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM
Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
Mã số: 8720601
LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGÔ QUỐC ĐẠT
TS. PHAN ĐẶNG ANH THƢ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2019
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng chúng tôi. Các
số liệu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
HUỲNH MINH TRỰC
.
.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT ........ iv
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ......................................................... vii
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Giải phẫu cổ tử cung .................................................................................. 3
1.2. Mô học cổ tử cung...................................................................................... 4
1.3. Các tổn thƣơng cổ tử cung ......................................................................... 6
1.4. Phƣơng pháp phết tế bào cổ tử cung (Pap smear).................................... 12
1.5. Phƣơng pháp nhuộm Papanicolaou .......................................................... 19
1.6. Vấn đề đảm bảo chất lƣợng trong xét nghiệm phết tế bào CTC .............. 25
1.7. Ngoại kiểm tra chất lƣợng xét nghiệm..................................................... 28
1.8. Tình hình ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC trên thế giới và Việt
Nam…………… ............................................................................................. 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 37
2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37
2.4. Dân số nghiên cứu .................................................................................... 37
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................. 37
2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu ............................................................................ 38
2.7. Tiêu chí chọn mẫu .................................................................................... 38
.
i.
2.8. Thu thập số liệu ........................................................................................ 38
2.9. Vấn đề y đức ............................................................................................ 45
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 46
3.1. Tình hình thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...................... 46
3.2. Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .... 52
3.3. Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...... 53
3.4. Kết quả phân tích tiêu bản mẫu ................................................................ 55
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57
4.1. Tình hình thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...................... 57
4.2. Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .... 63
4.3. Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các PXN ...... 65
4.4. Kết quả phân tích tiêu bản mẫu ................................................................ 67
KẾT LUẬN .................................................................................................... 70
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2
PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
PHỤ LỤC 5
.
.
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
Tiếng Việt
CTC
Cổ Tử Cung
PXN
Phòng Xét Nghiệm
TCVN
Tiêu Chuẩn Việt Nam
Tiếng Anh
AGC
AGUS
Atypical Grandular Cells
Tế bào tuyến khơng điển hình
Atypical Glandular Cells of
Tế bào tuyến khơng điển hình
Undertermined Significance
có ý nghĩa khơng xác định
Atypical Squamous Cells,
Tế bào gai khơng điển hình
cannot exclude HSIL
khơng loại trừ HSIL
Atypical Squamous Cells of
Tế bào gai không điển hình có
Undertermined Significance
ý nghĩa khơng xác định
ASC-H
ASC-US
BAC
CAP
The British Association for
Cytopathology
The College of American
Pathologists
CIN
Hội tế bào học Anh
Hội bệnh học Hoa Kỳ
Cervical Intraepithelial
Tân sinh trong biểu mô cổ tử
Neoplasia
cung
DNA
Deoxyribonucleic Acide
EQA
External Quality Assessment
Ngoại kiểm tra chất lƣợng
GDP
Gross Domestic Product
Tổng sản phẩm quốc nội
HPV
Human Papilloma Virus
HSIL
.
High - grade Squamous
Tổn thƣơng trong biểu mô gai
Intraepithelial Lesion
mức độ cao
.
Internal Quality Control
Nội kiểm tra chất lƣợng
International Organization for
Tiêu chuẩn quốc tế về tiêu
Standardization
chuẩn hóa
Low - grade Squamous
Tổn thƣơng trong biểu mô gai
Intraepithelial Lesion
mức độ thấp
IQC
ISO
LSIL
NHSCSP
Nation Health Service Cervical
Screening Programme
Chƣơng trình sàng lọc tế bào
cổ tử cung của cơ quan dịch vụ
y tế quốc gia
Pap
Pap smear
Phết tế bào cổ tử cung
PT
Proficiency Testing
Thử nghiệm thành thạo
QA
Quality Assurance
Đảm bảo chất lƣợng
QC
Quality Control
Kiểm soát chất lƣợng
QMS
Quality Management System
Hệ thống quản lý chất lƣợng
QM
Quality Management
Quản lý chất lƣợng
RCPA
SOP
VIA
The Royal College of
Pathologists of Australasia
Hội bệnh học hồng gia Úc
Standard Operating Procedure
Quy trình thao tác chuẩn
Visual Inspection with Acetic
Quan sát cổ tử cung bằng mắt
Acid
thƣờng sau bôi acid acetic
.
i.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Tỉ lệ các PXN sử dụng phƣơng pháp thông thƣờng và nhúng dịch
theo tuyến ........................................................................................................ 46
Bảng 3.2: Hình thức nhuộm tế bào CTC của các PXN theo tuyến ................. 47
Bảng 3.3: Tỉ lệ nhân sự thực hiện xét nghiệm tế bào CTC theo tuyến ........... 49
Bảng 3.4: Tỉ lệ hội chẩn của các PXN theo tuyến .......................................... 51
Bảng 3.5: Tỉ lệ thực hiện nội kiểm của các PXN theo tuyến .......................... 52
Bảng 3.6: Thành phần tham gia phân tích tiêu bản mẫu ................................. 55
Bảng 3.7: Kết quả phân tích tiêu bản của các PXN ........................................ 55
.
.i
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1: Phƣơng pháp thực hiện xét nghiệm tế bào CTC của các PXN .. 46
Biểu đồ 3.2: Hình thức nhuộm tế bào CTC của các PXN .............................. 47
Biểu đồ 3.3: Nhân sự thực hiện xét nghiệm tế bào CTC ................................ 48
Biểu đồ 3.4: Hình thức hội chẩn đối với mẫu nghi ngờ bất thƣờng ............... 50
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ thực hiện nội kiểm q trình phân tích tiêu bản của các
PXN……….. ................................................................................................... 51
Biểu đồ 3.6: Tình hình tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các
PXN………. .................................................................................................... 52
Biểu đồ 3.7: Lý do các PXN chƣa tham gia ngoại kiểm................................. 53
Biểu đồ 3.8: Nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm tế bào CTC của các
PXN……… ..................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.9: Cấu trúc chƣơng trình ngoại kiểm các PXN lựa chọn tham gia 54
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ ý kiến ngƣời tham gia phân tích kết quả đối với hình thức
tiêu bản kỹ thuật số ......................................................................................... 56
Sơ đồ
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ kiểm soát chất lƣợng xét nghiệm tế bào CTC trong PXN...28
.
ii.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung ..................................................... 3
Hình 1.2: Cấu trúc mơ học của CTC ................................................................. 4
Hình 1.3: Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa cổ ngồi CTC gồm 4 tế bào: tế
bào bề mặt (A); tế bào trung gian (B); tế bào cận đáy (C); tế bào đáy (D) ...... 5
Hình 1.4: Các mức độ nghịch sản trong biểu mơ.............................................. 9
Hình 1.5: Dụng cụ lấy tế bào: (a) que gỗ Ayre; (b) bàn chải lấy tế bào; (c)
chổi lấy tế bào ................................................................................................. 14
Hình 1.6: Cách lấy mẫu tế bào: bằng que gỗ Ayre (a); bàn chải lấy tế bào (b)
……………….. ............................................................................................... 15
Hình 1.7: Cách lấy mẫu tế bào và phết lên lam bằng chổi tế bào ................... 16
Hình 1.8: Cách phết tế bào CTC lên lam của dụng cụ lấy tế bào: (a),(c) cách
phết tế bào bằng bàn chải tế bào; (b),(d) cách phết tế bào bằng que Ayre ..... 17
Hình 1.9: Cách cố định phết tế bào CTC: (a) cố định bằng dung dịch; (b) cố
định dạng xịt .................................................................................................... 17
Hình 1.10: Cách cố định tế bào CTC đối với Pap nhúng dịch: (a) nhúng chổi
lấy tế bào trong lọ chứa dung dịch cố định; (b) bật nhẹ đầu chổi trong lọ chứa
dung dịch cố định ............................................................................................ 18
Hình 1.11: Quy trình nhuộm phết tế bào CTC bằng phƣơng pháp
Papanicolaou ................................................................................................... 20
Hình 1.12: Tế bào bề mặt và trung gian sau khi nhuộm ................................. 21
Hình 1.13: Hình ảnh tế bào CTC: (a) ASC-US, (b) LSIL .............................. 23
Hình 1.14: Hình ảnh tế bào LSIL – HPV (mũi tên) ........................................ 23
Hình 1.15: Hình ảnh đám tế bào HSIL (mũi tên) ........................................... 24
Hình 1.16: Carcinơm tế bào gai, sừng hóa ở tế bào CTC ............................... 24
Hình 2.1: Hệ thống máy iScan Coreo ............................................................. 40
.
.
Hình 2.2: Giao diện phần mềm VENTANA Image Viewer phiên bản 3.1.3 . 40
Hình 2.3: Hình ảnh tế bào biểu mô gai biến đổi do Herpes Simplex Virus
chụp từ tiêu bản kỹ thuật số ............................................................................ 41
Hình 2.4: Hình ảnh tế bào biểu mô gai biến đổi do HPV chụp từ tiêu bản kỹ
thuật số ............................................................................................................ 41
Hình 2.5: Hình ảnh tổn thƣơng trong biểu mô gai grade thấp (LSIL) chụp từ
tiêu bản kỹ thuật số ......................................................................................... 42
.
.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức Y tế thế giới ung thƣ cổ tử cung là bệnh ung thƣ phổ biến
thứ tƣ ở phụ nữ với khoảng 570.000 trƣờng hợp mắc mới trong năm 2018,
chiếm 6,6% tổng số ca ung thƣ ở phụ nữ. Khoảng 270.000 ca tử vong do ung
thƣ CTC xảy ra ở các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình trong năm 2015
[35], [66]. Ung thƣ CTC là bệnh có thể phịng ngừa, phát hiện sớm và chữa
khỏi nếu đƣợc phát hiện kịp thời. Có nhiều phƣơng pháp sàng lọc ung thƣ
CTC nhƣ phƣơng pháp phết tế bào CTC (Pap smear), quan sát CTC bằng mắt
thƣờng với dung dịch acid acetic 5% (phƣơng pháp VIA), phƣơng pháp quan
sát với Lugol (phƣơng pháp VILI), xét nghiệm HPV (HPV - DNA testing)
[34], [58], [64], [65].
Trong các phƣơng pháp trên, phết tế bào CTC là phƣơng pháp đã đƣợc
chứng minh có nhiều thành cơng đáng kể ở các nƣớc phát triển hơn 50 năm
qua, đã làm giảm 70 – 80% tỉ lệ ung thƣ CTC ở các nƣớc phát triển [42]. Đây
là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn trong bƣớc đầu tầm soát với ƣu thế đơn giản
dễ thực hiện, rẻ tiền, hiệu quả, phù hợp với kinh tế các nƣớc đang phát triển.
Hiện nay, các chƣơng trình sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào CTC đƣợc
triển khai và duy trì ở các quốc gia đang phát triển trong đó có Việt Nam [4],
[22]. Tuy nhiên, phƣơng pháp phết tế bào CTC là phƣơng pháp thủ cơng địi
hỏi phải tn theo đúng quy trình kỹ thuật trong quá trình lấy mẫu, xử lý mẫu,
nhuộm, kinh nghiệm của ngƣời phân tích tiêu bản,…
Vấn đề đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào CTC đã đƣợc thực
hiện trên thế giới thông qua các hƣớng dẫn về đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm
này ở Châu Á, Châu Âu [40], [69]. Ở Việt Nam, Chính phủ và Bộ Y tế đã ban
hành thơng tƣ 01/2013 về “Hƣớng dẫn thực hiện quản lý chất lƣợng xét
nghiệm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh”, quyết định số 316 của Thủ tƣớng
.
.
Chính phủ phê duyệt đề án “Tăng cƣờng năng lực hệ thống quản lý chất
lƣợng xét nghiệm y học giai đoạn 2016-2025” và quyết định số 2429 của Bộ
Y tế về “ Ban hành bộ tiêu chí đánh giá mức chất lƣợng phòng xét nghiệm y
học” [5], [7], [17]. Hiện tại chƣa có nghiên cứu nào về thực tế thực hiện xét
nghiệm phết tế bào CTC của các phòng xét nghiệm. Vì vậy chúng tơi thực
hiện nghiên cứu này để “Khảo sát tình hình thực hiện và nhu cầu nâng cao
chất lƣợng xét nghiệm Pap smear của các phòng xét nghiệm”. Kết quả từ
nghiên cứu này sẽ làm tiền đề cho Trung tâm Kiểm chuẩn chất lƣợng xét
nghiệm y học – Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh triển khai những
chƣơng trình giúp nâng cao chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào CTC tại các
phòng xét nghiệm theo yêu cầu của Chính phủ và Bộ Y tế. Nghiên cứu này
đƣợc thực hiện với những mục tiêu nhƣ sau:
1. Xác định tình hình thực hiện xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung của các
phòng xét nghiệm.
2. Xác định tình hình tham gia ngoại kiểm của các phịng xét nghiệm
trong việc đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung.
3. Xác định nhu cầu tham gia ngoại kiểm xét nghiệm phết tế bào cổ tử
cung của các phòng xét nghiệm.
.
.
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu cổ tử cung
Cổ tử cung là phần dƣới tiếp nối với thân tử cung, gồm có 2 phần: phần
trên âm đạo và phần trong âm đạo. Trong lịng cổ tử cung có một ống nối lòng
tử cung với âm đạo gọi là kênh CTC. Cổ tử cung dài khoảng 2,5 – 3 cm. Phần
cổ nối với thân gọi là eo tử cung, tƣơng đƣơng với cổ trong giải phẫu. Phần
kênh CTC nối với lịng tử cung là cổ trong mơ học. Đoạn tử cung nằm giữa cổ
trong giải phẫu và cổ trong mô học là phần thân dƣới của tử cung. Phần CTC
nằm trong âm đạo có một lỗ thơng kênh với âm đạo gọi là cổ ngoài. CTC
đƣợc âm đạo bám vào tạo thành túi cùng trƣớc, sau và 2 túi cùng bên. Phụ nữ
chƣa sinh có CTC trơn láng, trong đều, mật độ chắc, cổ ngồi CTC trịn. Sanh
một lần thì CTC dẹp lại, mật độ mềm hơn, cổ ngồi CTC rộng ra và khơng
cịn chắc nhƣ lúc chƣa sanh. Sanh càng nhiều lần thì cổ ngồi CTC càng rộng
ra theo chiều ngang [10].
Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của cổ tử cung [49]
.
.
1.2. Mơ học cổ tử cung
Mặt ngồi CTC là biểu mơ lát khơng sừng hóa, thay đổi phụ thuộc vào
estrogen theo từng lứa tuổi của phụ nữ: thời kỳ sinh sản niêm mạc CTC dày,
nhiều lớp, giàu glycogen, sau sinh lƣợng estrogen xuống dần đến cuối tháng
thứ nhất với hình ảnh niêm mạc CTC còn lại từ 1 - 2 lớp tế bào mầm và mất
glycogen. Tuổi dậy thì lƣợng estrogen tăng dần làm cho niêm mạc CTC phát
triển và gần giống nhƣ phụ nữ đang hoạt động sinh dục.
CTC
Cổ trong CTC
Cổ ngồi CTC
Vùng chuyển tiếp
Hình 1.2: Cấu trúc mơ học của CTC [45]
Cổ ngoài CTC: Đƣợc bao phủ bởi biểu mơ lát tầng, lớp biểu mơ này có
từ 15 - 20 lớp, đi từ đáy tiến dần lên bề mặt theo thứ tự cao dần về độ trƣởng
thành, gồm 4 lớp:
- Lớp tế bào đáy: gồm các tế bào vuông, nhân bầu dục nằm sát nhau trên
màng đáy. Tế bào nhỏ, nhân to, bào tƣơng ít. Trong nhân có hạt nhiễm
sắc mịn và tiểu nhân rõ.
.
.
- Lớp tế bào cận đáy: là lớp tế bào bầu dục hay đa diện, đƣờng kính 1525 µm, tế bào này nối tế bào kia bằng các cầu liên bào và bắt đầu tạo
glycogen. Hai lớp đáy và cận đáy ái kiềm và có phân chia tế bào. Tế
bào hơi lớn hơn tế bào đáy. Nhân tròn hay bầu dục, hạt nhiễm sắc mịn.
Tỉ lệ nhân và bào tƣơng gần bằng nhau.
- Lớp tế bào trung gian: các tế bào trung gian phát triển từ lớp tế bào cận
đáy bằng cách biệt hóa tiếp tục. Tế bào trung gian có hình đa giác, có
bào tƣơng lớn chứa nhiều glycogen, nhân nhỏ tròn đều nằm ở trung
tâm.
-
Lớp bề mặt: gồm các tế bào trƣởng thành nhất của lớp biểu mô lát
CTC. Tế bào dẹt, nhiều bào tƣơng, đƣờng kính đến 50 µm, nhân vón,
nhỏ. Bào tƣơng ái toan, ƣu eosin, chứa nhiều glycogen. Các tế bào trên
cũng có thể chứa những keratinosomes là tiền chất keratin.
Hình 1.3: Biểu mơ lát tầng khơng sừng hóa cổ ngồi CTC gồm 4 tế bào: tế
bào bề mặt (A); tế bào trung gian (B); tế bào cận đáy (C); tế bào đáy (D)
[68]
.
.
Cổ trong CTC: đƣợc phủ bởi lớp tế bào tuyến gồm một lớp tế bào hình
trụ có nhân to nằm ở cực dƣới tế bào, đỉnh chứa nhiều chất nhầy. Bên dƣới
lớp tế bào trụ thỉnh thoảng có các tế bào nhỏ dẹt, ít bào tƣơng gọi là tế bào dự
trữ.
Vùng chuyển tiếp giữa cổ trong và cổ ngoài CTC: Vùng này có nhiều tế
bào khác nhau, thƣờng biểu mơ lát nhiều hơn biểu mô trụ tuyến. Đáy của biểu
mô lát có thể ở ngang mức đỉnh của nhú tuyến. Sau đó biểu mơ lát nhanh
chóng mỏng đi và đƣợc biểu mơ tuyến phủ lên. Phía dƣới vùng chuyển tiếp có
những tế bào dự trữ, có khả năng tăng sinh và biệt hóa thành biểu mơ lát tầng
hoặc biểu mơ trụ tuyến để thay thế. Vùng chuyển tiếp là vùng dễ bị tổn
thƣơng tiền ung thƣ nhất của CTC.
Mô liên kết: bao gồm tế bào mô liên kết, dịch kẽ và mạch máu. Tỷ lệ
của dịch kẽ và các cấu trúc sợi thay đổi đáng kể tùy theo giai đoạn sinh lý,
tuổi tác hay khi có bệnh lý ở cổ tử cung [6], [10].
1.3. Các tổn thƣơng cổ tử cung
Các tổn thƣơng CTC là những tổn thƣơng thƣờng xảy ra ở vùng chuyển
tiếp giữa biểu mô lát tầng và biểu mơ trụ [12], [59].
1.3.1. Các tổn thƣơng lành tính
Bệnh lý lành tính CTC là tổn thƣơng viêm, lộ tuyến, vùng tái tạo của lộ
tuyến và các khối u lành tính.
Tổn thương viêm:
- Biểu hiện cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính. Lâm sàng phụ thuộc
nồng độ pH của mơi trƣờng âm đạo và nguyên nhân gây bệnh. Viêm
cấp tính có đặc điểm là viêm đỏ, chạm vào đau hoặc chảy máu, biểu mô
phù nề, xung huyết…Đối với viêm mạn tính, biểu hiện là sự xâm nhập
vào phía trong lỗ CTC nhƣng chủ yếu là biểu mô trụ tràn ra bên ngồi
lỗ CTC, phá hủy phía ngồi của CTC.
.
.
- Nguyên nhân:
+ Viêm CTC không do vi khuẩn: do tác nhân cơ học hay hóa học.
+ Viêm CTC do nhiễm khuẩn: vi khuẩn (lậu cầu, Gardenerella
vaginalis, Treponema pallidum,…), virus (Human Papilloma Virus,
Herpes Simplex Virus, Cytomegalovirus), nấm (Candida albicans),
ký sinh trùng (Trichomonas vaginalis, amip) [6].
Lộ tuyến cổ tử cung: Biểu mô trụ cổ trong lan xuống hoặc lộ ra ở
phần cổ ngồi, nơi chỉ có biểu mơ lát, chiếm 60% các tổn thƣơng tại CTC.
Chia thành lộ tuyến bẩm sinh (từ sơ sinh do cƣờng estrogen); lộ tuyến mắc
phải (do viêm nhiễm, sang chấn, thai nghén tăng estrogen).
Vùng tái tạo của lộ tuyến: Là vùng lộ tuyến cũ, biểu mô lát cổ ngồi
chống lại sự lan vào biểu mơ trụ nhằm để mặt ngồi CTC trở về bình
thƣờng. Sự hồi phục này diễn ra theo quá trình tái tạo biểu mô lát phát triển
lan dần vào vùng tổn thƣơng cũng nhƣ tế bào dự trữ nằm trong lớp biểu mô
trụ tại CTC phát triển. Quá trình tái tạo xảy ra nhanh chóng, thuận lợi nếu
đƣợc chống viêm, đốt diệt tuyến, sau đó biểu mơ lát lấn át hồn tồn biểu
mơ trụ. Ngƣợc lại, quá trình tái tạo diễn ra chậm với điều kiện không thuận
lợi, biểu mô lát không lấn át đƣợc biểu mô trụ nên để lại vùng tái tạo di
chứng lành tính nhƣ cửa tuyến, nang Naboth.
Cửa tuyến và đảo tuyến: là các tuyến cịn sót lại trong vùng biểu mô
lát tiếp tục chế tiết chất nhầy. Nhiều cửa tuyến kết hợp lại với một số tuyến
cịn sót lại trong vùng biểu mô lát mới phục hồi tạo thành đảo tuyến.
.
.
Nang Naboth: là biểu mô lát che phủ cửa tuyến, nhƣng chƣa diệt
đƣợc tuyến ở dƣới nên tuyến vẫn tiếp tục chế tiết chất nhầy tạo thành nang.
Các di chứng này đều lành tính.
Các tổn thương khác: đây là những tổn thƣơng ít gặp nhƣng cần điều
trị nhƣ polype CTC, u xơ CTC, lạc nội mạc tử cung [6], [10].
1.3.2. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ và ung thƣ cổ tử cung
1.3.2.1. Các tổn thƣơng tiền ung thƣ cổ tử cung
Tân sinh trong biểu mơ hay cịn gọi là tổn thƣơng tiền xâm lấn của ung
thƣ CTC là một biến dạng của quá trình sinh lý xảy ra trong biểu mô CTC
dƣới ảnh hƣởng của virus HPV (Human Papilloma Virus). HPV đƣợc coi là
nguyên nhân hàng đầu của ung thƣ CTC. HPV là virus đƣợc lây truyền qua
đƣờng tình dục. Viêm nhiễm HPV khơng có triệu chứng lâm sàng rõ, diễn
tiến âm thầm. Ở nữ, cơ quan sinh dục thƣờng bị nhiễm HPV là CTC. Các
trƣờng hợp ung thƣ CTC (99,7%) có liên quan trực tiếp đến nhiễm một hoặc
nhiều týp HPV. Trong số hơn 50 týp HPV gây viêm nhiễm đƣờng sinh dục,
khoảng 15 týp có liên quan đến ung thƣ CTC, thƣờng gặp là týp HPV 16, 18,
31, 33, 35, 45, 52, 58 [19], [28], [31], [33]. Ung thƣ CTC là bƣớc kế tiếp của
tân sinh trong biểu mơ. Nhiễm HPV là bệnh lây qua đƣờng tình dục. HPV tấn
công tế bào CTC ở vùng chuyển sản và tùy theo các yếu tố miễn dịch cá nhân,
dinh dƣỡng,…mà HPV có thể bị loại bỏ tự nhiên hoặc gây tổn thƣơng tiền
ung thƣ. Vùng chuyển sản là vùng biểu mơ tuyến chịu q trình chuyển sản.
Chuyển sản mạnh nhất xảy ra trong giai đoạn phát triển thai nhi, dậy thì và
thai kỳ. Dựa theo kết quả phân loại tế bào theo hệ thống Bethesda thì tân sinh
trong biểu mơ CTC đƣợc chia làm 2 loại khác nhau:
Tổn thƣơng do siêu vi ít có khả năng tiến tới ung thƣ gọi là tổn thƣơng
biểu mô gai mức độ thấp (L-SIL) hay nghịch sản nhẹ (CIN 1).
.
.
Tổn thƣơng biểu mô gai mức độ cao (H-SIL) hay nghịch sản trung bình
(CIN 2) hoặc nghịch sản nặng (CIN 3).
Nguy cơ nghịch sản tiến tới ung thƣ xâm lấn CTC tăng với mức độ của
nghịch sản. Nhƣng tiến trình của nghịch sản sẽ khác nhau giữa các cá nhân.
Đây là một tiến trình khơng thể đốn trƣớc đƣợc. Tổn thƣơng độ thấp có thể
tự biến mất. Nhƣng nếu tổn thƣơng độ thấp lại mang HPV thuộc chủng nguy
cơ cao thì dễ trở thành ung thƣ.
Bình thường
Hình 1.4: Các mức độ nghịch sản trong biểu mô [29]
Các thay đổi tế bào với biến đổi khơng điển hình liên quan đến việc mất
tính trƣởng thành của biểu mơ. Khởi đầu là các tế bào đáy và cận đáy ở vùng
chuyển sản có khuynh hƣớng sinh sản bất thƣờng với sự méo mó về kiến trúc
và mất sự biệt hóa thơng thƣờng. Độ nặng của tổn thƣơng dựa vào phần trăm
biểu mô bị thay đổi. Nhƣ vậy, thay đổi ở 1/3 trong của biểu mô là nghịch sản
nhẹ (CIN I), từ 1/2 đến 1/3 là nghịch sản trung bình (CIN II) và khi tồn thể
bề dày của lớp biểu mơ bị ảnh hƣởng là nghịch sản nặng (CIN III) hoặc ung
.
0.
thƣ tại chỗ. Khi đó lớp màng đáy chƣa bị xâm phạm, những thay đổi bất
thƣờng của tế bào chƣa lan đến mô đệm.
Tổn thƣơng mô học nhẹ (nghịch sản nhẹ) có đặc điểm mất tính phân
cực nhẹ, cịn biệt hóa tế bào cao, ít phân bào. Nghịch sản nặng khi có thay đổi
khơng điển hình ở tế bào chất và nhân với nhiều phân bào, nhƣng còn giữ
đƣợc phần nào tính trƣởng thành.
Tổn thương tế bào: tế bào biến đổi khơng điển hình dạng tế bào rỗng là
hình ảnh điển hình ở giai đoạn sớm của các tân sinh trong biểu mơ. Biến đổi
này có đặc điểm là nhân to đậm màu, tỷ lệ nhân/ tế bào chất tăng, nhiều thùy
và có hóa khơng bào ở tế bào chất quanh nhân. Trên phết tế bào, biến đổi
nghịch sản có thể là ở tế bào bề mặt (nghịch sản nhẹ), hoặc ở tế bào bề mặt và
trung gian (nghịch sản trung bình), hoặc cả ở tế bào cận đáy và tế bào đáy
(nghịch sản nặng) [10].
1.3.2.2. Ung thƣ cổ tử cung
Ung thƣ CTC thƣờng gặp ở độ tuổi từ 40 đến 60 tuổi, biểu hiện lâm
sàng không rõ ràng, thƣờng là ra máu âm đạo bất thƣờng hoặc khí hƣ lẫn
máu, lẫn mủ hoặc có mùi hơi. Nhiễm HPV là nguyên nhân hàng đầu gây
ung thƣ CTC. Các đồng yếu tố gây ung thƣ CTC là hoạt động tình dục sớm,
có nhiều bạn tình, sinh đẻ nhiều lần, hút thuốc lá, týp HPV bị nhiễm, vệ
sinh sinh dục kém, suy giảm miễn dịch, sử dụng các phƣơng pháp tránh thai
[10], [16], [36], [61].
Ung thƣ CTC có 3 dạng đại thể:
Dạng sùi thƣờng gặp nhất, mọc từ cổ tử cung ngoài, sùi lên thành
một khối nhƣ bông cải to rộng, bở, dễ chảy máu. Đôi khi dạng này phát
.
1.
xuất từ trong kênh CTC làm căng to CTC và kênh CTC, biến CTC thành
dạng bầu dài căng nhƣ thùng rƣợu.
Dạng chai xâm nhiễm CTC biến CTC thành cứng nhƣ đá.
Dạng loét làm mất CTC và phần trên của âm đạo tạo thành một hố
sâu lõm.
Đa số u ác tính ở CTC xuất phát từ biểu mơ thƣợng bì, trong đó 80%
là ung thƣ tế bào gai, 15-20% cịn lại là ung thƣ tuyến và gai tuyến. Có 2
dạng ung thƣ:
Ung thư tại chỗ là ung thƣ có sự hiện diện của tế bào khơng biệt hóa,
mất sự phân cực và dị dạng ở toàn bộ bề dày của biểu mơ nhƣng màng đáy
cịn ngun vẹn, tổ chức bên dƣới chƣa bị phá hủy.
Ung thư xâm lấn là ung thƣ khi có sự xâm lấn của tế bào ung thƣ qua
lớp màng đáy, tổ chức mô đệm bên dƣới đã bị xâm lấn vào.
Ung thƣ CTC đƣợc giả định là một tiến trình tiếp diễn từ tân sinh
trong biểu mơ qua ung thƣ tại chỗ đến xâm lấn. Vì thế, tầm soát ung thƣ
CTC bằng phƣơng pháp phết tế bào CTC có hiệu quả ý nghĩa trong việc
giảm tỉ xuất mới mắc và tử vong do ung thƣ CTC xâm lấn bằng cách loại bỏ
tổn thƣơng tiền xâm lấn. Một phết tế bào âm tính có thể làm giảm nguy cơ
ung thƣ đến 45%, 9 lần phết tế bào âm tính trong suốt cuộc đời có thể làm
giảm nguy cơ này đến 99% [10].
Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thƣ cổ tử cung, tỉ
lệ mắc mới ung thƣ cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi là 13,6/100.000 phụ
nữ. Tỉ lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á (15,8/100.000). Tỉ lệ
này đang có xu hƣớng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh nhƣ Cần Thơ, tỉ lệ
mắc thô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm
.
2.
2009. Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chƣa đƣợc
sàng lọc định kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thƣ qua các xét
nghiệm thích hợp, dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn thƣơng tiền ung thƣ thì
cũng chƣa đƣợc điều trị kịp thời và hiệu quả [22].
Ung thƣ cổ tử cung tạo ra các gánh nặng bệnh tật lớn cho ngƣời bệnh,
gia đình, hệ thống y tế và tồn xã hội. Năm 2012, tổng gánh nặng trực tiếp
của ung thƣ CTC khoảng 1.755 tỷ đồng, xếp thứ 4 và chiếm khoảng
0,015% tổng GDP; gánh nặng gián tiếp khoảng 418 tỷ đồng, xếp thứ 5
trong số 6 loại bệnh ung thƣ thƣờng gặp nhất [22].
Ung thƣ cổ tử cung là bệnh nguy hiểm nhƣng có thể làm giảm tử
vong và gánh nặng cho gia đình và xã hội nếu đƣợc phát hiện sớm và điều
trị kịp thời. Do khoảng thời gian hình thành và tồn tại tổn thƣơng tiền ung
thƣ ở cổ tử cung tƣơng đối dài; yếu tố nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
đã đƣợc xác định; mặt khác cổ tử cung là bộ phận có thể tiếp cận trực tiếp
để quan sát, thăm khám, lấy bệnh phẩm và thực hiện các can thiệp điều trị
nên đại đa số các trƣờng hợp ung thƣ CTC có thể đƣợc phòng ngừa bằng
cách sàng lọc, phát hiện sớm và điều trị các thƣơng tổn tiền ung thƣ.
1.4. Phƣơng pháp phết tế bào cổ tử cung (Pap smear)
1.4.1. Khái niệm
Dựa vào nguyên lý các tế bào bình thƣờng hoặc bất thƣờng của cổ tử
cung có thể bị bong ra khi lấy bằng các dụng cụ lấy tế bào, các tế bào này
đƣợc dàn mỏng lên các phiến kính và các bác sĩ giải phẫu bệnh và/hoặc bác
sĩ tế bào bệnh học có thể phát hiện đƣợc chúng sau khi nhuộm bằng
phƣơng pháp thích hợp. Phải lấy bệnh phẩm đúng vùng tổn thƣơng (nếu có)
và đủ lƣợng cần thiết, nghĩa là cần lấy bệnh phẩm ở cổ ngoài, cổ trong, đặc
biệt ở vùng chuyển tiếp giữa cổ ngoài và cổ trong cổ tử cung [2].
.
3.
Năm 1943, Papanicolaou và Herbert Traut giới thiệu những kết quả
nghiên cứu của mình trong chẩn đốn ung thƣ tử cung bằng phết tế bào tử
cung – âm đạo. Từ đó, phƣơng pháp này đƣợc gọi theo tên của ngƣời đã
khởi xƣớng nó – xét nghiệm Pap.
Các phƣơng pháp đƣợc sử dụng hiện nay trong xét nghiệm phết tế bào
CTC: phƣơng pháp thông thƣờng, phƣơng pháp nhúng dịch.
1.4.2. Cách lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm phết tế bào CTC
1.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Khơng lấy mẫu trong ngày có kinh nguyệt.
- Không làm những thủ thuật, can thiệp trƣớc khi lấy bệnh phẩm nhƣ:
kiêng giao hợp ít nhất 3 ngày; không thăm âm đạo trƣớc bằng tay;
không rửa âm đạo trong vịng 24 giờ trƣớc đó, khơng đặt thuốc trong
âm đạo; không bôi các chất dùng cho các thử nghiệm khác (lugol,
acid acetic), không thoa dầu vào mỏ vịt; không nạo hoặc làm sinh
thiết trƣớc (trừ khi muốn xét nghiệm tế bào học chất nạo, mảnh sinh
thiết).
- Vì xét nghiệm tế bào học thƣờng đi đôi với soi cổ tử cung nên trình
tự phối hợp nhƣ sau: đặt mỏ vịt khô, lấy bệnh phẩm tế bào, soi cổ tử
cung [2].
1.4.2.2. Chuẩn bị dụng cụ, hóa chất lấy bệnh phẩm
Kỹ thuật lấy mẫu Pap thông thƣờng:
- Bàn khám phụ khoa.
- Mỏ vịt sạch các cỡ khác nhau.
- Tăm bông.
- Kẹp dài.
- Phiến kính có đầu mờ.
- Dụng cụ lấy tế bào (que gỗ Ayre, chổi lấy tế bào, bàn chải lấy tế bào).
.
4.
- Nƣớc muối sinh lý 9‰.
- Dung dịch cố định bệnh phẩm (cồn 950 hoặc dung dịch cố định dạng
xịt).
- Giá đựng phiến đồ (đứng và nằm ngang).
- Phiếu xét nghiệm: ghi đầy đủ thơng tin về tuổi, tình trạng kinh nguyệt,
biện pháp tránh thai đang dùng, tiền sử bệnh và chẩn đốn lâm sàng
hiện tại.
- Bút chì mềm.
- Nguồn cấp nƣớc chảy.
- Găng tay các loại, khẩu trang, áo chồng y tế.
Hình 1.5: Dụng cụ lấy tế bào: (a) que gỗ Ayre; (b) bàn chải lấy tế bào; (c)
chổi lấy tế bào [46]
Kỹ thuật lấy mẫu Pap nhúng dịch: nhƣ trên nhƣng dụng cụ lấy tế bào là chổi
lấy tế bào, có dung dịch cố định tế bào.
1.4.2.3. Phƣơng pháp lấy bệnh phẩm
Kỹ thuật lấy mẫu Pap thông thƣờng
.
