Bài giảng Đảo ngược chống đông ở bệnh nhân có biến chứng chảy máu

Đảo ngược chống đơng ở bệnh
nhân có biến chứng chảy máu
Monique McCray MD
Cleveland Clinic Abu Dhabi
Emergency Medicine Institute


Nội dung:
1. Việc sử dụng điều trị của thuốc chống đông
2. Các cấp cứu chảy máu phổ biến nhất
3. Các nhóm thuốc chống đơng
4. Đảo ngược tác dụng cho mỗi loại
5. Quản lý và sử dụng của mỗi thuốc đảo ngược


Case
Bệnh nhân nam 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng
Cấp Cứu với chảy máu từ da đầu. Bệnh nhân thấy chóng mặt
và đi vào phịng tắm của mình, anh ta ngã và đập đầu vào
bồn rửa. Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy
máu. Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và
nói rằng một trong nhiều loại thuốc của bệnh nhân là
Coumadin. Bệnh nhân không thể nhớ được INR cuối cùng của
mình.


Chữ C trongABC’s
Đường thở Thở

Tuần hồn
- Chảy máu tiêu hóa

- Chấn thương
- Sau phẫu thuật
- Chảy máu mũi


Tại sao thuốc chống đông được sử dụng?

Thuốc chống đông ngăn chặn sự hình thành

Huyết khối
-Huyết khối động mạch: Sự gắn kết của tiểu cầu vào thành động mạch tạo ra các
mảng thường dẫn đến đột quỵ, thiếu máu cơ tim, thiếu máu tạng khác.
- Huyết khối tĩnh mạch: hình thành ở những vùng máu ứ đọng ít lưu thơng hoặc
trong cá nhân có bệnh di truyền. Dẫn đến huyết khối tĩnh mạch sâu của các tĩnh
mạch của chi hoặc các cơ quan khác.


Sơ đồ đông máu


Thuốc chống đông
● Được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng
● Dùng thông qua việc nhắm mục tiêu một số protein khác nhau có thể

hạn chế hoặc ngăn chặn sự hình thành huyết khối
● Có giới hạn điều trị hẹp và hơn hoặc dưới ngưỡng chống đơng có thể
dẫn đến kết quả bất lợi cho bệnh nhân.
● Lựa chọn thuốc chống đông sẽ dựa trên nhiều yếu tố bệnh nhân và
chỉ định điều trị

Ai có chỉ định dùng thuốc này?
Bệnh nhân ....
● Bệnh tim (Rung tâm nhĩ, Bệnh cơ tim giãn nở)
○ Rung nhĩ
○ Bệnh cơ tim giãn nở
○ Van tim nhân tạo
● Huyết khối tĩnh mạch sâu và / hoặc huyết khối phổi
● Một số bệnh nhân sau phẫu thuật


Yếu tố nguy cơ xuất huyết
Nhân khẩu học
- Tuổi (> 75y / o)
- Khối lượng cơ thể thấp (<50kg)
Bệnh đồng mắc
- Suy thận
- Bệnh gan
- Xuất huyết trước
- Đột quỵ
- Bệnh viêm loét dạ dày

Thuốc đang dùng
- Cường độ của thuốc
chống đông
- Chất ức chế P2Y12
(clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor)
- Aspirin
- khác

Chế phẩm
● Heparin trọng lượng phân tử thấp
● Thuốc đối kháng vitamin K - Warfarin
● Các chất ức chế thrombin trực tiếp (DTI): - Dabigatran
(Pradaxa®)
● Yếu tố ức chế yếu tố di truyền:
- Rivaroxaban (Xarelto®)
- Apixaban (Eliquis®)
- Edoxaban (Đang nghiên cứu)


Heparin trọng lượng phân tử thấp
LMWH liên kết với anti-thrombin, và ức chế
chuyển prothrombin thành thrombin. Do đó,
thrombin khơng thể chuyển đổi fibrinogen thành
sợi fibrin và cục máu đông
● An toàn khi mang thai
● Sử dụng thường xuyên sau phẫu thuật
● Lựa chọn đầu tay khi bắt đầu điều trị warfarin


Warfarin

Warfarin là loại thuốc kháng đông phổ
biến nhất trên thế giới.
● Được phát hiện vào năm 1920 trong
một đại dịch tử vong do xuất huyết ở
gia súc.

○ Tử vong liên quan đến việc ăn
cỏ ngọt của con bò.
● Năm 1939, một sinh viên tốt nghiệp
tên là Harold Campbell đã phân lập
được dicoumarol là chống đông hoạt
động.


Warfarin
● Warfarin là chất đối kháng cạnh tranh của Vitamin K. Nó
làm giảm mức độ các yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K.
● Mất 3-5 ngày để điều trị
○ Xác định bằng INR của bệnh nhân
● Tương tác với nhiều loại thuốc và thực phẩm
● Có thể thách thức để duy trì INR trong một cửa sổ điều trị


Chảy máu và đảo ngược
• Warfarin
- Vitamin K • Uống hoặc đường tĩnh mạch tùy thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của chảy máu.
- Tươi đông lạnh Plasma
- Yếu tố tái tổ hợp VII
- Tập trung phức hợp Prothrombin (PCC)


INR Hướng dẫn
Chảy máu
Khơng chảy
máu

>10
Khơng chảy
máu
Bất kì INR Nguy hiểm và
đe dọa tính
mạng
INR
>3 -10

Điều trị thích hợp
Giữ wafarin đến khi INR về mức bình thường

Giữ warfarin và truyền vitamin K 2,5-5mg đường uống
Giữ wafarin và kiểm soát nồng độ phức hợp Prothrombin
và bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh mạch và
xem xét nhắc lại khi cần thiết
Thay thế, Huyết tương tươi đơng lạnh hoặc tái tổ hợp
VIIa có thể bổ sung cùng vitamin K 5-10 mg đường tĩnh
mạch có thể thay thế nồng độ phức hợp Prothrombin

Liều thấp giảm INRs 6-10 đến < 10 trong 14 ngày sau uống hoặc 24h sau tiêm TM. Liều cao
đường tĩnh mạch vitamin K bắt đầu giảm INR trong 2h cùng liên kết mức bình thường trong
24h


Thuốc chống đông đường uống không phải loại
kháng vitamin K NOACs
● Cho đến khi giới thiệu NOAC,
warfarin là thuốc chống đơng
đường uống duy nhất có sẵn

Một chất ức chế thrombin
trực tiếp:
-Dabigatran (Pradaxa®
● Hai chất ức chế yếu tố Xa:
-Apixaban (Eliquis®)
-Rivaroxaban (Xarelto®)
●


Chảy máu và đảo ngược
Heparin không phân đoạn và trọng
lượng phân tử thấp
● Tác dụng chống đông kéo dài 12 giờ
với liều 1U mỗi kg, và trong 24 giờ với
liều 1,5 U mỗi kg.
● Protamine là chất đảo ngược quá trình
trong điều kiện khẩn cấp.
○ Hiệu quả của nó hoạt động nhanh hơn
với heparin không phân đoạn và không
thể đảo ngược.

Bệnh nhân có quá liều Heparin phân tử thấp
có thể cần dùng liều lặp lại với protamine.


Đảo ngược của NOAC’s
Tác nhân đảo ngược của Dabigatran là Idarucizumab:
● Idarucizumab (Praxbind®) được sử dụng để đảo ngược tác dụng chống đơng
của dabigatran

● Nó được chỉ định khi u cầu đảo ngược nhanh chóng của dabigatran:
- cho phẫu thuật khẩn cấp / thủ thuật cấp cứu
- Chảy máu đe dọa tính mạng hoặc khơng kiểm sốt được
● Idarucizumab có thể không khả dụng ở tất cả các cơ sở
- Nồng độ phức hợp Prothrombin (PCC) - Yếu tố tái tổ hợp VII
- Plasma
- Dabigatran có thể lọc


Chảy máu và đảo ngược
Chất ức chế Xa
Các tác nhân đảo ngược cho apixaban và rivaroxaban
hiện khơng có sẵn.
● Đang được phát triển (Andexanet alfa, Portola
Pharmaceuticals)
- Nồng độ phức hợp Prothrombin (PCC) - Yếu tố tái tổ
hợp VII- Plasma


Hiệu ứng Rebound của thuốc
Tác nhân
Protamine
Vitamin K
Huyết tương
tươi đông lạnh
Phức hợp
Prothrombin
Yếu tố VII

Chế phẩm đảo ngược chống đơng

Thiết lập
Q trình
Rebound của
chống đơng
5 phút
Khơng thể đảo
Như liều SBQ có
ngược
thể trì hỗn
4-12 giờ
Vài ngày theo dõi Liều phụ thuộc
INR
1-4 giờ

6 giờ

4-6 giờ

10-15 phút

12-24h

12h

10 phút

4-6 giờ

6-12 giờ

Case
Bệnh nhân nham 42 tuổi có tiền sử thay van tim vào phòng Cấp Cứu với chảy
máu từ da đầu. Bệnh nhân thấy chóng mặt và đi vào phịng tắm của mình, anh ta
ngã và đập đầu vào bồn rửa. Dù ép bằng áp lực, các vết rách đã tiếp tục chảy
máu. Xét nghiệm PT có thể lí giải tiền sử của bệnh nhân và nói rằng một trong
nhiều loại thuốc của bệnh nhân là Coumadin. Bệnh nhân không thể nhớ được INR
cuối cùng của mình.
- Dấu hiệu sinh tồn
- Nhịp tim 98
- Tỷ lệ hô hấp 17
- Huyết áp 100/55
- Độ bão hịa oxy 98% Khơng khí trong phịng


Case
● Điều trị ban đầu (áp dụng đè ép cho vết thương chảy máu,
cố định cột sống cổ, dịch truyền đường tĩnh mạch, loại và
chéo)
● Labs (Toàn bộ số lượng máu, chất điện giải, PT / INR, men
tim)
● Chụp ảnh (CT C-cột sống và đầu)


Case
● Hình ảnh: CT sọ và cột sống cổ bình
thường
● Pt vẫn chảy máu:
● Dấu hiệu sinh tồn Mạch 102, Nhịp thở
18, Huyết áp 98/54, Oxy Sat 98%

● Phịng thí nghiệm: hemglobin 9, INR 6


Case
Điều trị:
- Khâu rạch
- Vitamin K uống hoặc truyền
-Cân nhắc Truyền máu toàn phần
-Nhập viện để quan sát


Câu hỏi?