Trị liệu nhận thức - hành vi

TRỊ LIỆU NHẬN THỨC - HÀNH VI
BS. NGUYỄN VĂN KHUÊ & BS. NGUYỄN MINH TIẾN

DẪN NHẬP
Trị liệu nhận thức đã thu hút sự quan tâm của nhiều nhà chuyên môn sức khỏe tâm thần ở khắp thế giới
trong những năm gần đây. Cuộc “cách mạng nhận thức” (Mahoney, 1977, 1991) được báo hiệu bởi cuộc hội thảo
về chủ đề xử lý thông tin được tổ chức ở viện kỹ thuật Massachusetts (MIT) và việc xuất bản các cơng trình của
hội thảo bởi các tác giả Bruner, Goodnow, Austin (1956), Chomsky (1956, 1957), Kelly (1955), Newell và Simon
(1956) đã chín muồi, nhờ vậy các phương pháp trị liệu đặt nền tảng trên bình diện nhận thức đã trở thành mối
quan tâm ưu tiên của các nhà chuyên môn (Smith 1982). Phương pháp trị liệu nhận thức đã trở thành chỗ đứng
chung của các nhà trị liệu, của các phương pháp lý thuyết và triết lý khác nhau, từ trường phái phân tâm đến
trường phái hành vi. Nhà trị liệu phân tâm tìm thấy trong trị liệu nhận thức một cốt lõi lý thuyết tâm động
(dynamic) để tham dự vào việc thay đổi các niềm tin tiềm ẩn và các sơ đồ tương tác cá nhân. Nhà trị liệu hành vi
tìm thấy trong trị liệu nhận thức một mơ hình tâm lý trị liệu ngắn gọn, tích cực, có hướng dẫn, có tính cộng tác,
có tính giáo dục, một mơ hình tâm lý trị liệu dựa trên cơ sở kinh nghiệm và có định hướng nhắm đến việc thay
đổi hành vi trực tiếp. Sự hợp nhất giữa trị liệu nhận thức và trị liệu hành vi đã trở thành quy luật hơn là ngoại lệ.
Các hiệp hội trị liệu hành vi trên thế giới đã thêm từ nhận thức vào tên gọi của họ và tờ báo uy tín “Trị Liệu Hành
Vi” giờ đây đã trở thành tờ báo quốc tế ứng dụng các khoa học nhận thức và hành vi trong các vấn đề lâm sàng.
Các tư liệu về trị liệu nhận thức đã phát triển theo cấp số nhân trong những thập kỷ qua. Có gốc rễ từ cơng
trình của Aaron Beck trong việc trị liệu trầm cảm (Beck, 1972, 1976), phương pháp trị liệu nhận thức hiện đại đã
trở thành mơ hình được ứng dụng rộng rãi trong lĩnh vực tâm lý trị liệu và tâm bệnh học và đã được áp dụng
trong nhiều vấn đề, các nhóm thân chủ và các hoàn cảnh trị liệu khác nhau. Hiện nay có nhiều trung tâm trị liệu
nhận thức ở nhiều nơi trên thế giới như Buenos Aires, Stockholm và Thượng Hải. Mơ hình cơ bản đã được thích
ứng ở nhiều nền văn hóa một cách dễ dàng. Các nhà trị liệu ở Thụy Điển cũng như ở Trung Quốc xác định có
những quan tâm và phát triển trị liệu nhận thức như là một mơ hình thích hợp với các đặc trưng của các quốc gia
này. Đây là một thực tế khá lý thú, vì đây là hai nước có nền văn hoá rất khác nhau. Các cách tiếp cận nhận thức
dường như được ứng dụng xun văn hố vì chúng tập trung vào diễn tiến và đặt nền tảng trên hiện tượng học
(phenomenologically based). Việc giúp đỡ các cá nhân phát triển khả năng xem xét những niềm tin của mình (dù
các niềm tin ấy có thể ở hình thức nào) dường như có tính hữu dụng một cách xuyên văn hóa hơn là chỉ tập
trung vào những nội dung đặc thù nào đó. Mơ hình này tơn trọng thực tế cho rằng những niềm tin tiềm tàng đặc
thù, có thể được chia sẻ bởi những người thuộc những nền văn hố riêng biệt và có sự khác biệt xun văn hố

đáng kể về những niềm tin này. Ví dụ, xã hội Tây Phương tiêu biểu nhấn mạnh sự tự lập và thành đạt cá nhân,
trong khi xã hội Á Châu dường như tương đối nhấn mạnh sự kết hợp xã hội và trách nhiệm cá nhân đối với gia
đình và cộng đồng.
Trên đây là tóm tắt tổng qt các nền tảng lý thuyết và lịch sử của trị liệu nhận thức và sau đây sẽ thảo luận
các vấn đề khái niệm và kỹ thuật đặc thù dẫn đến các chiến lược trị liệu khác nhau.
BỐI CẢNH CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Trị liệu nhận thức bắt đầu từ truyền thống trí tuệ của các triết gia khắc kỷ như Epictetus ở thế kỷ thứ I:
“Những điều gì làm cho người ta rối loạn khơng phải là do chính những điều này… mà là do sự phán xét của
chúng ta về những điều ấy. Do vậy, khi chúng ta bị phản đối, rối loạn hay đau khổ, chúng ta đừng bao giờ lên án
người khác, mà đúng hơn là nên xem xét chính bản thân chúng ta, nghĩa là chính sự phán xét của chúng ta.”
Phương pháp tâm lý trị liệu nhận thức hiện đại được thành lập trên khái niệm về “Tính kiến tạo về tâm
lý” (psychological constructivism). Michael Mahoney (1991) đã định nghĩa phương pháp trị liệu nhận thức như là
một tập hợp các lý thuyết về tâm trí và hoạt động tâm lý, trong đó có những tính chất sau”:


1. Nhấn mạnh bản chất tích cực và tiên phong của tri giác, học tập và kiến thức
2. Xác nhận tính ưu việt về cả cơ cấu lẫn chức năng của những tiến trình trừu tượng và cụ thể trong tất cả
kinh nghiệm thuộc tri giác cũng như lý trí.
3. Xem việc học tập, hiểu biết và trí nhớ là những hiện tượng phản ánh các cố gắng liên tục của cơ thể và
tâm trí nhằm tổ chức và tái tổ chức những khuôn mẫu hành động và trải nghiệm của cá thể. Những khn mẫu
ấy, dĩ nhiên, có liên quan đến khả năng dự phần một cách linh hoạt và thích nghi cao của con người vào thế giới
xung quanh.
Mơ hình “nhận thức có tính kiến tạo” (cognitive – constructivist model) của hành vi con người đã xuất hiện
trong 10 năm gần đây rất khác xa với các lý thuyết phân tâm truyền thống khi cho rằng hành vi không được coi
là quyết định bởi các kinh nghiệm trong những năm đầu tiên hoặc bị chi phối bởi các động lực vơ thức.
Mơ hình trị liệu nhận thức cũng khác với các mơ hình hành vi điều kiện hóa ở chỗ xem các phản ứng cảm xúc
và hành vi của chúng ta không đơn thuần là sản phẩm của các “tác nhân củng cố” hoặc các yếu tố ảnh hưởng
hiện nay từ môi trường; mà đúng hơn là hành vi của chúng ta được xem là có mục đích, tích cực và thích ứng với
mơi trường. Lý thuyết về tính kiến tạo (constructivism) khẳng định rằng con người khơng chỉ đơn thuần phản ứng
lại với các sự việc, mà đúng hơn con người rất chủ động phát triển các hệ thống ý nghĩa của cá nhân và tổ chức

những tương tác giữa bản thân mình với thế giới bên ngoài. Các nhà lý thuyết nhận thức cho rằng kiến thức (cá
nhân hoặc khoa học) là có tính tương đối vì nó căn cứ trên các tiền đề cá nhân và văn hố chứ khơng thể dựa
vào những “thực tế khách quan” có thể nhận biết được (Mahoney 1991). Nói một cách cụ thể hơn, nhà lý thuyết
nhận thức cho rằng có vơ số cách diễn giải hoặc cách nhìn được rút ra từ bất cứ một sự việc nào đó.
Phương pháp tâm lý trị liêu nhận thức hiện đại phản ảnh sự kết hợp nhiều trường phái tư tưởng và là sự phát
triển các cơng trình trước đây của Adler (1927, 1968), Arieti (1980), Bowlby (1985), Frankl (1985), Freud (1892),
Horney (1936), Sullivan (1953) và Tolman (1949). Ảnh hưởng của lý thuyết phân tâm học trên sự tiến hóa của
tâm lý trị liệu nhận thức có lẽ rõ ràng nhất trong mơ hình nhân cách và tâm bệnh lý mà trường phái phân tâm
chia sẻ trong khi Freud phân chia tâm lý của con người làm 3 lãnh vực: ý thức, tiền ý thức và vô thức. Hành vi
con người chủ yếu được thúc đẩy bởi động lực vô thức hoặc các động cơ thuộc về bản năng. Nhà trị liệu nhận
thức phân chia tâm trí con người thành các “tư duy tự động” (automatic thought), các giả định (consumption) và
sơ đồ (schemata).
Giống như các nhà tâm lý trị liệu phân tâm, nhà trị liệu nhận thức xác nhận sự quan trọng của những đối
thoại bên trong và những động cơ từ bên trong (internal dialogues and motivations). Nhà trị liệu nhận thức làm
việc để giúp thân chủ nói ra những điều chưa được nói, dù rằng họ vẫn cố gắng tránh dùng các ẩn dụ về sự đè
nén các bản năng và quan niệm về việc hành vi chịu sự chi phối bởi các xung năng gây lo âu bị đè nén. Họ cũng
cố gắng phát hiện và thay đổi các niềm tin cùng các thái độ tạo nên sự đau khổ mà thân chủ không tự nhận biết
được. Vai trò của các yếu tố nhận thức bao gồm: những ý định, kỳ vọng, ký ức, những mục đích và sự lệch lạc
nhận thức trong việc tạo ra các rối loạn trong nhận thức, cũng được chấp nhận bởi Freud (1892). Freud cho rằng
các suy nghĩ và ý tưởng có thể có một cảm xúc gắn liền với chúng, và các phản ứng cảm xúc đối với các sự kiện
tùy thuộc vào những mục đích cá nhân, sức mạnh và sự chắc chắn của niềm tin cùng với sự hiện diện của các
suy nghĩ tự động tiêu cực, mà ông qui cho là những ý tưởng mâu thuẫn và gây đau khổ.
Ảnh hưởng của trường phái tâm lý hành vi được phản ảnh trong mục tiêu của trị liệu nhận thức là nhắm vào
sự thay đổi hành vi, sự chấp nhận tính quyết định của các yếu tố xã hội và môi trường trên hành vi và sự sử
dụng nghiên cứu thực nghiệm như là một phương tiện để tinh lọc cả lý thuyết và kỹ thuật lâm sàng. Thái độ thực
nghiệm được khuyến khích đối với nhà trị liệu và thân chủ, và các can thiệp hành vi được sử dụng như một thành
phần trong toàn bộ tiến trình trị liệu. Sự nhấn mạnh được đặt trên những vấn đề có thể xác định cụ thể mà sự
cải thiện của chúng có thể được đánh giá một cách khách quan.
Nhiều tác giả cho rằng trị liệu nhận thức là một biến thể hoặc con đẻ của sự thay đổi hành vi. Điều này phản
ánh trong việc sử dụng rộng rãi danh xưng “trị liệu nhận thức-hành vi”. Tuy nhiên, điều này rõ ràng là không

công bằng đối với sự phong phú khái niệm trong mơ hình này. Ngồi ra, khuynh hướng này khơng nhận ra các
đóng góp quan trọng của các trường phái lý thuyết khác trong sự phát triển trị liệu nhận thức.


Trong lịch sử, liệu pháp nhận thức đã được đồng nhất hóa với một số kỹ thuật đặc thù và được coi là mơ
hình mà tầm mức chỉ giới hạn trong việc trị liệu các rối loạn cảm xúc đặc thù. Quan điểm này, dù dễ hiểu, nhưng
lại biểu hiện sự đơn giản hóa lý thuyết nhận thức hiện đại. Đó là do trong lịch sử liệu pháp nhận thức chủ yếu
được giới hạn trong việc thực hành trị liệu những trường hợp trầm cảm ở người lớn. Mơ hình trị liệu được giới
hạn về tầm mức áp dụng và các tác giả khơng có ý định phát triển nó thành một học thuyết về nhân cách hoặc
tâm bệnh học. Mặc dầu các nghiên cứu ban đầu cho thấy những kết quả tích cực, nhưng phải đợi đến đầu thập
niên 1980, các mơ hình trị liệu nhận thức dành cho các rối loạn khác mới được phát triển và nguồn gốc của các
hệ thống niềm tin phi lý mới trở thành tiêu điểm của sự chú ý. Vì vậy, trị liệu nhận thức phản ánh một mơ hình
tiến hóa của tâm lý trị liệu, tâm bệnh học và sự phát triển mà tầm áp dụng của nó ngày một bành trướng. Sự
phát triển của trị liệu nhận thức bao gồm các cơng trình đầu tiên của Bandura (1973, 1977a, 1977b, 1985), Beck
(1970, 1972, 1976), Ellis (1962, 1973, 1979), Kelly (1955), Lazarus (1976, 1981), Mahoney (1974), Maultsby
(1984), Meichenbaum (1977), Seligman (1974, 1975). Các tác giả trên là những người đầu tiên hợp nhất các cơ
cấu được điều hòa bởi nhận thức với lý thuyết hành vi. Họ tập trung vào vai trị của các tiến trình học tập xã hội
trong sự phát triển các vấn đề cảm xúc và việc sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức (cognitive
reconstructuring), sự phát triển các khả năng giải quyết vấn đề xã hội và sự lĩnh hội các kỹ năng hành vi trong
việc giải quyết chúng. Mặc dầu các mơ hình nhận thức về tâm bệnh học và tâm lý trị liệu đã được cải tiến và điều
chỉnh từ thời kỳ trên, các kỹ thuật được mơ tả trong các cơng trình đầu tiên này tiếp tục được sử dụng như nền
tảng của việc thực hành lâm sàng và do vậy đáng được xem xét. Nhà tâm lý lâm sàng theo trường phái nhận
thức đầu tiên là George Kelly (1955), người đề ra “học thuyết về các kiến tạo cá nhân” (personal construct
theory) của các rối loạn cảm xúc, đã xác nhận rõ tầm quan trọng của các tri giác chủ quan đối với hành vi con
người. Ông cho rằng cá nhân tích cực tri giác hoặc “xây dựng” hành vi của mình và tạo ra một biểu tượng về bản
thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai. “Các kiến tạo” (constructs) của một cá nhân, như vậy, rất là
đặc thù hoặc riêng biệt cho cá nhân ấy và tiêu biểu cho cách thức trong đó họ liệt kê một cách hệ thống các trải
nghiệm của mình. Bù lại, các kiến tạo này xác định bằng cách nào cá nhân ấy đáp ứng với các sự kiện. Từ góc
nhìn này, mục tiêu của trị liệu là nhằm hiểu biết được sự giải thích chủ quan hoặc phán đốn của thân chủ về
những trải nghiệm của họ và giúp đỡ thân chủ xây dựng chúng theo cách thức thích nghi hơn. Các kỹ thuật trị

liệu của Kelly, mặc dầu không được sử dụng rộng rãi vào ngày nay, vẫn được coi là phương thức có tính tiên
phong và quan trọng của trường phái trị liệu nhận thức hiện đại (Guidano & Liotti, 1983, 1985; Guidano, 1987,
1991).
Sự phát triển của trị liệu nhận thức như là một mơ hình xử lý thông tin trong các rối loạn lâm sàng đã được
phát triển trong những năm 1970, vì những kỹ thuật trị liệu đặt nền tảng trên các mơ hình được điều hịa bởi
nhận thức được đề nghị và vì các kết quả nghiên cứu trị liệu chứng minh tính hiệu năng của các kỹ thuật đã được
cơng bố. Ví dụ như cơng trình của Meichenbaum (1977) mơ tả vai trị của “lời nói được nhập tâm” (internalized
speech) trong việc phát triển các rối loạn cảm xúc. Căn cứ trên các công trình lý thuyết sớm hơn của Luria (1961)
và học trị của mình, Vygotsky (1962), các kỹ thuật của Meichenbaum về “huấn luyện khả năng tự hướng
dẫn” (self-instructional training) thông qua sự nhẩm lại “những lời tự bạch” (rehearsal of self-statements), làm
mẫu (modeling) và tự củng cố (self-reinforcement) đã chứng tỏ là đặc biệt hữu ích trong việc trị liệu trầm cảm.
Bandura (1969, 1977a, 1977b) là tác giả được biết đến nhiều nhất trong việc phát triển mơ hình học tập xã
hội của chứng lo âu và tính gay hấn, và ông đã phát hiện ra tầm quan trọng trung tâm của sự nhận biết về “hiệu
năng của bản thân” (self-efficacy) hoặc năng lực cá nhân trong việc hướng dẫn hành vi con người. Trong việc tái
cơng thức hóa học thuyết hành vi cổ điển, một số tác giả cho rằng hành vi con người không chỉ được dàn xếp bởi
các yếu tố môi trường và yếu tố ngẫu nhiên mà do các yếu tố niềm tin và tri giác của cá nhân đó. Mơ hình ABC
rất thơng dụng hiện nay để miêu tả sự quan hệ giữa “sự kiện đi trước” (Antecedent events), “niềm tin” (Beliefs),
“hành vi” (Behavior) và “hậu quả” (Consequenses) ở mỗi cá nhân được đề nghị bởi Albert Ellis (1962, 1979,
1985) đã gợi ý rằng những hành vi kém thích nghi hoặc các chứng nhiễu tâm là có liên quan trực tiếp đến những
niềm tin phi lý của một con người đối với những biến cố trong cuộc sống của họ. Ellis đã phát triển một hệ thống
các kiểu thức lệch lạc hoặc sai lầm thường thấy về mặt nhận thức đồng thời phát triển một số kỹ thuật trị liệu có
hướng dẫn để thay đổi chúng. Mơ hình của ơng cho rằng bằng cách phát hiện và thay đổi các niềm tin phi lý
hoặc không thực tế có thể dẫn đến sự thay đổi các phản ứng cảm xúc và hành vi trước các sự kiện. Bởi vì những
niềm tin phi lý thường khá kiên định và có tính chất lâu đời, vì vậy cần thiết có những can thiệp được tập trung
cao độ và diễn tả một cách mạnh mẽ mới có thể thay đổi được. Kỹ thuật tiếp cận của ơng rất tích cực và thực
tiễn. Mặc dầu các nguyên lý cơ bản của liệu pháp cảm xúc hợp lý (RET: rational-emotive therapy) chưa được
nghiên cứu thực nghiệm một cách rộng rãi, các kỹ thuật lâm sàng của phương pháp này ngày nay đã được sử
dụng rộng rãi trong việc “cơng kích” vào các niềm tin phi lý. Seligman (1974, 1975) cho rằng cá nhân bị trầm

cảm khi họ tin rằng họ khơng thể kiểm sốt các kết quả quan trọng trong đời sống của họ (bao gồm cả các
sự kiện tích cực lẫn các sự kiện tiêu cực hay trừng phạt). Mơ hình trầm cảm “học được sự tuyệt vọng” (learnedhelplessness), sau khi được cải biên bởi các tác giả Abramson, Seligman và Teasdale (1978), đã tạo nên sự quan
tâm nghiên cứu thực nghiệm và gợi ý rằng sự qui lỗi bởi các thân chủ trầm cảm về nguyên nhân các sự cố trên
có thể là mục tiêu quan trọng của việc trị liệu .
Rehn (1977) đã đề nghị một mơ hình nhận thức - hành vi về trầm cảm tập trung vào các thiếu sót trong việc
“điều hịa bản thân” (self-regulation). Đặc biệt, tác giả cho rằng các thân chủ trầm cảm biểu hiện sự kém cỏi
trong việc tự quản lý bản thân mình (họ tham dự một cách chọn lọc vào các sự kiện tiêu cực và muốn có các
hiệu quả tức thì thay vì chờ đợi những kết quả lâu dài từ các hành vi của mình) và họ cũng yếu kém trong khả
năng tự đánh giá bản thân (họ thường chỉ trích bản thân q đáng và có khuynh hướng đổ lỗi một cách khơng
thích đáng về trách nhiệm của họ đối với các sự kiện tiêu cực) cũng như yếu kém trong khả năng tự củng cố bản
thân (self-reinforcement) (họ khơng có khuynh hướng khen thưởng cho các thành cơng của mình và trừng phạt
mình q lố khi khơng đạt được các mục tiêu). Mơ hình của Rehn là sự phát triển các mơ hình ban đầu về điều
hịa hành vi bản thân (Kanfer, 1971) và có ích lợi lâm sàng với các vấn đề hành vi nhận thức đặc thù được trải
nghiệm bởi các thân chủ trầm cảm (Fuchs & Rehn, 1977).
BẰNG CHỨNG VỀ TÍNH HIỆU QUẢ CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Trị liệu nhận thức có kết quả khơng ? Những cơng trình nghiên cứu về kết quả của trị liệu nhận thức cho
thấy các phương pháp này là có hiệu quả và hứa hẹn (Simon & Fleming, 1985). Một số nghiên cứu có đối chứng
được cơng bố trong những năm gần đây đã chứng tỏ lợi ích của trị liệu nhận thức đối với chứng trầm cảm ở
người lớn (Hollon và Najavits, 1988).
Một cuộc tổng phân tích 28 nghiên cứu được thực hiện bởi tác giả Robson (1989) đã chứng minh sự thay đổi
nhiều hơn nơi thân chủ được trị liệu nhận thức so với những nhóm thân chủ đối chứng không áp dụng trị liệu
nhận thức, vd. nhóm được trị liệu bằng thuốc, nhóm trị liệu bằng phương pháp hành vi, hoặc các liệu pháp tâm
lý khác. Ngồi ra, kết quả của các cơng trình khác cũng chứng minh rằng tỷ lệ tái phát bệnh khi được áp dụng
liệu pháp nhận thức ít hơn phương pháp dùng thuốc (Evans, Hollon,1992; Hollon, 1990; Hollon, Shelton &
Loosen, 1991, Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984), trị liệu nhận thức có tác dụng phòng ngừa sự tái phát
trầm cảm sau khi kết thúc quá trình trị liệu (tác giả Beck, Hollon, Young, Bedrosian & Budenz, 1985, Blackburn,
Eunson & Bishop, 1986, Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1881). Phải thừa nhận là các cơng trình nghiên cứu về kết
quả của tâm lý trị liệu rất là khó khăn. Có nhiều vấn đề đặt ra như sau: phương pháp luận, khái niệm hóa và
thống kê đã giới hạn sự tin tưởng của chúng ta về kết quả nghiên cứu các bảng tổng phân tích (Crits_Christoph,
1992; Garfield & Bergin, 1968).

Tuy nhiên các khám phá gần đây về hiệu quả của trị liệu nhận thức và các phương thức tâm lý trị liệu cá
nhân khác là đáng khích lệ. Các báo cáo lâm sàng cho thấy trị liệu nhận thức có thể kết hợp với trị liệu thuốc
(Wright, 1987, 1992; Wright & Schrodt, 1989). Điều ngạc nhiên là trị liệu nhận thức tác động tốt đến các triệu
chứng nội sinh (endogenous) hoặc ”sinh học” của bệnh trầm cảm (ví dụ mất ngủ, ăn khơng ngon và giảm libido),
ngồi ra trị liệu nhận thức có kết quả tốt với các thân chủ có thương số trí tuệ thấp và khả năng kinh tế giới hạn
(Blackburn, Bishop, Glen 1981, Williams & Moorey 1989).
Trị liệu nhận thức dường như có tác dụng tốt đối với rối loạn hoảng sợ (panic disorder) (Beck, Sokol, Clark
1992) và rối loạn lo âu lan tỏa (Butler, Fennell, 1991) .
ĐẶC ĐIỂM CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Giống như các mơ hình tâm lý học hành vi, tâm động học và quan điểm hệ thống, trị liệu nhận thức được
miêu tả tốt nhất như một “trường phái tư tưởng” hơn là một lý thuyết đơn độc. Trường phái trị liệu nhận thức có
thể biến thiên từ chủ nghĩa duy lý định hướng hành vi (behaviorally oriented rationalism) cho đến học thuyết kiến
tạo triệt để (radical constructivism). Mặc dù những khuynh hướng tiếp cận này có đơi chút khác biệt về mặt khái
niệm nhưng chúng cùng chia sẻ một số những đặc tính chung nhất.
Trị liệu nhận thức có một số những giả định cơ bản sau đây:


1. Cách thức mà mỗi cá nhân nhận định hoặc cắt nghĩa các biến cố và tình huống sẽ có vai trò điều
tiết cách thức mà cá nhân ấy cảm nhận và hành xử. Nhận thức của mỗi cá nhân tồn tại trong mối quan
hệ tương tác giữa cảm xúc và hành vi cùng những hậu quả của chúng trên các sự kiện xảy ra trong môi
trường sống của người ấy. Như vậy, sự vận hành của con người là kết quả của sự tương tác liên tục giữa
các biến số đặc hiệu của ngưòi ấy (niềm tin, các tiến trình nhận thức, cảm xúc và hành vi) và các biến số
mơi trường. Những biến số này có ảnh hưởng hỗ tương theo diễn tiến thời gian. Tuy nhiên, không được
coi yếu tố nào là chủ yếu hoặc như là nguyên nhân đầu tiên, mà phải coi là yếu tố cá nhân và môi
trường vừa là yếu tố khởi phát vừa là kết quả của tiến trình tương giao.
2. Việc diễn giải ý nghĩa của các sự kiện là có tính cách tích cực và liên tục. Việc phân tích các sự
kiện giúp cho cá nhân rút ra một số ý nghĩa từ các kinh nghiệm của mình và giúp cho cá nhân hiểu được
các sự việc với mục đích thiết lập nên một “môi trường sống riêng của cá nhân mình” (personal
environment) cũng như cách đáp ứng của người ấy đối với các sự kiện. Kết quả là, các chức năng về cảm
xúc và hành vi được xem là có mục đích và có tính thích ứng. Con người được xem là những người tìm

kiếm, nhà sáng tạo và sử dụng thơng tin một cách tích cực (Turk & Salovey,1985).
3. Mỗi con người có thể phát triển nên những hệ thống niềm tin đặc thù của mình từ đó hướng dẫn
cho các hành vi của người ấy. Niềm tin và giả thuyết ảnh hưởng trên tri giác và trí nhớ cá nhân, từ đó
hướng dẫn trí nhớ được kích hoạt khi có các kích thích hoặc có các sự kiện đặc hiệu. Mỗi cá nhân trở nên
nhạy cảm với các tác nhân đặc hiệu gồm có các biến cố bên ngoài và các kinh nghiệm cảm xúc bên
trong. Niềm tin và các giả định góp phần vào khuynh hướng khiến cho đương sự tham gia một cách chọn
lọc và tiếp nhận thông tin nào phù hợp với hệ thống niềm tin vốn có, và “bỏ qua” những thơng tin nào
không phù hợp với những niềm tin ấy .
4. Các yếu tố gây stress do vậy sẽ góp phần vào sự tổn hại hoạt động nhận thức cá nhân đồng thời
hoạt hố các đáp ứng cũ kỹ và kém thích ứng của người ấy. Ví dụ: một người tin rằng lái xe trên xa lộ rất
là nguy hiểm và do đó lái xe rất chậm nên anh ta bị tai nạn xe cộ, sự kiện này sẽ tăng cường niềm tin sai
lệch của anh ta là lái xe trên xa lộ rất là nguy hiểm.
5. Giả thuyết về “tính chuyên biệt của hoạt động nhận thức” (cognitive specificity hypothesis) cho
rằng các hội chứng lâm sàng và các trạng thái cảm xúc có thể phân biệt đuợc dựa vào nội dung của các
hệ thống niềm tin và các tiến trình nhận thức đã được kích hoạt.
Nền tảng của trị liệu nhận thức dựa vào các hệ thống niềm tin và ý nghĩa. Nền tảng kiến thức cung cấp cho
chúng ta những lăng kính mà thơng qua đó chúng ta diễn giải ý nghĩa của những trải nghiệm và những kỳ vọng
đã hướng dẫn chúng ta trong việc đề ra những kế hoạch và mục đích sống. Những niềm tin của chúng ta có thể
đã có sẵn trong phần ý thức (như trường hợp những “ý nghĩ tự động”: automatic thoughts) hoặc có thể ở dạng
tiềm ẩn, chưa được nhận rõ (như những “sơ đồ”: schemata). Việc sử dụng thuật ngữ “hệ thống những ý
nghĩa” (meaning system) cho thấy những nền tảng kiến thức và cách thức xử lý thông tin của chúng ta là có tính
tổ chức và có bố cục mạch lạc. Từ quan điểm này, hành vi của con người được xem là vừa có định hướng mục
đích vừa có tính sáng tạo. Hành vi dựa trên những luật lệ và niềm tin ngầm ẩn được hình thành và củng cố qua
suốt thời gian sống trong cuộc đời của mỗi người. Giống như những đáp ứng cảm xúc và những kỹ năng hành vi,
các tiến trình nhận thức cũng có tính thích nghi. Các tiến trình nhận thức được xem là có vai trị trung tâm trong
việc tổ chức các đáp ứng của chúng ta đối với cả những sự kiện thường ngày lẫn những thách thức lâu dài trong
cuộc sống. Các tiến trình nhận thức khơng vận hành độc lập với cảm xúc và hành vi. Thay vì thế, chúng cùng
hợp thành một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984; R. Lazarus, 1991).
Cũng giống như cảm xúc và hành vi, các tiến trình nhận thức không thể tách rời khỏi các chức năng về sinh học
và xã hội. Hoạt động nhận thức của con người vừa phụ thuộc vào, vừa có ảnh hưởng đối với các chức năng của

não bộ, và nhận thức cũng được hình thành trong bối cảnh xã hội. Để hiểu về hoạt động nhận thức, chúng ta
phải hiểu các tác động và sự vận dụng của trí hiểu biết. Để hiểu được cảm xúc, chúng ta phải hiểu được nhận
thức và cái cấu trúc kiến tạo mà hệ thống các ý nghĩa áp đặt lên trên đó.
Khi nói đến “nhận thức”, chúng ta khơng tự giới hạn mình ở chỗ chỉ nói về những “ý nghĩ tự động” – tức là
những ý nghĩ và niềm tin bao gồm trong dòng ý thức liên tục của một con người; nhận thức còn bao gồm các tri
giác, ký ức, kỳ vọng, những chuẩn mực, hình tượng, những quy kết, kế hoạch, mục đích và các niềm tin ẩn


ngầm. Những biến số trong hoạt động nhận thức, do vậy, bao gồm những suy nghĩ trong tầng ý thức nhận
biết được cũng như những kiến tạo và tiến trình nhận thức được suy diễn ra (Kihlstrom, 1987, 1988;
Meichenbaum & Gilmore, 1984; Safran, Vallis, Segal & Shaw, 1986).
MƠ HÌNH CƠ BẢN CỦA TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Mơ hình trị liệu nhận thức cho rằng ba biến số đóng vai trị trung tâm trong việc hình thành và duy trì các rối
loạn tâm lý gồm có:
• Bộ ba nhận thức (cognitive triad)
• Các sơ đồ (schemata)
• Nhận thức sai lệch (bóp méo)
Bộ ba nhận thức (Cognitive Triad)
Aaron Beck là tác giả đầu tiên đưa ra khái niệm về “Bộ ba nhận thức” (cognitive triad) như là một phương
tiện mô tả các tư tưởng và các giấc mộng tiêu cực của những thân chủ trầm cảm nằm viện nội trú (Beck, 1963).
Ông đã nhận thấy tư tưởng của người trầm cảm bao gồm các suy nghĩ rất tiêu cực về bản thân mình, về thế giới
bên ngoài và về tương lai. Ngược lại, các thân chủ lo âu suy nghĩ khác với thân chủ trầm cảm trên ba lãnh vực
trên. Họ có khuynh hướng xem thế giới xung quanh và những người khác là rất đáng sợ và ln duy trì một thái
độ thận trọng, cảnh giác đối với cuộc sống tương lai. Khái niệm về bộ ba nhận thức đóng vai trị nhưng một
khuôn khổ hữu dụng để xem xét những ý nghĩ tự động và các niềm tin ẩn giấu sau những gì người bệnh đang
mơ tả. Thật vậy, các vấn đề tâm lý của thân chủ đều có thể liên quan đến những niềm tin khơng thích nghi và
kém chức năng ở một trong số ba lãnh vực trên. Do vậy, khi bắt đầu việc trị liệu, điều cần thiết là nên hỏi bệnh
nhân nói ra những ý nghĩ của họ về bản thân mình, về thế giới bên ngồi và về tương lai. Do những niềm tin và
thái độ sống ln có tính đặc thù cá nhân, chúng ta nên tiên liệu rằng sẽ có sự khác biệt đặc hiệu về nội dung
của những ý nghĩ về bản thân, về thế giới xung quanh và về tương lai giữa những bệnh nhân khác nhau. Bằng

cách đánh giá mức độ can dự của những ý nghĩ vào từng lĩnh vực khiến người bệnh cảm thấy đau khổ mà nhà trị
liệu có thể có khái niệm về những mối bận tâm của họ.
Sơ đồ (schemata)
Khái niệm sơ đồ đóng một vai trị quan trọng trong mơ hình nhận thức của các vấn đề rối loạn cảm xúc và
hành vi. Khái niệm này, được Kant khởi xướng đầu tiên, và gần đây hơn nó được sử dụng bởi những nhà tâm lý
theo trường phái của Piaget, để chỉ những cấu trúc nhận thức tiềm ẩn nhưng có tổ chức, mà theo Segal (1988)
nó “tổng hợp các thành tố từ những phản ứng và trải nghiệm trong quá khứ để tạo nên một cấu trúc tri thức
tương đối bền vững và hằng định có khả năng hướng dẫn tri giác và sự nhận định của đương sự”. Được tồn trữ
trong ký ức như những q trình khái qt hóa các trải nghiệm đặc thù và những khn mẫu cho các hồn cảnh
đặc thù, sơ đồ sẽ cung cấp tiêu điểm và ý nghĩa cho việc tiếp nhận các thông tin.
Mặc dù không nằm trong tầng ý thức của chúng ta, các sơ đồ vẫn điều khiển sự chú tâm của chúng ta hướng
đến các yếu tố trải nghiệm hằng ngày nào có tầm quan trọng nhất trong sự tồn tại và thích ứng chúng ta. Do
vậy, các sơ đồ được xem là có ảnh hưởng đến các tiến trình nhận thức như sự chú ý, sự giải mã (encoding), sự
hồi tưởng (retrieval) và sự suy luận (inference). Cá nhân có xu hướng tiếp thu (assimilate) các trải nghiệm vào
trong các sơ đồ có sẵn hơn là điều ứng (accommodate) để thay đổi sơ đồ theo các sự kiện không mong đợi hoặc
nghịch ý (Fiske & Taylor, 1984; Kovacs & Beck, 1978; Meichenbaum & Gilmone, 1984). Nghĩa là chúng ta có
khuynh hướng tiếp nhận các trải nghiệm mới dựa trên những gì mà chúng ta đã tin tưởng, thay vì thay đổi các
quan điểm có sẵn trước đây của chúng ta. Trong bài hát “Võ sư quyền Anh” của mình, Paul Simon đã quan sát
“một người đàn ơng nghe những gì ơng ta muốn nghe và bỏ qua các phần khác cịn lại.
Ngồi những biểu trưng và khuôn mẫu cho các sự kiện, sơ đồ còn thống hợp các “giá trị cảm xúc” (affective
valences) liên quan đến các sự kiện. Từ quan điểm này, sẽ là lầm lẫn nếu cố phân định sự khác biệt giữa những


phương pháp tâm lý trị liệu “lạnh lùng” về nhận thức với những cách tiếp cận “nồng ấm” theo kiểu tập trung
vào cảm xúc. Hơn nữa, hai bình diện cảm xúc và nhận thức cũng là những thành phần có tương tác qua lại bên
trong một hệ thống thích nghi thống nhất (integrated adaptive system) (Leventhal, 1984).
Các sự kiện xảy ra trong đời sống sẽ hoạt hóa cả nội dung của tư tưởng lẫn các cảm xúc kèm theo. Sơ đồ
nhận thức có thể mơ tả một cách chính xác hơn như là một cơ cấu nhận thức - cảm xúc (cognitive-emotional
structure). Theo GS. Flavell (1963), các phản ứng nhận thức và cảm xúc vận hành một cách phụ thuộc lẫn nhau
giống như hai mặt của đồng tiền. Quan điểm này rất hữu dụng về mặt thực hành lâm sàng, ở chỗ nó hướng dẫn

chúng ta có thể khám phá được những ý nghĩ của một thân chủ khi người này đang giãi bày những cảm xúc rất
mạnh mẽ, cũng như có thể suy luận ra được những cảm xúc của thân chủ khi người này đang tự mô tả về một
niềm tin kiên định và kém thích nghi.
Các sơ đồ được hình thành ở những cá nhân như là những biểu trưng về các sự kiện. Chúng phát sinh, duy
trì và được củng cố thơng qua các tiến trình đồng hóa (assimilation) và điều ứng (accommodation) đối với những
trải ngiệm xa lạ (Rosen, 1985, 1989). Những tiến trình thích nghi này tiềm ẩn bên dưới hiệu quả của những can
thiệp về mặt hành vi. Việc trình bày và huấn luyện về hành vi giúp cho thân chủ có được những trải nghiệm và
chứng cứ không phù hợp với những niềm tin mà họ vốn có. Những thay đổi về cảm xúc cũng như hành vi không
được xem là bắt nguồn từ việc học tập và từ các tác nhân củng cố; thay vì thế, những thay đổi xảy ra là do có sự
điều chỉnh những niềm tin mà thân chủ đang có và có sự tạo lập những niềm tin mới để thay thế. Nói chung, để
thay đổi những cảm xúc của một con người, ta phải thay đổi những suy nghĩ và niềm tin nơi người đó. Như
Kegan (1982) nhận thấy: sự thay đổi về hành vi và cảm xúc hàm chứa một “một tiến trình về mặt ý nghĩa” (an
evolution of meaning).
Ngoài những niềm tin về thế giới bên ngoài và các mối quan hệ xã hội, chúng ta cũng hình thành nên những
niềm tin tương đối bền vững (dù khơng mơ tả ra) về chính chúng ta. Các sơ đồ về bản thân (self-schemata) này
bao gồm những tiến trình khái qt hố nhận thức, được sử dụng như một khn mẫu từ đó mỗi cá nhân có thể
tri giác và ghi nhận những thơng tin về chính mình (Turk & Salovey,1985). Giống như những sơ đồ khác, sơ đồ
bản thân định hướng cho những hoạt động tri giác, ghi nhận, phục hồi và sử dụng thông tin theo một cách thức
phù hợp với sơ đồ. Sơ đồ về bản thân thường được hình thành rất cơng phu và kết hợp với các cảm xúc mạnh
mẽ, vì thế rất khó có thể bị thay đổi
Ví dụ những người bị trầm cảm nặng thường duy trì sơ đồ về bản thân như sau: “tơi có nhiều khuyết
điểm” (bản thân) và “những người xung quanh tôi không thể tin cậy được” (xã hội). Ngược lại những cá nhân
đầy giận dữ, có thể khơng tin rằng mình có khuyết điểm (bản thân), tuy nhiên, họ có khuynh hướng tin rằng thế
giới là nguy hiểm (xã hội) và con người thì có tính ma mãnh (xã hội). Mặc dầu những niềm tin này không thể là
thành phần của những suy nghĩ hằng ngày, những niềm tin này có thể ảnh hưởng mạnh mẽ đến hành vi và các
phản ứng của họ đối với người khác.
Như đã nhận xét, sơ đồ được củng cố và phát triển suốt thời gian còn bé đến tuổi thiếu niên. Tuy nhiên các
sơ đồ kém thích ứng ít khi do các trải nghiệm gây sang chấn đơn lẻ, chúng có các giá trị thích ứng và có thể đại
diện cho sự “nhập nội” liên tục những hành vi của cha mẹ. Những bậc cha mẹ có tính khơng nâng đỡ, hay trừng
phạt, hoặc có những hành xử khó dự đốn trước đối với con cái của mình, thì sau này về già cũng cư xử như

vậy. Niềm tin non nớt của true “Những nhu cầu của mình khơng sẽ khơng được ai đáp ứng cả”, “Mình xấu, khơng
giỏi dang” hoặc “Mình phải phục tùng chịu sự kiểm soát của người khác để khỏi chịu sự trừng phạt”, ban đầu
được âm thầm thể hiện như sự ghi nhận chủ quan về các trải nghiệm trong quá trình tương tác, kế đó sẽ được
phát triển và củng cố bởi các sự kiện sau này.
Những niềm tin và các kiểu xử lý thơng tin này sau đó được hoạt hóa bởi các sự kiện tương tự như các trải
nghiệm trong quá trình phát triển đầu đời (Infram, 1989). Khi sự hoạt hóa của trí nhớ lan tỏa xun suốt các mối
liên kết bên trong mạng lưới sơ đồ, những ký ức, kỳ vọng và cảm xúc liên quan đến sự kiện sẽ được hoạt hóa.
Nếu sơ đồ được hình thành rất chi li, đương sự sẽ trở nên gắn chặt với sự kiện. Khi những suy nghĩ về sự yếu
đuối cá nhân, sự tuyệt vọng, sự bất mãn trở nên chế ngự, đương sự sẽ trở nên ít hoạt động, ít tham gia xã hội
và tính tình trở nên trầm cảm và tuyệt vọng. Các quan sát của đương sự về chính mình trong trạng thái này chỉ
cung cấp nhiều chứng cớ về sự bất lực và góp phần làm tồi tệ thêm các vấn đề trong quan hệ xã hội của họ. Cả
hành vi lẫn cảm xúc, theo cách nhìn trên là có tính cách thích ứng. Các cá nhân hành động theo chiều hướng


những kết quả mà họ mong ước và những kỳ vọng mà họ duy trì. Hành vi bị ảnh hưởng bởi những ý định và
mục tiêu được định đặt trước, bởi những kế hoạch tiếp theo sau và chỉ huy nó, cùng những tiêu chí đặt ra để
thành cơng trong việc tranh chấp với những gì ngược lại với nó. Vì vậy, hành vi của chúng ta là đáp ứng lại với
những phản hồi từ mơi trường sống, trong đó nó được so sánh với một mục tiêu hoặc một trạng thái mong đợi
trên một nền tảng liên tục và được thích ứng để bù trừ lại với sự tương phản. Từ quan điểm trên, hành vi con
người là được cơ cấu và có tổ chức. Nó được hướng dẫn bởi các quy luật ngầm hay các cơ cấu nhận thức .
Sơ đồ đóng một vai trị trung tâm trong việc diễn tả các rối loạn lâm sàng, giải thích được sự bền vững của
hành vi theo thời gian và sự liên tục trong cảm nhận về bản ngã trong cuộc đời của một con người. Các quy luật
ngầm, những giả định và niềm tin đóng vai trị như nguồn gốc của những nhận thức sai lệch nơi thân chủ. Các sơ
đồ thường được lưu giữ mạnh mẽ và được xem là cần thiết cho sự an toàn, hạnh phúc, hoặc hiện hữu của mỗi cá
nhân. Các sơ đồ được gia cố rất sớm lúc còn bé, được củng cố mạnh mẽ bởi cha mẹ và thường được đánh giá
cao trên kiểu nhân cách của cá nhân. Sơ đồ, giống như những niềm tin, ít khi vận hành riêng lẻ. Giống như các
sai lệch nhận thức, mà ta sắp bàn, các sơ đồ xảy ra trong những kết hợp, chuyển biến phức tạp .
Nhận thức sai lệch
Có vơ số những thông tin tác động trên đời sống hằng ngày của chúng ta, do đó ta phải chọn lựa những sự
việc nào hay kích thích nào là quan trọng nhất cho sự thích ứng và sống cịn của chúng ta. Một số sự việc sẽ

được xem xét, được nhớ lai, và được nghĩ đến; một số sự việc khác sẽ bị bỏ qua, khơng biết đến và qn đi vì
khơng đáng quan tâm hay không quan trọng .
Khi các khả năng chú ý và phân tích thơng tin của chúng ta bị giới hạn, có thể xảy ra một số sai lệch trong
các trải nghiệm sống của chúng ta. Tri giác, ký ức và suy nghĩ của một người có thể méo mó theo một số cách
thức thích ứng hay khơng thích ứng. Ví dụ một số cá nhân có thể nhìn đời sống một cách tích cực nhưng khơng
thực tế và họ cho rằng họ có thể ảnh hưởng hoặc kiểm sốt được đời sống mà thực ra họ khơng thể làm được.
Họ có thể nắm bắt những cơ hội mà hầu hết những người khác đều tránh, ví dụ như khởi sự một doanh nghiệp
mới hay mạo hiểm đầu tư vào thị trường chứng khoán mới.
Tuy nhiên, sự lệch lạc như thế có thể tạo thành vấn đề khiến một người tìm cách nắm bắt các cơ hội mà rốt
cuộc có thể chuốc lấy những nguy hiểm. Ví dụ: họ có thể cảm thấy đau ngực dữ dội mà khơng khám bác sĩ mà
cho rằng “khơng có điều gì xảy ra cho tơi vì tơi cịn q trẻ và khỏe mạnh nên khó bị cơn đau tim”. Chính sự
nhận thức sai lệch, kém thích nghi và tiêu cực là mục tiêu của trị liệu nhận thức.
Một công việc của trị liệu là làm cho sự lệch lạc nhận thức ấy được nêu rõ và giúp thân chủ nhận ra tác động
của những nhận thức lệch lạc ấy đối với cuộc sống của mình. Như vậy, lệch lạc nhận thức biểu hiện cách xử lý
thơng tin kém thích ứng và có thể trở thành biểu tượng của các kiểu hành vi đặc biệt hay của một hội chứng lâm
sàng nào đó.
Sau đây là một số kiểu mẫu lệch lạc về nhận thức và những kiểu bệnh nhân tiêu biểu. Đây chưa phải là một
danh sách toàn diện mà chỉ dùng để minh họa nhiều hơn.

1. Tư duy lưỡng phân (dichotomous thinking)
“Các sự vật này trắng hoặc đen”; “Bạn hoặc là theo tôi hoặc là chống lại tôi”. Ở một mức độ cực đoan,
khuynh hướng suy nghĩ tất cả hoặc không có gì hết, thường gặp trong nhân cách ranh giới (borderline
personality) và ám ảnh xung động

2. Đọc được suy nghĩ (mind reading)
“Họ có thể suy nghĩ rằng tơi là người bất tài”; “Tôi biết rằng, họ sẽ không chấp nhận”. Kiểu suy nghĩ này
thường gặp trong rối loạn nhân cách tránh né và hoang tưởng.

3. Lý luận có tính cảm xúc (emotional reasoning)

“Bởi vì tơi thấy mình yếu kém cho nên tơi yếu kém”; “Bởi vì tơi cảm thấy khơng thoải mái, nên thế giới này là
nguy hiểm”; “Vì tơi cảm thấy bực bội, nên chắc hẳn là có điều gì đó không đúng”. Các suy nghĩ lệch lạc này
thường xảy ra nơi các thân chủ bị lo âu và hoảng sợ.

4. Cá nhân hóa (personalization)
“Lời bình luận đó khơng phải là tình cờ, tơi biết nó đang hướng về tơi”; “Các vấn đề luôn luôn xuất hiện khi
tôi vội vã”. Ở mức độ cực đoan, các suy nghĩ này hay xảy ra các thân chủ rối loạn nhân cách tránh né và hoang
tưởng.

5. Tổng qt hóa q mức (overgeneralization)
“Mọi việc tơi làm trở nên sai lầm”; “Bất cứ vấn đề gì tôi chọn lựa, chúng luôn thất bại”. Ở mức độ cực đoan,
các suy nghĩ này hay xảy ra ở những cá nhân bị trầm cảm.

6. Bi thảm hóa (catastrophizing)
“Nếu tơi đến dự tiệc, sẽ có nhiều hậu quả khủng khiếp”; “Tốt hơn là tơi khơng nên thử bởi vì tơi có thể thất
bại và điều đó rất là kinh khủng”; “Tim tôi đập nhanh hơn, sẽ xảy ra cơn đau tim”. Ở mức độ cực đoan, sự lệch
lạc này là đặc điểm của rối loạn lo âu, đặc biệt là ám ảnh sợ xã hội và hoảng loạn (panic).

7. Các mệnh đề “nên” (“should”statements)
“Tơi nên thăm gia đình tơi mỗi khi họ muốn như thế”; “Họ nên làm điều tôi nói bởi vì điều đó đúng”. Ở mức
độ cực đoan các suy nghĩ này hay xảy ra ở các cá nhân bị ám ảnh cưỡng chế và ở những người cảm thấy nhiều
tội lỗi.

8. Sự trừu tượng chọn lọc (selective abstractions)
“Phần thơng tin cịn lại là hiển nhiên, khơng có gì đáng bàn”; “Tơi đã tập trung vào những chi tiết tiêu cực,
những điều tích cực xảy ra khơng đáng kể”. Các suy nghĩ này thường hay xảy ra ở những người trầm cảm.
Các lệch lạc nhận thức thông thường khác bao gồm: “khơng thấy mặt tích cực”, “ tuyệt đối hóa” và “phơ diễn
giá trị bản thân”. Sự giả tạo và sự lệch lạc niềm tin thường tập trung vào mong ước kiểm soát các sự kiện, giá trị
của sự tự phê, buồn rầu , bỏ qua những vấn đề và niềm tin về sự cơng bằng và tính ổn định trong các mối quan

hệ.
THỰC HÀNH TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Một yếu tố chung cho các mơ hình trị liệu nhận thức - hành vi là nhấn mạnh việc giúp đỡ thân chủ xem xét
cách thức mà họ tạo dựng hay hiểu biết về bản thân và thế giới của họ (nhận thức) và thực nghiệm các cách
thức mới mẻ để đáp ứng (hành vi).
Bằng cách tìm hiểu cách thức riêng mà thân chủ có được những nhận định về chính mình, thế giới xung
quanh và triển vọng tương lai, nhà trị liệu có thể giúp thân chủ có thể thay đổi các cảm xúc tiêu cực và hành
động một cách thích ứng .
Trong thực tế, trị liệu nhận thức bao gồm những tính chất sau:
• Được cấu trúc tốt, chủ động và định hướng theo vấn đề (problem oriented)
• Thời gian giới hạn và có chiến lược


• Sử dụng mối quan hệ trị liệu có tính hợp tác.
• Sử dụng các kỹ thuật tâm lý giáo dục (psychoeducational techniques)
• Trợ giúp việc học tập kỹ năng.
• Sử dụng các câu hỏi theo phương pháp Socrate (Socratic questioning)
• Đặt nền tảng trên các mơ hình xây dựng tư duy và hành vi.
• Sử dụng mơ hình ứng phó (coping) và làm chủ (mastery)
Có lẽ điểm mạnh nhất của trị liệu nhận thức là tính cấu trúc tốt, tính tập trung và định hướng vấn đề. Trị liệu
nhận thức cố gắng phát hiện mục tiêu đặc thù, đo lường được và di chuyển nhanh chóng trực tiếp vào những
lãnh vực đã tạo nên những khó khăn lớn nhất cho thân chủ. Cách tiếp cận này tương tự với liệu pháp tâm động
học (psychodynamic) và liệu pháp tương tác liên cá nhân ngắn hạn và tạm thời (Crits_Chistoph & Barber, 1991).
Ngồi ra trị liệu nhận thức cịn có tính chiến lược (strategic) và thường có hạn định thời gian (time-limited).
Trị liệu nhận thức chia việc trị liệu làm 3 giai đoạn: khởi đầu, diễn tiến và kết thúc. Mỗi một giai đoạn trị liệu có
một mục tiêu riêng biệt (Beck & cs, 1975) luôn giữ mục tiêu này trong tâm trí để có thể tác động lean các vấn đề
của thân chủ một cách hệ thống. Giống như các hình thức tâm lý trị liệu khác, trị liệu nhận thức cố gắng cải thiện
các tiến trình xảy ra ẩn ngầm đã tạo nên sự khó chịu cho thân chủ. Tuy nhiên, khác với phương pháp phân tâm,
nó có thể sử dụng các kỹ năng tâm lý giáo dục và tìm cách cung cấp cho thân chủ những kỹ năng để đối phó với
các cảm giác lo âu, trầm cảm, giận giữ, hay cảm giác tội lỗi khi chúng xuất hiện. Nó khơng giả định bảo vệ cá

nhân khỏi những khó chịu trong tương lai. Lo âu, trầm cảm và tội lỗi có thể đóng một vai trị cần thiết và thích
ứng trong đời sống con người. Tri liệu nhận thức tìm cách trang bị cho thân chủ những kỹ năng để hiểu biết và
quản lý chúng. Trị liệu nhận thức bao gồm các mơ hình làm chủ và ứng phó.
Một lý do mà cá nhân có thể trải nghiệm sự khó khăn khi ứng phó với các kích thích bên trong và bên ngồi
đó là sự thiếu các kỹ năng cơ bản. Các kỹ năng nhận thức và hành vi để điều hoà cảm xúc sẽ phát triền theo
suốt q trình phát triển của cá nhân thơng qua sự tương tác được cấu trúc tốt với những người chăm sóc hỗ trợ
cho thân chủ. Những kỹ năng này bao gồm khả năng đáp ứng với các tư tưởng gây trầm cảm, lo âu, những kỹ
năng quan hệ liên cá nhân giúp thân chủ ứng phó trong các tình huống xã hội, khả năng điều hành và duy trì sự
chú ý, cùng với khả năng phát hiện các cảm xúc tiêu cực khi chúng mới bắt đầu trỗi dậy nhờ vậy mà đương sự có
thể tiếp cận chúng ngay lúc ấy và có những hành động thích ứng đối với chúng. Một nhân tố quan trọng của trị
liệu nhận thức là thúc đẩy các kỹ năng và ý thức về năng lực bản thân của thân chủ để họ có thể thực hiện các
yêu cầu cuộc sống hiệu quả hơn, từ đó có được một ý thức tốt hơn về khả năng kiểm soát cuộc sống và hiệu
năng của bản thân. Huấn luyện các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn và các bài tập kiểm soát sự giận dữ là
những ví dụ.
Mối quan hệ trị liệu trong liệu pháp nhận thức
Theo Truax and Carkhulf (1964), một nhà trị liệu có thái độ nhiệt thành, “khơng chiếm hữu”, thấu cảm và
trung thực sẽ đạt nhiều kết quả hơn những nhà trị liệu thiếu các thái độ ấy. Trị liệu nhận thức xác nhận sự quan
trọng hàng đầu của các biến số quan hệ không đặc thù trên, trong sự giúp thay đổi thân chủ, nhưng đó chỉ là
điều kiện cần chứ chưa đủ trong việc cải thiện kết quả trị liệu. Nghĩa là việc phát triển một quan hệ nồng nhiệt,
đồng cảm và chân thành, theo quan điểm trị liệu nhận thức, không nhất thiết tạo ra sự thay đổi hành vi và cảm
xúc. Mối quan hệ trị liệu nên có tính cách hợp tác. Danh từ cộng tác trị liệu (therapeutic collaboration) được sử
dụng thường xuyên trong trị liệu nhận thức và liên quan đến một hình thức đặc biệt của mối quan hệ thân chủ –
nhà trị liệu. Nhà trị liệu được coi là người cùng khảo sát (co-investigator), làm việc với thân chủ để giúp đỡ họ
cảm nhận được những trải nghiệm và cảm xúc của mình bằng cách thăm dị những suy nghĩ, hình ảnh và cảm
xúc của thân chủ.
Các câu hỏi theo cách của Socrate (socratic questioning) thường được sử dụng như những phương tiện để


giúp cho thân chủ hiểu biết được những suy nghĩ của mình và cách thức mà những niềm tin của họ có ảnh
hưởng đến cảm xúc và hành động. Beck và cs. (1989) đã phát biểu “Mối quan hệ trị liệu được sử dụng không chỉ

là một dụng cụ để làm giảm bớt sự đau khổ mà còn được coi như một phương tiện để thúc đẩy những nỗ lực
chung trong việc thực hiện các mục tiêu đặc thù.
Mối quan hệ trị liệu trong trị liệu nhận thức rất khác mối quan hệ trị liệu theo mơ hình tâm động học. Nhà trị
liệu nhận thức khơng sử dụng mình như một “tấm màn trắng tinh” (blank screen) để những xung động và ước
muốn của thân chủ phóng chiếu qua mối quan hệ chuyển di. Tương tự, nhà trị liệu nhận thức khơng chấp nhận
tính khách quan trong các quan điểm và tầm nhìn của thân chủ một cách khơng truy xét. Trong khi đang phát
hiện các sai lệch về nhận thức và tri giác của thân chủ, nhà trị liệu nhận thức khuyến khích thân chủ xem xét suy
nghĩ của mình như là một đối tượng khách quan và lượng giá các giá trị và tính thích ứng của chúng một cách
hợp lý. Những suy nghĩ kém thích ứng và sai lệch được xem là “giả thuyết” (hypothesis) cần phải trắc nghiệm lại.
Sự hướng dẫn của nhà trị liệu có thể thích ứng trong tiến trình trị liệu tùy thuộc vào nhu cầu của thân chủ.
Với thân chủ trầm cảm nặng bị tê liệt bởi sự trì trệ tâm vận động và cảm giác tuyệt vọng, nhà trị liệu có thể sử
dụng một vị thế có tính khẳng định hơn và hướng dẫn nhiều hơn. Có thể sử dụng các can thiệp hành vi để “kích
hoạt” thân chủ. Ngược lại, nếu làm việc với những thân chủ rất thụ động và lệ thuộc thì sử dụng một tư thế ít có
tính hướng dẫn hơn. Một thân chủ khi nói “Thưa bác sĩ, hãy bảo tơi phải làm gì” hẳn là người cảm thấy mình
khơng thể đương đầu với những vấn đề thường ngày, và vì thế đang tìm kiếm sự nâng đỡ và hướng dẫn của
người khác. Ở trường hợp này, nhà trị liệu có thể chuyển cho anh ta một phần trách nhiệm trong việc phát hiện
ra các vấn đề riêng của mình, phát hiện và lượng giá các tư tưởng tự động và phát triển các bài tập làm ở nhà.
Nên tìm cách để khuyến khích anh ta nhận trách nhiệm điều khiển việc trị liệu và thảo luận với anh ta về sự thụ
động của anh ta đối với nhà trị liệu và đối với những người khác trong cuộc đời của mình .
Mối quan hệ chuyển di (transference relationship) cũng đóng một vai trị quan trọng trong việc trị liệu nhận
thức (Safran & Segal, 1990). Hành vi của thân chủ đối với nhà trị liệu có thể phản ánh sự hoạt hóa của các sơ đồ
(cũng như nhà trị liệu cũng có những đáp ứng về hành vi và cảm xúc đối với thân chủ). Những trải nghiệm của
thân chủ trong các phiên trị liệu có thể dùng như chứng cứ để tranh luận về các niềm tin.
Hơn nữa, sơ đồ hoạt hóa trong mối quan hệ trị liệu, bằng nhiều cách, có thể tương tự như những sơ đồ được
hoạt hóa trong mối quan hệ của thân chủ với người khác. Nhà trị liệu làm việc, bằng cách sử dụng các câu hỏi
theo kiểu Socrate để giúp thân chủ ý thức nhiều hơn về những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác của họ, bao gồm cả
những suy nghĩ, cảm xúc, tri giác về mối quan hệ trị liệu. Những cách thức tương tác của thân chủ đối với người
khác có thể được thể hiện cơ đọng bên trong mối quan hệ của họ với nhà trị liệu. Những tình trạng hỗ loạn, giận
dữ, nhẫm lẫn, lo âu, tránh né, ganh tỵ, tuyệt vọng, sợ hãi, giận hờn và sự thu hút mà người bệnh phô diễn với
nhà trị liệu không nhất thiết là phản ứng lại với các hành vi đặc thù của nhà trị liệu. Theo ý nghĩa trên, cơ cấu

nhận thức của “sự hoạt hóa các sơ đồ” tương tự với khái niệm “chuyển di” của trường phái phân tâm. Tuy nhiên,
lý thuyết nhận thức không cho rằng việc diễn giải sự chuyển đi là cơ chế của sự thay đổi trong trị liệu, hoặc các
tương tác trong mối quan hệ trị liệu biểu thị của sự tóm tắt của mối tương tác của mẹ và con lúc còn bé giống
như trường phái phân tâm.
Mặc dầu có sự tương đồng cơ bản giữa các tiến trình thay đổi trong tâm lý trị liệu với các tiến trình phát
triển, trị liệu nhận thức khơng cho rằng sự thay đổi trị liệu đặt nền tảng trên sự tái cấu trúc những trải nghiệm
phát triển trong bối cảnh quan hệ trị liệu nâng đỡ .
ĐÁNH GIÁ VÀ LÊN KẾ HOẠCH TRỊ LIỆU
Điều kiện kiên quyết cho phép diễn ra sự thay đổi do trị liệu là cần phải thiết lập được sự hợp tác trị liệu
đáng tin cậy. Mục tiêu đầu tiên trong trị liệu nhận thức là thiết lập mối quan hệ, thông qua sự lắng nghe tích cực
và thấu cảm. Thân chủ cần cảm thấy là họ được lắng nghe và các quan tâm của họ được hiểu biết và chấp nhận
bởi nhà trị liệu. Nhà trị liệu nhận thức khuyến khích và làm cho thân chủ có thể phát biểu dễ dàng, xúc tiến sự
trải nghiệm cảm xúc trong phiên trị liệu, phát hiện kiểu cách lập lại nhiều lần trong hành vi và suy nghĩ của thân
chủ, chỉ ra sự sử dụng các chiến lược đối phó sai lệch hoặc các lệch lạc và lôi kéo thân chủ chú ý đến các cảm
giác và suy nghĩ mà họ cảm thấy xáo trộn. Tuy nhiên, trước khi thực hiện các can thiệp đặc thù, cần kiểm tra lại
lịch sử phát triển gia đình, xã hội, nghề nghiệp, giáo dục và tình trạng sức khỏe tâm thần của thân chủ một cách


thận trọng. Những dữ liệu này cần thiết trong việc giúp đỡ việc chuyển đổi những than phiền hiện tại của
thân chủ thành bản liệt kê các vấn đề để làm việc và hình thành một khái niệm về trị liệu (Persons, 1989). Việc
thiết lập bảng liệt kê từng vấn đề riêng lẻ sẽ giúp cho cả thân chủ và nhà trị liệu có được ý niệm về sự trị liệu
đang đi đến đâu, một khung thời gian tổng quát và là một phương tiện đánh giá sự tiến bộ trị liệu. Sau khi đã
nhất trí về bảng liệt kê các vấn đề và một tiêu đích cho việc trị liệu, một chương trình sẽ được đề ra cho từng
phiên trị liệu.
Sự xem xét lại các cảm xúc và trải nghiệm của thân chủ trong các phiên trị liệu lần trước sẽ liên tục tạo
thành một dòng dữ liệu để từ đó phát triển nên một chương trình trị liệu. Sự nhận dạng vấn đề ở một khâu nào
đó trong chương trình trị liệu sẽ trực tiếp dẫn đến việc cần thiết phải xem xét các cảm xúc và suy nghĩ của thân
chủ trong những tình huống sống mới xảy ra gần thời điểm đó. Việc cấu trúc tốt các phiên trị liệu thơng qua sự
thiết lập một chương trình trị liệu có thể giúp duy trì các trọng tâm chiến lược của việc trị liệu. Những vấn đề đặc
thù có thể được phát hiện, nhờ vậy nhà trị liệu và thân chủ có thể sử dụng hiệu quả nhất thời gian của họ. Thiết

lập một chương trình từ lúc bắt đầu trị liệu giúp cho thân chủ và nhà trị liệu mang ra bàn bạc các vấn đề được
quan tâm. Ngồi ra, nó cho phép có sự liên tục giữa các phiên trị liệu, nhờ vậy các phiên trị liệu khơng cịn là
những sự kiện rời rạc, riêng lẻ nữa mà sẽ trở thành một tiến trình tổng thể chặt chẽ. Sau đây là một chương trình
tiêu biểu của trị liệu.
1. Thảo luận các sự việc trong tuần qua và cảm giác về vấn đề trị liệu trước đây.
2. Ôn lại thang điểm tự báo cáo (self-report scales) được thân chủ điền vào các chi tiết trước mỗi
phiên trị liệu.
3. Ơn lại các tiết mục của chương trình cịn lại của phiên trị liệu trước đây.
4. Ôn lại bài tập ở nhà của thân chủ. Thảo luận về những thành công hoặc những vấn đề của thân
chủ khi thực hiện các bài tập ở nhà, cũng như kết quả của chúng.
5. Các vấn đề hiện tại cũng được đưa vào chương trình. Điều này có thể bao gồm sự phát triển các
kỹ năng đặc thù (ví dụ, các kỹ năng xã hội, huấn luyện thư giãn, kỹ năng tự quyết) hoặc khám phá các
tư duy sai lệch.
6. Ôn tập điều gì đã làm được trong phiên trị liệu hiện nay. Điều này khiến cho nhà trị liệu có cơ hội
để giúp thân chủ làm sáng tỏ các mục tiêu và những kết quả được hoàn thành từ phiên trị liệu. Triển
khai bài tập về nhà cho phiên trị liệu kế tiếp và chấm dứt phiên trị liệu. Sau cùng, có thể yêu cầu thân
chủ về việc đáp ứng của họ đối với phiên trị liệu.
Các kỹ thuật đánh giá (assessment techniques)
Việc nhận diện những vấn đề đặc hiệu cùng việc đánh giá một cách khách quan hiệu quả của những can
thiệp trị liệu là một phần rất quan trọng của trị liệu nhận thức. Những công cụ hữu dụng trong đánh giá bao
gồm: các bảng câu hỏi tự báo cáo (self-report questionaires), các thang điểm đánh giá hành vi (behavior rating
scales) và các thang điểm của nhà trị liệu lâm sàng (clinician rating scales).
Đánh giá các yếu tố mẫn cảm (assessment of vulnerability factors)
Đây là những trường hợp, những tình thế hoặc những khiếm khuyết có tác dụng làm giảm khả năng của thân
chủ trong việc ứng phó hiệu quả với các yếu tố gây stress cho đời sống, mất đi các cơ hội lựa chọn hoặc bị thất
bại trong việc tìm ra các giải pháp hiện có. Những yếu tố trên làm giảm ngưỡng dung nạp của thân chủ đối với
các tình huống gây stress trong đời sống. Từng yếu tố riêng lẻ hoặc nhiều yếu tố kết hợp lại có thể sẽ làm tăng
khả năng thân chủ có những ý nghĩ hoặc hành vi tự sát, hạ thấp ngưỡng kích thích gây lo âu, hoăc tăng thêm
tính mẫn cảm của thân chủ đối với các suy nghĩ và tình huống gây nên trầm cảm (Freeman & Siomon, 1989). Các
yếu tố mẫn cảm điểm gồm :

1. Bệnh cấp tính
2. Bệnh mạn tính
3. Sa sút sức khỏe
4. Đói
5. Giận dữ
6. Mệt mỏi
7. Cơ đơn
8. Stress quan trọng trong đời sống hoặc mất đi một nguồn hỗ trợ quan trọng
9. Khả năng giải quyết vấn đề yếu kém
10. Nghiện rượu, nghiện ma túy, hoặc các kỹ năng ứng phó kém thích nghi
11. Đau nhức kinh niên
12. Thay đổi hoàn cảnh sống mới
Đánh giá các yếu tố này cho phép hiểu biết toàn diện hơn về các trải nghiệm đã làm tăng thêm sự khó chịu
của thân chủ và giúp phát triển một kế hoạch trị liệu đặc thù hơn. Các can thiệp có thể hướng về sự tăng cường
hỗ trợ, giảm nhẹ các tác nhân gây stress đặc thù và tăng cường các kỹ năng ứng phó.
Chẩn đoán và lập kế hoạch trị liệu
Bước đầu tiên trong việc phát triển một kế hoạch trị liệu là phải có khái niệm rõ ràng về các vấn đề cần được
giải quyết của thân chủ. Việc khái niệm hóa này phải dựa trên lịch sử phát triển cá nhân và gia đình của thân
chủ, các dữ liệu trắc nghiệm, tài liệu phỏng vấn và các báo cáo của các nhà trị liệu và các nhà chuyên môn trước
đây.
Sự khái niệm hóa phải thỏa một số tiêu chí sau:
1. Hữu ích
2. Kỹ lưỡng
3. Chặt chẽ về lý thuyết
4. Giải thích được các hành vi quá khứ
5. Có được ý nghĩa của hành vi hiện tại
6. Có thể tiên liệu được hành vi tương lai
Q trình khái niệm hóa bắt đầu bằng việc biên soạn một bảng liệt kê vấn đề đặc thù đặt nền tảng trên hành

vi, sau đó đặt ưu tiên cho từng vấn đề.


Một vấn đề đặc biệt có thể trở thành mục tiêu trọng tâm của việc trị liệu nếu như nó gây hậu quả nặng nề
trên thân chủ. Trong trường hợp khác người ta có thể tập trung vào một vấn đề đơn giản trước, rồi sau đó tạo
cho thân chủ sự tin cậy trong việc trị liệu, và thực hành giải quyết vấn đề chính yếu. Trường hợp thứ ba, trọng
tâm ban đầu có thể đặt vào vấn đề “then chốt” (“keystone” problem), tức là một vấn đề mà nếu giải quyết được,
nó sẽ tạo nên một “hiệu ứng lan truyền” (ripple effect) giúp giải quyết các vấn đề khác. Sau khi đưa ra các mục
tiêu trị liệu với thân chủ. Nhà trị liệu có thể bắt đầu phát triển các chiến lược và các biện pháp can thiệp để tạo
cơ hội cho việc thực thi các mục tiêu. Trị liệu nhận thức tìm cách tiên đốn các vấn đề có thể xảy ra và cung cấp
cho thân chủ các kỹ năng để đương đầu với chúng, như vậy nhà trị liệu phải phát triển các giả thuỵết về những
nhân tố nào đã củng cố và duy trì những suy nghĩ và hành vi kém chức năng. Như đã nêu trên, niềm tin được
duy trì với nhiều mức độ mạnh khác nhau. Khi phát triển khái niệm về một vấn đề đặc thù nào đó, sẽ rất hữu ích
nếu nhà trị liệu cùng bàn luận với thân chủ về mức độ mạnh của những ý nghĩ tự động và các giả định chính yếu
mà thân chủ đang tin tưởng. Các suy nghĩ tự động có bao gồm kiểu nói “Tơi là…”, “Tơi thì…” có thể sẽ rất khó
thay đổi vì chúng thường được coi là một phần của bản ngã của thân chủ. Chẳng hạn một phụ nữ trẻ – người vì
thường xuyên hay than phiền và la hét đã khiến bản thân phải nghỉ việc và đánh mất vai trị lãnh đạo trong cơ
quan của mình - đã nói như sau “Tôi biết tôi làm cho mọi người phải đề phịng… nhưng tơi chỉ là tơi và mọi người
phải chấp nhận tôi như vậy… Tôi chỉ đang phát hiện ra các vấn đề mà tôi thấy ở những người có quyền chức, vì
vậy họ phải thay đổi chính họ… tôi không thể thay đổi tôi là ai, ngay cả tơi biết rằng tơi tự hại mình về điều này…
Ngay từ hồi trung học tôi đã được bầu là người hay than phiền nhất”.
Các khuôn mẫu hành vi và cảm xúc kinh diễn thường được các thân chủ xem là “một phần của bản thân
tôi” (part of me). Giống như người phụ nữ đã mô tả trên đây, họ sẵn sàng phát biểu “Đây là tôi và đây là cách
mà tôi đã luôn luôn làm như vậy”. Những thách thức đặt ra cho các niềm tin cốt yếu trên đây, thường khiến thân
chủ lo âu, giận dữ và tránh né. Do vậy, sự thách thức các niềm tin này nên được bắt đầu bằng sự khám phá cẩn
thận, đặt nền tảng trên sự hợp tác hơn là sự đối đầu hoặc tranh luận trực tiếp.
CÁC CAN THIỆP ĐẶC HIỆU
Một số lớn những kỹ thuật nhận thức và hành vi có thể được dùng để phát hiện và sau đó đặt câu hỏi về
lệch lạc trong nhận thức và các sơ đồ ẩn bên dưới . Những kỹ thuật này được dạy cho thân chủ để giúp họ đáp
ứng một cách lành mạnh hơn. Sự phối hợp đúng đắn các kỹ thuật nhận thức và hành vi sẽ tuỳ thuộc vào khả

năng của thân chủ, kỹ năng của nhà trị liệu, mức độ bệnh lý và các mục tiêu trị liệu đặc hiệu. Ví dụ: khi làm việc
với các thân chủ liệt giường, những mục tiêu ban đầu của trị liệu có thể tập trung giúp đỡ thân chủ thực hiện các
cơng việc tự chăm sóc và việc phân tích cơng việc cần huấn luyện thành những bước nhỏ với độ khó tăng dần có
thể đạt thành cơng tốt hơn. Bắt đầu với các cơng việc ít khó khăn nhất, sau đó tiến dần từng bước sang các cơng
việc khó khăn hơn sẽ giúp cho thân chủ ý thức được sự thành cơng của mình nhiều hơn.
Trị liệu bằng thuốc có thể là một phần trợ lực quan trọng trong chương trình trị liệu. Ngược với các điều tin
tưởng thơng thường, trị liệu nhận thức và trị liệu bằng hóa dược khơng loại trừ lẫn nhau, mà có thể phối hợp với
nhau trong một chương trình trị liệu (Wright & Schrodt, 1989; Wright, 1987, 1992). Ngoài giá trị thay đổi các suy
nghĩ khơng lành mạnh và hành vi kém thích ứng, đã tạo cho thân chủ cảm giác buồn rầu, lo âu, giận dữ, trị liệu
nhận thức cịn có thể sử dụng để phát triển và thay đổi các niềm tin không tốt đẹp về thuốc men. Các suy nghĩ
như “Điều này chỉ chứng tỏ rằng tôi điên” và “Điều này nghĩa là có điều gì đó trong não bộ của tơi bị trục trặc” sẽ
gây khó chịu và tạo nên sự không tuân thủ với việc trị liệu bằng thuốc. Nếu chỉ trị liệu bằng thuốc men, thì khơng
tác động đến suy nghĩ này. Các thuốc chống trầm cảm phải mất hai tuần mới phát huy tác dụng. Cho nên, việc
trị liệu nhận thức có thể giúp đỡ trong thời gian ngắn và như vậy có thể giúp thân chủ trầm cảm nặng hoặc lo âu
giảm bớt mức độ trước khi thuốc men có hiệu quả. Ngồi ra, như tác giả Wright (1992) nhận xét, trị liệu nhận
thức có thể trang bị cho thân chủ các kỹ thuật giải quyết vấn đề, giúp phát triển sự hoạt động tâm lý xã hội tốt
hơn và có thể giảm nguy cơ khơng lệ thuộc vào chương trình trị liệu thuốc men lâu dài.
Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng trị liệu bằng thuốc có thể ích lợi trong việc giảm bớt các triệu chứng
sinh học của trầm cảm, như mất ngủ, mệt nhọc và kém tập trung và như vậy có thể giúp các thân chủ trầm cảm
nặng tham gia tích cực hơn trong quá trình trị liệu. Tuy nhiên, cơ chế dẫn đến sự thay đổi do trị liệu bằng thuốc
men vẫn chưa được hiểu hết. Trong một nghiên cứu gần đây kết hợp trị liệu thuốc men và trị liệu nhận thức,
Simons, Garfield và Murphy (1984) nhận thấy có sự cải thiện sau khi dùng thuốc chống thấm trầm cảm ba vòng,
biểu hiện bằng sự thay đổi các suy nghĩ không lành mạnh. Đối với các thân chủ hưng trầm cảm và loạn thần,


thường phải sử dụng kết hợp thuốc men và tâm lý trị liệu nếu thân chủ không đáp ứng với các can thiệp
hành vi hoặc bằng lời nói.
CÁC KỸ THUẬT TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Trong thực hành, trị liệu nhận thức có thể định nghĩa như một tập hợp các kỹ thuật giảm nhẹ những khó
chịu về xúc cảm bằng cách thay đổi trực tiếp những nhận thức sai lệch. Như vậy, bất cứ sự can thiệp hay kỹ

thuật nào thay đổi tri giác hoặc niềm tin các thân chủ đều được coi là phương pháp trị liệu nhận thức. Như vậy,
số kỹ thuật dùng trong trị liệu nhận thức là vô số kể. Một nhà trị liệu nhận thức hiệu quả là người có thể cung
cấp cho thân chủ các trải nghiệm sáng tạo, linh hoạt và thay đổi được các niềm tin sai lệch.
Có một số ít kỹ thuật được tìm thấy hữu ích cho một số ít vấn đề. Giống như các mơ hình tâm lý trị liệu khác,
nhà trị liệu nhận thức cần phải biết rõ những biện pháp can thiệp hiện có và có thể sử dụng các kỹ thuật khác
nhau một cách điêu luyện.
Sau đây là tóm tắt một số kỹ thuật trị liệu nhận thức:
Ý nghĩa đặc thù của thân chủ (idiosynratic meaning)
Cần phải khám phá những ý nghĩa có liên quan đến lời nói và suy nghĩ của thân chủ, ví dụ: một thân chủ tin
tưởng rằng đời mình bị “tan nát” bởi sự việc vợ bỏ ra đi, có thể được hỏi nhẹ nhàng rằng sự “tan nát” ấy có ý
nghĩa gì. Có thể u cầu anh ta phản ánh chính xác cách thức anh ta bị “tan nát” như thế nào và sau đó, bằng
cách nào anh ta có thể tránh được sự tan nát. Tất cả từ ngữ được nói ra đều mang những ý nghĩa đặc thù của
riêng thân chủ. Để có thể thăm dị các ý nghĩa ấy, nhà trị liệu cần có kỹ năng lắng nghe tích cực, khả năng giao
tiếp tốt và có khả năng xem xét các giả định của mình.
Yêu cầu bằng chứng (questioning the evidence)
Có thể làm việc với thân chủ bằng cách hỏi về những bằng chứng mà họ đang dùng để duy trì và tăng cường
niềm tin của họ. Việc này bao gồm sự xem xét một cách hệ thống các bằng chứng nào đã củng cố niềm tin của
họ, có thể xem xét độ tin cậy của các nguồn thông tin và đương sự có thể nhận ra rằng họ đã bỏ qua những dữ
liệu quan trọng nhưng không phù hợp với các quan điểm sai lệch của cá nhân mình.
Quy kết lại (reattribution}
Thân chủ thường nhận trách nghiệm về các sự kiện và tình thế mà rất ít có khả năng là thuộc trách nhiệm
của họ. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ “phân phối lại” những trách nhiệm cho tất cả các đối tác có liên quan.
Đáp ứng hợp lý (rational responding)
Một trong những kỹ thuật mạnh mẽ nhất trong trị liệu nhận thức là việc giúp thân chủ thách thức các suy
nghĩ sai lệch. Bản ghi chép hằng ngày các suy nghĩ sai lệch là một cách thức lý tưởng để trắc nghiệm những suy
nghĩ sai lệch. Thân chủ thường cảm thấy khó khăn khi bắt đầu việc nhận diện ra các suy nghĩ, cảm xúc hoặc các
tình huống sống. Nếu thân chủ trình bày một vấn đề cảm xúc (ví dụ: tơi rất buồn) nhà trị liệu cần thăm dị xem
hồn cảnh nào tạo nên cảm xúc ấy và các suy nghĩ kèm theo. Nếu thân chủ đưa ra suy nghĩ (ví dụ: tơi là người
thất bại), nhà trị liệu cần xác định các cảm xúc và tình huống lúc ấy như thế nào. Sau cùng nếu thân chủ nói về
một tình huống (ví dụ: chồng tơi bỏ tơi), nhà trị liệu nên tìm cách xác định các suy nghĩ và cảm xúc xảy ra trước,

trong và sau sự kiện đó. Các phát biểu như “tơi cảm thấy mình là người thua cuộc” cần được tái định dạng
(reframe) như các suy nghĩ và cảm xúc kèm theo với suy nghĩ ấy. Sau khi xác định được những suy nghĩ tự động
sai lệch, nhà trị liệu có thể phát triển nên một đáp ứng hợp lý, gồm bốn giai đoạn sau:
a. Xem xét một cách hệ thống những bằng chứng đã hỗ trợ hoặc bác bỏ niềm tin của thân chủ
b. Phát triển những cách giải thích hoặc niềm tin thay thế có tính thích nghi hơn


c. Làm mất đi tính chất bi thảm hóa của những niềm tin
d. Xác định những bước can thiệp về hành vi đặc iệu để giải quyết vấn đề
Xem xét các giải pháp và phương pháp thay thế
Cần làm việc với thân chủ để đưa ra những giải pháp khác. Ví dụ: những thân chủ tự sát thường tin rằng có
các giải pháp và phương pháp thay thế và cái chết là một giải pháp hợp lý. Nhà trị liệu có thể giúp thân chủ phát
triển và lượng giá các giải pháp thay thế.
Giải trừ sự bi thảm hóa (decastrophizing)
Kỹ thuật này giúp cho thân chủ đánh giá lại xem liệu họ có q làm cho tình hình trầm trọng thêm hay
khơng. Nhà trị liệu có thể giúp đỡ thân chủ nhận thấy những hậu quả từ hành động sống của họ không hẳn là
theo kiểu “tất cả hoặc không có gì” và vì thế giúp họ cảm thấy ít bi thảm hóa vấn đề hơn. Điều quan trọng là
phải sử dụng kỹ thuật này một cách nhẹ nhàng và ân cần để làm cho thân chủ không cảm thấy bị chế giễu bởi
nhà trị liệu. Những câu hỏi đặt ra với thân chủ gồm có: “Điều tệ hại nhất xảy ra cho anh là điều gì và nếu điều tệ
hại nhất xảy ra thì chuyện khủng khiếp gì sẽ đến?”
Các hệ quả huyễn tưởng hóa (fantasized consequences)
Yêu cầu thân chủ mơ tả những huyễn tưởng về một tình thế gây sợ hãi, về những hình ảnh mà họ có về
huyễn tưởng ấy cùng những mối bận tâm kèm theo. Khi mơ tả được các huyễn tưởng, thân chủ có thể thấy sự
phi lý của những ý tưởng của họ. Nếu những hậu quả của huyễn tưởng là có thực, nhà trị liệu cần làm việc với
thân chủ đánh giá mức độ nguy hiểm và phát triển các chiến lược ứng phó.
Những thuận lợi và bất lợi
Bằng cách hỏi thân chủ xem xét cả hai mặt thuận lợi và bất lợi của vấn đề, có thể giúp họ có được một tầm
nhìn rộng hơn. Kỹ thuật giải quyết vấn đề cơ bản này rất có ích trong việc giúp thân chủ đạt được một tầm nhìn
và tổ chức quá trình hành động hợp lý
“Biến nguy thành an” (turning adversity to advantage)

Có khi một hiểm họa tiềm tàng có thể được sử dụng như một điều kiện thuận lợi. Trường hợp bị mất việc làm
có thể là điểm mở đầu cho một công việc mới hay một nghề nghiệp mới. Việc đặt ra một “thời hạn chót” có thể
tạo ra một áp lực bất cơng, nhưng lại có thể được vận dụng để tạo động lực cho đương sự hành động. Sẽ có
được sự qn bình giúp đặt những trải nghiệm của đương sự dưới một tầm nhìn mới.
Liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn (guided association/discovery)
Trái ngược với kỹ thuật liên tưởng tự do của phân tâm, việc liên tưởng hoặc khám phá có hướng dẫn bao
gồm việc nhà trị liệu làm việc với thân chủ để kết nối các ý nghĩ và các hình ảnh bằng cách dùng các câu hỏi theo
kiểu Socrate (Socratic questioning). Ngồi ra, có thể sử dụng các kỹ thuật “chiều dọc” (“vertical” or “downward
arrow” techniques): nhà trị liệu cung cấp sự kết nối giữa những lời nói của thân chủ và khuyến khích thân chủ
phát hiện một loạt các suy nghĩ tự động của họ. Việc sử dụng các câu hỏi như “Rồi điều gì tiếp theo?” hoặc “Vậy
điều đó có ý nghĩa gì?” vv… sẽ cho phép nhà trị liệu hướng dẫn thân chủ hiểu đuợc các chủ đề (themes) trong
dòng chảy của những tư tưởng tự động và các sơ đồ.
Sử dụng kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý (exaggeration or pardox)
Dường như có một khơng gian giữa hai thái độ cực đoan cho một vị trí duy nhất, khi đẩy một ý tưởng đến
cực đoan nhà tri liệu có thể giúp “di chuyển” thân chủ đến một vị thế quân bình và thích ứng hơn đối với một


niềm tin đặc biệt nào đó. Tuy nhiên để tạo ra sự nhạy cảm với sự quân bình, một số thân chủ có thể có các
kinh nghiệm các can thiệp nghịch lý giúp cho sự sáng tỏ vấn đề của thân chủ. Như vậy, nhà trị liệu khi sử dụng
các kỹ thuật cường điệu hoặc nghịch lý phải có các điều kiện sau đây:
a) Mối quan hệ làm việc mạnh mẽ với thân chủ
b) Thời gian tốt đẹp
c) Ý thức tốt, sáng suốt để biết khi nào thì rút dần các kỹ thuật trên. Sự sử dụng kỹ thuật trong trị liệu nhận
thức được mô tả chi tiết bởi Mc Mullin (1986)
Thang điểm hóa (scaling)
Đối với thân chủ xem xét sự vật như là tất cả hoặc khơng có gì, kỹ thuật scaling (cho điểm) có thể rất hữu
ích ví dụ như kỹ thuật chia tỷ lệ các cảm xúc, có thể giúp bệnh nhân thu hoạch sự ý thức về khoảng cách và có
một tầm nhìn, ví dụ một thân chủ trầm cảm, tin rằng mình là người kém cỏi, trước tiên có thể được phỏng vấn
để đánh giá sức mạnh niềm tin trên một thang 100 điểm. Có thể hỏi là niềm tin của anh ta ở mức độ nào giữa
người kém cỏi nhất trên thế giới (0 điểm) và người có khả năng giỏi nhất trên thế giới (điểm 100). Khi hỏi anh ta

phải đánh giá trên thang điểm năng lực mà anh đã phát triển, anh ta sẽ nhận thấy rằng mình khơng phải là
người kém nhất cũng không phải là người giỏi nhất, mà là người giống như bao nhiêu người khác, cũng có những
điểm mạnh và điểm yếu và ít ra cũng có một khả năng nào đó.
Phát biểu các tiếng nói bên trong suy nghĩ
Moi người khi được yêu cầu phản hồi những suy nghĩ của họ, đều có thể “nghe tiếng nói của tư tưởng họ
trong đầu”; khi yêu cầu thân chủ nói ra những tư tưởng này, họ sẽ có một tư thế tốt hơn để làm việc với những
“tiếng nói” và những tư tưởng này. Khi nhà trị liệu “lấy đi” những tiếng nói sai lệch, thân chủ có thể trải nghiệm
được việc đáp ứng thích hợp. Ví dụ: nhà trị liệu có thể bắt đầu bằng cách tạo ra những khuôn mẫu đáp ứng hợp
lý với những lời mà thân chủ nói ra các tư tưởng sai lệch của ho; sau đó nhà trị liệu có thể từng bước giúp thân
chủ thực hành để nhận ra tính chất rối loạn tư duy của mình và có thể đáp ứng tốt hơn để giải quyết các rối loạn
tư duy của mình.
Tự hướng dẫn (self-instruction)
Meichenbaum (1977) và Rehm (1987) đã phát triển một loạt rộng rãi các kỹ thuật tự học hữu ích để làm việc
với các thân chủ trầm cảm hoặc xung động. Ví dụ: thân chủ có thể được hướng dẫn cách lập chương trình tự
học, trực tiếp xây dựng những hành vi thích ứng hơn, đồng thời áp dụng các phương pháp đối phó với các hành
vi lệch lạc.
Ngừng suy nghĩ (thought stopping)
Vì giữa tư tưởng và cảm xúc có sự liên hệ với nhau, các suy nghĩ tự động có tính kém thích nghi có thể có
hiệu ứng “hòn tuyết lăn” (snow ball): ngay khi các cảm xúc nhẹ nhàng buồn rầu hay lo âu có thể làm sai lệch các
tiến trình nhận thức dẫn đến việc cá nhân cảm thấy liên tục rối trí; bắt đầu là một vấn đề nhỏ cũng có thể dễ
dàng trở thành một chuyện nặng nề, trầm trọng. Kỹ thuật ngừng suy nghĩ được sử dụng tốt nhất khi trạng thái
cảm xúc tiêu cực mới xuất hiện và sẽ kém hiệu quả hơn khi diễn biến của suy nghĩ đã tiến triển.
Ví dụ: có thể hướng dẫn cho một thân chủ đang lo âu vẽ ra một dấu hiệu của ngừng suy nghĩ hoặc (nghe
một tiếng chuông) lúc khởi đầu một cơn lo âu. Việc tạo ra một thời gian ngừng nghĩ giây lát trong q trình này
có thể giúp cho thân chủ suy nghĩ về nguồn gốc của lo âu và giới thiệu nhiều kỹ thuật nhận thức mạnh mẽ hơn
trước khi sự lo âu gia tăng (ví dụ kỹ thuật đáp ứng hợp lý).
Gây xao lãng (distraction)


Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho thân chủ có vấn đề lo âu, bởi vì cùng một lúc khơng thể duy trì hai suy

nghĩ, các suy nghĩ gây lo âu thường loại trừ suy nghĩ thích ứng hơn. Ngược lại, một suy nghĩ khác khi được tập
trung vào thì sẽ có tác dụng loại trừ suy nghĩ gây lo âu.
Bằng cách hướng dẫn thân chủ làm các bài toán cộng, trừ phức tạp sẽ giúp thân chủ dễ dàng tránh bớt suy
nghĩ. Nhiều thân chủ đếm ngược từ 200 đến 13, có thể rất hiệu quả, hoặc đọc ngược một trang sách từ dưới lên
trên. Khi ở ngoài trời, đếm xe chạy trên đường phố, hoặc đếm những người mặc áo đỏ, hoặc bất cứ công việc
nào mà khơng cần suy nghĩ cũng có kết quả. Kỹ thuật làm cho thân chủ xao lãng hoặc tái tập trung chú ý có thể
thực hiện bằng cách tập trung một số khía cạnh mơi trường, tham gia các hoạt động tinh thần, hình dung
(imaging) hoặc khởi đầu một hoạt động. Kỹ thuật gây xao lãng là một kỹ thuật ngắn, có thể giúp thân chủ tức
thời kiểm sốt được các suy nghĩ của họ. Sau đó có thể dùng những kỹ thuật nhận thức khác.
Tranh Luận Trực Tiếp
Đôi khi tranh luận trực tiếp cũng hữu ích. Khi thân chủ có những nguy cơ tiềm tàng như trong trường hợp có
ý tự tử, có thể xem xét kỹ thuật tranh luận trực tiếp. Kỹ thuật này có thể tạo nên tình trạng bất hợp tác và nhà
trị liệu dễ trở nên bị mắc mứu vào sự đối đầu hoặc tranh luận với thân chủ. Thật ra, tranh luận về các niềm tin cơ
bản có thể tạo ra sự kháng cự thụ động hoặc một đáp ứng thụ động. Kỹ thuật tranh luận, có thể sử dụng kỹ
lưỡng, đúng đắn và được thực hiện bởi một nhà trị liệu có kỹ năng.
Gọi tên các lệch lạc nhận thức (labeling of distortions)
Sợ điều chưa biết và sợ sự sợ hãi có thể là sự bận tâm quan trọng của thân chủ lo âu (Young,1984). Làm
điều gì đó để phát hiện bản chất và nội dung các suy nghĩ lệch lạc và giúp đặt tên các lệch lạc mà thân chủ sử
dụng, khi đó thân chủ sẽ trở nên ít sợ hãi hơn.
Phát triển các hình ảnh thay thế (developing replacement therapy)
Thân chủ lo âu thường trải nhiệm những hình ảnh kỳ ảo trong thời gian tress. Khi sự lo âu có thể hoạt hóa
bởi các hình ảnh này, có thể giúp cho thân chủ phát triển những hình ảnh đối ứng. Ví dụ thay vì suy tưởng về sự
thất bại, bối rối, nhà trị liệu giúp thân chủ phát triển một hình ảnh đối ứng ngược lại có hiệu quả mới mẻ hơn.
Một khi thực hành tốt, thân chủ có thể thay thế những hình ảnh này bên ngồi thời gian trị liệu.
Đọc sách liệu pháp (Bibliotherapy)
Một số sách hay có thể dùng để đọc ở nhà, coi như một bài thực tập ở nhà. Những sách này có thể sử dụng
để giáo dục thân chủ về mơ hình trị liệu nhận thức cơ bản, nhấn mạnh các điểm đặc biệt trong khóa trị liệu, giới
thiệu các ý tưởng mới để thảo luận trong các phiên trị liệu sắp tới, hoặc đề nghị cách thức suy nghĩ thay thế về
các mối bận tâm của thân chủ. Giới thiệu một số sách hữu ích như: “Tình u khơng bao giờ đầy đủ” (Beck,
1989), hoặc “Cảm thấy tốt đẹp” (Burn, 1980).

Các kỷ luật hành vi
Những mục tiêu của việc sử dụng các kỹ thuật hành vi trong bối cảnh trị liệu nhận thức là rất đa dạng. Mục
tiêu đầu tiên là sử dụng các chiến lược hành vi trực tiếp và kỹ thuật dễ trắc nghiệm để suy nghĩ và giả định mất
khả năng bằng cách cho thân chủ thử các hành vi bị sợ hải và tránh né,các ý nghĩa xưa củ có thể bị phản kháng
trực tiếp. Việc sử dụng sau đó các kỹ thuật hành vi là thực hành các hành vi mới, thích ứng hơn các chiến lược
đối phó. Các hành vi đặc thù có thể được giới thiệu ở văn phịng , và sau đó đựơc thực hành ở nhà.với các công
tác làm bài tập ở nhà về nhận thức, nhà trị liệu muốn ôn lại các suy nghĩ và cảm xúc đựơc kinh nghiệm bởi thân
chủ khi họ cố gắng thực hiện các bài tập hành vi trên chính họ. Các can thiệp hành vi thường được sử dụng gồm
có .

1. Lên Chương Trình Hoạt Động


Cùng với đáp ứng hợp lý, việc lên chương trình hoạt động, có lẽ là kỹ thuật ln ln hiện diện trong hành
trang của nhà trị liệu. Đối với thân chủ cảm thấy luôn luôn bị tràn ngập công việc, lên chương trình hoạt động có
thể giúp sử dụng thời gian hiệu quả hơn. Chương trình hoạt động vừa là một dụng cụ phản hồi để đánh giá sự sử
dụng thời gian trong quá khứ và đồng thời là dụng cụ tiên liệu để giúp việc kế hoạch sử dụng thời gian tốt hơn.

2. Sự Thành Công Và Các Cấp Độ Sung Sướng
Lên chương trình hoạt động cũng có thể được sử dụng để đánh giá và kế hoạch hoạt động, giúp cho thân
chủ cảm nhận sự thành công và sung sướng. Sự thành công và sung sướng càng lớn bao nhiêu, thì sự lo âu trầm
cảm sẽ giảm đi càng nhiều. Bằng cách phát hiện những hoạt động nào tạo ra sự lo âu thấp hoặc lo âu cao, các
kế hoạch có thể phát triển để tăng cường sự lo âu thấp và giảm đi sự lo âu cao.

3. Huấn Luyện Các Kỹ Năng Xã Hội Hoặc Tính Quyết đoán
Nếu thân chủ thiếu các kỹ năng xã hội đặc thù, nhà trị liệu vẫn có trách nhiệm giúp họ đạt được các kỹ năng
hoặc giới thiệu họ đến một khóa huấn luyện kỹ năng. Việc lĩnh hội các kỹ năng có thể liên quan đến tất cả mọi
việc từ việc dạy thân chủ bắt tay một cách thích hợp đến việc thực hành kỹ năng nói chuyện.

4. Phân Chia Các Công Việc Thành Các Bước Nhỏ

Kỹ thuật này giúp cho thân chủ chia công việc thành từng bước rất nhỏ để đi đến mục tiêu mong muốn.
Bằng cách sắp xếp công việc các bước cần thiết và thực hiện theo từng thứ cấp, thân chủ có thể được giúp đỡ để
đạt các tiến bộ hợp lý với mức độ stress tối thiểu. Khi thân chủ thực hiện từng bước, nhà trị liệu có thể ở bên
cạnh để nâng đỡ và hướng dẫn.

5. Thực Tập Hành Vi – Sắm vai
Phiên trị liệu là nơi lý tưởng để thực tập nhiều hành vi. Nhà trị liệu có thể đóng vai trị như người thầy giáo
hướng dẫn đưa ra phản hồi trực tiếp trên các thực hành của thân chủ. Nhà trị liệu có thể giám sát các thực hiện
của thân chủ, đưa ra các gợi ý để cải thiện hành vi, và làm mẫu cho các hành vi mới. Ngoài ra, nhà trị liệu phải
tiên liệu các trở ngại và giải quyết chúng ngay trong phiên trị liệu. Thân chủ cần tập luyện tích cực trước khi có
thể thực hiện những hành vi mới trên thực tế.

6. Tiếp Xúc Với Thực Tế (invivo exposure)
Có đơi khi cuộc trị liệu diễn ra bên ngồi văn phịng trị liệu. Phương pháp này tốn thời gian, nhưng việc trị
liệu trong thực tế có thể có tác dụng rất mạnh mẽ. Ví dụ, nhà trị liệu có thể tháp tùng thân chủ đến một vị trí mà
thân chủ sợ hãi, như siêu thị hoặc trung tâm mua sắm đông đúc. Như đã nêu trên, mục tiêu của sự tiếp xúc thực
tế không chỉ cho phép thân chủ làm quen với bối cảnh gây sợ hãi, mà còn cung cấp cho họ bằng chứng xác thực
trái với những niềm tin sai lệch của thân chủ. Ví dụ: một sinh viên 29 tuổi khơng thể hồn thành việc tốt nghiệp
của mình, vì cơ sợ gặp vị giáo sư để thảo luận một đề tài chưa hoàn thành xong mà cơ đã nhận. Cơ hồn tồn tin
rằng vị giáo sư sẽ la lối với cô và cô đã không thể làm được một “bài tập về nhà” là gọi điện cho người thư ký
của vị giáo sư kia để thu xếp một cuộc gặp gỡ. Sau đó cơ được khuyến khích sẽ gọi cho vị giáo sư từ văn phòng
của nhà trị liệu. Những suy nghĩ và cảm giác của cô đã được xem xét kỹ lưỡng trước khi, trong khi và sau khi gọi.
Như mong đợi, vị giáo sư rất sung sướng được nghe cô sinh viên của mình và vui lịng chấp nhận học vị sau cùng
của cô. Nguồn gốc của những niềm tin của cô về việc người khác cảm thấy về cô như thế nào lúc đó được ơn lại
và cơ có thể thấy rằng những tin tưởng này có thể sai lầm và kém thích ứng.

7. Huấn Luyện Thư Giãn
Những thân chủ lo âu thường hưởng được lợi ích từ việc huấn luyện thư giãn vì các phản ứng lo âu và thư
giãn thường có tính triệt tiêu lẫn nhau.
Việc huấn luyện thư giãn có thể thực hiện trong phịng và sau đó thân chủ thực hiện ở nhà. Mặc dầu các

băng ghi hình có thể mua được ở nhiều nhà xuất bản, nhà trị liệu có thể lựa chọn những băng ghi hình thích
hợp cho thân chủ, giúp cho thân chủ cảm thấy rất thư giãn và tập trung vào những triệu chứng làm cho thân chủ
đau khổ.
Bài tập về nhà
Khơng có một trị liệu nào chỉ xảy ra trong bối cảnh của phòng tham vấn. Sự thấu hiểu và các kỹ năng lĩnh hội
được từ môi trường trị liệu sẽ được củng cố và sử dụng trong cuộc sống hằng ngày của thân chủ.
Tiến trình củng cố này, được giữ kín trong các mơ hình tâm lý trị liệu khác, nhưng được nói đến và khai thác
trong trị liệu nhận thức. Điều quan trọng cho thân chủ để hiểu biết rằng việc phát triển này tạo ra một trọng tâm
trị liệu lớn hơn và nhiều thành quả nhanh chóng hơn như các tác giả Burns và Auerbach (1992) đã nhận xét
trong khi kiểm điểm lại các yếu tố liên kết với sự cải thiện trong trị liệu, “Những khác biệt trong việc thực hành
bài tập ở nhà có liên quan đáng kể với sự phục hồi từ bệnh trầm cảm”.
Bài tập về nhà có thể là nhận thức - hành vi. Chúng có thể liên quan đến việc giúp thân chủ hồn thành một
chương trình hoạt động (một bài tập xuất sắc trong phiên trị liệu đầu tiên), hoàn tất một số bản ghi chép các suy
nghĩ hằng ngày hoặc cố gắng thực hiện một số hành vi mới. Các bài thực tập ở nhà, khi được giao thích hợp, có
nội dung trực tiếp đến các vấn đề trong phiên trị liệu. Đó là sự phát triển thêm những phiên trị liệu vào đời sống
thường ngày của thân chủ.
Bài tập về nhà càng có ý nghĩa và có tính hợp tác thì càng có nhiều khả năng thân chủ sẽ tuân thủ chương
trình trị liệu. Nếu các bài tập ở nhà đã hồn thành khơng được ơn tập kiểm tra thường xuyên và coi như một
phần trong phiên trị liệu, thân chủ sẽ nhanh chóng tin tưởng rằng chúng không quan trọng và không tiếp tục làm
các bài tập ở nhà. Ngay cả khi việc thực tập bị thất bại, điều này cũng vẫn có ích. Một thân chủ lo âu khi tiếp xúc
với bên ngồi, có thể tiên đoán anh ta sẽ bị từ chối nếu anh ta nói chuyện với người khơng quen biết. Một cơng
việc hợp lý có thể giao cho anh ta là nói chuyện với người bán hàng khi mua cà phê mỗi buổi sáng, và ghi chú
các phản ứng của những người bán hàng. Nếu người bán hàng phản ứng một cách tích cực với anh ta (như
chúng ta mong muốn các các người bán hàng như thế) anh ta sẽ có một kinh nghiệm mới khác với niềm tin trước
đây và sẽ phát triển một kỹ năng xã hội mới. Tuy nhiên, hãy tưởng tượng anh ta khơng thể nói chuyện với người
bán hàng, bỏ chạy khỏi cửa hàng và la hét như thể cà phê nóng hổi đã đổ lên áo sơ mi của anh ta. Không hẳn
như thế là mọi việc đều hỏng cả! Bằng cách đếm số lần xảy ra những trình trạng ấy trong phiên trị liệu, chúng ta
sẽ đạt đến một thông tin quan trọng nhất là: các suy nghĩ tự động đã xảy ra trong khi anh ta bị lo lắng. Và bù lại,

kết quả này sẽ được đưa ra xem xét để phản bác một cách hợp lý và sẽ trở nên có lợi cho công việc trị liệu.
CÁC LỖI LẦM THƯỜNG HAY XẢY RA TRONG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
Theo Francis Bacon, có thể dễ dàng để nhận biết một cái bánh dở hơn là làm một cái bánh ngon. Cũng như
vậy đối với tâm lý trị liệu. Thật dễ phát hiện những khuyết điểm hoặc khó khăn trong cuộc trị liệu hơn là tránh
các khuyết điểm. Tuy nhiên, vẫn có một số sai lầm thường xảy ra khi thực hiện trị liệu như:
- Sự xã hội hóa chưa đầy đủ của thân chủ đối với khuôn mẫu trị liệu
- Thất bại trong việc phát triển bảng liệt kê các vấn đề đặc hiệu
- Các bài tâp về nhà chưa phù hợp (và không theo dõi các bài tập về nhà đã làm)
- Nhấn mạnh quá sớm đến việc nhận ra các sơ đồ
- Nhà trị liệu thiếu kiên nhẫn, hướng dẫn quá mức để cố gắng giải quyết lập tức các triệu chứng của
thân chủ
- Giới thiệu quá sớm các kỹ thuật hợp lý trước khi hồn thành sự khái niệm hóa đầy đủ


- Thiếu chú trọng việc phát triển mối quan hệ cộng tác và chú ý không đầy đủ các yếu tố không đặc
thù trong mối quan hệ trị liệu.
- Không tính đến các phản ứng cảm xúc riêng, các suy nghĩ tự động và các sơ đồ của nhà trị liệu –
phản ứng chuyển di.
KẾT THÚC TRỊ LIỆU (TERMINATION)
Việc kết thúc trị liệu nhận thức đã bắt đầu từ lần trị liệu đầu tiên vì mục đích của trị liệu nhận thức không
phải là sự chữa trị, mà là giúp thân chủ có được khả năng ứng phó hiệu quả. Nhà trị liệu nhận thức khơng có kế
hoạch trị liệu vơ hạn; đây là một mơ hình tâm lý trị liệu nhắm đến việc lĩnh hội các kỹ năng. Mục tiêu của nhà trị
liệu là giúp thân chủ đạt được khả năng giải quyết với các tác nhân gây stress bên trong và bên ngoài vốn là một
phần của cuộc sống. Khi các thang đánh giá khách quan, báo cáo của thân chủ, quan sát của nhà trị liệu và các
phản hồi từ những người thân nhất trong gia đình xác nhận có sự sự cải thiện và nâng cao mức độ thích ứng của
thân chủ thì việc trị liệu có thể kết thúc.
Mặc dầu nghiên cứu cho thấy trị liệu nhận thức đạt hiệu quả cao nhất qua 12 đến 15 phiên trị liệu, song vẫn
chưa có một thời gian tiêu biểu nào cho việc trị liệu. Khi giúp đỡ các thân chủ có các khó khăn lâu dài trầm trọng
(như rối loạn nhân cách ranh giới chẳng hạn) chúng ta cũng có thể đạt được nhiều lợi ích đáng kể khi thực hiện
trị liệu trong nhiều tuần vì thân chủ có thể học được các kỹ thuật đương đầu với những cảm giác trầm cảm, lo âu

và giận dữ. Trị liệu nhận thức cũng có thể có lợi khi được tiếp hành từ 2 đến 3 năm vì các giả định và sơ đồ phải
được xem xét và tác động đến. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây khơng tìm ra mối liên hệ giữa thời gian trị liệu
và hiệu năng của trị liệu (Berman, Miller and Massman 1985, Sharpiro 1982). Các cuộc nghiên cứu cho rằng lợi
ích của việc tiếp tục trị liệu sau 12 đến 15 phiên trị liệu là khiêm tốn, cần bàn bạc với thân chủ từ lúc khởi đầu về
mục tiêu và thời điểm kết thúc. Điều này khuyến khích nhà trị liệu và thân chủ duy trì sự tập trung vào tính cấp
bách của quá trình trị liệu.
Việc kết thúc trị liệu nhận thức được thực hiện từ từ để có đủ thời gian cho việc thay đổi và sắp xếp các
phiên trị liệu giảm dần từ một lần mỗi tuần đến mỗi lần hai tuần. Sau đó, các phiên trị liệu có thể thực hiện một
tháng một lần, với các phiên trị liệu theo dõi mỗi 3 đến 6 tháng cho đến khi tiến trình trị liệu kết thúc. Dĩ nhiên
thân chủ có thể gọi và hẹn gặp gỡ trong trường hợp khẩn cấp. Đơi khi, thân chủ cũng có thể gọi điện chỉ để
nhận một thông tin hay việc tăng cường một hành vi nào đó, hoặc để báo cáo một sự thành công với nhà trị liệu.
Sự tiếp xúc với nhà trị liệu nhận thức, trong vai trò của một cố vấn hoặc một cộng tác viên, vẫn thích hợp và có
tác dụng quan trọng. Khi việc trị liệu gần đến kết thúc, những suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ về việc kết thúc
cần được thăm dò cẩn thận vì chúng phản ánh các sơ đồ và giả định của họ liên quan sự chia ly (separation).
Việc kết thúc trị liệu có thể có ý nghĩa quan trọng cho thân chủ và có thể hoạt hóa các kỷ niệm và sơ đồ về việc
chia ly với những người khác trong quá khứ của thân chủ (Mann, 1973; Sofran and Segal, 1990). Sự kết thúc có
thể cung cấp cho nhà trị liệu một cơ hội thăm dò các suy nghĩ và cảm xúc của thân chủ cùng những cách thức
đặc biệt mà thân chủ đương đầu với sự chia ly. Điều này, đặc biệt quan trọng khi làm việc với các thân chủ mà
lịch sử gợi ý họ đã đáp ứng với sự chia ly và mất mát một cách khơng thích ứng. Những phản ứng như thế không
phải là hiếm xảy ra nơi những thân chủ bị rối loạn nhân cách.
Như đã nêu trên, nhà trị liệu cần phải theo dõi các phản ứng cảm xúc và suy nghĩ riêng của họ trong suốt
quá trình trị liệu. Điều này càng quan trọng trong giai đoạn kết thúc trị liệu. Ngoài những cảm giác và niềm tin
của nhà trị liệu về sự chia ly, một trong những khó khăn thường gặp phải trong khi làm trị liệu nhận thức là áp
lực thực hiện những cải thiện đáng kể một cách nhanh chóng. Trị liệu nhận thức, với trọng tâm đặt vào các
thành quả có thể quan sát được, và có tính chiến lược, có thể giúp thân chủ rời khỏi nhà trị liệu với niềm tin rằng
họ chịu trách nhiệm trong việc bảo đảm mục tiêu trị liệu đạt được. Có nhiều trường hợp trong cuộc đời của
chúng ta, những mong đợi và mục tiêu của chúng ta không đạt được một cách đầy đủ và công việc quan trọng
có thể dành lại cho thân chủ giải quyết sau khi kết thúc trị liệu. Trị liệu nhận thức xem cơ chế thay đổi thông qua
tâm lý trị liệu cũng tương tự như cơ chế của sự phát triển trong toàn bộ cuộc sống của chúng ta. Những kỹ năng
nhận thức và hành vi cùng những cách thức hiểu biết mới về đời sống được lĩnh hội thông qua trị liệu có thể gieo

hạt giống cho sự phát triển sau này khi thân chủ chấm dứt trị liệu. Như Safran và Segal đã quan sát, những suy
nghĩ và cảm xúc xuất hiện khi trị liệu kết thúc, có ý nghĩa cho mơ hình làm việc bên trong của thân chủ và cho
mối quan hệ của thân chủ với nhà trị liệu. Vì thế, chúng phải được xem xét kỹ lưỡng và sử dụng như một phần


quan trọng của tiến trình trị liệu.
Khơng tn thủ trị liệu (non-compliance)
Khơng tn thủ, đơi khi cịn được gọi là ‘kháng cự’ (resistance), thường ngụ ý chỉ trường hợp thân chủ không
muốn thay đổi hoặc không muốn ‘trở nên tốt hơn’, với những lý do vô thức hay hữu thức. Sự kháng cự này có
thể biểu hiện một cách trực tiếp (ví dụ: đến trễ hoặc quên cuộc hẹn trị liệu), hoặc cũng có thể kín đáo thơng qua
việc bỏ qua khơng báo cáo lại một điều gì đó trong phiên trị liệu. Về mặt lâm sàng, chúng ta có thể xác định một
số nguyên do dẫn đến tình trạng khơng tn thủ được trình bày dưới đây, các ngun do đó có thể riêng lẻ, phối
hợp, hốn đổi, hoặc thay đổi mức độ tùy theo các hoàn cảnh sống của thân chủ, tùy theo những diễn biến trong
tiến trình trị liệu và tùy vào mối quan hệ giữa thân chủ và nhà trị liệu.
1. Thân chủ thiếu kỹ năng thay đổi hành vi của mình
2. Nhà trị liệu thiếu kỹ năng giúp thân chủ thay đổi
3. Các yếu tố gây stress trong mơi trường và trong gia đình ngăn trở sự thay đổi
4. Cách thân chủ nhận thức về khả năng xảy ra thất bại
5. Cách thân chủ nhận thức về kết quả của việc họ thay đổi ảnh hưởng đối với người khác như thế
nào
6. Thân chủ và nhà trị liệu có cùng những lệch lạc nhận thức
7. Khả năng xã hội hóa kém đối với mơ hình trị liệu nhận thức
8. Lợi ích có được từ việc duy trì hành vi kém chức năng
9. Mối quan hệ trị liệu thiếu tính cộng tác
10. Thiếu việc định thời hạn cho các can thiệp trị liệu
11. Thân chủ sợ thay đổi
ÁP DỤNG TRỊ LIỆU NHẬN THỨC
1. Giả thuyết về tính chuyên biệt của nhận thức
Sự quan trọng đặc biệt cho nhà lâm sàng là giả thuyết chuyên biệt nhận thức - định đề cho rằng các trạng
thái cảm xúc (và, có lẽ, các rối loạn lâm sàng) có thể được phân biệt dựa vào những nội dung và tiến trình nhận

thức riêng của chúng. Ví dụ bệnh trầm cảm được tiêu biểu bởi ‘bộ ba nhận thức’ (Beck 1976) – một tập hợp các
khuynh hướng nhận thức và tri giác tiêu cực về bản thân mình, thế giới xung quanh và tương lai. Các thân chủ
trầm cảm có xu hướng xem bản thân mình bị khiếm khuyết một cách đáng kể và thiếu khả năng cần thiết để đạt
được những mục tiêu quan trọng. Họ thấy tương lai ảm đạm và cho rằng những người xung quanh không quan
tâm hoặc từ bỏ họ. Các quan điểm của họ về chính mình và thế giới xung quanh được lọc qua một lăng kính đen
tối và tiêu cực. Sơ đồ của những người trầm cảm bao gồm những liên tưởng với các chủ đề về sự bất toàn, sự
mất mát, sự tước đoạt của cá nhân họ (Guidano & Liotti, 1983; Kovacs & Beck, 1987). Trái lại, các rối loạn lo âu
đặt nền tảng trên sự tri giác tổng quát về một mối đe dọa và nguy hiểm sắp xảy ra mà đương sự khơng thể
đương đầu nổi.
Ngồi ra, mỗi rối loạn lo âu đặc biệt sau đây (rối loạn ám ảnh – cưỡng chế, rối loạn hoảng sợ, sự sợ hãi đơn
thuần, rối loạn lo âu lan tỏa, ám ảnh sợ xã hội) có thể được phân biệt bởi sự tập trung đặc thù của mối đe dọa.


Một mơ hình tổng qt các rối loạn lo âu (Freeman 1990) sẽ được trình bày sau đây.
Mơ hình này cho thấy bằng cách nào mà một số yếu tố đã có tác động trên q trình hình thành các rối loạn
lo âu cũng như tiến trình trị liệu các rối loạn ấy. Khi các cá nhân đương đầu với một tình trạng nào đó (ví dụ: một
kỳ thi sắp tới). Các tri giác về sự kiện đó bị ảnh hưởng bởi những niềm tin, các ký ức, sơ đồ và giả thuyết hiện
hữu của họ. Khi lượng giá tình hình, họ có hai phán đốn: một là sự đánh giá mức độ nguy cơ hay đe dọa và hai
là sự đánh giá khả năng của họ để đương đầu với nguy cơ. Ví dụ: khi họ tin rằng mình có khả năng và được
chuẩn bị tốt và việc thi cử có rất ít tác động đến điểm tối hậu của họ, họ sẽ không xem việc thi cử là một sự đe
dọa, mà là một sự thách thức. Tuy nhiên, nếu họ tin rằng việc thi cử là rất quan trọng và họ khơng được chuẩn
bị tốt thì họ sẽ xem xét tình hình là có tính đe dọa và trở nên lo lắng. Lo âu có thể được xem như là một đáp ứng
có tính thích nghi đối với mối đe dọa mà đương sự cảm nhận được. Nếu đương sự ứng phó một cách thành cơng
với mối đe dọa ấy (bằng cách học tập cật lực và đậu kỳ thi) thì trải nghiệm này sẽ xúc tiến ý thức về bản ngã của
đương sự và tạo nên niềm tin trong khả năng của đương sự trong việc đương đầu với các kỳ thi trong tương lai.
Tuy nhiên, nếu thân chủ thất bại trong cuộc thi, hoặc tránh né sự đe dọa (bằng cách bỏ học) thì sự tri giác về
hiệu năng của cá nhân sẽ bị giảm sút và niềm tin rằng tình hình này là một sự đe dọa thật sự sẽ tăng lên. Do vậy
đương sự sẽ trở nên cảnh giác hơn hoặc kỹ lưỡng hơn khi gặp những hoàn cảnh tương tự trong tương lai và sẽ
trở nên tránh né các tình huống gây đe dọa khác. Trị liệu các rối loạn lo âu, bao gồm các việc xem xét, các niềm
tin, giả thuyết và sơ đồ, phát triển các khả năng ứng phó một cách thích nghi: thúc đẩy các tri giác về tính hiệu

năng của bản thân, làm cho sự đe dọa mất đi tính chất thảm họa, khơng khuyến khích sự tránh né hoặc rút lui.
Các cảm xúc khác (bao gồm giận dữ, tội lỗi, xoa dịu, bất mãn, thất vọng, hy vọng, phẫn uất, ganh tỵ, niềm vui,
thương hại và kiêu hãnh) và các rối loạn lâm sàng (bao gồm cả các rối loạn nhân cách) có thể được phân biệt
thông qua các diễn tiến và nội dung nhận thức đặc thù (Beck và cs., 1990; Collin, 1988). Giả thuyết về tính
chun biệt nhận thức có một tầm quan trọng trung tâm trong việc thực hành lâm sàng trị liệu nhận thức, vì nó
hướng sự chú ý của chúng ta vào các niềm tin đặc thù và các kiểu cách xử lý thơng tin thường được tìm thấy nơi
những thân chủ có các rối loạn đặc hiệu. Nó cho phép chúng ta cung cấp cho thân chủ một sơ đồ để hiểu biết
các kinh nghiệm cảm xúc mà có thể được họ xem là rất bí mật và nặng nề không chịu nổi, đồng thời cho phép
chúng ta tác động bằng các can thiệp nhận thức hành vi nhằm thay đổi những niềm tin đặc thù tạo ra sự khó
chịu trong tâm trí của thân chủ.
2. Sự lo âu
Những than phiền về sự lo âu, căng thẳng, bức xúc... là những vấn đề thường xảy ra nhất đối với nhà
chuyên môn sức khỏe tâm thần. Triệu chứng lo âu thường đi theo một số rối loạn tâm thần sinh lý khác như trầm
cảm, hoặc rối loạn tâm thể, mà các rối loạn này thường che giấu trạng thái lo âu. Cịn trong một số trường hợp
khác, triệu chứng có thể biểu hiện dưới hình thức sinh lý (có thể có hoặc khơng liên quan đến lo âu). Vì thế, tỉ lệ
và tần suất của chứng lo âu thường được đánh giá rất thấp trong thực hành y khoa.
Các thân chủ lo âu thường chia sẻ một số niềm tin (Deffenbacher, Zwemer, Whisman, Hill & Sloan, 1986;
Mizes, Landolf-Fritsche, 1987). Nghiên cứu cho thấy rằng những thân chủ lo âu có khuynh hướng tin tưởng rằng
nếu có một nguy cơ hiện hữu, sự lo phiền về nó là một điều tốt (sự bận tâm q có tính lo âu), rằng họ cần phải
có khả năng thuần thục để có thể kiểm sốt tình thế (khả năng kiểm sốt cá nhân và sự hồn hảo) và rằng cách
thích ứng là nên tránh các vấn đề có tính thách thức (né tránh vấn đề). Như đã nêu trên, những đề tài chung
chia sẻ bởi các rối loạn lo âu là sự tri giác về mối đe dọa và niềm tin rằng mối đe dọa không thể quản lý được
hoặc tránh né được. Các mối đe dọa có thể hiện thực hay tưởng tượng và thường hướng về bản thân dương sự.
Phải chăng tất cả mối đe dọa lo âu là đến từ bên ngoài? Chắc chắn là khơng. Trong lúc vẫn có các mối đe dọa
thực sự từ bên ngồi có thể tạo nên các cảm giác lo âu, như mất việc làm, mất vợ hoặc chồng, thi rớt... thực tế
cũng có các mối đe dọa đến từ bên trong, như những cảm giác cơ thể và các cảm xúc (xảy ra trong cơn hoảng
loạn), các ý nghĩ (như trong rối loạn ám ảnh – cưỡng chế), cũng như các hình ảnh, xung động và các huyễn
tưởng. Tuy nhiên tất cả những hình thức trên đều giống nhau và được coi là gây nguy hiểm cho sự lành mạnh về
thể chất, tâm lý, cảm xúc và xã hội.
Sự đe dọa có thể gây nên các triệu chứng tâm lý và cơ thể, tất cả được đặt tên là ‘lo âu’. Có lẽ tính chất nổi

bật nhất và có ý nghĩa lâm sàng trong chẩn đốn lo âu đó là thời gian kéo dài của triệu chứng lo âu. Các triệu
chứng như căng thẳng cơ bắp, tăng hoạt động thần kinh thực vật, sự trông đợi xảy ra cảm giác sợ hãi, cảnh giác
và dò xét phải kéo dài và hiện hữu ít nhất 6 tháng. Sự lo âu bình thường và lo âu bệnh lý có thể khác nhau một


cách biến thiên tùy theo mức độ nghiêm trọng, nhưng đánh giá sau cùng phải dựa trên mức độ rối loạn chức
năng và sự mất khả năng của cá nhân. Lo âu có thể ảnh hưởng đến các hệ thống đáp ứng hơ hấp, cơ bắp, tuần
hồn, da, tiêu hóa một cách riêng lẻ hay kết hợp. Các biểu hiện của lo âu nặng thường bao gồm các đáp ứng
hành vi hoặc theo kiểu mệnh lệnh (ví dụ: chống cự hoặc bỏ chạy) hoặc bằng sự bỏ sót (ví dụ: hành vi tránh né).
Có những cảm giác sinh lý báo hiệu sự hiện diện của lo âu, trải nghiệm cảm xúc liên quan đến lo âu, cùng các sự
kiện và tiến trình nhận thức có tác dụng kích thích và duy trì sự lo âu. Tất cả những điều trên có thể làm cho
người bệnh mất khả năng hoạt động cá nhân, nghề nghiệp và xã hội.
Mơ hình nhận thức lo âu (Barlow 1988, Beck, Emery & Greenberg, 1985; Freeman & Ludgate, 1988) liên
quan đến nhiều yếu tố. Lo âu, là hoạt động thích ứng với hồn cảnh, bắt đầu bằng sự tri giác về mối đe dọa
trong một tình huống đặc hiệu. Ý nghĩa mà cá nhân liên kết với hoàn cảnh được xác định bởi sơ đồ và những ký
ức mà họ đã có được từ những hồn cảnh tương tự trong quá khứ. Lúc đó cá nhân đánh giá sự trầm trọng của
mối đe dọa và lượng giá hiệu năng bản thân của mình hoặc những tiềm năng của mình để ứng phó với mối đe
dọa ấy. Nếu tình hình được xem là rất nguy hiểm, thì tiếp sau đó sẽ là ý thức về sự nguy hiểm. Nếu tiếp nhận
mối nguy một cách nhẹ nhàng, đương sự sẽ đáp ứng với nó như là một sự thách thức, đồng thời cảm thấy phấn
khích và nhiệt tình. Các tiến trình nhận thức và tri giác có thể ảnh hưởng bởi trạng thái cảm xúc hiện tại của cá
nhân (Bower 1981). Trong trường hợp này, khi một người cảm thấy lo âu, anh ta có thể trở nên cảnh giác với
mối đe dọa và bắt đầu hồi tưởng những tình huống kinh khủng, có tính đe dọa trong quá khứ, do đó đương sự
có thể nhận ra được về một mối đe dọa mà có thể đã khơng hiện hữu trước đó.
Q trình trị liệu nhận thức cho rối loạn lo âu cũng theo nguyên tắc chung đã bàn ở trên: khi khái niệm hóa
sự lo âu của một người nào đó, chúng ta bắt đầu bằng việc đánh giá “ngưỡng lo âu” hoặc khả năng chịu đựng sự
lo âu của đương sự. Mỗi người có một ngưỡng lo âu chung cũng như khả năng chịu đựng lo âu trong những tình
huống chuyên biệt. Những ngưỡng lo âu này có thể chuyển đổi để đáp ứng với các tác nhân gây stress trong đời
sống hằng ngày của đương sự và tùy thuộc vào những nguồn lực hỗ trợ sẵn có của đương sự. Nhà trị liệu sẽ bắt
đầu bằng việc hỏi về những sự kiện đặc hiẹu nào, tình huống đặc hiệu nào và các tương tác nào có tác dụng khởi
hoạt nỗi lo âu nơi đương sự.

Kế tiếp, nhà trị liệu sẽ thực hiện một sự đánh giá về những suy nghĩ tự động đi kèm theo các cảm giác lo âu.
Mặc dầu những suy nghĩ của bản thân người bị lo âu thường tập trung xung quanh các chủ đề về sự đe dọa và
tính mẫn cảm của họ, nội dung riêng biệt của nỗi lo âu nơi mỗi người có thể hồn tồn mang tính riêng tư hoặc
rất cá biệt, và có thể liên quan đến một hội chứng có tính rất chun biệt.
Như giả thuyết về tính chuyên biệt nhận thức, mỗi rối loạn lo âu có thể được phân biệt dựa trên nền tảng
của các nội dung và diễn tiến nhận thức kèm theo chúng. Ví dụ rối loạn hoảng sợ (panic disorder) được tiêu biểu
bởi sự nhạy cảm hoặc sự cảnh giác với các cảm giác cơ thể và một khuynh hướng diễn nghĩa các cảm giác cơ thể
này theo kiểu bi thảm hóa vấn đề. Ví dụ, những cảm giác chóng mặt tạm thời có thể được diễn giải là do có một
bướu máu trên não, hoặc u trên não. Ám ảnh sợ khoảng rộng (agoraphobia), một cách đặc hiệu, có thể bao gồm
một nỗi sợ rằng bản thân không thể nhanh chóng đi đến được một “khu vực an tồn”, chẳng hạn như nhà của
mình, khiến cho đương sự hầu như phải tránh né đi xe hơi, máy bay hoặc các phịng đơng người – những nơi mà
việc ‘trốn chạy’ này bị ngăn trở. Ngược lại, ám ảnh sợ chuyên biệt (specific phobia) thường liên quan một đối
tượng chuyên biệt (như sợ một con chó lớn) hay một tình huống chun biệt (sợ nói trước đám đơng). Rối loạn
ám ảnh – cưỡng chế tiêu biểu bởi sợ những suy nghĩ hoặc hành vi đặc thù nào đó. Trong khi rối loạn lo âu lan
tỏa (G.A.D – General Anxiety Disorder) liên quan đến một cảm nhận mơ hồ về tính mẫn cảm dễ bị thương tổn và
một nỗi lo sợ các mối nguy hiểm về cơ thể hoặc về tâm lý của đương sự. Như đã nêu, khi cá nhân giáp mặt với
tình thế, họ sẽ có nhiều sự lượng giá. Điều đầu tiên là “nguy cơ nào có thể xảy đến cho tơi trong tình huống
này”. Kế tiếp là sự đánh giá các nguồn tiềm năng của bản thân hoặc của mơi trường có thể sẵn có đối với đương
sự. Nếu đương sự nhận thấy mình có thể đương đầu với nguy cơ, họ sẽ không lo âu. Các can thiệp nhận thức
hướng về việc giảm đi tri giác đe dọa và làm tăng cường niềm tin của cá nhân trong khả năng đương đầu với tình
thế. Tuy nhiên trước khi can thiệp, điều quan trọng là phải đánh giá được rằng mối đe dọa kia là ‘có thật’ hay
khơng, cá nhân đương sự có thật sự thiếu khả năng đương đầu với tình thế hay khơng, và sự tri giác của thân
chủ về việc thiếu nguồn lực hỗ trợ là có chính xác hay khơng.
Ví dụ: Một nữ sinh viên 18 tuổi đang làm một luận án tiến sĩ triết học than phiền là khơng có khả năng học
mơn ngoại ngữ cho kỳ thi sắp đến. Cô run rẩy vì lo lắng lúc bắt đầu thi cử và bật khóc khi miêu tả sự sợ hãi


không vượt qua kỳ thi. Cô cảm thấy cuộc thi đã chứng tỏ rằng cơ khơng thể hồn thành bằng tiến sĩ và cô là
một người vợ, người mẹ không xứng đáng. Những tư tưởng có tính bi thảm hóa xảy ra trong niềm tin là cơ muốn
ra sống ngồi đường phố và tùy thuộc vào người khác, nhưng không có ai ở ngồi đường cả. Khi được hỏi, có khi

nào bị lo âu như thế trong quá khứ không, cơ trả lời đã có trước khi đi thi. Khi được hỏi có khi nào bị thi hỏng
khơng, cơ cười và cô trả lời “Dĩ nhiên không, tôi chưa bao giờ đạt điểm B trong các kỳ thi, mà luôn luôn đạt điểm
A”. Mặc dầu chúng ta không thể tiên đốn khả năng đậu kỳ thi của cơ một cách chắc chắn, kinh nghiệm cuộc
sống của cô cho thấy rằng sự tri giác về thiếu khả năng đương đầu của cô ta là ảo tưởng hơn là thực tế. Tuy
nhiên, nếu có sự thiếu sót kỹ năng, các can thiệp hành vi sẽ là thích hợp và nên cố gắng phát triển năng lực và
xúc tiến các nguồn lực nâng đỡ của xã hội. Các nét nhân cách tự lập hoặc lệ thuộc, thường ảnh hưởng đến cách
thức mà mỗi cá nhân đương đầu với các tình huống gây lo âu. Các cá nhân có nhân cách độc lập thường phát
triển tư thế hướng về mục đích và thích hành động trong khi các cá nhân có nhân cách lệ thuộc thường tìm kiếm
sự nâng đỡ, an ủi và sự bảo vệ của người khác. Các đáp ứng bình thường với stress là chiến đấu, chạy trốn hoặc
“đóng băng lại”. Những cá nhân có nhân cách độc lập thường tìm cách chính mình giải quyết vấn đề, họ ít khi tìm
kiếm sự giúp đỡ một cách tự phát và khơng tìm đến sự trị liệu ngay. Họ thường miêu tả sự lo âu bằng các triệu
chứng sinh lý mơ hồ và có thể cảm thấy “sập bẫy” và bị lấn quyền trong những phiên trị liệu. Nếu nhà trị liệu cố
tạo ra một mối quan hệ gần gũi, nồng nhiệt với thân chủ tự lập, hoặc đưa ra các lời khuyên trực tiếp hay các bài
tập làm ở nhà, điều này sẽ dễ khiến cho thân chủ lo lắng hơn và có thể bỏ cuộc trị liệu. Ngược lại, các thân chủ
có nhân cách lệ thuộc sẵn sàng tới trị liệu nhiều lần. Họ cảm thấy sự lo âu làm cho họ bị tê liệt và tích cực tìm
kiếm sự hướng dẫn và nâng đỡ của người khác. Họ có thể tìm đến sự trị liệu nhiều lần và có thể bận tâm về việc
nếu họ khơng nói với nhà trị liệu mọi việc, khả năng giúp đỡ của nhà trị liệu sẽ bị tổn hại. Khi bị stress, những cá
nhân lệ thuộc dễ có cảm giác trở nên yếu đuối vì cảm giác bị bỏ rơi. Họ thường theo lời khuyên của nhà trị liệu
và cần làm mẫu trước khi áp dụng các bài tập ở nhà. Tuy nhiên, khuynh hướng chiếu theo quyền người khác của
họ và tìm sự trấn an hay hướng dẫn của người khác có thể sẽ giới hạn khả năng ứng phó của họ với những vấn
đề trong đời sống một cách độc lập. Vì thế, mục tiêu trị liệu cần phải khuyến khích họ nhận nhiều trách nhiệm
hơn trong việc phát hiện các vấn đề và đưa ra những giải pháp khác. Không phải tất cả các phản ứng lo âu là
giống nhau. Đúng hơn, các khuôn mẫu triệu chứng biến đổi tùy theo từng người. Cá nhân này có thể trải nghiệm
các triệu chứng về cơ thể nhiều hơn như tim đập nhanh, khó thở, chóng mặt, ăn khó tiêu, do dự hoặc các triệu
chứng bốc hỏa. Trong những trường hợp này cần ‘cá thể hóa’ sự trị liệu. Tuy nhiên, sự lo âu của một cá nhân
khác có thể đặc trưng bởi nỗi lo sợ về ‘điều tệ hại nhất sẽ xảy ra’ và những suy nghĩ mất sự kiểm soát. Chương
trình trị liệu của họ sẽ có phần nào khác nhau. Khi trị liệu những rối loạn lo âu, thật ích lợi nếu giữ trong đầu tính
biến thiên này và tiếp cận mỗi triệu chứng một cách riêng biệt. Các rối loạn lo âu thường có tính hay phát triển
bên trong gia đình. Các rối loạn hoảng sợ, ám ảnh – cưỡng chế, ám ảnh sợ và rối loạn lo âu lan tỏa là khá phổ
biến trong số những anh chị em ruột hơn là trong số những bà con xa. Mặc dầu các nghiên cứu nhấn mạnh rằng

các yếu tố di truyền có thể tham gia vào việc phát sinh các rối loạn này, song vai trò của các yếu tố môi trường
và học tập xã hội cũng được chứng minh rõ ràng. Việc lượng giá lịch sử gia đình của thân chủ bị lo âu cũng có
thể hữu ích vì nó có thể cung cấp cho chúng ta những thông tin, các kinh nghiệm đầu đời của thân chủ đã góp
phần vào sự hình thành những niềm tin gây lo âu. Ngồi ra, nó có thể soi sáng các thách thức mà các thành viên
khác trong gia đình đương đầu với các cảm giác lo âu, những đáp ứng đương đầu mà thân chủ đã học tập theo.
Mục tiêu là nhằm đạt được sự hiểu biết về nguồn gốc của những niềm tin ẩn ngầm bên dưới của thân chủ và
cách thức mà thân chủ đã học tập để quản lý các cảm giác này.
Cũng như các vấn đề quan trọng khác về mặt lâm sàng, việc trị liệu chứng lo âu bắt đầu bằng cách khái niệm
hóa trường hợp một cách chi tiết và mạch lạc. Bằng một nhãn quan theo kiểu hiện tượng học, chúng ta tìm cách
hiểu biết các suy nghĩ, cảm xúc và đáp ứng hành vi của các thân chủ khi họ đương đầu với các tình thế gây lo
âu. Các câu hỏi được đặt ra như sau:
z Thân chủ có trong tình trạng nguy hiểm thật sự, hay là sự đáp ứng của thân chủ đã trở nên quá mức
với sự đe dọa? Nếu thân chủ đối đầu với một đe dọa thực sự, sự tái qui lỗi sẽ là một biện pháp không phù
hợp.

z

Thân chủ đã dùng sự qui lỗi nào để gán cho nguyên nhân lo âu?

Thân chủ có đánh giá đúng khả năng của mình hay khơng, hay là nhà trị liệu có những quan điểm sai
lệch về tính hiệu năng và sự thuần thục của cá nhân mình.
z