Khảo sát đặc điểm rối loạn kali máu trên bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế thận

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN THỊ ĐÀI TRANG

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN KALI MÁU
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60720140

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS. TS. BS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả

nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Chữ ký của học viên

BS. Nguyễn Thị Đài Trang

.


.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................4
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HÓA KALI TRONG CƠ THỂ .....................4
1.2. BÀI TIẾT KALI Ở NGƯỜI CÓ CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG ..9
1.3. BÀI TIẾT KALI Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN ...........................21
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ RỐI LOẠN KALI
MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN..............................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ...........................................................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU ...........................................................46
3.2. KẾT QUẢ RỐI LOẠN KALI MÁU THEO eGFR .....................................51
3.3. THAY ĐỔI ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở BN RỐI LOẠN KALI MÁU ....................54
3.4. THAY ĐỔI CÁC ĐIỆN GIẢI KHÁC TRONG MÁU ................................58
3.5. KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG THẢI KALI
CỦA THẬN .................................................................................................60
3.6. ĐÁNH GIÁ BÀI TIẾT KALI CỦA THẬN Ở BN RỐI LOẠN KALI MÁU
......................................................................................................................65

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................68
4.1. BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU............................68
4.2. BÀN VỀ TĂNG KALI MÁU ......................................................................69
4.3. BÀN VỀ HẠ KALI MÁU ...........................................................................76
HẠN CHẾ .................................................................................................................80
CHƯƠNG V: KẾT LUẬN........................................................................................81
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................83
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................84
Phục lục 1
Phụ lục 2

.


.

i

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Từ nguyên văn

Từ viết tắt
bn

bệnh nhân

BTM

Bệnh Thận Mạn

HT

Huyết Thanh

TH

Trường Hợp

Tiếng Anh
Từ nguyên văn tiếng Anh

Từ dịch tiếng Việt

ACR

Albumin Creatinine Ratio

Tỷ lệ Albumin Creatinine

eGFR

Estimated Glomerular Filration Rate

Độ lọc cầu thận ước đoán

FE

Fractional Excretion

Phân suất thải

JNC

Joint Nation Committee

Ủy ban quốc gia thấp khớp

Từ viết tắt
tiếng Anh

Hoa Kỳ
Kidney Disease Improving Global

Hội đồng cải thiện kết quả

Outcomes

bệnh thận toàn cầu

MDRD

Modification of Diet in Renal

Nghiên cứu thay đổi chế độ

study

Disease Study

ăn trong bệnh thận

NYHA

New York Heart Association

Hiệp hội tim New York

RAAS

Renin-Angiotensin-Aldosterone

Hệ Renin - Angiotensin -

System

Aldosterone

TAL

Thick Ascending Limb

Cành dày lên quai Henle

TTKG

TransTubular Kalium Gradient

Độ chênh lệch nồng độ kali

KDIGO

tại ống thận và huyết tương

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng

Tên bảng

Bảng 1.1

Thực phẩm chứa nhiều kali

4

Bảng 1.2

Thực phẩm chứa ít kali

5

Bảng 1.3

Sự phân bố kali trong các cơ quan và các khoang

7

Bảng 1.4

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn

22

Bảng 1.5

Phân loại bệnh thận mạn theo eGFR và albumine niệu

22

Bảng 1.6

Các nhóm thuốc liên quan đến tăng kali máu

24

Bảng 2.1

Phân độ mức độ rối loạn kali máu

40

Bảng 2.2

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham

41

Bảng 2.3

Đánh giá khả năng thải kali của thận ở bệnh nhân tăng kali

43

Trang

máu dựa vào nước tiểu một thời điểm
Bảng 2.4

Đánh giá nguyên nhân gây hạ kali ở bệnh nhân hạ kali máu

43

dựa vào nước tiểu một thời điểm
Bảng 2.5

Các xét nghiệm và kỹ thuật dùng trong nghiên cứu

44

Bảng 3.1

Các đặc điểm cơ bản của nhóm nghiên cứu

46

Bảng 3.2

Tiền căn bệnh thận mạn và xét nghiệm đánh giá chức năng

47

thận
Bảng 3.3

Nguyên nhân nhập viện của nhóm nghiên cứu

48

Bảng 3.4

Các bệnh nội khoa đồng mắc khác

49

Bảng 3.5

Nhiễm trùng lúc nhập viện và vị trí nhiễm trùng

50

Bảng 3.6

Triệu chứng cơ năng có thể liên quan đến rối loạn kali máu

50

Bảng 3.7

Thuốc dùng theo toa đến thời điểm nhập viện

51

Bảng 3.8

Phân độ rối loạn kali theo eGFR tại thời điểm nhập viện

52

Bảng 3.9

Điện tâm đồ của bn tăng kali máu

54

Bảng 3.10

Điện tâm đồ của bn hạ kali máu

57

Bảng 3.11

Kết quả các điện giải khác lúc nhập viện

59

.


.

Bảng

Tên bảng

Bảng 3.12

Kết quả đánh giá khả năng bài tiết kali của thận

60

Bảng 3.13

Kết quả các thành phần TTKG

61

Bảng 3.14

Đánh giá tương quan eGFR giữa các biến liên tục ở bn tăng

62

Trang

kali
Bảng 3.15

Khảo sát tương quan giữa TTKG với kali niệu một thời điểm

63

và tỷ lệ kali/creatinine niệu
Bảng 3.16

Đánh giá kết quả đáp ứng thận với tăng thải kali dựa vào tổng

65

hợp các phương pháp
Bảng 3.17

Đánh giá kết quả đáp ứng thận với tăng thải kali dựa vào tổng

66

hợp các phương pháp và eGFR
Bảng 3.18

Mối tương quan giữa tăng kali máu, thuốc, TTKG và eGFR

66

Bảng 3.19

Đánh giá kết quả đáp ứng thận với giảm thải kali dựa vào

67

tổng hợp các phương pháp
Bảng 3.20

Đánh giá kết quả đáp ứng thận với giảm thải kali dựa vào

67

tổng hợp các phương pháp và eGFR
Bảng 4.1

Tần số rối loạn kali máu ở các nghiên cứu

69

Bảng 4.2

So sánh tỷ lệ có biến đổi điện tâm đồ theo mức độ tăng kali

72

máu

.

i.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Biểu đồ 1.1

So sánh phân suất thải kali ở các giai đoạn bệnh thận mạn

Trang
16

trong nghiên cứu Ueda Y
Biểu đồ 3.1

Tỉ lệ mức độ rối loạn kali máu theo eGFR tại thời điểm nhập

52

viện
Biểu đồ 3.2

Tương quan giữa tăng kali máu và eGFR

53

Biểu đồ 3.3

Tương quan giữa hạ kali máu và eGFR

53

Biểu đồ 3.4

Tỉ lệ thay đổi điện tâm đồ theo mức độ tăng kali máu

54

Biểu đồ 3.5

Tỉ lệ thay đổi điện tâm đồ theo mức độ hạ kali máu

57

Biểu đồ 3.6

Tương quan giữa eGFR và TTKG ở nhóm tăng kali máu

63

Biểu đồ 3.7

Tương quan giữa TTKG và kali niệu 1 thời điểm ở nhóm

64

tăng kali máu
Biểu đồ 3.8

Tương quan giữa TTKG và tỷ lệ kali/creatinine niệu ở nhóm

64

tăng kali máu
Biểu đồ 4.1

Đường biểu diễn thay đổi nồng độ chất hòa tan theo chức
năng thận

.

70


.

i

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Danh mục hình
Hình

Tên hình

Hình 1.1

Sự điều hòa dịch chuyển kali nội bào và ngoại bào

8

Hình 1.2

Bài tiết và tái hấp thu kali ở ống thận

11

Hình 1.3

Sự thay đổi điện thế khử cực màng theo mức độ kali

25

Hình 1.4

Điện tâm đồ của bn tăng kali máu

26

Hình 1.5

Điện tâm đồ của bn hạ kali máu

31

Hình 3.1

Hình ảnh ECG tăng kali máu điển hình ở nhóm nghiên cứu

56

Hình 3.2

Hình ảnh ECG hạ kali máu ở nhóm nghiên cứu

58

Trang

Danh mục sơ đồ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Sơ đồ 1.1

Sự bài tiết kali ở thận

10

Sơ đồ 1.2

Tiếp cận chẩn đoán tăng kali máu

30

Sơ đồ 1.3

Tiếp cận chẩn đoán hạ kali máu

34

Sơ đồ 2.1

Sơ đồ qui trình thực hiện nghiên cứu

45

Sơ đồ 4.1

Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây tăng kali máu

80

.

Trang


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn kali máu là một trong những rối loạn điện giải thường gặp nhất ở
bệnh nhân (bn) bệnh thận mạn (BTM) [29]. Ở người bình thường khỏe mạnh, nồng
độ kali máu được duy trì ổn định trong giới hạn hẹp 3,5-5,0 mMol/l, và có 90% kali
được thải qua nước tiểu và 10% qua phân. Tỷ lệ tăng kali máu gia tăng từ 2% ở bn
có eGFR >60ml/phút/1,73m2 da lên đến 42% khi eGFR<20ml/phút/1,73m2 da [40].
Trong một nghiên cứu tại Chăm sóc Sức khỏe Lâm sàng Cleveland (Cleveland
Clinic Health Care), trên 42000 bn BTM giai đoạn 3 và 4, Nakhoul và cộng sự (CS)

đã ghi nhận hạ kali máu cũng xảy ra ở đối tượng này nhưng thấp hơn so với nhóm
tăng kali máu; 3% hạ kali máu (<3,5mMol/L)

so với 11% tăng kali máu

(>5,0mMol/L). Tử suất gia tăng ở cả 2 nhóm có nồng độ kali máu thấp
(<3,5mMol/L và 3,4-4,0mMol/L) và nhóm có nồng độ kali máu cao (5,0-5,4 và
>5,5mMol/L) [41] [33].
Triệu chứng lâm sàng của bn tăng kali máu không đặc hiệu, thường gặp là
yếu cơ hoặc liệt, bất thường dẫn truyền cơ tim và rối loạn nhịp tim [18]. Trong
nghiên cứu quan sát đoàn hệ hồi cứu, bao gồm 188 bn có nồng độ kali máu ≥
6,5mMol/L, Derfey và CS [19] ghi nhận có 28/188 (15%) ảnh hưởng đến nhịp tim
bao gồm: 22 TH nhịp chậm có triệu chứng, 02 TH nhịp nhanh thất, 02 TH hồi sức
tim phổi và 04 TH tử vong, và đồng thời tác giả cũng ghi nhận mức độ tăng kali
máu tương qua kém với thay đổi điện tâm đồ. Trong nghiên cứu Freeman [23] ghi
nhận trong số 168 TH tăng kali máu có lý do nhập viện đa dạng và khơng đặc hiệu,
với nồng độ kali máu >6mMol/L thì có 20% khó thở, 19% có yếu cơ và 8% rối loạn
tri giác. Về thay đổi điện tâm đồ thì có 34% có dạng sóng T cao nhọn, và các biến
đổi điện tâm đồ khác ít hơn.
Bn hạ kali máu thường không triệu chứng, hầu hết các TH xác định dựa vào
xét nghiệm máu. Mặc dù người bình thường dung nạp tốt với hạ kali máu nhưng hạ
kali máu cũng làm tăng tỷ lệ rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng ở bn bệnh thiếu

.


.

máu cơ tim cục bộ hoặc cơ tim có sẹo do can thiệp phẫu thuật, hạ kali máu nặng
(<2,5mMol/L) có thể gây hủy cơ vân, và <2,0mMol/L gây liệt 2 chi dưới và nặng

hơn nữa là liệt cơ hô hấp.
Việc hỏi bệnh sử kỹ lưỡng và thực hiện cận lâm sàng thích hợp rất cần thiết
để tìm ngun nhân gây rối loạn kali máu. Năm 2012, Eleftheriadis T [21] đã đưa ra
lưu đồ giúp tìm nguyên nhân tăng kali máu hướng theo 3 nhóm ngun nhân chính
bao gồm: chế độ ăn nhiều kali, ly giải cơ hoặc u, và thận giảm bài tiết thông qua hỏi
tiền sử, bệnh sử và các xét nghiệm tỉ lệ kali niệu/creatinin niệu hoặc TTKG
(TransTubular Kalium Gradient - Độ chênh lệch nồng độ kali tại ống thận và huyết
tương), định lượng nồng độ aldosteron máu, nồng độ renin máu và các cận lâm sàng
để tìm nguyên nhân tăng kali máu.
Trong nước, nghiên cứu mô tả cắt ngang Đỗ Gia Tuyển và CS [2] đã trình
bày yếu tố ảnh hưởng tăng kali máu chỉ dựa vào hỏi bệnh sử mà không tiến hành
xét nghiệm nước tiểu, đã ghi nhận 83/117 (70,9%) khơng có sử dụng hoặc khơng rõ
có sử dụng yếu tố ảnh đến tăng kali máu hay khơng và tăng kali máu có liên quan
đến (20,5%) thảo dược không rõ nguồn gốc, (13,7%) chế độ ăn giàu kali, và cũng
ghi nhận tỷ lệ thay đổi điện tâm đồ: 17,1% nhóm tăng kali máu nhẹ, 47,8% ở nhóm
tăng kali máu trung bình và 75% ở nhóm tăng kali máu nặng.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN
RỐI LOẠN KALI MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU
TRỊ THAY THẾ THẬN" nhằm trả lời 2 câu hỏi nghiên cứu về (1) Các trường hợp
tăng hoặc hạ kali máu ở bn suy thận mạn có đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng như
thế nào và (2) Liệu có thể biết đáp ứng của thận đối với tình trạng tăng hoặc hạ kali
máu này dựa vào các xét nghiệm nước tiểu một thời điểm hay không?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1- Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bn suy thận mạn có tăng

hoặc hạ kali máu.
2- Đánh giá khả năng thải kali qua thận ở các bệnh nhân suy thận mạn có tăng
hoặc hạ kali máu thông qua kali niệu một thời điểm, tỷ lệ kali/creatinine niệu, và
TTKG (TransTubular Kalium Gradient, độ chênh nồng độ kali tại ống thận và huyết
tương).

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

TỔNG QUAN VỀ CHUYỂN HÓA KALI TRONG CƠ THỂ
Trong tồn cơ thể có 98% kali trong tế bào, chỉ 2% còn lại ở dịch ngoại bào.

Nồng độ kali ở dịch ngoại bào (nồng độ kali máu) bình thường từ 3,5-5,0mMol/L.
Trong cơ thể bình thường, 90% tổng lượng kali được thải ra ngồi thơng qua
thận, và 10% qua phân. Lượng kali mất mỗi ngày qua nước tiểu khá hằng định,
ngay cả khi bn không nhập kali, mất khoảng 20-40 mMol/ngày nên một người có
chức năng thận bình thường dễ có khả năng hạ kali máu. Do vậy, để duy trì cân
bằng nồng độ kali máu ổn định trong 1 giới hạn an tồn hẹp, địi hỏi thận phải điều
chỉnh nhanh chóng và chính xác biến đổi của kali thu nhập.
1.1.1. Kali nhập [29]
Kali có mặt ở hầu hết trong thực phẩm, lượng kali khuyến cáo cho người có
chức năng thận bình thường mỗi ngày là 120mMol. Đường tiêu hóa là nơi hấp thu
kali, và tổng lượng kali hấp thụ còn phụ thuộc vào thành phần trong chế độ ăn [29].
Bảng 1.1 Thực phẩm chứa nhiều kali (>200mg/phần) [5]
Loại thực phẩm

Đơn vị đo lường

Lượng kali (mg)

Chuối

1 trái trung bỡnh

425

ẵ chộn

215

2 trỏi

260

Kiwi

1 trỏi trung bỡnh

240

Xoi

Trỏi

325

o

Trỏi

275

Cam

Trỏi

240

Nho khụ

ẳ chộn

270

Nc cam vắt

125mL

235

Actiso

100g

370

Lựu

1 trái

400

Dưa lưới
Trái sung (khô)

.


.

Đơn vị đo lường

Lượng kali (mg)

¼ trái

245

Cải thìa

1/2 chén

316

Bơng cải xanh

1/2 chén

230

Củ dền

1/2 chén

655

Bí ngơ

1/2 chén

250

Cải bó xơi

1/2 chén

420

Khoai lang

Củ trung bình

450

Khoai tây

Củ trung bình

290

125mL

275

Củ trung bình

925

125mL

220

Chocolate

100g

502

Nước dừa

250mL

404

85g

470

Chocolate sữa

250mL

420

Sữa tồn phần ít béo

250mL

350-380

Hạt khơ: hạnh nhân, đậu phộng, điều

28,35g

200

Hạt hướng dương

28,35g

240

Sữa đậu nành

250mL

300

Loại thực phẩm
Bơ

Nước ép cà chua
Khoai từ
Bí ngồi đã nấu

Khoai tây chiên

Ghi chú: 1 chén=250ml
Bảng 1.2 Thực phẩm chứa ít kali(<200mg/phần)[5]
Đơn vị đo lường

Lượng kali (mg)

1 trái

150

Nước táo

125mL

150

Mâm xơi

½ chén

115

Trái cây đóng hộp

½ chén

97

Việt quất

½ chén

60

Loại thực phẩm
Táo

.


.

Đơn vị đo lường

Lượng kali (mg)

Cherry

10 trái

150

Nho chùm

½ chén

155

Nước nho

125mL

170

1 trái

80

Qt hồng

½ chén

99

Nước ép đào

125mL

35

Đào cịn vỏ

1 trái

185

Lê đóng hộp

½ chén

120

1 trái

193

125mL

165

Mận

1 trái

105

Dâu

½ chén

125

Quýt

1 trái

140

Dưa hấu

½ chén

85

Măng tây

½ chén

155

Bắp cải

½ chén

150

Carrot

½ chén

180

Bơng cải trắng

½ chén

155

Cần tây

½ chén

155

Bắp

½ chén

195

Dưa leo

½ chén

80

Cà tím

½ chén

60

Đậu xanh

½ chén

90

Xà lách diếp

1 chén

100

Đậu bắp

½ chén

110

Hành tây

½ chén

120

Loại thực phẩm

Chanh

Lê thô
Nước ép dứa

Ghi chú: 1 chén =250ml
1.1.2. Điều hòa phân bố kali nội bào [29]

.


.

Sau khi hấp thu từ đường tiêu hóa, kali được phân bố nhanh chóng vào dịch
ngoại bào và khoang nội bào nhằm giới hạn sự thay đổi nồng độ kali máu. Khi bn bị
mất kali, kali được chuyển dịch ngược lại từ nội bào ra ngoại bào.
Không giống như các ion khác trong dịch ngoại bào, phần lớn kali hiện hữu
ở nội bào; nồng độ kali nội bào khoảng 140-150mMol/L. Tổng kali trong nội bào
3000 đến 3500mMol ở người trưởng thành, và 70% trong cơ, còn lại trong xương,
hồng cầu, gan và da. Chỉ có 1% đến 2% kali của toàn cơ thể hiện diện trong dịch
ngoại bào.
Bảng 1.3 Sự phân bố kali trong các cơ quan và các khoang
Cơ quan/dịch

Tổng lượng kali

Các khoang cơ thể

Nồng độ kali

Cơ

2650 mMol

Dịch nội bào

140-150mMol/L

Gan

250 mMol

Dịch ngoại bào

3,5-5,0mMol/L

Dịch kẽ

35 mMol

Hồng cầu

350mMol

Huyết tương

15mMol

Bơm ion Na+- K+-ATPase là tác nhân chính giúp phân bố kali khơng đối
xứng này; bơm này vận chuyển 2 ion kali vào trong tế bào để đổi lấy 3 ion natri ra

ngoài tế bào, dẫn đến nồng độ kali nội bào cao, và natri nội bào thấp. Tỷ lệ kali nội
và ngoại bào quyết định phần lớn điện thế nghỉ của màng tế bào và hoạt động điện
âm ở nội bào. Sự duy trì bình thường tỉ lệ này và điện thế màng là thiết yếu cho dẫn
truyền thần kinh và hoạt động co cơ bình thường.
Trong một vài điều kiện như bất thường cân bằng kiềm toan, hormone, áp
lực thẩm thấu máu và vận động thì sự phân bố kali giữa nội và ngoại bào thay đổi,
và gây ra sự chuyển dịch kali qua màng tế bào. Do kali ngoại bào thấp hơn so với
kali nội bào nên một sự di chuyển ít kali vào hoặc ra khỏi tế bào điều có thể gây
thay đổi đáng kể nồng độ kali ngoại bào.
Kali nội bào có vai trị quan trọng cân bằng nội mô kali. Do 98% tổng kali
trong cơ thể nằm trong tế bào nên chúng có thể dịch chuyển ra ngoài bào trong hạ

.


.

kali máu và ngược lại trong tăng kali. Vì thế, sự tái phân bố kali giữa nội và ngoại
bào là cách đầu tiên để nhanh chóng điều chỉnh thay đổi nồng độ kali máu.
 Insulin kích thích sự dịch chuyển kali vào tế bào
Một trong những yếu tố quan trọng giúp đưa kali vào trong tế bào sau bữa ăn
là insulin. Sau khi ăn vào nồng độ glucose tăng lên sẽ kích thích tiết ra insulin ở tế
bào beta tuyến tụy giúp đồng vận chuyển kali và glucose vào nội bào. Vì thế trong
TH đái tháo đường do thiếu hụt insulin sẽ gây ra tăng kali trong máu.

Sự chuyển dịch kali tế bào
Huyết tương/khoang ngoại bào

Giảm K+
huyết thanh

Tế bào

Tăng lên bởi:
- Kích thích
beta giao cảm
- Kích thích
alpha giao cảm
- Kiềm hóa

Tăng K+
huyết thanh

Tăng lên bởi:
- Toan hóa
- Tăng đường
huyết
- Úc chế thụ thể
beta giao cảm
- Ức chế thụ thể
alpha giao cảm
- Tăng áp lực thẩm
thấu
- Vận động

Hình 1.1 Sự điều hòa dịch chuyển kali nội bào và ngoại bào[29]

.

.

 Aldosterone làm tăng dịch chuyển kali vào tế bào
Tăng tiết aldosterone làm tăng dịch chuyển kali vào tế bào. Ngược lại, những
bn bị giảm aldosterone như trong bệnh Addison lâm sàng thường có tăng kali máu
do sự tích tụ kali trong khoang ngoại bào và do tái hấp thu kali của thận.
 Kích thích beta-adrenergic làm đưa kali vào trong tế bào
Sự tiết catecholamin gia tăng, đặc biệt là adrenaline làm di chuyển kali từ
ngoại bào vào nội bào gây hạ kali máu.
 Bất thường kiềm toan gây ra thay đổi phân bố kali nội và ngoại bào
Toan chuyển hóa làm tăng nồng độ kali ngoại bào, ngược lại kiềm chuyển
hóa làm giảm nồng độ kali dịch ngoại bào. Khi ion H+ ngoại bào tăng sẽ giảm hoạt
động của bơm Na+-K+ATPase nên làm giảm thu nhập kali của tế bào và tăng nồng
độ kali ngoại bào.
 Ly giải tế bào làm tăng kali
Khi tế bào bị phá hủy (như hủy cơ, khối u hoặc ly giải hồng cầu), một lượng
lớn kali trong tế bào sẽ phóng thích vào ra ngoài tế bào và gây tăng kali máu.
Việc tập luyện mạnh gây hủy cơ vân làm kali máu tăng nhẹ, nhưng có thể
gây tăng kali máu nguy hiểm nếu có kết hợp sử dụng ức chế beta, thiếu insulin ở bn
đái tháo đường. Hiếm trường hợp tăng kali máu sau tập luyện có thể nghiêm trọng
đến nỗi đột tử do rối loạn nhịp.
 Sự tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào gây ra tái phân bố kali từ nội bào ra
ngoại bào
Áp lực thẩm thấu huyết tương cao làm nước di chuyển từ nội bào ra ngoại
bào làm tế bào mất nước làm tăng nồng độ kali nội bào, vì thế khuếch tán kali từ
trong ra ngoài tế bào. Ở bn đái tháo đường, glucose máu cao sẽ tăng áp lực thẩm
thấu máu nên gây tăng phân phối kali ra ngoài tế bào theo cơ chế này.
1.2.

BÀI TIẾT KALI Ở NGƯỜI CĨ CHỨC NĂNG THẬN BÌNH THƯỜNG

Bài tiết kali được thực hiện thông qua 3 bước tại thận là lượng kali lọc qua

cầu thận (GFR nhân với nồng độ kali trong huyết tương), tỷ lệ thuận kali được ống
thận tái hấp thu và tỷ lệ nghịch kali được bài tiết tại ống thận.

.


0.

Bình thường kali được lọc khoảng 756mMol/ngày, (GFR 180L/ngày; K+
4,2mMol/L) tỷ lệ này thường hằng định nhờ cơ chế tự điều hòa chuẩn xác với nồng
độ kali máu. Tuy nhiên, sự giảm GFR nghiêm trọng ở bn bệnh thận, dẫn đến tích tụ
và làm tăng kali.
Khoảng 65% kali sau lọc được tái hấp thu ở ống lượn gần và 25-30% còn lại
được tái hấp thu ở quai Henle, đặc biệt ở đoạn dày cành lên. Kali được đồng vận
chuyển cùng natri và chlor ở cả ống lượn gần và quai Henle. Những sự thay đổi
trong việc tái hấp thu kali trong những đoạn này đều có thể ảnh hưởng sự tiết kali.

Sơ đồ 1.1 Sự bài tiết kali ở thận [29]

.


1.

Những thay đổi trong bài tiết kali do thay đổi bài tiết kali ở ống xa và ống
góp. Bởi vì những đoạn ống này, kali có thể được tái hấp thu hoặc lúc khác được
bài tiết, phụ thuộc vào nhu cầu của cơ thể. Nếu lượng kali nhập bình thường
100mMol/ngày, thì thận phải bài tiết khoảng 92mMol/ngày, và khoảng 8mMol mất

qua phân. Khoảng 1/3 (31mMol/ngày) của số này được tiết vào trong ống xa và ống
góp.
Khi lượng kali thu vào giảm dưới mức bình thường, tỷ lệ tiết kali ở ống xa và
ống góp giảm nên giảm kali trong nước tiểu, và nếu lượng kali ăn vào giảm nhiều
hơn nữa thì có một mạng lưới tái hấp thu kali ở ống thận xa và bài tiết kali có thể
giảm 1% kali trong dịch lọc (ít hơn 10mMol). Với lượng kali thu vào thấp hơn mức
độ này, có thể đưa đến hạ kali.
1.2.1. Sự bài tiết kali ở tế bào chính của đoạn cuối ống lượn xa và ống góp vỏ
 Tế bào chính của ống lượn xa và ống góp vùng vỏ thận
Cấu trúc tế bào vùng ống lượn xa và ống góp: Những tế bào này ở đoạn cuối
ống lượn xa và ống góp vỏ mà tiết kali được gọi là tế bào chính và được cấu thành
khoảng 90% của tế bào biểu mô ở những vùng này.

Cành dày lên
Lịng ống

Máu

Na+,K+-ATPase

NKCC2
Na+
2 ClK+

3 Na+
2 K+

Kênh Cl
Cl

K+
ROMK

-

K+

Kênh K

.

Hình 1.2-A: Ở cành
dày lên của quai
Henle, phần lớn kali
được tái hấp thu
bằng cách đồng vận
chuyển Na+-K+-Cl(NKCC2) lập lại ở
màng đỉnh tế bào qua
kênh kali tủy ngoài
của thận (ROMK)


2.

Tế bào chính ống góp: Bài tiết K+
Lịng ống

Hình 1.2B: Trong tế bào
chính của ống góp vỏ, sự
bài tiết kali bào gồm

Máu

chức năng tích hợp của
Na+-K+-ATPase ở màng

Kênh Na+
(EnaC)

Na+,K+-ATPase
+

3 Na

Na+

đáy bên, kênh Na+ ở đỉnh

(ENaC) và kênh K+ ở

2 K+

đỉnh. Aldosterone kích
thích q trình này thơng

K+

Kênh K+

Kênh K

K+

qua tương tác với thụ thể

MR

Aldosterone

minirenalocorticoid, dẫn
đến tăng biểu hiện và
hoạt động của từng q

trình.

Tế bào kẽ ống góp: Tái hấp thu K+
Máu

Lịng ống

Kênh Na+
(EnaC)

Na+,K+-ATPase
3 Na+

K+

2 K+

H+
Kênh
đối vận chuyển

K+

Kênh K

Hình 1.2 Bài tiết và tái hấp thu kali ở ống thận [29]
.

Hình 1.2C: Tế bào kẽ
ống góp có thể tái hấp
thu K+ thơng hoạt
động
của
H+K+ATPase ở đỉnh.


3.

 Cơ chế bài tiết kali tại tế bào chính, bao gồm 2 bước:
Bước 1: Thu nhận kali từ gian bào trong tế bào nhờ bơm Na+-K+-ATPase ở
màng đáy bên của tế bào; bơm này đưa Na+ ra ngoài tế bào vào khoảng kẽ đồng thời
đưa kali vào trong tế bào.
Bước 2: Khuếch tán thụ động kali từ trong tế bào vào dịch ống. Bơm Na+K+-ATPase tạo ra nồng độ cao kali trong tế bào, điều này tạo động lực cho hấp thu
thụ động kali từ tế bào vào trong lịng ống. Màng lịng ống của tế bào chính có tính
thấm cao với kali do có kênh đặc biệt chỉ thấm với kali, vì thế giúp ion này khuếch
tán qua màng.
 Kiểm sốt bài tiết kali của tế bào chính.

Những yếu tố chính kiểm sốt bài tiết kali ở tế bào chính đoạn cuối ống lượn
xa và ống góp bao gồm hoạt động của bơm Na+-K+-ATPase, độ chênh lệch nồng độ
ion hóa học cho bài tiết từ máu vào trong lịng ống và tính thấm của màng lịng ống.
1.2.2. Các tế bào kẽ có tái hấp thu kali trong lúc giảm kali ngoại bào.
Khi kali giảm nặng, có sự ngừng bài tiết kali, đồng thời kích hoạt hệ thống
tái hấp thu kali ở đoạn cuối ống xa và ống góp. Sự tái hấp thu kali xảy ra thông qua
tế bào kẽ mặc dù tiến trình tái hấp thu khơng được hiểu hồn tồn, nhưng có một cơ
chế được tin rằng góp phần là cơ chế vận chuyển H+-K+-ATPase tại màng lòng ống.
Chất vận chuyển này giúp tái hấp thu K+ vào tế bào kẽ và bài tiết H+ ra lòng ống
thận, sau đó kali khuếch tán qua màng đáy bên của tế bào vào máu. Chất vận
chuyển này thì cần thiết để tái hấp thu kali trong suốt thời gian giảm kali dịch ngoại
bào, nhưng dưới điều kiện bình thường nó đóng vai trị nhỏ trong kiểm sốt kali.
1.2.3. Những yếu tố điều hòa bài tiết kali ở tế bào chính [10]
Yếu tố quan trọng nhất kích thích bài tiết kali ở tế bào chính bao gồm tăng
nồng độ kali dịch ngoại bào, tăng aldosterone, và tốc độ dịch trong lịng ống thận.
Toan hóa máu làm giảm bài tiết kali.
 Nồng độ kali dịch ngoại bào tăng kích thích bài tiết kali

.


4.

Khi nồng độ kali dịch ngoại bào tăng trên 4,1 mMol/L sẽ kích thích bài tiết
kali ở đoạn cuối ống lượn xa và ống góp. Do vậy, nồng độ ion K+ và ion H+ dịch
ngoại bào tăng giữ vai trò quan trọng nhất trong đáp ứng bài tiết kali.
Có ba cơ chế bài tiết kali thông qua tăng kali dịch ngoại bào:
1. Nồng độ kali dịch ngoại bào kích thích bơm Na+-K+-ATPase, vì thế kali
gia tăng thu nhận qua màng đáy bên. Điều này lần lượt làm tăng nồng độ kali trong
tế bào ống thận, và khuếch tán kali xuyên qua màng tế bào ống thận vào trong lòng

ống thận.
2. Nồng độ kali dịch ngoại bào tăng làm giảm chênh lệch nồng độ giữa dịch
kẽ và tế bào biểu mô ống thận; điều này làm giảm kali từ trong tế bào ống thận thoát
trở lại dịch kẽ qua màng đáy bên.
3. Nồng độ kali dịch dịch ngoại bào tăng kích thích tiết adosterone từ vỏ
thượng thận, và aldosterone tăng kích thích bài tiết kali.
 Tăng aldosterone kích thích bài tiết kali
a. Aldosterone trực tiếp kích thích bài tiết kali tại ống thận xa.
Aldosterone kích thích bài tiết kali thơng qua bơm Na+-K+-ATPase, giúp vận
chuyển natri nhanh ra ngoài qua màng đáy bên của tế bào vào trong máu đồng thời
bơm kali vào trong tế bào. Vì thế, aldosterone cũng có tác dụng mạnh để kiểm soát
mức bài tiết kali của tế bào chính.
Tác dụng thứ hai của aldosterone là gia tăng tính thấm của màng tế bào phía
lịng ống xa làm tiết kali. Do vậy, aldosterone có tác dụng tăng bài tiết kali mạnh.
b. Nồng độ kali dịch ngoại bào kích thích bào tiết aldosteron.
Nồng độ kali dịch ngoại bào kiểm soát mạnh mức độ bài tiết aldosterone của
tuyến thượng thận. Khi nồng độ kali dịch ngoại bào tăng khoảng 3mMol/L có thể
làm tăng nồng độ aldosterone máu từ gần như bằng 0 lên tới 60ng/100ml, gần như
gấp 10 lần nồng độ bình thường. Sau đó, sự gia tăng aldosterone này gây ra gia tăng
mức độ bài tiết kali ở thận. Bài tiết kali tăng làm nồng độ kali dịch ngoại bào trở về
bình thường.

.


5.

Ức chế hệ thống điều hòa ngược aldosterone làm suy yếu kiểm soát nồng độ
kali máu. Khi aldosterone giảm như trong bệnh Addison, bài tiết kali của thận bị
suy yếu, vì thế gây tăng kali máu nguy hiểm. Ngược lại, khi aldosterone tăng, thận

tăng bài tiết kali và dẫn đến hạ kali máu.
 Tốc độ dòng nước tiểu ở ống xa tăng kích thích bài tiết kali.
Khi dịng nước tiểu tới ống xa, lượng natri thu nhập cao, hoặc điều trị lợi
tiểu, kích thích bài tiết kali. Ngược lại, mức độ dòng nước tiểu giảm, như do giảm
natri niệu, dẫn đến giảm bài tiết kali.
Cơ chế như sau: khi kali được bài tiết vào trong dịch ống thận, nồng độ kali
dịch ống thận tăng, làm giảm khả năng khuếch tán kali trong tế bào biểu mô ống
thận xuyên qua màng lòng ống vào dịch ống. Với tốc độ dịch trong lòng ống tăng,
kali được bài tiết ngay xuống ống liên tục, để nồng độ kali trong lòng ống thận thấp
nhất. Vì thế bài tiết kali được kích thích bởi tốc độ dịch ống thận (nước tiểu) tăng.
 Toan hóa cấp làm giảm sự bài tiết kali.
Toan chuyển hóa cấp là tăng cấp tính nồng độ H+ trong dịch ngoại bào làm
giảm bài tiết kali, trong khi kiềm chuyển hóa thì nồng độ H+ giảm làm tăng bài tiết
kali. Cơ chế chính là nồng độ H+ tăng làm giảm hoạt động bơm Na+-K+-ATPase,
làm giảm dịch chuyển kali từ máu vào trong tế bào ống thận và làm giảm khuếch
tán thụ động kali từ tế bào màng lòng ống vào lòng ống.
Tuy nhiên, toan hóa kéo dài khoảng vài ngày, dẫn đến gia tăng bài tiết kali
trong nước tiểu. Vì thế toan mạn đưa đến tăng bài tiết kali, trong khi cấp thì đưa đến
giảm bài tiết kali [2].
1.2.4. Chỉ số đánh giá bài tiết kali qua thận[12]
Bài tiết kali qua thận được đánh giá qua các xét nghiệm nước tiểu bao gồm:
a) Nước tiểu lưu trữ trong 24 giờ
1. Định lượng kali niệu 24 giờ:
-

Cách làm: đo kali bài tiết trong nước tiểu lưu giữ 24 giờ.

-

Ở người bình thường, kali niệu dao động khoảng 25 - 123 mMol/ 24 giờ.

-

Ưu điểm: đo được tổng lượng kali bài tiết qua nước tiểu.

.


6.

-

Nhược điểm: Ở những bn suy thận nặng với tình trạng thiểu niệu, thể tích

nước tiểu dưới 400mL, việc định lượng kali niệu 24 giờ khơng chính xác, và khơng
đánh giá được đáp ứng của thận đối với tình trạng tăng hoặc hạ kali máu.
2. Phân suất thải kali (Fractional Excretion of Potassium, FEK+)
-

Cách làm: định lượng đồng thời nồng độ kali và creatnine ở trong máu và

nước tiểu. Tính FEK+ theo công thức sau:
FEK+ = ([K+]niệu xcreatininemáux100)/([K+]máu x creatinineniệu)
-

Kết quả: Với bn tăng kali máu, FEK+<10%, do thận giảm thải. Với bn hạ kali

máu, FEK+<10% là do nguyên nhân ngoài thận, >10% do mất kali qua thận.
-

Nhược điểm: tăng giả ở bệnh nhân suy thận.

-

Trong nghiên cứu hồi cứu về sự thay đổi bài tiết kali ở bn BTM của Ueda Y

và CS [47], thu thập trên 989 bn BTM từ giai đoạn 1 đến 5 từ 2006 đến 2010 tại
Phân ngành Thận học ở Trung tâm Y tế Saitama tại Đại học Y Jichi (Nhật Bản), tác
giả đã ghi nhận giá trị của phân suất thải kali của bn BTM giai đoạn 5 cao hơn BTM
ở các giai đoạn khác và khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.

Biểu đồ 1.1 So sánh phân suất thải kali ở các giai đoạn bệnh thận mạn trong
nghiên cứu Ueda Y và CS
b) Nước tiểu một thời điểm

.


7.

1. Kali niệu một thời điểm
-

Cách làm: đo nồng độ kali có trong nước tiểu.

-

Ưu điểm: thực hiện được tại cấp cứu, không cần lưu giữ nước tiểu 24 giờ.

-

Nhược điểm: không hiệu chỉnh theo mức độ suy thận.

2. Tỷ lệ kali niệu/creatinine niệu
-

Cách làm: tính tỷ lệ kali/creatinine niệu dựa vào xét nghiệm đồng thời nồng

độ kali niệu và creatinine niệu với mẫu nước tiểu bất kỳ.
-

Ưu điểm: không cần lưu giữ nước tiểu 24 giờ, thực hiện được tại cấp cứu.

-

Kết quả: với tỷ lệ kali/creatinine niệu<200mMol/g, thận giảm bài tiết kali.

Tỷ lệ này <13mMol/g khi hạ kali máu do giảm kali nhập, dịch chuyển kali vào tế
bào, mất kali qua đường tiêu hóa và tiền căn sử dụng nước tiểu; nếu tỷ lệ này cao
cho thấy mất kali qua thận.
-

Ứng dụng tỉ lệ này được đáng giá trong nghiên cứu 43 bệnh nhân hạ kali

nặng từ 1,5 - 2,6 mMol/L có biến chứng liệt. Tỉ lệ này đáng tin cậy phân biệt giữa
30 bn hạ kali máu chu kỳ với 13 bn do mất kali qua thận. Tỉ lệ này thấp hơn có ý
nghĩa trong những bn liệt chu kỳ (11 so với 36mMol/g) giá trị cut off sắp sỉ
22mMol/g.
-

Nhược điểm: Tăng giả ở bn suy thận, do bài tiết creatinine niệu giảm [43].

3. TTKG (TransTubular Kalium Gradient - Độ chênh lệch nồng độ kali tại ống
thận và huyết tương)
-

Cách làm: định lượng đồng thời osmolality và nồng độ kali trong máu;

osmolality và nồng độ kali trong nước tiểu với mẫu nước tiểu bất kỳ.
Tính TTKG theo công thức sau:
TTKG = ( [K+]nước tiểu x osmolalitymáu/( [K+] máu x osmolalitynước tiểu)
-

Giá trị bình thường: TTKG 7-8 và <3-4 trong hạ kali máu, > 6-7 trong tăng

kali máu. Sự hấp thu nước ở ống góp vỏ và ống góp tủy là yếu tố quyết định quan
trọng của nồng độ kali tuyệt đối trong nước tiểu cuối cùng, vì thế nên sử dụng tỉ lệ
áp lực thẩm thấu nước tiểu/áp lực thẩm thấu huyết tương. TTKG có thể ít hữu ích
trong bn có khẩu phần ăn thay đổi kali và mineralcorticoid. Có mối liên quan tuyến

.