SUY TIM IN r

Suy tim
Mục tiêu:
1. Nguyên nhân suy tim ở trẻ em.
2. Cơ chế suy tim ứ huyết ở trẻ em.
3. Phân ®é suy tim ë trỴ em.
4. TriƯu chøng suy tim ở trẻ em.
5. Triệu chứng suy tim cấp.
6. Điều trị suy tim.
7. Điều trị suy tim cấp.
* Nguyên tắc điều trị suy tim.
Đại cơng:
- Suy tim là một tình trạng bệnh lý trong đó cơ tim không đủ
sức làm việc để đáp ứng nhu cầu chuyển hoá của cơ thể.
- Suy tim là một hội chứng do nhiều nguyên nhân nh dị tật bẩm
sinh ở tim, bệnh cơ tim, van tim, cờng giáp
- ở trẻ em, ban đầu có thể là suy tim trái hoặc phải nhng nhanh
chóng trở thành suy tim toàn bộ. Hiếm khi gặp suy tim phải
đơn thuần trừ HC Pick hoặc hiếm gặp suy tim trái đơn thuần
trừ suy tim do tăng huyết áp.
- Suy tim trái có 2 đặc điểm:
Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát hoặc tăng
áp lực tâm trơng thất trái.
Về lâm sàng: phổi của bệnh tim thể hiƯn mét bƯnh phỉi
thËt sù tiÕn triĨn tõ tõ, bÞ ngắt quÃng hay hồi phục liên
quan chặt chẽ tới các mao quản.

1.Nguyên nhân suy tim
1.1. Phân loại theo nhóm bệnh
1.1.1.

Bệnh do hệ tim-mạch

* Dị tật bẩm sinh
1


 TÝm sím:
 C¸c héi chøng Fallot nh: tam chøng, tứ chứng, ngũ chứng
Fallot, teo van 3 lá, hẹp ĐM phổi đơn thuần (máu ít lên
phổi).
Thân chung ĐM, đảo ĐM gốc, một thất, một nhĩ(máu lên
phổi nhiều) suy tim do tăng lu lợng.
Tím muộn:
Thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống ĐM (shunt trái-phải)
suy tim do tăng lu lợng.
Hội chứng động mạch chủ: hẹp eo động mạch chủ, hẹp hai
lá bẩm sinh, hẹp ĐM phổi (không có shunt và hẹp đờng ra
thất trái) suy tim do tim phải tăng co bóp chống lại sức
cản.
* Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh)
Rối loạn chuyển hoá: bệnh cơ tim giÃn, bệnh cơ tim phì đại
Viêm cơ tim do nhiễm trùng: thơng hàn, virus.
* Bệnh tim mắc phải
Bệnh van tim do thÊp.
 BƯnh van hai l¸: hë van 2 l¸, hĐp van 2 lá, hở + hẹp.
Bệnh van động mạch chủ: hở van ĐM chủ.
Bệnh mạch vành gây thiếu máu hay nhồi máu cơ tim: bẩm
sinh (lạc chỗ) hoặc mắc phải (do bệnh Kawasaki).
Viêm màng ngoài tim do co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
* Rối loạn dẫn truyền

Cơn nhịp nhanh thất, trên thất.
Rung nhĩ.
Block nhĩ thất cấp3: đặc biệt khi nhịp < 50 lần/phút.

1.1.2.

Các bệnh khác
2


Các bệnh lí do viêm: bệnh hệ thống.
Nhiễm khuẩn
Do virus, Ricketsia.
Do vi khuẩn: bạch hầu , thơng hàn, các nhiễm khuẩn nặng
khác.
Thiếu máu nặng.
Các bệnh nội tiết: cơn cờng giáp cấp, suy giáp trạng bÈm sinh.
 C¸c bƯnh chun ho¸: thiÕu VTM B1, bƯnh ứ đọng glycogen.
Nhồi máu phổi lan rộng hoặc rải rác nhiều nơi.
Tất cả các tình trạng gây quá tải tuần hoàn (suy thận cấp,
truyền dịch quá mức).
Toan hoá nặng, rối loạn điện giải.
Do các thuốc điều trị thuốc chống K (Dauracyclin).

1.2. Phân loại theo tuổi ()
- Trẻ đẻ non: thông liên thất, tăng huyết áp, thiểu sản phổi...
- Trẻ đẻ đủ tháng: ngạt (bệnh cơ tim), dị dạng bệnh động-tĩnh
mạch, cản trở tim, shunt hỗn hợp, viêm cơ tim do virus.
- Trẻ nhỏ:
Shunt trái-phải, u mạch, dị dạng ĐMV trái.

Bệnh cơ tim chuyển hoá.
THA.
Cơn nhịp nhanh, Kawashaki.

2.Cơ chế bệnh sinh
2.1. Cơ chế hoạt động sinh lý bình thờng của tim.
- Trong điều kiện bình thờng, cung lợng tim, sự hồi máu tĩnh
mạch về tim, và sự phân bố lu lợng máu cùng với O2 cho các mô
của cơ thể đợc cân bằng bởi các yếu tố thần kinh thể dịch và
các yếu tố nội tại của tim để thoả mÃn nhu cầu cđa c¬ thĨ.
3


* Các yếu tố quyết định cung lợng tim (CO - Cardic
output) bao gồm:
- Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim ở cuối thì tâm trơng (về sinh lý là độ căng thành tim cuối tâm trơng; về mặt
lâm sàng là áp lực động mạch phổi cuối tâm trơng). Nó phụ
thuộc vào khối lợng máu dồn về tâm thất.
- Hậu gánh: là sức cản mà các sợi tim phải thắng trong quá tình
co bóp tống máu, nó thể hiện sức cản ngoại vi, về mặt lâm
sàng so bằng huyết áp hệ thống lúc mở van động mạch chủ.
- Lực co bóp của tim: là đại lợng đo lờng sức mạnh của tim, là
yếu tố quan trọng quyết định khả năng làm việc tim. Nó chịu
ảnh hởng bởi sự toàn vẹn về cấu trúc của cơ tim và hệ thần
kinh giao cảm (Catecholamin).
- Tần số tim và nhịp tim: cũng chịu ảnh hởng của sự toàn vẹn
của cơ tim thất trái, cũng nh hệ thần kinh giao cảm. Với t cách
quả tim nh là cái bơm hoạt động theo quy tắc.
- Frank-Stanling: khi thể tích cuối tâm trơng tăng lên thì mức
độ lực cơ mà tâm thất có thể tạo ra cũng tăng lên để đạt đợc

một cung lợng tim cao nhất.
Tuy nhiên nó không thể tăng lên mÃi đợc và sự tăng thể tích
nhát bóp sẽ gây tăng tính co bóp cơ tim phối hợp với sự xoắn lại
của các sợi cơ tim, sẽ làm căng vách tim (Wall stress), tăng nhu
cầu O2 của cơ tim sức co bóp của cơ tim bị giảm xuống theo
định luật Laplace.
2.2. Cơ chế bệnh sinh của suy tim ứ huyết.
- Bất cứ nguyên nhân suy tim ứ huyết là gì thì suy tim có
nghĩa là tim không đủ tạo ra cung lợng tim cần thiết để đáp
ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Trong đa số trờng hợp có
nghĩa là cung lợng tim quá thấp.

4


* Khi cung lợng tim giảm giảm thể tích máu lu thông máu
qua thận giảm tăng tiết Renin - Angiotensin - Alơosteronl giữ
muối và nớc tăng thể tích tuần hoàn tăng thể tích cuối
tâm chơng của tâm thất.
- Tuy nhiên khi bệnh nhân vợt quá giới hạn dự trữ trên gánh sẽ dẫn
đến ứ huyết tĩnh mạch phổi và tĩnh mạch hệ thống gây
khó thở, gan to, phù. Phù phổi CO2 và giảm O2 máu gây
tổn thơng cơ tim. Đó là vòng xoắn bệnh lý.
- Ngoài tác động theo luật Frank-Stanling nh đà nói, tim còn chịu tác động của luật Laplace:
áp lực x bánh kính

Lực căng

của thất
Độ dày vách thất

- Kết quả làm dÃn buồng tim và phù đại tâm thất dẫn đến rối
thành

=

loạn chức năng thất.
* Cơ chế thích ứng thần kinh nội tiết trong suy tim.
- Khi cung lợng tim bị giảm sẽ kích thích cơ thể bài tiết một số
chất :
Renin - Aldosterone giữ Na+ và nớc.
Arginin Vassopresin (ADH) giữ nớc và co mạch mạnh.
Làm tăng nồng độ của yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial
natriureic Peptides) trong máu tăng bài tiết Natri.
- Ngoài 2 nội tiết trên, khi suy tim còn kích thích hệ thần kinh
giao cảm

tuyến thợng thận tăng tiết Noradrenalin và

Adrenalin Co mạch hệ thống.
Tuy nhiên, khi các tế bào cơ tim bị kích thích kéo dài sẽ
không còn đáp ứng với các catecholamin này nữa do giảm co
bóp cơ tim.

3.Phân loại mức độ suy tim
3.1. Theo chức năng (NYHA: hội tim mạch New York)
5


- Độ 1: rất ít ảnh hởng tới hoạt động thể lực.
- Độ 2: ảnh hởng nhẹ tới hoạt động thể lực.

- Độ 3: ảnh hởng rõ rệt tới hoạt ®éng thĨ lùc.
- §é 4: khã thë xt hiƯn ngay cả lúc nghỉ ngơi.
- Kiểu phân loại này khó áp dụng trên lâm sàng nhất là đối với trẻ
em.

3.2. Theo các dấu hiệu suy tim trên lâm sàng
Triệu
chứng
1. Khó thở
2. Gan to,
đau

GĐI

GĐII

Khi gắng

Khi gắng

sức

sức

GĐIII

GĐIV

Cả lúc nghỉ

Liên tục
Rắn, ít đau,

(-)

< 2 cm

3. Tiểu ít

(-)

()

4. Phù

(-)

(-)

> 2 cm

xơ hoá (xơ

(+)

gan do tim)
(++)
Phù to ,

()

Có hồi phục

5. Điều trị

Còn kết quả

không hồi
phục
ít kết quả

- Đây là cách phân loại hay đợc áp dụng trong thực hành lâm
sàng

4.Triệu chứng suy tim TRái
- Suy tim trái có 2 đặc điểm
Về huyết động: tăng áp lực mao quản thứ phát hoặc tăng
áp lực tâm trơng thất trái.
Về lâm sàng: phổi của bệnh tim thể hiƯn mét bƯnh phỉi
thËt sù tiÕn triĨn tõ tõ, bÞ ngắt quÃng hay hồi phục liên
quan chặt chẽ tới các mao quản.

4.1. Cơ năng và toàn thân
- Khó thở khi gắng sức:
Thờng là dấu hiệu sớm nhất. Bắt đầu chỉ xuất hiện khi
gắng sức sau đó cả khi nghỉ ng¬i.
6


Thể hiện bằng thở nhanh, phải hô hấp gắng sức.
- Khó thở thờng xuyên.

- Có những cơn nghẹt thở mang tÝnh chÊt c¬n hen tim hay phï
phỉi cÊp nguy kịch; thờng xuất hiện về đêm.
Hen tim: giống một cơn hen về cả lâm sàng và Xquang ,
rất khó ph©n biƯt (cã khã thë, ran rÝt,...)
 Phï phỉi cÊp:
 Bệnh nhân có cảm giác lợm giọng, ngứa cổ. Sau ®ã
khã thë, tim ®Ëp nhanh, hèt ho¶ng. BN ho tõng cơn,
khạc máu.
Có thể có rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stokes.
Tím tái khi khó thở cơn và kéo dài.
Nghe phỉi: nhiỊu ran Èm tõ díi lªn (nh níc thuỷ triều
dâng).
Xquang: hình ảnh rốn phổi đậm, hai đáy phổi đậm,
mất góc sờn hoành.

4.2. Dấu hiệu tim mạch
4.2.1.

Lâm sàng

- áp lực động mạch tâm thu hơi thấp. Trớc khi xuất hiện suy tim,
áp lực tâm trơng tăng một cách kín đáo huyết áp hơi kẹt.
Tình trạng đó giữ trong thời gian dài.
- Nhịp nhanh: nhịp nhanh đều hoặc loạn nhịp. Tuy nhiên suy
tim trái có thể xảy ra trên một bệnh nhân nhịp chậm do Block
nhĩ thất.
- Phì đại tim: mỏm tim xoay và hạ thấp ở khoang liên sờn 5 và
6, mỏm tim đập nhô lên và khoang liªn sên réng ra.
- TiÕng ngùa phi: Nghe ë vùng mỏm tim và giữa tim. Ngựa phi có
thể là tiền tâm thu; ngựa phi đầu tâm trơng là một dÊu hiƯu

ch¾c ch¾n cđa suy tim.
7


- T2 mạnh: T2 ở ổ van động mạch phổi là dấu hiệu tăng áp lực
động mạch phổi.
- Tiếng thổi của tim: có thể do hở hoặc hẹp hai lá, cũng có thể
do buồng tim bị giÃn gây tiếng thổi cơ năng.
- Mạch cảnh: đều nhng cái mạnh, cái yếu, thờng phối hợp với áp
lực tâm thu nhát cao, nhát thấp và tiếng tim tiếng mạnh, tiếng
nhẹ, điện tâm đồ sóng cao, sóng thấp.

4.2.2.

Cận lâm sàng

a/ X quang
- Phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy tim trái, thờng buồng nhĩ
trái, thất trái to lên.
b/ Điện tâm đồ
- Biểu hiện dầy nhĩ trái, thất trái.
- Dấu hiệu rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp là dấu hiệu quý
giúp ta chẩn đoán xác định tổn thơng cơ tim.
c/ Siêu âm tim
- KÝch thíc c¸c bng tim tr¸i (nhÜ, thÊt tr¸i) gi·n to.
- Đánh giá chức năng co bóp của cơ tim.
- Trong một số trờng hợp giúp ta khẳng định đợc một số nguyên
nhân đà gây ra suy tim nh tổn thơng các van tim hoặc bệnh
cơ tim.

4.3. Các dấu hiệu khác
- Dấu hiệu giÃn phế nang: rì rào phế nang giảm, phổi gõ vang.
- Tràn dịch màng phổi:
Có thể hai bên hoặc một bên kín đáo.
Dịch thấm, Rivalta (-), TB nội mạc.
Triệu chứng mất đi khi suy tim đỡ.
Trong trờng hợp nhồi máu dới màng phổi thì dịch màng
phổi có máu hoặc vàng chanh. Dịch viêm, Rivalta (+), có
TB đa nhân và nhiều HC.
8


- Dung tích phổi giảm.
Dấu hiệu về huyết động:
Thời gian cánh tay - lỡi tăng lên 20 giây.
áp lực ĐM phổi tăng song song với áp lực mao mạch.
Chức năng huyết động của tim (chỉ số tim) giảm dới
2,5lít/phút/1 m2.
Độ bÃo hoà máu ĐM ngoại vi thờng bình thờng, giảm trong
giai đoạn muộn.

4.4. Tiến triển
- Sự bắt đầu của suy tim trái có thể từ từ và rõ lên khi gắng
sức hoặc có thể dữ dội do một cơn nghẹt thở. Một sự quá sức
về tinh thần, về thể lực, nhiễm trùng phổi, cơn nhịp nhanh
hoặc loạn nhịp tim là yếu tố gây nên phù phổi hoặc hen tim.
- Tiến triển bệnh phụ thuộc vào chế độ ăn, điều trị, nghỉ
ngơi, môi trờng xà hội, các bệnh kèm theo, khả năng điều trị
ngoại khoa của bệnh chính, các dấu hiệu suy tim có thể khỏi
hẳn; nếu bệnh chính càng nặng, khó điều trị thì các đợt

suy tim tái phát thờng là vài tháng và dài nhất là 5 năm sẽ dẫn
đến suy tim toàn bộ.

5.Triệu chứng suy tim phải
5.1. Cơ năng và toàn thể
Trái với suy tim trái, suy tim phải nghèo dấu hiệu cơ năng:
- Đau vùng gan: bệnh nhân có cảm giác nặng, đau căng, đau
tăng lên khi gắng sức, khi nghỉ ngơi sẽ hết. Trớc khi đau bệnh
nhân khó thở, tim đập nhanh, bụng chớng, có khi nôn do bao
Glisson căng ra do gan to nhanh đột ngột khi gắng sức.
- Khó thở: một số bệnh tim làm giảm lu lợng tuần hoàn nhiều
nơi: hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải... gây thiếu máu trung
tâm hô hấp và giảm vận chuyển oxy gây khó thở đột ngột,
từng cơn là do bệnh chính g©y ra.
9


- Tím: thờng xuất hiện chậm do sự giảm độ bÃo hoà oxy quá
nhiều ở các mạch máu ngoại vi gây tím môi, tím đầu chi.

5.2. Dấu hiệu tim mạch
5.2.1. Lâm sàng
- Nhịp nhanh đều, khác với nhịp nhanh loạn nhịp trong suy tim
trái.
- Đập nhanh vùng thợng vị: do phì đại và giÃn mhiều thất phải,
dấu hiệu này có thể sớm ở giai đoạn đầu của tâm phế mÃn.
- Tiếng ngựa phi: tiền tâm thu hoặc đầu tâm trơng thờng
nghe thấy khi bệnh nhân gắng sức.
- Thổi tâm thu: ở vùng mũi ức do hở van 3 lá cơ năng; tiếng
thổi này mạnh lên khi bệnh nhân thở vào sâu. Đôi khi nghe đợc tiếng thổi tâm trơng do hở van động mạch phổi cơ năng.

5.2.2.

Cận lâm sàng

a/ X quang
- GiÃn và phì đại thất phải, nhĩ phải.
- Động mạch phổi giÃn và đập mạnh trờng hợp tăng tiểu tuần
hoàn hoặc có Shunt trái - phải.
- Khi suy tim nặng thì thấy thất phải to và dầy, nhĩ phải to.
b/ Điện tâm đồ
- Phì đại thất phải, nhĩ phải, trục phải.
- Dấu hiệu điện tâm đồ của bệnh chính, bệnh tim phổi mÃn
tính hay tim bẩm sinh
c/ Siêu âm
- Kích thớc thất phải giÃn to.
- Trong nhiều trờng hợp có thể thấy dấu hiệu của tăng áp lực
động mạch phổi
d/ Thăm dò huyết động (thông tim)
- áp lực cuối tâm trơng của tâm thất phải tăng trên 12mmHg.
- áp lực động mạch phổi tăng.

5.3.

Dấu hiệu ngoại biên

- Gan to và đau: gan tim, sờ mỗi lần tim đập sẽ giÃn ra, hoặc
gan đàn xếp
10

- Tĩnh mạch cổ nổi lúc bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi và tĩnh
mạch đập nếu có hở van 3 lá.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (PHGTMC) nổi. Nếu PHGTMC dơng
tính chứng tỏ suy tim phải, để chẩn đoán phân biệt với các
trờng hợp gan to khác.
- Chức năng gan bị rối loạn nhng nhẹ và liên tục tăng
Bilirubin/máu, tỷ lệ Prothrombin giảm.
- Phù ngoại vi là dấu hiệu cơ bản, áp lực tĩnh mạch trung tâm
>25mmH2O thì xuất hiện phù, phù nhẹ. Phải cân bệnh nhân
hàng ngày để xác định phù; phù trắng, mềm, ấn lõm.
- Rối loạn chức năng thận, đái ít.
Triệu
chứng
1. Khó thở
2. Gan to,
đau
3. Tiểu ít
4. Phù

GĐI

GĐII

Khi gắng

Khi gắng

sức

sức

GĐIII

GĐIV

Cả lúc nghỉ

Liên tục
Rắn, ít

(-)

< 2 cm

> 2 cm

đau, đôi
khi xơ hoá

(-)
(-)

()
(-)

(+)
()
Có hồi phục

(++)
Phù to ,
không hồi
phục

6.Triệu chứng suy tim chung
- Biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh
nhân, nguyên nhân gây suy tim vµ tiÕn triĨn cđa suy tim
(nhanh hay chËm).
- Suy tim nÕu diƠn biÕn tõ tõ th× triƯu chøng lâm sàng thờng
không rõ, dễ bị che lấp bởi các biểu hiện của nguyên nhân
cần khai thác tỉ mỉ cả màu sắc da, khả năng vận động gắng
sức của trẻ (bú, chạy nhẩy)
11


- Có thể là suy tim trái, nhng thờng là suy tim phải hoặc suy tim
toàn bộ.

6.1. Lâm sàng
6.1.1.

Triệu chứng chung

- Gåm 2 nhãm triƯu chøng:
 Cung lỵng tim thÊp.
 ứ huyết.
a/ Cung lợng tim thấp
- Toàn trạng:
Mệt mỏi, chậm chạp , ăn uống kém.

Nếu suy tim kéo dài: trẻ chậm lớn, còi cọc.
Trẻ cảm thấy ngời yếu không muốn hoạt động, hoạt động
không đợc.
- Biểu hiện giảm tới máu ngoại vi
Chân tay lạnh, ẩm, có thể tím.
Số lợng nớc tiểu giảm do giảm lợng máu tới thận.
Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lờ đờ, lẫn lộn do giảm tới
máu nÃo.
Cuối cùng có thĨ cã shock.
b/ TriƯu chøng ø hut
- ø hut phỉi
 Thë nhanh, thë rÝt, phæi cã ran.
 Khã thë Ýt hay nhiều mức độ tuỳ thuộc vào mức độ suy
tim.
Ho, khạc ra máu.
Có thể biểu hiện cơn hen tim hc phï phỉi cÊp nÕu
suy tim cÊp hc suy tim nặng đột ngột trên một bệnh
nhân đang suy tim.
- ø hut m¹ch hƯ thèng
12


 Phï vïng thÊp.
 Gan to, Ên tøc, tÜnh m¹ch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh
mạch cổ (+).
Tràn dịch màng phổi, màng tim.
- Các triệu chứng khác
Nhịp tim nhanh, ngựa phi. Khi suy tim nặng, kéo dài
nhịp có thể chậm, loạn nhịp.
Mạch yếu, độ nảy không đều, mạch nghịch thờng.

Tim to, diện tim đập rộng.
Huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trơng tăng nhẹ
suy tim nặng huyết áp kẹt.

6.1.2.

Với trẻ lớn

- Biểu hiện gần giống nh ngời lớn, với các triệu chứng khá đầy
đủ.

6.1.3.

Với trẻ nhỏ < 1 tuổi

Triệu chứng suy tim khó phát hiện. Lu y những biểu hiện
chính sau:
- Thở nhanh hoặc khó thở co kéo lồng ngực, cánh mũi phập
phồng, thở rên.
- ăn hay bú khó khăn với số lợng ít hơn bình thờng.
- Không lên cân hoặc lên cân quá chậm.
- Mồ hôi quá nhiều, vật và kích thích, khóc yếu.
- Đôi khi biểu hiện nh viêm tiểu phế quản: co kéo lồng ngực,
xẹp thuỳ giữa và thuỳ đáy phổi phải do tim to chèn ép.
- Các dấu hiƯu thùc thĨ: gan to, TM cỉ nỉi khã thÊy. Chỉ có phù
là tơng đối rõ (phù ở mi mắt hoặc ở bìu hay đôi khi cả
chân), tiểu ít đi.

6.2. Cận lâm sàng
a/ X quang

13


- Bãng tim to, tØ lÖ tim - ngùc > 50% với trẻ trên 2 tuổi và > 55
% với trẻ dới 2 tuổi.
- Khi chiếu: tim đập yếu.
- Thay đổi hình dạng các cung tim: tuỳ thuộc vào bệnh tim.
- Phổi ứ huyết.

b/ Điện tâm đồ
- Phì đại thất phải hoặc trái do bệnh chính.
- Hình ảnh giảm điện thế (QRS thấp), thay đổi đoạn ST - T
nhng ít đặc hiệu (ít giá chẩn đoán suy tim)
- Giúp tìm nguyên nhân, cơ chế suy tim.

c/ Siêu âm
- Rối loạn chức năng tâm thu của tim: giảm phân số tống máu,
co ngắn sợi cơ, giảm chỉ số tim.
- Rối loạn chức năng tâm trơng.
- áp lực động mạch phổi tăng.
- Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim.

d/ Khí máu
- Thay đổi trong trờng hợp suy tim nặng: độ bÃo hoà Oxy máu
động mạch giảm, toan chuyển hoá.

7.Triệu chứng suy tim Cấp
- Suy tim là: tình trạng cơ tim không còn khả năng đảm bảo lu
lợng tuần hoàn máu để duy trì chuyển hoá theo các nhu cầu
của cơ thể. Suy tim diễn biến rất cấp tính đợc gọi là suy tim

cấp.

7.1. Lâm sàng
- Xảy ra đột ngột.
- Thờng sau các nguyên nhân: thiếu VTM B1, cơn nhịp nhanh
trên thất ở trẻ bú mẹ, hẹp eo ĐM chủ nặng ở trẻ sơ sinh, viêm
cơ tim do NK, cao hut ¸p do c¸c bƯnh vỊ thËn, néi tiÕt...
14


- Thờng là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ rất nhanh chóng.
Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng giảm nặng cung lợng tim
đột ngột, không bù trừ, giống sốc tim.
- Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ hoặc vật vÃ, chi lạnh và
ẩm, nổi vân tím.
- Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lång ngùc ë trỴ nhá.
Cã thĨ cã ran Èm ë đáy phổi, hen tim hoặc doạ phù phổi cấp.
- Tim:
Nhịp nhanh nhỏ, khó bắt, hiếm gặp nhịp chậm trừ kèm
theo loạn nhịp.
Tiếng tim mờ, có tiếng ngựa phi, tuỳ theo nguyên nhân mà
có thể có tiếng thổi và tiÕng cä mµng ngoµi tim.
 Gâ thÊy diƯn tim to cả hai phía.
- Huyết áp hạ (trừ trờng hợp suy tim cấp do tăng huyết áp), có
thể có shock.
- Phù rõ hoặc kín đáo.
- Đái ít hoặc vô niệu..
- Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi.

7.2. Cận lâm sàng

a/ Xquang phỉi
- Xquang phỉi th¼ng: tim to, chØ sè tim-ngùc > 50% víi trỴ >5T.
> 55% víi trỴ nhá.
- Phỉi ứ huyết cả hai bên.
b/ Siêu âm tim
- Giúp tìm nguyên nhân trong một số trờng hợp: viêm màng
ngoài tim, van tim và cơ tim cũng nh các dị tật bẩm sinh khác.
- Đánh giá kích thớc buồng tim, khối cơ tim, tình trạng co bóp cơ
tim và chức năng tâm thu thất trái.
c/ Điện tim
- Có thể phát hiện nguyên nhân do loạn nhịp.
- Giảm điện thế (ít giá trÞ).
15


8.Điều trị suy tim nói chung
Nguyên tắc:
- Hạn chế nhu cầu tiêu thụ Oxy của cơ thể.
- Loại bỏ các yếu tố làm nặng suy tim.
- Điều trị triệu chứng suy tim.
- Điều trị nguyên nhân.

8.1. Cải thiện chức năng co bóp của tim
8.1.1.

Digitalis

- Tăng sức co bóp của tim th«ng qua øc chÕ men Na-K ATPase ë
TB .
- LiỊu dïng: cã thĨ dïng theo 1 trong 2 c¸ch:

- C¸ch 1: tấn công rồi chuyển sang liều duy trì
Trẻ

<

2T:

0,06-0,08

Lần 1: 1/2 liều ; lần 2 và 3
mg/kg/24 giờ.
mỗi lần 1/4 liều. Cách nhau
Trẻ > 2T: 0,04-0,06 mg/kg/24 8h
giờ.
Sau đó chuyển sang liều duy trì: bằng 1/5-1/4 liều tấn
công. Liều duy trì đầu tiên dùng sau liều tấn công cuối 12
giờ.
- Cách 2: liều cố định
Trẻ

<

2T:

0,015-0,02

Uống chia hai lần/ngày.

mg/kg/24 giờ.
Trẻ > 2T: 0,01-0,015 mg/kg/24 giờ.

- Nhng trong suy tim cÊp thêng hay dïng theo c¸ch 1.

8.1.2.

C¸c thuốc tăng co bóp khác

- Các amin vận mạch
Thờng dùng trong trờng hợp suy tim nặng
Hoạt tính do kÝch thÝch thơ thĨ β c¬ tim.
 Thc Dopamin
Dobutamin

5-15 μg/kg/1 phót
16


Levodopa
- Các thuốc ức chế Phosphodiesterase:
Tăng co bóp tim và giÃn mạch nhờ tăng nồng độ men AMP
vòng nội bào.
Thuốc: Amrinon (hiệu quả tơng tự Dobutamine).

8.2. Giảm hậu gánh và tiền gánh
a. Thuốc giÃn mạch
- Nguyên lí: khi suy tim, cơ thể bù trừ lại để giảm cung lợng tim
bằng hiện tợng co động mạch, và co tĩnh mạch. Nhng hiện tợng
này kết hợp với sức co bóp của cơ tim giảm càng làm giảm
cung lợng tim. Do đó, sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị
suy tim.
- Nitroglycerin.

- Sodium
Nitroprusside.

Cã dïng trong suy tim cÊp
kh«ng?

- Hydralazyl.
- øc chế men chuyển: là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy
tim. Nó làm giảm áp lực đổ đầy và sức cản ngoại vi nên làm
tăng cung lợng tim mà không làm thay đổi huyết áp hoặc tần
số tim. Thuốc:
Catopril (Loprin) 0,5-5 mg/kg/ngày chia 3-4 lần. Hoặc
Enalapril 0,1-0,5 mg/kg/ngày chia 2 lần.
b. Lợi tiểu
- Lasix: thuốc lợi tiểu mạnh, tác động lên quai Henle. Liều 1-2
mg/kg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Gây hạ Kali.
- Thiazides: lợi tiểu vừa, tác động lên ống lợn xa. Gây hạ Kali và
tăng Calci.
- Spirinolactone: lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lợn xa và ống góp.
Liều 2-3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần. Giữ Kali.
8.3. Nghỉ ngơi và chăm sóc
17


- Nghỉ ngơi yên tĩnh.
- Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở Oxy khi khó thở nặng.
Nếu cần phải hô hấp hỗ trợ.
- Chế độ ăn đủ dinh dỡng, loÃng, giàu Kali.
- Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hÃi làm tăng nhu cầu sử dụng Oxy.
- Chống nhiễm khuẩn.

8.4. Điều trị nguyên nhân
- Tìm và điều trị nguyên nhân suy tim cấp có vai trò quan
trọng trong điều trị:
- Cao huyết áp: dùng các thuốc hạ huyết áp tác dụng nhanh
- RL điện giải: bồi phụ điện giải, quan t©m Kali.
- ThiÕu VTM B1: VTM B1 liỊu cao (400-600 mg), tiêm TM.
- Tràn dịch màng ngoài tim nặng gây ép tim cấp: chọc tháo,
dẫn lu hoặc phẫu thuật kịp thời.
- Viêm cơ tim: kết hợp corticoid TM, 2-6 mg/kg/24 giờ.

9.Điều trị suy tim cấp
9.1. Tìm và điều trị nguyên nhân
- Đây là một yếu tố có vai trò quan trọng trong điều trị:
- Bổ sung VTM B1, thuốc chống cờng giáp, điều trị tình trạng
nhiễm khuẩn, điều chỉnh những rối loạn điện giải cấp tính
nặng.

9.2. Oxy, hô hấp hỗ trợ.
- Cung cấp Oxy qua sonde, mặt nạ hoặc thở máy nếu cần.
- Nằm đầu cao, cởi bỏ quần áo chật gây cản trở việc thở.

9.3. Thuốc:
- Thuốc tăng co bóp cơ tim:
Sử dụng các amine vận mạch hoặc Digoxin tiêm TM liều
tấn công

18


Trẻ

<

2T:

0,06-0,08

mg/kg/24h.
Trẻ > 2T: 0,04-0,06 mg/kg/24h

Lần 1: 1/2 liều; lần 2 và 3
mỗi lần 1/4 liều. Cách nhau
8h

Sau đó chuyển sang liều duy trì: bằng 1/5-1/4 liều
tấn công. Liều duy trì đầu tiên dùng sau liều tấn công
cuối 12 giờ.
Thuốc tăng co bóp cơ tim tác dụng nhanh: Dobutamin đơn
thuần (liều thông thờng: 20 mcg/kg/phút), hay phối hợp với
Dopamin (liều trung bình 6-15 mcg/kg/phút)
- Thuốc giÃn mạch tác dụng nhanh: Nitroprussid Natri hoặc
Hydralazine.
- Thuốc lợi tiểu mạnh: Lasix.
- An thần nếu cần thiết, dùng thuốc ít gây ức chế cơ
tim(Cloral, Benzzodiazepine)

9.4. Chăm sóc
- đảm bảo dinh dỡng cần thiết, nếu trẻ không ăn đợc thì ăn
sonde.
- Chống rối loạn điện giải.

19


* Nguyên tắc điều trị suy tim ở trẻ em
Dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh suy tim ở trẻ em, điều trị bao gồm
các nguyên tắc sau:

1. Loại bỏ nguyên nhân trực tiếp (bệnh chính) gây suy tim.
ở đây cho thấy tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và điều trị các nguyên
nhân thực thể gây suy tim, như hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh, thiếu vitamin B1
cấp tính, cơn cường giáp...

2. Chống lại tình trạng suy tim
2.1. Giảm tải tim
- Giảm tiền gánh bằng lợi niệu, hạn chế muối và nước
- Giảm hậu gánh: bằng các thuốc giãn mạch (đặc biệt là các thuốc ức chế men
chuyển), tránh tình trạng tăng tiết catecholamin đột ngột (xúc động quá mức,
đau đớn).
- Giảm nhu cầu tiêu thụ ơxy cơ thể nói chung và cơ tim nói riêng: nghỉ ngơi,
tránh mọi loại gắng sức, chống sốt, chống rét đột ngột, phịng chống mọi nhiễm
khuẩn bội phụ.
- Hơ hấp viện trợ bằng máy thở và ôxy nồng độ cao khi suy tim nặng hoặc suy
tim cấp.

2.2.Tăng sức co bóp cơ tim
- Các amines giống giao cảm (Dopamin, Dobutamin)
- Glycoside tim (Digoxin).
- Cung cấp ơxy khi có biểu hiện khó thở, đặc biệt là trong suy tim cấp.
- Chống toan máu: toan máu làm giảm khả năng co bóp của cơ tim và làm giảm

hoặc mất tác dụng các thuốc chống suy tim, nhất là các catecholamin.

3. Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ khác.
- Nghỉ ngơi yên tĩnh.
- Nằm đầu cao, thở Oxy khi khó thở nhiều.
- Ăn đủ loãng (tránh quá tải dịch >100ml/kg/24h), nhạt tuyệt đối khi suy tim
nặng, và giàu năng lượng (1kcal/ml).
20


- Tránh táo bón và mọi hoạt động gây gắng sức, tránh quá nóng hoặc lạnh đột
ngột.
- Chăm sóc, an ủi; gia đình ở cạnh, tránh gây sợ hãi; đảm bảo giấc ngủ.
- Thuốc chống đau khi làm thủ thuật, thuốc an thần khi cần thiết.
- Bổ sung kali nếu không dùng spirolactone.
- Vitamine B1, nhất là khi điều trị thuốc chống suy tim và lợi niệu kéo dài.
- Thông khí nhân tạo khi cần thiết.

4. Các biện pháp đặc biệt:
- Bơm bằng bóng đặt trong động mạch chủ:
Là giải pháp bơm nhân tạo tạm thời trong khi chờ đợi có tim cho để ghép tim.
- Ghép tim (hoặc ghép tim-phổi).
Biện pháp này đang ngày càng phổ biến và trở thành biện pháp duy nhất cho
những trường hợp suy tim do các nguyên nhân không thể điều trị ngoại khoa hay
nội khoa đựợc (bệnh cơ tim, tâm phế mạn, bệnh xơ nang tuỵ tạng, bệnh tim bẩm
sinh phức tạp).

21