3 dieu tri DVA HHL

Hẹp van hai lá
1. Chẩn đoán xác định
2. Chẩn đoán phân biệt
3. Biến chứng
4. Điều trị
Định nghĩa
- Ngời lớn bình thờng: VHL thanh mảnh, diện tích lỗ VHL từ 4
- 6cm2 trong thì tâm trơng và đóng kín trong thì tâm thu.
- HHL là tình trạng bệnh lý đợc đặc trng bởi tình trạng
giảm thờng xuyên diện tích mở lỗ van hai lá do sự dính dần dần
các mép van, xơ hoá, co rút bộ máy van và dới van; cuối cùng là
tình trạng vôi hoá dày đặc của toàn bộ bộ máy VHL gây cản trở
dòng máu từ nhÜ tr¸i xng thÊt tr¸i.
- HĐp van hai l¸ (HHL) là một bệnh van tim thờng gặp nhất ở
nớc ta dù tỷ lệ mắc bệnh đà giảm nhiều ở các nớc đang phát triển
khác.

điều trị hẹp van hai lá
Nguyên tắc điều trị:
- Có 3 phơng pháp điều trị:
+ Nội khoa.
+ Nong van b»ng bãng qua da.
+ PhÉu thuËt.
- Lùa chän phơng pháp nào là tuỳ theo:
+ Giai đoạn bệnh.
+ Tình trạng van, tổ chức dới van.
+ Các thơng tổn phối hợp.
Thái độ điều trị HHL
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu
chứng nhẹ
HHL (NYHA 1-2)

HHL nhĐ (MVA > 1,5 cm 2)

HHL khÝt (MVA < 1,5cm2)

Siªu âm gắng sức

PAP > 60 mmHg
NVHL
MVG > 15 mmHg

Có

Hình

thái

van

tốt

cho

1


Không

Không

Có

Theo dõi hàng năm
Nong van hai lá
Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu
chứng nặng
HHL (NYHA 3-4)

HHL nhÑ (MVA > 1,5 cm 2)

HHL khÝt (MVA < 1,5cm2)

Siêu âm gắng sức

PAP > 60 mmHg
NVHL
MVG > 15 mmHg

Có

Không

Hình

thái

Không

van

tốt

cho

Có

Nguy cơ cao nếu mổ

Không

Tìm nguyên nhân khác
van hai lá

Có

Mổ sửa hoặc thay van

Nong

Ghi chú:
- MVA: diện tích lỗ van hai lá.
- PAP: áp lực tâm thu ĐMP.
- MVG: chênh ¸p trung b×nh qua van hai l¸.
- NVHL: nong van hai lá qua da.
1. Điều trị nội khoa
1.1. Chỉ định:
- HHL kh«ng khÝt.
2

- HHL khít nhng bệnh nhân đang có CCĐ phẫu thuật nh
bệnh phổi nặng, các bệnh a chảy máu, bệnh nhân quá suy sụp
không đủ sức chịu đựng phẫu thuật.
- HHL cha có triệu chứng cơ năng (gđ 1) hoặc HHL đà có
suy tim rõ (gđ 4).
- HHL phối hợp với tổn thơng các van tim khác, cha có CĐ
ngoại khoa nh HoHL, HoC.
- Chuẩn bị cho phẫu thuật.
1.2. Điều trị cụ thể:
1.2.1.
Phòng và điều trị suy tim:
- Nếu bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng thì:
+ Điều trị kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc khi có
kèm HoHL hoặc HoC.
+ Hạn chế gắng sức để giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của
cơ thể
+ Hạn chế ăn mặn, mỳ chính để giảm bớt gánh nặng
về thể tích cho tim.
- Nếu bệnh nhân mới chỉ khó thở khi gắng sức ở mức độ
nhẹ thì điều trị nh với bệnh nhân không có triệu chứng cơ năng
kết hợp với:
+ Thuốc lợi tiểu để làm giảm áp lực nhĩ trái.
+ Phối hợp thuốc chẹn giao cảm (tác dụng giảm đáp
ứng tăng nhịp tim khi gắng sức) sẽ tăng đợc khả năng
gắng sức.
+ Tránh dùng các thuốc giÃn động mạch vì làm giảm thêm
cung lợng tim.
+ Theo dõi XQ, siêu âm mỗi năm 1 lần để sớm có kế
hoạch nong van bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật.
- Với bệnh nhân suy tim rõ:

+ Điều trị nội khoa để chuẩn bị mổ, can thiệp hoặc áp
dụng cho những bệnh nhân có CCĐ mổ, can thiệp.
+ Điều trị bằng trợ tim, lợi tiểu, giÃn mạch.
1.2.2.
Điều trị các RL nhịp tim đặc biệt hay gặp là rung
nhĩ.
- Rung nhĩ là nguyên nhân rõ ràng gây nặng bệnh, vì thế
cần:
+ Điều trị triệt để rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang).
+ Hoặc ít nhất phải khống chế nhịp thất để tăng thời
gian tâm trơng đổ đầy thất trái và giảm chênh áp
qua van hai lá.
- Sử dụng các thuốc làm chậm đờng dẫn truyền qua nút nhĩ
thất:
+ Digitalis.
+ Và nhóm chẹn giao cảm (nếu không có chống chỉ
định) để khống chế nhịp thất.
3


- Chuyển nhịp đa về nhịp xoang và duy trì nhịp xoang
bằng thuốc hoặc shock điện Song hiệu quả lâu dài để tránh
tái phát rung nhĩ còn phụ thuộc vào việc giải quyết mức độ hẹp
van.
1.2.3.
Điều trị chống đông.
- Bắt buộc phải điều trị chống đông ở bệnh nhân HHL có
rung nhĩ vì nguy cơ huyết khối gây tắc mạch cao: nên duy trì
INR trong khoảng từ 2 - 3.
- Chỉ định:

+ Bệnh nhân đà có tiền sử tắc mạch đại tuần hoàn:
TBMN, TBMN thoáng qua.
+ Có cơn rung nhĩ kịch phát
+ Đờng kính nhĩ trái lớn ( 50 - 55 mm) sÏ dƠ dµng
chun thµnh rung nhÜ.
+ Mét số tác giả khác có xu hớng điều trị thuốc chống
đông cho tất cả bệnh nhân HHL cho dù mức độ hẹp
và kích thớc nhĩ trái tới đâu.
- Thuốc dùng:
+ Thuốc kháng vitamin K (Sintrom, Coumadine): duy trì
INR từ 2 - 3.
+ Trong trêng hỵp cÊp cøu, cã thĨ cho Heparin
+ Với những BN tuổi <65, ít nguy cơ tắc mạch hoặc có
chống chỉ định dùng thuốc kháng vitamin K có thể
cho Aspirin.
1.2.4.
Phòng và điều trị các đợt thấp tái phát (phòng
thấp cấp 2): giúp hạn chế đợc sự tiến triĨn cđa tỉn th¬ng van tim
- Benzathin penicillin G:
+ < 27 kg:
600.000 UI:
tiêm bắp sâu 1 liều duy
nhất 3-4 tuần/lần
+ > 27 kg:
1,2 triệu UI: tiêm bắp sâu 1 liều duy
nhất 3-4 tuần/lần
- Penicillin V: 250mg (uống), 2 lần/ngày
- Sulfadiazine:
+ < 27 kg:
0,5g uèng hµng ngµy

+ > 27 kg:
1,0g uèng hàng ngày.
- Nếu bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin hoặc Sulfadiazine:
Erythromycin 250mg, uống, 2 lần/ngày. Uống suốt đời.
- Điều trị các biến chứng: viêm phổi, Osler
1.2.5.
Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- HHL đơn thuần thuộc nhóm nguy cơ vừa
- HHL phối hợp với HoHL, HoC thuộc nhóm nguy cơ cao.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng phụ thuộc vào nguy cơ mắc
VNTMNK và các thủ thuật cần làm có nguy cơ gây VNTMNK.
4


Điều trị nội khoa chỉ giảm triệu chứng hoặc biến chứng,
chứ không giải quyết triệt để đợc bệnh.
2. Nong van hai lá
2.1. Cơ chế
- Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính
do thấp tim
- Làm lỗ van hai lá rộng ra và chệnh áp qua van giảm.
2.2. Các phơng pháp NVHL
- Nong van hai l¸ b»ng hai bãng: hiƯn nay Ýt dïng do kü
tht phức tạp.
- Nong van hai lá bằng bóng Inoue:
+ Từ đờng tính mạch đùi phải trớc tiên ngời ta chọc
qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái tiếp theo đa
bóng qua nhĩ trái và lái xuống thất trái.
+ Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đa xuống đến
thất trái khi bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo

lại cho mắc vào van hai lá bị hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ
nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở
giữa van sẽ tách đợc mép van. Có thể tăng dần cỡ cho
đến khi đạt đợc mức mong muốn.
+ Nong van hai lá qua da (NVHL) đà trở thành phơng
pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL
trên toàn thế giới và đây là thủ thuật chiếm vị trí thứ
2 (vỊ sè lỵng cịng nh ý nghÜa) trong can thiƯp tim
mạch. Tại Việt nam, NVHL bắt đầu từ 1997, đến nay
đà trở thành phơng pháp điều trị thờng quy.

- Nong van hai lá bằng dụng cụ (phơng pháp của
Cribier):
+ Thay vì dùng bằng bóng sẽ đa một thiết bị bằng kim
loại (giống nh dilatater dùng trong mổ tách van trên tim
kín).
+ Từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua vách liên nhĩ qua
lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh
kim loại gây tách van hai l¸.
5


+ Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL mà
van vôi hoá mà bóng không thể nong đợc.

2.2.1.
u điểm:
- NVHL có tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng qua nhiều
nghiên cứu.
- NVHL cải thiện đáng kể tình trạng huyết động và diện

tích lỗ van.
- NVHL có kết quả trớc mắt và khi theo dõi lâu dài tơng tự
hoặc thậm chí còn hơn nếu so với mổ tách van cả trên tim kín lẫn
tim mở.
- NVHL là thủ thuật ít xâm phạm, nhiều u thế so với mổ nh:
thời gian nằm viện ngắn, ít đau, không có sẹo trên ngực, tâm lý
thoải mái hơn...
- NVHL có thể thực hiện đợc trong một số tình huống đặc
biệt mà phẫu thuật khó thành công trọn vẹn hoặc nguy cơ cao nh:
ë phơ n÷ cã thai, ë ngêi suy tim nặng, ở bệnh nhân đang trong
tình trạng cấp cứu...
Do đó NVHL là phơng pháp nên đợc lựa chọn hàng đầu trong
điều trị HHL.
2.2.2.
Chọn lựa bệnh nhân NVHL bao gồm:
- HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm 2) và có
triệu chứng cơ năng trên lâm sàng (NYHA 2).
- Không có huyết khối trong nhĩ trái trên siêu âm qua thành
ngực (hoặc tốt hơn là trên siêu âm qua thực quản).
- Không có hở hai lá hoặc hở van động mạch chủ mức độ
vừa - nhiều kèm theo (> 2/4) và cha ảnh hởng đến chức năng thất
trái.
- Hình thái van trên siêu âm tốt cho NVHL, dùa theo thang
®iĨm cđa Wilkins:
+ NÕu Wilkins score < 8 điểm là tối u cho NVHL
+ Từ 9 - 11 điểm : cần cân nhắc
+ 11 điểm: không nên NVHL bằng bóng.
Thang điểm siêu âm (Wilkins score)
Điể
m

1

Di động
van

Tổ chức dới
van

Độ dày van

Mức độ vôi
hoá van

Van di động Dày ít, phần Gần nh bình Có

một
6


tốt, chỉ sát
ngay sát bờ thờng
bờ van hạn
van
5mm)
chế

(4- điểm
hoá

vôi

2

Phần
giữa
thân van và Dày tới 1/3 Dày ít phía Vôi hóa dải
chân
van chiều
dài bờ
van(5- rác phía bờ
còn di động dây chằng
8mm)
van
tốt

3

Van vẫn còn
di động về
Dày
lan
phía
trớc Dày tới đoạn
Vôi hoá lan
xuống
cả
trong thời kỳ xa
dây
đến
đoạn

thân lá van
tâm trơng, chằng
giữa lá van
(5-8mm)
(chủ yếu là
gốc van)

4

Dày
nhiều
Không
di Dày nhiều và
Vôi hoá nhiều
toàn bộ cả lá
động hoặc co rút cột cơ
lan toả toàn
van
(>8rất ít
dây chằng
bộ van
10mm)

2.2.3.
Chống chỉ định NVHL:
- Bệnh nhân hở van hai lá vừa-nhiều ( 3/4)
- Hoặc có huyết khối mới trong nhĩ trái hay tiểu nhÜ tr¸i.
2.2.4.
BiÕn chøng sau nong van hai l¸:
- Tư vong (< 1%) thêng do biÕn chøng Ðp tim cÊp hc tai

biến mạch nÃo.
- ép tim cấp do chọc vách liên nhĩ không chính xác gây
thủng thành nhĩ hoặc do thủng thÊt khi NVHL b»ng bãng/dơng cơ
kim lo¹i (< 1%).
- HoHL luôn là biến chứng thờng gặp nhất
- Tắc mạch đặc biệt là tắc mạch nÃo (< 1%).
- Còn tồn lu thông liên nhĩ: phần lớn lỗ thông này tự đóng
trong vòng 6 tháng; những trờng hợp còn tồn lu (10%) thì lỗ nhỏ,
shunt bé và dung nạp tốt.
Nhìn chung biến chứng gặp là thấp và có thể chấp nhận đợc.
3. Phẫu thuật
3.1. Mổ tách van tim kín:
- Dùng tay hoặc dụng cụ (dilater) tách mép van khi tim vẫn
đập.
- Hiện tại phơng pháp này hầu nh không đợc dùng vì đà có
nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc phẫu thuật tim mở.
3.2. Mổ tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo)
- Chỉ định:
7


+ Các trờng hợp mà van và tổ chức dới van dày nhiều vôi
hoá, không thích hợp cho NVHL.
+ Khi có kèm theo HoHL hoặc HoC cần thay van.
+ Trong trờng hợp HHL mà có HoBL rất nặng kèm theo
thì nong van không sẽ không giải quyết đợc mức độ
HoBL nên cần mổ tim mở để đánh đai van ba lá sẽ
cho kết quả tốt hơn.
- Việc mổ này cho phép nhìn thấy trực tiếp van và tổ chức
dới van để phẫu thuật viên có thể quyết định cách mổ sưa van

hay thay van.
3.2.1.
PhÉu tht thay van hai l¸:
- Thay van hai lá thờng đợc chỉ định khi van vôi và co rút
nhiều hoặc có kèm HoHL phối hợp.
- Lựa chọn thay van hai lá cơ học hoặc sinh học tuỳ thuộc
vào nguy cơ của việc dùng thuốc chống đông kéo dài khi có van
cơ học so với mức độ dễ thoái hoá của van sinh học.
- Quan điểm bảo tån tỉ chøc díi van trong mỉ hĐp van hai
l¸ cũng giống nh hở van hai lá nhằm duy trì cấu trúc và chức năng
thất trái sau mổ.
3.2.2.
Mổ sửa van hai lá:
- Tuy khó hơn song vẫn thực hiện đợc ở một số trờng hợp.
- Sau 10 năm tỷ lệ sống sót > 95%.
- Tỷ lệ mổ lại do tái hẹp sau mổ < 20%.
3.2.3.
Tăng áp lực động mạch phổi
Làm tăng nguy cơ của phẫu thuật song tiên lợng của bệnh
nhân sau mổ còn tốt hơn nhiều so với chỉ điều trị nội khoa.
3.2.4.
Phẫu thuật Maze
Điều trị rung nhĩ mạn tính có thể kết hợp ngay khi tiến hành
mổ van hai l¸.
4. Theo dâi sau thđ tht
- Theo dâi sau mổ hoặc sau nong van hai lá phải tiến hành
ít nhất 1 năm/1 lần.
- Hoặc nhanh hơn nếu nh xuất hiện triệu chứng lâm sàng,
nhất là khi có các dấu hiệu gợi ý có tái hẹp van hai lá hoặc hở van
hai lá phối hợp.

- Siêu âm tim cần đợc làm định kỳ để theo dõi diễn biến
lâm sàng của bƯnh nh©n.

8