Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (86.65 KB, 4 trang )
<span class='text_page_counter'>(1)</span><div class='page_container' data-page=1>
<b>CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM</b>
<b>Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc</b>
1. Họ và tên: ………2. Nam, nữ: ………..
3.Ngày, tháng, năm sinh: ……….
4. Thường trú số nhà: ……Đường: ………Phường, xã: ………
Quận, huyện: ………
5. Dân tộc: ………..Tơn giáo: ………
6. Trình độ văn hoá: ………
Ngoại ngữ: ……….
7. Ngày tham gia tổ chức (nơng hội, hội phụ nữ, cơng đồn)………
Tại: ……….
8. Ngày vào Đoàn thanh niên cộng sản Hồ Chí Minh: ………tại………...
9. Ngày vào Đảng Cộng Sản Việt Nam: ……….tại………...
10. Qúa trình bản thân (tóm tắt từ lúc 12 tuổi đến nay, làm gì? Ở đâu)
………
………
………
………
………
………
………
<b>PHẦN II: QUAN HỆ GIA ĐÌNH</b>
11. Họ và tên cha:………Sinh năm: ………...
Nghề nghiệp: (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975
………
………
………
………
………
Chổ ở hiện nay: ……….
12.Họ và tên mẹ:………Sinh năm: ………...
Nghề nghiệp: (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975
………
………
Chổ ở hiện nay: ……….
13. Họ và tên vợ (hoặc chồng):………Sinh năm: …………
Nghề nghiệp: (chức vụ và cấp bậc) trước và sau 30-4-1975
………
………
………
………
………
Chổ ở hiện nay: ……….
14.Họ và tên các con: Tuổi, làm gì? Ở đâu?
………
………
………
………
………
……… ……….
15.Họ và tên anh, chị, em ruột: Tuổi, làm gì? Ở đâu?
………
………
………
………
………
……… ……….
<i>Ngày …… tháng …… năm 20 ……</i>
<b> Người làm đơn</b>
<i>(ký tên)</i>
<i>Họ tên ………..</i>
<b>NHẬN XÉT VÀ CHỨNG NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG</b>
(Nội dung chứng nhận cần ghi bản lý lịch này đúng hay sai. Nếu sai thì ghi rõ sai ở chổ nào, có thể nhận xét
thêm về tư cách nghề nghiệp và hoàn cảnh người xin làm việc).
<i>Ngày …… tháng …… năm 20 ……</i>
UỶ BAN NHÂN DÂN HUYỆN CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
<b>PHỊNG KHÁM ĐA KHOA</b> Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc
Họ tên: ………Nam, nữ ………...
Ngày sinh: ………tại……….
Thường trú tại: ………..
<b>TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ</b>
Những bệnh tật đã mắc phải từ trước đến nay: ………
Cao:……… Hít vào: ……….
Tồn thân: Nặng:……….. Vịng ngực Thở ra: ………...
Pignet: ……… Trung bình: ………...
Tuần hồn: Huyết áp:……… Mạch: ………
Tim: ……… ………...
- MT - TT
Thị giác Thính giác
- MP - TP
Phổi: ………..
Bộ phận tiêu hoá: ………..
Sinh dục và tiết niệu: ………
Ngoại khoa: ………..
Ngoài da: ………..
Tai: ………
Mũi: ………..
Họng: ………
Răng: ………
Kết luận: ( Có bệnh tật gì ? Tình trạng sức khoẻ đủ điều kiện làm việc được hoặc không làm
việc được ).