Phát triển và hoàn thiện hệ thống bảo hiểm y tế tại việt nam

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------o0o-----------

NGUYỄN THỊ TỨ

PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

Chuyên ngành : KINH TẾ TÀI CHÍNH – NGÂN HÀNG
Mã số : 60.31.12

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TS. PHAN THỊ NHI HIẾU

TP.HỒ CHÍ MINH - NĂM 2007


Trang 2

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
MỞ ĐẦU ................................................................................................................. 1

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .................................... 3
1.1 KHÁI NIỆM, TÍNH CHẤT VÀ SỰ CẦN THIẾT CỦA BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1 Khái niệm............................................................................................. 3
1.1.2 Tính chất .............................................................................................. 4
1.1.3 Sự cần thiết........................................................................................... 4
1.2 VAI TRÒ CỦA BẢO HIỂM Y TẾ ................................................................. 6
1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 6
1.2.1 Phục vụ xã hội...................................................................................... 7
1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh ............................................... 7
1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lĩnh vực y tế..................... 8
1.2.5 Điều tiết thu nhập................................................................................. 8
1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các
cơ sở y tế .................................................................................................................. 9
1.3 CÁC LOẠI HÌNH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................ 9
1.3.1 BHYT bắt buộc .................................................................................... 9
1.3.2 BHYT tự nguyện................................................................................ 11
1.4 BẢO HIỂM Y TẾ MỘT SỐ NƯỚC TRÊN THẾ GIỚI............................. 12
1.4.1 Bảo hiểm y tế tại Anh ........................................................................ 12
1.4.2 Bảo hiểm y tế tại Mỹ.......................................................................... 13
1.4.3 Bảo hiểm y tế tại Thái Lan................................................................. 13


Trang 3

1.4.4 Bảo hiểm y tế tại Canada ................................................................... 14
1.4.5 Bảo hiểm y tế tại Inđônêxia ............................................................... 16
1.4.6 Bảo hiểm y tại Cộng hòa Liên bang Đức........................................... 18
Nhận xét và rút ra bài học kinh nghiệm cho Việt Nam......................... 20
CHƯƠNG 2: TÌNH HÌNH THỰC HIỆN CHẾ ĐỘ BHYT TẠI VIỆT NAM 22
2.1 SƠ LƯỢC VỀ BHYT TẠI VIỆT NAM ....................................................... 22

2.2 TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI BHYT TẠI VIỆT NAM THỜI GIAN QUA 23
2.2.1 Các giai đoạn phát triển của BHYT ở Việt Nam ............................... 23
2.2.2 Cơ cấu chi phí các dịch vụ y tế trong khám chữa bệnh .................... 28
2.2.3 Phương thức quản lý và sử dụng thuốc cho bệnh nhân BHYT ......... 32
2.2.4 Các phương thức thanh toán khám chữa bệnh BHYT....................... 33
2.2.5 Công tác giám định BHYT ................................................................ 37
2.2.6 Quy trình khám chữa bệnh................................................................. 39
2.2.7 Tình hình thực hiện BHYT tự nguyện ............................................... 41
2.2.8 BHYT tại các đơn vị bên ngoài ......................................................... 44
2.2.9 Mối quan hệ giữa người mua, người bán và cơ sở khám chữa bệnh . 48
2.2.10 Ảnh hưởng tình hình tài chính của các chủ thể tham gia BHYT..... 52
2.3 THÀNH TỰU VÀ KHÓ KHĂN ................................................................... 57
2.3.1 Thành tựu ........................................................................................... 57
2.3.2 Khó khăn ............................................................................................ 59
2.4 NGUYÊN NHÂN VÀ TỒN TẠI ................................................................... 60
2..4.1 Tồn tại ............................................................................................... 60
2.4.2 Nguyên nhân ...................................................................................... 62
CHƯƠNG 3: PHƯƠNG HƯỚNG PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN BẢO
HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM ................................................................................. 64
3.1 MỤC TIÊU ..................................................................................................... 64
3.2 GIẢI PHÁP..................................................................................................... 67
3.2.1 Giải quyết hài hòa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt................. 67
3.2.2 Mở rộng phương thức thanh tốn chi phí khám chữa bệnh, phương
thức tham gia.......................................................................................................... 73


Trang 4

3.2.3 Điều chỉnh mức phí Bảo hiểm y tế cho phù hợp ............................... 74
3.2.4 Quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm y tế phải bình đẳng ........... 74

3.2.5 Đổi mới cơ chế tài chính bệnh viện ................................................... 75
3.2.6 Nâng cao năng lực của hệ thống Bảo hiểm xã hội nhằm đáp ứng yêu
cầu quản lý thực hiện ............................................................................................. 76
3.2.7 Các cơ sở khám chữa bệnh không đặt trọng tâm là lợi nhuận........... 77
3.2.8 Sớm xây dựng Luật Bảo hiểm y tế .................................................... 78
3.2.9 Đổi mới công tác giám định chi......................................................... 80
3.2.10 Quản lý giá thuốc ............................................................................. 80
3.2.11 Thực hiện BHYT bắt buộc với học sinh, sinh viên ......................... 81
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Trang 5

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1

: Mức đóng BHYT tự nguyện

Bảng 2.2: Công tác Giám định viên
Bảng 2.3

: Số liệu thực hiện BHYT tự nguyện của nhân dân tại một số tỉnh,
thành phố năm 2006.

Bảng 2.4

: Đối tượng học sinh sinh viên tham gia BHYT tự nguyện năm học
2005-2006 tại thành phố Hồ Chí Minh.

Bảng 2.5: Tình hình thu chi qua các năm
Bảng 2.6: Bảo hiểm sức khỏe tại công ty cổ phẩn Bảo Minh
Bảng 2.7

: Tình hình khai thác (thu) và bồi thường (chi) tại công ty cổ phần
Bảo Minh năm 2006.

Bảng 2.8 : Tổng hợp mức lương đóng BHYT từ năm 2004 đến năm 2006
Bảng 2.9: Tỷ trọng các nguồn kinh phí trong tổng chi của bệnh viện
Bảng 2.10 : Tình hình thu chi quỹ KCB từ năm 1998 đến năm 2003
Bảng 2.11

: Quỹ KCB và số chi thực tế của Quỹ tại Bảo hiểm xã hội thành phố
Hồ Chí Minh.

Bảng 2.12

: Mức chi khám chữa bệnh BHYT bình quân hàng năm từ năm 2001
đến năm 2004

Bảng 2.13 : Tình hình sử dụng quỹ KCB người nghèo năm 2003


Trang 6

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BHYT

: Bảo hiểm y tế

BH : Bảo hiểm
DNĐTNN : Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài
DNNN: Doanh nghiệp nhà nước
DNNQD: Doanh nghiệp ngoài quốc doanh
ĐH-CĐ: Đại học, cao đẳng
HCSN-ĐĐT: Hành chính sự nghiệp – Đảng đoàn thể
HSSV : Học sinh sinh viên
KCB : Khám chữa bệnh.
LBQ : Lương bình quân


Trang 7

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài:
Sức khỏe là vốn quý của con người, là nguồn nhân lực và tài sản đặc biệt
của quốc gia. Chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để tạo nhiều năng lượng phục vụ
cuộc sống, công việc tốt hơn đang là vấn đề bức thiết của mọi xã hội. Từ xã hội
phong kiến đến xã hội hiện đại, từ quốc gia nghèo khó đến các nước hùng mạnh.
Đất nước Việt Nam ta cũng khơng ngoại lệ, chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) đã
khẳng định được đường lối đúng đắn của Đảng và Nhà nước trong chăm sóc sức
khỏe nhân dân. Là một trong những chính sách trong chiến lược phát triển chung
về kinh tế, xã hội, chính trị, giáo dục, y học, các lĩnh vực khác của quốc gia.
Bước đầu chính sách BHYT đã mang lại những thành tựu đáng khích lệ,
đặc biệt đã làm được bản chất cơ bản là chăm sóc sức khỏe người dân trên nguyên
tắc san sẻ, lá lành đùm lá rách, mang lại quyền lợi cho những người tham gia. Tuy
nhiên, song song những thành tựu đó thì những khiếm khuyết cũng dần bộc
lộ, khơng phải ít mà ngày càng nhiều hơn, sự không tin tưởng của người dân vào
chính sách BHYT, cơ quan bán BHYT (cơ quan Bảo hiểm xã hội) cũng chưa có

giải pháp khả thi nào thúc đẩy BHYT và cịn ở phía các Cơ sở khám chữa bệnh
(KCB) cũng chưa là người trung gian hoàn hảo trong cung cấp dịch vụ khám chữa
bệnh đến người mua.
Hướng đến BHYT toàn dân là mục tiêu lớn nhất của chính sách BHYT. Vì
vậy, việc nghiên cứu “ PHÁT TRIỂN VÀ HOÀN THIỆN HỆ THỐNG BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM” là yêu cầu cần thực hiện tức thời để ngày càng
hồn thiện chính sách BHYT
2. Mục đích nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu với mục đích làm rõ sự cần thiết, bản chất, vai trị của
BHYT, tìm hiểu kinh nghiệm của các nước trên thế giới từ đó xây dựng tốt hơn
chính sách BHYT tại Việt Nam, đánh giá thực trạng thực hiện BHYT tại Việt Nam
thời gian qua và cuối cùng là rút ra những giải pháp nhằm hồn thiện chính sách
BHYT.


Trang 8

3. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
Đề tài nghiên cứu chọn các đối tượng tham gia vào hoạt động BHYT tại Việt
Nam như: Cơ quan Bảo hiểm xã hội, cơ sở khám chữa bệnh BHYT và những
người tham gia hoặc chưa tham gia BHYT.
4. Phương pháp nghiên cứu:
Các phương pháp nghiên cứu trong đề tài bao gồm:
-

Phương pháp duy vật biện chứng và hệ thống hóa lý luận;

-

Các phương pháp kinh tế học trong phân tích và tổng hợp dữ liệu, chọn mẫu

khảo sát thống kê làm cơ sở đưa ra kết luận.

5. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
-

Đề tài làm rõ bản chất của BHYT so với các loại hình bảo hiểm khác

-

Tìm hiểu kinh nghiệm của các quốc gia trên thế giới để rút ra bài học kinh
nghiệm cho Việt Nam.

-

Từ việc phân tích thực trạng thực hiện BHYT hiện nay và dựa vào đó nêu
ra những thành tựu và hạn chế, tồn tại và nguyên nhân qua thời gian thực
hiện BHYT thí điểm và chính thức

-

Đề xuất những giải pháp khả thi nhằm xây dựng và hồn thiện chính sách
BHYT tại Việt Nam.

6. Kết cấu của đề tài:
Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, phụ lục, đề tài
có 3 chương:
Chương 1: Cơ sở lý luận về BHYT
Chương 2: Tình hình thực hiện BHYT tại Việt Nam
Chương 3: Phương hướng phát triển và hoàn thiện BHYT ở Việt Nam.

Trang 9

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ
1. Khái niệm, tính chất, sự cần thiết của BHYT:
1.1.1 Khái niệm:
Bảo hiểm và BHYT đã hình thành từ rất sớm trong lịch sử phát triển của
xã hội loài người và đã được nhiều nhà khoa học nghiên cứu sâu sắc dưới nhiều
góc độ và khía cạnh khác nhau. Tuy nhiên cho đến nay, chưa có một định nghóa
thống nhất về BHYT. Bởi lẽ, BHYT là đối tượng nghiên cứu của nhiều môn
khoa học khác nhau như kinh tế, xã hội, pháp lý, …Do đó, hiện nay còn tồn tại
nhiều quan niệm khác nhau về BHYT, tùy thuộc vào góc độ nghiên cứu của
các nhà khoa học.
Theo từ điển Bách khoa Việt Nam 1 xuất bản năm 1995: “BHYT: loại
bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá
nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân”
Các nước công nghiệp phát triển: BHYT trước hết là một tổ chức cộng
đồng đoàn kết, tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ giữ gìn sức khỏe, khôi phục
lại sức khỏe hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT”
Nếu nhìn nhận dưới giác độ kinh tế thì BHYT trước hết là được hiểu là
sự hợp nhất kinh tế của số lượng lớn những người trước cùng một loại hiểm
nguy do bệnh tật gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán
trước và lo liệu được.
Bảo hiểm y tế toàn dân được hiểu là toàn bộ mọi người dân của một
quốc gia đều được tham gia vào hệ thống Bảo hiểm xã hội về y tế của một
quốc gia đó hoặc là mạng lưới BHYT quốc gia bao trùm toàn bộ dân cư của
quốc gia.

Trang 10

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam: BHYT là một loại hình bảo hiểm mà
cơ quan bảo hiểm chi trả các chi phí y tế do các nguyên nhân hoặc tai nạn đã
được bảo hiểm cho người được BHYT khi người được BHYT bị ốm đau.
1.1.2 Tính chất:
BHYT ra đời trên cơ sở chia sẻ rủi ro. Do vậy, tính chất cộng đồng xã hội
tương ái tương thân, đùm bọc lẫn nhau được đặt lên hàng đầu. Ngoài ra để phát
triển hệ thống y tế, chia bớt gánh nặng về bệnh tật của bản thân mỗi người và xã
hội thì sự ra đời của chính sách BHYT là bức thiết. Nhưng nhìn từ góc độ sản
phẩm BHYT thì BHYT có những tính chất sau:
+ BHYT là một loại hàng hóa: dưới góc độ kinh tế học thì BHYT là một
loại hàng hóa có giá trị sử dụng giúp con người bảo vệ sức khỏe, giảm gánh nặng
tài chính. Mặt khác BHYT cũng có tính cạnh tranh
+ Về mặt kinh tế, xã hội: các quốc gia trên thế giới phải công nhận rằng sự
nghèo khổ của người dân do ốm đau, tai nạn rủi ro,…gây ra không chỉ là trách
nhiệm của bản thân cá nhân, gia đình của họ mà còn là trách nhiệm của Nhà
nước, của cộng đồng xã hội. Vì vậy, BHYT là cơng cụ quan trọng để quản lý xã
hội và là kênh phân phối thu nhập hiệu quả nếu xét trên phương diện kinh tế.
1.1.3 Sự cần thiết:
Trong quá trình sinh tồn và trưởng thành của mỗi con người, nhằm thỏa
mãn những nhu cầu thiết yếu nhất là ăn, ở, mặc, sinh hoạt…, con người phải lao
động để làm ra những của cải, vật chất cần thiết. Nhưng trong thực tế, không
phải lúc nào con người cũng gặp may mắn, thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và
mọi điều kiện sinh sống bình thường. Trái lại, có rất nhiều trường hợp khó
khăn , trắc trở, rủi ro xảy ra do điều kiện tự nhiên, môi trường sống, hoặc điều
kiện xã hội làm con người bị giảm hoặc mất thu nhập hoặc các điều kiện sống
khác nhau như ốm đau, tai nạn, mất việc làm, mất người nuôi dưỡng, già
yếu, tử vong…Khi rơi vào các trường hợp này , các nhu cầu cần thiết của cuộc
sống không những không giảm đi mà còn tăng thêm, thậm chí còn phát sinh nhu

Trang 11

cầu mới như thuốc men, chữa trị…Vì vậy, để vượt qua những khó khăn, để tồn
tại và phát triển con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau.
Từ xa xưa, con người đã có ý thức san sẻ, cưu mang đùm bọc lẫn nhau
trong họ hàng, trong cộng đồng làng xóm, thôn, bản… theo tinh thần tương thân
tương ái, “nhường cơm sẻ áo”, “lá lành đùm lá rách”, “tích cốc phòng cơ, tích y
phòng hàn”. Sự tương trợ cộng đồng dần dần được mở rộng và phát triển dưới
nhiều hình thức khác nhau như việc lập quỹ tương tế, các hội đoàn bằng tiền
hoặc bằng hiện vật để trợ giúp lẫn nhau. Những hình thức trợ giúp tự nguyện
của cá nhân, của cộng đồng đã góp phần đảm bảo nguồn vật chất cần thiết cho
những người hoạn nạn vượt qua khó khăn, thiếu thốn. Đây chính là hình thức
manh nha của bảo hiểm, nhưng sự tương hỗ này vẫn chỉ mang tính tự phát và
chỉ được thực hiện trong cộng đồng nhỏ.
Sự trợ giúp này là thụ động, cục bộ, không ổn định và không chắc chắn.
Vì vậy, đòi hỏi phải có sự trợ giúp có tổ chức, có quan hệ ràng buộc. Nhu cầu
này là bức bách, đặc biệt sau cuộc cách mạng công nghiệp. Quá trình công
nghiệp hóa ở các nước công nghiệp phát triển đã làm đội ngũ làm công ăn
lương tăng nhanh, cuộc sống của họ phụ thuộc chủ yếu từ thu nhập do lao động
làm thuê mang lại. Sự hẫng hụt về tiền lương do bị ốm đau,già yếu,.. luôn đe
dọa những người không có thu nhập nào khác ngoài lương. Cuộc đấu tranh của
những người lao động đòi giảm giờ làm, tăng lương, trợ cấp khi bị ốm đau,…
diễn ra ngày càng gay gắt ảnh hưởng đến việc sản xuất kinh doanh, trật tự và
an toàn xã hội.
Trước những nhu cầu của người lao động (giới làm công) về các khoản
trợ cấp khi ốm đau, già yếu,…và sự hà khắc về lương, thưởng của giới chủ đã
xảy ra những mâu thuẫn. Và đấu tranh là kết quả tất yếu. Những cuộc đấu
tranh này càng lan rộng nhiều nơi và ảnh hưởng rất lớn đến tình hình kinh tế

của một quốc gia. Do đó, Nhà nước đã đứng ra can thiệp và điều hòa mâu


Trang 12

thuẫn. Số tiền cả người lao động và người chủ sử dụng lao động cùng đóng góp
tạo nên một quỹ tiền tệ tập trung có phạm vi toàn quốc gia. Quỹ này còn được
bổ sung từ Ngân sách Nhà nước khi cần thiết nhằm đảm bảo cuộc sống cho
người lao động khi gặp những biến cố bất lợi như bệnh tật, ốm đau,…Chính nhờ
những mối quan hệ đã được cải thiện đó mà cuộc sống của người lao động và
gia đình họ được cải thiện, những bất trắc về bệnh tật xảy ra cũng đã được chia
sẻ. Còn người sử dụng lao động đã không còn gặp những cuộc đình công, ổn
định được lực lượng lao động để phát triển sản xuất, tránh những xáo trộn. Vì
vậy, nguồn quỹ tiền tệ tập trung được thiết lập ngày càng lớn và nhanh chóng.
Khả năng giải quyết phát sinh lớn của quỹ ngày càng đảm bảo.
Toàn bộ nhứng hoạt động và mối quan hệ chặt chẽ được thế giới quan
niệm là BHYT đối với người lao động. Như vậy, BHYT ra đời và phát triển là
một tất yếu khách quan và ngày càng phát triển cùng sự phát triển của mỗi
quốc gia, mọi thành viên trong xã hội đều thấy sự cần thiết phải tham gia
BHYT vì nhu cầu và quyền lợi của bản thân nói riêng và sự ổn định của đất
nước nói chung.
1.2 Vai trò của BHYT:
BHYT là một phạm trù kinh tế tất yếu của xã hội phát triển đóng vai trò
quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ sở y tế mà
còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa công tác
y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần
tham gia khám, chữa bệnh cho nhân dân.
1.2.1 Phục vụ xã hội:
Với mục tiêu là chính sách an sinh xã hội nên thiết yếu là phục vụ xã
hội, phục vụ người dân trong cả nước, những người có hồn cảnh khó khăn, tương

thân tương ái lẫn nhau, chia sẻ ,…


Trang 13

1.2.2 Bảo vệ sức khỏe cộng đồng:
BHYT là một chính sách an sinh xã hội, góp phần bảo vệ sức khỏe cho
nhân dân: BHYT sẽ đảm bảo cho những người tham gia BHYT và các thành
viên gia đình họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật, phát hiện
sớm bệnh tật để chữa trị và khôi phục lại sức khỏe sau bệnh tật. Vì khi lâm
bệnh người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để khám chữa bệnh. Từ những
bệnh chưa nghiêm trọng đến những bệnh tật kinh niên, mãn tính hoặc bệnh
hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí khám chữa bệnh cực kỳ lớn. Có
những người bệnh được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn
đoán và chữa trị bệnh, sử dụng loại thuốc đắt tiền và lưu trú dài ngày tại bệnh
viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đối
với những người bệnh có hoàn cảnh nghèo túng thì phải vay mượn để chữa
bệnh và sau đó trả nợ; nhưng bên cạnh đó cũng có những người không có khả
năng vay mượn để tiếp tục chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá hơn
hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo
khó. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh
không đủ sức khỏe để làm việc. Từ đó đe dọa đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại
của người lao động, kế đến là các thành viên ăn theo trong gia đình; cuối cùng
là ảnh hưởng đến sự ổn định của xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT.
BHYT phải chi trả toàn bộ hoặc từng phần những chi phí khám chữa bệnh
khổng lồ nói trên, giúp người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm
phục hồi sức khỏe và ổn định cuộc sống.
1.2.3 Góp phần thực hiện chính sách an sinh:
Khi đề ra chính sách nào đó Nhà nước sẽ thông qua nó để thực hiện
những mục đích chính trị tùy theo điều kiện từng quốc gia. Vì vậy, chính sách

khám chữa bệnh cho nhân dân hay chính sách BHYT là chính sách thông qua
đó Nhà nước thực hiện mục tiêu an sinh xã hội của mình. Thông qua chính sách


Trang 14

BHYT, những đối tượng, người lao động gặp khó khăn như người nghèo, thương
bệnh binh, Bà mẹ Việt Nam anh hùng, những người có công, thân nhân sỹ
quan, lực lượng vũ trang,…cũng nhận đựơc những phần ưu đãi.
1.2.4 Góp phần thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y tế:
Ngoài việc giúp Nhà nước thực hiện chính sách an sinh xã hội, BHYT
còn góp phần quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hóa lónh vực y
tế. Chính sách này tạo khả năng huy động các nguồn lực tài chính cho y tế đồng
thời phát triển đa dạng các thành phần tham gia khám chữa bệnh. Đối tượng
tham gia BHYT được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, không phân biệt trong
hay ngoài công lập và được Quỹ BHYT thanh toán với mức phí tương đương.
1.2.5 Điều tiết thu nhập:
Nguyên tắc cộng đồng chia sẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó
đã loại trừ mục tiêu lợi nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia
BHYT. Do vậy, BHYT không có khỏan thu lợi nhuận và không vì mục đích lợi
nhuận.
Phương thức đoàn kết, tương trợ chia sẻ rủi ro phải đựơc thực hiện bằng
sự điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ khám chữa bệnh
và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia là từng bước mở rộng phạm
vi cân bằng chia sẻ rủi ro trong cộng đồng người tham gia BHYT; về mặt kỹ
thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quy
trình phân phối lại giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, người trẻ với người
già và đặc biệt người giàu với người nghèo. Do thế, đối tượng tham gia BHYT
không ngừng được mở rộng, phát triển và định hướng cho những đối tượng khác
nhau, không phân biệt giữa người lao động có thu nhập cao với người lao động

có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất nghiệp hoặc đã nghỉ
hưu.


Trang 15

1.2.6 BHYT là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho
các cơ sở y tế:
Trong những năm qua, nguồn thu viện phí do Quỹ BHYT thanh toán
chiếm tỷ trọng đáng kể trong tổng nguồn chi thường xuyên của các cơ sở y tế
(khoảng trên 30%). Nguồn thu này đã góp phần cho các cơ sở y tế chủ động
trong việc phục vụ người bệnh, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế. Vì vậy, hiện
nay ngoài cơ sở y tế công lập ký hợp đồng với cơ quan BHYT, còn cả các cở sở
y tế dân lập cũng tham gia.
1.3 Các loại hình BHYT:
1.3.1 BHYT bắt buộc:
BHYT bắt buộc là loại hình Bảo hiểm y tế mà người tham gia, tỷ lệ phải
tham gia và quyền lợi do pháp luật quy định. Loại hình này bắt buộc với một số
đối tượng cụ thể. Và cũng ràng buộc sự đóng góp của người chủ sử dụng lao động
với người lao động làm việc.
Ở Việt Nam BHYT bắt buộc cho những đối tượng sau (theo nghị định số
63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ):
- Người lao động Việt Nam (sau đây gọi tắt là người lao động) làm việc theo hợp
đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác
định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ
quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, tổ chức sau:
+ Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà
nước, theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư nước ngồi tại Việt Nam, Doanh
nghiệp các ngành nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; Doanh
nghiệp của tổ chức chính trị, các tổ chức chính trị - xã hội.

+ Hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã.
+ Các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị, tổ chức
chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề
nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn vị lực lượng vũ trang.
+ Trạm y tế xã, phường, thị trấn.


Trang 16

+ Các trường giáo dục mầm non.
+ Các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt
Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà
Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác.
+ Các cơ sở bán cơng, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y
tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác.; Các
tổ chức khác có sử dụng lao động.
- Cán bộ, cơng chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức.
- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp Bảo hiểm xã hội hàng tháng.
- Người có cơng với cách mạng theo quy định của pháp luật.
- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ
sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế nhà nước và biên chế của
các tổ chức chính trị - xã hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp
không thuộc biên chế nhà nước hoặc không hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hàng
tháng.
- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội
hàng tháng và cán bộ già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hàng tháng từ nguồn
ngân sách nhà nước theo quy định tại Quyết định số 130/CP ngày 20/06/1975 của
Hội đồng Chính phủ và Quyết định số 111/HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng
Bộ trưởng.

- Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ, thân nhân sỹ quan nghiệp vụ
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân.
- Các đối tượng bảo trợ xã hội đang được hưởng trợ cấp hàng tháng.
- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi theo quy định tại Điều 6 Nghị
định số 30/2002/NĐ-CP ngày 26/03/2002 của Chính phủ về quy định và hướng
dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh người cao tuổi.
- Các đối tượng được khám chữa bệnh theo quy định tại Quyết định số
139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về việc khám, chữa
bệnh cho người nghèo.


Trang 17

- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ ngoài các đối tượng đã tham gia
BHYT bắt buộc theo quy định trên.
- Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được nhà nước Việt Nam cấp
học bổng.
- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức quy định tại
khoản 1 điều này, làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn dưới 3 tháng, khi
hết hạn hợp đồng lao động mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết
hợp đồng lao động mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia
BHYT bắt buộc.
1.3.2 BHYT tự nguyện:
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu
tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng đã tham gia BHYT bắt buộc nhưng
muốn tham gia BHYT tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với
người tham gia BHYT bắt buộc.
Theo Thông tư số 06/2007/TTLT-BYT-BTC ngày 30/03/2007 thì đối tượng
áp dụng BHYT tự nguyện là cơng dân Việt Nam trừ những người đã có thẻ BHYT
bắt buộc theo quy định tại Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số

63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 05 năm 2005 của Chính phủ và trẻ em dưới 6 tuổi;
cụ thể như sau:
- Thành viên trong hộ gia đình, gồm những người có tên trong sổ hộ khẩu và cùng
sống trong một gia đình; trường hợp khơng có tên trong sổ hộ khẩu , nhưng có
đăng ký tạm trú với thời hạn ít nhất một năm và cùng chung sống trong một hộ gia
đình thì được tham gia cùng hộ gia đình đó nếu có nhu cầu.
- Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục
quốc dân.
- Cán bộ dân số, gia đình và trẻ em ở xã, phường, thị trấn (gọi là cấp xã) theo
Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chính phủ về
thực hiện chế độ bảo hiểm y tế tự nguyện đối với cán bộ dân số, gia đình và trẻ em
ở xã , phường, thị trấn.
Điều kiện triển khai BHYT tự nguyện:


Trang 18

- Đối với thành viên hộ gia đình: triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau
đây gọi chung là xã) khi có đủ các điều kiện sau:
+ 100% thành viên trong hộ gia đình .
+ Mỗi đợt phát hành phải có ít nhất 10% số hộ gia đình trong phạm vi địa bàn
xã tham gia ( trừ các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc). Đối với những hộ gia
đình đã tham gia BHYT tự nguyện nếu tiếp tục tham gia thì khơng phụ thuộc vào
tỷ lệ quy định tại khoản này.
- Đối với học sinh, sinh viên: triển khai theo nhà trường với điều kiện có ít nhất
10% số sinh viên, học sinh trong danh sách học sinh, sinh viên của nhà trường
tham gia ( trừ học sinh, sinh viên đang tham gia BHYT bắt buộc hay BHYT tự
nguyện theo các nhóm đối tượng khác)
1.4 BHYT một số nước trên thế giới:
1.4.1 BHYT tại Anh:

Hệ thống y tế tại nước Anh là hệ thống y tế toàn diện dựa trên thuế thu
nhập, còn gọi là hệ thống y tế kiểu Beveridge. Hệ thống này dựa trên nguyên
tắc người dân phải đóng thuế thu nhập và Nhà nước sử dụng thuế thu nhập này
cho các mục đích y tế giáo dục.
Năm 1911, Nhà nước Anh quốc tạo ra đạo luật quy định tất cả công
nhân thu nhập dứơi 160 bảng Anh một năm đều phải nộp quỹ BHYT cho chi phí
chăm sóc ngoại trú và cho việc bù khỏan lương bị mất khi nghỉ việc.
Năm 1946, Anh mới có một đạo luật về hệ thống y tế quốc gia; là một sự phát
triển táo bạo, từ một hệ thống BHYT cho công nhân có mức lương thấp mở
rộng ra chăm sóc sức khỏe toàn diện cho toàn dân. Đạo luật này mở rộng
BHYT cho người có lương cao hơn, trợ cấp cho bệnh viện để điều trị cho người
nghèo song vẫn giữ lại một bộ phận dịch vụ y tế tư nhân cho những người có
thu nhập cao. Ngoài ra, còn phát triển các trung tâm y tế cung ứng cả chăm sóc
phòng bệnh lẫn chữa bệnh, không trả lương cho các bác sóõ đa khoa tư
nhân, nhưng Nhà nước trả phí cho họ theo dịch vụ họ cung ứng. Các bệnh viện


Trang 19

công cũng dành 5% số giường cho họat động tư của các bác só công (bệnh nhân
riêng của các bác só công).
Năm 1981, hệ thống y tế Anh phải đương đầu với giá dịch vụ y tế leo
thang vì sự trì trệ của hệ thống y tế Anh. Thủ tướng Margaret Thatcher đưa ra
giải pháp khuyến khích y tế tư nhân và BHYT tư nhân. Song người dân Anh đã
quen với hệ thống y tế cũ nên không chấp nhận tư nhân hóa. Cuối cùng, một hệ
thống y tế kết hợp giữa một bên là y tế công và một bên là cung ứng dịch vụ y
tế tư trong cùng một tổ chức hệ thống y tế quốc gia Anh đã được áp dụng.
1.4.2 BHYT tại Mỹ:
Hệ thống y tế tại Mỹ thì nhân lực y tế cao, tăng từ 141bác só cho 100.000
dân vào năm 1950 lên 210 bác só cho 100.000 dân vào năm 1983. Mỹ cũng tăng

từ 3.2 giường bệnh cho 1.000 dân vào năm 1940 lên 4.4 giường bệnh cho 1.000
dân vào năm 1980. Nhưng ngược lại cái đối lập cũng khá cao, một điều tra tại
Mỹ vào năm 1986 cho thấy 15% dân Mỹ (37 triệu người)không được bảo vệ bởi
bất kỳ hình thức BHYT nào. Giá dịch vụ y tế tại Mỹ lại rất cao. Mỹ đã thành
công trong việc tổ chức BHXH cho người già trên 65 tuổi . Mỹ cũng tổ chức
BHYT cho người nghèo, nhưng chỉ những người nghèo đạt tiêu chuẩn nào đó
mới nhận được BHYT.
1.4.3 BHYT tại Thái Lan:
Là nước có hệ thống y tế đại diện cho hệ thống y tế thị trường; đương
đầu với nguy cơ thong mại hóa chăm sóc sức khỏe. Biện pháp là phát triển các
loại BHYT để bảo đảm an sinh xã hội.
Thị trường chăm sóc sức khỏe tự do là đặc thù của Thái Lan. Phần khám
chữa bệnh ngoại trú của nhân dân chủ yếu do thị trường y tế tư nhân thực hiện
BHYT tại Thái Lan có hai thời kỳ lịch sử, đó là chương trình BHYT tính
đến năm 2001 và sau năm 2001 áp dụng BHYT toàn dân.


Trang 20

Trước năm 2001: sự yếu kém khi chưa thực hiện BHYT tồn dân thể hiện
người dân chưa có khả năng thanh tốn cho bệnh nặng và chi phí lớn, chương trình
BHYT cho cơng chức gặp nhiều khó khăn do áp dụng cơ chế kiểm sốt chi phí để
đối phó với với phương thức chi trả theo phí dịch vụ, việc phân loại đối tượng
nghèo và khơng nghèo thiếu chính xác, chương trình BHYT tự nguyện chỉ có
người ốm tham gia.
Đến đầu năm 2002, qua những biện pháp được thực hiện để hướng tới
BHYT tồn dân thì Thái Lan đã có 3 chương trình BHYT cơng, bào hiểm cho 96%
dân số, cịn 4% chưa được bảo hiểm. Chương trình BHYT tồn dân ở Thái Lan có
những nét đặc trưng như sau:
+ Gói quyền lợi chủ yếu: tồn diện (nội, ngoại trú, cấp cứu, dự phịng-tăng

cường sức khỏe, chi phí kỹ thuật cao). Thuốc theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Đăng ký nơi khám chữa bệnh có thể là cơ sở khám chữa bệnh tư nhân
hoặc Nhà nước “đơn vị nhận hợp đồng chăm sóc sức khỏe ban đầu” Nếu khám tại
nơi đăng ký ban đầu này thì được miễn phí và chuyển lên tuyến trên khi bệnh nặng
và người tham gia phải chịu tồn bộ chi phí nếu đi thẳng lên tuyến trên.
+Phương thức chi trả: Đối với bệnh nhân ngoại trú áp dụng phương thức
khoán định suất. Bệnh nhân nội trú thì áp dụng khốn tổng quỹ và chi theo nhóm
chẩn đốn. Ngồi ra cịn áp dụng một số phương thức khác.
1.4.4 BHYT taïi Canada:
Canada là một nước có diện tích lớn tại Bắc Mỹ. Pháp luật ở Canada nói
chung và pháp luật về BHXH-BHYT rất phức tạp. Chỉ riêng ở lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe Canada có rất nhiều luật khác nhau. Mặt khác, riêng một vấn đề BHYT
phải thực hiện theo nhiều luật khác nhau. Ví dụ như vấn đề về chế độ được hưởng,
về khiếu kiện, về chi trả,…nói chung hoạt động BHYT có quan hệ và chịu sự điều
chỉnh của rất nhiều luật. Hàng năm có sự thỏa thuận giữa chính quyền trung ương
và chính quyền tỉnh về việc cung cấp tài chính cần thiết để thực hiện BHYT, được
gọi là Chương trình chăm sóc sức khỏe cơng cộng.
Về cơ cấu tổ chức, Canada dường như khơng có tổ chức chun về BHYT.
Người có chức vụ cao nhất trực tiếp thực hiện chương trình gọi là Tổng quản lý
(General Manager). Bên dưới là các chi nhánh và giúp việc cho Tổng quản lý là


Trang 21

các Ủy ban. Tổng quản lý và người đứng đầu Ủy ban do Thống đốc bổ nhiệm theo
nhiệm kỳ. Các thành viên Ủy ban do Bộ trưởng Y tế tỉnh bổ nhiệm hoạt động theo
chế độ kiêm nhiệm, được trả thù lao tính theo giờ hoặc ngày làm việc. Các nhân
viên làm việc theo Hợp đồng lao động.
Do đặc thù là chi phí khám chữa bệnh hịan tịan do Ngân sách Nhà nước
cấp hàng năm nên khơng có Quỹ BHYT, do đó khơng có bộ phận làm nhiệm vụ

quản lý quỹ. Chính quyền địa phương có vai trị quan trọng đối với chương trình.
Có tỉnh hàng năm chính quyền địa phương ký hợp đồng về khám chữa bệnh với
các cơ sở khám chữa bệnh và thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh
đủ tư cách (được cấp phép) . Sau này tổ chức về BHYT của tỉnh căn cứ vào hợp
đồng này để thực hiện thanh toán chi phí.
Ngồi các cơ sở khám chữa bệnh được cấp phép khám chữa bệnh, các thầy
thuốc tư đủ điều kiện cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là
những người hành nghề khám chữa bệnh , dù khơng có bằng bác sĩ, thậm chí
khơng có bất cứ bằng cấp gì nhưng nếu đủ điều kiện (tư cách, trình độ, kinh
nghiệm,…) thì cũng được cấp phép khám chữa bệnh BHYT trong một số lĩnh vực
nhất định (ví dụ như vật lý trị liệu, xoa bóp, một số phương pháp điều trị không
dùng thuốc, một số thuật nắn xương theo phương pháp cổ truyền…)Tuy nhiên các
họat động này được kiểm soát rất chặt chẽ. Bộ Y tế tỉnh có trách nhiệm xem xét,
cấp phép đủ tư cách hành nghề của các thầy thuốc và người hành nghề chữa bệnh.
Về điều kiện tham gia Chương trình chăm sóc sức khỏe cộng đồng, mọi người dân
có quốc tịch Canada đều là đối tượng được BHYT. Các tỉnh ở Canada có luật
BHYT khác nhau, nhưng đối tượng đi khám chữa bệnh trong tỉnh khác trong
những trường hợp theo pháp luật quy định thì cũng được thanh tóan, thậm chí
khám chữa bệnh ở nước ngồi nếu đủ điều kiện cũng được thanh toán. Người dân
Canada được hưởng nhiều chế độ BHYT mà ít nơi có, như chữa bệnh tâm thần,
chữa bệnh răng, vật lý trị liệu…Mọi người dân được hưởng miễn phí các dịch vụ
khám chữa bệnh và các chi phí về thuốc. Người dân có thể ký hợp đồng với các
thầy thuốc tư đủ tư cách làm bác sĩ riêng của cá nhân hoặc gia đình. Các dịch vụ y
tế và chi phí về thuốc do bác sĩ riêng thực hiện cũng được BHYT thanh tóan. Tuy
nhiên khi điều trị nội trú, người bệnh khơng được thanh tốn tiền ăn và tiền giường


Trang 22

bệnh, trong những trường hợp đặc biệt được thanh toán tiền giường bệnh cũng chỉ

được thanh toán đến 23 giờ ngày thực hiện phẫu thuật, cịn từ ngày hơm sau
người bệnh phải tự trả. Tuy được hưởng chế độ khám chữa bệnh miễn phí, nhưng
khơng phải dịch vụ khám chữa bệnh nào người dân cũng được thanh toán, mà chỉ
được thanh tốn những dịch vụ có tên trong bảng danh sách các dịch vụ BHYT.
Hàng năm Bộ Y tế sẽ công bố Danh mục bảng giá các dịch vụ BHYT và Danh
mục thuốc được thanh tóan.
Về phương thức thanh toán BHYT : Sau khi khám chữa bệnh hoặc điều
trị, người dân phải ký xác nhận vào biên bản theo mẫu quy định về các dịch vụ và
thuốc đã được dùng. Sau đó, thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh
chuyển đề nghị thanh toán các chứng từ kèm theo đến một bộ phận của chi nhánh
BHYT, gọi là Tổ kiểm toán y tế chuyển tiếp. Sau khi kiểm tra, Tổ kiểm tóan sẽ
thơng báo cho thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa bệnh số tiền được
thanh toán. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh tốn sẽ được thực hiện thông qua
Ngân hàng. Nếu thầy thuốc không đồng ý sẽ chuyển đề nghị tới Ủy ban nào đó
(tùy từng tỉnh). Sau khi xem xét, Ủy ban sẽ thơng báo cho thầy thuốc số tiền được
thanh tốn. Nếu hai bên đồng ý thì việc thanh tốn sẽ xảy ra, khơng đồng ý thì thầy
thuốc sẽ kiện ra Tịa án theo trình tự thủ tục quy định. Trong mọi trường hợp, số
tiền thanh toán được trả cho cá nhân thầy thuốc hoặc người hành nghề khám chữa
bệnh, cho dù đó là thầy thuốc tư hay làm việc trong mơt bệnh viện tư. Nếu thầy
thuốc làm việc trong một bệnh viện tư , thì tỷ lệ trích nộp lại bao nhiêu là tùy thuộc
vào hợp đồng làm việc giữa thầy thuốc và bệnh viện.
Qua bức tranh về BHYT tại Canada, ta thấy thật hồn hảo. Để đạt được điều
đó, Chính phủ Canada đã chi rất nhiều tiền cho BHYT. Năm 2003, Chính phủ
Canada đã chi hơn 103 tỷ đơ la Canada (chiếm 10.1% GDP) cho BHYT, tính bình
qn mỗi người dân Canada được hưởng trợ cấp hơn 3.200USD/năm cho chăm sóc
sức khỏe. Nhưng bù lại, đã thực hiện được việc chăm sóc sức khỏe tồn dân - niềm
tự hào của người dân Canada.
1.4.5 BHYT tại Inđônêxia :
PT Askes là một Doanh nghiệp Nhà nước của Inđơnêxia, quản lý chương
trình BHYT cho cộng đồng. Phần lớn các thành viên của Askes được phân thành

Trang 23

hai loại : bắt buộc và tự nguyện. Những người tham gia BHYT bắt buộc theo quy
định của pháp luật Nhà nước, bao gồm tất cả viên chức Nhà nước, người lao động
khu vực công đã nghỉ hưu, quân đội, cựu chiến binh, bao gồm cả người ăn theo
trong cả nước. Số người tham gia BHYT bắt buộc khoảng 14 triệu người. Những
người tham gia BHYT tự nguyện là người lao động tại khu vực tư nhân, học sinh
và các nhóm dân cư khác trong cộng đồng. Thơng qua các nỗ lực tuyên
truyền, hiện nay có khoảng 1.5 triệu người tham gia BHYT tự nguyện.
Về phí BHYT : trước đây chỉ có người tham gia BHYT đóng, bằng cách
khấu trừ 2% từ lương cơ bản. Từ đầu năm 2003, các điều lệ mới quy định Chính
phủ là người sử dụng lao động phải có nghĩa vụ đóng phí BHYT và trợ cấp, nhằm
quản lý chương trình BHYT cho các đối tượng bắt buộc. Mức đóng góp của Chính
phủ phải ngang với mức phí của người lao động và sẽ được thực hiện dần dần phụ
thuộc vào điều kiện tài chính của Chính phủ.
Quyền lợi : Askes đang triển khai chương trình y tế được quản lý trong thực
hiện BHYT cho các thành viên, thông qua việc kết hợp các dịch vụ y tế và tài
chính y tế. Các yếu tố cơ bản trong quá trình triển khai chương trình chăm sóc có
quản lý là : Các dịch vụ y tế được cơ cấu lại ; Hệ thống chuyển tuyến ; Thanh toán
trước ; Lựa chọn nhà cung cấp dịch vụ y tế ; Xem xét việc sử dụng dịch vụ y tế.
Chăm sóc sức khỏe ban đầu : Theo mơ hình cũ thì việc chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho các đối tượng BHYT bắt buộc do trung tâm y tế cơng đảm nhiệm. Vì vậy, các
bác sĩ ở trung tâm y tế cơng có nhiều việc phải thực hiện nên đa phần khơng hồn
thành trách nhiệm. Do thế, mơ hình trên khó thành cơng. Để khắc phục nhược
điểm của mơ hình cũ như phần lớn các dịch vụ y tế chỉ được cung cấp bởi y tá
hoặc kỹ thuật viên, tỷ lệ chuyển tuyến cao,… Askes đã đặt ra một mơ hình
mới, quy định việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu được thực
hiện bởi các bác sĩ gia đình tư nhân. Các bác sĩ gia đình tư nhân với vai trị là

người cung cấp chăm sóc sức khỏe ban đầu có những đặc điểm sau : Chăm sóc và
chữa bệnh khơng chỉ cho từng cá nhân mà cho tồn bộ gia đình. Cung cấp chăm
sóc y tế tồn diện ; Ưu tiên cho các dịch vụ về phòng bệnh và tăng cường sức
khỏe ; Kiểm soát việc chuyển tuyến.


Trang 24

Đây là chương trình ưu tiên cho khách hàng lựa chọn, có nghĩa là khách hàng chọn
người cung cấp dịch vụ y tế cho mình, trung tâm y tế cơng hay bác sĩ gia đình. Bác
sĩ gia đình được thanh tốn dựa trên cơ sở khóan định suất trả trước. Nếu cần thiết,
về mặt tài chính, có thể áp dụng thực hiện đồng chi trả sẽ yêu cầu bệnh nhân trả
thêm một khoản cố định hợp lý và phù hợp với khả năng.
Quyền lợi của các bên khi thực hiện mơ hình Chăm sóc sức khỏe ban đầu
với Bác sĩ gia đình :
Người tham gia BHYT : Chất lượng tốt hơn, luôn luôn được bác sĩ phục
vụ ; dễ tiếp cận dịch vụ y tế hơn, bệnh nhân gần gũi với bác sĩ gia đình hơn ; Hài
lịng vì có mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân tốt.
Các nhà cung cấp dịch vụ y tế : Tình thần phục vụ tốt hơn vì họ được thanh
tốn với mức cố định hàng tháng.
Chính quyền địa phương : Thúc đẩy cạnh tranh bằng cách cải thiện cơ sở hạ
tầng và dịch vụ của trung tâm y tế.
1.4.6 BHYT tại Cộng hòa Liên bang Đức :
Cộng hòa Liên bang Đức là quốc gia có thành cơng nhất định trong lĩnh vực
BHYT. Có hai loại hình BHYT gồm cơng và tư nhân đang tồn tại và phát triển.
BHYT cơng là hình thức bảo hiểm mang tính chất nghĩa vụ bắt buộc, họat động
theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng : người giàu hỗ trợ người nghèo, người khơng
có con hoặc ít con hỗ trợ tài chính cho người có con, nhiều con. BHYT tư nhân là
bảo hiểm thương mại, bảo hiểm căn cứ vào rủi ro cá nhân.
Tổ chức, cơ chế họat động : Quỹ BHYT được phân loại theo các tiêu chí

nghề nghiệp – xã hội. Các quỹ BHYT được tổ chức theo hình thức các cơ quan tự
quản theo luật cơng. Luật BHYT Đức quy định, nếu quỹ BHYT có kết dư, năm sau
quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền
tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, Luật BHYT cho phép các quỹ
BHYT được lập quỹ dự phịng, với mức quy định khơng vượt q phạm vi chi
trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Tiền tạm thời nhàn rỗi của
quỹ BHYT chỉ được gửi Ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh
vực khác.


Trang 25

Đối tượng và mức đóng : Chủ yếu là những người làm công ăn lương và
thân nhân của họ ; đầu tiên là những người làm công ăn lương với thu nhập nhất
định ( năm 2005 có ngưỡng quy định là 3.900 Euro/tháng ), người có thu nhập trên
3.900 Euro/tháng được tự lựa chọn tham gia hoặc không tham gia, thân nhân của
họ được đóng miễn phí BHYT. Người về hưu là đối tượng thực hiện BHYT công
theo luật định. Những đối tượng khác tham gia BHYT tự nguyện. Về mức đóng :
Luật BHYT quy định tỷ lệ đóng góp giữa chủ sử dụng lao động và người lao động,
khơng quy định cụ thể mức đóng BHYT ; Do vậy mức đóng của các quỹ BHYT
có sự chênh lệch khác nhau, dao động từ 10.2% đến 15.7% tổng tiền lương. Người
về hưu đóng phí BHYT từ tiền lương hưu của mình 50% mức đóng, Nhà nước
đóng 50% cho họ.
Người tham gia BHYT tự nguyện có mức đóng tối thiểu bằng ngưỡng quy định
(ví dụ năm 2005 là 3.900 Euro/tháng nhân với tỷ lệ mức thu do quỹ BHYT quy
định. Những người làm công ăn lương, thẩm phán ..với thu nhập vượt ngưỡng quy
định khơng có nghĩa vụ tham gia BHYT cơng, được Nhà nước đài thọ 50% chi phí
khám chữa bệnh, được lựa chọn tham gia loại hình bảo hiểm bổ sung của BHYT tư
nhân để được khám chữa bệnh theo nhu cầu và khả năng của chính mình.
Quyền lợi và phương thức thanh tóan : Người tham gia BHYT cơng được

hưởng các chế độ dưỡng sức, phịng bệnh và chẩn đóan bệnh sớm. Được sự chăm
sóc của bác sĩ trong trường hợp thai sản, sinh con,….Người có thẻ BHYT đi khám
chữa bệnh phải tuân thủ quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của ngành y
tế mới được hưởng quyền lợi BHYT. Quỹ BHYT khơng thanh tốn cho ngừơi có
thẻ BHYT khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, không thực hiện theo quy định
trong khám chữa bệnh BHYT. Từ năm 2004 trở về trước, bệnh nhân BHYT được
thanh tốn tồn bộ chi phí khám chữa bệnh, khơng giới hạn mức chi phí ; Tuy
nhiên, ba năm gần đây BHYT ở Đức liên tục bị thâm hụt, Nhà nước có điều chỉnh
quy định việc thực hiện cùng chi trả. Đối với trẻ em dưới 18 tuổi thì khơng thực
việc đồng chi trả. Luật cung ứng dịch vụ y tế của Đức quy định các nguyên tắc
hoạt động chuyên môn của bác sĩ phải đảm bảo chất lượng, đồng thời có hiệu quả
kinh tế. Chất lượng và hiệu quả của các dịch vụ phải phù hợp với trình độ được
công nhận chung của tri thức y học và tiến bộ y học.