SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN BỆNH NHÂN THAY VAN TIM PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

SỬ DỤNG VÀ THEO DÕI LÂU DÀI
THUỐC KHÁNG ĐÔNG TRÊN
BỆNH NHÂN THAY VAN TIM
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Một vài định nghĩa
• Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị
huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc
chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết
(fibrinolytics)

• Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc
nhiều yếu tố (TD: warfarin)
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel,
ticagrelor
• Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. streptokinase,
urokinase, r-tPA, tenecteplase
2


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Kháng đông trên bệnh nhân
van cơ học
• Thuốc kháng đơng:

– Kháng vitamine K [Warfarin; Acenocoumarol (Sintromđ)]
Heparin khụng phõn on; heparin trng lng phõn t
thp
ã Kháng vitamine K:
– Điều trị lâu dài
– INR = 2-3/ vị trí động mạch chủ
– INR = 2,5-3,5/ vị trí van 2 lá

3


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Khuyến cáo ACC/AHA 2014 về xử
trí bệnh van tim

4


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Điều trị nội bằng kháng đông/
van nhân tạo (1)
Loại I
1. Điều trị bằng thuốc kháng Vit K và theo dõi
INR/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)
Loại I
2. INR = 2,5/ van ĐMC cơ học (van đĩa) kèm
không YTNC huyết khối thuyên tắc

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

5


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Điều trị nội bằng kháng đông/
van nhân tạo (2)

Loại I
3. Mức INR = 3/ van ĐMC cơ học kèm YTNC huyết khối
thuyên tắc (TD: rung nhĩ, tiền sử huyết khối thuyên tắc, rối
loạn chức năng TTr, tính trạng tăng đơng) hoặc van cơ học thế
hệ cũ (van lồng bi) (MCC: B)
Loại I
4. Mức INR = 3/ Van hai lá cơ học (MCC: B)
Loại I
5. Aspirin 75 mg- 100 mg/ngày được khuyên thêm vào kháng vit
K/ van nhân tạo cơ học (MCC: A)
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

6


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Điều trị nội kháng đông/ van sinh học
Loại IIa
1. Tất cả bệnh nhân có van sinh học hai lá hoặc ĐMC cần
aspirin 75-100 mg/ng (MCC: B)
Loại IIa
2. Kháng vit K với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu sau mổ/
van sinh học ở vị trí hai lá (MCC: C)
Loại IIb
1. Kháng vit với INR = 2,5 trong 3 tháng đầu/ van sinh
học ĐMC (MCC: B)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

7


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Điều trị kháng đông van nhân tạo
Loại IIb
2. Có thể dùng clopidogrel 75 mg trong 6 tháng đầu
kèm aspirin 75-100 mg suốt đời/thay van ĐMC
qua da (TAVR) (MCC: C)
Loại III: có hại
1. Khơng dùng kháng đông mới ức chế thrombin
hoặc yếu tố Xa/ van nhân tạo cơ học (MCC: B)
TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:

10.1016

8


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van
nhân tạo cần thủ thuật (1)
Loại I
1. Không ngưng kháng vit K với INR trong giới hạn điều trị/ bệnh
nhân có van cơ học được phẫu thuật nhỏ (TD: nhổ răng, mổ
cườm trắng) (MCC: C)
Loại I
2. Tạm thời ngưng thuốc kháng vit K, không cần thuốc bắc cầu khi
INR dưới mức điều trị/ van ĐMC cơ học 2 đĩa không kèm
YTNC huyết khối trên bệnh nhân cần phẫu thuật (MCC: C)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

9


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Chỉnh kháng đông/ bệnh nhân van
nhân tạo cần thủ thuật (2)
Loại I

3. Thuốc bắc cầu bằng heparin KPĐ hoặc heparin TLPT
thấp khi INR dưới mức điều trị/ van
Loại IIb
1. Phẫu thuật khẩn trên bệnh nhân đang dùng thuốc
kháng Vit K: truyền huyết tương tươi đông lạnh hoặc
phối hợp prothrombin đậm đặc (MCC: C)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

10


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Kháng đông/ van nhân tạo
Loại I
Loại IIa
Loại IIb

Van nhân tạo

Van cơ học

Van sinh học

Van ĐMC cơ
học kèm
YTNC

Van ĐMC cơ
học không kèm
YTNC

Bắc cầu kháng đông bằng heparin
KPĐ hoặc heparin TLPTT

Không cần bắc
cầu kháng đông

Van 2 lá
cơ học

Van 2 lá sinh
học

Van ĐMC
sinh học

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

Thay van qua
da (TAVR)

11


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Huyết khối van nhân tạo
(Presthetic Valve Thrombosis)

12


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Huyết khối van nhân tạo:
chẩn đoán và theo dõi
Loại I

1.

Nghi ngờ huyết khối van nhân tạo: SATQTN lượng định độ nặng huyết
động và theo dõi xử trí rối loạn chức năng van (MCC: B)

Loại I

2. SATQTQ: lượng định kích thước huyết khối và vận động van (MCC: B)
Loại IIa
1. Soi x- quang tim hoặc chụp cắt lớp (CT) giúp lượng định vận động van

(MCC:C)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

13


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Điều trị nội huyết khối van nhân tạo
Loại IIa
1. Điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết: huyết khối van tim trái, < 14
ngày, NYHA I- II, kích thước < 0,8 cm2 (MCC: B)

Loại IIa
2. Điều trị tiêu sợi huyết: hợp lý cho van nhân tạo bên phải (MCC: B)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

14


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Phẫu thuật kẹt van do huyết khối
Loại I
1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim
trái kèm NYHA III, IV (MCC: B)
Loại IIa
1. Phẫu thuật khẩn cấp: huyết khối van nhân tạo tim
trái, di động hoặc kích thước > 0,8 m2 (MCC: C)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular
Heart Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi:
10.1016

15


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Lượng định và xử trí huyết khối van nhân tạo

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll Cardiol (2014), doi: 10.1016

16


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Thai phụ van cơ học
Qui trình sử
Loại I
Loại IIa
dụng kháng đơng
Loại IIb
Điều trị kháng đơng cần theo dõi
thường xuyên
trên thai phụ có
van cơ học (1) Liều cơ bản warfarin ≤ 5
Liều cơ bản warfarin

mg/ ng

> 5 mg/ ng

Tam cá nguyệt
đầu/ thai kỳ

Tiếp tục warfarin; theo dõi sát
INR (IIa)
Tam cá nguyệt
đầu/ thai kỳ

Hoặc
Liều heparin TLPTT X2/ngày hiệu
chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml-1,2
v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIb)

Liều heparin TLPTT X2/ngày
hiệu chỉnh theo anti Xa 0,8v/ml1,2 v/mL 4-6giờ sau tiêm (IIa)

Hoặc
TL: Nishimura RA, Otto CM et al.
2014 AHA/ACC Valvular Heart
Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016

Hoặc

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu
chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIb)

Truyền liên tục heparin KPĐ hiệu
chỉnh sao cho aPTT ≥ 2/ chứng (IIa)

Second and third trumesters

17


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Qui trình sử dụng kháng đơng trên thai phụ
có van cơ học (2)
Warfarin đạt mục tiêu INR kèm
aspirin 75mg/ng 100 mg (I)
Trước ngày dự trù sanh
đường dưới

Tam cá
nguyệt 2
và 3 của
thai kỳ

Ngưng warfarin và truyền liên tục heparin
KPĐ, hiệu chỉnh aPTT ≥ 2/ chứng (I)

TL: Nishimura RA, Otto CM et al. 2014 AHA/ACC
Valvular Heart Disease Guideline J. Am Coll
Cardiol (2014), doi: 10.1016

18


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Một vài vấn đề sử dụng thuốc kháng đơng
• Kháng Vitamine K (warfarin, acenocoumarol)
– Cần theo dõi INR
– Nguy cơ:
• Khơng đủ (INR thấp)
• INR q cao: xuất huyết
• Kháng đơng mới:
– Khơng cần theo dõi, chỉnh liều theo chức năng thận
– Khơng antidote: khó điều trị khi quá liều
– Chi phí cao
19


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Theo dõi cá nhân INR bằng phương
tiện đơn giản (máy Coagu-chek)
giúp đạt yêu cầu cao về INR

20


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

XÉT NGHIỆM INR

Máy Coaguchek
•
•
•
•

Lấy máu dễ, ít đau
Kết quả trong 1 phút
Chính xác
Di động, sẵn có
21


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Bao lâu nên đo INR một lần?
• BN mới nên đo INR mỗi 1 – 2
ngày trong 2 tuần đầu
• Khi ổn định nên đo 4 tuần/lần,
lý tưởng mỗi 2 tuần.
• Khi đổi chế độ ăn, đổi thuốc,
hay có bệnh đi kèm.

22


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Khi INR thấp

• Khơng đạt mục tiêu điều trị:



Kẹt van tim nhân tạo



Đột quỵ tái phát

23


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Khi INR cao

Chảy máu cam

Chảy máu dạ dày

Chảy máu não

Tiểu máu

24


Sử dụng và theo dõi lâu dài thuốc kháng đông trên bệnh nhân thay van tim

Hướng dẫn chỉnh liều thuốc
• Tính tổng liều thuốc uống trong tuần
• Tăng hoặc giảm 5-15% theo tổng liều trong
tuần khi INR= 1.0 – 5.0
• Nếu INR > 5.0: báo BS hoặc đến BV
• Thử lại INR 1-2 tuần sau chỉnh liều
25