TIẾP CẬN THỰC HÀNH LÂM SÀNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO NẤM TS.BS Cao Xuân Thục Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy

TIẾP CẬN THỰC HÀNH LÂM SÀNG:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO NẤM

TS.BS Cao Xuân Thục
Khoa Hô Hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy


NỘI DUNG
1.

Tình hình nhiễm nấm

2.

Tầm quan trọng của điều trị sớm

3.

Tiếp cận bn có yếu tố nguy cơ VPBV và nhiễm Candida xâm lấn

4.

Khuyến cáo điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm

5.

Dự phòng nhiễm nấm xâm lấn


1. TÌNH HÌNH NHIỄM NẤM

ĐẠI CƯƠNG
•

•

•

Nhiễm nấm xâm lấn (Invasive fungal infections - IFIs) đang
là một gánh nặng y tế.
IFIs vẫn đang gây ra một số lượng đáng kể bệnh tật và tử
vong ở những BN có nguy cơ cao, với tỷ lệ tử vong trên 50%
ở một số BN (tùy thuộc vào mầm bệnh và bệnh cơ bản).
Tăng IFIs → tăng đáng kể thời gian nằm viện và chi phí chăm
sóc sức khoẻ


ĐỊNH NGHĨA
•

•

Nhiễm nấm xâm lấn: hiện diện của nấm (nấm men, nấm
mốc hay nấm lưỡng hình) tại các mơ sâu của cơ thể được
khẳng định bằng mô bệnh học, nuôi cấy.
Nấm có thể gây bệnh ở bất kỳ cơ quan nào trong cơ thể (da,
niêm mạc, nội tạng, màng não…), thường gặp ở những người
suy giảm miễn dịch và gây tử vong với tỷ lệ cao

Phổ của các nấm cơ hội gây bệnh ở người
Giống/ họ
Candida sp.

Loại / thành viên
C. albicans
C. glabrata
C. gulltermondii
C. kefyr
C. krusei
C. lusitaniae
C. rugosa
C. parapsilosis
C. Tropicalis
C. auris
Aspergillus sp.
A. fumigatus
A. niger
A. flavus
A. terreus
Các nấm mốc Scedosporium sp.
hyaline khác
Fusarium sp.
Acremonium sp.
Paecilomyces sp.
Trichoderm sp.
Scopulariopsis sp.

Giống/ họ

Các nấm
khác

Loại / thành viên
men Cryptococcus neoformans
Trichosporon sp.
Rhodotorula sp.
Geotrichum capitatum
Blastoschizomyces sp.
Malassezia sp.
Saccharomyces sp.
Absidia sp.
Zygomycetes
Cunninghamella sp.
Mucor sp.
Dermaticeous
Rhizopus sp.
molds
Rhizomucor sp.
Alternaria sp.
Bipolaris sp.
Curvularia sp.
Cladophialophora sp.
Exophiala sp.
Phialophora sp.


CÁC NẤM XÂM LẤN
Candida

70–90%

Aspergillus 10–20%
All others
•

•

~ 5%

Nhân viên y tế thường lây truyền nấm hạt men (yeasts) từ
BN này qua BN khác bằng tay
Candida spp đã được tìm thấy với tỉ lệ 15 – 54% trên tay
của NVYT phục vụ trong đơn vị ICU


DỊCH TỂ CANDIDA BSI

• Nguyên nhân thường gặp thứ 4 gây nhiễm trùng huyết bệnh viện (BSI),
nguyên nhân thứ 3rd of ICU BSI
• 8-11% tất cả BSI
• Tử vong CAO + tử vong 15-25% đối với candidaemia
Wisplinghoff H et al. Nosocomial bloodstream infection in US hospitals. Analysis of 24,179 cases
• Non-albicans ngày càng
đặc
biệt ởsurveillance
bn ung
thư
From tăng,
a prospective

nationwide
study.
Clin Infect Dis 2004; 39: 309-317.


Kết quả cấy & phân lập nấm tại BV Chợ Rẫy
Loại nấm

2008
(n=116)

2009
(n-197)

2010
(n=214)

2012
(n=588)

20132014
(n=812)

2015
(n=1270)

8/20164/2017
(n=766)

1

Candida albicans

61

114

120

322

453

679

408

2

Candida krusei

22

40

51

94

5

5

3

Candida sp.

12

10

6

73

87

95

4

C. tropicalis

15

11

14

69

206

343

191

20

107

95

5

8

54
18

5. C. glabrata
6

C. parapsilosis

5

Aspergillus sp.

4

15

15

24

15

24

6

Cryptococcus
neof.

0

7

7

4

17

6

7

Penicillium sp.

1

1

1

1

3

8

Trichophyton sp.

1

1

1

Nguồn: Trần Thị Thanh Nga – Khoa vi sinh BVCR 2017


PHÂN BỐ VI NẤM BỆNH PHẨM HƠ HẤP
•

2012 – 2013 : 48% (+)

•

Candida 93% ( C.albican 60% )

•

Aspergillus 5%

•

Cryptococcus 2%

•

Thuốc kháng nấm: Đa số có đề kháng tăng

•

Caspofungin, Amphotericin B: S > 90%

•

Tuy nhiên tỉ lệ kháng trung gian Amphotericin B ngày càng
tăng


NHỮNG THÁCH THỨC CỦA NHIỄM NẤM XÂM LẤN
•

•

•

•

Tử vong tăng có ý nghĩa
Điều trị trễ = yếu tố nguy cơ tử vong
Chẩn đoán muộn, điều trị trễ tăng tỉ lệ TV
Rx có thể khó khăn
Điều trị theo kinh nghiệm thường cần thiết
Rx với thuốc nào & khi nào bắt đầu Rx vẫn là những vấn đề
cần đặt ra
Thuật ngữ

IFI: Invasive fungal infection
IFD: Invasive fungal disease
(EORTC /MSG 2008)


2. TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐIỀU TRỊ SỚM


Tỉ lệ tử vong do NNXL thay đổi tùy tác nhân
gây bệnh và bệnh nền của bệnh nhân1
100

Mortality Range, %

90

87

85

87

91

80
70

70

60
49

50

49
44

40
30

40
32

30

20

10

10

0
Aspergillus
spp

Blastomyces
dermatitidis

1. Cornely OA. Infection. 2008;36:296–313.

Candida
spp

Coccidioides
spp

Fusarium
spp

Zygomycetes


Tỉ lệ tử vong do nhiễm Candida xâm lấn
thay đổi phụ thuộc chủng Candida1
50%
45%
n=63

% Mortality

40%
35%

n=10
n=94

30%

n=13

25%
20%
n=8

15%
10%
5%
0%
Overall
N=261

C albicans
n=149

1. Weinberger M et al. J Hosp Infect. 2005;61:146–154.

C parapsilosis

n=43

C tropicalis
n=43

C glabrata
n=26


Mortality, %

Ảnh hưởng của NNXL lên tỉ lệ tử vong là
đáng kể bất chấp tình trạng bệnh nền1
25
20
15
10

Patients with IFI
Matched patients without IFI

a
a

a
a

5
0

≤ 0.006.
IFI = invasive fungal infection.
1. Tong KB et al. Int J Infect Dis. 2009;13:24–36.

aP

a
a


Điều trị muộn thuốc kháng nấm tăng tỉ lệ tử vong


Chậm trễ điều trị NNXL sẽ dẫn đến
tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị1
Kết cục
Tăng thêm số ngày nằm viện sau
khi được chẩn đoán nhiễm
candida máu (ngày)a
Tăng thêm chi phí điều trị, $b

Point
Estimate

95% CI

P Value

7.7

0.6–13.5

0.015

$13,398

$1,060–$26,736

0.033

Điều trị NNXL khơng thích hợp được định nghĩa: chậm
khởi đầu điều trị ≥24 giờ sau khi đã chẩn đoán nhiễm nấm
candida máu hoặc liều thuốc kháng nấm không đủ làm tăng tỉ lệ tử vong,

tăng số ngày nằm viện và tăng chi phí điều trị chung

APACHE = acute physiology and chronic health evaluation; CBSI = Candida bloodstream infection;
CI = confidence interval; LOS = length of stay.
1. Zilberberg M et al. BMC Infect Dis. 2010;10:150.


Aspergillosis và Candidiasis
ảnh hưởng đến kết cục điều trị1
So sánh với nhóm BN khơng NNXL (p<0.001)

Chi phí điều trị (Cost, mean
difference (SE))
Thời gian nằm viện, ngày
(SE)
Tử vong (tỉ lệ so với BN

khơng NNXL)
aP

Aspergillosis

Invasive Candidiasis

Chi phí tăng thêm

Chi phí tăng thêm

$25,128
($1,720)

$45,616
($1,859)

Thời gian tăng thêm

Thời gian tăng thêm

8.4 ngày
(0.5)

17.2 ngày
(0.6)

Tăng 3.4 lần

Tăng 3.3 lần

(20% vs 6%)

(17% vs 5%)

< 0.001 for all comparisons.
IFI, invasive fungal infection; SE, standard error.
1. Menzin J et al. Amer J Health-Sys Pharm. 2009;66:1711–1717.


Clinical Infectious Diseases 2012;54(12):1739—46
Septic Shock Attributed to Candida Infection:
Importance of Empiric Therapy and Source Control
Marin Kollef,1 Scott Micek,2 Nicholas Hampton,3 Joshua A. Doherty,3 and Anand Kumar4
'Pulmonary and Critica* Care Division, Washington University School of Medicine, zPharmacy Department, Barnes-Newish Hospital,
3Hospital hformatics Group, BJC Healthcare, St Louis, Missouri; and 'Sections of Critical Care Medicine and Infectious Diseases,
University of Manitoba, Winnipeg, Canada

Điều trị kháng nấm trong vòng 24 giờ*
Điều trị kháng nấm sớm và thích hợp: làm giảm
50% tử vong


Điều trị kháng nấm thích hợp & Kiểm sốt nguồn lây
Giảm 50% tử vong


3. TIẾP CẬN BN CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ
NHIỄM CANDIDA XÂM LẤN

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
NHIỄM NẤM CANDIDA XÂM LẤN
Cư trú trên nhiều vùng cơ
thể

Phẫu thuật đường tiểu có
hiện diện Candida niệu

Tuổi quá già hoặc quá nhỏ

Kháng sinh phổ rộng

Chấn thương nặng
(ISS>20)

Đái tháo đường

Ức chế miễn dịch

Dinh dưỡng đường tĩnh
mạch

Thở máy

Giảm bạch cầu trung tính

Bỏng (> 50% diện tích da)

Lọc thận nhân tạo

Ống thông đường tiểu

APACHE II > 20

Ống thông mạch máu

Tổn thương lớp hàng rào
sinh lý của đường tiêu hóa

Ống thông tĩnh mạch
trung tâm

Đại phẫu vùng bụng

Candida niệu > 105 cfu/mL

Eggimann et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:37

Nằm ICU dài ngày (> 7
ngày)
Truyền máu nhiều


YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỘC LẬP NHIỄM CANDIDA BSI
Independent Variable

Relative risk

Phẫu thuật ổ bụng

7.3

Triple lumen CVC

5.4

Suy thận cấp

4.2

Parenteral nutrition

3.6

Odds ratio

Multiple antibiotics

12.5

Candida elsewhere

10.4

ICU > 7 days

9.8

Schelenz S. Management of candidiasis in the intensive care unit. J Antimicrob Chemother 2008; 61 Suppl 1: i31-i34.
Blumberg HM et al. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the

NEMIS prospective multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 33: 177-86.


Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn một số cơ quan
Theo định nghĩa đồng thuận của EORTC/MSG thì tùy theo yếu tố cơ địa, lâm sàng
và mức độ chắc chắn bằng chứng về nấm chia thành 3 mức độ:

Bằng
chứng
vi
sinh

. Có yếu tố cơ địa
. Tiêu chuẩn LS
Yếu tố nguy cơ

Điều trị
dự phịng
Unlikely
Khơng

Điều trị
định hướng

Possible
Có thể

. Có yếu tố cơ địa
. Tiêu chuẩn lâm sàng
. Có một tiêu chuẩn: GM, 1,3beta Dglucan, hoặc PCR-

Điều trị
Kinh
nghiệm

Điều trị
Mục tiêu

Bằng chứng nấm trong
mô bệnh học hoặc
nhuộm soi thấy nấm

Probable
Nhiều khả năng

Proven
Chắc chắn


CHẨN ĐOÁN
CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN NHANH:

Marker

Sensitivity

Specificity

70%

87.1%

80

93

C. Albicans germ tube antibody IFA IgG

84.4

94.7

PCR

90.9

100

1->3-b-D glucan
Mannans (antigen + antibody)

•

Galactomannan – chỉ xác định aspergillus, dương giả với betalactam antibiotics, nhạy thấp ở bệnh nhân ghép tạng đặc, khơng có
ngưỡng xác định
Guery BP et al. Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care
unit patients: Part I. Epidemiology and diagnosis. Intensive Care Med 2008 DOI 10.1007/s00134-008-1338-7