Hiệu quả cai thở máy theo phương thức hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần kinh tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai

TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Tập 14 - Số 6/2019

Hiệu quả cai thở máy theo phương thức hỗ trợ hiệu chỉnh
theo tín hiệu thần kinh tại Khoa Hồi sức tích cực - Bệnh
viện Bạch Mai
Effectiveness of neurally adjusted ventilatory assist in weaning at the
Bach Mai Hospital’s ICU
Nguyễn Đức Phúc*, Nguyễn Gia Bình**,
Lê Thị Diễm Tuyết**, Đào Xuân Cơ**

*Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An,
**Bệnh viện Bạch Mai

Tóm tắt
Mục tiêu: So sánh hiệu quả cai máy thở bằng phương thức hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu
thần kinh (NAVA) so với thơng khí hỗ trợ áp lực (PSV). Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở 65 bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/10/2015 đến ngày 30/10/2017, trong đó 33 bệnh nhân thở máy
NAVA và 32 bệnh nhân thở máy PSV. Kết quả: Tỷ lệ cai thở máy thành công ở nhóm NAVA là
60,6% và nhóm PSV là 56,2% (p>0,05), chỉ số không đồng bộ là 8,54% so với 11,85% (p<0,001),
tổng số không đồng bộ là 2,21 ± 1,0 so với 2,95 ± 1,57 (p<0,001), số ngày thôi thở máy của nhóm
NAVA ở ngày thứ 7 là 3,09 ± 1,62 ngày so với 3,52 ± 1,60 ngày ở nhóm PSV (p>0,05), tỷ lệ tử
vong ở ngày 28 là 6,1% so với 6,2% (p>0,05). Kết luận: Thở máy hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu
thần kinh NAVA làm giảm sự khơng đồng bộ máy thở - bệnh nhân.
Từ khóa: Thở máy hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần kinh (NAVA), cai thở máy.

Summary
Objective: To compare effectiveness of the neurally adjusted ventilatory assist (NAVA) with
pressure support ventilation (PSV) in weaning process. Subject and method: 65 patients in the
Bach Mai Hospital’s ICU were enrolled in the randomized control trial from the 1 st of October 2015

to 30th of October 2017, in which 33 patients were mechanically ventilated by NAVA and 32
patients were on PSV. Result: Successful weaning rate in the NAVA group was 60.6% while this
rate in the PSV group was 56.2% (p>0.05). Meanwhile, asynchronous index were 8.54% and
11.85% (p<0.001) for NAVA and PSV groups respectively. The total numbers of asynchronization
were 2.21 ± 1.0 for the NAVA group and 2.95 ± 1.57 (p<0.001) for the PSV group. Free ventilating
days by day 7th were 3.09 ± 1.62 days for NAVA and 3.52 ± 1.60 days for PSV (p>0.05).
Moreover, the mortality rates by day 28th were 6.1% in the NAVA group compared to 6.2% in the
PSV group (p>0.05). Conclusion: The neurally adjusted ventilatory assist has reduced patientventilator asynchronization.
Keywords: Neurally adjusted ventilatory assist, weaning from mechanical ventilation.

Ngày nhận bài: 04/10/2019, ngày chấp nhận đăng: 10/10/2019
Người phản hồi: Nguyễn Đức Phúc, Email: - Bệnh viện Hữu nghị ĐK Nghệ An

21


Vol.14 - No6/2019

JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY

1. Đặt vấn đề
Thở máy hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần
kinh (Neurally adjusted ventilatory assist - NAVA)
cung cấp áp lực hỗ trợ dương tương xứng với
hoạt động điện của cơ hồnh và kích hoạt cũng
như kết thúc sự hỗ trợ đồng bộ với nỗ lực hô hấp
của bệnh nhân. Mức NAVA có vai trị khuếch đại
tín hiệu điện thế hoạt động cơ hoành và xác định
sự hỗ trợ tức thời của máy thở với từng nhịp thở.
Trước đây vẫn áp dụng thở máy hỗ trợ áp lực

(PSV) cho các bệnh nhân cai máy thở trước khi
rút ống nội khí quản. Tuy nhiên, sự mất đồng bộ
bệnh nhân - máy thở là nguyên nhân chính dẫn
đến thất bại trong quá trình cai máy thở. So với
PSV, NAVA có thể ngăn ngừa sự giãn nở quá
mức của phổi đồng thời những hạn chế của
phương thức hỗ trợ quy ước được cải thiện, mối
tương tác giữa bệnh nhân và máy thở được hài
hòa hơn [2], [3]. Các nghiên cứu trên thực nghiệm
và lâm sàng đã cho thấy NAVA có những ưu điểm
vượt trội so với các phương thức thở máy hỗ trợ
thông thường. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu
nào đánh giá hiệu quả cai máy thở theo phương
thức hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần kinh. Vì
vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này nhằm
mục tiêu: So sánh hiệu quả cai máy thở bằng
phương thức hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần
kinh với thơng khí hỗ trợ áp lực.
2. Đối tượng và phương pháp
2.1. Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu: Gồm 65 bệnh nhân
suy hô hấp điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực,
Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/10/2015 đến
ngày 30/10/2017 chia thành 2 nhóm: 33 bệnh
nhân thở máy theo phương thức NAVA và 32
bệnh nhân thở máy theo phương thức PSV.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân thở máy xâm nhập ít nhất 24 giờ.
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai thở máy:
Glasgow > 8 điểm, tần số thở ≤ 35 nhịp/phút, Vt ≥

5mL/kg, PaO2/FiO2 ≥ 200mmHg với PEEP ≤ 5cm
H2O và FiO2 ≤ 40%, nhịp tim ≤ 140 nhịp/phút, huyết

22

áp tâm thu từ 90 - 160mmHg nhưng không
truyền/hoặc liều tối thiểu thuốc vận mạch:
Ephinephrine /norephinephrine ≤ 0,1 mcg/kg/phút,
dopamin ≤ 5mcg/kg/phút [1], [4].
Thử nghiệm tự thở bằng CPAP trial trong 30
phút thất bại.
Tiêu chuẩn loại trừ
Hôn mê, tổn thương não - tủy cổ, bệnh thần
kinh - cơ.
Chống chỉ định đặt ống thông thực quản
hoặc không đồng ý đặt ống thông thực quản.
2.2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm
lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
Các bước tiến hành nghiên cứu
Các bước cai thở máy với phương thức
NAVA.
Khi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai thở máy:
Tiến hành đặt ống thông thực quản và thở máy
với phương thức NAVA. Thực hiện theo “Hướng
dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu và Chống độc - 2014” [1].
Thở máy với mức NAVA tối ưu ban đầu.
Nếu tình trạng bệnh nhân ổn định, Vt và Edi
giảm hoặc không thay đổi, giảm dần mức NAVA
mỗi lần 0,1 - 0,2cm H2O/μV.

Theo dõi đáp ứng, Vt > 6ml/kg, tần số thở <
25 nhịp/phút, tiếp tục giảm mức NAVA. Nếu
không đạt yêu cầu, chuyển về mức NAVA trước
đó.
Khi giảm mức NAVA đến 0,5cm H2O/μV, duy
trì trong 30 phút.
Nếu bệnh nhân tỉnh táo, ho khạc tốt, đáp
ứng cai thở máy tốt  rút ống nội khí quản.
Nếu bệnh nhân khơng đáp ứng thở với mức
NAVA 0,5cm H2O/μV  quay lại mức NAVA
trước đó.
Tiêu chuẩn cai thở máy thành cơng
Đáp ứng tốt với q trình cai thở máy NAVA,
mức NAVA giảm dần tới mức 0,5cm H2O/μV.


TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Tập 14 - Số 6/2019

Tách được máy thở. Theo dõi trong 48 giờ
không hỗ trợ thở máy trở lại.
Tiêu chuẩn cai thở máy thất bại [1]
Mức NAVA > 4cm H2O/μV chưa đáp ứng cai
thở máy, phải chuyển về chế độ thơng khí bắt
buộc. Hoặc cần phải đặt lại ống nội khí quản hoặc
nối lại hỗ trợ hơ hấp trong vịng 48 giờ sau khi thôi
thở máy.
Các bước cai thở máy với phương thức PSV
Thực hiện theo “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật

chuyên ngành Hồi sức-Cấp cứu và Chống độc 2014”
[1].

2.3. Đạo đức của nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân (nếu tỉnh
táo) hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh
nhân được giải thích rõ ràng về mục đích, cách
thức tiến hành nghiên cứu, quyền lợi…, tự
nguyện tham gia nghiên cứu. Các thông tin về
đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ
phục vụ cho mục đích nghiên cứu. Đề cương
nghiên cứu được phê duyệt bởi Hội đồng khoa
học của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm
sàng 108.

3. Kết quả
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trước khi cai máy thở

Cai máy thành công

22/10
64,94 ± 14,39
31,56 ± 8,56
21,74 ± 2,37
13,99 ± 8,06

Nhóm NAVA (n =
33)
25/8

69,12 ± 16,63
36,00 ± 9,56
20,27 ± 3,19
17,01 ± 17,70

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

Cai máy thất bại

12,41 ± 3,51

17,16 ± 11,94

>0,05

11
21
25,84 ± 4,61
7,12 ± 1,27
7,45 ± 0,05
307,76 ± 104,56
127,88 ± 48,53
40,19 ± 11,24

10
23

28,42 ± 7,23
7,78 ± 2,72
7,42 ± 0,08
291,02 ± 129,53
114,06 ± 47,77
44,82 ± 12,55

Đặc điểm
Giới (nam/nữ)
Tuổi (năm)
SAPS II
BMI (kg/m2)
Thời gian thở máy
trước NAVA/PSV
(ngày)
Nguyên nhân

COPD
Viêm phổi

Tần số thở (lần/phút)
Thể tích khí lưu thơng (ml/kg)
pH
PaO2/FiO2
Khí máu
PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)

Nhóm PSV (n = 32)

p

>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

Nhận xét: Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu là tương đồng nhau.
3.2. Hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA
Bảng 2. So sánh hiệu quả cai thở máy nhóm NAVA và nhóm PSV
Đặc điểm
Tỷ lệ thành cơng (%)
Cai máy thành công
Thời gian cai thở
máy (ngày)
Cai máy thất bại
Thời gian thơi thở máy ở ngày thứ 7 (ngày)

Nhóm PSV
56,2
6,03 ± 7,72
4,56 ± 3,33
3,53 ± 1,60

Nhóm NAVA
60,6
4,87 ± 7,94

2,49 ± 2,42
3,09 ± 1,62

p
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05

23


Vol.14 - No6/2019

JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY

Thời gian thôi thở máy ở ngày thứ 28 (ngày)
Thời gian nằm Khoa Hồi sức tích cực (ngày)
Thời gian nằm viện (ngày)
Tỷ lệ tử vong trước khi rời Khoa Hồi sức tích cực
(%)
Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày đầu (%)

4,50 ± 4,28
20,66 ± 7,16
25,13 ± 9,60

3,09 ± 1,62
21,21 ± 11,44
24,55 ± 12,45

>0,05
>0,05
>0,05

6,2

6,1

>0,05

6,2

6,1

>0,05

Nhận xét: Khi thở máy theo phương thức NAVA, tỷ lệ thành công cao hơn, thời gian cai máy thở
ngắn hơn, tỷ lệ tử vong thấp hơn nhóm thở máy theo phương thức PSV, tuy nhiên khác biệt chưa có
ý nghĩa thống kê.

Hình 1. Chỉ số khơng đồng bộ và tổng số không đồng bộ

Nhận xét: Chỉ số không đồng bộ mỗi phút ở nhóm NAVA thấp hơn nhóm PSV (8,54 ± 4,63 và 11,85
± 6,42 p<0,001). Tổng số khơng đồng bộ ở nhóm NAVA cũng thấp hơn nhóm PSV (2,21 ± 1,0 và 2,95 ±
1,57, p<0,001).

Hình 2. Tương quan Ppeak và Edi peak ở phương thức thở NAVA

Nhận xét: Có sự tương quan thuận, mức độ

chặt giữa áp lực đỉnh của đường thở Ppeak và
điện thế cơ hoành Edi khi thở máy theo phương
thức NAVA.
4. Bàn luận
Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình
là 69,12 ± 16,36 năm ở nhóm NAVA và 64,94 ±
14,39 năm ở nhóm PSV, nam chiếm 75,2% ở
nhóm NAVA và 68,8% ở nhóm PSV. Khơng có

24

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tuổi,
giới giữa 2 nhóm. Đây là yêu cầu khách quan
ngay từ khi chọn vào nghiên cứu, các đối tượng
nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên, phân tầng để
có sự tương đồng về các chỉ số nhân trắc khi
tiến hành nghiên cứu.
Thở máy hỗ trợ hiệu chỉnh theo tín hiệu thần
kinh, được mô tả lần đầu tiên cách đây gần 20
năm [5] và đã được sử dụng trong lâm sàng
trong gần 10 năm. Nhiều nghiên cứu trước đây


TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

về NAVA ở bệnh nhân ICU đã được tiến hành
với số lượng ít bệnh nhân, tuy nhiên những bệnh
nhân này hiếm khi được nghiên cứu trong nhiều
giờ [6].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, NAVA được

áp dụng cho việc cai thở máy. Cai thở máy
thường được tiến hành cùng với thơng khí hỗ trợ
áp lực, tỷ lệ cai thở máy thành công ở 3/4 số
bệnh nhân. Tuy nhiên, 25% bệnh nhân thở máy
xâm nhập gặp khó khăn trong việc cai thở máy
đặc biệt là khơng bỏ được máy hoặc thở máy lại
trong vịng 48 giờ.
Khó khăn trong việc cai thở máy gắn liền với
sự hiện diện của tình trạng khơng đồng bộ giữa
bệnh nhân và máy thở. Sự không đồng bộ ảnh
hưởng đến khoảng 25% số bệnh nhân thở máy,
làm tăng thời gian thở máy và tăng thời gian nằm
ICU cũng như thời gian nằm viện. Mặc dù không
cải thiện tổng thời gian thở máy so với PSV
nhưng thở máy theo phương pháp NAVA giúp
cải thiện một cách rõ rệt tình trạng khơng đồng
bộ máy thở - bệnh nhân. Sự không đồng bộ máy
thở - bệnh nhân là một kết cục quan trọng, vì tỷ
lệ khơng đồng bộ thì cao liên quan đến thời gian
thở máy dài hơn và tỷ lệ tử vong cao hơn [7], [8].
Thille (2006) nghiên cứu 62 bệnh nhân bị bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (11 bệnh nhân thở máy
A/C và 51 bệnh nhân thở máy PSV) thấy rằng
24% bệnh nhân có chỉ số khơng đồng bộ > 10%,
tỷ lệ phải thở máy kéo dài trên 7 ngày, tỷ lệ phải
mở khí quản cũng như tỷ lệ tử vong cao hơn
nhóm có chỉ số khơng đồng bộ máy thở - bệnh
nhân < 10% [7]. Balanch (2015) nghiên cứu 50
bệnh nhân thở máy theo phương thức thơng
thường thấy 12% bệnh nhân có chỉ số khơng

đồng bộ > 10%. Ở nhóm này, thời gian thở máy
trung bình là 16 ngày, tử vong tại ICU là 67%
cao hơn nhóm có chỉ số khơng đồng bộ < 10%
[8]. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nhóm
thở máy theo phương thức NAVA có tỷ lệ thành
công cao hơn, thời gian cai thở máy và tỷ lệ tử
vong ngắn hơn so với nhóm PSV, tuy nhiên khác
biệt chưa có ý nghĩa thống kê. Tuy vậy chỉ số
không đồng bộ mỗi phút cũng như tổng số không
đồng bộ của nhóm NAVA thấp hơn có ý nghĩa

Tập 14 - Số 6/2019

thống kê so với nhóm thở máy theo PSV, với
p<0,001. Điều này gợi ý việc áp dụng NAVA sẽ
cho thấy hiệu quả rõ ràng ở nhóm bệnh nhân
khó cai máy thở do khơng trong giải quyết tình
trạng đồng bộ giữa bệnh nhân - máy thở, điển
hình là nhóm bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính.
Piquilloud và cộng sự (2010) nghiên cứu 24
bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng
cho thấy chỉ số khơng đồng bộ mỗi phút và tổng
số không đồng bộ cải thiện hơn so với nhóm
PSV [9]. Spahija so sánh thở máy theo phương
thức NAVA với PSV ở 12 bệnh nhân bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính cũng cho thấy, bằng cách
giảm độ trễ của trigger và vòng lặp, NAVA đã cải
thiện chỉ số bất đồng bộ bệnh nhân - máy thở
một cách rõ ràng [10].
Tại thời điểm trước và khi bắt đầu nghiên

cứu, Ppeak và Edi peak khơng có mối tương
quan. Từ thời điểm sau thở NAVA 1 giờ, hai giá
trị này có mối tương quan thuận, mức độ chặt.
Kết quả này cho thấy áp lực đường thở được
quyết định bởi nhu cầu của bệnh nhân, phản ánh
thơng qua mức điện thế cơ hồnh. Như vậy, thở
máy phương thức NAVA sẽ phù hợp hơn về mặt
sinh lý theo từng nhịp thở.
5. Kết luận
Nghiên cứu 33 bệnh nhân thở máy NAVA và
32 bệnh nhân thở máy PSV tại Khoa Hồi sức tích
cực - Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 01/10/2015
đến ngày 30/10/2017, chúng tôi rút ra một số kết
luận sau:
Tỷ lệ cai thở máy thành công theo phương
thức NAVA là 60,6%, theo phương thức PSV là
56,2%.
Thở máy theo phương thức NAVA làm giảm
sự không đồng bộ máy thở - bệnh nhân.
Áp lực đỉnh đường thở Ppeak tỷ lệ thuận,
mức độ chặt với điện thế cơ hồnh (Edi peak)
trong q trình cai thở máy theo phương thức
NAVA.
Tài liệu tham khảo

25


JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY

1.

Bộ Y tế (2014) Hướng dẫn quy trình kỹ thuật
chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu và Chống độc.
Nhà xuất bản Y học, tr. 105-114.

2.

Verbrugghe W, Jorens PG (2011) Neurally
adjusted ventilatory assist: A ventilation tool or a
ventilation toy? Respiratory Care 56(3): 327-335.

3.

Garzando M, Ferrandis R, Garrigues B et al
(2014) Neurally adjusted ventilatory assist: An
update. Trends in Anaesthesia and Critical Care
4(4): 115-118.

4.

Civera GM, Comes FR, Martín FS et al (2010)
How could I do a weaning with NAVA ventilation
mode? European Journal of Anaesthesiology
(EJA) 27(47): 187.

5.

Sinderby C, Navalesi P, Beck J et al (1999)
Neural control of mechanical ventilation in

respiratory failure. Nat Med 5(12): 1433-1436.

6.

Tuchscherer D, Z’Graggen WJ, Passath C et al
(2011) Neurally adjusted ventilatory assist in
patients
with
critical
illness-associated
polyneuromyopathy. Intensive Care Med 37(12):
1951-1961.

7.

Thille AW, Rodriguez P, Cabello B et al (2006)
Patient-ventilator asynchrony during assisted
mechanical ventilation. Intensive Care Med
32(10): 1515-1522.

8.

Blanch L, Villagra A, Sales B et al (2015)
Asynchronies during mechanical ventilation are
associated with mortality. Intensive Care Med
41(4): 633-641.

9.

Piquilloud L, Vignaux L, Bialais E et al (2011)

Neurally adjusted ventilatory assist improves
patient-ventilator interaction. Intensive Care Med
37(2): 263–271.

10. Spahija J, de Marchie M, Albert M et al (2010)
Patient-ventilator interaction during pressure
support ventilation and neurally adjusted
ventilatory assist. Critical Care Medicine 38(2):
518-526.

26

Vol.14 - No6/2019