Kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

180

KẾT QUẢ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG
Lê Huy Cường, Nguyễn Thành Phúc,
Sêng Sôrya, Trần Nguyễn Quang Trung
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Phẫu thuật nội soi cắt túi mật là một trong những phẫu thuật được thực
hiện nhiều nhất tại khoa Ngoại Tổng Hợp – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang, tuy nhiên
kháng sinh dự phòng chưa được áp dụng thường quy. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh
giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viên Đa
khoa Trung tâm An Giang.
Phương pháp: Đây là nghiên cứu tiền cứu, mơ tả 41 trường hợp phẫu thuật chương trình cắt
túi mật nội soi được sử dụng kháng sinh dự phòng từ 01/03/2019 đến 30/09/2019.
Kết quả: Tỷ lệ nam/nữ là 5/36, tuổi trung bình 48,24 ± 14,54, thời gian mổ trung bình 44,02 ±
10,44 phút. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 3.24 ± 0,89 ngày, biến chứng sớm sau mổ
thấp 2,4%, chi phí điều trị trung bình: 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ.
Kết luận: Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật mang lại kết quả
tốt, tỷ lệ biến chứng thấp và giảm chi phí điều trị cho người bệnh.
ABSTRACT
Background and objectives: Laparoscopic cholecystectomy is one of the most commonly
performed operation in the Surgery department of An Giang’s General Central Hospital.
However, the antibiotic prophylaxis had not been routinely given. The purpose of this study was
to evaluate the results of laparoscopic cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis.
Methods: This was a prospective descriptive study of 41 patients who underwent laparoscopic
cholecystectomy with using antibiotic prophylaxis from march 1,2019 to september 30, 2019.
Results: Sex ratio male/female was 5/36, mean age was 48,24 ± 14,54, the mean operative time
was 44,02 ± 10,44 minutes. The mean hospital stay was 3.24 ± 0,89 days, the early complication
rate was 2.4 %, the mean treatment cost was 5,6 ± 0,72 millions VND.
Conclusion: Using antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy has good results, low

complication rate and low treatment cost.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ từ trước đến nay vẫn là vấn đề luôn được quan tâm của nhiều phẫu
thuật viên. Nhiễm khuẩn vết mổ gây nên quá trình làm chậm lành vết thương, khi lành sẹo mổ
xấu, thời gian điều trị kéo dài và gây tốn kém chi phí cho bệnh nhân. Nhiễm khuẩn vết mổ là
một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp hàng đầu hiện nay, ước tính hàng năm có
khoảng 2% số bệnh nhân ngoại khoa bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này cịn cao hơn nhiều đối
với nhóm bệnh nhân nằm trong nhóm nguy cơ cao [5], [9]. Một trong những can thiệp nhằm hạn
chế nhiễm khuẩn vết mổ là sử dụng kháng sinh dự phòng. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật được Miles và Bruke thực hiện năm 1967 và đã chứng minh được tính ưu việt
của phương pháp này so với phương pháp dùng kháng sinh điều trị ở những phẫu thuật sạch và
sạch-nhiễm [1], [13].
Bệnh sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp trong ngoại khoa và ngày càng gia tăng trong dân
số. Tại khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang, phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu
thuật phổ biến, tuy nhiên sử dụng kháng sinh dự phòng tại khoa vẫn chưa được đưa vào quy trình
chung. Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài này tại Bệnh viện
Đa khoa Trung tâm An Giang với mục tiêu: “Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng
trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật” nhằm nhân rộng quy trình này trong thực hành lâm sàng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:


181

1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại khoa Ngoại
Tổng hợp - Bệnh viện ĐKTT An Giang từ 01/03/2019 đến 30/9/2019.
2. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật
theo chương trình.
3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân mổ cấp cứu.
- Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng và được chỉ định kháng sinh trước phẫu thuật.

- Bệnh nhân có nguy cơ dễ bị nhiễm trùng do bệnh lý toàn thân nặng (ASA >2) như: suy giảm
miễn dịch, đái tháo đường type 2, hội chứng Cushing, bệnh nhân suy kiệt (BMI < 18) hoặc béo
phì (BMI ≥ 25), bệnh nhân suy thận (eGR < 60ml/phút).
- Chẩn đoán sau mổ là: viêm mủ túi mật, viêm túi mật mạn, túi mật sứ…
- Tiền sử dị ứng với nhóm Beta-lactam.
4. Kháng sinh trong nghiên cứu: Sử dụng kháng sinh dự phòng Cefoxitin 2g, dạng bào chế:
dạng bột pha tiêm.
5. Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả.
6. Phương pháp tiến hành: Các bước cơ bản như sau:
- Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi cắt túi mật.
- Tại phòng mổ, bệnh nhân được tiêm mạch chậm Cefoxitin 2g trước rạch da 30 phút, nếu thời
gian mổ quá 2 giờ sẽ được tiêm mạch nhắc lại Cefoxitin 1g.
- Hậu phẫu không dùng thêm kháng sinh.
7. Đo lường và định nghĩa các biến:
- Thời gian phẫu thuật: được tính bằng phút, kể từ khi rạch da đến khi may lại các lỗ Trocar.
- Theo dõi sau mổ: thân nhiệt sau mổ mỗi 24h. Xét nghiệm cơng thức máu trước khi xuất viện.
Tình trạng vết mổ mỗi ngày. Tình trạng bụng (áp xe tồn lưu, tụ dịch sau mổ).
- Thời gian nằm viện: được tính theo cơng thức: số ngày nằm viện = ngày xuất viện - ngày
nhập viện.
- Tiêu chuẩn ra viện: Khơng có dấu hiệu nhiễm trùng (lâm sàng và cận lâm sàng), vết mổ khô
tốt và hết đau hay đau ít. Trung tiện được, bệnh nhân tự đi lại và tự vệ sinh.
- Theo dõi và tái khám: Bệnh nhân được hẹn tái khám sau xuất viện 5-10 ngày để đánh giá
tình trạng vết mổ và biến chứng sau mổ.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC
(The Centers for Disease Control and Prevention) [14]. Nhiễm trùng vết mổ phải thỏa mãn các
tiêu chuẩn sau:
+ Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
+ Chảy mủ từ vết mổ.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vơ trùng từ vết mổ
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở

bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Dấu hiệu nhiễm trùng: Chỉ dịnh dùng kháng sinh điều trị theo Quyết định 708/QĐ – BYT
[2], bao gồm:
Tiêu chí chính: có ổ nhiễm trùng trên lâm sàng.
Tiêu chí phụ:
▪ Khi có ≥ 2 dấu chứng của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống: 1. Sốt >38oC hoặc <36oC. 2.
Nhịp tim > 90 lần /phút. 3. Nhịp thở >20 lần/phút hoặc PaCO2 <32 mmHg. 4. Bạch cầu máu >
12.000/mm3 hoặc <4.000/mm3 hoặc >10% tế bào non ở máu ngoại vi.
▪ Kết hợp với: CRP> 4 lần bình thường hoặc Procalcitonin > 2 lần bình thường.
- Kết quả điều trị:
▪ Thành công: vết mổ lành tốt, không dấu hiệu nhiễm trùng sau mổ.
▪ Thất bại: Bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ hoặc ổ bụng phải dùng kháng sinh điều trị hoặc
can thiệp ngoại khoa.


182

8. Xử lý số liệu: Các số liệu được ghi nhận vào phiếu thu thập lập sẵn và được xử lý mô tả bằng
phần mềm SPSS 20.0.
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 01/03/2019 đến 30/09/2019, chúng tôi thực hiện được 41 bệnh nhân
phẫu thuật nội soi cắt túi mật được sử dụng kháng sinh dự phịng. Trong đó có 5 trường hợp là
nam (12,2%) và 36 nữ (87,8%), tuổi trung bình là 48,24 ± 14,54 (23-80 tuổi). Về nghề nghiệp,
đa phần làm nội trợ (31,7%), kế đến là hết tuổi lao động (22,0%) và làm ruộng (22,0%) cịn lại
là cơng nhân viên (17,1%), bn bán (4,9%). 13 trường hợp (31,7%) có chỉ số khối cơ thể (BMI)
bình thường, 1 trường hợp (2,4%) gầy (BMI=17,7 kg/m2), còn lại 27 bệnh nhân (65,9%) thừa
cân (BMI từ 23 - 25 kg/m2).
Về triệu chứng lâm sàng, hai triệu chứng chính là đau hạ sườn phải chiếm 38 trường hợp
(92,7%) và rối loạn tiêu hóa: 23 trường hợp (56,1%). 2 bệnh nhân (5,6%) có biểu hiện sốt trước
khi nhập viện 1 tháng và có tự điều trị thuốc giảm đau hạ sốt ở y tế tư nhân, nhưng đến khi nhập

viện thân nhiệt bệnh nhân trở lại bình thường, cịn lại 39 bệnh nhân (95,1%) khơng có sốt. Kết
quả cận lâm sàng trước mổ, 39 bệnh nhân (95,1%) bệnh nhân có chỉ số bạch cầu trước mổ bình
thường, 2 bệnh nhân (4,9%) có chỉ số bạch cầu tăng nhẹ (11.280/mm3 và 11.330/mm3) nhưng
khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, chỉ số bạch cầu đa nhân trung tính và CRP bình thường. Siêu
âm có 16 trường hợp (39,0%) có 1 viên sỏi, 23 trường hợp (56,1%) có nhiều viên sỏi, 2 trường
hợp (4,9%) polype túi mật. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá trước mổ theo thang điểm ASA
(American Society of Anesthegiologist) nhằm tiên lượng nguy cơ phẫu thuật, ASA là 1 điểm ở
18 bệnh nhân (43,9%) và 2 điểm ở 23 bệnh nhân (56,1%). Thời gian mổ trung bình là 44,02 ±
10,44 phút (30-65 phút) và khơng có trường hợp nào tai biến và biến chứng xảy ra trong mổ. Sau
phẫu thuật, thời gian trung tiện trung bình là 1,15 ± 0,35 ngày (1-2 ngày). Xét nghiệm sau mổ có
1 bệnh nhân (2,4%) sốt nhẹ (38oC), bạch cầu tăng > 12.000/mm3 và nhiễm trùng vết mổ nông
nên được chuyển qua kháng sinh điều trị, 40 trường hợp cịn lại (97,6%) vết mổ khơ, sạch và
khơng có biểu hiện nhiễm trùng. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3.24 ± 0,89 ngày (35 ngày) với đỉểm đau sau mổ ngày 1 trung bình là 3,66 ± 0,66 điểm, hậu phẫu ngày 3 là 1,61 ±
0,62 điểm. Chi phí điều trị trung bình là 5,6 ± 0,72 triệu VNĐ.
BÀN LUẬN
Sau thành công của trường hợp phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên trên thế giới do
Phillip Mouret thực hiện năm 1987 và ở Việt Nam do Nguyễn Tấn Cường tiến hành năm 1992,
phương pháp này đã nhanh chóng được áp dụng rộng rãi và trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong
điều trị ngoại khoa bệnh lý sỏi túi mật, viêm túi mật cấp và mạn tính, ung thư túi mật giai đoạn
sớm chưa di căn [4]. Biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật là nhiễm khuẩn
vết mổ và kháng sinh dự phịng đóng vai trị quan trọng trong kiểm sốt biến chứng này [6], [7],
[8]. Trong 41 trường hợp chúng tôi nghiên cứu, kết quả cho thấy về tuổi trung bình là 48,24 ±
14,54, tuổi nhỏ nhất là 23, lớn nhất là 80 tuổi, điều này cũng tương đồng với nghiên cứu của các
tác giả khác như Nguyễn Thị Thu Hương (2012) [4] tuổi trung bình là 43,4, Trần Thiện Trung
(2005) [6] là 48,9 tuổi và Ravinder Vohra (2017) [12] là 51,10 ± 16.3. Về giới tính, nữ giới chiếm
đa số (87,8%) điều này cũng phù hợp với đa số các nghiên cứu [4], [7], [12], [15] đó là vì giới
tính nữ là một trong những yếu tố nguy cơ mắc phải sỏi túi mật do Estrogen làm tăng tiết
Cholesterol và Progesterol làm giảm co bóp túi mật [3].
Về triệu chứng lâm sàng, đau hạ sườn phải (92,7%) và rối loạn tiêu hóa (56,1%) là những
biểu hiện thường gặp nhất và là lý do khiến bệnh nhân nhập viện. Kết quả tương đồng với Lê

Trung Hải (2010) [3] với đau hạ sườn phải là 83,1% và rối loạn tiêu hóa 48,1%. Trong nghiên
cứu của chúng tơi, khơng có trường hợp nào sỏi túi mật không triệu chứng. Trong thời gian từ
01/03/2019 đến 30/09/2019, Khoa Ngoại Tổng Hợp chúng tôi thực hiện 174 trường hợp phẫu
thuật nội soi cắt túi mật chương trình, tuy nhiên chỉ có 41 trường hợp được sử dụng kháng sinh


183

dự phịng, đó là do bệnh nhân thường đến muộn với tình trạng túi mật viêm dày và có dấu hiệu
nhiễm trùng cần dùng kháng sinh điều trị ngay, và trong thực tế có 24 trường hợp (58,5%) bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tự ý điều trị nội khoa thuốc giảm đau và các biểu hiện buồn
nôn, chán ăn, đầy hơi v.v…khi có biểu hiện đau hạ sườn phải và rối loạn tiêu hóa trước khi đến
khám và nhập viện. Điều này cho thấy vấn đề tầm soát bệnh và giáo dục sức khỏe chưa được
quan tâm đúng mức, nhất là với những đối tượng nguy cơ cao bị sỏi túi mật.
Tình trạng bệnh nhân trước mổ theo thang điểm ASA: Thể trạng bệnh nhân bình thường
(ASA=1) chiếm 43,9%, bệnh nhân có bệnh lý nhẹ kèm theo nhưng không ảnh hưởng sức khỏe
và sinh hoạt hằng ngày (ASA = 2) chiếm 56,1%. Như vậy, tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
của chúng tơi nằm trong nhóm có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và là khoảng điểm an toàn
cho phẫu thuật [4], [5], trong thực tế chúng tơi khơng có bệnh nhân nào bị tai biến, biến chứng
phẫu thuật liên quan đến bệnh lý nội khoa.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tơi là 44,02 ± 10,44 phút (nhanh nhất là 30
phút và chậm nhất là 65 phút). Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ và sự quen thuộc về kỹ năng của
các phẫu thuật viên, đồng thời trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều là những trường hợp
chưa có viêm túi mật gây viêm dày dính phức tạp nên thời gian mổ tương đối ngắn, kết quả này
tương đồng với các tác giả Nguyễn Thị Thu Hương [3]là 49,83 ±10,04 phút và ngắn hơn Võ
Phùng Nguyên [7] là 60,43 ± 3,36 phút.
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3.24 ± 0,89 ngày tương đương với các tác giả
Trần Thiện Trung [6] và Yoichi Matsu [15], đa số bệnh nhân xuất viện ngày hậu phẫu 3 thứ
(39,0%), do phẫu thuật nội soi nhẹ nhàng, ít đau sau mổ với điểm đau ngày hậu phẫu 3 trung
bình chỉ 1,61 điểm nên bệnh nhân có thể xuất viện sớm. Tuy nhiên do một số trường hợp rơi vào

ngày thứ 7 và chủ nhật không thể làm thủ tục xuất viện nên thời gian nằm viện sau mổ kéo dài
hơn. Chi phí điều trị trung bình là 5,6 triệu đồng, đây là chi phí thấp, chấp nhận được ở bệnh
nhân nghèo. Viện phí thấp là do phẫu thuật nội soi rút ngắn được ngày nằm viện, đặc biệt là
chúng ta chỉ sử dụng kháng sinh chỉ một liều duy nhất.
Trong 41 trường hợp nghiên cứu, có 1 trường hợp (2,4%) nhiễm khuẩn nông dưới da ở
lỗ trocar rốn vào ngày hậu phẫu thứ 2, chúng tôi rửa xử lý vết mổ tại chổ và sử dụng kháng sinh
uống sau đó lành tốt, kết quả này của Nguyễn Thị Thu Hương [4] là 6,67%, Võ Phùng Nguyên
[7] là 4,88%, Gaur [10] là 7,9% và Yoichi Matsu [15] là 1%. Còn lại 40 trường hợp diễn tiến
hậu phẫu ổn định, xuất viện tái khám không ghi nhận thêm biến chứng nào. Từ những kết quả
trên cho thấy tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 97,6%, đây là kết quả đáng
khích lệ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu của chúng tơi, có thể kết luận rằng sử dụng kháng sinh dự phòng trong
phẫu thuật nội soi cắt túi mật là hiệu quả, an tồn, thời gian nằm viện ngắn và chi phí điều trị
thấp, mang lại lợi ích thiết thực người bệnh và ngành y tế.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bệnh viện Chợ Rẫy (2016), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh”, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr. 25-29.
2. Bộ Y tế (2015), “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh – Ban hành kèm quyết định 708/QĐ-BYT”, Nhà xuất bản Y học Hà Nội,
tr. 17-262.
3. Lê Trung Hải (2010), “Phẫu thuật nội soi cắt túi mật do sỏi túi mật đơn thuần ở người cao tuổi”, Tạp chí Y dược học quân
sự, số 3, tr. 132-139.
4. Nguyễn Thị Thu Hương (2012), “Triển khai thí điểm chương trình kháng sinh dự phịng trong phẫu thuật cắt túi mật nội
soi tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr. 1-59.
5. Phạm Thị Kim Huệ (2018), “Khảo sát việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm tại Bệnh viện
Đại học y dược TP.HCM giai đoạn 09/2016 đến 05/2017”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 1, tr. 83-88.
6. Trần Thiện Trung (2005), “Hiệu quả của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật qua nội soi”, Tạp chí Y học
TP.HCM, tập 9, tr. 96-99.

184
Võ Phùng Nguyên (2014), “Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi do sỏi túi mật tại
bệnh viện nhân dân Gia Định năm 2009-2011”, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 18, tr. 395-400.
TIẾNG ANH
8. Ashwani Kumar (2013), “Role of Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Prospective
Study”, JIMSA, 26(4), pp. 209 -211.
9. Christina Macano (2017), “Current practice of antibiotic prophylaxis during elective laparoscopic cholecystectomy”, Ann
R Coll Surg England, 99(3), pp. 216–217.
10. Gaur A and Pujahari AK (2010), “Role of Prophylactic Antibiotics in Laparoscopic Cholecystectomy”, Med J Armed Forces
India, 66(3), pp. 228-230.
11. Juan Camilo Gomez (2018), “Antibiotic Prophylaxis in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: a Systematic Review and
Network Meta-Analysis”, Journal of Gastrointestinal Surgery, 22(7), pp.1-11.
12. Ravinder Vohra (2017), “Effectiveness of Antibiotic Prophylaxis in Non-emergency Cholecystectomy Using Data from a
Population-Based Cohort Study”, World J Surg, 41(9), pp. 2231–2239.
13. Sang Hong Kim (2018), “Role of prophylactic antibiotics in elective laparoscopic cholecystectomy: A systematic review
and meta-analysis”, Ann Hepatobiliary Pancreat Surg, 22(3), pp. 231-247.
14. The Centers for Disease Control and Prevention (2017), “Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the
Prevention of Surgical Site Infection”, United States of America, pp.1 – 11.
15. Yoichi Matsu (2014), “Antibiotic Prophylaxis in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized Controlled Trial”,
Department of Surgery - Kansai Medical University, 9(9), pp. 1-9.
7.