Tang san tuyen thuong than bam sinh

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (149.02 KB, 4 trang )

(1)<div class='page_container' data-page=1>

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH

Mục tiêu

1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh.

2. Mô tả các thể, các triệu chứng lâm sàng của tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh do thiếu 
enzym 21-OH.

3. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh do thiếu enzym 
21-OH.

4. Nắm được phân loại Prader .

5. Nêu được nguyên tắc điều trị của tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh do thiếu enzym 
21-OH.

1. Đại cương

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) hay còn gọi là hội chứng sinh dục - thượng
thận, là bệnh di truyền lặn, nhiễm sắc thể thường, do sự thiếu hụt các enzyme dẫn đến rối
loạn tổng hợp hocmôn vỏ thượng thận. Thiếu hụt enzyme 21-hydroxylase (21-OH) hay gặp
nhất, chiếm 90-95%. Sau đó là enzyme 11β hydroxylase (11-OH), các enzym khác : 3β 01
deshydrogenase(3β HSD) 17 hydroxylase(17OH), 20-21 desmolase cũng có thể bị thiếu hụt
nhưng hiếm gặp hơn.

2. Cơ chế bênh sinh bệnh tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh

Sơ đồ rối loạn tổng hợp các hocmôn vỏ thượng thận do thiếu hụt các enzym
ACTH

↓
Cholesteron
↓

∆ 5 Pregnenolon (2)→ 17 OH Pregnenolon → Dehydroepiandosteron(DHEA)
↓(1) ↓(1) ↓

Progesteron (2) → 17 OH Progesteron(17OHP) →∆4 Androstenedion
↓(3) ↓(3) ↓

11 Desoxycorticosteron (DOC) 11 Desoxycorticol (S) Testosteron
↓(4) ↓ (4) ↓

Corticosteron (B) Cortisol (F) Estradiol
↓ ↓

18 OH Corticosteron Cortison (E)

↓
Aldosteron

(1): enzym 3β- HSD ; (2) : enzym 17- OHP ; (3) : enzym 21- OH ; (4) : 11β-OH.

Khi thiếu enzym, một hay nhiều đường tổng hợp hocmôn bị tắc nghẽn và hocmôn dưới chỗ
tắc không được sản xuất đủ, đặc biệt là cortisol, qua cơ chế điều hồ , kích thích tuyến n
sản xuất và bài tiết ACTH gây tăng sản tuyến thượng thận, kích thích các tế bào chứa
melanin tạo sắc tố đen vì trong phân tử ACTH có 13 acid amin đầu giống hocmơn kích thích
tế bào sắc tố (Melanocyte Stimulating Hormone -MSH), tăng ứ đọng các tiền chất

(precussor) trên chỗ tắc dẫn đến tăng sản xuất các hocmôn ở đường tổng hợp không bị tắc.
2.1.Thiếu enzym 21 -OH

</div>
(2)<div class='page_container' data-page=2>

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
(dehydroepiandrosteron), ∆4 androstenedion và testosteron (T) gây nam hoá ở trẻ gái, trẻ trai
bộ phận sinh dục bình thường. Khi thiếu hồn tồn enzym gây giảm aldosteron làm mất natri
qua nước tiểu, giảm khối lượng tuần hoàn - hội chứng mất muối .

2.2.Thiếu enzym 11β hydroxylase (11-OH) :

Thiếu enzym 11β hydroxylase không sản xuất được cortisol và aldosteron, gây ứ đọng 11
desoxycortisol (S) 11desoxycorticosteron (DOC) và các hocmôn sinh dục. Do tăng nhiều tiền
chất S và DOC nên gây tăng huyết áp, đây là một trong những thể tăng huyết áp của TSTTBS.
Biểu hiện tăng hocmôn nam, có thể có hội chứng mất muối, tuỳ vào thiếu nhiều hay ít
hocmơn này gây chẹn tổng hợp aldosteron.

2.3. Thiếu enzym 3β - 01 dehydrogenase (3β HSD)

Thiếu enzym 3β - 01 dehydrogenase nên không chuyển từ pregnenolon thành progesteron, từ
17OH pregnenolon thành 17 OH progesteron và từ DHEA thành ∆4 Androstenedion. Do đó
gây thiếu GC, MG, tăng các tiền chất 17OH pregnenolon, DHEA, gây nam hoá sớm từ thời
kỳ bào thai.

2.4. Thiếu enzym 17 hydroxylase (17OH)

Ngăn cản tổng hợp GC và hocmôn sinh dục, tăng sản xuất aldosteron gây tăng huyết áp. Trẻ
trai thì lưỡng tính cơ quan sinh dục ngồi. Trẻ gái khơng dậy thì, vơ kinh

2.5.Thiếu enzym 20,22 Desmolase

Rối loạn tổng hợp tất cả các hocmôn vỏ thượng thận, gây suy thượng thận và mất muối rất
sớm kèm theo rối loạn tiêu hoá nặng gây tử vong sớm trong vòng vài ngày hay vài tháng .
Lưỡng tính cơ quan sinh dục ngồi ở trẻ trai, trẻ gái ít bị ảnh hưởng .

3. Triệu chứng lâm sàng thể thiếu enzym 21 -OH

3.1.1. TSTTBS thiếu enzym 21OH thể cổ điển

3.1.1.1.TSTTBS thể nam hoá đơn thuần

Enzym 21OH thiếu khơng hồn tồn, nên sự tăng bù của ACTH đủ làm cho nồng độ cortisol
máu bình thường, nhưng khơng có dự trữ cortisol trong vỏ thượng thận, khi có stress khơng
có khả năng tăng bài tiết đáp ứng. Vỏ thượng thận đáp ứng được với hoạt tính renin bằng cách
tăng bài tiết aldosteron, khơng có rối loạn nước điện giải. Các tiền chất chuyển sang tổng hợp
androgen làm cho nồng độ hocmon sinh dục nam tăng mạnh, tăng chuyển đổi thành
testosteron.

Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng nam hoá thai nữ và tăng phát triển các đặc tính sinh
dục phụ nam gây dậy thì sớm ở trẻ trai.

Trẻ trai khi sinh ra trẻ vẫn bình thường. Năm đầu tiên, phát triển sớm về thể lực và sinh dục.
Xuất hiện lông mu và lông nách từ 2-3 tuổi, dương vật phát triển nhanh, bìu tuyến tiền liệt to
lên, phát triển sớm cơ bắp, nhưng thể tích tinh hoàn vẫn nhỏ < 4 ml, Tuổi xương lớn hơn tuổi
thực, gây cốt hoá sớm các sụn tiếp hợp, đến 8- 10 tuổi trẻ ngưng đỉnh tăng trưởng, chiều cao
vĩnh viễn khoảng 140 cm ở tuổi trưởng thành

Tâm lý- thần kinh phát triển tương đương tuổi thực.

Trẻ gái biểu hiện giả lưỡng tính với các typ khác nhau (phân loại Prader). Âm vật phì đại có
khi như dương vật, có thể lỗ niệu đạo ở ngay dưới âm vật nên nhầm với tật lỗ đái thấp, các

mơi lớn có thể dính liền nhau dễ nhầm với bìu, khơng sờ thấy tinh hồn.

Dậy thì sớm giả khác giới, xuất hiện sớm lơng mu từ 3-4 tuổi, trẻ cao sớm và nhanh, trẻ gái
4-5 tuổi có thể cao bằng trẻ 8-9 tuổi với tuổi xương tương đương 10-11 tuổi, các cơ phát triển
mạnh. Đến khoảng 10 tuổi trẻ ngưng lớn, chiều cao vĩnh viễn khoảng 130-135 cm. Khi
trưởng thành có thân hình đàn ơng, vai rộng hơng hẹp, lơng mặt rậm, có lơng- râu theo kiểu
nam giới, khơng có vú, khơng có kinh nguyệt mặc dù các tuyến sinh dục trong như buồng
trứng tử cung vịi trứng hồn tồn bình thường .

Phân loại của Prader (Các typ nam tính hố bộ phận sinh dục ngồi nữ, có 4 typ.
Typ 1: Lỗ niệu đạo và âm đạo bình thường, âm vật hơi to, mơi lớn khơng dính nhau.
Typ 2: Xoang niệu đạo -sinh dục hình thùng, lỗ niệu đạo - âm vật sát nhau, âm vật to

</div>
(3)<div class='page_container' data-page=3>

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
Typ 3: Xoang niệu -sinh dục rất nhỏ, âm vật rất to, mơi lớn dính liền nhau như bìu.
Typ 4:Âm vật như dương vật, lỗ niệu đạo ở gốc, khơng có âm đạo, mơi lớn giống bìu.
Typ 5: Âm vật to như dương vật, lỗ niệu đạo ở đầu âm vật.

3.1.1.2.TSTTBS thể mất muối (MM)

Do thiếu hoàn toàn hay gần như hoàn toàn enzym 21OHP nên tuyến T.T khơng thể duy trì
cortisol và aldosteron bình thường theo cơ chế bù trừ. ACTH và hoạt tính renin ln tăng cao,
tăng tổng hợp androgen. Có đến 3/4 trường hợp TSTTBS thể MM có cơn suy thượng thận cấp
vào ngày 5 đến ngày 14 sau đẻ.

Các triệu chứng xuất hiện sớm là nôn, tiêu chảy dẫn đến mất muối, mất nước sụt cân. Nếu
không được điều trị, có các dấu hiệu mất nước nặng, truỵ tim mạch, do tăng Kali

Sau giai đoạn cấp, nếu khơng điều trị duy trì đều và đủ có thể có suy T.T mạn với xạm da,
mất nước mạn tính dễ bị cơn suy T.T. cấp khi có stress hay nhiễm trùng.

3.1.2. TSTTBS thiếu enzym 21OH thể không cổ điển (khởi phát muộn)

Trong thể này enzym chỉ giảm nhẹ. Nồng độ androgen tăng khơng gây lưỡng tính cơ quan
sinh dục ngồi ở thai nữ, và không gây các biểu hiện nam tính hố trước tuổi dậy thì. Đến
dậy thì, tuyến n tăng bài tiết các hocmơn sinh dục, kích thích bài tiết androgen TT, tăng cao
bất thường gây các rối loạn ở bệnh nhân nữ, ức chế chức năng buồng trứng, rối loạn kinh
nguyệt, tuyến vú kém phát triển, chỉ thấy lơng tóc rậm.

Bệnh nhân nam ít bị ảnh hưởng do nồng độ testosteron do tinh hoàn cũng tăng rất cao trong
giai đoạn dậy thì. Có lơng mu và có râu sớm, dương vật tăng phát triển sớm.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng thể thiếu enzym 21 OH
- Thay đổi nồng độ các hoc-môn

Nồng độ hoc-môn FSH-LH giảm.
Nồng độ aldosteron, cortisol giảm .

Nồng độ các tiền chất trên chỗ tắc tăng cao, progesteron và 17 OHP. Nồng độ các hocmôn
sinh dục thương thận tăng cao: DHEA, andostenedion, testosteron. Nghiệm pháp kích thích
bằng Synacthen thấy rõ các rối loạn này và nghiệm pháp ức chế bằng Dexamethason thì các
hocmơn nam trở về bình thường.

- Điện giải đồ : Na máu giảm, Kali tăng cao .

-Các chất chuyển hoá trong nước tiểu : 17 cetosteroid (17CS) tăng, Pregnanetriol tăng .
5. Chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh thể thiếu enzym 21OH

5.1. Chẩn đoán xác định

Định lượng 3 sản phẩm cuối cùng của hocmôn vỏ TT: aldosteron, cortisol, và testosteron. 3
chất chuyển hoá trong nước tiểu là 17CS, 17OHCS, và pregnanetriol. Nhưng khơng đặc hiệu,
những thay đổi này cịn gặp trong u tuyến yên, u vỏ T.T.

Định lượng 17OHP tăng cao trong máu, là chỉ số đặc trưng để chẩn đoán TSTTBS thiếu
enzym 21OH khi tăng nồng độ trong máu trực tiếp hoặc qua nghiệm pháp ACTH

- Chẩn đoán TSTTBS sớm trong giai đoạn sơ sinh :

+ Trẻ sơ sinh có triệu chứng nơn nhiều, nhất là từ 2-3 tuần tuổi.

+ Trẻ mới sinh có bộ phận sinh dục ngồi khơng rõ ràng, khơng sờ thấy tinh hoàn.
+ Điện giải đồ : natri máu giảm, kali máu tăng .

+ Nồng độ 17OHP tăng .

- Chẩn đoán TSTTBS ở trẻ lớn :

+ Trẻ trai 2-3 tuổi có các dấu hiệu dậy thì sớm giả : dương vật phát triển nhanh .

+ Trẻ gái 2-3 tuổi có âm vật phì đại nhanh, phát triển như dương vật, khơng có tinh hồn.
+ Cả 2 giới :Chiều cao tăng nhanh, có lơng mu, trứng cá, phát triển cơ bắp, giọng trầm.
+ Xét nghiệm : định lượng 17OHP tăng cao, testosteron tăng, FSH, LH giảm.

+ Xét nghiệm nhiễm sắc thể để xác định giới tính.
5.2. Chẩn đốn phân biệt

</div>
(4)<div class='page_container' data-page=4>

Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh
- Dậy thì sớm thật đồng giới, trẻ trai có tinh hồn phát triển cùng với dương vật, thể tích tinh
hoàn > 4 ml. Nồng độ FSH, LH tăng cao, khơng có các rối loạn hocmơn khác.

- Dậy thì sớm giả khác giới ở trẻ gái do u thượng thận nam hoá (Carcinome). U thường lớn
3-6 cm. Phát hiện u nhờ các chẩn đốn hình ảnh. 17 CS nước tiểu tăng cao. DHEA huyết tương
tăng. 17OHP máu không tăng

Khi làm test ức chế bằng dexamethason, nồng độ DHEA huyết tương và nồng độ 17CS niệu
đều không giảm, giúp chẩn đoán phân biệt với TSTTBS.

- U buồng trứng gây nam hố, ít gặp, DHEA huyết tương và 17CS niệu không tăng .

- Buồng trứng đa nang, nguyên nhân thường gặp nhất của tăng tiết androgen do buồng trứng,
triệu chứng nam hố ít gặp. Hay gặp nhất là triệu chứng rậm lơng. Bệnh nhân có thể mập phì,
tăng insulin máu, rối loạn dung nạp glucose .

FSH giảm, LH tăng. Testosteron tăng ít. Andostenedion huyết tương tăng cao.
6. Điều trị

Nguyên tắc điều trị TSTTBS là điều trị thay thế suốt đời các hocmôn thiếu hụt.
6.1.Điều trị cơn suy thượng thận cấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

- Tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp Hemisuccinate Hydrocortisone (HC) (ống 100mg) với liều :
25mg/mũi cho trẻ < 6 tháng; 50mg/mũi cho trẻ > 6 tháng. Sau đó tiêm 25-30mg HC / lần x 4
lần / ngày cho đến khi huyết động ổn định. Với liều cao HC như vậy đủ để bù cho cả sự thiếu
hụt MC, nên DOC (Syncortyl) đã khơng được dùng nữa

- Nếu có biểu hiện mất nước, mất muối :

Truyền dịch NaCl 0,9% và dung dịch glucose (10%) với tỷ lệ 1:1, trung bình khoảng
100-150 ml/ kg/ ngày . Nếu sốc nặng có chỉ định Plasma, Dextran.

- Không được dùng Kali. Chống toan máu bằng dung dịch Bicarbonate. Chống tăng K máu
bằng CaCl2.

6.2. Điều trị duy trì suốt đời

- Hydrocortisone(viên 10 mg), liều : 15-20 mg/ m2/ ngày chia 2-3 lần.

- 9 α Fludrocortison viên, liều 0,1 mg/m2/ ngày cho thể mất muối.

- Uống thêm hàng ngày nước muối-đường với lượng Na 1-5 mmol / ngày, tuỳ theo tình
trạng bệnh nhân, trong 1-2 năm đầu với thể mất muối. Khả năng điều chỉnh chuyển hoá
muối- nước tăng dần theo tuổi, và càng lớn trẻ càng được ăn chế độ ăn nhiều muối hơn.
- Khi có stress, nhiễm trùng, hoạt động thể lực nặng tăng liều HC lên 2-3 lần.

-Trường hợp khơng có HC viên, dùng prednisolon với liều duy trì 4,8-5g/ m2/ngày.

6.3. Phẫu thuật tạo hình bộ phận sinh dục ngồi cho trẻ gái
Tạo hình âm vật và âm đạo tuổi thích hợp nhất là 12 tháng.

Tài liệu tham khảo

1. Cao quốc Việt (2000), “ Hội chứng sinh dục thượng thận “, Bài giảng nhi khoa, tập II.
Bộ môn nhi đại học Y khoa Hà nội .

2. Võ thị Kim Huệ (2000). Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và điều trị bệnh tăng sản
thượng thận bẩm sinh thiếu enzym 21 Hydroxylase ở trẻ em.Luận án tiến sỹ y học. Đại
học Y khoa Hà nội.

3. Z. Huma, C.Crowford, M.I. New(1996) .Congenital adrenal hyperplasia. Clinical
Pediatric Endocrinology. Blackwell Scientific Publication, pp 536-551.

</div>

Tang san tuyen thuong than bam sinh

<b>TĂNG SẢN TUYẾN THƯỢNG THẬN BẨM SINH</b>

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về