thực trạng dinh dưỡng của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 10 năm 2020

1

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO QUỲNH HƯƠNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI MẮC BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI THÁNG 9 -10 NĂM 2020

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


2

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐÀO QUỲNH HƯƠNG

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI MẮC BỆNH
PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI TRUNG TÂM HÔ HẤP
BỆNH VIỆN BẠCH MAI THÁNG 9 -10 NĂM 2020

Chuyên ngành: Nội người lớn

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
THS. NGUYỄN MẠNH DŨNG

NAM ĐỊNH - 2020


3


i

LỜI CẢM ƠN
Thời gian qua, em đã nhận được sự tận tình chỉ dẫn của các Thầy, Cơ giáo
trường Đại học điều dưỡng Nam Định, các Thầy, Cô đã luôn ở bên, đồng hành, giúp
đỡ, động viên emtrong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện chuyên đề.

Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại
học, các phịng ban và các thầy cơ giáo Trường Đại học Điều Dưỡng
Nam Định đã cho em kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều
kiện, giúp đỡ em trong thời gian học tập tại trường.
Với sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết
ơn chân thành tới Ths. Nguyễn Mạnh Dũng, Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo, dạy dỗ em xuyên
suốt thời gian viết và hoàn thành chuyên đề.
Em xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, Ban Giám đốc Trung
tâm Hô hấp đã quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi cho em được theo học tại trường.

Em cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng
nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa I – khóa 8, những người đã dành

cho em tình cảm và nguồn động viên sâu sắc từ khi theo học ở trường.

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2020
Học viên

Đào Quỳnh Hương


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan chun đề “Tình trạng dinh dưỡng của người
mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại Trung tâm hô hấp bệnh
viện Bạch Mai tháng 9-10 năm 2020” là một đánh giá độc lập của bản
thân khơng có sự sao chép của người khác
Chun đề này là một sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh
giá trong quá trình học tập tại trường và thời gian thực tế tại bệnh viện.
Trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới
sự hướng dẫn của thầy Nguyễn Mạnh Dũng – Trường Đại học điều dưỡng Nam Định
Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì khơng đúng tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2020
Người cam đoan

Đào Quỳnh Hương


i

i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN

TÍNH...................................................................................... Error! Bookmark not defined.
1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính............................................................................. 4
1.2. Nét cơ bản về giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD.............................. 8
1.3. Sinh lý bệnh COPD.................................................................................................. 10
1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD nặng.............................. 11
1.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD...................... 11
1.6. Tác động của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD............................ 133
1.7. Nhu cầu dinh dưỡng cho đợt cấp COPD nặng........................................ 14
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ………………………. 16

2.1. Giới thiệu về Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai........................... 16
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................................ 17
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu................................................................... 18
2.4. Phương pháp nghiên cứu................................................................................... 18
2.5. Các chỉ số đánh giá của bệnh nhân đợt cấp COPD nặng.................. 18
2.6. Các kỹ thuật thu thập chỉ số nghiên cứu..................................................... 19
2.7 Thơng tin về bệnh nhân......................................................................................... 20
2.8 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.......................................................... 23
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN..................................................................................................... 26
3.1. Thực trạng của vấn đề:......................................................................................... 26
3.2 Đề xuất một số giải pháp cho thực trạng dinh dưỡng của người mắc COPD tại

Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai.................................................................. 27
KẾT LUẬN.................................................................................................................................. 33

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN


i


iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục phế quản trong
COPD theo GOLD 2015.................................................................................. 6
Bảng 2.1 Thông tin về bệnh nhân tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai
20

Bảng 2.2: Khảo sát thành phần và mức bảo hiểm y tế chi trả.....................22
Bảng 2.3: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD đang điều trị tại Trung
tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai......................................................... 23
Bảng 2.4: Thông tin và mức độ hài lòng của bệnh nhân COPD đang điều trị tại
Trung tâm Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai........................................... 24
Bảng 2.5: Khảo sát chế độ ăn COPD đang điều trị tại Trung tâm Hô hấp - Bệnh
viện Bạch Mai................................................................................................... 24


iv

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1 Khảo sát trình độ học vấn của COPD đang điều trị tại Trung tâm Hô
hấp - Bệnh viện Bạch Mai

21

Biểu đồ 2.2: Khảo sát nghề nghiệp của COPD đang điều trị tại Trung tâm Hô hấp -

Bệnh viện Bạch Mai................................................................................... 21


v

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstrutive
Pulmonary Disease)

ĐD

Điều dưỡng

FEV1

Thể tích thở ra mạnh trong một giây. (Forced Expisatory
Volum in one second)

GOLD

Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)

PHCN

Phục hồi chức năng

THA

Tăng huyết áp

WHO

Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization)

BPTNMT

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

SGA

Subject Global Assessment

BMI

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

BVBM

Bệnh viện Bạch Mai


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là nguyên nhân quan trọng hàng đầu
gây tử vong trên toàn cầu. Hiện nay, tử vong do COPD đứng hàng thứ tư, dự báo
đến năm 2030, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba chỉ sau bệnh tim
thiếu máu cục bộ và đột quỵ. Đa số các trường hợp tử vong đều xảy ra trong đợt
cấp[1],[2]. Hậu quả của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ. Khoảng
20% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% - 70% suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp [3],[4],[5], mất cân gây tăng đợt cấp COPD,
tăng nhập viện [6],[7]. Hậu quả này có liên quan đến chế độ dinh dưỡng.
Suy dinh dưỡng do các nguyên nhân sau: Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 1015% năng lượng lúc nghỉ; Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó hoặc nhai khó dẫn đến ăn
kém; Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị thức ăn, tăng tiết chất nhầy
mạn tính gây ra các triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm[21]; Chế độ ăn
có nhiều glucid cũng làm tăng khó thở vì glucid cung cấp năng lượng tuy nhiên nó lại
sản sinh ra CO2; Tác dụng phụ của thuốc; Giảm cân còn do cơ chế bệnh sinh của
bệnh là phân giải protein gây tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết các yếu tố viêm như
interleukine 1B, IL6, IL8, yếu tố hoại tử (TNFa) làm cho bệnh nhân chán ăn. Hậu quả
của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ [21]. Khoảng 20% suy dinh dưỡng
ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% - 70% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy
hô hấp cấp, mất cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhập viện. Trong quá trình điều trị
bệnh nhân, khoảng 20% bệnh nhân COPD bị giảm cân, và suy dinh dưỡng. Việc bổ
sung suy dinh dưỡng và COPD góp phần làm giảm suy yếu chức năng cơ hô hấp, mức
độ nghiêm trọng của bệnh nhân và tiến triển khuyết tật. Giảm cân, trọng lượng cơ thể
thấp và suy dinh dưỡng ở COPD cũng có tác động tiêu cực đến tỷ lệ tử vong của bệnh.
Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng và mối liên
quan với COPD bằng nhiều phương pháp khác nhau tập trung vào đối tượng bệnh nhân

phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề trên.
Trên thế giới suy dinh dưỡng ở bệnh COPD đã được chứng minh qua các nghiên
cứu: Burak Mete và CS: Trong 105 COPD được đưa vào nghiên cứu có 17% bệnh nhân


2

COPD bị suy dinh dưỡng. Ở Việt Nam, theo tác giả Vũ Thị Thanh (2017) nghiên cứu
trên 118 BN COPD thở máy có 73,7% BN COPD bị suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI.
Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD đã được chứng minh qua các nghiên cứu:
Nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân đợt cấp COPD

[23] nhập viện cho thấy chế độ dinh dưỡng có liên quan đến thay đổi cân nặng
và nguy cơ trầm trọng của bệnh. Nghiên cứu kết luận những bệnh nhân đợt
cấp COPD phải nhập viện do tụt cân, khẩu phần ăn vào thấp hơn so với nhu
cầu khuyến nghị có nguy cơ cao xuất hiện đợt bùng phát mới [23]. Suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp [5],[6],[7], mất cân gây tăng đợt cấp COPD,
tăng nhập viện [3],[4]. Hậu quả này có liên quan đến chế độ dinh dưỡng.

Chăm sóc dinh dưỡng là một nhóm các hoạt động khác nhau nhằm
đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng cần thiết của người
bệnh. Q trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm các bước sau:
(1)

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và phân tích số liệu/thông tin để

nhận biết các vấn đề liên quan đến dinh dưỡng.
(2)

Chẩn đoán dinh dưỡng.

(3)

Can thiệp dinh dưỡng: Lên kế hoạch và sắp xếp thứ tự ưu tiên

các can thiệp dinh dưỡng để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng.
(4)

Theo dõi và đánh giá kết quả q trình chăm sóc dinh dưỡng.

Việc chẩn đốn phát hiện sớm những rối loạn tình trạng dinh dưỡng, tiến hành
các biện pháp điều chỉnh kịp thời là việc làm cần thiết trong chiến lược điều trị cho
bệnh nhân mắc COPD. Mặc dù người bệnh vào điều trị nhiều lần do đợt cấp nhưng
chưa có nghiên cứu nào về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong q trình nằm
viện.Do đó chúng tơi thực hiện chun đề này tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch
Mai để góp phần đưa ra góc nhìn sơ bộ về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh, các
yếu tốliên quan,có ảnh hưởng như thế nào đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh,
qua đó đề xuất các giải pháp nhằm tư vấn về dinh dưỡng để phịng ngừa, chẩn đốn
và điều trị sớm, giảm tỉ lệ biến chứng, giảm chi phí điều trị góp phần nâng cao chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Vì vậy chuyên đề “Tình trạng dinh dưỡng của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính tại Trung tâm hơ hấp bệnh viện Bạch Mai”, được tiến hành nghiên cứu nhằm mục


3

tiêu: Mô tả thực trạng dinh dưỡng của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
tại trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 10 năm
2020, và đề xuất một số giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của người mắc
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỦA CHUYÊN ĐỀ
1.

Mô tả thực trạng dinh dưỡng của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

tại trung tâm hơ hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9 năm 2020 đến tháng 10 năm 2020.

2.

Đềxuất một số giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng của người

mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.


4

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1 Sơ lược về lịch sử COPD:
- Năm 1966, Burows lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính để thống nhất thuật ngữ viêm phế quản mạn tính và thuật ngữ khí phế thũng.

- Năm 1992, WHO đã nhất trí dùng thuật ngữ COPD Chính thức thay thế
cho các tên gọi khác về COPD có tắc nghẽn nghẽn đường dẫn khí và được
áp dụng trên toàn cầu và trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9, thứ 10.
- 1995, hội lồng ngực Mỹ, hội hô hấp châu Âu và các hội lồng ngực khác
thống nhất đưa ra hướng dẫn về chẩn đốn và điều trị COPD[12].
- Năm 2001, thành lập nhóm GOLD (Glonal initiative Chronic Obstructive

Lung Disrase), đây là sáng kiến tồn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đưa
ra khuyến cáo về chẩn đốn, điều trị và dự phịng COPD đầu tiên. Các khuyến
cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và mỗi 5 năm có chỉnh sửa.

-Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại COPD thành 4 giai đoạn đựa
theo chức năng hô hấp.
- Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại COPD dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu
tố nguy cơ, chức năng hô hấp và định nghĩa “ COPD là bệnh thường gặp, có thể ngăn
ngừa điều trị”. Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khí kéo dài, thường tiến triển nặng dần,
kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại. Đợt cấp và
bệnh đồng mắc góp phần vào tăng độ nặng của tồn bộ trên từng bệnh nhân [20].
- Năm 2014, GOLD cập nhật dựa trên 292 bài báo đạt tiêu chuẩn năm 2013, có nhiều sự
thay đổi quan trọng so với năm 2011, 2013. Đầu tiên là hội chứng chồng lấp giữa hen và
COPD gọi là ACOS, viết tắt của Asthema COPD Overlap Symdrome, tỷ lệ ước tính theo
chẩn đốn của bác sỹ là 15-20%, những bệnh nhân bị hội chứng chồng lấp thường hay bị
các cơn kịch phát nặng hơn, chất lượng cuộc sống giảm, chức năng hô hấp giảm, tỷ lệ tử
vong cao, chi phí điều trị cao hơn. COPD bao gồm nhiều kiểu hình dựa trên lâm sàng, sinh
lý bệnh học. COPD 2014 đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp ký, đợt kịch phát, CAT, m
MRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu điều trị, điều trị theo nhóm A, B, C, D.


5

- Năm 2017, GOLD đã đánh giá lại phân loại COPD một cách toàn diện
hơn và cho ra hướng dẫn điều trị dựa trên sự phân loại về kiểu hình và các
cá thể hóa bệnh nhân COPD. GOLD 2017 đã đánh giá bao gồm phân loại
dựa trên hô hấp ký và phân nhóm A, B, C, D.
- Năm 2018, 2019, GOLD vẫn đưa ra phân loại COPD theo chức năng hô hấp và
triệu chứng lâm sàng (thang điểm CAT, Mmrc). Nhưng trong việc lựa chọn điều trị
thì GOLD 2019 đã nhấn mạnh vai trò của triệu chứng lâm sàng trong quyết định

điều trị của bệnh nhân theo phân loại GOLD A, B, C, D mà không cần dựa trên kết
quả chức năng hô hấp. 1.1.2 Khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary
disease - COPD) là tình trạng bệnh có hạn chế thơng khí khơng hồi phục
hồn tồn. Sự hạn chế thơng khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến
phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [1],[2].

1.1.2.1. Chẩn đốn xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẩn đốn COPD khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau:
- Ho khạc đờm trên 3 tháng trong 1 năm và liên tiếp trong vịng 2 năm trở lên.

- Khó thở: Có tính chất tiến triển tăng lên theo thời gian và liên tục.
Bệnh nhân COPD thường mơ tả khó thở như là cảm giác phải cố hết sức để
thở, cảm giác nặng nề, thiếu khơng khí hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên
khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hơ hấp [16].
- Tiền sử hoặc hiện tại bệnh nhân COPD có tiếp xúc với yếu tố nguy
cơ đặc biệt là: Hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất,
khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.
- Tiền sử mắc các bệnh mạn tính: Hen phế quản, dị ứng, viêm mũi
xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường hô hấp khi cịn bé…
- Tiền sử gia đình có người mắc COPD và mắc các bệnh hơ hấp mạn tính khác [15].

- Có thể có các dấu hiệu của tình trạng co thắt, tắc nghẽn phế quản,
và/hoặc giãn phế quản.
- Gõ phổi vang


6

Phân loại

Mức độ

GOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4

Nhẹ
-

- Nghe: Rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy.
- Giai đoạn muộn: Bệnh nhân có phù, tím mơi, tím đầu chi, gan to
dưới bờ sườn, suy tim phải.
- Bệnh nhân có suy dinh dưỡng (cân nặng giảm so với bình thường hoặc
tăng do bệnh nhân có phù dinh dưỡng, khẩu phần ăn giảm so với khuyến nghị).


- Đo chức năng thơng khí bằng phế dung kế thấy có rối loạn thơng khí tắc
nghẽn khơng hồi phục hồn tồn (nghiệm pháp giãn phế quản với 400µg salbutamol
hoặc 80µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung hoặc phun
hít với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% [15].

1.1.2.2. Chẩn đoán mức độ
Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC (modified British
Medical Research Council) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối
hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe
và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai [12]. GOLD 2015 công nhận rằng COPD
có nhiều đánh giá triệu chứng. Bộ câu hỏi CAT (COPD assessement test) kiểm tra đánh

giá COPD là một trong các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe COPD [20].

Bảng 1.1. Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục
phế quản trong COPD theo GOLD 2015
Tiêu chí
FEV1/FVC< 70%
PEV1> 80% giá trị dự đốn
50% < FEV1< 80% giá trị dự đoán
30% < FEV1< 50% giá trị dự đoán
PEV1< 30% giá trị dự đoán

Từ bảng 1.1 theo GOLD 2015 đã chẩn đốn phân theo các nhóm:
- Bệnh nhân nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong
nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có


7

0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và khơng có đợt cấp nào cần phải nhập
viện điều trị; và điểm CAT <10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển
hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1
hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và khơng có đợt cấp nào
cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥ 2.
- Bệnh nhân nhóm C - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển

hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng (GOLD
3 hoặc 4); và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong 12 tháng qua; hoặc >1 đợt cấp cần
phải nhập viện điều trị; và điểm CAT<10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.
- Bệnh nhân nhóm D - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân

điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nặng hay rất nặng
(GOLD 3 hoặc 4); và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong 12 tháng qua; Hoặc ≥1 đợt
cấp cần phải nhập viện điều trị; Điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥2.
1.1.3. Đại cương về COPD
1.1.3.1. Định nghĩa.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hơ hấp mạn tính có thể dự phịng
và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra khơng hồi
phục hồn tồn, sự cản trở thơng khí này thường tiến triển từ từ và liên quan
đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại
mà trong đó khói thuốc lá và thuốc lào đóng vai trị quan trọng hàng đầu [1].

1.1.3.2. Dịch tễ học COPD:
- Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1990, tỉ lệ mắc COPD ở nam giới là
9,33/100.000 người; ở phụ nữ là 7,33/100.000 người. Trên thế giới ước tính có
2.660.000 người tử vong do COPD năm 1999, tương ứng với 4,8% tổng số tử vong. Dự
báo hiện có khoảng hơn 300 triệu người mắc bệnh COPD và dự đốn tỷ lệ tử vong do
COPD trên tồn thế giới sẽ tăng lên do sự tiêu thụ thuốc lá tăng ở thế giới thứ 3 và
COPD sẽ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3 trên thế giới vào năm 2020.
- Tỷ lệ mắc COPD vẫn đang gia tăng trên toàn thế giới và đặc biệt tăng nhanh ở các
nước đang phát triển. Việt Nam là nước có tỷ lệ COPD cao trong khu vực châu Á - Thái
Bình Dương. Theo Trung tâm Hơ hấp - Bệnh viện Bạch Mai, mỗi năm Trung tâm tiếp


8

nhận khoảng gần 2000 BN mắc COPD đến điều trị nội trú và hàng chục ngàn BN khác
điều trị ngoại trú; 90% trong số họ đều có thâm niên hút thuốc lá trên 20 năm. Như vậy,
ước tính có khoảng 4,2% dân số, tương đương 3,8 triệu người Việt Nam mắc COPD.
Theo Ban điều hành Dự án Phòng chống COPD Quốc gia Việt Nam, hiện nay, người

mắc COPD đang có xu hướng trẻ hóa do thanh thiếu niên hút thuốc từ rất sớm, ngoài
ra một số BN chưa tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị và dự phòng, cộng với sự ơ
nhiễm khói bụi mơi trường khiến cho bệnh càng tăng và tỉ lệ BN nặng nâng cao.

1.1.3.3. Các yếu tố nguy cơ:
+ Trên toàn cầu, hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất của COPD.
+ Yếu tố nguy cơ do di truyền: bệnh thiếu hụt 1- Antitrypsine di truyền...
+ BN mắc một số bệnh: dị ứng, hen phế quản, lao phổi, bệnh về lồng ngực...

+ Bụi và hóa chất nghề nghiệp khi tiếp xúc nhiều và lâu dài.
+ Ơ nhiễm khơng khí trong nhà do chất đốt nấu ăn, nơi ở thơng khí kém.
+ Ơ nhiễm khơng khí ngồi trời, góp phần vào tổng gánh nặng của bụi
phổi, mặc dù vai trị gây COPD có vẻ không đáng kể.
+ Các yếu tố ảnh hưởng lên sự phát triển của phổi trong bào thai và thời
thơ ấu (sinh nhẹ cân, nhiễm trùng đường hơ hấp ...) có nguy cơ mắc COPD.
1.2. Nét cơ bản về giải phẫu, sinh lý hô hấp bệnh COPD.
COPD là những bệnh lý hay được thơng khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp
đường thở bơm khí khó khi thở vào, khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí
trong phổi (auto PEEP) [13].
1.2.1. Đường hô hấp trên
Từ mũi-miệng đến thanh môn, thanh mơn là nơi hẹp nhất của khí quản ở người lớn
(ở trẻ em, sụn nhẫn). Có các vi khuẩn cộng đồng hoặc vi khuẩn bệnh viện (MRSA,
Gram âm kháng thuốc) nếu nằm trong bệnh viện lâu (trên 48 giờ), chất tiết và vi khuẩn
ở đường hô hấp trên sẽ bị hút xuống đường hơ hấp dưới (qua thành ngồi của NKQ,
kể cả đang có bơm cuff) - gây tăng nguy cơ viêm phổi trong thở máy. Chức năng làm
ẩm, lọc bụi - cần làm ẩm trong thở máy xâm nhập. Khơng cịn chức năng bảo vệ khi
đặt NKQ hay MKQ trong thở máy xâm nhập - nguy cơ nhiễm khuẩn đường hơ hấp dưới
tăng lên. Đặt NKQ có thể qua đường mũi hay miệng, ngày nay thường đặt đường
miệng do ống to hơn, do ít chấn thương và viêm xoang hơn.

9

1.2.2. Đường hơ hấp dưới
Bao gồm thanh mơn-thanh quản-khí quản-phế quản. Thường vơ khuẩn, lơng
chuyển đẩy chất tiết ra ngồi.Sụn nhẫn có thể dùng để làm nghiệm pháp Sellick
chống trào ngược trong khi đặt NKQ.Phế quản gốc phải thẳng và lớn hơn phế
quản gốc trái - NKQ đặt sâu hay vào bên phải. Chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc
MKQ cấp cứu trong trường hợp co thắt thanh môn. COPD là những bệnh lý hay
được thơng khí nhân tạo, đặc điểm là hẹp đường thở - bơm khí khó khi thở vào,
khí ra chậm khi thở ra nguy cơ ứ khí trong phổi (auto PEEP).

1.2.3. Nhu mơ phổi Phế nang, tuần hoàn phổi, màng phế nang mao mạch.
Khoảng kẽ. Surfactant là một lớp phospholipid phủ trong lòng phế nang do
các tế bào phế nang type II sản xuất, có chức năng làm giảm sức căng bề mặt của
phế nang (chống xẹp phổi ở các phế nang nhỏ, chống quá căng gây chấn thương
áp lực ở các phế nang lớn). Bệnh lý do tổn thương ở nhu mô: ARDS, phù phổi cấp
huyết động, viêm phổi, bệnh phổi kẽ (xơ phổi). Có chung đặc điểm là làm giảm độ
đàn hồi của phổi, thể tích phổi bị thu nhỏ lại, trao đổi khí bị ảnh hưởng (chủ yếu là
trao đổi ô xy) do shunt, hoặc do rối loạn thơng khí tưới máu.

1.2.4. Khoang màng phổi
Trong thở máy, áp lực khoang màng phổi dương ảnh hưởng xấu đến tuần hoàn
trở về. Thở máy trên BN tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu - suy hơ hấp, truỵ
mạch tử vong nhanh. Tràn khí màng phổi là biến chứng có thể gây tử vong nhanh
trong thở máy - phải phát hiện nhanh bằng khám lâm sàng. Tràn khí màng phổi trên
bệnh nhân đang thở máy phải được dẫn lưu liên tục bằng ống dẫn lưu đủ lớn.

1.2.5. Thơng khí.
Rối loạn thơng khí tắc nghẽn: Bệnh nhân khơng thở ra được.

Rối loạn thơng khí hạn chế: Bệnh nhân khó thở vào hoặc trao đổi khí giảm.
Cơng hô hấp: Công để thắng sức cản đường thở, sức cản nhu mơ phổi và thành ngực.

1.2.6. Trao đổi khí tại phổi Thơng khí/tưới máu:
Bình thường tỷ lệ là 0,8 (4 l/phút thơng khí, 5 l/phút tưới máu phổi).
Khoảng chết: Là phần thơng khí khơng có trao đổi khí. Khoảng chết giải phẫu là
khoảng chết do thơng khí ở các đường dẫn khí, bình thường khoảng 2,2 ml/kg. Trên bệnh
nhân thở máy có thể tăng do ống NKQ. Cắt ngắn NKQ, mở khí quản làm giảm bớt khoảng


10

chết này. Khoảng chết sinh lý bao gồm thơng khí ở những phần khơng có tiếp xúc
với màng phế nang mao mạch có tuần hồn phổi. Shunt: Phần máu tĩnh mạch
khơng được trao đổi khí ở phổi. Shunt giải phẫu là phần máu tĩnh mạch từ tim phải
không qua tuần hồn phổi sang ln tim trái. Bình thường có tồn tại do động mạch
phế quản, xoang tĩnh mạch vành. Shunt sinh lý tồn tại do tưới máu ở những phế
nang khơng có thơng khí. Gặp trong ARDS, viêm phổi, xẹp phổi. Tăng FiO2 khơng
làm cải thiện trao đổi khí ở bệnh nhân suy hô hấp do tăng shunt.

1.3. Sinh lý bệnh COPD
1.3.1. Sự tăng tiết chất nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy là do sự kích thích các tuyến tiết chất bởi những chất
trung gian gây viêm như Leucotrien, Proteinase và Neuropeptides. Những tế bào
lông bị dị sản dạng vây dẫn đến sự suy giảm hệ số thanh thải nhầy long [14].

1.3.2. Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi.
Sự giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục, một số ít có thể có hồi phục do
hiện tượng tái cấu trúc, xơ hoá và hẹp đường thở nhỏ, những vị trí giới hạn đường
thở là tiểu khí quản có khẩu kính < 2mm, trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kháng

lực đường thở tăng gấp đơi bình thường, sự phá huỷ phế bào gây khí phế thũng. Sự
giới hạn lưu lượng khí được biểu hiện bởi sự giảm FEV1và tỉ lệ FEV1/FVC trong đó tỉ
lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn khí thở.

1.3.3. Bất thường về sự trao đổi khí
Sự mất qn bình giữa thơng khí/ tưới máu là cơ chế chủ yếu do tổn
thương thành đường thở ngoại vi và khí phế thũng. Trong khí phế thũng có
sự giảm DLCO/L từ đó gây viêm thiếu oxy máu.Tình trạng thiếu oxy máu và
tăng khí cacbonic ít xảy ra khi FEV1 90%.
- Cho điều trị và tăng (nếu cần) liều thuốc giãn phế quản phun hít. Dùng
thuốc giãn phế quản đường tiêm truyền nếu cần.
- Corticoid: Nên dùng dạng kết hợp. Trường hợp nặng cần tiêm truyền.
- Kháng sinh: Doxycycline, Cephalosporin và nhóm Quinolone.
- Thuốc long đờm: BN có đàm đặc có thể dùng thuốc long đàm.
- Thuốc ho: Không dùng đều đặn ở BN mắc COPD.


11

- Các phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: oxy liệu pháp,
hoạt động thể lực, phục hồi chức năng hô hấp và can thiệp phẫu thuật.
1.4. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD nặng
Bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn rất thường bị suy dinh dưỡng nguyên nhân do:
Nồng độ các cytokine tiền viêm đã được chứng minh là có liên quan chặt chẽ đến giảm
cân không mong muốn. Các kết quả của nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm cho thấy
rằng sự giải phóng các chất trung gian gây viêm có thể đóng góp vào sự phát triển của
tăng chuyển hóa làm tiêu thụ năng lượng tăng cơ thể không đáp ứng đủ lượng calo,chi phí
năng lượng khi nghỉ tăng (REE) ở bệnh nhân COPD dẫn đến sự thay đổi dinh dưỡng quan
sát thấy ở bệnh nhân. COPD được công nhận là yếu tố viêm hệ thống được đặc trưng bởi
sự sản xuất các yếu tố gâyviêm như interleukin-6, interleukin-8 và yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF- a) được sản xuất từ các đại thực bào, ức chế TNF-alpha lipoprotein lipase gây

chán ăn, sốt, đồng thời nó thúc đẩy sự hình thành của các cytokine khác như interleukin
(IL) -1β làm tăng tiêu hao năng lượng, phân giải protein qua hoạt hóa con đường ubiquitin
-proteasome phụ thuộc ATP. Tiếp theo con đường này protein trong các mơ cơ thể được
đánh dấu để giáng hóa bằng sự gắn kết đồng trị với các phân tử ubiquitin. Các protein
được đánh dấu sẽ được phá hủy một cách chọn lọc trong các cấu trúc được gọi là
proteasome. Các Leptin được được phát hiện như một yếu tố điều chỉnh sự thèm ăn và chi
phí năng lượng tiêu hao, được tiết kịp thời để đáp ứng với tiêu hóa, ngăn chặn sự thèm ăn
và tiêu hao năng lượng. Thí nghiệm trong ống nghiệm đã chỉ ra rằng các Cytokin gây viêm
như IL-1 và TNF-a gây tăng tiết Leptin. Nó cũng được báo cáo rằng Leptin sở hữu một hiệu
ứng viêm, do dó sự thay đổi nồng độ Leptin có ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm trùng. Đặt
tên theo leptos từ tiếng Hy Lạp, có nghĩa là nạc, leptin là hormone adipocyte. Thay đổi
trong chuyển hóa leptin cũng có thể được tham gia vào sự phát triển của những thay đổi
dinh dưỡng ở bệnh nhân đợt cấp COPD nặng. Leptin là một tín hiệu cho thay đổi mơ não
và ngoại vi cũng như điều chỉnh lượng calo, tiêu hao năng lượng cơ bản và trọng lượng cơ
thể. Các kết quả của một vài nghiên cứu đã được tiến hành về vấn đề này cho thấy tình
trạng viêm có thể làm thay đổi sự trao đổi chất leptin ở bệnh nhân đợt cấp COPD nặng.

1.5. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân COPD.
Có nhiều quan điểm tranh cãi giữa mối quan hệ nhân quả chính xác giữa suy dinh
dưỡng và bệnh COPD.Vì suy dinh dưỡng có thể là hậu quả của mức độ nghiêm trọng của


12

bệnh, hiệu quả của việc hỗ trợ dinh dưỡng cũng đã được tranh cãi. Tư duy truyền
thống có xu hướng coi giảm cân là hậu quả của COPD. Có những phân tích như vậy
kết luận rằng hỗ trợ dinh dưỡng có tác động đáng kể việc cải thiện các biện pháp nhân
trắc học, chẳng hạn như trọng lượng và khối lượng cơ bắp. Trong thực tế 25% đến
40% bệnh nhân CODP đều có tình trạng suy dinh dưỡng [17], [18]. Trọng lượng cơ thể
thấp và khối lượng chất béo thấp(FFM) đã được công nhận là yếu tố không thuận lợi ở

bệnh nhân COPD [19]. Khơng có xét nghiệm duy nhất nào chẩn đốn xác định tình
trạng dinh dưỡng, như chỉ số khối cơ thể, chế độ ăn uống, phương pháp nhân trắc
học(chu vi cánh tay, BMI...) protein huyết tương (albumin, prealbumin, tranferin...) các
phương pháp đều được sử dụng trong lâm sàng. Cano và cộng sự (2002) đã chỉ ra
rằng nếu đánh giá tinh trạng dinh dưỡng chỉ bao gồm trọng lượng cơ thể và giảm cân
không chủ ý, một số bệnh nhân với trọng lượng cơ thể bình thường với chiều
cao(BMI) sẽ khơng bị phát hiện mặc dù có cạn kiệt chất béo (FFM). Trong 300 bệnh
nhân COPD điều trị ngoại trú đòi hỏi cung cấp oxy dài hạn phát hiện ra rằng 17% bệnh

nhân có chỉ số BMI thấp trong khi tỷ lệ suy giảm FFM cao hơn (38%). Có thể
dẫn đến suy kiệt, được thúc đẩy bởi phản ứng viêm mạnh mẽ.Điều này có
thể được hạn chế hoặc ngăn chặn sau khi được hỗ trợ dinh dưỡng.
Ở Việt Nam thời gan qua đã có nghiên cứu của Nguyễn Quang Minh và cộng
sự (2011) đánh giá tình trạng dinh dưỡng (BMI) và thể tích tối đa giây (FEV1) của
bệnh nhân BPTNMT tại phòng khám bệnh viện Thống Nhất cho kết quả nhóm thiếu
cân chiếm 35,65% ; nhóm béo phì chiếm 5,42%; nhóm FEV1<50% có BMI là 18,42 ±
4,32; nhóm có FEV1 ≥ 50% có BMI là 23,16 ± 2,36. Đề tài này kết luận tình trạng
dinh dưỡng càng thấp thì tình trạng tắc nghẽn dịng khí càng nặng.
1.5.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng

(Subject Global Assessment) SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các
khía cạnh chủ quan vàkhách quan. SGA có 2 phần đánh giá.
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng).
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ
chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu điểm của phương
pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng.


13

* Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA khơng phải tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.

- Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu
chuẩn cụ thể. * Hầu hết tính điểm từ
Phần 1: Sụt cân; Khẩu phần ăn.
Phần 2: Giảm khối cơ; Giảm dự trữ mỡ.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc không mất. Không giảm khối cơ
hoặc giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).

* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Mức đánh giá SGA
• Mức A: khơng có nguy cơ suy dinh dưỡng.
• Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
• Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B. Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn

B.
1.6. Tác động của suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD

Trên hệ hô hấp: làm giảm tính đàn hồi của phổi và chức năng hơ hấp, giảm khối lượng
cơ hô hấp, thay đổi cơ chế miễn dịch tại phổi. Thiếu vi chất dinh dưỡng, thiếu Protein và
sắt có thể dẫn đến nồng độ Hemoglobin thấp giảm khả năng vận chuyển Oxy, góp phần