Nhận xét công tác chăm sóc, theo dõi sau điều trị bảo tồn cho một người bệnh chấn thương gan tại khoa phẫu thuật cấp cứu bụng bệnh viện hữu nghị việt đức năm 202

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THU NGÂN

NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
BẢO TỒN CHO MỘT NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG GAN TẠI
KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU BỤNG - BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

TRẦN THU NGÂN
NHẬN XÉT CƠNG TÁC CHĂM SĨC, THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
BẢO TỒN CHO MỘT NGƯỜI BỆNH CHẤN THƯƠNG GAN TẠI
KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU BỤNG - BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT ĐỨC NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng Ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
TS. TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình nghiên cứu và hồn thành chuyên đề này, tôi đã nhận
được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ, các anh chị, bạn bè, đồng
nghiệp, những người thân trong gia đình và các cơ quan có liên quan.
Tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại
học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại, các thầy cô giảng dạy của Trường Đại học Điều
dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những năm học qua.

Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy giáo
hướng dẫn: Tiến sĩ Trương Tuấn Anh, đã tận tình hướng dẫn, động
viên, quan tâm và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình
học, thực hiện và hồn thành chun đề tốt nghiệp này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức, Ban lãnh đạo khoa cùng toàn thể điều dưỡng cán bộ khoa Phẫu
thuật Cấp cứu Bụng đã cho tôi cơ hội được đi học chuyên sâu về lĩnh
vực điều dưỡng chuyên nghành Điều dưỡng Ngoại khoa, tạo điều kiện,
giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập, công tác và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ sự biết ơn đến bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè, đồng nghiệp và các anh chị em cùng khóa đã động viên,
giúp đỡ tơi về tinh thần để tơi hồn thành chun đề này.
Nam Định, 20 tháng 01 năm 2021
Tác giả

Trần Thu Ngân


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung
trong bài báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được áp
dụng. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giảng
viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

Người làm báo cáo

Trần Thu Ngân


iii

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN …………………………………………..………………….……..i
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………ii
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………..iii

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN............................................................. 3
1.1. Giải phẫu gan:................................................................................................................................ 3
1.1.1.Các phương tiện giữ gan tại chỗ:............................................................................. 3
1.1.2.Cuống gan:..................................................................................................................................... 4
1.1.3.Các tĩnh mạch gan:................................................................................................................. 6
1.2.Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan .............7
1.2.1.Cơ chế chấn thương gan.................................................................................................. 7
1.2.2.Cơ sở giải phẫu của điều trị không mổ chấn thương gan. ................7
1.3. Chức năng sinh lý của gan................................................................................................. 9

1.3.1. Chức năng chuyển hóa..................................................................................................... 9
1.3.2. Chức năng tuần hoàn....................................................................................................... 11
1.4. Khả năng tái tạo nhu mơ gan......................................................................................... 11
1.5. Chẩn đốn chấn thương gan......................................................................................... 12
1.5.1.Lâm sàng:..................................................................................................................................... 12
1.5.2.Xét nghiệm máu...................................................................................................................... 13
1.5.3. Chọc rửa ổ bụng................................................................................................................... 13
1.5.4.Chẩn đoán hình ảnh:.......................................................................................................... 13
1.5.4.1.Siêu âm:..................................................................................................................................... 13
1.5.4.2.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:.................................................................................... 14
1.6. Điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan.................................................. 17
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam. .............................17


iv

1.6.2. Chỉ định bảo tồn không mổ chấn thương gan. ......................................... 19
1.6.3. Theo dõi và điều trị các biến chứng:.................................................................. 20
1.7. Theo dõi và chăm sóc người bệnh điều trị bảo tồn chấn thương gan điều trị bảo

tồn :.................................................................................................................................................................. 22
Cơ sở thực tiễn..................................................................................................................................... 24
Chương 2. MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP CỤ THẾ …………………………..……….25

2.1 Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:........................................................................ 24
2.1.1 Q trình bệnh lý.................................................................................................................... 25
2.1.2 Khám bệnh................................................................................................................................... 25
2.1.2.1. Tồn trạng.............................................................................................................................. 25
2.1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:............................................................................. 26
2.1.2.3. Các thuốc dùng cho người bệnh:..................................................................... 27

2.1.2.4. Tiền sử:..................................................................................................................................... 28
2.1.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc: .................................................... 28
2.1.4. Khi người bệnh ra viện trở về cộng đồng..................................................... 33
CHƯƠNG 3. BÀN LUẬN.............................................................................................................. 355
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP......................................................................................................... 380
KẾT LUẬN............................................................................................................................................... 402
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................


v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
NB

Người bệnh

CT

Chấn thương

TM

Tĩnh mạch

ĐM

Động mạch


vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.2: Phân độ tổn thương gan theo AAST(1994)...................................16


vii

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Giải phẫu gan.................................................................................................................. 4
Hình 1.2. Cuống gan......................................................................................................................... 5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương gan là một trong những chấn thương tạng đặc hay gặp
nhất trong chấn thương bụng kín, chỉ xếp sau chấn thương lách [1].

Trong những năm gần đây, tỉ lệ chấn thương bụng kín nói chung
và chấn thương gan nói riêng có xu hướng ngày càng gia tăng theo
sự gia tăng của tai nạn giao thông, tai nạn lao động cũng như tai nạn
sinh hoạt [2], [3]. Do đó, vấn đề nâng cao kết quả điều trị chấn thương
gan ngày càng được quan tâm ở tất cả các bệnh viện, các trung tâm
ngoại khoa tại Việt Nam cũng như trên thế giới [2], [4].
Trước đây, chấn thương gan là một vỡ tạng đặc cần mổ cấp cứu để xử
trí tổn thương. Các nhà phẫu thuật nhi là những người đầu tiên chứng minh
rằng gan khơng những có khả năng tự cầm máu mà cịn có khả năng tự
lành sau chấn thương [5]. Trong vòng 3 thập niên trở lại đây, cùng với sự
phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại cũng như sự tiến bộ về
hồi sức và điều trị vấn đề bảo tồn không mổ trong chấn thương gan, kể cả

những chấn thương lớn đã được đặt ra và nghiên cứu áp dụng tại nhiều
trung tâm trên thế giới mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh và xã hội.
Trên thế giới, theo một số báo cáo tỉ lệ điều trị bảo tồn không mổ chấn
thương gan trong chấn thương bụng kín từ 71-85% , trong đó có những tác giả
cơng bố kết quả thành công đạt 90-100% [22], [23], [26]. Tại bệnh viện Việt Đức, từ
khi phát triển rộng rãi các phương tiện chẩn đốn hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt
lớp vi tính cấp cứu, chụp mạch can thiệp, số lượng bệnh nhân được chỉ định điều
trị bảo tồn không mổ trong chấn thương gan ngày càng nhiều và hiệu quả ngày
càng tích cực. Theo dõi và chăm sóc người bệnh chấn thương gan điều trị bảo tồn
đòi hỏi một đội ngũ điều dưỡng có kinh nghiệm, được đào tạo bài bản và có kỹ
năng làm việc nhóm vì việc theo dõi và chăm sóc là một q trình kéo


2
dài và liên tục. Trước tình hình đó, với mong muốn góp một phần nhỏ vào việc
nâng cao chất lượng điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh khơng mổ chấn
thương gan, tôi xin báo cáo ca lâm sàng: “Nhận xét cơng tác chăm sóc, theo
dõi sau điều trị bảo tồn cho một người bệnh chấn thương gan tại khoa phẫu
thuật cấp cứu Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020” với 2 mục tiêu:

Mục tiêu 1: Mô tả cơng tác chăm sóc, theo dõi sau điều trị bảo tồn
cho một người bệnh chấn thương gan tại khoa Phẫu thuật Cấp cứu
Bụng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020.
Mục tiêu 2: Đề xuất một số khuyến nghị trong chăm sóc, theo dõi
sau điều trị bảo tồn cho người bệnh chấn thương gan tại khoa Phẫu
thuật Cấp cứu Bụng-Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1 Giải phẫu gan:
Gan là tạng đặc lớn nhất, nặng nhất trong ổ bụng (khoảng 1500
gram), giàu mạch máu, cấu trúc giải phẫu phức tạp với nhiều thành
phần: động mạch gan, tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, đường mật, nhu
mô gan nên khi bị chấn thương vào ổ bụng, gan rất dễ bị tổn thương,
tổn thương phức tạp gây nguy hiểm cho tính mạng người bệnh.

1.1.1.Các phương tiện giữ gan tại chỗ:
Mạc chằng hoành gan: gồm nhiều thớ sợi giữa hai lá mạc
chằng vành, nối phần phải mặt sau gan vào cơ hoành.
Mạc chằng vành: tạo nên do sự quặt ngược của phúc mạc
thành tới gan, gồm 2 lá:
Nếp vành trên: dọc theo bờ trên
Nếp vành dưới: dọc theo bờ dưới


4

Hình 1.1: Giải phẫu gan [6]
Mạc chằng tam giác: Do nếp vành trên và dưới dính vào nhau ở hai
đầu của mạc chằng vành tạo nên các mạc chằng tam giác phải và trái.

Mạc chằng liềm: là nếp phúc mạc treo gan vào cơ hoành và thành
bụng trước kéo dài tới rốn. Có 3 cạnh: một bờ dính vào thành bụng
trước, một bờ dính vào mặt trên gan, và một bờ là dây chằng tròn.

Mạc nối nhỏ: Là nếp phúc mạc nối gan với bờ cong nhỏ dạ

dày, trong mạc nối nhỏ có cuống gan.
Tĩnh mạch chủ dưới: khơng những dính vào tổ chức gan mà cịn cố định
vào gan bởi các TM gan, nằm sau vào mặt sau gan trong một rãnh

gọi là hố TM chủ dưới.
Các dây chằng khác: ngồi các dây chằng đã nêu, nhiều khi có
những dây chằng như gan-tá tràng, gan-đại tràng, các dính bất
thường giữa gan và vịm hồnh...khi bị chấn thương theo cơ chế gián
tiếp các vị trí bám với gan có nguy cơ bị giằng xé gây chảy máu.

1.1.2.Cuống gan:


5
Cuống gan hay cuống Glisson gồm ba thành phần: tĩnh mạch cửa,
động mạch gan, đường mật. Các thành phần này đi cùng với nhau, được
bọc chung trong bao Glisson và phân chia trong gan gần như nhau.

Hình 1.2. Cuống gan [6].
- TM cửa: từ cuống gan phân chia các nhánh trong gan nằm trong
khoảng cửa cùng ĐM gan và đường mật. Đây là cơ sở phân chia
gan thành các thùy, phân thùy, HPT. Các nhánh TM cửa thành mỏng
dễ bị rách khi bị giằng xé, khi bị đụng dập nhu mô gan.
- ĐM gan: cũng từ cuống gan phân chia trong gan trong khoảng cửa
nhưng đàn hồi hơn TM nên khó tổn thương hơn.
- Đường mật nằm trong khoảng cửa, đi cùng ĐM gan và TM cửa nhưng hình
thành theo chiều ngược lại. Đường mật trong gan thường đi kèm hệ thống TM


6

cửa ở vị trí trên cửa, trong khi đó ĐM gan ở vị trí dưới cửa. Tương ứng với
mỗi TM phân thùy gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật, thường các ống mật hợp
với nhau ở vùng cửa gan để tạo nên các ống gan phải và ống gan trái rồi
tiếp tục hợp lại ở trước trên chỗ chia đôi của TM cửa để tạo ống gan chung,
chạy trước sườn phải của TM cửa, sau khi nhận ống cổ túi mật đổ vào ở bờ
phải trở thành ống mật chủ đi trong cuống gan đổ vào tá tràng. ĐM gan phải
có thể nằm ở bên phải, bên trái, trước hoặc sau ống mật chủ.

Đây là thành phần riêng có của gan, khi bị giằng xé bị đứt,
rách gây chảy mật trong ổ bụng, tụ dịch mật trong nhu mô gan nơi
bị dập nát, hẹp đường mật muộn do xơ hóa. Túi mật có thể bị bong
khỏi giường túi mật, đụng dập, chảy máu hoặc vỡ.
1.1.3.Các tĩnh mạch gan:
Thông thường có ba tĩnh mạch gan: giữa, trái, phải và các tĩnh
mạch trực tiếp từ thùy đuôi dẫn lưu máu từ các vùng gan tương
ứng đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, khi có chấn thương mạnh các chỗ
này có thể bị xé rách gây chảy máu dữ dội [7], [8].
- TM gan giữa: nằm trong mặt phẳng của khe giữa, nhận máu của phân
thùy IV, phân thùy trước rồi đổ vào TM chủ dưới, được coi là trục của gan.

- TM gan phải: lớn nhất trong hệ thống các TM gan, chạy theo
đúng đường đi của khe bên phải để đổ vào TM chủ dưới, nhận máu
của phân thùy sau và phân thùy trước, gan phải còn được dẫn lưu
máu bởi các TM nhỏ (gặp trong 40% các trường hợp, còn được gọi
là TM gan phải phụ), đổ thẳng vào mặt bên TM chủ dưới.
- TM gan trái: nằm trong khe trái, rất ngắn, cùng TM gan giữa đổ
vào thân chung. Thân chung này rất ngắn chỉ khoảng 5mm và đổ
vào TM chủ dưới ở phía bờ trái.

7
- TM Spigel: nhận trực tiếp máu của phân thùy Spigel và xung quanh gồm 2

nhóm: nhóm 1 gồm các TM nhỏ đổ thẳng vào TM chủ dưới bằng những
lỗ rất nhỏ sắp xếp theo chiều dài của TM chủ dưới, nhóm 2 gồm những
TM tương đối lớn và rất đều đặn gồm 3 TM gan chính: TM gan trên của
thùy đuôi, TM gan giữa của thùy đuôi, TM gan dưới của thùy đuôi.

1.2. Ứng dụng trong điều trị bảo tồn không mổ chấn thương gan
1.2.1.Cơ chế chấn thương gan
Lực tác động trong chấn thương thường là lực ép hay lực xé,
những mơ có độ đàn hồi tốt như động mạch ít bị xé rách hơn các cấu
trúc khác của gan. TM và đường mật có độ đàn hồi mức trung bình.
Nhu mơ gan ít đàn hồi hơn cả vì thế vỡ nhu mơ gan có xu hướng rách
dọc theo các khe, rãnh hoặc sâu vào nhu mô gan. Các cơ chế chính là:

Cơ chế lực tác dụng trực tiếp
Đường vỡ theo mặt các phương tiện giữ gan tại chỗ.
Cơ chế giảm tốc độ đột ngột theo chiều trước-sau hoặc bên
Làm căng dây chằng treo gan, nhu mô bị xé rách dọc theo rãnh
dây chằng liềm.
Cơ chế giảm gia tốc đột ngột theo chiều thẳng đứng (do ngã
từ trên cao xuống)
Thương tổn do sự giảm gia tốc đột ngột thường gây vỡ đôi gan dọc rãnh

giữa.
1.2.2.Cơ sở giải phẫu của điều trị không mổ chấn thương gan.
Cho dù gan được phân chia theo quan điểm nào thì gan cũng gồm có
những đơn vị chức năng (phân thùy, hạ phân thùy) được phân chia theo sự phân
bố của các tĩnh mạch gan và các cuống Glisson, mỗi đơn vị đều có cuống mạch

độc lập bao gồm động mạch gan và tĩnh mạch cửa mang máu đến và được dẫn


8
lưu bởi tĩnh mạch gan, mật cũng được dẫn lưu qua đường mật của mỗi đơn vị rồi
đổ về ống gan, ít có kết nối lớn về mạch máu và đường mật ở ranh giới giữa các
đơn vị. Như vậy, có thể coi gan gồm các đơn vị chức năng (thùy, hạ phân thùy)
riêng biệt ngăn cách nhau bởi các mặt phẳng (khe cửa) nghèo mạch máu [7].

Các hình thái tổn thương giải phẫu gan:
-Tụ máu dưới bao: bao Glison khơng rách, có vỡ nơng dưới bao, hình
thành khối máu tụ dưới bao. Khối có thể nhỏ, có thể lan rộng, bao Glison
nguyên vẹn tạo áp lực giúp cho sự cầm máu tốt hơn. Nếu cầm máu được khối
máu tụ sẽ tự tiêu dần khơng để lại dấu vết gì hoặc để lại khối dịch. Nếu khối
máu tụ lớn không tiêu được có thể bị áp xe hóa hay chèn ép nhu mơ gan cịn
lại. Hoặc nếu máu khơng cầm được, khối máu tụ sẽ vỡ gây chảy máu thì hai [8].
-Rách bao gan: Vị trí rách xung quanh các vị trí bám mạc treo dây chằng

[7].
-Đường vỡ: Do mạch máu đường mật có xu hướng đàn hồi hơn
nhu mơ gan, nên đường vỡ có xu hướng theo các đường phân chia gan.
Độ dài, sâu và hướng của đường vỡ rất phức tạp. Lực tác động trực tiếp
gây ra đường vỡ có xu hướng theo mặt phẳng dọc, chiều trước sau. Lực
tác động kiểu sức ép, đường vỡ theo mặt phẳng ngang. Nếu đường vỡ
vào sâu thì tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan dễ bị xé rách.
-Đụng dập nhu mô, tụ máu trong nhu mô: Nếu bao Glisson không rách,
phần nhu mô bị đụng dâp, chảy máu nằm sâu trong gan nên không chảy tự do
vào ổ bụng. Các thành phần bị tổn thương có thể gồm động mạch, tĩnh mạch
cửa, tĩnh mạch gan, đường mật, tế bào gan. Nếu là các nhánh nhỏ, tổn thương
thường tự cầm, ổ đụng dập sẽ tổ chức hóa, dịch hóa hoặc bị áp xe hóa. Nếu

các nhánh tổn thương lớn thì ổ đụng dập tụ máu, tụ mật to ra gây chèn ép nhu
mô lành gây vỡ làm chảy máu, chảy mật hoặc áp xe hóa.


9

Đây là cơ sở giải phẫu cho việc điều trị bảo tồn khơng mổ, theo
dõi và xử trí các diễn biến chấn thương gan, đặc biệt là những
trường hợp chấn thương gan nặng.
-Tổn thương mạch máu: gan không những là tạng giàu mạch máu
mà liên quan chặt chẽ với nhiều mạch máu lớn xung quanh: tĩnh mạch
chủ dưới, tĩnh mạch cửa. Khi bị tổn thương đặc biệt là cơ chế gián tiếp
tĩnh mạch chủ dưới dễ bị xé rách ở những chỗ gan bám vào (tĩnh mạch
gan, thùy đi). Có thể có tắc, đứt các nhánh động mạch gan, tĩnh mạch
cửa gây thiếu máu một vùng gan mà nhánh mạch đó chi phối.

1.3. Chức năng sinh lý của gan.
Gan có nhiều chức năng quan trọng và vô cùng phức tạp, bao gồm tổng
hợp protein, chuyển hóa năng lượng, khử độc, cấu tạo và bài tiết mật; tất cả
những quá trình trên giúp cân bằng nội mơi và duy trì sự sống [9], [10].

1.3.1. Chức năng chuyển hóa
*Chuyển hóa acid amin- protein
Gan tổng hợp protein cho bản thân gan và tổng hợp protein cho máu,
Gan tổng hợp toàn bộ albumin và một phần globulin cho huyết tương,
ferritin, prothrombin, các yếu tố đông máu ngoại trừ yếu tố VIII.
Trường hợp gan bị tổn thương bao gồm cả do chấn thương sẽ làm
giảm nồng độ protein toàn phần trong huyết thanh, đặc biệt là albumin
và tỷ lệ albumin/globulin sẽ giảm, gây rối loạn đông máu tùy mức độ.
Gan chứa nhiều acid glutamic và các enzyme trao đổi amin như AST (hay SGOT,

ASAT) – là men ở bào tương và ty thể, hiện diện ở tế bào gan, tim, cơ vân, thận
não và tụy, ALT (hay SGPT, ALAT) – là men trong bào tương, hiện diện củ yếu ở tế
bào gan, chỉ một số ít trong tế bào cơ vân và tim. Vì vậy sự tăng ALT đặc hiệu hơn
cho tổn thương ở gan so với AST. Bình thường ở tế bào gan


10

chết đi do q trình lão hóa, một lượng men gan sẽ phóng thích vào
máu ở nồng độ dưới 40 U/L. Khi gan bị tổn thương các
transaminase tăng cao trong huyết thanh, có khi gấp hàng trăm lần
bình thương, đặc biệt là ALT. *Chuyển hóa glucid:
Vai trị của gan trong chuyển hóa glucid là chức phận glycogen của
gan. Chức phận này thông qua hai mặt: sinh tổng hợp glycogen và
phân ly glycogen thành glucose cung cấp cho máu để đưa đến các
cơ quan khác sử dụng. *Chuyển hóa lipid:
Gan là nơi duy nhất sản xuất muối mật để nhũ tương hóa lipid, tạo
điều kiện thuận lợi cho việc tiêu hóa và hấp thu lipid của thức ăn. Sau
khi được tiêu hóa và hấp thu, dù đi theo đường TM cửa hay bạch
mạch, lipid cũng đều qua gan, rồi mới từ đó đến các mơ dự trữ và các
mơ khác. Như vậy, nếu chức năng gan bị giảm sẽ dẫn đến giảm lipid
huyết thanh và ứ đọng mỡ ở gan. *Cấu tạo và bài tiết mật:
-Chức phận tạo mật: mật được tiết ra từ những tế bào gan, qua ống dẫn mật, đưa

xuống dự trữ và cô đặc ở túi mật, khi tiêu hóa thì mật được đưa xuống tá tràng.
Lượng mật bài tiết hằng ngày tùy thuộc vào tính chất và khối lượng thức ăn,
trung bình gan bài tiết một lít mật một ngày. Do chức năng quan trọng của mật
nên nếu có tổn thương gan và đường mật sẽ ảnh hưởng đến quá trình tạo mật và
bài xuất mật, ảnh hưởng đến việc tiêu hóa, hấp thu lipid và các vitamin tan trong

dầu như A, D, K, E… và ảnh hưởng đến việc đào thải một số chất độc qua

đường mật.
*Khử độc:
Các chất độc ngoại sinh (do cơ thể tiếp nhận từ ngoài vào) hay chất độc nội sinh
(do sản phẩm của q trình chuyển hóa) khi xuất hiện trong cơ thể phần lớn được


11

đưa về gan để gan chuyển thành các chất không độc hoặc gan giữ
chúng và đào thải ra ngồi.
Có nhiều nghiệm pháp để đánh giá các chức năng của gan, tuy nhiên các nghiệm
pháp này thường hữu ích để đánh giá khi điều trị bệnh lý gan mật lâu dài mà ít khi
được sử dụng trong giai đoạn cấp, trong chấn thương do có ít sự tương quan
giữa mức độ chấn thương và kết quả các nghiệm pháp đánh giá chức năng gan.

1.3.2. Chức năng tuần hoàn
Tại gan dự trữ lượng máu lớn, khoảng 25-30% khối lượng máu do hai
nguồn cung cấp: ĐM gan cung cấp cho gan mỗi phút 300ml máu tương
ứng 30-40% nhu cầu oxy, nguồn oxy còn lại khoảng 75% do TM cửa cung
cấp. TM cửa cấp máu cho gan gấp 3 lần ĐM gan, nghĩa là mỗi ngày cung
cấp 1200- 1500 lít. Tuy nhiên áp lực trong lòng TM cửa khá thấp chỉ 5- 10
mmHg, do vậy, chảy máu lớn trong chấn thương gan thường có nguồn
gốc từ ĐM hay TM gan. Trong chấn thương, có thể thắt hoặc nút ĐM gan
để cầm máu ĐM mà ít ảnh hưởng đến cấp máu gan.
Các nhánh cuối của ĐM gan và TM cửa qua một hệ thống giàu mạch máu
(xoang), máu từ xoang gan chảy vào các tiểu TM gan rồi vào các TM gan
phải, TM gan giữa và TM gan trái để rồi cuối cùng đổ vào TM chủ dưới.

1.4. Khả năng tái tạo nhu mô gan
Gan đáp ứng với tổn thương bằng qua trình hàn gắn và tái tạo. Hiện tượng
này xuất hiện sau khi cắt gan và sửa chữa tổn thương. Cấu trúc nhu mô gan tái tạo
có thể như bình thường hay bất thường trong trường hợp xơ gan [7].
Khả năng tái tạo của nhu mô gan đã được chứng minh trên lâm sàng. Chụp
cắt lớp vi tính theo dõi gan ghép cho thấy gan có khả năng tăng thể tích tới kích
thước mong muốn. Thời gian của tiến trình tái tạo khơng hằng định. Các nghiệm
pháp đánh giá chức năng gan không cho biết cụ thể quá trình tái tạo gan cũng


12

như các xét nghiệm khác đều không đặc hiệu. Theo Dulchavsky đã
chứng minh trên thực nghiệm sau ba đến bốn tháng sức bền của nhu
mô gan tổn thương được tái tạo tương đương với gan lành [16].
Khả năng tái tạo này của gan cho phép phẫu thuật cắt gan rộng rãi, nhu
mơ gan lành có thể cắt bỏ tới 70% mà không dẫn tới suy gan. Với những
trường hợp được điều trị bảo tồn chấn thương gan, mức độ tổn thương
được đánh giá và theo dõi trên phim chụp cắt lớp vi tính cho thấy rằng tổn
thương được tái tạo với cấu trúc bình thường như gan lành.

Chính khả năng tự tái tạo của gan (đã được minh chứng bằng
thực nghiệm và chẩn đốn hình ảnh) là cơ sở quan trọng cho các
nhà ngoại khoa nghiêng về hướng điều trị bảo tồn khơng mổ thậm
chí với cả một số tổn thương nặng, phức tạp [11].
1.5. Chẩn đoán chấn thương gan
1.5.1.Lâm sàng:
Chẩn đốn chấn thương gan trên lâm sàng thường khơng đặc hiệu do dấu
hiệu thăm khám nghèo nàn, dễ bỏ sót; hơn nữa, chấn thương bụng thường có
tổn thương phối hợp đặc biệt là chấn thương sọ não và chấn thương ngực nên

biểu hiện lâm sàng phức tạp và không điển hình [2], [12], [13].

Cơ năng: Đau dưới sườn phải, nửa bụng phải, lan lên vai phải.
Thực thể: Bầm tím, xây xát ở thành bụng, thành ngực bên phải
Phản ứng dưới sườn phải, nửa bụng phải
Hội chứng chảy máu trong ổ bụng
Toàn thân: tùy mức độ chảy máu, huyết động có thể ổn định hoặc mạch
nhanh, huyết áp thấp nhưng phục hồi sau khi hối sưc tích cực hoặc bệnh nhân
rơi vào tình trạng sốc mất máu ngay từ đầu, hội chứng chảy máu trong ổ bụng
rõ, hồi sức tích cực không hiệu quả, cần can thiệp cấp cứu ngay.


13

1.5.2.Xét nghiệm máu
Công thức máu: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite có giá trị
chẩn đốn và theo dõi lượng máu mất trong chấn thương [2].
Transaminase: Có giá trị trong định hướng chẩn đoán, theo
dõi diễn biến chấn thương gan [2].
Bilirubin trong chấn thương gan thường tăng nhẹ hoặc trong giới hạn
bình thường, nếu tăng cao cần phải nghĩ đến tổn thương đường mật.

1.5.3. Chọc rửa ổ bụng
Chọc rửa ổ bụng rất nhạy với chảy máu trong ổ bụng tuy nhiên độ
đặc hiệu trong chẩn đoán chấn thương tạng nào rất thấp, và không biết
được tổn thương phối hợp [11]. Do đó, ngày nay chọc dị ổ bụng trong
chẩn đốn rất hiếm khi được áp dụng mà thay thế bằng các phương tiện
chẩn đốn hình ảnh như siêu âm hay cắt lớp vi tính ổ bụng.

1.5.4.Chẩn đốn hình ảnh:

1.5.4.1.Siêu âm:
Là một phương pháp chẩn đốn có nhiều lợi thế: khơng xâm lấn, có thể
làm nhiều lấn, tốn ít thời gian, kinh phí, thăm dị cùng lúc được nhiều tạng khác
nhau, có thể làm tại giường bệnh, thông tin đem lại rất có ích trong chẩn đốn.
Trong chấn thương bụng kín nói chung và chấn thương gan nói riêng,
siêu âm có thể phát hiện dịch ổ bụng, các tổn thương tạng như đụng dập, tụ
máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao, đường vỡ tạng... Tuy nhiên siêu âm là
phương pháp phụ thuộc vào kinh nghiệm người thực hiện, khó khăn trong việc
tìm tổn thương tạng, nhất là tổn thương tụy; khó thăm khám trong trường hợp
có tràn khí dưới da, bụng chướng hơi, có tổn thương ở da rách nát, lóc da...

-Dịch ổ bụng


14
Siêu âm có giá trị đầu tiên, lớn nhất trong phát hiện dịch ổ bụng, có độ
nhạy cao trong phát hiện dịch. Ngồi ra siêu âm cịn đánh giá tương đối lượng
dịch trong bụng dựa vào số khoang có dịch và độ dày lớp dịch, qua đó sơ bộ
đánh giá mức độ tổn thương, mất máu và theo dõi tiến triển của chảy máu.

-Các dấu hiệu tổn thương gan
Siêu âm có khả năng phát hiện những hình ảnh trực tiếp: hình đụng dập nhu
mơ, đường vỡ, hình tụ máu trong nhu mô, tụ máu dưới bao; các dấu hiệu gián
tiếp: tạng to ra, có máu cục, dịch xung quanh tạng, dịch tự do ổ bụng,... giúp chú

ý hơn đến tạng nghi ngờ. Độ nhạy phát hiện tổn thương gan, lách
của của siêu âm thấp hơn khả năng phát hiện dịch ổ bụng rất nhiều,
tuy nhiên độ dự báo dương tính cao [11], [12], [13].
1.5.4.2.Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Đây là kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh có độ chính xác và độ nhạy

rất cao, giúp tiếp cận chính xác nhất các tổn thương giải phẫu do
chấn thương các tạng để phân loại tổn thương. Nhiều tác giả cho
rằng, CLVT ổ bụng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CT gan trong
những trường hợp huyết động ổn định để xem xét chỉ định bảo tồn.
Theo nghiên cứu của Vũ Thành Trung, CLVT chẩn đoán chấn thương
gan với độ nhạy đạt mức tuyệt đối 100%, độ chính xác đạt 94,8%, giá trị dự
báo dương tính 94,8; đánh giá đúng mức độ tổn thương đạt 84,6% [11].

CLVT cịn giúp chẩn đốn tổn thương phối hợp của cấu trúc
sau phúc mạc và tạng khác nhất là tạng đặc và giúp phát hiện các
biến chứng muộn sau chấn thương gan.
* Hình ảnh các tổn thương gan do chấn thương trên CLVT:


15
CLVT trước và sau tiêm thuốc cản quang có thể thấy hầu hết các tổn thương
trong chấn thương gan như: Dịch ổ bụng, tổn thương nhu mô gan, rách hay vỡ
nhu mô, tụ máu dưới bao gan, tổn thương mạch máu, tổn thương đường mật.
Hình ảnh các biến chứng của chấn thương gan có thể xảy ra trong nhiều tuần
thậm chí nhiều tháng sau chấn thương, nhất là với những chấn thương gan
phức tạp đội IV, V được chỉ định điều trị bảo tồn không mổ. Theo Yoon Woong
và các tác giả khác, thì tỷ lệ 5 – 23%, những biến chứng bao gồm [17]:

- Chảy máu muộn: tỷ lệ chảy máu muộn 1,7% - 5,9%, có thể do
khối máu tụ dưới bao, khối máu tụ lớn trong nhu mô hay một giả
phình ĐM vỡ vào trong ổ phúc mạc [18]. Lâm sàng thấy đau tăng,
chướng bụng tăng, huyết áp tụt, xét nghiêm thấy giảm hematocrit,
thoát thuốc cản quang, máu tụ dưới bao hoặc trong nhu mơ có
kích thước tăng lên trên phim chụp CLVT theo dõi ở lần chụp sau.
- Áp xe gan hoặc quanh gan: ít gặp ở bệnh nhân bảo tồn không mổ, tỷ lệ từ 0,6%

- 4%, thường gặp ở những bệnh nhân chấn thương gan nặng (độ IV trở lên), sau
mổ chấn thương gan [ 19]. Lâm sàng có đau bụng tăng, bụng chướng, sốt, bạch
cầu tăng cao. CLVT có hình ảnh ổ tỷ trọng dịch khu trú trong nhu mơ gan hoặc
quanh gan, có thể có bóng khí hoặc mức nước hơi, vỏ bắt thuốc cản quang và có
hình ảnh giảm tỷ trọng do phù nề quanh ổ áp xe. Dẫn lưu áp xe qua da là phương
pháp điều trị có hiệu quả cao trong trường hợp này, ít thấy có biến chứng.

- Biến chứng mạch máu trong gan và chảy máu đường mật:
Giả phình ĐM gan do tổn thương mạch là một biến chứng ít gặp, khoảng 1%
theo Croce MA [ 18]. Giả phình ĐM thường khơng có triệu chứng, được phát
hiện nhờ chụp phim CLVT. Trên CLVT hình ảnh giả phình ĐM điển hình là một

ổ trịn, khu trú, gỉam tỷ trong trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc rất
mạnh, đồng tỷ trọng với cấu trúc ĐM lớn ở thì ĐM.


16
Giả phình thường khơng có triệu chứng và được phát hiện tình cờ
nhưng cần được can thiệp sớm do nguy cơ vỡ và biến chứng cao, nếu
có triệu chứng lâm sàng thường là: đau bụng, hạ huyết áp, vàng da, khi
giả phình rị vào đường mật và thể hiện là nôn máu hay ỉa máu. Nội soi
thấy máu chảy ra từ bóng Vater. Chụp ĐM giúp khẳng định chẩn đốn
với hình ảnh khối giả phình và giúp điều trị bằng nút mạch chọn lọc, tỷ
lệ điều trị thành công cao [19]. - Biến chứng đường mật:
Tổn thương đường mật do tổn thương rách gan là tổn thương phổ biến nhưng
thường nhỏ và thống qua, khơng để lại di chứng. Những trường hợp tổn thương
đường mật lớn trong hay ngoài gan cần can thiệp tương đối hiếm gặp. Dịch mật
từ nơi đường mật thủng, rách có thể gây các biến chứng: ổ tụ dịch mật (Biloma),
rò mật, chảy máu đường mật và viêm phúc mạc mật. Tỷ lệ biến chứng đường mật
gặp ở 2,8% -7,4% những bệnh nhân chấn thương gan [19].

Phân loại mức độ tổn thương gan trên phim chụp CLVT:
Có nhiều cách phân loại tổn thương gan trên phim chụp CLVT như
phân loại của Mirvis, Moore (1989). Hiện nay hầu hết các tác giả trên thế
giới đều thống nhất sử dụng phân loại theo Hiệp hội Phẫu thuật Chấn
thương Hoa Kì (American Association for the Surgery of Trauma‐ AAST)
để tiện đối chiếu, so sánh và trao đổi các kết quả nghiên cứu .

Bảng 1.2: Phân độ tổn thương gan theo AAST(1994)
Độ
I

Tổn Thương
Tụ máu

Mơ tả
Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt.

Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm
II

Tụ máu

Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt.
Trong nhu mơ: kích thước < 10cm.