Thực trạng công tác chăm sóc một ngƣời bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa ngoại tiết niệu bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc năm 2020

BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢI

BÁO CÁO CHUN ĐỀ TỐT NGHIỆP
THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT NGƢỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

NAM ĐỊNH – 2020


BỘYTẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN THỊ BÍCH HẢI
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC MỘT NGƢỜI BỆNH SAU
PHẪU THUẬT MỞ THẬN LẤY SỎI TẠI KHOA NGOẠI TIẾT
NIỆU - BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC NĂM 2020

Chuyên ngành: Điều dƣỡng Ngoại ngƣời lớn

GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: TS: ĐỖ MINH SINH

NAM ĐỊNH – 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành chun đề này tơi đã nhận
được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng các cơ quan.
Với lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, bộ môn Điều dưỡng Ngoại Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
Ban Giám đốc – Trung tâm Y tế thành phố Vĩnh Yên- tỉnh Vĩnh Phúc nơi tơi
đang cơng tác.
Ban Giám đốc, Phịng Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh
viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành
chun đề này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
Tiến sỹ Đỗ Minh Sinh, người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
chuyên đề này.
Các Tiến sỹ, Bác sỹ CKII, Thạc sỹ trong Hội đồng thông qua đề cương và
bảo vệ chuyên đề đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tơi trong q trình nghiên
cứu và hồn thiện chuyên đề tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng
nghiệp, người bệnh và các em học sinh của tôi đã giúp đỡ tơi trong q trình học tập
và hồn thiện chun đề.
Xin trân trọng cảm ơn!
Nam Định, ngày

tháng

năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Bích Hải


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi là Nguyễn Thị Bích Hải – Học viên chuyên khoa I khóa 8 của Trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định
Chuyên ngành Ngoại người lớn xin cam đoan:
1. Đây là khóa luận do bản thân tơi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS Đỗ Minh Sinh.
2. Các số liệu và các thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của nơi nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm về những điều cam đoan trên
Nam Định, ngày tháng

năm 2020

Học viên

Nguyễn Thị Bích Hải


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN…………………………………………………………...

i

LỜI CAM ĐOAN……………………………………………………….

ii

DANH MỤC HÌNH ẢNH………………………………………………

iii

ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………...

1

MỤC TIÊU ……………………………………………………………... 2
Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN …………………………………………. 4
1.1. Cơ sở lý luận………………………………………………………… 9
1.2. Cơ sở thực tiễn ……………………………………………..……….. 19
Chƣơng 2. MÔ TẢ TRƢỜNG HỢP…………………………………... 20
2.1. Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc

20

2.2. Mô tả trường hợp bệnh

21

Chƣơng 3: BÀN LUẬN ………………………………………………..

28

3.1.Ưu điểm ……………………………………………………………... 28
3.2. Nhược điểm …………………………………………………………

29

3.3. Nguyên nhân ………………………………………………………... 29
KẾT LUẬN ……………………………………………………………..

30

KHUYẾN NGHỊ ………………………………………………….……. 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

NB

Người bệnh

ĐD

Điều dưỡng

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CBYT

Cán bộ Y tế

CSNB

Chăm sóc người bệnh

TD

Theo dõi

DHST

Dấu hiệu sinh tồn

HA

Huyến áp

M

Mạch

NT

Nhịp thở

T

Nhiệt độ

1/ph

Lần/phút

h

Giờ

PT

Phẫu thuật


iv

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Nội dung

Trang

Hình 1: Vị trí của sỏi thận…………………………………………...……...

4

Hình 2: Sỏi Calci…………………………………………...……………….

5

Hình 3: Sỏi Calci Oxalate………………………………...………………… 6
Hình 4: Sỏi Calci Phosphate……………………………...………………… 6
Hình 5: Sỏi Urat…………………………………………...………………..

7

Hình 6: Sỏi Cystine………………………………………...……………….

7

Hình 7: Sỏi Truvite……………………………………………………..…..

8

Hình 8: Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc..…….

21

Hình 9: Đo huyết áp cho người bệnh………………………………….……

22

Hình 10: Dùng thuốc cho bệnh nhân sau mổ……………………………….

23

Hình 11: Lắng nghe nhu cầu của người bệnh ……………………………… 24
Hình 12: Giúp đỡ và hướng dẫn NB tập vận động tài giường……..………

25

Hình 13: Đo huyết áp cho bệnh nhân………………………………………

26


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi hệ tiết niệu là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3% dân số và
thay đổi theo vùng miền. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và
thường cao hơn đối với những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới.
Bệnh có tỉ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau điều trị 1 năm, 35% sau 5 năm và 50%
sau 10 năm. Trong đó, sỏi thận chiếm 40 - 60%, gây nhiều biến chứng, có thể gây
suy thận và tử vong [11].
Hiện nay, những nghiên cứu để biết rõ cấu trúc, thành phần hóa học, nguyên
nhân, cơ chế hình thành sỏi đã có những tiến bộ vượt bậc từ đó đề xuất các phương
pháp điều trị ngoại khoa sỏi thận song song với điều trị nội khoa có hiệu quả và đã
thu được những thành tựu to lớn [3].
Cho đến những năm 80 của thế kỷ XX, việc điều trị sỏi hệ tiết niệu nói chung
và sỏi thận nói riêng cịn gặp nhiều khó khăn với tỉ lệ đáng kể phải phẫu thuật mở
để lấy sỏi dẫn đến nhiều tai biến, biến chứng nặng có thể xảy ra. Từ sau năm 1980,
với những thành tựu vượt bậc trong chẩn đốn hình ảnh, cơng nghệ và trang thiết bị
nội soi, dụng cụ phá sỏi..., các phương pháp điều trị ít sang chấn lần lượt ra đời như:

tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội
soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung đã
làm giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân PT mở, chỉ còn khoảng 1 - 3% và được coi như
một cuộc cách mạng kỹ thuật trong điều trị bệnh lý sỏi hệ tiết niệu [11].
Ở Việt Nam hiện nay, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đốn,
điều trị, chăm sóc và dự phịng, tuy nhiên điều trị sỏi thận bằng PT mở vẫn chiếm
một tỉ lệ khơng nhỏ. Tính chất bệnh lý sỏi hệ tiết niệu ở Việt Nam rất phức tạp: sỏi
có thể ở nhiều vị trí khác nhau trên hệ tiết niệu, thành phần hóa học của sỏi chủ yếu
là oxalate calci và phosphate calci (60 - 90%). Người bệnh thường đến muộn với sỏi
to và nhiều biến chứng trong khi các cơ sở điều trị chưa được trang bị đầy đủ và
đồng bộ trang thiết bị phục vụ cho việc điều trị và chăm sóc người bệnh [3].
Hiện nay, việc điều trị sỏi thận khơng cịn gặp nhiều khó khăn do có nhiều
phương pháp nhưng hầu hết mới chỉ điều trị lấy hết sỏi chứ chưa ngăn ngừa sỏi tái
phát nên NB phải điều trị nhiều lần, gây tâm lý mệt mỏi, lo lắng. Bên cạnh đó, tình


2

trạng bệnh ngày càng phức tạp, đa dạng, số lượng NB đông trong khi nhân lực y tế,
trang thiết bị kỹ thuật còn nhiều hạn chế nên người điều dưỡng phải phụ trách nhiều
công việc. Áp lực công việc nhiều, phải làm nhiều giờ, chế độ ưu đãi còn thấp đã
gây ảnh hưởng nhất định đến hiệu quả công việc. Nhiều quy trình kỹ thuật CSNB
làm nhanh, cắt xén quy trình. Thái đội và kỹ năng ứng xử của cán bộ y tế với NB
trong nhiều tình huống cụ thể cịn chưa đúng với đạo đức nghề nghiệp. Chính vì thế,
nhiều NB cảm thấy khơng hài lịng với CBYT đồng thời sự khơng tn thủ các quy
trình kỹ thuật chăm sóc cũng gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm cho NB.
Khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc được tách ra từ khoa
Ngoại Tổng hợp tháng 8/2008, quy mô 40 giường bệnh, là nơi điều trị và PT cho
NB có bệnh lý thuộc hệ thống thận tiết niệu sinh dục và các bệnh lý nam học. Khoa
có 14 cán bộ, trong đó có 04 bác sĩ, 10 điều dưỡng. Cùng sự phát triển của khối

ngoại trong viện, khoa đã thực hiện được nhiều kĩ thuật cao: Tán sỏi nội soi ngược
dòng bằng Laser, PT nội soi u phì đại tiền liệt tuyến, PT lấy sỏi thận san hơ, cắt
bàng quang tồn bộ và các PT hỗ trợ sinh sản nam giới như mổ thắt tĩnh mạch tinh
giãn, hạ tinh hồn ẩn xuống bìu… Hàng năm, khoa khám và điều trị cho khoảng
1600 - 2000 lượt NB, trong đó thực hiện PT khoảng gần 1000 ca. Theo số liệu tổng
kết năm 2016, tổng số PT của khoa là 767 ca, trong đó PT mở thận lấy sỏi là 119 ca,
PT cắt thận là 15 ca. Qua thực tiễn cơng tác CSNB nói chung và CSNB sau PT mở
thận lấy sỏi nói riêng tại khoa Ngoại Tiết niệu - BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc. Để phần
nào đóng góp vào đánh giá hiệu quả CSNB sau PT mở thận lấy sỏi, tôi tiến hành
làm chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc một ngƣời bệnh sau phẫu thuật
mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc năm 2020” với hai mục tiêu:


3

MỤC TIÊU
1. Nhận xét cơng tác chăm sóc một người bệnh sau phẫu thuật mở thận lấy
sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cáo cơng tác chăm sóc một người bệnh sau
phẫu thuật mở thận lấy sỏi tại khoa Ngoại Tiết niệu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh
Phúc.


4

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUY ĐỊNH
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Định nghĩa về sỏi thận [8]:

Sỏi thận là một bệnh lý phổ biến trên thế giới; hay gặp ở các nước châu Âu và
mốt số nước châu Á, bệnh ít gặp ở châu Phi.
Sỏi thận là hiện tượng các chất khoáng trong nước tiểu lắng đọng lại ở thận,
lâu ngày kết lại tạo thành sỏi. Những viên sỏi nhỏ có thể theo nước tiểu ra ngồi.
Những viên sỏi lớn khơng ra được sẽ tích tụ lại trong thận, to dần gây tắc nghẽn
đường tiết niệu, làm suy giảm chức năng thận, thậm chí suy thận.
Sỏi thận thường gặp ở nam nhiều hơn nữ. Lứa tuổi thường từ 30 đến 50. Ít gặp
ở trẻ em.

Hình 1: Vị trí của sỏi thận
(Nguồn: Trường Cao đẳng dược Sài Gòn)
1.1.2. Nguyên nhân sinh bệnh [2]:
1.1.2.1. Sỏi nguyên phát: là những viên sỏi được hình thanh tự nhiên. Quá
trình tạo sỏi rất phức tạp. Thành phần, cấu tạo của sỏi rất khác nhau, vì vậy hiện nay
chưa có một lý thuyết tổng quát về hình thành sỏi.
1.1.2.2. Sỏi thứ phát: là sỏi được hình thành do nước tiểu ứ trệ mà nguyên
nhân chính là cản trở ở bể thận hoặc niệu quản, do bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải,
viêm chít hẹp do lao, giang mai...
1.1.3. Các loại sỏi thận [2]:


5

1.13.1. Sỏi Calci: Chiếm tỉ lệ 80 - 90% các trường hợp. Những nguyên nhân
làm tăng nồng độ calci trong nước tiểu như:
- Cường tuyến cận giáp.
- Gãy xương lớn và bất động lâu ngày.
- Dùng nhiều vitamin D và Corticoid.
- Di căn của ung thư xương gây phá hủy xương.

Hình 2: Sỏi Calci
(Nguồn: Soithan.vn)
* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate:
- Nguồn ngoại sinh: thực phẩm có chứa axit oxalic như rau xanh, ca cao.
- Nguồn nội sinh: do ký sinh trung đường ruột đã có sẵn axit oxalic trong hệ
tiêu hóa, axit oxalic liên hệ mật thiết với chuyển hóa glucid nên thiếu sinh tố B 6 sẽ
sinh ra sỏi.


6

Hình 3: Sỏi Calci Oxalate
(Nguồn: benhsoithan 365.blogspo.com oxalate)
* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate:
Kết tinh ở nước tiểu có pH lớn hơn 6,8 - 7 và sỏi thường kết hợp với nhiễm
khuẩn. Vi khuẩn sinh sôi chủ yếu là vi khuẩn gram (-), thường xảy ra ở những người
ăn chay.

Hình 4: Sỏi Calci Phosphate
(Nguồn: Blogsuckhoe.com)
1.1.3.2. Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):
Thường xảy ra ở những người có pH nhỏ hơn 6, lượng axit uric được bài tiết
quá nhiều trong nước tiểu, nước tiểu cô đặc, bệnh thống phong, hóa trị liệu ung thư;
thức ăn có chất purine như lòng đỏ trứng, lòng bò, thịt cá...


7

Hình 5: Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric)
(Nguồn: Tietnieu.vn)

1.1.3.3. Sỏi Cystine:
Là sỏi hiếm gặp, thường xuất hiện ở người có khiếm khuyết bẩm sinh (có tính
di truyền).

Hình 6: Sỏi Cystine
(Nguồn: Tietnieu.vn)
1.1.3.4. Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô):
Là sỏi được hình thành sau khi bị viêm đường tiết niệu. Loại này khá phổ biến
ở nữ do phụ nữ dễ bị viêm đường tiết niệu hơn nam giới. Sỏi nhiễm khuẩn thường
có nhiều cạnh nhọn hoặc phân nhánh thành sừng và kích thước có thể phát triển lớn
làm tổn thương đến thận.


8

Hình 7: Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hơ)
(Nguồn: Tietnieu.vn)
1.1.3. Điều trị sỏi thận
Tùy thuộc vào loại, kích thước sỏi và mức độ nhiễm trùng để có phương
pháp điều trị sỏi thận thích hợp.
Với những trường hợp sỏi nhỏ với ít triệu chứng thì có thể điều trị bằng
thuốc giảm đau hoặc uống nhiều nước để loại thải sỏi ra ngồi.
Trong trường hợp sỏi có gây đau hoặc tắc/ giảm chức năng thận, dẫn tới chảy
máu hoặc nhiễm trùng cần phương pháp điều trị tích cực hơn: kỹ thuật khơng xâm
lấn (tán sỏi ngồi cơ thể), kỹ thuật điều trị ít xâm lấn (nội soi tán sỏi qua da, nội soi
tán sỏi thận qua da siêu nhỏ, nội soi niệu quản).
1.1.4. Tình hình chăm sóc ngƣời bệnh mở thận lấy sỏi trên thế giới và tại
Việt Nam
* Trên thế giới:
Cơng tác chăm sóc người bệnh hết sức quan trọng và được xem như là vai

trò cơ bản của người điều dưỡng. Benner và Wubel phát biểu rằng: “Chăm sóc là
trung tâm của tất cả các hoạt động điều dưỡng có hiệu quả”. Jen Watson cho rằng:
“Thực hành chăm sóc là hạt nhân của nghề điều dưỡng”. Trong việc chăm sóc sức
khoẻ, người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm cho tất cả các phương diện của quy
trình chăm sóc.


9

Trên thực tế đã có rất nhiều nghiên cứu về cơng tác chăm sóc người bệnh mở
thận lấy sỏi . Người điều dưỡng dựa vào quy trình chăm sóc bao gồm các bước
nhận định, chẩn đoán, lập kế hoạch, thực hiện kế hoạch và đánh giá. Trong q
trình chăm sóc, điều dưỡng thu thập các thông tin chủ quan và dữ liệu khách quan
về vấn đề sức khỏe đang còn tồn tại trên người bệnh dựa trên các dấu hiệu của
người bệnh sỏi thận sau đó phân tích, giải thích để đưa ra các chẩn đốn chăm sóc.
Điều dưỡng xác định mục tiêu, lập kế hoạch can thiệp để đạt được các mục tiêu đó.
Các biện pháp can thiệp điều dưỡng được xây dựng để đáp ứng các nhu cầu cụ thể
của người bệnh và được làm trong giai đoạn thực hiện kế hoạch của q trình chăm
sóc. Kết quả sẽ được xem xét trong giai đoạn đánh giá.
Các hoạt động chăm sóc đối với người bệnh sỏi thận bao gồm: Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn, thay đổi lối sống, thay đổi chế độ ăn, cho người bệnh uống thuốc, phối hợp
với bác sỹ cung cấp thông tin về bệnh cho người bệnh và gia đình. Tất cả các hoạt
động đó cần được dựa trên các nguyên tắc đạo đức nghề nghiệp.
Trong chăm sóc ngoại khoa có rất nhiều cơng việc chăm sóc khác nhau, mỗi
cơng việc chăm sóc có một nội dung công tác riêng nhưng người bệnh trong khoa
đều có đặc điểm chung là: người bệnh ln có vết thương do chấn thương, do giải
phẫu, có dẫn lưu... Người bệnh thường chịu đựng sự mất mát, biến dạng cơ thể, chịu
sự đau đớn và tai biến do phẫu thuật vì vậy chăm sóc tâm lý, giúp người bệnh hịa
hợp với cuộc sống bình thường là một nhiệm vụ rất quan trọng.
Do đó, người điều dưỡng ngoại khoa địi hỏi phải có tác phong nhanh nhẹn,

chính xác, khẩn trương cấp cứu người bệnh; phải có kiến thức về bệnh, về phương
pháp phẫu thuật để làm công tác tư tưởng cho người bệnh trước phẫu thuật; phải
luôn tuân thủ nguyên tắc vơ khuẩn trong các thủ thuật và q trình chăm sóc; đồng
thời phải có tính tỉ mỉ, cẩn thận trong sử dụng và bảo quản máy móc, dụng cụ y học
hiện đại; luôn theo dõi sát người bệnh để phát hiện sớm những biến chứng và diễn
biến xấu của bệnh, giúp thầy thuốc ra quyết định xử trí kịp thời; chăm sóc tốt về
dinh dưỡng, vận động cho người bệnh; hướng dẫn và chuẩn bị cho người bệnh ra
viện với mục tiêu phòng và tránh biến chứng sau phẫu thuật, trả người bệnh về với
gia đình, xã hội với tình trạng thể chất và tinh thần tốt nhất.
* Tại Việt Nam:


10

Những năm 1970 - 1980 các phẫu thuật sỏi thận phát triển đến đỉnh cao, đó
là các phẫu thuật nội thận, tạo hình cổ đài, kỹ thuật hạ nhiệt tại chỗ, các phẫu thuật
mở nhu mô thận theo phân bố mạch máu như kỹ thuật Anatrophic
nephrolithotomy….
Từ năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận có phần thu hẹp chỉ định
do sự ra đời và phát triển các phương pháp điều trị ít sang chấn. Do sự ra đời và
phát triển của các kỹ thuật ít xâm lấn như TSNCT, PCNL..., phẫu thuật (mở) lấy sỏi
thận chỉ còn chiếm tỷ lệ nhỏ (5 - 12%) ở các nước phát triển, chủ yếu để điều trị
những trường hợp sỏi lớn, sỏi có nhánh vào đài thận hay sỏi san hô đúc khuôn theo
hệ thống đài bể thận. Theo Paik.M.L (1998), phẫu thuật sỏi thận hiện nay vẫn cịn
có chỉ định đối với: sỏi san hô, sau thất bại của các phương pháp điều trị ít sang
chấn, hệ tiết niệu có dị tật, BN béo phì, BN có các bệnh nội khoa khác kết hợp.....
Đi đôi với sự thu hẹp chỉ định phẫu thuật lấy sỏi thận, vấn đề tìm kiếm kỹ thuật mổ
mới, phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật mổ cổ điển là một yêu cầu thực tế đặt ra
để lấy sỏi lớn, sỏi san hô đúc khuôn theo hệ thống đài bể thận, sỏi thận đã có biến
chứng, ngồi ra phẫu thuật mở cịn cần thiết để giải quyết những trường hợp thất

bại, các tai biến và biến chứng của các phương pháp điều trị ít sang chấn gây ra. Do
đó ngày nay nay nhiều tác giả như Rocco.F (1998), Morey.A.F (1999), Shah.S.R
(1999), Gough.D.C (2000) vẫn sử dụng và cải tiến các kỹ thuật trong phẫu thuật lấy
sỏi thận.
Hiện nay vai trị, vị trí của người điều dưỡng chưa thực sự được coi trọng
đúng mức; trong cơng tác chăm sóc người bệnh, người điều dưỡng thường làm việc
một cách bị động, đơi khi vai trị của họ bị lu mờ; chế độ ưu đãi của xã hội đối với
ngành ĐD cịn hạn chế vì vậy đã ảnh hưởng không nhỏ đến hiệu quả, năng suất lao
động cũng như sự hăng say trong công việc. Bên cạnh đó, tình trạng bệnh ngày càng
phức tạp, số lượng NB ngày càng nhiều trong khi số lượng phòng bệnh, giường
bệnh của các bệnh viện còn nhiều hạn chế. Mỗi cán bộ ĐD phải phụ trách quá nhiều
NB dẫn đến việc thực hiện chăm sóc, làm các thủ thuật đơi khi bị cắt xén, chưa đảm
bảo đúng quy trình.
Trong quá trình điều trị cơng tác điều dưỡng chăm sóc cũng vơ cùng quan
trọng, góp phần rất đáng kể vào kết quả, chất lượng điều trị. Công việc xây dựng kế


11

họach phù hợp sát với tình trạng người bệnh là nhu cầu rất cần thiết để đem lại kết
quả mong muốn trong quá trình điều trị phục hồi của người bệnh. Chăm sóc người
bệnh tồn diện được đưa vào thực hiện trong các bệnh viện nhằm nâng cao chất
lượng chăm sóc cho người bệnh. Tuy nhiên theo Nguyễn Bích Lưu – Phó chủ tịch
hội điều dưỡng Việt Nam một số bệnh viện thành lập Ban chỉ đạo CSNBTD nhưng
ban này chưa hoạt động thường xuyên, hoặc chưa thực sự thực hiện mà giao phó
việc triển khai CSNBTD cho phịng Điều dưỡng của bệnh viện. Bộ Y tế đã yêu cầu
các bệnh viện xố bỏ mơ hình phân cơng chăm sóc theo công việc, nhưng cho tới
thời điểm khảo sát vẫn cịn 16% bệnh viện vẫn đang thực hiện mơ hình chăm sóc
theo cơng việc với lý do là thiếu nhân lực.
Công tác điều dưỡng là một mặt công tác quan trọng trong bệnh viện, là sự

kết hợp giữa điều trị với chăm sóc và ni dưỡng phục hồi sức khỏe cho NB. Để
hoàn thành tốt nhiệm vụ, người ĐD phải vận dụng những kiến thức, kỹ năng ứng xử
đề gần gũi, an ủi, động viên giúp đỡ NB trong việc duy trì sức khỏe, phịng ngừa
bệnh tật, xoa dịu đi nỗi đau về thể chất lẫn tinh thần để có thể chiến thắng bệnh tật
bởi “Điều dưỡng là một khoa học, một nghệ thuật về chăm sóc người bệnh”.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Các nội dung cần chăm sóc cho nhóm ngƣời bệnh sau mở thận
lấy sỏi. (Điều dƣỡng ngoại khoa tập 1 – Bộ y tế xuất bản giáo dục năm 2008)
1.2.1.1. Nhận định [6]:
- Toàn trạng
+ Nhận định xem NB đã tỉnh chưa, khả năng tiếp xúc của NB. Thời gian sau
phẫu thuật.
+ Thể trạng NB: béo, gầy, chỉ số BMI.
+ Màu sắc da, niêm mạc. Nếu da xanh tái, lạnh, niêm mạc nhợt có thể NB bị
chảy máu, phải báo cáo thầy thuốc để xử trí.
+ Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp cao hay thấp. Mạch nhanh hay chậm. Hơ hấp có
tốt khơng. Nhiệt độ (để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn, mất nước).
+ Cân nặng: đánh giá phù cũng như tình trạng nước và điện giải.
+ NB có hội chứng thiếu máu khơng (gặp trong mở thận lấy sỏi có chảy máu).


12

+ NB có hội chứng nhiễm trùng - nhiễm độc khơng. Nếu NB có sốt, mơi khơ,
lưỡi trắng bẩn, hơi thở hôi, mệt mỏi, tiếp xúc hạn chế cần báo thầy thuốc để xin y
lệnh xử trí.
- Cơ năng:
+ Nhận định dấu hiệu đau: đau vết mổ, đau ngực do viêm đường hô hấp, đau do nằm
lâu. Nhận định vị trí đau, thời gian đau, các nguyên nhân thúc đẩy cơn đau hoặc liên quan
đến đau, hướng lan cơn đau, tính chất đau (âm ỉ, dữ đội, thành cơn...), cường độ đau... Chú

ý, đảm bảo an toàn cho những NB đau nhiều, kích động có thể dẫn tới tổn thương thêm.

+ NB có nơn sau phẫu thuật khơng. Nếu có nơn thì nhận định số lần, số lượng,
tính chất của chất nơn. Nếu NB nơn cần chú ý đề phịng NB sặc chất nơn.
+ Dinh dưỡng: dinh dưỡng hồn tồn bằng đường tĩnh mạch hay đã tự ăn.Số
bữa/ngày. Số lượng/bữa.
+ Vận động: chưa ngồi dậy hay đã ngồi dậy được, đi lại được.
+ NB ngủ mấy giờ/ngày. Giấc ngủ có sâu khơng. Có phải dùng thuốc an thần
khơng. Nếu có thì sau khi dùng thuốc có ngủ được khơng.
+ Vệ sinh: NB có tự vệ sinh cá nhân được khơng. NB có chủ động tiểu tiện
được khơng. Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu, phân.
- Thực thể:
+ Bụng có chướng khơng. Có di động theo nhịp thở khơng.
+ Vết mổ: vị trí, kích thước, mép vết mổ, chân chỉ (nếu có),vết mổ có được
băng vơ khuẩn khơng. Băng khơ sạch hay ướt bẩn. Tiết dịch gì. Dịch tiết ít hay
nhiều, có mùi hơi khơng. Thay băng hơm nào? Đã được cắt chỉ chưa. Nếu NB có sốt
và đau nhiều tại vết mổ, nhiều dịch thấm băng, vết mổ sưng nề, chân chỉ ướt, mùi
hôi cần báo cáo thầy thuốc xin y lệnh cắt chỉ cách, tách mép vết mổ nặn bỏ dịch mủ
hoặc mở thông vết mổ cắt lọc tổ chức hoại tử vệ sinh sạch, sát khuẩn và dùng thuốc
kháng sinh.
+ Hệ thống dẫn lưu: ống dẫn lưu loại nào. Đặt ở vị trí nào. Ống có hoạt động
khơng. Chảy ra dịch gì. Số lượng, màu sắc, tính chất của dịch chảy ra. Ống dẫn lưu
có máu chảy khơng. Đánh giá tình trạng chảy máu trong vết mổ, tình trạng nhiễm
trùng chân ống dẫn lưu.
- Nhận định cận lâm sàng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, ure huyết, creatinin..


13

- Nhận định về tâm lý, tiền sử có liên quan đến bệnh, hồn cảnh kinh tế gia đình.

1.2.1.2.Chẩn đốn và can thiệp điều dưỡng [6]:
* Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do chảy máu, do nằm không đúng tư
thế, do cịn tác dụng của thuốc vơ cảm sau phẫu thuật.
Tùy theo tình trạng NB, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật mà người ĐD
phải theo dõi DHST trong ngày đầu 30 phút hay 60 phút/lần và thời gian theo dõi có
thể 12h, 24h sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu DHST bình thường thì theo
dõi ngày 2 lần. Tốt nhất sau phẫu thuật theo dõi DHST qua monitor.
- Chăm sóc về hơ hấp:
+ Phải ln giữ thông đường thở bằng cách: đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt
lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào
đường hô hấp.
+ Theo dõi NB thở có đều hay khơng đều.
+ Theo dõi biến chứng ngạt bằng cách theo dõi tần số thở, biên độ thở, SpO2
qua monitor.
+ Nếu tần số thở > 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy thuốc.
+ Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ hoặc tác tác dụng của thuốc dãn cơ:
bình thường sau phẫu thuật nếu hết tác dụng của thuốc dãn cơ, NB sẽ nâng đầu lên
khỏi mặt giường và giữ được tư thế đó trong 30 giây. Nếu có liệt cơ hơ hấp NB sẽ
thở yếu hoặc ngừng thở, lúc đó phải tiến hành hơ hấp nhân tạo ngay, báo cáo lại cho
thầy thuốc.
+ Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB khơng dám hít thở sâu.
+ Theo dõi phù nề thanh quản do đặt nội khí quản khó khăn, NB có biểu hiện

thở rít. Điều dưỡng cần báo lại cho thầy thuốc để dùng thuốc giảm phù nề.
- Chăm sóc tuần hoàn:
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
+ Nếu mạch tăng dần, HA giảm dần, da và niêm mạc nhợt nhạt thì có khả

năng bị chảy máu sau phẫu thuật. Cần báo thầy thuốc ngay.

+ Với gây tê tủy sống: có thể bị hạ HA sau phẫu thuật, vì vậy cần theo dõi sát.

- Chăm sóc nhiệt độ:


14

+ Đo nhiệt độ.
o

o

+ Bình thường nhiệt độ sau phẫu thuật tăng từ 0.5 C đến 1 C.
+ Sau phẫu thuật có thể sốt cao do nhiễm trùng - nhiễm độc, rối loại nước và
điện giải. Xử trí bằng cách chườm mát vùng cổ, trán, nách, bẹn, cởi bớt quần áo,
báo cáo thầy thuốc.
+ Sau phẫu thuật có thể hạ nhiệt độ do sốc truyền máu - truyền dịch, sốc
nhiễm trùng - nhiễm độc nặng. Xử trí bẳng cách ngừng truyền, ủ ấm, dùng thuốc
theo y lệnh.
- Chăm sóc tư thế [7]:
+ NB cần nằm đúng tư thế sau phẫu thuật. Cần lưu ý cho NB nằm nghiêng về
1 bên để nếu có nơn chất nơn khơng lọt vào đường hơ hấp. Tư thế này được duy trì
khi nào hết tác dụng của thuốc vô cảm.
+ Những ngày sau cho NB nằm từ thế Fowler làm giảm đau vết mổ, tránh nằm
đè lên vết mổ, ống dẫn lưu.
+ Hướng dẫn NB cử động sớm, ngồi dậy và tập thở.
+ Thực hiện y lệnh thuốc.
* Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều
mạch máu.
Can thiệp điều dưỡng:

- Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn
qua mép vét mổ ra ngoài.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
- Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu khơng có kết quả cần báo với thầy
thuốc để mở vết mổ khâu cầm máu.
* Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do đường mổ cắt qua nhiều cơ, do suy
kiệt. Can thiệp điều dưỡng:
- Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn.
- TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân
chỉ.
- Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn. Thay băng khi băng bị thấm ướt.
- Tích cực vệ sinh da để phịng tránh rơm lở.


15

- Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm. Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn thường cắt chỉ ngày thứ 7. Đối với người
già, trẻ em cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 9 - 10).
* Nguy cơ tác ống dẫn lưu, nhiễm trùng đường niệu do chảy máu sau phẫu
thuật, có sonde niệu đạo - bàng quang.
Can thiệp điều dưỡng:
- Dẫn lưu hố thận: dẫn lưu này đặt vào hố thận trong trường hợp mổ vào thận.
Sau mổ ống dẫn lưu này chảy ra ít dịch tiết, dịch máu. Dịch chảy qua ống ít.
Thường dẫn lưu được rút sau 24 đến 48 giờ. Nếu nước tiểu qua ống dẫn lưu hố thận
q 200ml/24h thì khơng được rút ống và phải báo cáo với phẫu thuật viên.
- Dẫn lưu bể thận: thường là ống Malecot hoặc ống Petzer, dẫn lưu mủ hoặc
nước tiểu. Thường được rút sau 7 ngày.
- Sonde niệu đạo - bàng quang: thường dùng sonde Foley đặt lưu thơng. Bơm

rửa bàng quang có máu, mủ hoặc tắc ống. Đặt từ 5 - 7 ngày thay ống mới. Chú ý vệ
sinh chân ống tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất
nước tiểu.
* NB vận động, vệ sinh kém do đau.
- NB cần vận động sớm khi đủ điều kiện: NB tỉnh, DHST ổn định, bình thường.
- Với trường hợp mở thận lấy sỏi cho NB vận động muộn.
- Trường hợp cắt thận cho vận động sớm khi có đủ điều kiện.
- 24h đầu điều dưỡng giúp NB trở mình trên giường.
- Ngày thứ 2: cho ngồi dậy, vỗ rung lồng ngực.
- Ngày thứ 3: đi lại nhẹ nhàng trong phịng.
- Khi đang vận động mà NB có biểu hiện hoa mắt, chóng mặt thì phải cho NB

nằm nghỉ ngay và kiểm tra lại DHST.
- Trước khi vận động cần giải thích cho NB yên tâm. Đối với NB vận động lần

đầu tiên cần tránh thay đổi tư thế đột ngột.
- Vệ sinh thân thể, các hốc tự nhiên, bộ phận sinh dục hàng ngày.
* Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng do NB ăn kém.


16

Can thiệp điều dưỡng:
- Sau 6 - 8 giờ NB không nôn, cho NB uống sữa, ngày hôm sau cho ăn cháo.
- Với NB già yếu, suy kiệt cần nuôi dưỡng thêm bằng đường tĩnh mạch.
- Động viên, giải thích cho NB yên tâm.
- Hướng dẫn chế độ ăn cho NB và gia đình NB.
* Nguy cơ rối loạn nước, điện giải do mất cân bằng lượng dịch xuất nhập. Can thiệp điều dưỡng:
- TD sát nước tiểu: màu sắc, tính chất, số lượng. Nên báo cáo số lượng nước
tiểu 2h/lần để tránh tình trạng mất cân bằng nước có nguy cơ làm tổn thương thận.

- TD, chăm sóc hệ thống dẫn lưu: cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu,
bơm rửa dẫn lưu khi có y lệnh. Báo cáo tính chất, số lượng dịch qua ống dẫn lưu.
- TD sự chảy máu qua vết thương, dẫn lưu... đánh giá dấu hiệu mất máu như
- TD và đánh giá chức năng thận. Thực hiện bù nước điện giải theo y lệnh [6].
1.2.1.3.Giáo dục sức khỏe [4]:
Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:
- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày), uống nhiều lần trong ngày,
tránh tình trạng khát nước.
- Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý:
+ NB có sỏi calci nên hạn chế ăn tơm, cua, sị, cá biển, trứng…
+ NB có sỏi acid uric nên hạn chế ăn thịt, tôm, đậu, thức ăn lên men, cần tăng
cường ăn rau cải, trái cây (trừ mận, nho) để tăng tính kiềm trong nước tiểu.
+ NB có sỏi oxalate nên hạn chế trà, cà phê, đậu.
+ NB có sỏi phosphate nên hạn chế ăn đậu phộng, sữa, phô mai, ngô để giảm
phosohate trong nước tiểu; cần tăng cường trứng, cá, mận để tăng acid trong nước tiểu.

+ NB có sỏi cystine cần tăng cường rau cải, rau xanh, trái cây (trừ mận, nho)
để tăng tính kiềm trong nước tiểu.
- Điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Hưỡng dẫn NB vệ sinh trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày, tẩy giun định kỳ.
- Khi có dấu hiệu bất thường cần tái khám. Kiểm tra siêu âm đường tiết niệu
định kỳ [4].


17

1.2.1.4.Đánh giá [6]:
Tùy vào thể trạng NB, tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật, thời gian hậu
phẫu, môi trường chăm sóc, sự tn thủ quy trình điều trị và chăm sóc của CBYT,
sự hiểu biết và hợp tác của NB và người nhà NB trong suốt quá trình điều trị và

chăm sóc mà kết quả chăm sóc NB là tốt hay chưa tốt, diễn biễn của NB ổn định
hoặc diễn biến xấu hoặc rất xấu. Tuy nhiên, xuyên suốt quá trình chăm sóc, một số
kết quả mong chờ mà người ĐD đánh giá trên NB như sau:
- NB khơng có biến loạn DHST.
- NB khơng bị nhiễm khuẩn ngược dịng.
- NB không bị chảy máu, không nhiễm khuẩn vết mổ.
- Các ống dẫn lưu không bị tắc, rút ống đúng thời gian.
- NB ăn uống tốt khi có chỉ định.
- NB an tâm điều trị và hợp tác với CBYT.
1.2.2. Học thuyết điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh sau mổ .
(Trường Đại Học Vinh (2018). Những nhu cầu cơ bản của người bệnh liên
quan đến thực hành điều dưỡng.
)
Áp dụng học thuyết điều dưỡng của Virginia Henderson vào cơng tác chăm
sóc người bệnh sau mổ mở thận lấy sỏi. Virgina Henderson (USA) là một học thuyết
gia về y học cho rằng, điều dưỡng viên cần giúp người bệnh có thể phát triển tính
độc lập càng sớm càng tốt để phục hồi sức khỏe bằng cách giúp họ thực hiện 14 nhu
cầu cơ bản của con người như: Hít thở bình thường, Ăn uống đầy đủ, Bài tiết bình
thường, Ngồi nằm đúng tư thế, Giấc ngủ và nghỉ ngơi, Quần áo phù hợp, Thân nhiệt
ổn định, Vệ sinh cá nhân sạch sẽ, An toàn cho người bệnh, Giao tiếp, Tự do tín
ngưỡng, Lao động, Vui chơi giải trí, Cung cấp các kiến thức về sức khỏe.
Nghiên cứu học thuyết của Handerson gợi ý cho người điều dưỡng khi tiếp
cận với người bệnh cần phải đánh giá và chẩn đoán những nhu cầu của họ trên cơ sở
đó hỗ trợ họ đáp ứng được các nhu cầu cơ bản của con người để sớm có thể phục
hồi và xuất viện sớm. Học thuyết của Virginia Henderson được đánh giá là phù hợp
hơn so với các Học thuyết khác trên bệnh nhân sau mổ mở thận lấy sỏi vì: Rất thực


18

tiễn và còn phù hợp với sinh lý của người bệnh. Trong tư tưởng khi một người bị
bệnh đến viện mà các nhu cầu cơ bản không đáp ứng được thì người bệnh rễ bị chi
phối ảnh hưởng tới quá trình điều trị bệnh. Tuy nhiên trên thực tế chỉ có số ít các
bệnh viện đáp ứng được cịn các cơ sở y tế tuyến dưới, các nơi cịn khó khăn về
nhân lực, cơ sở vật chất thì khó có thể đáp ứng được đủ 14 nhu cầu này trên từng
người bệnh. Các nhu cầu cơ bản như:
1. Hít thở bình thường
2. Thân nhiệt ổn định
3. Ăn uống đầy đủ
4. Quần áo phù hợp
5. Bài tiết bình thường
6. Giấc ngủ và nghỉ ngơi
7. Vệ sinh cá nhân sạch sẽ
8. Nằm ngồi đúng tư thế
9. An toàn cho người bệnh
10. Cung cấp các kiến thức sức khỏe y tế
11. Giao tiếp
12. Tự do tín ngưỡng
13. Vận động
14.Vui chơi giải trí
Đối với khoa Ngoại tiết niệu trong 14 nhu cầu trên khoa đã đáp ứng những
nhu cầu cơ bản của người bệnh tuy nhiên còn một số nhu cầu chưa đáp ứng được và
cũng chưa vận dụng các nhu cầu này vào đối với bệnh nhân mổ mở thận lấy sỏi đó
là:
- Tự do tín ngưỡng: Bệnh viện chưa đáp ứng được các nơi thờ tự riêng cho
người bệnh vì khơng thể khoa nào cũng dành riêng nơi thờ tự cho người bệnh được
mặt khác để đảm bảo an tồn cho cơng tác phòng chống cháy nổ cho bệnh viện.
- Vui chơi giải trí: Bệnh viện đã có nơi dành riêng cho trẻ nhỏ cịn đối với
người lớn thì chưa đáp ứng được vì khơng có đia điểm.