Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi-Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
PHỊNG

   BỘ QUỐC 

HỌC VIỆN QN Y

NGUYỄN THÀNH NAM

NGHIÊN CỨU NGUN NHÂN, YẾU TỐ NGUY 
CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HƠ HẤP Ở 
TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA NHI­BỆNH VIỆN 
BẠCH MAI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
PHỊNG

   BỘ QUỐC 

HỌC VIỆN QN Y

NGUYỄN THÀNH NAM

NGHIÊN CỨU NGUN NHÂN, YẾU TỐ NGUY 
CƠ VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HƠ HẤP Ở 
TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA NHI­BỆNH VIỆN 

BẠCH MAI

Chun ngành : NỘI KHOA
Mã số : 972 01 07


LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
                                               1. PGS.TS. NGUYỄN TIẾN DŨNG
                                                         2. GS.TS. ĐỒNG KHẮC HƯNG

HÀ NỘI – 2018

LỜI CAM ĐOAN
Tơi Nguyễn Thành Nam, nghiên cứu sinh Học viện Qn Y, chun 
ngành Nội khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do tơi trực tiếp thực hiện dưới sự  hướng dẫn của  

PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng và GS.TS. Đồng Khắc Hưng.
2. Tơi xin cam đoan các số liệu được sử dụng trong luận án này là trung 

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ  sở  nơi  
nghiên cứu. Luận án chưa từng được cơng bố
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà nội, ngày       tháng  9  năm 2018

       Tác giả luận án

  

        NCS. Nguyễn Thành Nam

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ, hình

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Phần viết tắt
BN
CCAM
CCHD
CDH
CLS
CMV
CPAP
Fi02
GBS
HFNO
HFO
HMD
HVS

IMV
MAP
MAS
MSAF
NĐTN
OI
PaO2
PaCO2
PEEP
PIP
PPHN
RDS

Phần viết đầy đủ
Bệnh nhi
Congenital Cystic Adenomatoid Malformation
Cyanotic congenital heart disease
Congenital diaphragmatic hernia
Cận lâm sàng
Conventional mechanical ventilation
Continuous positive airway pressure
Fraction of inspired oxygen
Group B Streptococcus
High flow nasal oxygen
High frequency oscillatory
Hyaline Membrane Disease
High vaginal swab
Intermittent mandatory ventilation
Mean airway pressure
Meconium aspiration syndrome

Meconium Stained Amniotic Fluid
Nhiễm độc thai nghén
Oxygenation index
Partial pressure of oxygen in arterial blood
Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
Positive end expiratory airway pressure
Peak inspiratory pressure
Persistent Newborn Pulmonary Hypertension
Respiratory distress syndrome


26
27
28
29
30
31
32

SHH
SIMV
SpO2
TSG
TSS
TTN
VI

Suy hô hấp
Synchronized intermittent mandatory ventilation
Percent oxygen saturation

Tiền sản giật
Trẻ sơ sinh
Transient tachypnea of the newborn
Ventilation index

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng
1.1
1.2
2.1
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

Tên bảng
Bảng điểm Apgar
Bảng điểm Silverman
Điều chỉnh máy thở theo sự thay đổi PaO2 và PaCO2
Một số đặc điểm lâm sàng đánh giá khi nhập viện
Các nguyên nhân gây suy hô hấp sau khi sinh
Cách thức sinh và nguyên nhân suy hô hấp sau khi sinh
Bệnh lý mẹ và nguyên nhân suy hô hấp sau khi sinh
Đẻ non và nguy cơ suy hô hấp

Cân nặng thấp và nguy cơ suy hô hấp
Liên quan thai nhi nguy cơ cao và nguy cơ suy hô hấp
Liên quan mổ đẻ chuyển dạ và nguy cơ suy hô hấp

Trang
17
17
50
61
62
65
66
67
67
68
68

3.9

Liên quan đai tháo đường thai lỳ, bệnh tim mạch trong thời kỳ mang
thai và nguy cơ suy hô hấp

69

3.10

Liên quan một số bệnh nội khoa của mẹ lúc mang thai và nguy cơ suy
hô hấp

69

3.11

Liên quan một số bệnh nhiễm trùng của mẹ lúc mang thai và nguy cơ
suy hơ hấp

70

3.12

Liên quan một số nhóm bệnh lý của mẹ khi chuyển dạ và nguy cơ suy
hô hấp

70

3.13

Liên quan tuổi người mẹ, công việc của người mẹ và nguy cơ suy hô
hấp

71

3.14

Liên quan hạ nhiệt độ và nguy cơ suy hô hấp

71


Bảng

3.15

3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23

3.24
3.25
3.26
3.27
3.28
3.29

Tên bảng
Phân tích mơ hình logistic một số yếu tố liên quan: đẻ non (<37 tuần);
cân nặng <2.500g; mổ đẻ chưa có chuyển dạ; bệnh lý nội khoa lúc
mang thai; bệnh tim mạch lúc chuyển dạ; NĐTN-TSG-hội chứng
HELLP; hạ nhiệt độ; công việc của người mẹ khi mang thai và nguy
cơ suy hô hấp
Các biện pháp hỗ trợ hô hấp trong điều trị
Bệnh lý suy hô hấp và kết quả điều trị
Đặc điểm nhập viện của nhóm SHH nặng cần thở máy và nhóm SHH
nhẹ-trung bình khơng cần thở xâm nhập
Bác sĩ Nhi khoa tham gia hồi sức sơ sinh và kết quả điều trị
Đặc điểm lâm sàng nhập viện và kết quả điều trị

Liên quan đẻ non < 32 tuần và kết quả điều trị
Liên quan cân nặng thấp < 1.500g và kết quả điều trị
Phân tích mơ hình logistic một số yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị:
đẻ non (<32 tuần); cân nặng <1.500g; hạ nhiệt độ; ngạt nặng tại phút
thứ 5 Apgar < 4 điểm; hỗ trợ bóp bóng-Nội khí quản lúc nhập viện
Liên quan thời gian thở máy và kết quả điều trị
Liên quan kết quả khí máu đánh giá lần 3 và nguy cơ tử vong khi điều
trị thở máy
Tổn thương tim và nguy cơ tử vong điều trị thở máy
Tổn thương não và nguy cơ tử vong điều trị thở máy
Liệu pháp kháng sinh, sử dụng surfactant, sử dụng thuốc vận mạch
và nguy cơ tử vong điều trị thở máy
Thời điểm ăn qua đường tiêu hóa và kết quả điều trị thở máy

Trang
72

74
75
76
77
78
79
79
80

80
82
87
87

88
89


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1

Tên Sơ đồ
Sơ đồ nghiên cứu bệnh lý suy hơ hấp sơ sinh

Trang
58

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

2.1

Một số hình ảnh Xquang phổi

41

2.2

Viêm phổi sơ sinh

42

2.3

Xuất huyết phổi nặng

42

2.4

Hệ thống HFNO

46

2.5

Hệ thống CPAP

46

2.6

Máy thở E150

48

2.7

Máy thở E360

48

2.8

Máy thở Caliope a

49

2.9

Máy xét nghiệm Cobas b 221

50

3.1

Hình minh họa bệnh nhi chẩn đốn bệnh màng trong

63

3.2

Hình minh họa bệnh nhi chẩn đốn ngạt

63

3.3

Xquang bệnh cơn khó thở nhanh thống qua

64

3.4

Xquang bệnh viêm phổi

64

3.5

Xquang suy hô hấp do đẻ non

64

3.6

Xquang bệnh Thông sàn nhĩ thất-Còn ống động mạch

64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang


3.1

Tỷ lệ suy hơ hấp trong nhóm nghiên cứu

59

3.2

Đặc điểm về giới nhóm suy hơ hấp

60

3.3

Hỗ trợ hơ hấp bệnh nhi SHH khi chuyển đến Khoa Nhi

60

3.4

Kết quả điều trị suy hô hấp

74

3.5

Các nguyên nhân thở máy xấm nhập thường gặp

76

3.6

Đường cong ROC của Troponin T và nguy cơ thở máy

81

3.7

Đường cong ROC chỉ số OI làm lần đầu và nguy cơ tử vong

83

3.8

Đường cong ROC giá trị VI đánh giá lần 2 và nguy cơ tử vong

84

3.9

Đường cong ROC chỉ số OI đánh giá lần 3 và nguy cơ tử vong

85

3.10

Sự thay đổi giá trị OI trong quá trình điều trị thở máy

86

3.11

Sự thay đổi giá trị VI trong quá trình điều trị thở máy

86


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hơ hấp là bệnh lý hay gặp trong thời kỳ sơ  sinh, hiện nay có rất 
nhiều phương pháp can thiệp và điều trị  nhưng xu hướng bệnh lý suy hơ 
hấp khơng giảm đi mà cịn tăng lên ở trẻ sơ sinh vào điều trị tại các đơn vị 
điều trị  sơ  sinh.  Theo dõi  của Ersch J. và cộng sự  tại Thụy Sỹ  từ  1974 ­  
2004 tỷ lệ suy hơ hấp của trẻ sơ sinh nhập viện tăng từ 29,7% ở năm 1974 
đến 52,8% năm 2004 [1]. Thống kê của Tổ  chức Y tế Thế giới năm 2010, 
trong các ngun nhân tử  vong  ở  trẻ  < 5 tuổi tại Việt nam, đẻ  non chiếm  
27%, ngạt lúc sinh chiếm 10% [2], thống kê năm 2012 tỷ lệ tử vong do đẻ 
non là 18%, ngạt chiếm 10% [3]. Do vậy, đây là những vấn đề cần tìm hiểu  
thêm để  đưa ra những yếu tố  tiên đốn, đánh giá trẻ  sau sinh nhằm cải 
thiện tỷ lệ mắc bệnh.
Suy hơ hấp do nhiều ngun nhân như bệnh màng trong, hội chứng hít 
phân su, viêm phổi, đẻ  non, tim bẩm sinh, cơn khó thở  nhanh thống qua, 
ngạt …[4],[5],[6],[7]. Theo Tăng Chí Thượng, trong 6 tháng cuối năm 2007 
có 91,2% trẻ sơ sinh bị suy hơ hấp vào khoa sơ sinh (ngạt, bệnh màng trong, 
viêm phổi...), trong đó gần 1/3 trường hợp là đẻ non [ 8]. Nguyễn Thị Xn 
Hương và cộng sự  theo dõi từ  2008­2010 tại bệnh viện Trung  ương Thái 
ngun thấy tỷ  lệ  ngạt, đẻ  non yếu, bệnh màng trong  ở  trẻ  sơ  sinh nhập 
viện chiếm 33,1% [9]. Xác định nguyên nhân suy hô hấp  ở  trẻ  sơ sinh sau  
sinh thường gặp tại một cơ  sở  y tế là một trong những yếu tố  góp phần  
định hướng mơ hình bệnh lý tại cơ sở đó để có được kế hoạch theo dõi và 

điều trị  kịp thời mục đích giảm tỷ  lệ  mắc bệnh và tỷ  lệ  biến chứng của 
suy hơ hấp ở trẻ sau sinh.
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ bị suy hơ hấp ở trẻ sơ sinh sau 
sinh nhưng chưa được nghiên cứu đầy đủ   ở  nước ta như: tiền sử  có thai 


12

lần trước cũng suy hơ hấp sơ  sinh; bà mẹ  có bệnh lý nội khoa: đái tháo 
đường thai nghén, bệnh tim khi mang thai...; mổ   đẻ  chủ   động chưa có 
chuyển dạ; những yếu tố  từ  thai nhi: nguy cơ  đẻ  non, suy thai…[5],[10],
[11],[12] đều tác động đến bệnh lý suy hơ hấp  ở  trẻ  sơ  sinh sau sinh, tuy  
nhiên yếu tố nguy cơ cụ thể cần phải tìm hiểu xác định. Phối hợp hồi sức  
sau sinh cũng là một yếu tố ảnh hưởng bệnh lý suy hơ hấp sau sinh và cần  
có số  liệu đánh giá hiệu quả của chương trình này. Theo chương trình hồi 
sức sơ sinh ngay sau sinh năm 2006 có 10% trẻ cần hỗ trợ hơ hấp [ 13], năm 
2016 tỷ lệ trẻ cần hỗ trợ hơ hấp là 4­10% ở trẻ đủ  tháng, gần đủ  tháng và  
tỷ lệ trẻ cần hồi sức tích cực là 0,1­0,3% để  duy trì sự  sống [ 14]. Kết quả 
điều tra tại 7 bệnh viện Nhi và 10 bệnh viện Tỉnh  ở  Việt Nam cho thấy  
ngun  nhân   chính   gây  tử   vong  sơ   sinh   là  đẻ   non/nhẹ   cân   (23%),   ngạt 
(15%), bệnh màng trong (6%) [15].
Điều trị suy hơ hấp sơ sinh nhằm ổn định tình trạng bệnh lý của trẻ và  
điều trị  ngun nhân. Thở  máy xâm nhập là một trong những biện pháp 
điều trị đối với những trường hợp suy hơ hấp nặng [16], thường được chỉ 
định trong các bệnh lý bệnh màng trong, trẻ  non yếu, hít phân su, ngạt, 
viêm phổi hoặc nhiễm trùng huyết [17], [18]. Đánh giá ngun nhân suy hơ 
hấp thường gặp và các biện pháp giảm nguy cơ  thất bại, đánh giá các chỉ 
số tiên lượng trong điều trị suy hơ hấp, suy hơ hấp nặng phải thở máy xâm 
nhập vẫn đang được quan tâm, nghiên cứu trong thực hành lâm sàng.
Chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm tìm hiểu những yếu tố nguy cơ suy  

hơ hấp  ở trẻ  sơ  sinh sau sinh đặc biệt các yếu tố  nguy cơ  do bệnh lý của 
người mẹ  lúc mang thai, đánh giá hiệu quả  của liên kết Sản­Nhi trong 
bệnh viện đa khoa đối với những trẻ sơ sinh nguy cơ cao, đánh giá kết quả 
điều trị  suy hơ hấp và tìm hiểu một số  chỉ  số  tiên lượng kết quả  điều trị 


13

suy hơ hấp với mục đích giảm mức độ nặng nề của bệnh lý suy hơ hấp và 
tỷ  lệ  tử  vong tại Khoa Nhi­bệnh viện Bạch mai. Đề  tài này được nghiên 
cứu với mục tiêu :
1.

Xác định một số  ngun nhân, yếu tố  nguy cơ  của suy hơ hấp  
thường gặp ở trẻ sơ sinh tại Khoa Nhi – Bệnh viện Bạch mai.

2.

Bước đầu đánh giá kết quả điều trị suy hơ hấp của trẻ sơ sinh tại  
Khoa Nhi­Bệnh viện Bạch Mai .
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1.  ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CHẨN ĐỐN HƠ HẤP TRẺ SƠ SINH
1.1.1. Một số đặc điểm sinh lý cơ quan hơ hấp trẻ sơ sinh
1.1.1.1.

Những thay đổi sinh lý quan trọng ở phổi 

Đối với trẻ mới sinh, một hệ quả tất yếu xảy ra ngay sau khi b ắt đầu 

sống trong điều kiện mới  ở ngồi bụng mẹ là mất liên lạc với cơ  thể mẹ 
qua rau thai và mất trao đổi chất qua rau. Như vậy đối với trẻ vừa mới đẻ,  
điều quan trọng nhất là phải thích nghi được với đời sống mới  ở  ngồi 
bụng mẹ và bắt đầu hơ hấp bằng phổi.
Ngay sau sinh, trẻ sơ sinh khơng cịn được liên kết với rau thai nữa và  
sẽ  phụ  thuộc vào phổi như  là nguồn cung cấp oxy duy nhất. Do đó chỉ 
trong vài giây, dịch trong phổi phải được hấp thu khỏi phế  nang, hai phổi  
phải được chứa đầy khí trời (oxy, CO2 …), các mạch phổi phải dãn để tăng 
dịng máu đến phế nang giúp oxy được hấp thu và vận chuyển đi khắp cơ 
thể [13], [19].


14

Nhịp thở  đầu tiên ngay sau sinh của trẻ  đưa khí trời vào phế  nang và  
đẩy dịch phế  nang ra ngồi. Nồng độ  catecholamine, vasopressin tăng lên 
trong máu. Prolactin và glucocorticoid đảm bảo phổi đào thải hết dịch trong  
lịng phế nang, thể tích cặn được hình thành, điều đó giúp việc trao đổi khí  
dễ dàng và tạo cơ sở cho những nhịp thở tiếp theo [20], [21]. Tuy nhiên nếu 
trẻ  ngừng thở  hoặc vận động cơ  hơ hấp yếu sau sinh sẽ  khó khăn trong  
việc đẩy dịch ra khỏi phế nang. Trường hợp này hay gặp ở những trẻ ngạt, 
sinh non, sang chấn trước và trong q trình sinh, đẻ nhanh, mổ đẻ chưa có 
chuyển dạ hoặc trẻ có mẹ bị các bệnh nội khoa, mẹ có sử  dụng thuốc gây  
nghiện hoặc gây mê...
1.1.1.2.

Thích nghi của trẻ sơ sinh từ cuộc sống trong tử cung ra ngồi

 Hoạt động hơ hấp

Ngay từ  trong bào thai đã có những hoạt động hơ hấp. Ngay sau sinh, 
một trong những yếu tố quan trọng nhất kích thích nhịp thở của trẻ là nhiệt 
độ  thấp hơn so với trong tử  cung; ngồi ra cịn có các tác động khác như 
động chạm trẻ, áp lực khơng khí, âm thanh tiếng động… cũng tác động 
kích thích thần kinh trung  ương có những nhịp thở  tiếp theo. Sự  đáp  ứng  
của cơ  quan nhận cảm hóa học trung  ương rất quan trọng với tình trạng 
thiếu oxy máu, tăng CO2 máu và giảm pH cũng kích thích hoạt động hơ hấp  
[20],[21],[22].
Sự thích nghi của phổi:  nhịp thở đầu tiên đã tạo được áp lực khoảng  
­40 đến ­100 cmH2O do đó khơng khí vào được khoảng 20­80 ml. Trong  
khoảng 3 phút đầu trẻ  thường chỉ  có động tác thở  vào ( thở  nấc), sau đó 
muốn có nhịp thở  đều,  ổn định phổi phải thắng được một sức cản là sức 
căng bề  mặt (đó là áp lực màng trên bề  mặt các tế  bào biểu mơ phế  nang  
làm các phế  nang khơng dính vào nhau cuối thì thở  ra) thì mới tạo được 


15

dung tích cặn chức năng. Nhờ  có dung tích cặn chức năng mà sự  trao đổi  
khí giữa các phế nang và mao mạch được liên tục đảm bảo cho các lần thở 
sau được dễ dàng, ổn định. Điều này khơng khó khăn với trẻ đủ tháng khỏe 
mạnh, nhưng có nhiều trở ngại với trẻ đẻ non, ngạt, hạ đường huyết … vì  
những trẻ  này sau khi cắt rốn nồng độ  CO2 trong máu q cao gây  ức chế 
hơ hấp nên trẻ thở yếu khơng đủ tạo dung tích cặn chức năng dẫn đến xẹp  
phổi [21], [22].
Muốn tạo dung tích cặn chức năng phải có chất surfactant. Surfactant 
được tổng hợp từ tuần thứ 24 trở đi được dự trữ dưới dạng thể vùi các lá 
mỏng và càng về  giai đoạn cuối thai kỳ  lượng surfactant càng được sản  
xuất   nhiều,   thành   phần   của   chúng   có   nhiều   dipalmitoyl   phosphatidyl 
choline và phosphatidyl glycerol. Chất này có tác dụng làm giảm sức căng 

bề mặt, tăng độ  giãn và thể tích phổi, hình thành dung tích cặn chức năng,  
cân bằng luồng khí tới các phế  nang và giảm cơng năng hơ hấp. Hơn 90% 
surfactant sau khi sử  dụng sẽ được tái tổ  hợp trong vịng 10 giờ, đây chính 
là cơ  sở  để  duy trì lượng surfactant trên bề  mặt phế  nang, đảm bảo phế 
nang khơng bị  xẹp và cũng là cơ  sở  để  điều trị  sớm thiếu hụt surfactant 
ngay sau sinh.. Những yếu tố   ảnh hưởng đến giảm sản xuất surfactant là 
đẻ non, thiếu oxy chu sinh, vỡ  ối kéo dài, viêm ối màng ối, mẹ bị đái tháo  
đường phụ thuộc insulin, trẻ trai, thuốc cao huyết áp beta­adrenergic, thiếu 
hocmon tuyến giáp (T4) … Glucocorticoid có vai trị tăng cường sản xuất  
surfactant trong thời kỳ  bào thai [21], [22], đây chính là cơ  sở  của việc sử 
dụng Betamethasone, Dexamethasone cho những bà mẹ có nguy cơ sinh non 
từ sau tuần 24 giúp cải thiện chức năng phổi ở trẻ sinh non.
 Hoạt động tuần hồn


16

Khi trẻ ra đời, lượng máu qua phổi gấp 10 lần thời kỳ bào thai do sau 
khi cắt rốn áp lực máu trong tĩnh mạch chủ  dưới và nhĩ phải giảm làm 
đóng lỗ  Botal.  Ống Botal dần khơng hoạt động nên lượng máu lên phổi 
tăng. Để  bảo vệ  tổ  chức phổi, sức cản các mao mạch phổi giảm, hình  
thành áp lực âm trong lồng ngực. Do vậy áp lực  ở  động mạch phổi giảm  
hơn so với động mạch chủ, dịng máu trong  ống động mạch đổi chiều, từ 
động mạch chủ sang động mạch phổi; ống động mạch sẽ đóng lại sau 3­7 
ngày [21], [22].
Ở  những trẻ  bị  ngạt, tổn thương chức năng cơ  tim do vậy sẽ  giảm 
cung lượng tim đi ni dưỡng cơ thể nên hậu quả thứ phát sẽ dẫn đến tổn 
thương các cơ quan khác trong cơ thể đặc biệt là não.
 Hoạt động thần kinh

Sau khi sinh, trung tâm hơ hấp ở hành tủy bị kích thích gây ra nhịp thở,  
lúc đầu chỉ  có động tác hít vào ngắt qng sau đó nồng độ  oxy máu tăng 
dần kích thích trung tâm điều hịa nhịp thở   ở  vỏ  não làm nhịp thở  đều và  
sâu hơn [21], [22].
Như vậy, để tránh tình trạng ngạt sau đẻ phải có sự chuẩn bị ngay từ 
trước cuộc đẻ và ngay sau sinh trong đó việc hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ có 
ý nghĩa quan trọng trong q trình điều trị và chăm sóc trẻ sau này.
1.1.1.3.

Đặc điểm sinh lý trẻ sơ sinh non tháng

 Định nghĩa sơ sinh non tháng
+ Sơ sinh đẻ non: tuổi thai < 37 tuần hoặc dưới 259 ngày [23], [24]
+ Trẻ  có khả  năng sống được là trẻ  được sinh ra sống từ  22 tuần tuổi  

hoặc cân nặng ít nhất là 500g
+ Phân loại trẻ non tháng [23], [25]:
­ Trẻ 24 ­ < 28 tuần: Trẻ cực non


17

­ Trẻ 28 ­ < 32 tuần: Trẻ rất non
­ Trẻ 32 ­ < 37 tuần: Non tháng
­ Trẻ 37 – 42 tuần: đủ tháng
­ Trẻ > 42 tuần: già tháng
+ Phân loại trẻ nhẹ cân [23], [26]:
­ Cân nặng thấp: cân nặng 1.500g ­ < 2.500 g
­ Cân nặng rất thấp: cân nặng 1.000g ­ < 1.500g
­ Cân nặng quá thấp: cân nặng < 1.000g

 Đặc điểm sinh lý­bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng

Sơ sinh đẻ non, các hệ cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện, là những  
đối tượng rất dễ mắc các bệnh và biến chứng nguy hiểm với tỷ lệ tử vong  
rất cao như là: suy hơ hấp, loạn sản phế quản phổi, tổn thương ruột, chức  
năng hệ thống miễn dịch chưa hồn thiện, các rối loạn huyết động của hệ 
thống tim mạch. Các biến chứng này đều bắt nguồn từ  các cơ  quan bộ 
phận chưa hồn chỉnh của sơ sinh, do đó tỷ  lệ  tử  vong sơ  sinh rất cao trên 
những trường hợp đẻ non, kể cả tỷ lệ tử vong trong năm đầu tiên của cuộc  
đời. 
Sau khi sinh trẻ chuyển từ cuộc sống trong mơi trường nước sang mơi  
trường cạn. Nhịp thở đầu tiên bằng tiếng khóc giúp bắt đầu hoạt động hơ 
hấp giúp trẻ  bắt đầu làm quen với cuộc sống ngồi tử  cung. Tuy nhiên hơ 
hấp của trẻ  bị   ảnh hưởng bởi thiếu oxy máu, toan hóa, hạ  nhiệt độ  ­ là  
những thành phần kích thích hoạt động hơ hấp [20].
Trẻ  đẻ  non thường thở  khơng đều, có cơn ngừng thở  dài hơn trẻ  đủ 
tháng. Hiện tượng rối loạn nhịp thở này có thể kéo dài tới 2­3 tuần sau đẻ 
hoặc lâu hơn tùy tuổi thai.


18

Trẻ  đẻ  non dễ  bị  suy hơ hấp hơn trẻ  đủ  tháng do phổi chưa trưởng  
thành, phế  nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự  trao đổi oxy  
khó khăn hơn, nước  ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ  sung 
huyết. Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn  
chế di động lồng ngực.
Ngừng thở: Là một biến chứng rất thường gặp  ở  sơ  sinh non tháng. 
Được định nghĩa là khoảng thời gian trẻ khơng thở kéo dài trên 20 giây, và  
có thể  kèm theo hiện tượng chậm nhịp tim, ngun nhân do chưa trưởng  

thành trung tâm điều khiển hơ hấp và đơi khi do tắc nghẽn đường hơ hấp 
cũng gây ra hiện tượng ngừng thở. Thơng thường sau sinh, sau những nhịp 
thở đầu tiên trẻ xuất hiện ngừng thở tiên phát, kích thích sẽ thở trở lại. Tuy 
nhiên nếu vẫn tiếp tục thiếu hụt oxy trong giai đoạn ngừng thở  tiên phát 
trẻ có thể thở nấc vài nhịp rồi sẽ ngừng thở  thứ phát dẫn đến suy hơ hấp  
nếu khơng được hỗ trợ hơ hấp kịp thời [13]. Diễn biến này dễ xảy ra ở trẻ 
đẻ non do chức năng, phản xạ hơ hấp chưa hồn thiện.
Tổ chức não nhiều nước, hồi não chưa hình thành, khơng rõ các đường 
rãnh, nếp nhăn, vỏ não chưa hoạt động nên trẻ ít hoặc khơng cử động, thở 
nơng, khóc yếu, phản xạ  sơ  sinh yếu hoặc chưa có tùy thuộc mức độ  đẻ 
non.
1.1.2. Suy hơ hấp sơ sinh 
1.1.2.1.

Đặc điểm suy hơ hấp sơ sinh

Suy hơ hấp là tình trạng rối loạn chức năng hơ hấp, gây rối loạn trong 
q trình trao đổi khí, khơng đủ khả năng cung cấp oxy dẫn đến thiếu oxy  
và khơng thải trừ carbonic gây tăng carbonic máu [11], [27], [28].
Suy hơ hấp sơ  sinh là bệnh lý thường gặp, gặp  ở  giai đoạn sớm của 
thời kỳ sơ sinh lên tới 7% số trẻ sinh ra đủ tháng [6]. 


19

Suy hơ hấp sơ sinh được xác định bởi một hay các dấu hiệu thở gắng  
sức như là thở nhanh, phập phồng cánh mũi, co rút lồng ngực, thở rên [7].
Suy hơ hấp do nhiều ngun nhân, tại phổi hoặc ngồi phổi, rất hay 
gặp ở trẻ sơ sinh trong tuần lễ đầu, biểu hiện sự thích nghi chưa hồn tồn 
của phổi, tuần hồn, thần kinh và chuyển hóa khi trẻ  làm quen với mơi 

trường bên ngồi tử  cung. Suy hơ hấp là hội chứng thường gặp nhất, là  
ngun nhân gây tử  vong hàng đầu  ở  trẻ  sơ  sinh, địi hỏi cấp cứu nhanh 
chóng và xử trí đúng.
1.1.2.2.

Ngun  nhân của suy hơ hấp ở trẻ sơ sinh 

Do tắc nghẽn đường hơ hấp trên 
 Tắc lỗ  mũi sau: Có thể  gây tắc một bên hoặc cả  hai bên mũi, ngun  

nhân có thể do xương phát triển lấp lỗ mũi sau hoặc có lớp màng ngăn.  
Tỷ  lệ  khơng nhiều, theo Campisi và cộng sự  (2015) chỉ  có 1 trẻ  mắc dị 
tật này trong số 5000­8000 trẻ sinh ra và dị tật này thường đi kèm với các 
dị tật khác: khoảng 30% có hội chứng CHARGE kèm theo teo lỗ mũi sau  
[29].
 Thơng thực quản – khí quản: Bất thường xảy ra bắt đầu từ  tuần thứ  tư 

của thai kỳ. Do có sự  phân chia khơng hồn thiện của túi thừa khí thực  
quản từ ruột trước. Thường kết hợp với các dị tật bẩm sinh khác như dị 
tật tim, cột sống, hậu mơn trực tràng…
 Hội chứng Pierre­Robin : lưỡi khơng có phanh nên dễ  bị  tụt ra sau  ở  tư 

thế nằm ngửa gây tắc đường hơ hấp trên
 Phì đại lưỡi bẩm sinh: Thường liên quan đến bệnh lý di truyền. Lưỡi trẻ 

phì đại q mức có thể gây chẹn đường thở ­> suy hơ hấp


20

 Hẹp khí quản: Có thể do bẩm sinh hoặc mắc phải do sử dụng các dụng 

cụ  y tế  can thiệp vùng khí quản. Hẹp bẩm sinh là ngun nhân thứ  ba  
gây thở rít ở trẻ sơ sinh, chiếm 5­15% dị tật đường thở [30].
 Mềm sụn thanh quản: là ngun nhân bẩm sinh thường gặp nhất của  

thanh quản, chiếm 45%­75% trẻ sơ sinh thở rít. Gặp ở trẻ trai nhiều hơn  
với tỷ lệ nam:nữ là 1,6:1 [31].
Bệnh đường hơ hấp dưới 
 Bẩm sinh :
+ Bất sản phổi, thiểu sản phổi: Bất sản­ khiếm khuyết của m ột hay c ả 

hai phổi trong giai đoạn đầu phát triển của phổi. Bất sản có thể  khu  
trú hay một phần trong hội chứng bất sản hai bên ln gây tử  vong;  
Thiểu   sản   tiên   phát   hiếm   khi   đơn   độc   thường   phối   hợp   với   bất  
thường khác [32].
+ Kén hơi tại phổi: Bệnh gặp khơng nhiều, chỉ  khoảng 1 trong 90.000  

trường hợp. Gặp trẻ trai nhiều gấp đơi trẻ gái khi sinh ra. Bệnh gặp ở 
thùy trên nhiều chiếm gần 80%, tỷ  lệ  mắc bệnh bên trái nhiều hơn 
bên  phải. Có  thể   phối  hợp  với bệnh  tim  bẩm sinh,  cịn  ống  động 
mạch, tứ chứng Fallot, bất thường mạch máu xảy ra ở 12­14% trường 
hợp [33].
 Mắc phải
+ Hội chứng hít phân su: theo tác giả quốc tế có 8­25% trẻ đẻ ra có phân 

su trong nước ối, chủ yếu ở trẻ đủ tháng, trong số đó có tới 5% bị hội  
chứng hít phân su và một nửa số  bệnh nhân này cần thơng khí nhân  
tạo hỗ trợ, tỷ lệ tử vong lên tới 6,6% [4], [34],[35],[36].
+ Hội chứng chậm hấp thu dịch phổi (Cơn khó thở  nhanh thống qua):  

Hay gặp  ở  trẻ  đủ  tháng hoặc gần đủ  tháng, đặc biệt hay gặp  ở  trẻ 


21

gần đủ  tháng được sinh mổ  chủ  động chưa có chuyển dạ  [4]. Thơng 
thường bệnh tự hết trong vịng 48 giờ, tuy nhiên cũng có khoảng 10%  
trẻ cần phải thở oxy trong vài ngày sau sinh [6].
+ Bệnh màng trong: thường gặp  ở trẻ đẻ  non đặc biệt trẻ  < 28 tuần tỷ 

lệ mắc bệnh từ 70% đến trên 80% và giảm dần theo theo tuổi thai đến 
36 tuần tỷ  lệ  mắc bệnh chỉ  là 5% [37]. Sử  dụng corticoid trước sinh 
cho những thai phụ có nguy cơ  sinh non vào tuần từ  24 đến 34 có tác  
dụng trong vịng 7 ngày từ  khi dùng thuốc. Sử  dụng corticoid có khả 
năng giảm nguy cơ bệnh màng trong, giảm xuất huyết não, viêm ruột 
hoại tử và tỷ lệ tử vong [38].
+ Xuất huyết phổi: Hay gặp  ở trẻ đẻ non, cân nặng < 1.500g và thường  

kèm theo cịn  ống động mạch (PDA), tỷ  lệ trẻ  <1.500g được điều trị 
surfactant tổng kết có 11,9% xuất huyết phổi [39]. Nghiên cứu của 
Nguyễn Thị  Quỳnh Nga và cộng sự  (2016) trong 20 bệnh nhân chẩn 
đốn xuất huyết phổi, cịn  ống động mạch chiếm 60% [40]. Theo tác 
giả khác, xuất huyết phổi xảy ra ở 0,1­1,2% trẻ sinh ra sống với trẻ có 
nguy cơ  cao bị  bệnh là đẻ  non và chậm phát triển tỷ  lệ  tăng lên đến  
5% trẻ  sinh ra sống; xuất huyết phổi nặng xảy ra  ở 19% trường hợp  
trong tuần đầu sau sinh, thơng thường tử  vong xảy ra trong vịng 2­4  
ngày sau sinh [41].
+ Nhiễm khuẩn phổi: Gần đây, viêm phổi vẫn cịn gặp  ở  trẻ  sau sinh, 

những trẻ  viêm phổi ngay sau sinh (<48 giờ) thường liên quan đến 
bệnh lý của mẹ mà phần lớn  ở đây là nhiễm liên cầu nhóm B, những  
viêm phổi xuất hiện > 48 giờ thường liên quan đến q trình điều trị 
trong đơn vị điều trị tích cực sơ sinh [4]. Khoảng 800.000 trẻ mới sinh 
tử  vong trên tồn thế giới có nguồn là nhiễm trùng phổi [42]. Yếu tố 


22

nguy cơ tăng khả năng viêm phổi bẩm sinh là đẻ non, mẹ nhiễm trùng. 
Báo cáo gần đây, tỷ lệ viêm phổi ở trẻ đủ  tháng trong đơn vị  điều trị 
tích cực sơ sinh là 0,1% và tăng lên 1,5% ở trẻ đẻ non [43].
+ Tràn khí màng phổi, trung thất: Yếu tố  nguyên phát gây tràn khí phổi  

là thở  máy, bất thường phổi. Yếu tố  nguy cơ  thường gặp  ở  trẻ   đẻ 
non:   bệnh   màng   trong,   nhiễm   trùng   và   viêm   phổi,   điều   trị   bằng  
surfactant giảm biến chứng tràn khí màng phổi. Yếu tố nguy cơ  ở trẻ 
đủ tháng là hội chứng hít phân su, máu hoặc nước ối; viêm phổi và dị 
tật bẩm sinh [44].
Bệnh tim bẩm sinh
 Chuyển gốc các động mạch lớn: Tỷ  lệ  gặp khơng nhiều, suy hơ hấp  

xuất hiện sớm. Chẩn đốn sớm bằng siêu âm tim và cần xử trí sớm.
 Tăng áp động mạch phổi: có thể  tiên phát hoặc thứ  phát sau hội chứng 

hít, thốt vị  hồnh và bệnh màng trong. Chiến lược thơng khí phù hợp, 
khí NO và điều trị surfactant có thể cải thiện kết quả điều trị và hạn chế 
điều trị  ECMO. Tỷ  lệ mắc bệnh tăng áp động mạch phổi khoảng 0,2%  
trẻ  sinh ra sống, chiếm 10% số  trẻ suy hơ hấp và tỷ  lệ  tử  vong lên tới  
10% số trẻ bị tăng áp động mạch phổi [45],[46],[47].

 Cịn ống động mạch: Bệnh lý thường gặp, thơng thường ống động mạch 

sẽ  đóng trong vịng 3 ngày. Khi cịn tồn tại  ống động mạch sau 72 giờ 
được coi là bệnh lý, triệu chứng thường có trong 50­70% trường hợp trẻ 
< 28 tuần tuổi thai và/hoặc cân nặng lúc sinh < 1.000g. Tỷ lệ tồn tại ống  
động mạch từ 15­37% ở trẻ cân nặng < 1.750g và chỉ có khoảng 0,2% ở 
trẻ đủ tháng. Tỷ lệ tử vong hoặc di chứng lên tới 30%. Điều trị nội khoa 
bằng Ibuprofen hoặc Indomethacine với hiệu quả  tương tự  nhau [ 48],
[49],[50],[51]. Gần đây có ý kiến sử dụng uống Acetaminophen thay thế 


23

cho uống Ibuprofen trong điều trị  đóng  ống động mạch đã có kết quả 
khả quan, mức độ tác dụng và độ an tồn như  nhau ở cả hai nhóm [ 52]. 
Tuy nhiên cịn cần thêm nghiên cứu để  khẳng định ý nghĩa trong lâm 
sàng.
Bệnh của hệ thần kinh 
 Xuất huyết não – màng não: ít gặp, yếu tố nguy cơ gây bệnh thường do  

rối loạn đơng máu của người mẹ, sang chấn trong cuộc  đẻ, rối loạn 
chức năng đơng máu của trẻ (giảm tiểu cầu, rối loạn đơng máu…)
 Viêm não – màng não: Thường đi kèm với bệnh lý nhiễm khuẩn huyết, 

nhiễm trùng bẩm sinh từ trong buồng tử cung.
 Mẹ bị gây mê, dùng thuốc an thần: gây ức chế trung tâm hơ hấp của trẻ 

sau sinh, trẻ khơng khởi phát và duy trì hoạt động hơ hấp.
 Phù não: thứ phát do: suy thai, ngạt, xuất huyết não, viêm màng não.

Chuyển hóa
 Trẻ   bị   hạ   đường   huyết:   được   xác   định   bằng   giá   trị   đường   huyết   < 

40mg/dl (trong huyết tương là < 45 mg/dl), thường gặp ở trẻ sơ sinh non  
tháng, kém phát triển và mẹ  bị  đái tháo đường. Đường huyết có vai trị 
cung cấp năng lượng cho não bộ  [53]. Tỷ  lệ  mắc bệnh đa dạng, tùy 
thuộc vào từng lứa tuổi: trẻ  lớn hơn so với tuổi thai khoảng 16% cịn trẻ 
nhỏ  hơn so với tuổi thai lại chỉ  15%. Thơng thường, sau sinh 1­2 giờ 
đường huyết trẻ thấp sau đó tăng dần lên mức 65­70 mg/dl trong giờ thứ 
3 và 4 [54].
 Trẻ bị hạ calci máu: là một trong những ngun nhân gây co giật, li bì ở 

trẻ  sơ  sinh. Một số  nguyên nhân gây hạ  calci máu giai đoạn sớm sau 
sinh: đẻ  non, ngạt, trẻ  sơ  sinh của bà mẹ  đái tháo đường, tiền sản giật 
…


24

 Rối loạn thân nhiệt đặc biệt hạ thân nhiệt do đẻ  non, chăm sóc sau sinh  

khơng đảm bảo, thiếu trang thiết bị sưởi ấm sau sinh …
 Nhiễm toan chuyển hóa: do các bệnh lý rối loạn chuyển hóa bẩm sinh, 

thứ phát sau ngạt, suy thai, nhiễm khuẩn huyết, sốc …
Các ngun nhân khác
 Thốt vị cơ hồnh: Hay gặp thốt vị hồnh bẩm sinh sau bên, thường kết  

hợp với thiểu sản phổi nặng,  ảnh hưởng chức năng hơ hấp trẻ sau sinh,  
tỷ lệ tử vong cao. Thốt vị hồnh phía trước ít gặp, hay gặp ở bên phải, 

triệu chứng thường nhẹ [55].
 Thiếu máu: bệnh lý hay gặp nhất trong các bệnh lý huyết học sau sinh.  

Ngun nhân gặp nhiều gây thiếu máu là tan huyết ( bất đồng nhóm máu  
đặc biệt bất đồng Rh), xuất huyết, ngạt, ngun nhân gây thiếu oxy mạn 
tính trong tử  cung (chậm phát triển trong tử  cung, mẹ  đái tháo đường, 
tăng huyết áp). Các tác giả  nước ngồi cho rằng thời gian kẹp rốn cũng 
liên quan với lượng huyết sắc tố của trẻ. Họ nhận định ở  trẻ  đủ  tháng, 
rau  thai   chứa   khoảng  100ml  máu,  khoảng  25%   được  truyền   sang  trẻ 
trong 15 giây đầu tiên và được 50%  ở  cuối phút đầu tiên (khoảng 50ml 
máu  ở  trẻ  đủ  tháng). Sự  chênh lệch nồng độ  hemoglobin  ở  trẻ  kẹp rốn 
sớm và muộn là 3g/l [56].
 Bệnh đa hồng cầu: được xác định khi lượng Hematocrit > 0,65. Thường  

gặp ở bệnh nhi sau sinh với các yếu tố nguy cơ: chậm phát triển trong tử 
cung, mẹ bị cao huyết áp, mẹ bị  đái tháo đường, hội chứng truyền máu, 
kẹp rốn quá muộn … [56]
1.1.2.3. Một số yếu tố nguy cơ thường gặp của suy hô hấp ở trẻ sơ sinh

Các yếu tố  nguy cơ  này có thể  từ  phía người mẹ  hoặc từ  chính bản 
thân thai nhi cũng có thể gây nên suy hơ hấp sau sinh.


25

Những sang chấn trong cuộc đẻ  cũng là những ngun nhân làm cho 
trẻ khơng tự thở ngay sau sinh. Sang chấn do dập não, có thể kèm theo xuất 
huyết não, kết hợp với phù nề chèn ép trung tâm hơ hấp. Ngun nhân quan 
trọng của khởi phát nhịp thở  đầu tiên chậm là do ức chế  trung tâm hơ hấp  
hậu quả của giảm oxy máu kéo dài trong lúc đẻ. Hiện tượng đó có thể  do  

dây rốn bị ép, do rau bong non, co bóp q mức của tử cung làm gián đoạn 
sự  tưới máu cho rau hoặc do q trình mổ  đẻ  tiến hành gây mê q mức  
cho người mẹ sẽ gây ức chế hơ hấp và hậu quả giảm oxy máu [19].
Những yếu tố nguy cơ của suy hơ hấp sơ sinh có thể xác định sớm từ 
thời kỳ thai nhi bao gồm: tiền sử có thai lần trước cũng suy hơ hấp sơ sinh,  
bà mẹ đái tháo đường thai nghén, bà mẹ có bệnh tim khi mang thai, đa thai,  
mổ đẻ … Sơ sinh sau đẻ của những sản phụ này có nguy cơ suy hơ hấp rất 
cao và nhiều khi là suy hơ hấp nặng nếu khơng được phát hiện và cấp cứu  
kịp thời. Tuy nhiên, nếu được phát hiện sớm sẽ  có những biện pháp theo 
dõi, xử trí sớm, như vậy sẽ giảm được tỷ lệ  tử  vong, biến chứng của suy  
hơ hấp sơ sinh.
Các bệnh lý của mẹ có trước khi mang thai có thể ảnh hưởng đến suy  
hơ hấp của con sau sinh: các bệnh mạn tính (cao huyết áp, đái tháo đường,  
Lupus, bệnh thận, bệnh tim, bệnh lý tuyến giáp….); các bệnh lý trong thời 
gian mang thai: đái tháo đường thai kỳ, bất thường lượng nước  ối, cao  
huyết áp thai kỳ, xuất huyết trong tử cung, khơng được chăm sóc trong thời  
gian mang thai…); các yếu tố quanh cuộc đẻ: sản giật, tiền sản giật, mẹ bị 
các bệnh lý nặng, cấp tính, suy thai, mổ  đẻ  chưa có dấu hiệu chuyển dạ, 
viêm ối­màng ối, chuyển dạ kéo dài …
Các vấn đề  của thai nhi cũng có thể  tăng khả  năng suy hơ hấp: suy  
thai, đẻ non, kém phát triển trong tử cung …