Luận án Tiến sĩ Ngoại khoa: Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.09 MB, 190 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
NGUYỄN DUY THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHỊNG
HỌC VIỆN QN Y
NGUYỄN DUY THỊNH
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
MỞ BỂ THẬN CĨ NỘI SOI HỖ TRỢ
ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN NHIỀU VIÊN
Chun ngành: NGOẠI KHOA
Mã số : 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS Đào Quang Minh
2. PGS.TS Nguyễn Phú Việt
HÀ NỘI 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn.
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được cơng bố một
phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được cơng bố. Nếu có
điều gì sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Tác giả
Nguyễn Duy Thịnh
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỤC LỤC
.......................................................................................................
5
DANH MỤC BẢNG
.....................................................................................
29
Bảng
..............................................................................................................
29
Tên bảng
.......................................................................................................
29
Trang
.............................................................................................................
29
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
................................................................................
31
Biểu đồ
.........................................................................................................
31
Tên biểu đồ
...................................................................................................
31
Trang
.............................................................................................................
31
DANH MỤC HÌNH
......................................................................................
32
Hình
...............................................................................................................
32
Tên hình
.........................................................................................................
32
Trang
.............................................................................................................
32
ĐẶT VẤN ĐỀ
.................................................................................................
1
CHƯƠNG 1
....................................................................................................
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
...............................................................................
3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thận liên quan tới phẫu thuật
.............................
3
1.1.1. Hình thể chung của thận
............................................................
3
1.1.2. Giải phẫu đài bể thận liên quan đến phẫu thuật
....................
4
1.1.3. Giải phẫu mạch máu liên quan đến phẫu thuật
......................
6
Tỷ lệ có một ĐM cho mỗi thận dao động theo các tác giả: Auson
(1936) là 36%, Perner (1973) là 87,8% (dẫn theo [15]), Trịnh
Xn Đàn (1999) là 69,8% [11]. Ngồi ĐM thận chính, có thêm
một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%, cịn nhiều hơn
nữa thì hiếm. Một bên thận có nhiều ĐM chiếm 76,5%, cả
hai bên có hai ĐM chiếm 37,5%, cả hai bên thận có ba ĐM là
11% [15].
........................................................................................
7
Theo đa số các tác giả, ngun ủy ĐM thận khơng quan trọng, mà
điều đáng quan tâm là cách phân nhánh của ĐM thận: ĐM
thận chính sau khi vào rốn thận, chia làm 2 ngành trước và
sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp
máu cho một vùng thận, ĐM khơng đi vào rốn thận cấp máu
cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Theo quan điểm
này đơi khi khó phân biệt giữa ĐM thận chính và ĐM thận
phụ. Do đó Aivazian A.V. (1978) phân biệt: nhiều ĐM thận là
trường hợp các ĐM có ngun uỷ từ ĐM chủ bụng đi vào
rốn thận, ĐM thận phụ là ĐM khơng xuất phát từ động
mạch chủ bụng nhưng đi vào rốn thận, quan điểm của
Aivazian A.V. (1978) ít được chú ý [15].
.....................................
7
Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14,2 31,7%, trong đó ĐM cực
trên nhiều hơn ĐM cực dưới, về ngun ủy của ĐM cực:
trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có
ngun ủy từ ĐM thận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2%
có các nguồn gốc khác [17].
........................................................
8
70 80% các trường hợp, ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trước
bể và ĐM sau bể khi cịn cách rốn thận 13 cm [15], [18], số
cịn lại chia thành chùm: 35 ngành tận, trong xoang hay sát
rốn thận [15]. ĐM thận chia ngồi xoang chiếm tỷ lệ 68
80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14% [18],
[19].
................................................................................................
8
Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM:
7,9%, ba ĐM: 1,9%. Tỷ lệ thấy một ĐM sau khi đã tách ra
ĐM cực trên là 14,3% [17]. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM
thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thuỳ sau 50%, ĐM cực trên
33%, ĐM phân thuỳ trước trên 8,7% [18].
.................................
8
ĐM trước bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 35 nhánh
thường ỏ ngồi xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này
tỏa ra che phủ kín mặt trước bể thận, sau đó mới đi vào rốn
thận [12]. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy
ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi hướng trở
thành đoạn thứ hai chạy thẳng xuống dưới và bắt chéo mép
sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong
xoang ĐM sau bể mới chia thành 35 nhánh chi phối phân
thuỳ sau [15].
................................................................................
8
Trong xoang, ĐM phân thuỳ nằm trong tổ chức mỡ nằm giữa đài
bể thận và nhu mơ. Ở mặt trước, các ĐM phân thuỳ che phủ
kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thuỳ cực dưới thường
bắt chéo mặt trước bể thận sau đó đi qua góc trước dưới
rốn thận (62,2%) và chi phối cực dưới thận. Do đó phẫu
thuật vào mặt trước thận rất nguy hiểm [12].
.........................
8
Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau
bể có phần đi hơi ngang hơn, do đó ĐM phân thuỳ sau và các
nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và
liên quan phần trên mép sau rốn thận; 57,3% các ĐM này liên
quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% cịn lại ĐM sau
bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận [12]. Các
nhánh của ĐM phân thuỳ sau thường tận hết trước khi đi
tới góc sau dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau
thận đặc biệt là góc sau dưới rốn thận là phù hợp với giải
phẫu của thận [12]. Trong thực tế ĐM sau bể vẫn có các
nhánh xuống chi phối cho cực dưới với tỷ lệ khoảng 30%
tùy theo thống kê [8], [11], [20], khi đó phẫu thuật vào vùng
góc sau dưới rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn.
............
9
Trong thận, mỗi ĐM thùy đảm nhiệm một thùy (tháp Malpighi) và
vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mơ, mỗi ĐM thuỳ
chia thành vài ĐM liên (gian) thùy, các ĐM này chạy quanh
tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa
vùng vỏ và vùng tủy [12]. ĐM cung có kích thước và nhánh
bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất
ở vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách: nhánh thẳng đi vào
trong tháp Malpighi để nối với TM thẳng và ĐM liên tiểu
thùy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi
vào cuộn mạch của tiểu cầu thận.
............................................
9
Hệ tĩnh mạch (TM) ngồi thận được hình thành khi phơi dài 3 cm,
tới tháng cuối trước khi sinh, mới hình thành và hồn thiện
hệ thống tĩnh mạch trong thận.
.................................................
9
Gần giống như nghiên cứu ĐM, nghiên cứu phân chia hệ TM thận
có thể dùng các phương pháp: làm tiêu bản ăn mịn và phẫu
tích kinh điển. Mới đầu, từ mạng lưới mao mạch bao quanh
ống lượn gần, ống lượn xa, một phần quai Henlé và ống
góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới tĩnh mạch
hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao cùng với TM thẳng
trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp
Malpighi. TM cung nối thơng với nhau thành mạng lưới, sau
đó TM chạy tùy hành ĐM đi ra rốn thận.
..................................
9
Hệ thống TM thận được nối thơng trong mỗi nửa thận (trước
hoặc sau) nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM
liên thùy. Nối thơng giữa hai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở
cổ đài (cung TM sâu) [21].
.........................................................
10
Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận cịn gọi là tĩnh
mạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận
[21]. Tỷ lệ là 53,8% có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có
hai nhánh TM chính [21]. Các nhánh tĩnh mạch chính thường
che phủ kín mặt trước rốn thận sau đó kết hợp với nhau
trong hoặc ngồi xoang tạo thành TM thận, 40% TM thận có
liên quan tận tới khúc nối bể thận niệu quản [21].
............
10
69,2% có nhánh TM sau bể, trong đó TM này nhận máu của phân
thuỳ sau và cực trên là 48,9%; 21,1% cịn lại TM sau bể chỉ
nhận máu của riêng phân thuỳ sau [21].
.................................
10
1.2. Phân loại sỏi thận
................................................................................
10
* Nguồn: Dẫn theo Trần Văn Hinh (2001) [15]
................................
11
1.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận
.....................................................
11
1.3.1. Tán sỏi ngồi cơ thể
...................................................................
12
1.3.2. Lấy sỏi thận qua da đơn trị và phối hợp với tán sỏi ngồi cơ
thể
................................................................................................
13
1.3.3. Phẫu thuật mở điều trị soi th
̉ ận
...............................................
15
1.4. Cac đ
́ ường mở bê thân trong ph
̉ ̣
ẫu thuật mở lấy sỏi thận
................
17
1.4.1. Mở bể thận mặt trước lấy sỏi
.................................................
18
1.4.2. Mở bể thận mặt sau lấy sỏi
......................................................
19
1.4.3. Đường mở bể thận theo chiều ngang
....................................
19
1.4.4. Đường mở bể thận theo chiều dọc
........................................
20
1.4.5. Mở bể thận trong xoang có vén rốn thận
................................
21
1.5. Các nghiên cứu hạn chế sót sỏi trong phẫu thuật mở điều trị sỏi
thận
......................................................................................................
23
1.5.1. Sử dụng Xquang trong mổ
........................................................
24
1.5.2. Ứng dụng siêu âm trong mổ
......................................................
26
1.5.3. Nội soi trong mổ
........................................................................
27
1.6. Một số kết quả ứng dụng ống soi mềm và laser Holmium trong điều
trị sỏi thận
...........................................................................................
28
1.6.1. Sơ lược lịch sử và sự phát triển của ống soi mềm
................
28
1.6.2. Kết quả ứng dụng nội soi ống mềm trong điều trị sỏi thận 29
* Phẫu thuật nội soi lấy sỏi kết hợp với ống soi mềm
..........................
31
1.6.3. Vai tro cua Laser Homium trong điêu tri
̀ ̉
̀
̣...................................
35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
................................
37
2.1. Đối tượng nghiên cứu
.........................................................................
37
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
...............................................................
37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
....................................................................
37
2.2. Phương pháp nghiên cứu
....................................................................
38
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu
.................................................................
38
2.2.2. Cơng thức tính cỡ mẫu
.....................................................................
38
2.4. Nội dung nghiên cứu
...........................................................................
41
2.4.1. Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng
..............................................
41
+ Tuổi và giới tính
................................................................................
41
Tuổi bệnh nhân: tính theo năm và được chia thành các nhóm: [21
40]; [4160]; [> 60].
.....................................................................
41
Giới tính: chia thành 2 giới và xác định tỷ lệ nam/nữ
.....................
41
+ Chỉ số BMI
.........................................................................................
41
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) được tính theo cơng thức:
41
......................................................................................................
Trọng lượng cơ thể (kg)
....................................................
41
BMI =
......................................................
41
Chiều cao2
........................................................................................
41
Phân nhóm BMI theo 4 mức:
...........................................................
41
. Bệnh nhân gày: < 18,5
.....................................................................
41
. Bệnh nhân trung bình: 18,5 22,9
...................................................
41
. Bệnh nhân béo: 23 24,9
.................................................................
41
. Bệnh nhân tiền béo phì: 25 29,9
...................................................
41
. Bệnh nhân béo phì: ≥ 30
.................................................................
41
+ Bệnh lý tồn thân kết hợp
................................................................
41
Được chia thành các nhóm bệnh: Bệnh hơ hấp, bệnh tim mạch,
bệnh nội tiết, bệnh tiêu hóa, bệnh xương khớp.
..................
41
Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh kết hợp: được chẩn đốn theo ý kiến
khám chun khoa.
.....................................................................
41
+ Bệnh lý tiết niệu kết hợp
................................................................
41
Nang thận
.............................................................................................
41
Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
.....................................................
41
Bệnh khác
.............................................................................................
41
42
+ Các phương pháp điều trị sỏi đã áp dụng trước đó, chia thành
các nhóm:
.....................................................................................
42
Chưa điều trị
.....................................................................................
42
Điều trị nội khoa
...............................................................................
42
Tán sỏi ngồi cơ thể
.........................................................................
42
Điều trị ngoại khoa: Sau mổ mở lấy sỏi, sau mổ nội soi, sau lấy
sỏi qua da.
...................................................................................
42
2.4.2. Ghi nhận các đặc điểm cận lâm sàng
......................................
42
Phân độ suy thận: Chúng tôi phân độ suy thận theo KDIGO [108] 43
Thận ứ nước độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận
giãn nhẹ. Chỉ số nhu mơ (parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn
bình thường bằng 2/1 (PPI = 2/1).
............................................
43
Thận ứ nước độ II: Các đài thận giãn rõ và bể thận cũng giãn,
chiều dày nhu mơ thận < 15mm, chỉ số nhu mơ/ bể thận 1/1
(PPI = 1/1).
...................................................................................
43
Thận ứ nước độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to.
Thận giãn to biểu hiện bằng một vùng nhiều dịch chiếm
một phần hố thắt lưng. Các vùng này cách nhau bởi các vách
ngăn khơng hồn tồn, chỉ số nhu mơ/ bể thận bằng 1/2 (PPI
= 1/2).
...........................................................................................
44
Thận ứ nước độ IV: Đài thận và bể thận giãn rất to, ranh giới
đài thận bể thận khơng rõ nang. Nhu mơ thận rất mỏng <
3mm, chỉ số nhu mơ/bể thận bằng 1/3 (PPI = 1/3).
...............
44
Chỉ lựa chọn sỏi C3, C4, C5 vào nhóm nghiên cứu.
........................
45
+ Số lượng và vị trí sỏi:
......................................................................
45
Loại C3: Viên bể thận + số viên đài thận.
........................................
45
Loại C4: Viên bể thận + số viên đài thận.
........................................
45
Loại C5: Viên bể thận + số viên đài thận.
........................................
45
Phân tích đặc điểm nhu mơ, đài bể thận dựa trên phim chụp thận
thuốc tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính có dựng hình:
.........
45
+ Đánh giá góc bể thận đài dưới
........................................................
46
Trên hoặc bằng 45o
............................................................................
46
Dưới 45o
..............................................................................................
46
47
2.4.3. Quy trình kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận qua đường mở bể
thận đơn thuần và sử dụng ống soi mềm kiểm sốt trong mổ
47
......................................................................................................
(Áp dụng trong nghiên cứu)
.......................................................................
47
* Các bệnh nhân dự kiến được chỉ định:
..................................................
48
+ Tuổi: tuổi trưởng thành từ 18 tuổi trở lên.
............................................
48
+ Giới: Kỹ thuật được chỉ định cả ở 2 giới nam và nữ
...........................
48
+ Bệnh lý tồn thân kết hợp:
.....................................................................
48
Tăng huyết áp: HA phải được khống chế trước mổ dưới 140/90 mmHg.
48
.............................................................................................................
Đái tháo đường: đường máu phải dưới 8mmol/L.
...................................
48
Bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn tính: giai đoạn ổn định, có ý kiến
của chun khoa hơ hấp.
....................................................................
48
Lao phổi: đã điều trị ổn định, đủ thời gian.
..............................................
48
Thiếu máu cơ tim: hết đau ngực, siêu âm tim có chức năng thất trái bình
thường và có ý kiến khám chun khoa.
............................................
48
+ BMI: Chọn BMI < 30.
............................................................................
48
+ Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu: Chỉ chỉ định cho bệnh nhân đã điều
trị phẫu thuật:
.....................................................................................
48
Sỏi thận cùng bên.
...................................................................................
48
Sỏi thận bên đối diện.
............................................................................
48
Sỏi niệu quản cùng bên hoặc bên đối diện.
..........................................
48
+ Đặc điểm của sỏi thận: sỏi đài bể thận nhiều viên, có 1 viên bể thận
và có từ 2 viên sỏi đài thận trở lên.
....................................................
48
Sỏi bể thận loại: C3, C4, C5 theo phân loại của Rocco.
......................
48
Kích thước sỏi đài thận: dưới 20mm/ 1 viên sỏi.
..................................
48
Loại bể thận: B2, B3 và B4.
..........................................................
48
Góc bể thận đài dưới: ≥ 30o.
.........................................................
48
+ Các biến chứng của sỏi:
........................................................................
48
Mức độ giãn thận: thận ứ nước độ 1, độ 2, độ 3.
.................................
49
Nhiễm khuẩn niệu: phải điều trị theo kháng sinh đồ và cấy khuẩn
nước tiểu lại âm tính.
.........................................................................
49
Suy thận: có thể chỉ định cho những trường hợp suy thận mạn tính độ
1, độ 2 và độ 3.
....................................................................................
49
* Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
...............................................................
49
+ Chẩn đốn sỏi đài bể thận nhiều viên dựa vào: Xquang hệ tiết niệu,
phim UIV và phim cắt lớp vi tính có dựng hình.
...............................
49
+ Khám các chun khoa liên quan: tùy theo bệnh kết hợp, khám tiền
mê.
.......................................................................................................
49
+ Chuẩn bị ngay trước phẫu thuật:
..........................................................
49
Chuẩn bị đại tràng: Fleet enema, thụt 2 lần: 21 giờ ngày hơm trước và
sáng ngày phẫu thuật.
.........................................................................
49
Vệ sinh vùng mạn sườn thắt lưng cùng bên bằng Betadine 10%, băng
kín bằng gạc từ 21 giờ tối hơm trước.
..............................................
49
Chụp xquang hệ tiết niệu trước mổ
......................................................
49
Thuốc trước mổ: do bác sỹ gây mê chỉ định.
.........................................
49
Đặt thơng dạ dày và thơng tiểu tại phịng mổ
.......................................
49
Chuẩn bị hồ sơ: bệnh án, đơn xin mổ
...................................................
49
* Phương pháp vơ cảm
..............................................................................
49
+ Gây mê nội khí quản: áp dụng cho tất cả bệnh nhân nghiên cứu, trừ
nhóm bệnh nhân có chống chỉ định.
...................................................
49
+ Gây tê tủy sống: bệnh nhân có bệnh phổi phế quản tắc nghẽn mạn
tính (COPD). Bệnh nhân khơng có chỉ định chọc tủy sống (dị dạng
cột sống, viêm cột sống dính khớp).
..................................................
49
* Tư thế bệnh nhân
....................................................................................
49
50
* Nguồn: theo Riedmiller H. (2010) [56]
...................................................
50
* Kỹ thuật mổ
...........................................................................................
50
Thì 1: Mở bể thận đơn thuần lấy sỏi
.......................................................
50
+ Đường mổ vào thận:
..............................................................................
50
+ Mở bể thận:
............................................................................................
50
* Nguồn: theo GilVernet J.M. (1983) [50]
................................................
51
Thì 2: Nội soi thận bằng ống mềm
.........................................................
52
Dụng cụ:
....................................................................................................
52
+ Dàn nội soi phẫu thuật cơ bản của hãng Karl Storz, bao gồm:
...........
52
Màn hình.
.................................................................................................
52
Bộ xử lý hình ảnh (camera).
...................................................................
52
Nguồn sáng Xenon 300W.
.......................................................................
52
Ống soi mềm 10Fr Olympus CYF4, có thể gắn với camera của dàn
nội soi.
.................................................................................................
52
Máy tán sỏi Laser Holmium Sphinx JR 30W (LisaGermany).
..............
53
+ Các dụng cụ tiêu hao: dây dẫn đường, dây dẫn laser 272µm. Kìm gắp
sỏi 3 chấu, rọ Dormia.
........................................................................
54
Kỹ thuật:
....................................................................................................
54
Biến chứng nhiễm khuẩn niệu
.......................................................
56
Chẩn đốn dựa vào:
..............................................................................
56
. Hội chứng nhiễm khuẩn niệu: sốt cao, cơn rét run.
.....................
56
. Đau cấp tính vùng hố thận.
...............................................................
56
. XN: bạch cầu máu tăng cao, CTBC chuyển trái, BC niệu (+).
56
......
. Cấy nước tiểu có mọc vi khuẩn.
......................................................
56
Phân loại:
..............................................................................................
56
. Nhóm có nhiễm khuẩn niệu
.............................................................
56
. Nhóm khơng có nhiễm khuẩn niệu
..................................................
56
Biến chứng suy thận
..........................................................................
56
Chẩn đốn dựa vào xét nghiệm ure và creatinine máu.
....................
56
+ Kết quả phẫu thuật mở bể thận lấy sỏi
.......................................
56
Thời gian mổ: Được tính bằng phút, chia thành các nhóm
..........
56
Số lượng sỏi lấy được.
.....................................................................
56
Các thủ thuật hỗ trợ lấy sỏi và kết quả
.........................................
56
+ Kết quả nội soi ống mềm phát hiện và xử lý sỏi
..........................
56
Kết quả thực hiện kỹ thuật nội soi.
................................................
56
Kết quả tiếp cận sỏi
..........................................................................
56
Số lượng sỏi phát hiện trong mổ
....................................................
56
Phương pháp xử lý sỏi: gắp sỏi bằng dụng cụ, tán sỏi bằng laser
(ghi nhận mức năng lượng, kết quả vỡ sỏi và các tai biến).
56
......................................................................................................
+ Phân loại kết quả sau mổ và các yếu tố liên quan
......................
56
Thành cơng và thất bại, yếu tố liên quan
.......................................
56
Thời gian tán sỏi nội soi cho từng đài thận: tính từ khi đặt ống
soi cho đến lúc kết thúc.
............................................................
56
Thời gian nằm viện, thời gian rút sonde tiểu, thời gian rút dẫn
lưu hố thận, rút thơng JJ.
........................................................
57
Thời gian nằm viện được tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh
nhân ra viện, được chia thành các nhóm: dưới 7 ngày; 7 10
ngày; trên 10 ngày.
......................................................................
57
Kết quả sau mổ: tại 2 thời điểm: Khi BN xuất viện và 3 tháng
sau mổ.
........................................................................................
57
* Tai biến trong mổ
..............................................................................
57
* Màu sắc nước tiểu
............................................................................
58
Chia thành 3 mức: đỏ sẫm, hồng nhạt và nước tiểu trong.
............
58
Chủ yếu chỉ đánh giá màu sắc nước tiểu 24 giờ đầu sau mổ
........
58
* Viêm thận bể thận cấp sau mổ: ngun nhân, cách xử trí
.........
58
* Chảy máu thứ phát sau mổ: ngun nhân, cách xử trí
..................
58
* Rị nước tiểu: ngun nhân, cách xử trí
.........................................
58
* Đánh giá tại thời điểm 1 tháng sau mổ
..................................................
59
* Đánh giá kết quả điều trị bổ sung các trường hợp sót sỏi
...................
59
* Đánh giá kết quả 3 tháng sau mổ
...........................................................
59
2.5. Cơ sở đạo đức của nghiên cứu
...........................................................
60
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
.................................................................
61
CHƯƠNG 3
..................................................................................................
62
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
62
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan tới chỉ định phẫu thuật
62
.............................................................................................................
3.1.1. Tuổi và giới tính
..........................................................................
62
3.1.2. Lý do vào viện
..............................................................................
63
3.1.3. Thời gian mắc bệnh
...................................................................
63
3.1.4. Bệnh tồn thân kết hợp
.............................................................
64
3.1.5. Tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu
.............................................
64
3.1.6. Chỉ số BMI
..................................................................................
64
3.1.7. Xét nghiệm máu và nước tiểu trước mổ
.................................
65
3.2. Kết quả chẩn đốn hình ảnh trước mổ
..............................................
67
3.2.1. Đánh giá nhu mơ thận và mức độ ứ nước thận bằng siêu âm
67
......................................................................................................
3.2.2. Vị trí sỏi thận trên phim hệ tiết niệu khơng chuẩn bị
...........
68
3.2.3. Phân loại sỏi thận
......................................................................
68
3.2.4. Đánh giá mức độ giãn thận và chức năng bài tiết trên UIV và
CLVT
............................................................................................
70
3.2.5. Đánh giá góc đài bể thận đài dưới
...........................................
71
3.3. Kết quả phẫu thuật
.............................................................................
72
3.3.1. Kết quả mổ mở lấy sỏi
.............................................................
72
3.3.2. Kết quả nội soi thận bằng ống soi mềm
.................................
73
3.3.3. Kết quả tán sỏi bằng năng lượng laser qua ống soi mềm
75
....
3.3.4. Phân tích các trường hợp thất bại
...........................................
75
3.3.5. Chảy máu trong mổ và các yếu tố liên quan
...........................
78
3.4. Các tai biến trong mổ khác
..................................................................
79
3.5. Theo dõi hậu phẫu và các biến chứng.
...............................................
79
3.5.1. Theo dõi nước tiểu và thời gian rút dẫn lưu hố thận.
...........
79
3.5.2. Biến chứng sau mổ
....................................................................
80
3.6. Thời gian nằm điều trị sau mổ
............................................................
80
3.7. Đánh giá kết quả tại thời điểm xuất viện
.........................................
81
3.8. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 01 tháng
............................
82
3.8.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận
.................................................
83
Số ca ứ nước bể thận độ 2 và độ 3 trước mổ và sau mổ khơng thay đổi:
2 ca ứ nước độ 3 chiếm 3,6%; 5 ca ứ nước độ 2 chiếm 8,9%. 14 ca
ứ nước độ 1 chiếm 25% sau 1 tháng cịn 10 ca chiếm 17,9%. Trước
mổ có 35 ca bình thường chiếm 62,5%, sau 1 tháng tăng lên 39 ca
chiếm 69,6%. Mức độ ứ nước thận sau mổ giảm có ý nghĩa thống
kê với p < 0,05.
....................................................................................
83
3.8.2. Đánh giá mức độ suy thận sau mổ
...........................................
83
Số ca suy thận trước mổ và sau mổ khơng thay đổi:
...............................
83
Suy thận độ 1 trước mổ và sau mổ là 4 (chiếm 7,1%)
..........................
83
Suy thận độ 2 trước mổ và sau mổ có 6 TH (chiếm 10,7%)
................
83
Suy thận độ 3 trước mổ và sau mổ có 1 TH (chiếm 1,8%).
................
84
Tỷ lệ suy thận trước và sau mổ một tháng khác nhau khơng có ý nghĩa
thống kê với p > 0,05.
.........................................................................
84
3.8.3. Đánh giá tình trạng sót sỏi sau điều trị
....................................
84
3 trường hợp khơng phải điều trị bổ sung chiếm 18,8%, 13 trường hợp
TSNCT chiếm 81,3%.
.........................................................................
84
3.8.4. Đánh giá kết quả tán sỏi ngồi cơ thể
.....................................
84
3 quả thận sạch sỏi xếp loại tốt chiếm 23,1%, 7 quả thận xếp trung
bình chiếm 53,8%, 3 quả thận xấu chiếm 23,1%.
............................
84
3.9. Đánh giá kết quả khám lại tại thời điểm 03 tháng
...........................
84
Tốt 46 trường hợp chiếm 82,2%. TB 7 trường hợp chiếm 12,5%. Xấu 3
trường hợp chiếm 5,3%.
.....................................................................
85
3.9.1. Đánh giá mức độ ứ nước thận trên siêu âm
...........................
85
Trong nghiên cứu, sau mổ 3 tháng mức độ ứ nước thận giảm
xuống so với trước mổ. Mức độ ứ nước thận trước mổ và
sau mổ 3 tháng giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05: 2
trường hợp ứ nước độ 3 (chiếm 3,6%), sau 3 tháng chỉ cịn 1
trường hợp (chiếm 1,8%). 5 trường hợp ứ nước độ 2 (chiếm
8,9%), sau 3 tháng chỉ cịn 4 trường hợp (chiếm 7,2%). 14
trường hợp ứ nước độ 2 (chiếm 25%), sau 3 tháng chỉ cịn 5
trường hợp (chiếm 8,9%). Trước mổ có 35 trường hợp thận
bình thường (chiếm 62,5%), sau 3 tháng tăng lên 46 trường
hợp (chiếm 82,1%).
....................................................................
85
3.9.2. Đánh giá sự hồi phục của thận
................................................
85
Trong nghiên cứu có 11 trường hợp suy thận trước mổ sau 3 tháng
số trường hợp suy thận giảm xuống cịn 9 trường hợp. Mức
độ suy thận trước mổ và sau mổ giảm có ý nghĩa thống kê
với p < 0,05:
.................................................................................
86
+ 1 trường hợp suy thận độ III (chiếm 10%), sau 3 tháng chức năng
thận cịn suy thận độ 2. Khơng cịn bệnh nhân suy thận độ III.
86
.......
+ 6 trường hợp suy thận độ II (chiếm 54,5%), sau 3 tháng có 2
trường hợp chuyển xuống suy thận độ I.
..............................
86
+ 4 trường hợp suy thận độ I (chiếm 36,4%), sau 3 tháng có 2
trường hợp chức năng thận trở lại bình thường.
.................
86
CHƯƠNG 4
..................................................................................................
87
BÀN LUẬN
...................................................................................................
87
4.1. Bàn luận về chỉ định và kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi
hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên
....................................................
87
4.1.1. Chỉ định nội soi ống mềm trong mổ mở lấy sỏi thận
...........
87
4.1.1.2. Đặc điểm của sỏi thận
...........................................................
91
4.1.2. Kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị
sỏi thận nhiều viên
.................................................................
104
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi đều được
kiểm tra và đánh giá kết quả sau mổ từ ngày thứ 7 hoặc ngày
thứ 10 sau điều trị.
...................................................................
111
Chụp hệ tiết niệu tại thời điểm bệnh nhân xuất viện cho phép
đánh giá tình trạng cịn sót sỏi (kích thước sỏi, vị trí sỏi, số
lượng sỏi), hình ảnh sonde JJ có nằm đúng vị trí hay sonde
chưa xuống bàng quang.
.........................................................
111
Tất cả các bệnh nhân được đặt thơng JJ sau mổ đúng vị trí bể
thận, khơng bị tụt thơng JJ. Điều này đảm bảo cho chất
lượng dẫn lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang và sự
đào thải của những mảnh sỏi sau tán sỏi.
............................
111
Đánh giá tình trạng sót sỏi sau mổ được thể hiện tại bảng 3.34. Có
40 trường hợp chiếm 71,4% sạch sỏi hồn tồn, 16 trường
hợp chiếm 28,6% cịn sỏi. Trong số 16 ca cịn sỏi sót, có 9 ca
của nhóm thất bại.
..................................................................
111
Vị trí của các viên sỏi sót được thể hiện ở (bảng 3.35) cho thấy: 2
quả thận sỏi sót ở đài trên chiếm 12,5%, 1 quả thận sỏi sót ở
đài giữa chiếm 6,3%, 10 quả thận sỏi sót ở đài dưới chiếm
62,5%, 1 quả thận sỏi sót ở đài trên, giữa chiếm 6,3%, 2 quả
thận sỏi sót ở đài giữa dưới chiếm 12,5%. Như vậy là có 32
viên sỏi sót trên 16 quả thận sau mổ (bảng 3.36). Từ kết quả
này nhận thấy, dù đài trên và đài giữa là những vị trí khá
thuận lợi cho kỹ thuật nội soi tán soi ống soi mềm, nhưng
vẫn cịn bệnh nhân bị sót sỏi sau mổ. Tỷ lệ sót sỏi ở đài
dưới là cao nhất.
......................................................................
111
112
Kích thước của 32 viên sỏi sót được thể hiện như sau: 20 viên sỏi
< 10mm chiếm 62,5%, 12 viên sỏi ≥ 10mm chiếm 37,5%
(Bảng 3.36).
..............................................................................
112
Theo tác giả Elbir. F. và CS (2015), nghiên cứu nội soi ống mềm
điều trị sỏi thận cho 279 BN với kích thước sỏi 2cm, tác giả
cho rằng kỹ thuật nội soi ống mềm được xem là thành cơng
nếu các mảnh sỏi vỡ được lấy ra hết hay cịn lại lại mảnh
sỏi ≤ 3mm [116]. Tương tự Pompeo A. và CS (2013) đánh giá
sạch sỏi ngay sau mổ bằng cả nội soi và dưới Cam, khơng
thấy mảnh sỏi, chỉ cịn bụi sỏi hoặc mảnh sỏi cịn lại ≤ 2mm
hoặc khơng cịn nhìn thấy sỏi trên Cam nếu sỏi trước đó có
cản quang [117].
.......................................................................
112
Theo một số tác giả, tỷ lệ vỡ sỏi sau nội soi tán sỏi laser là khá cao
vì bản thân viên sỏi đã được hấp thụ năng lượng laser trước
đó. Chúng tơi lại thấy tỷ lệ sạch sỏi sau TSNCT ở những
trường hợp sót sỏi sau mổ là khá thấp, chỉ có 3 BN, chiếm
23,1%. Có tới 3 bệnh nhân sỏi vỡ ít và chấp nhận cịn sỏi sau
điều trị. Các trường hợp có mảnh sỏi < 5mm sẽ được tiếp
tục theo dõi. Theo Phan Trường Bảo [90], những mảnh sỏi <
4mm có tỷ lệ đào thải tiếp ra ngồi là rất cao.
.....................
113
Phân loại kết quả điều trị sau 3 tháng, chúng tơi gặp 46 TH có kết
quả tốt, chiếm 82,2%; 7 TH có kết quả trung bình, chiếm
12,5%. Chỉ có 3 TH có kết quả xấu, chiếm tỷ lệ 5,3%. Tỷ lệ
này là hồn tồn có thể chấp nhận được khi điều trị sỏi thận
nhiều viên, mà chủ yếu là sỏi san hơ và nhiều viên. Tỷ lệ
sạch sỏi là 82,2% (bảng 3.41).
................................................
114
Do đa số các bệnh nhân đều khơng có giãn thận trước mổ, nên sự
cải thiện mức độ giãn thận sau phẫu thuật là có, nhưng
khơng có ý nghĩa (bảng 3.42).
..................................................
114
Trong nghiên cứu, trước mổ có 4 trường hợp suy thận độ 1 chiếm
7,1%; 6 trường hợp suy thận độ 2 chiếm 10,7% và 1 trường
hợp suy thận độ 3 chiếm 1,8%. Sau 3 tháng khám lại có 2
trường hợp suy thận độ I chức năng thận trở lại bình
thường; 2 trường hợp từ suy thận độ II chuyển xuống suy
thận độ I; các trường hợp cịn lại chức năng thận khơng
thay đổi nhiều. Chúng tơi cho rằng các trường hợp này suy
thận mãn (bảng 3.43).
..............................................................
114
Như vậy việc khơng phải rạch thêm nhu mơ thận là rất có ý nghĩa
bảo tồn chức năng thận. Chúng tơi khơng làm được thận đồ
đồng vị trước và sau mổ nên khơng đưa ra những kết quả
chứng minh cho nhận định này. Đây cũng là một thiếu sót
của luận án.
..............................................................................
114
4.2. Bàn luận về các yếu tố liên quan và những trường hợp thất bại . 114
4.2.1. Hình thái viên sỏi bể thận
.......................................................
117
4.2.2. Kích thước sỏi
...........................................................................
117
4.2.3. Số lượng sỏi
.............................................................................
118
4.2.4. Vị trí sỏi
.....................................................................................
119
4.2.5. Góc bể thận đài dưới
...............................................................
119
4.2.6. Tiếp cận sỏi
..............................................................................
120
4.3. Đánh giá các tai biến, biến chứng trong và sau mổ
..........................
122
4.3.1. Đánh giá các tai biến trong mổ
...............................................
122
* Tai biến của thì nội soi ống mềm
.................................................
125
Các tai biến có thể gặp trong q trình nội soi ống mềm tán sỏi
thận là xước rách cổ đài thận, tổn thương niêm mạc đài
thận do tia laser.
........................................................................
125
Trong nghiên cứu này, có 7 trường hợp chảy máu lúc tán sỏi do
tổn thương làm xước niêm mạc của đài thận buộc phải
dừng khơng thể tiến hành tiếp tục nội soi ống mềm do chảy
máu làm mờ phẫu trường. Mức độ chảy máu khơng nhiều,
khơng phải truyền máu trong mổ, nhưng đây cũng có thể
được coi là tai biến của nội soi ống mềm. Lý do chảy máu là
tia laser làm tổn thương niêm mạc đài thận trong q trình
tán sỏi. Hậu quả là bệnh nhân cịn sót sỏi, phải điều trị bổ
sung sau mổ. Chúng tơi khơng rạch nhu mơ để lấy viên sỏi
đài thận vì nhu mơ thận khá dày, đài thận khơng giãn và thời
gian mổ cũng đã kéo dài.
..........................................................
125
Chúng tơi khơng gặp tai biến rách hay đứt bể thận trong q trình
nội soi. Do đây là kỹ thuật mới có ít tác giả áp dụng, nên
cũng chưa có những thống kê hay thơng báo về những tai
biến của q trình nội soi thận bằng ống soi mềm.
...........
125
4.3.2. Đánh giá các biến chứng sau mổ
............................................
125
* Chảy máu sau mổ
............................................................................
126
Chúng tơi gặp 1 trường hợp (1,8%) chảy máu ngay sau mổ ngày
đầu tiên, biểu hiện bằng sonde tiểu có máu đỏ tươi có lẫn ít
máu cục, các xét nghiệm ngay sau mổ trong giới hạn bình
thường. Tuy vậy, trường hợp này chỉ điều trị nội khoa
khơng phải truyền máu, hậu phẫu ngày thứ 5 bệnh nhân
bệnh nhân ổn định, nước tiểu hồng nhạt và trong dần.
126
....
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng có trường hợp nào chảy
máu nặng phải mổ lại để cầm máu.
.....................................
126
* Viêm thận bể thận cấp sau mổ
....................................................
127
Trong nghiên cứu chúng tơi gặp 3 trường hợp cấy nước tiểu có vi
khuẩn chiếm tỷ lệ 5,4% các BN này đều được điều trị theo
kháng sinh đồ và cấy khuẩn lại khơng mọc vi khuẩn nữa
mới tiến hành phẫu thuật, chính vì vậy khơng có trường hợp
nào viêm thận bể thận cấp sau mổ.
....................................
127
* Rị nước tiểu sau mổ
......................................................................
128
Tỷ lệ đặt sonde JJ sau mổ của chúng tơi là 100%, do vậy biến
chứng rị nước tiểu thực thụ khơng có gặp trường hợp nào.
Tuy nhiên có 55 trường hợp chiếm 98,2% sau mổ có thể tích
dịch dẫn lưu 48 giờ đầu, ngun nhân chính chúng tơi nghĩ
đến trong q trình mổ sử dụng nước muối để tán sỏi do
vậy khi đặt ống dẫn lưu dịch rửa chảy ra. Các trường hợp
này tự hết vào ngày hậu phẫu thứ 3 khơng phải can thiệp gì,
1 trường hợp chiếm 1,8% rị sau mổ ngày thứ 7, ngun nhân
do bệnh nhân bị đái tháo đường, trường hợp này chúng tơi
chụp phim XQuang kiểm tra lại thấy sonde JJ nằm đúng vị
trí. Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào rị kéo dài hơn 10
ngày hay phải mổ lại, sonde JJ được rút sau mổ 1 tháng. Tỷ
lệ rị sau mổ của Nguyễn Bửu Triều là 2,6% [14], Huỳnh
Văn Nghĩa là 3% [4].
.................................................................
128
* Nhiễm khuẩn vết mổ sau mổ
........................................................
128
Trong nghiên cứu, chúng tơi gặp 2 trường hợp nhiễm khuẩn vết
mổ chiếm 3,5% gồm: 1 trường hợp tiền sử lao phổi cũ thể
trạng gày yếu suy kiệt, 1 trường hợp khác bệnh nhân có tiền
sử đái tháo đường điều trị khơng thường xun. Các trường
hợp này vết mổ nhiễm trùng phải cắt tồn bộ chỉ ngày hậu
phẫu thứ 6 và điều trị nâng cao thể trạng truyền đạm, huyết
tương. Sau 20 ngày bệnh nhân ổn định vết mổ khơ chúng tơi
khâu da lại thì hai, đây là hai trường hợp nằm viện lâu nhất
trong nghiên cứu của chúng tơi.
.............................................
128
KẾT LUẬN
.................................................................................................
130
Qua kết quả nghiên cứu ứng dụng nội soi thận bằng ống mềm
trong mổ mở điều trị sỏi thận nhiều viên cho 55 bệnh nhân
với 56 quả thận có sỏi nhiều viên (1 bệnh nhân có sỏi thận
hai bên được phẫu thuật làm hai lần) tại Bệnh viện Thanh
Nhàn, Hà Nội từ 03 2012 đến 07 2017, với lứa tuổi trung
bình 54 tuổi (tuổi thấp nhất 25 tuổi, cao nhất 81 tuổi), chúng
tơi rút ra một số kết luận sau:
................................................
130
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở bể thận có nội soi hỗ trợ điều
trị sỏi thận nhiều viên.
............................................................
130
+ Các tai biến trong mổ: rách phúc mạc (1,8%); rách màng phổi
(1,8%). Biến chứng sau mổ: nhiễm khuẩn vết mổ: 3,6%. . 130
+ Tỷ lệ sạch sỏi ngay sau mổ là 71,4%. Có 16 quả thận cịn sót sỏi
với số viên sỏi sót là 32 viên.
...................................................
130
+ Kết quả điều trị sau 1 tháng:
.........................................................
130
3 trường hợp sau khi rút sonde JJ bệnh nhân đi tiểu ra sỏi, khi
siêu âm và chụp phim khơng thấy sỏi chiếm 18,8%.
............
130
Điều trị bổ sung sau mổ bằng tán sỏi ngồi cơ thể 13 trường
hợp: 3 trường hợp sạch sỏi chiếm 23,1%, 7 trường hợp cịn
sỏi < 5mm chiếm 53,8%, 3 trường hợp sỏi vỡ ít chiếm 23,1%.
130
....................................................................................................
+ Kết quả điều trị sau 3 tháng:
........................................................
130
Tốt: 46 trường hợp chiếm 82,2%
.................................................
131
Trung bình: 7 trường hợp chiếm 12,5%
.......................................
131
Xấu: 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,3%.
..........................................
131
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở
bể thận có nội soi hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên
131
......
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ
..................................
133
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
.......................
133
1.Nguyễn Duy Thịnh, Đào Quang Minh, Nguyễn Phú Việt (2019).
Một số yếu liên quan đến kết quả phẫu thuật mở bể thận
có nội soi mềm hỗ trợ điều trị sỏi thận nhiều viên tại Bệnh
viện Thanh Nhàn Hà Nội. Tạp chí Y Học Việt Nam,
479(1):5053.
..............................................................................
133
