Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum

ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐỖ XUÂN SƠN

QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Đà Nẵng – Năm 2020


ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG
TRƢỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

ĐỖ XUÂN SƠN

QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. ĐÀO HỮU HÒA

Đà Nẵng – Năm 2020

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Đỗ Xuân Sơn


MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
1. Tính cấp thiết của đề tài .......................................................................... 1
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài ............................................................... 2
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu........................................................... 3
4. Câu hỏi nghiên cứu ................................................................................. 3
5. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................ 4
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài ................................................ 5
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu ................. 5
8. Tổng quan các cơng trình nghiên cứu ..................................................... 7
9. Bố cục của đề tài ..................................................................................... 9
CHƢƠNG 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TỐN CHI
PHÍ KHÁM CHƢA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .......................................... 11
1.1. KHÁI NIỆM, VAI TRÒ QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ ................................................................... 11
1.1.1. BHYT và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ....... 11
1.1.2. Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế .......... 13
1.1.3. Nguyên tắc của quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo
hiểm Y tế.......................................................................................................... 14
1.1.4. Vai trị của quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y

tế 16
1.2. NỘI DUNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BHYT CẤP TỈNH ........................................ 17
1.2.1. Triển khai các quy định của Nhà nƣớc, của BHXH Việt Nam; ban
hành và phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB
BHYT .............................................................................................................. 17


1.2.2. Thực hiện thanh tốn chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ...... 21
1.2.3. Thanh tra, kiểm tra và giải quyết tố cáo khiếu nại.......................... 26
1.2.4. Xử lý vi phạm về quản lý thanh toán BHYT theo quy định ........... 27
1.3. CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TỐN CHI
PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ .............................................. 29
1.3.1. Giá các dịch vụ y tế ......................................................................... 29
1.3.2. Điều kiện kinh tế và trình độ nhận thức của ngƣời tham gia BHYT30
1.3.3. Công tác truyền thông ..................................................................... 32
1.3.4. Quy mô đối tƣợng tham gia BHYT ................................................ 32
1.3.5. Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác thanh toán tại
BHXH.............................................................................................................. 33
1.3.6. Chất lƣợng nguồn nhân lực tại các bộ phận thanh toán .................. 33
1.4. KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA
BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC ĐỊA PHƢƠNG .................................. 34
1.4.1. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Quảng Trị ........................................ 34
1.4.2. Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Gia Lai ............................................ 35
1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Kon Tum ............................ 36
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................ 38
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ
KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH KON TUM .......................................................................................... 39
2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TỈNH KON TUM ẢNH HƢỞNG

ĐẾN QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT . 39
2.1.1.Đặc điểm hình thành và phát triển ................................................... 39
2.1.2. Đặc điểm tổ chức quản lý ............................................................... 41
2.1.3. Đặc điểm về nguồn lực hoạt động .................................................. 42
2.1.4. Tình hình các mặt hoạt động của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum . 44


2.2. THỰC TRẠNG CƠNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN KCB BHYT
PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI
TỈNH KON TUM ............................................................................................ 47
2.2.1. Thực trạng triển khai các quy định của Nhà nƣớc, của BHXH Việt
Nam; ban hành và phổ biến các văn bản hƣớng dẫn thủ tục thanh tốn chi phí
KCB BHYT ..................................................................................................... 47
2.2.2. Thực trạng thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế ...... 54
2.2.3. Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra và giải quyết tố cáo khiếu
nại ................................................................................................................... 63
2.2.4. Thực trạng xử lý vi phạm về thanh toán bảo hiểm y tế .................. 70
2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN CHI
PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT TẠI BHXH TỈNH KON TUM .............. 72
2.3.1. Những mặt thành công .................................................................... 72
2.3.2.Những mặt tồn tại, hạn chế .............................................................. 74
2.3.3. Nguyên nhân tồn tại, hạn chế.......................................................... 75
KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................ 78
CHƢƠNG 3. HỒN THIỆN CƠNG TÁC QUẢN LÝ THANH TỐN
CHI PHÍ KCB BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON
TUM................................................................................................................ 79
3.1. CƠ SỞ ĐỀ RA CÁC GIẢI PHÁP NÂNG CAO CƠNG TÁC QUẢN LÝ
THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI
BHXH TỈNH KON TUM ............................................................................... 79
3.1.1. Các dự báo các xu hƣớng thay đổi có tác động đến cơng tác quản lý

thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .......................................... 79
3.1.2 Cơ sở pháp lý cho việc hoàn thiện quản lý thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế.................................................................................. 79


3.1.3 Mục tiêu chiến lƣợc của ngành và của Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon
Tum ................................................................................................................. 84
3.1.4. Quan điểm, phƣơng hƣớng hoàn thiện ........................................... 86
3.2. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM HỒN THIỆN QUẨN LÝ THANH
TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM
XÃ HỘI TỈNH KON TUM ............................................................................. 88
3.2.1. Hồn thiện cơng tác xây dựng, ban hành và phổ biến các văn bản
quy định về quản lý thanh tốn bảo hiểm y tế ............................................... 88
3.2.2. Hồn thiện cơng tác thanh, quyết tốn chi phí khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế .......................................................................................................... 91
3.2.3. Hồn thiện cơng tác thanh tra, kiểm tra, giải quyết khiếu tố khiếu
nại trong thanh tốn chi phí bảo hiểm y tế ...................................................... 95
3.2.4 Hồn thiện cơng tác xử lý vi phạm trong thánh tốn chi phí khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế.................................................................................. 98
3.2.5. Các giải pháp khác ........................................................................ 101
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3.............................................................................. 108
KẾT LUẬN .................................................................................................. 109
PHỤ LỤC
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Ý nghĩa các từ viết tắt

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHTN

Bảo hiểm thất nghiệp

BHXHBB

Bảo hiểm xã hội bắt buộc

BHXHTN

Bảo hiểm xã hội tự nguyện

CNTT

Công nghệ thông tin

CSDL

Cơ sở dữ liệu

DN

Doanh nghiệp

DNNQD

Doanh nghiệp ngồi quốc doanh

HĐLĐ

Hợp đồng lao động

KHTC

Kế hoạch – Tài chính

NLĐ

Ngƣời lao động

QLC

Thanh tốn chi phí

SDLĐ

Sử dụng lao động

TNHS

Tiếp nhận hồ sơ

TN&TKQTTHC

Tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính

TTHC

Thủ tục hành chính

UBND

Ủy ban nhân dân

ASXH

An sinh xã hội


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thực trạng cán bộ công chức, viên chức ngành Bảo hiểm xã hội
tỉnh Kon Tum qua các năm 2015-2018........................................................... 42
Bảng 2.2. Số liệu về tình hình cơ sở vật chất của BHXH Kon Tum .............. 43
Bảng 2.3: Kết quả thu BHXH, BHYT tại BHXH Kon Tum .......................... 44
giai đoạn 2014-2018 ........................................................................................ 44
Bảng 2.4. Cơ cấu chi trả từ Quỹ BHXH và từ NSNN trong tổng chi các chế
độ BHXH tỉnh Kon Tum giai đoạn 2016-2018 .............................................. 45
Bảng 2.5. Tổng hợp số ngƣời tham gia BHYT từ năm 2015 đến năm 2018 .. 46
Bảng 2.6: Kế hoạch thanh toán KCB BHYT của BHXH tỉnh Kon Tum giai
đoạn 2016 - 2018 ............................................................................................. 50
Bảng 2.7. Tổng hợp số cuộc tuyên truyền từ năm 2015 đến năm 2018 ......... 52

Bảng 2.8. Tổng hợp tổ chức hội nghị tập huấn từ năm 2015 đến năm 2018 .. 53
Bảng 2.9. Kết quả khảo sát về tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về
thanh tốn chi phí BHYT ................................................................................ 54
Bảng 2.10. Tổng hợp thanh tốn thanh tốn chi phí KCB BHYT tại 22 cơ sở
KCB từ năm 2015 đến năm 2018.................................................................... 57
Bảng 2.11. Kết quả khảo sát ý kiến của nhân viên y tế tham gia trực tiếp cơng
tác thanh tốn về quy trình, thủ tục thanh tốn chi phí KCB BHYT ............. 58
Bảng 2.12. Tổng hợp thanh tốn chi phí KCB BHYT trực tiếp từ năm 2015
đến năm 2018. ................................................................................................. 60
Bảng 2.13. Tổng hợp thanh tốn chi phí KCB BHYT đa tuyến từ năm 2015
đến năm 2018. ................................................................................................. 62
Bảng 2.14. Kết quả khảo sát sự hài lòng của khách hàng đối với cơng tác
thanh tốn chi phí KCB BHYT ...................................................................... 63


Bảng 2.15. Kết quả thanh tra, kiểm tra và phát hiện vi phạm về thanh toán
KCB BHYT giai đoạn năm 2016 - 2018......................................................... 67
Bảng 2.16. Kết quả khảo sát về cơng tác thanh tra, kiểm tra trong quản lý
thanh tốn chi phí BHYT ................................................................................ 69
Bảng 2.18. Kết quả xử lý vi phạm trong thanh tốn quyết tốn chi phí KCB
BHYT từ năm 2015 đến năm 2018 ................................................................. 70
Bảng 2.19. Khảo sát mức độ đánh giá của ngƣời dân về giải quyết khiếu nại,
tố cáo và xử lý vi phạm của BHXH Kon Tum................................................ 71


DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Quy trình thanh toán CP KCB BHYT cho các cơ sở KCB ........... 22
Sơ đồ 2.2: Quy trình thanh tốn trực tiếp cho ngƣời bệnh tại BHXH tỉnh ..... 24
Sơ đồ 2.3: Quy trình thanh tốn đa tuyến tại BHXH tỉnh............................... 25
Sơ đồ 2.1. Cơ cấu tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum ............... 41

1

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự
lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn
2012-2020 và Quyết định số 538/QĐ-TTg của Thủ Tƣớng Chính phủ về phê
duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 20122015 và 2020 đối với tỉnh Kon Tum hết sức quan trọng, là tỉnh miền núi
nghèo, có trên 53% dân số là ngƣời dân tộc thiểu số bản địa sinh sống, tính
đến ngày 31/12/2018 tồn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế
(BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật của ngƣời dân rất kém, thƣờng xuyên
ốm, đau, dịch bệnh phải đi điều trị tại các Cơ sở khám chữa bệnh (CSKCB)
trong và ngồi tỉnh phát sinh nhiều chi phí khám chữa bệnh BHYT phải thanh
toán.
Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT cho các CSKCB và ngƣời tham gia Bảo hiểm y tế đƣợc đảm bảo
đầy đủ, kịp thời, đúng quy định. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú
trọng tập trung lãnh đạo, tổ chức thực hiện tốt và đã đạt đƣợc những kết quả
rõ rệt. Tuy nhiên, công tác quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh cho các
Cơ sở khám chữa bệnh và đối tƣợng cũng gặp không ít hạn chế, bất cập nhƣ:
(1) Quy trình thanh tốn chi phí KCB BHYT lại quá nhiều và ƣu tiên phần
lớn cho việc kịp tiến độ thanh tốn chi phí KCB BHYT; (2) Chƣa có sự phối
hợp tốt giữa các phịng nghiệp vụ để thực hiện cơng tác thanh tốn chi phí
KCB BHYT; (3) Đội ngũ giám định viên tại BHXH tỉnh làm cơng tác thanh
tốn chi phí KCB BHYT cịn mỏng, trình độ chun mơn về y dƣợc cịn hạn
chế, việc kiểm soát hồ sơ bệnh án chƣa đƣợc chuyên sâu, chƣa đảm bảo yêu
cầu của công tác giám định thanh toán; (4) Các văn bản của các bộ ngành liên

2

quan đến cơng tác thanh, quyết tốn chi phí KCB q nhiều, đơi khi chồng
chéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc giám định, thẩm định
chi phí KCB BHYT; (5)Tình trạng lạm dụng, trục lợi trong thanh tốn chi phí
BHYT vẫn cịn xảy ra phổ biến và có chiều hƣớng gia tăng ở một số cơ sở
khám chữa bệnh và ngƣời tham gia BHYT, nhất là gần đây nhất
ngày 09/09/2019, Bộ Y tế phải ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về tăng
cƣờng cơng tác phịng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế
để chỉ đạo trong tồn quốc…
Thực tế đó đặt ra u cầu phải có cơng trình nghiên cứu một cách có hệ
thống, tồn diện vấn đề quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT
trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháp hồn thiện thanh tốn chi phí
tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của địa
phƣơng trong điều kiện kinh tế Việt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn
vào nền kinh tế thế giới. Đó cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài "
Quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã
hội tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý kinh tế.
2. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài
2.1. Mục tiêu nghiên cứu chung
Xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việc đánh giá
thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT của BHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể nhƣ sau:
- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT.
- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT, chỉ ra những kết quả đạt đƣợc, những hạn chế, thiếu sót và

3

những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lý thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Đề xuất phƣơng hƣớng và giải pháp hồn thiện quản lý thanh tốn chi
phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
- Kiến nghị với cơ quan cấp trên bổ sung, sửa đổi chính sách liên quan
đến cơng tác quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH
theo hƣớng nhanh gọn, hiệu quả.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh từ
quỹ BHYT bắt buộc tại BHXH Tỉnh Kon Tum, bao gồm: (1) Thanh tốn chi
phí KCB BHYT với cơ sở KCB; (2) Thanh tốn trực tiếp chi phí KCB BHYT
cho ngƣời bệnh; (3) Thanh toán đa tuyến.
- Phạm vi nghiên cứu:
 Phạm vi không gian: Hoạt động quản lý thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.
 Phạm vi thời gian: Các dữ liệu thứ cấp đánh giá thực trạng quản lý
thanh tốn chi phí KCB BHYT của BHXH Tỉnh Kon Tum đƣợc thu thập
trong giai đoạn 2015 - 2018; dữ liệu sơ cấp đƣợc điều tra trong tháng 9 –
10/2019; tầm xa của các giải pháp tăng cƣờng quản lý thanh tốn chi phí KCB
BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum đến năm 2025.
4. Câu hỏi nghiên cứu
- Việc quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH
tỉnh Kon Tum có những ƣu điểm và hạn chế nào?
- Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng thanh tốn chi phí BHYT vẫn
cịn hạn chế tại BHXH tỉnh Kon Tum?
- Giải pháp nào cần đƣợc BHXH Kon Tum triển khai để hồn thiện

cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Tỉnh


4

Kon Tum trong tƣơng lai?
5. Phƣơng pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp thu thập dữ liệu
- Thu thập dữ liệu thứ cấp: đƣợc thực hiện bằng cách đọc, sao chép,
tổng hợp, trích dẫn từ những dữ liệu có sẵn đƣợc của cơ quan, đơn vị tổng
hợp công bố và ƣu trữ qua các năm, cụ thể bao gồm: (1) Các dữ liệu thống kê
do Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công bố trong Niên giám Thống kê hằng
năm; các báo cáo tỉnh hình phát triển Kinh tế - Xã hội, An ninh quốc phòng
của Tỉnh qua các năm; (2) Hồ sơ Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT
tại Phịng Tài vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định
của BHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết của BHXH Tỉnh Kon Tum; (4) Các
sách, tạp chí, báo, các văn bản quy phạm pháp luật do các cơ quan pháp luật
Việt Nam và BHXH Việt Nam công bố…
- Phƣơng pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn dữ liệu sơ cấp đƣợc thu
thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo BHXH Tỉnh, đại diện các
doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điều tra đƣợc chuẩn bị trƣớc với
nội dung phù hợp. Quy mô mẫu khảo sát N = 400, trong đó 390 mẫu hợp lệ
chiếm 97%.
5.2. Phương pháp phân tích
+ Phƣơng pháp thống kê mơ tả: là thu thập tài liệu, phân tích, tổng hợp;
So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khác nhau. Thông qua
việc xử lý số liệu bằng phƣơng pháp thống kê toán học trên excel, thấy đƣợc
sự thay đổi và mức độ đạt đƣợc của các hiện tƣợng, chỉ tiêu cần phân tích
trong cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon
Tum. Từ đó rút ra những vấn đề cịn vƣớng mắc trong cơng tác quản lý Thanh

tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.
+ Phƣơng pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc những thông tin, ý


5

kiến trao đổi của các nhà quản lý có liên quan đến cơng tác quản lý Thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các tạp chí, báo chí của ngành...
+ Phƣơng pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọc những kết quả
nghiên cứu của một số tác giả có cơng trình nghiên cứu liên quan đến cơng
tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT.
6. Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài
Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lý thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon Tum.
Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích đƣợc thực trạng quản lý thanh
tốn chi phí KCB tại BHXH Tỉnh Kon Tum. Từ đó đề ra những giải pháp khả
thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý thanh toán chi khám chƣa bệnh bảo
hiểm xã hội tại đơn vị. Học viên kỳ vọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để
hoàn thiện những giải pháp để quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh
BHYT tại BHXH tỉnh nói chung và BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần
đẩy nhanh tốc độ phát triển đối tƣợng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon
Tum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phục những hạn
chế, bất cập trong tổ chức quản lý cơng tác thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT; cũng nhƣ đảm bảo an ninh chính trị-xã hội, đảm bảo an sinh xã
hội trên địa bàn...
7. Sơ lƣợc tài liệu nghiên cứu chính sử dụng trong nghiên cứu
Trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội thì đã có nhiều đề tài, cơng trình nghiên
cứu quan trọng. Song về lĩnh vực bảo hiểm y tế thì kể từ khi BHYT ra đời và
đi vào hoạt động cũng chỉ có một số cơng trình nghiên cứu đặc biệt về quản lý
thanh tốn chi phí khám chƣa bệnh bảo hiểm y tế thì cịn hạn chế, mới chỉ có

một số đề tài liên quan đến lĩnh vực này đƣợc nghiên cứu một cách có hệ
thống, đó là:
- Mai Văn Bƣu (tái bản 2016), “Giáo trình quản lý kinh tế”, NXB Đại


6

học kinh tế Quốc Dân [1]. Giáo trình hệ thống hóa lý luận về Lịch sử tiến hóa
và phát triển kinh tế - xã hội của loài ngƣời đã thừa nhận vai trò cơ bản của
kinh tế. Đặc biệt từ cuối thế kỷ XX, kinh tế đã trở thành yếu tố có tính quyết
định cho sự phát triển, xác định vị thế của doanh nghiệp trong cộng đồng kinh
doanh và vị thế quốc gia trên trƣờng quốc tế. Chính vì vậy, ngày nay, hầu hết
các quốc gia đều thừa nhận: kinh tế là công cụ chiến lƣợc để phát triển kinh tế
- xã hội một cách nhanh chóng và bền vững trong môi trƣờng quốc tế ngày
càng cạnh tranh khốc liệt.
- Nguyễn Thị Định (2015), “Giáo trình Kinh tế bảo hiểm”. NXB Đại
Học Kinh tế quốc dân. Nội dung cuốn sách đã chỉ ra bảo hiểm là một trong
những ngành dịch vụ quan trọng của nền kinh tế các quốc gia phát triển. Cuốn
sách cũng cho thấy, bảo hiểm không chỉ là một công cụ của công tác quản lý
rủi ro và huy động vốn cho nền kinh tế quốc dân, mà cịn góp phần đảm bảo
an sinh xã hội thơng qua việc ổn định tài chính cho các cá nhân và gia đình,
các tổ chức và doanh nghiệp. Cn sách cũng giúp làm rõ những khía cạnh về
kinh tế - xã hội của bảo hiểm, các loại hình bảo hiểm, những nguyên tắc vận
hành của bảo hiểm. Đặc biệt, cuốn sách còn làm rõ vai trò quản lý của Nhà
nƣớc đối với hoạt động kinh doanh bảo hiểm nói chung và bảo hiểm y tế nói
riêng trong điều kiện kinh tế thị trƣờng.
- Ngơ Thế Chi, Hồng Mạnh Cừ (2014), “Giáo trình kế tốn tài chính
doanh nghiệp bảo hiểm”. Nxb Tài chính. Cuốn sách trình bày các nội dung
liên quan đến tổ chức cơng tác kế tốn tài chính trong doanh nghiệp bảo hiểm;
kế toán tài sản lƣu động và các khoản đầu tƣ ngắn hạn trong doanh nghiệp

bảo hiểm; kế toán tài sản cố định và các khoản đầu tƣ dài hạn trong doanh
nghiệp bảo hiểm; kế toán các khoản thanh tốn; kế tốn chi phí; kế tốn
doanh thu và thu nhập khác, xác định kết quả và phân phối kết quả kinh
doanh trong doanh nghiệp bảo hiểm; đặc điểm kế tốn doanh thu, chi phí và


7

xác định kết quả kinh doanh trong doanh nghiệp môi giới bảo hiểm, tái bảo
hiểm; kế toán nguồn vốn chủ sở hữu và dự phòng nghiệp vụ trong doanh
nghiệp bảo hiểm; báo cáo tài chính doanh nghiệp bảo hiểm. Nội dung liên
quan trực tiếp đến đề tài này đó là kế tốn các khoản thanh tốn và kế tốn chi
phí.
Các tài liệu trên là nền tảng cơ bản để tác giả luận văn nghiên cứu, đúc
rút và hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý nhà nƣớc trong cơng tác thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm ý tế (bắt buộc) tại BHXH của
địa phƣơng cấp tỉnh.
8. Tổng quan các cơng trình nghiên cứu
Cho đến nay đã có một số cơng trình nghiên cứu liên quan đến Thanh
tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT.
- Đỗ Minh Cƣơng và Mạc Văn Tiến (1996), “Góp phần đổi mới và
hồn thiện chính sách bảo đảm xã hội ở nước ta hiện nay” [13], Nxb Chính
trị quốc gia, Hà Nội, đã làm rõ một số nội dung của chính sách an sinh xã hội
qua việc phân tích: Cơ sở lý luận của bảo đảm xã hội; nhũng quy định của
công ước quốc tế về bảo đảm xã hội và kinh nghiệm của một số quốc gia
trong việc thực hiện chính sách bảo đảm xã hội; lịch sử hình thành chính
sách bảo đảm xã hội ở Việt Nam; vấn đề đổi mới chính sách bảo đảm xã hội
nói chung và chính sách an sinh xã hội nói riêng trên các lĩnh vực như
BHXH, cứu trợ xã hội, ưu đãi xã hội,. Mặc dù vẫn chƣa phân định rõ ràng
giữa bảo đảm xã hội với an sinh xã hội song có thể nói, cơng trình đó đã đƣa

ra nhiều luận cứ quan trọng cho việc đổi mới và hồn thiện chính sách an sinh
xã hội nói riêng và chính sách xã hội nói chung ở Việt Nam trong giai đoạn
vừa qua.
- Nguyễn Thị Kiều Anh (2014),“Công tác quản lý thu chi BHYT tại
BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế” . Đề tài đã hệ thống hóa những vấn đề lý luận


8

cơ bản về công tác quản lý thu BHXH, các nhân tố quan trọng ảnh hƣởng đến
công tác quản lý thu BHXH, đề tài nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác
quản lý thu BHXH tại BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế giai đoạn 2011 – 2013;
những thành công đạt đƣợc và hạn chế trong công tác quản lý thu BHXH. Tác
giả đề xuất các giải pháp nhằm hồn thiện cơng tác quản lý thu BHXH tại
BHXH tỉnh Thừa Thiên Huế.
- Đào Thế Khoa (2012), “Thực trạng và giải pháp tăng cường thanh
tốn chi phí tại BHYT tại BHXH Tỉnh Thái Nguyên” [10], Luận văn thạc sỹ
quản lý kinh tế, trƣờng đại học Kinh tế quốc dân. Tác giả luận văn đã hệ
thống hóa một số vấn đề lý luận chung về quản lý Thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT; phân tích đánh giá thực trạng quản lý Thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Thái Nguyên. Đề xuất một số giải
pháp nhằm tăng cƣờng thanh toán chi phí tại BHXH tỉnh Thái Nguyên.
- Nguyễn Thị Minh Trang (2017), “Tăng cường cơng tác kiểm sốt thuchi BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam” [11], đã dựa trên cơ sở lý luận về quy
trình quản lý thu-chi BHXH để làm rõ thực trạng và đánh giá cơng tác kiểm
sốt thu-chi BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam, bên cạnh đó tác giả đã tổng
hợp các sai phạm, các hạn chế và nguyên nhân của thực trạng kiểm soát thuchi BHXH tại BHXH tỉnh Quảng Nam; trên cơ sở đó tác giả đã đề xuất các
giải pháp tăng cƣờng kiểm soát thu BHXH.
- Ngơ Võ Lƣợc (2014) [12], “Phân tích và đề xuất một số giải pháp
hồn thiện cơng tác quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc tại BHXH
tỉnh Hịa Bình”, luận văn thạc sỹ quản trị kinh doanh, trƣờng đại học Bách

khoa Hà Nội. Tác giả luận văn đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về BHXH,
BHYT và quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc, phân tích, đánh giá
thực trạng cơng tác quản lý thu, Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT,
BHYT bắt buộc tại BHXH tỉnh Hịa Bình. Đề xuất một số giải pháp hoàn


9

thiện quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT bắt buộc ở BHXH tỉnh Hịa Bình.
- Lê Minh Quang (2015), “Tăng cường quản lý thu BHXH tại BHXH
thị xã Sơn Tây, thành phố Hà Nội” [14] đã hệ thống các vẫn đề lý luận về
quản lý thu BHXH và quản lý thu BHXH; các chỉ tiêu đánh giá công tác thu;
các nhân tố quan trọng ảnh hƣởng đến quản lý thu BHXH. Đề tài đã nêu thực
trạng và đánh giá chung về quản lý thu BHXH trên địa bàn thị xã Sơn Tây,
thành phố Hà Nội. Đã đƣa ra một số giải pháp hồn thiện cơng tác quản lý thu
BHXH trên địa bàn thành phố Hà Nội.
Tóm lại, qua nghiên cứu tổng quan các cơng trình nghiên cứu liên quan
đến đề tài, học viên nhận thấy các đề tài nghiên cứu trƣớc đây liên quan đến
quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT đều xuất phát từ thực trạng
và hƣớng tới các giải pháp hoàn thiện quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT ở mỗi địa phƣơng, mỗi thời kỳ nhằm thanh tốn chi phí khám
chữa bệnh BHYT một cách kịp thời, đầy đủ, đúng quy định bảo vệ quyền lợi
ngƣời tham gia. Tuy nhiên trong thời gian gần đây thì chƣa có cơng trình
nghiên cứu, đề tài nghiên cứu nào về quản lý Thanh toán chi phí khám chữa
bệnh BHYT tại địa bàn Tỉnh Kon Tum. Do đó tác giả chọn đề tài “Quản lý
Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon Tum” để
nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng và đề ra những giải pháp để tăng cƣờng
công tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn Tỉnh
Kon Tum trong tƣơng lai.
9. Bố cục của đề tài

Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục
kết cấu, luận văn đƣợc kết cấu thành 03 chƣơng, bao gồm:
Chƣơng 1: Cơ sở lý luận về quản lý thanh tốn chi phí khám chƣa bệnh
bảo hiểm y tế.
Chƣơng 2: Thực trạng công tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa


10

bệnh bảo hiểm y tế tại BHXH Tỉnh Kon Tum
Chƣơng 3: Hồn hiện cơng tác quản lý Thanh tốn chi phí khám chữa
bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum.


11

CHƢƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ
KHÁM CHƢA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. KHÁI NIỆM, VAI TRỊ QUẢN LÝ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM
CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1.1. BHYT và thanh tốn chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
a. Bảo hiểm Y tế
Theo thông lệ quốc tế hiện nay, Bảo hiểm y tế xã hội (social health
insurance) là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế khơng kinh doanh, khơng
hoạt động vì mục đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, hồn tồn khác biệt với loại hình bảo hiểm
y tế thƣơng mại, hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.
Cũng nhƣ hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan

điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với
cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo
hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho ngƣời tham gia khi gặp rủi
ro, ốm đau, bệnh tật. Tuy nhiên, ở Việt Nam, loại hình này cịn đƣợc gọi là bảo
hiểm bắt buộc, trong đó bảo hiểm y tế thuộc loại hình bảo hiểm này.
Theo Từ điển bách khoa Việt Nam, BHYT bắt buộc: “Là loại bảo
hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân,
tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh
cho nhân dân” [10].
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thơng qua
ngày 13 tháng 6 năm 2014 khái niệm BHYT bắt buộc nhƣ sau: “BHYT là
hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy
định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận do


12

Nhà nước tổ chức thực hiện”.
BHYT là một chính sách xã hội lớn, là loại hình bảo hiểm đặc biệt,
mang ý nghĩa nhân đạo cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện
cơng bằng xã hội trong chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân, trƣớc hết
là cho ngƣời lao động đang làm việc trong các cơ quan, doanh nghiệp và các
đối tƣợng yếu thế khác do Nhà nƣớc quy định (trẻ em dƣới 6 tuổi, ngƣời già,
ngƣời tàn tật, học sinh sinh viên, ngƣời dân tộc thiểu số, ngƣời nghèo...).
Ngồi BHYT bắt buộc nêu trên thì ngƣời dân có thể tham gia BHYT tự
nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do ngƣời dân tự nguyện tham gia và đƣợc Nhà
nƣớc tổ chức thực hiện, khơng vì mục đích lợi nhuận.
Tóm lại, BHYT bắt buộc là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong
lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ

chức thực hiện và các đối tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của
Luật, BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng.
b. Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT và
các nguồn thu hợp pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí KCB cho ngƣời
tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và các khoản chi
phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT.
Quỹ BHYT đƣợc phân bổ thành 3 quỹ: (1) Quỹ KCB BHYT, (2) Quỹ
quản lý, (3) Quỹ dự phịng KCB BHYT. Trong đó, Quỹ KCB BHYT chiếm tỷ
lệ lớn nhất, thƣờng chiếm đến 90% số tiền đóng BHYT. Trong nghiên cứu
này chúng ta chỉ đề cấp đến việc quản lý thành tốn chi phí KCB từ nguồn
Quỹ KCB BHYT.
c. Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT
Thanh tốn chi phí KCB BHYT là các việc các cơ quan, tổ chức BHYT


13

thanh toán cho các đối tƣợng liên quan khoản chi phí đã đƣợc sử dụng cho
việc khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia BHYT khi đi khám bệnh,
chữa bệnh theo quy định của pháp luật hoặc theo các thỏa thuận trong hợp
đồng bảo hiểm. Thanh toán khám chữa bệnh BHYT vừa là quy trình thủ tục
kế tốn, vừa và quy trình thủ tục pháp lý vì nó phải vừa tuân thủ những quy
định của pháp luật, đồng thời lại phải tuân thủ những quy định nghiệp vụ của
ngành, quy định về thủ tục của đơn vị.
1.1.2. Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
a. Khái niệm về quản lý
“Quản lý” hay “quản trị” (Management) là khái niệm để chỉ việc ngƣời
lãnh đạo làm nhƣ thế nào đẻ tổ chức giao cho họ phụ trách hoàn thành đƣợc
tốt nhất các mục tiêu đặt ra.

Theo Harold Koontz và Cyril O’Donnell: “Quản lý là một nghệ thuật để
hồn thành cơng việc và với mọi người trong các nhóm được tổ chức chính
thức. Đó là một nghệ thuật tạo ra một mơi trường trong đó mọi người có thể
thực hiện và các cá nhân và có thể hợp tác để đạt được các mục tiêu của
nhóm”.[8]
Cịn theo James Stoner, Stephen Robbins và cộng sự thì: “Quản trị là
tiến trình hoạch định, tổ chức, lãnh đạo và kiểm sốt những hoạt động của
các thành viên trong tổ chức và sử dụng tất cả các nguồn lực khác của tổ
chức nhằm đạt được mục tiêu đã đề ra”[24].
Tóm lại, ở góc độ chung nhất thì: “Quản lý là sự tác động có tổ chức,
có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có
hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để đạt được mục tiêu đề ra” [16].
b. Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế
Theo tác giả Vũ Hồng Cƣơng (2017) thì quản lý thanh tốn chi phí
khám chữa bệnh BHYT là “quá xây dựng, ban hành, tổ chức thực hiện và


14

kiểm tra giám sát quy trình thanh tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT của cơ
quan BHXH đối với các cơ sở y tế có ký hợp đồng BHYT và người tham gia
BHYT trên cơ sở các văn bản quy phạm pháp luật, văn bản của Chính phủ,
của Bộ Y tế, của Bảo hiểm xã hội Việt Nam” [6].
Xuất phát từ khái niệm chung về quản lý, ta thấy quản lý ln là hoạt
động hƣớng đích, có xác định mục tiêu, thể hiện mối quan hệ giữa chủ thể
quản lý và đối tƣợng quản lý. Đối với hoạt động thanh tốn chi phí KCB
BHYT, quản lý bao hàm cả quản lý đối tƣợng thụ hƣởng và các bên tham
gia cung ứng dịch vụ. Theo một cách hiểu khác, quản lý đƣợc hiểu là quá
trình lập kế hoạch, tổ chức, lãnh đạo, kiểm soát các nguồn lực và hoạt động
của hệ thống xã hội nhằm đạt đƣợc mục đích của hệ thống với hiệu lực và

hiệu quả cao một cách bền vững trong điều kiện môi trƣờng luôn biến động.
Nhƣ vậy, có thể khái quát khái niệm về quản lý thanh tốn chi phí
KCB BHYT tại BHXH cấp Tỉnh: Đó là việc triển khai, phổ biến các quy định
của Nhà nước, của BHXH Việt Nam về thanh tốn chi phí KCB BHYT; ban
hành và phổ biến các văn bản hướng dẫn thủ tục thanh toán; tổ chức thanh
toán, kiểm tra giám sát q trình thanh tốn; thanh kiểm tra các khiếu nại, tốc
cáo và xử lý sai phạm trong thanh toán chi phí KCB BHYT.
Theo khái niệm này, chủ thể quản lý thanh tốn chi phí KCB BHYT là
cơ quan BHXH tỉnh; đối tƣợng quản lý là hoạt động thanh toán chi phí KCB
cho các cơ sở KCB và ngƣời tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum.
1.1.3. Nguyên tắc của quản lý thanh tốn chi phí khám chữa bệnh
Bảo hiểm Y tế
Theo quy định tại Điều 3 Luật BHYT quy định quản lý thanh tốn
KCB BHYT KCB BHYT thì nguyên tắc quản lý thanh toán KCB BHYT
KCB BHYT tại BHXH cấp tỉnh có thể đƣợc khái quát nhƣ sau:
- Nguyên tắc tuân thủ pháp luật.