Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYÊN VĂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI
TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108

NGUYÊN VĂN PHƢƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI
TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
CẤP ĐƢỢC TÁI THÔNG MẠCH
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Duy Anh
PGS.TS. Lê Văn Trƣờng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai cơng bố trong bất kì cơng trình
nào khác.
Nguyễn Văn Phương


LỜI CẢM ƠN
Tơi hồn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân, trong quá
trình học tập, nghiên cứu tôi nhận được sự giúp đỡ, động viên của các thầy cơ,
đồng nghiệp và gia đình, với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân
thành cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viên nghiên
cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108, Bộ môn Gây mê Hồi sức, Trung tâm Đột
quỵ, Khoa Chẩn đoán và can thiệp tim mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đốn
hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong
q trình học tập và hồn thành luận án.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS Trần Duy Anh, nguyên Giám đốc, chủ nhiệm Bộ môn Gây mê
Hồi sức Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, người thầy đã tận tình ủng hộ,

động viên, và hướng dẫn tơi trong suốt q trình học tập nghiên cứu để hồn
thành bản luận án này.
PGS.TS Lê Văn Trường, Viện trưởng Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung
ương Quân đội 108 người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi
những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập,
nghiên cứu để hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm
Đột quỵ và Khoa Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã hết sức tạo
điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học trong Hội đồng chấm luận án cấp
cơ sở và phản biện đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho luận án của tơi được
hồn thiện.
Xin chân thành cảm ơn đồng nghiệp, bạn bè đã động viên khuyến khích và
giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện luận án.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, anh, em và những
người thân nhất là vợ con tơi đã khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và hồn thành luận án
Tơi xin ghi nhận và trân trọng những tình cảm, cơng lao ấy!
Nguyễn Văn Phƣơng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3
1.1. Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não ................................ 3
1.1.1. Giải phẫu mạch máu liên quan đột quỵ não ............................................... 3
1.1.2. Sinh lý mạch máu não liên quan đột quỵ não ............................................. 5
1.2. Đại cƣơng đột quỵ thiếu máu não ............................................................... 6
1.2.1. Khái niệm đột quỵ thiếu máu não ............................................................... 6
1.2.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não ................................................................ 6

1.2.3. Khái niệm thiếu máu não do tắc nhánh lớn động mạch não ...................... 7
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não .................................................... 7
1.2.5. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não theo thời gian ..................................... 8
1.3. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não ........................................................... 10
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não ...................................... 10
1.3.2. Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não theo động mạch não lớn ..... 11
1.3.3. Chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp ............... 12
1.4. Điều trị đột quỵ thiếu máu não ................................................................. 15
1.4.1. Nguyên tắc điều trị thiếu máu não cấp ..................................................... 15
1.4.2. Điều trị đặc hiệu ........................................................................................ 15
1.4.3. Các biện pháp điều trị toàn diện, tổng hợp, dự phòng tái phát. ............... 17
1.4.4. Điều trị biến chứng. .................................................................................. 22
1.4.5. Phục hồi chức năng ................................................................................... 23
1.5. Phƣơng pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ................................. 23
1.5.1. Chỉ định và chống chỉ định ....................................................................... 23
1.5.2. Các hệ thống lấy huyết khối ...................................................................... 24
1.5.3. Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị
đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ ........................ 28
1.5.4. Các nghiên cứu về phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều
trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch nội sọ .................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............. 39


2.1. Đối tƣợng ..................................................................................................... 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ........................................................................................ 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................... 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu........................................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 40
2.2.2. Công thức cỡ mẫu ..................................................................................... 40
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 41

2.2.4. Phương tiện nghiên cứu ............................................................................ 43
2.2.5. Cách thức tiến hành .................................................................................. 44
2.2.6. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch não .................................................... 45
2.2.7. Phương pháp tái thông mạch não bằng dụng cụ cơ học .......................... 46
2.2.8. Phác đồ điều trị ......................................................................................... 48
2.3. Tiêu chí đánh giá ........................................................................................ 48
2.3.1. Mục tiêu 1 .................................................................................................. 48
2.3.2. Mục tiêu 2 .................................................................................................. 51
2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu ......................................................................... 55
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................... 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 59
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.............................................. 59
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới .................................................................................... 59
3.1.2. Đặc điểm tiền sử........................................................................................ 60
3.1.3. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát đến khi tái thông ............................. 60
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não
cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trƣớc .............................................. 61
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát ................................................................ 61
3.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ........................ 61
3.2.3. Biến đổi các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não
cấp được can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học ............................................ 63
3.2.4. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ... 65


3.2.5. Đặc điểm và biến đổi hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân đột quỵ thiếu
máu não cấp được can thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học ............................. 67
3.3. Hiệu quả, tính an tồn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng cụ cơ học
điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não
trƣớc và các yếu tố liên quan............................................................................ 73
3.3.1. Hiệu quả của phương pháp ....................................................................... 73

3.3.2. Tính an tồn của phương pháp ................................................................. 74
3.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi thần kinh, tử vong của bệnh
nhân đột quỵ thiếu máu não cấp được tái thông bằng dụng cụ cơ học .............. 76
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 84
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu.............................................. 84
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới .................................................................................... 84
4.1.2. Đặc điểm tiền sử........................................................................................ 85
4.1.3. Đặc điểm thời gian từ khi khởi phát đến khi nhập viện. ........................... 86
4.2. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch trong sọ............................. 87
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng khởi phát ................................................................ 87
4.2.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ........................ 87
4.2.3. Biến đổi lâm sàng ...................................................................................... 90
4.2.4. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, điện tim khi nhập viện ............................. 94
4.2.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính và chụp mạch số hóa xóa nền ............ 96
4.3. Hiệu quả điều trị và tính an tồn của phƣơng pháp tái thông bằng dụng
cụ cơ học ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp ...................................... 102
4.3.1. Kết quả điều trị ........................................................................................ 102
4.3.2. Tính an tồn của phương pháp ............................................................... 107
4.3.3. Kết quả điều trị và các mối liên quan ..................................................... 110
KẾT LUẬN ...................................................................................................... 115
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................... 117
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

ADAPT

A Direct Aspiration first Pass Technique

(Kỹ thuật hút huyết khối trực tiếp)

ASPECTS

Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score
(Thang điểm đột quỵ sớm Alberta trên hình ảnh cắt lớp vi tính)

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CMN

Chảy máu não

DCCH

Dụng cụ cơ học

DSA

Digital Subtraction Angiography (Chụp mạch số hóa xóa nền)

FDA

Food and Drug Administration

(Cơ quan quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ)

HA

Huyết áp

HK

Huyết khối

HI

Hemorrhagic infarction (chảy máu trong ổ nhồi máu)

mRS

modified Rankin scale (Thang điểm tàn tật Rankin cải biên)

n

Số bệnh nhân

NIHSS

The National Institutes of Health Stroke Scale
(Thang điểm đột quỵ não của viện y tế quốc gia Mỹ)

PH

Parenchymal hematoma (khối máu tụ nhu mơ não)

THBH

Tuần hồn bàng hệ

THN

Tuần hoàn não

TICI

Thrombolysis in cerebral infarction score
(Thang điểm đánh giá tưới máu não trên hình ảnh DSA)

TMN

Thiếu máu não

TSH

Tiêu sợi huyết

TOAST

Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại mức độ tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu.............. 14
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chọn, loại trừ phẫu thuật mở sọ giải áp bệnh nhân thiếu

máu não ác tính ................................................................................................... 20
Bảng 2.1. Thang điểm đánh giá tưới máu não sửa đổi ....................................... 51
Bảng 2.2. Thang điểm tàn tật Rankin cải tiến ..................................................... 52
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 59
Bảng 3.2. Các khoảng thời gian liên quan đến cấp cứu, điều trị ........................ 60
Bảng 3.3. Triệu chứng khởi phát......................................................................... 61
Bảng 3.4. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện ....................................................... 62
Bảng 3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện ............................................................. 62
Bảng 3.6. Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 63
Bảng 3.7. Các thành phần công thức máu, đông máu ........................................ 65
Bảng 3.8. Các thành phần sinh hóa cơ bản ........................................................ 66
Bảng 3.9. Đặc điểm điện tim ............................................................................... 66
Bảng 3.10. Đặc điểm siêu âm tim ....................................................................... 67
Bảng 3.11. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi nhập viện .............................. 67
Bảng 3.12. Dấu hiệu tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính khơng
tiêm thuốc ............................................................................................................ 68
Bảng 3.13. Phân bố điểm ASPECTS .................................................................. 69
Bảng 3.14. Biến đổi điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc.................. 70
Bảng 3.15. Tuần hồn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu. ....................... 71
Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn do thuốc cản quang ...................... 74
Bảng 3.17. Các biến chứng trong quá trình can thiệp ......................................... 74
Bảng 3.18. Các thể chảy máu sau can thiệp ........................................................ 75
Bảng 3.19. Các biến chứng trong quá trình điều trị ............................................ 75
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với
các đặc điểm lâm sàng ......................................................................................... 76


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với
các đặc điểm thời gian ......................................................................................... 77
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với

các đặc điểm cắt lớp vi tính, hình chụp số hóa xóa nền ...................................... 78
Bảng 3.23. Phân tích đa biến giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với
một số đặc điểm lâm sàng, thời gian và hình ảnh CLVT.......................................... 79
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với một số đặc điểm lâm sàng.............. 79
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với hình ảnh cắt lớp vi tính .......... 80
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với các đặc điểm thời gian ........... 80
Bảng 3.27. Phân tích đa biến giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với một số đặc điểm lâm
sàng, thời gian và hình ảnh CLVT.......................................................................... 81
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày với
các kết quả điều trị và biến chứng ....................................................................... 82
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong sau 90 ngày với các kết quả điều trị
và biến chứng ...................................................................................................... 83
Bảng 4.1. so sánh kết quả tái thông mạch não với các nghiên cứu khác .......... 103
Bảng 4.2. So sánh kết quả tháng thứ 3 với các nghiên cứu khác ...................... 105


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu động mạch não ...................................................................... 3
Hình 1.2: Tính điểm ASPECTS trên CLVT ....................................................... 13
Hình 1.3. Bốn thiết bị được FDA chấp thuận cho đến nay ................................. 24
Hình 2.1. Máy chụp chẩn đốn và can thiệp mạch tại Bệnh viện 108 ................ 43
Hình 2.2. Máy chụp CLVT đa dãy tại Bệnh viện 108 ........................................ 43
Hình 2.3. Hình ảnh phim CLVT mạch máu ........................................................ 45
Hình 2.4. Hình mơ tả kỹ thuật hút huyết khối ADAPT ...................................... 47
Hình 2.5: Đánh giá tuần hoàn bàng hệ trên CLVT mạch máu ........................... 50
Hình 4.1. Thay đổi phân bố điểm NIHSS của Behme D. và cộng sự [35] ......... 93
Hình 4.2. Thay đổi cửa sổ hẹp trên phim CLVT ................................................ 98
Hình 4.3. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT .................................................... 98
Hình 4.4. Các dấu hiệu sớm trên phim CLVT .................................................... 99
Hình 4.5. BN Dương Đức Th. 46 tuổi, CMN - PH2 sau can thiệp, tử vong .... 109

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................... 57
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu ................................ 58
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới theo tổn thương hệ tuần hoàn não ............................ 59
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm tiền sử đối tượng nghiên cứu .......................................... 60
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ................................. 61
Biểu đồ 3.4. Biến đổi huyết áp trung bình trong 24 giờ kể từ lúc nhập viện ...... 63
Biểu đồ 3.5. Thay đổi sức cơ khi nhập viện và xuất viện .................................... 64
Biểu đồ 3.6. Biến đổi điểm Glasgow và NIHSS trung bình qua các thời điểm .. 64
Biểu đồ 3.7: Thay đổi tỷ lệ điểm NIHSS khi vào viện và xuất viện ..................... 65
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch ........................................... 69
Biểu đồ 3.9. Biến đổi phân bố điểm ASPECTS trước và sau can thiệp .............. 70
Biểu đồ 3.10. Đặc điểm tuần hồn bàng hệ trên hình ảnh ................................. 71
Biểu đồ 3.11. Đặc điểm tuần hồn bàng hệ trên hình ảnh ................................. 71
Biểu đồ 3.12. Thay đổi tưới máu não trước và sau can thiệp trên hình ảnh chụp
mạch số hóa xóa nền ........................................................................................... 72
Biểu đồ 3.13. Thay đổi dịng chảy động mạch não trước và sau can thiệp trên
hình ảnh CLVT mạch máu ................................................................................... 72
Biểu đồ 3.14. Hiệu quả tái thông mạch ............................................................... 73
Biểu đồ 3.15. Kết quả điều trị theo mRS ............................................................. 73
Biểu đồ 3.16. So sánh hiệu quả tái thông tốt và phục hồi thần kinh .................. 74


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim
mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế [53]. Có 2 loại

đột quỵ não, đột quỵ chảy máu não (CMN) và đột quỵ thiếu máu não (TMN),
trong đó đột quỵ TMN dao động khoảng 80% [43].
Thiếu máu não được đặc trưng bởi sự giảm hoặc ngừng tưới máu nhu mơ
não. Q trình này có thể xảy ra ở các động mạch não nhánh lớn hoặc nhánh
bé. Mặc dù đều là sự thiếu máu nhưng hai đối tượng bệnh nhân (BN) này có
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh khác nhau, qua đó có cách thức tiếp cận khác
nhau và tiên lượng cũng khác nhau. Do đó tìm hiểu, phân biệt đặc điểm lâm
sàng và diễn biến của các BN đột quỵ TMN cấp do tắc động mạch não với các
kích thước khác nhau là cần thiết. Cách tiếp cận chẩn đốn nhanh đột quỵ
TMN cấp bằng hình ảnh ở các trung tâm đột quỵ cũng khác nhau. Có nơi
dùng hình ảnh cộng hưởng từ mạch não, có nơi dùng hình ảnh cắt lớp vi tính
(CLVT) cho việc tiếp cận người bệnh đột quỵ TMN cấp. Tuy nhiên áp dụng
hình ảnh CLVT mạch máu đang được nhiều nơi áp dụng và cho thấy hiệu quả
tốt. Do đó mơ tả các hình ảnh CLVT đặc trưng của BN đột quỵ TMN cấp do
tắc nhánh lớn là có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng.
Hậu quả của tắc nhánh lớn động mạch não là rất nặng nề và việc điều trị
tái thông bằng tiêu sợi huyết (TSH) còn nhiều chống chỉ định và hiệu quả
chưa cao [111]. Bên cạnh đó, phương pháp này chỉ áp dụng được cho các BN
TMN cấp trong 4,5 giờ đầu kể từ lúc khởi phát, kết cục thần kinh tốt dao động
khoảng 36-39% và chỉ 3% số BN đột quỵ TMN cấp được hưởng thành quả này.
Để khắc phục các hạn chế trên, các thiết bị tái thông mạch não đã ra đời.
Từ khi dụng cụ cơ học (DCCH) MERCI được chấp thuận cho lấy huyết khối
(HK) năm 2004, đã có nhiều nghiên cứu và thế hệ dụng cụ mới ra đời, thực
hiện kỹ thuật thành công càng cao hơn [89]. Điển hình là 5 thử nghiệm mù,
ngẫu nhiên, đa trung tâm làm tiền đề dẫn tới hướng dẫn điều trị đột quỵ TMN
cấp năm 2015 [111]. Các thử nghiệm này đều sử dụng thiết bị hút HK thế hệ
2 (Thiết bị stent kéo và ống hút cỡ lớn của Penumbra) [37], [41], [62], [80],
[117] cho tỷ lệ tái thơng mạch cao, số BN có kết cục thần kinh tốt hơn, dao
động từ 45% đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8 giờ. Ngoài ra, các
nghiên cứu gần đây được tiến hành để tiếp tục cung cấp thêm các tiêu chuẩn

2

lựa chọn người bệnh được lấy HK bằng DCCH với cửa sổ điều trị mở rộng
đến 16 giờ trong thử nghiệm DEFUSE 3 [24] hay đến 24 giờ sau khởi phát
trong thử nghiệm DAWN [106] năm 2018
Tại Việt Nam, phương pháp tái thông mạch não bằng DCCH hiện đã áp
dụng ở các trung tâm can thiệp mạch lớn, cho thấy khả năng áp dụng kỹ thuật
cao của các bác sĩ Việt Nam. Tại Bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện ở
Thành phố Hồ Chí Minh đều thực hiện với số lượng nhỏ và sử dụng dụng cụ
Solitaire, cũng như chưa mô tả đầy đủ các đặc điểm của đột quỵ TMN cấp do
tắc nhánh lớn [2], [3],[11]. Tại Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108, phương
pháp lấy HK bằng DCCH đã được áp dụng từ năm 2008 với số lượng BN
tăng dần và tỷ lệ thành công cao hơn qua các năm [10], [18], [19]. Công tác
triển khai quy trình cấp cứu theo nhóm với các chun khoa liên quan được
huy động nhanh nhất khi có BN nghi ngờ đột quỵ TMN cấp. Các kỹ thuật
hiện đại cùng các thiết bị thế hệ mới như: ống hút kích thước lớn Penumbra,
stent kéo HK Solitaire hay kỹ thuật lai giữa hút và kéo HK “Solumbra” cũng
được áp dụng hiệu quả.
Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu nào tổng kết đầy đủ về đặc điểm BN
đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não, cho dù đó là hệ động
mạch não trước hay sau. Mô tả cách thức tổ chức để rút ngắn thời gian nhận
biết, cấp cứu và đưa ra quyết định tái thơng mạch. Bên cạnh đó, hiệu quả điều
trị sau khi áp dụng phương pháp lấy HK bằng DCCH cũng như tính an tồn
của phương pháp và những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị người
bệnh đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não trước cũng cần được
đánh giá, phân tích.
Các vấn đề nêu trên được thể hiện trong đề tài "Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ thiếu máu

não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học" với 2 mục tiêu sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máu não cấp
do tắc nhánh lớn động mạch hệ tuần hồn não trước được tái thơng mạch
bằng dụng cụ cơ học.
2. Đánh giá hiệu quả và tính an tồn của phương pháp tái thông mạch bằng
dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động
mạch hệ tuần hoàn não trước.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu, sinh lý mạch máu liên quan đột quỵ não
1.1.1. Giải phẫu mạch máu liên quan đột quỵ não
Não được cấp máu thông qua bốn
động mạch chính, gồm hai động mạch
cảnh tạo hệ động mạch não trước cung cấp
80% máu cho não (gồm động mạch cảnh
trong, động mạch não giữa, động mạch
não trước) và hai động mạch đốt sống tạo
thành hệ động mạch não sau cung cấp
20% máu cho não (động mạch đốt sống,
động mạch thân nền, động mạch não sau).
Hệ động mạch não trước cấp máu
cho mắt, các nhân nền, một phần hạ đồi,
thùy trán thùy đỉnh, và một phần lớn của
thùy thái dương. Hệ động mạch não sau
cấp máu cho thân não, tiểu não, tai trong,
thùy chẩm, đồi thị, một phần hạ đồi, và

một phần nhỏ hơn của thùy thái dương.

Hình 1.1. Giải phẫu động mạch não
Nguồn [13]

1.1.1.1. Các động mạch não lớn
Động mạch cảnh trong được chia làm 5 đoạn: đoạn xoang hang: (C5:
đoạn xuống; C4: đoạn nằm ngang; C3: đoạn gối) và đoạn màng não gồm: (C2:
động mạch mắt - thông sau; C1: từ động mạch thông sau đến chỗ phân chia).
Sau khi đi qua 5 đoạn cho tới khi tạo đa giác Willis, động mạch cảnh trong chia
thành động mạch não giữa và não trước.
Động mạch não giữa là nhánh xuất phát phía ngồi hơn ở chỗ chia đơi
động mạch cảnh trong. Đoạn đầu tiên (đoạn M1 – đoạn xương bướm) chạy
theo mấu giường trước khoảng 1-2cm. Sau đó động mạch não giữa đổi
hướng ra ngoài để vào đáy khe sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và


4

chia ra các nhánh của nó (đoạn M2 – đoạn thùy đảo). Nó ngoặt gấp về phía
sau để đi dọc theo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3 – đoạn nắp) và rồi cuối
cùng đi ra khỏi khe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngồi của não (đoạn M4, M5 –
các đoạn tận) [13].
Động mạch não trước là nhánh phía trong, chạy ngay bờ ngồi của mấu
giường trước và băng qua thần kinh thị và giao thoa thị, ở đó nó chia một
nhánh nhỏ là động mạch thơng trước nối hai động mạch não trước hai bên
với nhau.
Động mạch đốt sống xuất phát động mạch dưới đòn, gồm đoạn ngoài sọ
(từ điểm xuất phát ngang đốt sống C6 đến khi chui qua lỗ lớn xương chẩm)
và đoạn trong sọ (động mạch đốt sống nằm hoàn toàn trong khoang dưới

nhện, kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sống nhập lại thành động mạch thân
nền, ở ngang bờ dưới cầu não).
Động mạch thân nền chạy trong bể trước cầu não, dọc suốt chiều dài của
cầu não và sau đó chia đôi để tạo thành hai động mạch não sau. Động mạch
não sau gồm đoạn trước động mạch thông sau (P1) chạy từ chỗ chia đôi động
mạch thân nền đến chỗ xuất phát của động mạch thông sau và đoạn (P2) đi
vịng ra ngồi và ra sau quanh cuống não và đến mặt sau của trung não ở mức
gian củ não [13].
1.1.1.2. Tuần hoàn bàng hệ
Tuần hoàn bàng hệ (THBH) là cơ chế dự phịng của hệ tuần hồn, nhằm
đảm bảo cấp máu cho các vùng cơ thể, tránh tối đa các thiệt hại do tắc
nghẽn mạch máu gây ra. Đối với não bộ, THBH còn đặc biệt quan trọng do
tế bào thần kinh vơ cùng nhạy cảm với tình trạng thiếu máu, thiếu oxy. Các
đường THBH cho não có thể được chia thành các THBH trong và ngoài sọ.
Tuần hoàn bàng hệ ngoài sọ giữa động mạch cảnh ngoài với cảnh trong,
động mạch dưới đòn với động mạch cảnh, và giữa động mạch dưới đòn với
động mạch đốt sống.


5

Tuần hồn bàng hệ trong sọ, gồm thơng nối quan trọng nhất ở đa giác
Willis, bên cạnh đó là các thông nối vỏ não giữa các động mạch màng não
mềm, thông nối giữa các nhánh màng não của động mạch cảnh ngoài với các
nhánh màng não của động mạch cảnh trong [13].
1.1.2. Sinh lý mạch máu não liên quan đột quỵ não
Toàn bộ hệ thần kinh mà não là một cơ quan chính có trọng lượng bằng
2% trọng lượng cơ thể, nhưng cần 15% cung lượng tim với 5-7 lít máu/phút,
chiếm 20

lượng oxy tiêu thụ của cơ thể. Các tế bào não sống được phụ

thuộc chủ yếu vào oxy và glucose. Không giống các cơ quan khác của cơ thể,
não sử dụng glucose như là chất duy nhất cho chuyển hóa năng lượng,
glucose được oxy hóa thành dioxid carbon (CO 2) và nước. Do vậy tế báo não
nếu không được cung cấp đủ glucose, oxy sẽ hoại tử sau 4-5 phút và trên lâm
sàng có biểu hiện triệu chứng ngay sau sau đó khoảng 10 giây [143].
Dịng máu đến ni não và mức độ sử dụng năng lượng của não phụ
thuộc vào mức độ hoạt động của tế bào thần kinh. Huyết áp động mạch ln
dao động, tuy nhiên dịng máu não tương đối hằng định 54 -60 mL/100g/phút
(theo phương pháp Kety-Schmidt) [84] hay 700-750ml/phút do cơ chế tự
điều hòa.
Tắc cấp tính một động mạch nội sọ làm giảm lưu lượng máu tới vùng
não do nó cấp máu. Độ nặng của giảm lưu lượng máu tùy thuộc vào lưu lượng
máu bàng hệ, điều này lại lệ thuộc vào vị trí tắc mạch và đặc tính giải phẫu
mạch máu của mỗi người. Nếu lưu lượng máu tụt xuống 0 thì mơ não sẽ chết
trong vòng 4 tới 10 phút; lưu lượng <16-18 ml/100g/phút sẽ gây nhồi máu
não trong vòng một giờ; và lưu lượng từ 18 tới <20ml/100g/phút gây thiếu
máu cục bộ mà khơng gây nhồi máu trừ khi tình trạng này kéo dài nhiều giờ
tới vài ngày. Nếu dòng máu được khơi phục trước khi có một lượng lớn tế bào
não chết, bệnh nhân có thể chỉ có các triệu chứng thoáng qua, gọi là cơn
thoáng thiếu máu não. Các mô não bao quanh vùng lõi nhồi máu chỉ bị thiếu
máu cục bộ và chỉ rối loạn chức năng còn có thể hồi phục và được gọi là vùng
tranh tối (Penumbra) [47].


6

1.2. Đại cƣơng đột quỵ thiếu máu não
1.2.1. Khái niệm đột quỵ thiếu máu não

Đột quỵ (hay còn gọi là tai biến mạch não) là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24
giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét không phát hiện nguyên
nhân nào khác ngoài căn nguyên mạch máu [7].
Đột quỵ TMN là q trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc
tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [7].
1.2.2. Phân loại đột quỵ thiếu máu não
Có nhiều cách phân loại đột quỵ TMN khác nhau như phân loại theo
thời gian diễn biến đột quỵ TMN (TMN tối cấp, cấp tính, bán cấp và mạn
tính) các thể đột quỵ TMN (TMN do HK, do tắc mạch não và TMN ổ khuyết)
và theo cơ chế gây đột quỵ TMN (TMN do HK, huyết tắc và TMN hệ thống),
tuy nhiên trong phạm vi luận án này và tính chất liên quan, chúng tơi trình
bày 2 phương pháp phân loại gồm:
Phân loại lâm sàng của Dự án đột quỵ cộng đồng Oxfordshire
(Oxfordshire Community Stroke Project - OCSP) [32] tiện ích khi áp dụng tại
giường bệnh
Nhồi máu não toàn bộ tuần hoàn trước (Total anterior circulation infarcts – TACI)
Nhồi máu não một phần tuần hoàn trước (Partial anterior circulation infarcts - PACI)
Nhồi máu não tuần hoàn sau (Posterior circulation infarcts - POCI)
Nhồi máu não ổ khuyết (Lacunar infarcts - LACI), mạch máu nhỏ
Phân loại đột quỵ thiếu máu não theo TOAST
Nguyên nhân của đột quỵ TMN cấp ảnh hưởng đến tiên lượng, kết cục
và phương pháp điều trị. Các thử nghiệm điều trị cho BN đột quỵ TMN cấp
nên bao gồm các đánh giá đáp ứng theo từng loại TMN cấp và ảnh hưởng của
từng loại đột quỵ TMN cấp. Một hệ thống phân loại các nhóm đột quỵ TMN
cấp dựa trên nguyên nhân đã được phát triển bởi thử nghiệm của Tổ chức 10172

7

trong điều trị đột quỵ TMN cấp (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment TOAST) [20]. Phân loại TOAST kết hợp cơ chế và vùng cấp máu động mạch
gồm 5 loại:
Tắc động mạch não nhánh lớn (Huyết khối/huyết tắc)
Huyết tắc từ tim (Kể cả nguy cơ cao hay nguy cơ trung bình)
Tắc động mạch não nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)
Đột qụy TMN cấp có nguyên nhân khác
Đột qụy TMN cấp chưa xác định nguyên nhân.
Dựa vào phân loại TOAST, đề tài này tập trung nghiên cứu đối tượng
BN TMN cấp do tắc nhánh lớn (loại 1), nguyên nhân HK hoặc huyết tắc.
1.2.3. Khái niệm thiếu máu não do tắc nhánh lớn động mạch não
Thiếu máu não do tắc nhánh lớn (Large Vessel Occlusion – LVO) là một
khái niệm mới được dùng nhiều gần đây. Với cụm từ "Large Vessel
Occlusion" trên tựa đề bài báo được chúng tơi tìm kiếm trên pubmed từ
1/1/1990 đến 31/12/2000, chỉ có 3 bài báo sử dụng khái niệm này. Từ
1/1/2001 đến 31/12/2010 cũng chỉ có 7 bài báo có tiêu đề với cụm từ này. Tuy
nhiên cùng với sự phát triển của các DCCH, khái niệm đột quỵ TMN cấp do
tắc nhánh lớn phổ biến hơn, cụ thể từ năm 2011 - 2017 đã có 91 bài báo xuất
bản có khải niệm này trên tựa đề.
Theo các tác giả, đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn bao gồm: động
mạch đốt sống, động mạch thân nền, động mạch cảnh trong, động mạch não
giữa [26], [121]. Một số báo cáo còn mở rộng khái niệm nhánh lớn động
mạch não bao gồm nhánh M2 của động mạch não giữa hay đoạn A1 của động
mạch não trước hoặc đoạn P1 của động mạch não sau tùy thuộc các thế hệ
DCCH có thể đi vào được các khu vực này.
Đột quỵ TMN cấp do tắc nhánh lớn có thể do nguyên nhân cục tắc từ tim
hoặc HK do xơ vữa động mạch như phân loại của TOAST [20].
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh đột quỵ thiếu máu não
Hai cơ chế chính gây đột quỵ TMN cấp là cơ chế tắc mạch (HK động

mạch não hoặc tắc mạch do cục tắc nơi khác đến) và cơ chế huyết động [47].


8

Cơ chế tắc mạch: cơ chế này thường xảy ra do tắc mạch hoặc HK tại chỗ và
gây ra tụt giảm đột ngột lưu lượng máu não khu vực động mạch chi phối.
Tắc mạch não: vật gây thuyên tắc được tạo thành trong tim hoặc trong hệ
thống mạch máu, di chuyển trong hệ thống động mạch, kẹt lại trong một động
mạch nhỏ hơn và làm tắc một phần hoặc hoàn tồn động mạch đó. Cục tắc
phổ biến nhất là tim và các động mạch lớn. Các nguồn tắc mạch khác là khí,
mỡ, cholesterol, vi trùng, tế bào u, và các vật liệu đặc thù từ các thuốc
Huyết khối tắc mạch: HK tắc mạch là tình trạng tắc dịng chảy do hình
thành cục HK từ một quá trình bệnh lý tắc nghẽn khởi phát bên trong thành
mạch máu. Trong đại đa số các trường hợp nguyên nhân của chúng là bệnh lý
xơ vữa động mạch, do đó nó có tên là HK vữa xơ. Các bệnh lý mạch máu ít
gặp hơn dẫn đến hẹp hoặc tắc mạch gồm bóc tách động mạch (trong hoặc
ngoài sọ), loạn sản cơ sợi, co mạch (do thuốc, viêm, hoặc nhiễm trùng), bệnh
lý mạch máu do phóng xạ, chèn ép từ bên ngồi như khối u hoặc các sang
thương choán chỗ khác, hoặc bệnh Moyamoya.
Cơ chế huyết động: thường xảy ra với các trường hợp động mạch bị tắc hoặc
hẹp, nhưng THBH vẫn đủ để duy trì được lưu lượng máu não ở mức đảm bảo
cho hoạt động chức năng não ở điều kiện bình thường. Nếu có bất thường
huyết động làm giảm áp lực tưới máu đoạn gần trước động mạch tổn thương
(như hạ huyết áp tư thế, hoặc giảm cung lượng tim), hoặc có tăng nhu cầu
chuyển hóa (sốt, toan hóa máu), hoặc hiện tượng “ăn cắp” máu từ vùng não
của động mạch hẹp/tắc sang vùng não khác (như khi ứ CO2) thì lưu lượng
máu não sau sang thương sẽ không đáp ứng đủ nhu cầu và TMN cục bộ có thể
xảy ra. Đột quỵ xảy ra qua cơ chế huyết động này chủ yếu nằm ở các vùng
ranh giới, là nơi tiếp giáp giữa các vùng tưới máu của các động mạch lớn của

não như động mạch não giữa với động mạch não trước hoặc động mạch não
giữa với động mạch não sau.
1.2.5. Sinh lý bệnh đột quỵ thiếu máu não theo thời gian
Đột quỵ TMN có thể diễn biến qua các giai đoạn dưới đây [7]
1.2.5.1. Giai đoạn tối cấp


9

Diễn biến trong 24 giờ đầu. Các tế bào thần kinh (neuron) dễ tổn thương
nhất trong tình trạng thiếu ơxy sau đó là các tế bào sao (astrocyt), tế bào đệm
ít nhánh (oligodendroglia) và vi tế bào đệm (microglia). Những thay đổi sớm
nhất sau thiếu máu khoảng 20 phút: tạo vi không bào (microvacuolation), đây
là thay đổi duy nhất trong 6 giờ đầu tiên.
Giờ thứ 4 - 6: thay đổi rõ nhất và cơ bản chỉ ở bình diện tế bào, chỉ thấy
những thay đổi trong nhân tế bào và các bào quan, tổ chức não vẫn còn
nguyên vẹn cả vi thể và đại thể. Khoang quanh mạch dãn rộng, chân các tế
bào sao bị phù nề bắt đầu có phù mạch.
Cuối giờ thứ 24: hầu hết những thay đổi hoại tử cấp đã đồng bộ, tổ chức
não bị nhũn, mất ranh giới vỏ – tủy não, phù cục bộ tổ chức não, xóa mờ các
rãnh cuộn não. Phù nề đạt mức độ cực đại từ giờ thứ 24 đến giờ thứ 48 và cơ
bản do phù độc nội bào (intracellular cytotoxic edema), sau đó thêm phù
mạch, phù ngoại bào làm cho phù não càng rầm rộ hơn.
1.2.5.2. Giai đoạn bán cấp
Thường diễn ra trong vòng 24 đến 48 giờ đầu sau khởi phát. Trong giai
đoạn này, quá trình sửa chữa, hấp thu hoại tử được khởi động, đặc trưng là sự
xâm lấn của các vi đệm, tế bào sao và tế bào nội mơ xâm lấn vào hình thành
các mao mạch mới. Quá trình này bắt đầu ngoại vi và hướng vào trung tâm ổ
nhuyễn não. Nếu ổ nhuyễn não nhỏ, tổ chức hoại tử bị thực bào hoàn tồn,
các mạch máu bị thối hóa ổ nhuyễn não được thay thế bằng một nang nước

với các sẹo thần kinh đệm xung quanh. Nếu ổ nhuyễn não lớn, tổ chức hoại tử
chưa được hấp thu hồn tồn mà vẫn cịn tồn tại vùng trung tâm.
1.2.5.3. Giai đoạn mạn tính
Thường từ tuần thứ 2 – 4, có khi hàng tháng. Đối với TMN đơn thuần, tổ
chức hoại tử được hấp thu hoàn toàn, tồn tại nang dịch, sẹo thần kinh đệm, teo
cuộn não, giãn rãnh cuộn não, giãn não thất. Đối với chảy máu chuyển thể có hai
khả năng xảy ra đó là chảy máu đốm (peterchien) hoặc chảy máu đám (patchy).
Khi tổn thương các mạch máu lớn, gây ổ máu tụ lớn trong ổ nhồi máu.


10

Do tổn thương thiếu máu gây thay đổi hình thái: hàng rào máu – não bị
phá hủy, gây phù mạch. Sau hàng tuần hàng rào máu – não bền vững trở lại.
Thay đổi sinh lý và mất khả năng tự điều hòa của các mạch máu lân cận.
Mặc dù TMN ln kèm theo giảm tuần hồn não, giảm lưu lượng máu não,
tuy nhiên cũng có những vùng lại tăng tưới máu, tăng lưu lượng (luxury
perfusion).
1.3. Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não
Dấu hiệu lâm sàng của đột quỵ TMN rất đa dạng và có thể khác nhau khi
tổn thương ở các vùng não khác nhau, tuy nhiên có các dấu hiệu lâm sàng
chung được ghi nhận sau đây [7]
Liệt chi: giảm đột ngột về cơ lực là triệu chứng phố biến nhất của TMN.
Mức độ giảm cơ lực phụ thuộc vào nơi tổn thương. Nếu tổn thương vỏ não
thường chỉ gây yếu (liệt khơng hồn tồn) và khơng đồng đều. Hay gặp ở mặt,
tay, hoặc thậm chí bàn tay hay chỉ các ngón tay .
Liệt mặt: là hiện tượng mất hoặc giảm vận động nữa mặt của những cơ bám
da mặt do dây VII chi phối. Trên lâm sàng, đây là dấu hiệu liệt mặt trung ương.
Rối loạn ngôn ngữ và giọng nói. Loạn vận ngơn hay nói khó (Dysarthria)

là tình trạng phát âm sai hay mất ngữ điệu. Các từ và câu là đúng, nhưng
người nghe rất khó hiểu. Nói khó có thể xảy ra trong thiếu máu tiểu não và
thân não, “nói giống người say rượu”. Rối loạn ngơn ngữ là khó khăn với xử
lý ngơn ngữ: diễn đạt hoặc hiểu ngôn ngữ do tổn thương bán cầu ưu thế
(thường là bên trái). Gồm có rối loạn ngơn ngữ Broca và rối loạn ngơn ngữ
Wernicke hoặc có thể rối loạn ngơn ngữ tồn bộ.
Các rối loạn về thị giác bao gồm: Mất thị lực (mù)- có thể mù một mắt
thoáng qua; Bán manh là mất một nửa hoặc một phần tư thị trường của cả hai
mắt; Nhìn đơi (Diplopia) hay song thị là hiện tượng nhìn một vật thành hai;
Mắt nhìn lệch về một bên (forced gaze) hoặc xu hướng nhìn nhiều hơn về 1
bên là phát hiện lâm sàng quan trọng trong đột quỵ não cấp. Mắt nhìn lệch về
một bên có nghĩa là cả hai mắt của BN bị lệch sang một bên và không di


11

chuyến khỏi vị trí đó. Đây là một triệu chứng sớm quan trọng của TMN cấp.
Thất điều: thất điều chi là sự giảm hoặc mất phối hợp vận động của chi
có thế kèm theo yếu hoặc khơng yếu, thường do thiếu máu tiểu não.
Rối loạn cảm giác: thường kèm theo yếu hoặc liệt vận động cùng bên. Rối
loạn cảm giác được mơ tả như tê bì hoặc dị cảm một bên mặt hay nửa người.
Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau.
Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ của Viện y tế quốc gia
Mỹ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) được giới thiệu năm
1989 [61] là tổng hợp các triệu chứng lâm sàng của BN đột quỵ não. Thang
điểm này có 15 mục, mỗi mục được cho điểm từ 0 cho mức bình thường.
Điểm được đánh giá trực tiếp lúc BN thực hiện các yêu cầu của người khám.
(Thang điểm này được trình bày tại phụ lục 1)
1.3.2. Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não theo động mạch não lớn
Các dấu hiệu vỏ não (Cortical signs) là chỉ điểm cho phép các bác sĩ nghĩ

đến TMN cấp do tắc nhánh lớn động mạch não. Bao gồm: bên phải: mắt nhìn
sang bên phải, trạng thái thờ ơ, khiếm khuyết thị trường; bên trái: mắt nhìn
lệch sang bên trái, thất ngơn, khiếm khuyết thị trường.
Động mạch não giữa. Tắc nghẽn có nguồn gốc từ động mạch não giữa
gây ra các triệu chứng: Liệt nửa người đối bên. Mất cảm giác nửa người đối
bên. Bán manh đồng danh đối bên. Mắt có xu hướng nhìn về bên tổn thương
(hồi phục sau 1 hay 2 ngày). Với tổn thương bán cầu ưu thế có dấu hiệu mất
ngơn ngữ tồn bộ, với tổn thương bán cầu không ưu thế: thờ ơ một bên, mất
thực dụng, mất nhận thức bệnh tật (phủ nhận các thiếu sót thần kinh)
Động mạch cảnh trong bị tắc có thể khơng có triệu chứng do có vịng
tuần hồn Willis. Nếu HK đi vào động mạch não giữa, gây ra hội chứng tắc
động mạch não giữa. Tắc từ gốc của động mạch não trước và động mạch não
giữa: xảy ra chứng mất nghị lực và sững sờ kèm liệt nửa người, mất cảm giác
nửa người, và mất ngôn ngữ hay mất nhận thức bệnh. Mù một mắt thoáng qua
tái phát khi thiếu máu động mạch mắt. Âm thổi tần số cao kéo dài mất đi
trong kỳ tâm trương thường kèm với tổn thương hẹp khít động mạch cảnh
trong.


12

1.3.3. Chẩn đốn hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp
1.3.3.1. Chụp cắt lớp vi tính khơng tiêm thuốc cản quang
Các dấu hiệu chẩn đốn sớm nhồi máu não
Hai dấu hiệu để chẩn đoán TMN sớm trên CLVT không cản quang là
tăng tỷ trọng tự nhiên trong mạch máu và giảm tỷ trọng nhu mô não [97],
[133], [142].
Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch: Do HK mới trong lòng mạch. Ý
nghĩa của dấu hiệu này là chỉ điểm có tắc động mạch nhưng khơng có nghĩa là
TMN trong vùng cấp máu động mạch đó, thường quan sát thấy ở động mạch

não giữa [93], [97].
Giảm tỷ trọng nhu mô não: Khi nhu mô não tăng 1
giảm 2,5HU, sau 4h TMN, nhu mơ não tăng 3

nước thì tỷ trọng

nước. Các biểu hiện sớm của

giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm:
Giảm tỷ trọng nhân bèo [57]: Thường thấy sau 2 giờ TMN do phù nề
nhiễm độc tế bào. Do nhân bèo được cấp máu bởi động mạch thị vân của
động mạch não giữa do vậy khơng có vịng nối. Khi bị tắc động mạch não
giữa thì nhân bèo là tổn thương không hồi phục đầu tiên.
Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo (Insular ribbon sign) [57]: Giảm tỷ trọng và
xóa các rãnh của thùy đảo. Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa
não trước - não giữa hay não giữa - não sau do vậy khi tắc động mạch não giữa
thì vùng này có ít THBH hơn cả và biểu hiện hoại tử sớm hơn so với các vùng
khác.
Mất phân biệt chất xám và chất trắng: Khi nhu mô não bị thiếu máu gây
nên phù nề làm giảm tỷ trọng và tổn thương sớm hơn ở chất xám do nhu cầu
oxy ở đó lớn hơn gây nên xóa ranh giới chất xám- chất trắng. Dấu hiệu này
thường khơng quan sát thấy trong vịng 3 giờ từ khi có triệu chứng.
Xóa các rãnh cuộn não: do phù nề gây xóa các rãnh cuộn não.
Thang

điểm ASPECTS

(Alberta Stroke Program Early Computed

Tomography Score) được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng để đánh

giá mức độ thay đổi TMN sớm trên hình ảnh CLVT sọ não. Điểm ASPECTS
đã được áp dụng cho nhiều loại hình chẩn đốn hình ảnh khác nhau cho BN
đột quỵ TMN cấp kể từ khi được giới thiệu vào năm 2000 [33].


13

Điểm ASPECTS là một hệ thống
tính điểm 10 tương đương với 10 vùng
giải phẫu theo vùng cấp máu của động
mạch não giữa [33].
Ban đầu ASPECTS được thiết kế
như là một dấu hiệu hình ảnh mạnh mẽ
để tiên lượng BN đột quỵ TMN cấp
sau điều trị TSH đường tĩnh mạch. Sau
đó ASPECTS đã cho thấy nhiều ý
nghĩa trong việc loại trừ BN đủ điều
kiện lấy huyết khối bằng DCCH năm
2015 [62], [80], [117].

Hình 1.2: Điểm ASPECTS trên CLVT
Nguồn Barber P.A. (2000) Lancet [33]

1.3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang
Với các thế hệ máy CLVT hiện đại đa dãy đầu dị có thể cho phép
nghiên cứu hệ thống mạch máu và cho phép đánh giá mạch máu có bị tắc hay
khơng. Phương pháp này cịn gọi là chụp CLVT mạch máu.
Xác định vị trí động mạch bị tắc
Chụp hình mạch não là một xét nghiệm quan trọng để xác định vị trí
động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ (ví dụ xơ vữa mạch

máu lớn). Chụp CLVT mạch máu là phương pháp không xâm nhập tốt nhất
để đánh giá tình trạng mạch máu vùng đầu, cổ với độ nhạy và độ đặc hiệu trên
95%.
Đối với việc phát hiện hẹp và tắc động mạch nhánh lớn nội sọ, CLVT
mạch máu trong các nghiên cứu khác nhau có độ nhạy 92 – 100

và đặc đặc

hiệu từ 82 – 100% khi so sánh với chụp động mạch cổ điển [91].
Đối với các nhà can thiệp mạch, CLVT mạch máu giúp họ đánh giá tình
trạng mạch máu vùng đầu mặt cổ và xem xét hướng đi của dây dẫn đường
theo đường thuận lợi nhất cho can thiệp.
Đánh giá nhu mơ não từ hình ảnh nguồn
Bên cạnh thơng tin về tình trạng lịng mạch, hình ảnh nguồn CLVT mạch
máu đánh giá khá nhạy những thay đổi do TMN. Giảm tỉ trọng nhu mô trên