Nghiên cứu vai trò của xạ hình xương và đánh giá kết quả điều trị sarcom xương tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRỊNH VĂN THƠNG

NGHIÊN CỨU VAI TRỊ XẠ HÌNH XƯƠNG VÀ
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SARCOM XƯƠNG
Chuyên ngành
Mã số

:
:

Ngoại khoa
9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐƯỢC HỒN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QN Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Trần Đình Chiến
2. PGS.TS. Nguyễn Đại Bình

Phản biện 1: PGS.TS. Trần Trung Dũng
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Ngọc Hà
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường
tại học viện Quân y vào hồi ……….. ngày …. tháng …. năm ……

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y


ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Về tính thời sự, tính cần thiết, ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề
tài luận án
Sarcom xương là bệnh ung thư xương nguyên phát thường gặp
nhất và chiếm khoảng 35% tổng số các ung thư xương nguyên phát.
Những năm trước 1980, phương pháp điều trị duy nhất là phẫu thuật
cắt cụt chi và cho dù có phẫu thuật sớm thì tỷ lệ sống thêm tồn bộ
sau 5 năm cũng không quá 20% và di căn phổi là nguyên nhân chính
gây tử vong.
Từ những năm 1980 trở lại đây, sự kết hợp giữa hóa trịvới phẫu
thuật đã cải thiện đáng kể tỷ lệ sống thêm cho các bệnh nhân. Vấn đề
đặt ra là làm sao để đánh giá được mức độ đáp ứng của tổ chức bệnh
lí với thuốc. Các biện pháp đánh giá thơng qua mức độ hoại tử của
mơ có nhiều điểm hạn chế do phải can thiệp phẫu thuật và phụ thuộc
vào cách lấy mẫu bệnh phẩm, đọc kết quả xét nghiệm…
Xạ hình xương cho phép đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước
phẫu thuật thông qua chỉ số TBR tại khối u, đồng thời cho phép phát
hiện tình trạng tái phát của tổn thương tại chỗ và di căn xa đầy đủ

hơn các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác là XQ thường, CT
scans và MRI. Nhờ đó mà chỉ định điều trị hóa chất, đặc biệt là bổ
sung các đợt điều trị khi có tái phát, di căn sớm và hiệu quả kịp thời.
- Đề tài luận án ”Nghiên cứu vai trị của xạ hình xương và
đánh giá kết quả điều trị sarcom xương” với 2 mục tiêu là:
(1) Nghiên cứu vai trị của xạ hình xương trong chẩn đốn giai
đoạn và theo dõi điều trị sarcom xương.
(2) Đánh giá kết quả điều trị sarcom xương.


2.Đóng góp mới của luận án
Luận án là kết quả nghiên cứu về xạ hình xương tại 4 thời điểm
đã đánh giá vai trị của xạ hình xương trong chẩn đốn giai đoạn
thơng qua việc phát hiện các di căn sớm. Sự phù hợp giữa thay đổi
chỉ số AR trước và sau điều trị hóa chất ở 57 BN và kết quả sinh thiết
đánh giá mức độ hoại tử của tổ chức u đã cho thấy có thể dùng xạ
hình xương để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị hóa chất của tổ
chức u ở các BN sarcom xương thay vì phương pháp sinh thiết tổ
chức u như trước đây vẫn làm. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rõ
xạ hình xương rất có giá trị trong việc theo dõi phát hiện sớm tình
trạng tái phát và di căn xa.
Luận án cho biết kết quả về điều trị sarcom tạo xương, tỷ lệ sống
thêm, tỷ lệ sống thêm không bệnh, chức năng các trường hợp chi
được bảo tồn và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả sống thêm.
Đây là một tư liệu tham khảo có giá trị về điều trị sarcom xương cho
y văn.
3. Bố cục của luận án
Luận án gồm 129 trang, trong đó gồm: đặt vấn đề (2 trang), tổng
quan (33 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang), kết
quả nghiên cứu (29 trang), bàn luận (47 trang), kết luận (2 trang).

- Tài liệu tham khảo có 118 tài liệu gồm 14 tài liệu tiếng Việt,104
tài liệu tiếng Anh. Số tài liệu xuất bản từ 2009 trở về đây có 47 /118
chiếm 39,8% (4 tiếng Việt và 43 tiếng Anh).


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Chụp xạ hình xương trong chẩn đốn và theo dõi sarcom
xương
Ghi hình xương bằng dược chất phóng xạ (DCPX) dựa trên
nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá
hủy thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển
hóa. Nếu dùng các DCPX có chuyển hóa tương đồng với calci thì
chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương. Từ năm 1970 đến nay,
99m

Tc-phosphonates là sự lựa chọn phổ biến hàng đầu được sử dụng

trong xạ hình xương. Đáp ứng được những yêu cầu về thời gian chụp
hình, cho hình ảnh tốt về xương, mơ mềm cũng như liều lượng,

99m

Tc

kết hợp với phosphonates đã được sử dụng rộng rãi trong ghi hình hệ
thống xương bằng gamma camera. Đầu tiên là nhóm pyrophosphates,
sau đó đã thay thế dần bằng diphosphonates như hiện nay:

99m

hydroxymethylen diphosphonat (HMDP hoặc HDP) và

99m

TcTc-

methylen diphosphonat (MDP) là những dược chất đã được nghiên
cứu và cho chất lượng hình ảnh tốt nhất, thanh thải nhanh ra khỏi
máu, cho hình ảnh xương rõ hơn vì nồng độ phóng xạ trong máu và
mơ thấp. Liều xạ khoảng 20 - 30mCi đối với người lớn, tiêm tĩnh
mạch. Đối với trẻ em, liều 250 - 300Ci/kg, tối thiểu 1 - 2,5mCi.
99m

Tc-MDP được chuẩn bị từ một kit đơn thuần. Sau khi được

tiêm vào cơ thể,

99m

Tc-MDP được phân bố nhanh chóng vào dịch

ngồi màng tế bào và được hấp thụ vào xương.

99m

Tc-MDP tích lũy

chủ yếu dựa vào mức độ hoạt động ở tế bào xương, mặc dù cơ chế
tưới máu cũng đóng góp một phần nhất định. Xương ở vùng hoạt
động sẽ bắt giữ phóng xạ nhiều hơn so với xương đã trưởng thành.

Khoảng 50% 99mTc-MDP tập trung vào xương, phần còn lại được thải
qua thận. Mặc dù mức độ bắt giữ phóng xạ lên cao nhất ở xương xảy


ra sau khi tiêm thuốc khoảng 1 giờ, nhưng tỷ lệ phông cao nhất lại
gặp từ khoảng 6 - 12 giờ. Vì vậy cần phải duy trì sự cân bằng giữa
thời gian bán hủy ngắn (6 giờ) của

99m

Tc và sự thuận tiện cho bệnh

nhân. Do đó, việc ghi hình được thực hiện khoảng 2 - 4 giờ sau khi
tiêm thuốc phóng xạ là hợp lý.
Ghi hình xương bằng dược chất phóng xạ có độ nhạy rất cao,
cho hình ảnh tổng quát toàn bộ hệ thống xương, giúp phát hiện những
tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì vậy, ghi hình xương có một
vị trí quan trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh những phương
pháp chẩn đốn hình ảnh khác như CT, MRI, PET. Sự hiện diện của
một hoặc nhiều vùng tăng sự hấp thu chất phóng xạ tại chỗ được gọi
là các “vùng nóng". Đó có thể là viêm xương, gãy xương kín, tổn
thương u lành tính hoặc ác tính. Để chẩn đốn phân biệt tổn thương
lành tính hay ác tính, Otto Sneppen đã tiến hành đồng thời khảo sát
giải phẫu bệnh và xạ hình xương trên các bệnh nhân có tổn thương
khác nhau. Với xạ hình xương, tác giả tiến hành đo chỉ số xung tại u
so với mô lành (tumor-background ratio: TBR). So sánh kết quả, tác
giả nhận thấy chỉ số TBR cao ở các bệnh nhân tổn thương ác tính và
thấp ở các tổn thương lành tính. TBR >1,5 được coi là ngưỡng phân
biệt kết quả giải phẫu bệnh là tổn thương ác tính.
Sự hiện diện của tổn thương thứ phát (di căn) đối với sarcom

xương sẽ làm thay đổi giai đoạn của khối u lên giai đoạn III
(Enniking) và do đó làm thay đổi cả chiến lược điều trị. Trong
sarcom xương, di căn nhảy cóc hay vi di căn hiện diện ở khoảng 20%
các bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị. Điều này lý giải vì sao trước
thời kỳ phát triển của hóa chất, mặc dù chỉ định cắt cụt chi rộng rãi
cho các trường hợp sarcom xương nhưng tỷ lệ tái phát sớm sau điều
trị vẫn rất cao.


Xạ hình xương ngồi vai trị theo dõi khối u nguyên phát qua các
giai đoạn có nguy cơ phát triển di căn xương, còn được sử dụng để
phát hiện khối lượng khối u khả thi sau điều trị hóa chất. Sự thay đổi
chỉ số xung tại khối u so với xung phông – TBR trước và sau điều trị
thể hiện mức độ đáp ứng với điều trị trên xạ hình xương.
1.2. Chẩn đốn mơ bệnh học
Kết quả giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn quyết định trong chẩn đoán
sarcom xương.Sinh thiết đóng vai trị quan trọng nhằm chẩn đốn
chính xác mơ bệnh học và độ ác tính khối u trước khi điều trị.
Trong sarcom xương, kết quả nhuộm Hematocylin Eosine (HE)
chủ yếu xác định thành phần u có thể có ba dạng: tế bào tạo xương, tế
bào tạo sụn và tế bào tạo xơ.
Trong đa số các trường hợp, chỉ cần dựa vào kiểm tra mô bệnh
học đã giúp cho chẩn đốn chính xác. Tuy nhiên, một số trường hợp
mơ bệnh học cũng chưa phân biệt được rõ. Kỹ thuật hoá mơ miễn
dịch được áp dụng để chẩn đốn phân biệt các ung thư xương ngun
phát. Phân tích hố mơ miễn dịch giúp cho chứng minh nguồn gốc
mô và là phương pháp có độ tin cậy tuyệt đối.
1.3. Chẩn đốn giai đoạn của sarcom xương

Hệ thống giai đoạn Ennekingvới sarcom xương

Độ ác tính

U nguyên phát

Di căn

(G)

(T)

xa (M)

IA

Độ ác tính thấp (G1)

Trong khoang (T1)

M0

IB

Độ ác tính thấp (G1)

Ngồi khoang (T2)

M0

IIA

Độ ác tính cao (G2)

Trong khoang (T1)

M0

IIB

Độ ác tính cao (G2)

Ngồi khoang (T2)

M0

Tx

M1

Giai đoạn

III

Gx


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trên 70 BN sarcom xương từ tháng 1/2008
– 6/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- BN được chẩn đốn mơ bệnh học là sarcom xương.
- Được chụp xạ hình xương theo quy trình: Trước, sau điều trị
hóa chất 3 chu kỳ, ngay sau khi ra viện và sau khi ra viện 3 – 6 tháng.
- Vị trí của khối u: ở tứ chi.
- Điều trị phẫu thuật phối hợp điều trị hóa chất phác đồ EOI.
- BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN đã có di căn phổi trước điều trị.
- BN có kèm theo các bệnh lý ở thận, tim.
- BN chỉ điều trị phẫu thuật hoặc hóa chất đơn thuần.
- Điều trị phối hợp với phác đồ hóa chất khác từ đầu.
- Khơng theo đủ các đợt điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng không đối chứng, mô tả cắt ngang kết hợp
theo dõi dọc.
2.2.1. Chẩn đốn mơ bệnh học
Xác định vị trí khối u dựa vào lâm sàng, X quang, CT scans.
- Mẫu sinh thiết lấy ở các vùng u chưa có hoại tử hay chảy máu.
Kích thước mảnh sinh thiết tối thiểu 1cm.
Bệnh phẩm sinh thiết sẽ được nhuộm HE và được bác sĩ Khoa
Giải phẫu bệnh tế bào Bệnh viện K đọc kết quả dưới kính hiển vi, độ
phóng đại 400 lần, kết quả chẩn đoán xác định sarcom xương về mô
bệnh học dựa vào các tiêu chuẩn:


- Thành phần tế bào dạng sarcom: tế bào đa hình, đa dạng, đa
kích thước, hình ảnh phân bào bất thường, nhân bắt màu kiềm đậm.
- Thành phần chất nền với chất dạng xương, sụn, sợi, trong đó
chất dạng xương luôn tồn tại.
Phân loại sarcom xương theo bảng phân loại của WHO, 2002.

Trước khi phẫu thuật cắt bỏ u hoặc cắt cụt chi, tiến hành sinh
thiết ít nhất hai lần:
+ Lần đầu là ngay sau khi BN vào viện để chẩn đốn xác định về
mơ bệnh học là sarcom xương.
+ Lần 2: sau khi bệnh nhân được điều trị hóa chất 3 chu kỳ trước
khi phẫu thuật, đểđánh giá độ hoại tử tế bào, mức độ đáp ứng với
điều trị hóa chất theo phân độ của Huvos.
Độ IV:

hoại tử tế bào 100% (đáp ứng hoàn toàn).

Độ III:

hoại tử tế bào 90 - 100% (đáp ứng tốt).

Độ II:

hoại tử tế bào 50-89% (đáp ứng một phần).

Độ I:

hoại tử < 50% (không đáp ứng).

2.2.2. Chụp xạ hình xương
XHX tồn thân dược thực hiện trên máy ghi hình phóng xạ
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Dược chất
phóng xạ

99m

Tc-MDP liều 740MBq được tiêm tĩnh mạch. Ghi hình

phóng xạ 3 giờ sau tiêm.Mỗi BN sarcom xương được thực hiện chụp
XHX tại các thời điểm như sau:
Lần 1: Chụp ngay sau khi có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán
xác định sarcom xương.
Lần 2: Sau khi kết thúc 3 đợt điều trị hóa chất trước mổ theo
phác đồ EOI với mục đích so sánh với kết quả xạ hình trước điều trị,
nhằm phát hiện các tổn thương di căn xương mới và đánh giá mức độ


đáp ứng với điều trị hóa chất, đồng thời so sánh độ phù hợp của hai
phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị hóa chất trước phẫu thuật:
- Dựa vào mức độ hoại tử tế bào u qua mẫu mô sinh thiết.
- Dựa vào trị số AR qua chụp XHX.
Đánh giá sự thay đổi hấp thu dược chất phóng xạ thể hiện qua
tỷ số TBR (Tumor-to-Background Ratio) trước và sau điều trị trên
XHX. Tỷ số TBR được tính tốn bằng công thức TBR = (T-BG)/BG.
So sánh TBR trước điều trị (TBR1) với TBR sau điều trị (TBR2) qua
trị số AR (Alteration Ratio): AR(%) = (TBR1-TBR2)/TBR1và được
chia ra các mức độ sau: đáp ứng AR ≥ 60%; đáp ứng một phần AR 20
– 60% và không đáp ứng AR < 20%.
Đối chiếu kết quả đánh giá đáp ứng điều trị bằng XHX với kết
quả đánh giá đáp ứng điều trị thông qua đánh giá độ hoại tử tế bào
qua mẫu mô sinh thiết theo Huvos.
- Kết quả:
+ Hình ảnh xạ hình xương bình thường: Phân bố mật độ dược
chất phóng xạ theo đặc điểm sinh lý. Theo Otto Sneppen, TBR > 1,5
là tổn thương ác tính.
Hình ảnh trên xạ hình xương có thể gặp:

+ “Vùng nóng” là vùng tăng tập trung phóng xạ.
+ “Vùng lạnh” là vùng giảm hoặc mất tính tập trung phóng xạ.
+ Hỗn hợp: khuyết xạ vùng trung tâm, cịn viền xung quanh tăng
hoạt độ phóng xạ.
+ Di căn nhảy cóc (vi di căn) là ổ tổn thương nhỏ tăng tập trung
phóng xạ và vượt khớp, có chỉ số TBR > 1,5.


2.2.3. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật cắt cụt chi
Chỉ định:
+ Khơng đáp ứng với điều trị hóa chất: Chỉ số AR< 20%, độ hoại tử
mơ sau điều trị hóa chất < 50%.
+ Tổn thương xâm lấn mạch máu thần kinh chính của chi.
+ Sinh thiết khơng đúng vị trí, gieo rắc tổ chức uvào tổ chức lành.
+ Phẫu thuật cắt cụt cũng chỉ định cho có các tổn thương lan q
rộng vào phần mềm, khơng cịn đủ cơ để đảm bảo chức năng của chi
sau này.
+ Bệnh tiến triển hơn trước điều trị hóa chất: Kích thước u tăng,
chỉ số AR < 20%, độ hoại tử mô sau điều trị hóa chất < 50%.
+ Chỉ định tương đối: BN < 12 tuổi.
- Phẫu thuật cắt u:
Chỉ định:
+ Đáp ứng với điều trị hóa chất trước phẫu thuật: chỉ số AR ≥
20%, độ hoại tử tế bào sau điều trị hóa chất ≥ 50%.
+ Khơng xâm lấn bó mạch thần kinh chính của chi.
+ Cịn đủ phần mềm để đảm bảo chức năng tối thiểu của chi.
2.2.4.Điều trị hóa chất
Điều trị hóa chất trước phẫu thuật phác đồ EOI. Tổng cộng 6 chu
kỳ (3 chu kỳ trước phẫu và 3 chu kỳ sau phẫu thuật), mỗi chu kỳ cách

nhau 3 tuần.
Sau 3 chu kỳ trước phẫu thuật sẽ tiến hành đánh giá lại, nếu:
- AR ≥ 20%, độ hoại tử mô tế bào ≥ 50%, điều trị phác đồ EOI.
- AR < 20%, độ hoại tử mô tế bào < 50%, chuyển phác đồ IE
điều trị tiếp. Phác đồ IE: Ifosfamide 3000mg/m2da và Etoposide
75mg/m2da truyền tĩnh mạch từ ngày 1-4, chu kỳ 3-4 tuần. Chỉ định phẫu


thuật sau khi đã đánh giá được mức độ đáp ứng điều trị. Phẫu thuật
được thực hiện vào tuần thứ 9 của quá trình điều trị.
2.2.5. Kết quả điều trị
- Đánh giá kết quả gần sau mổ: Diến biến lâm sàng tại vết mổ sau
3 tuần.
- Đánh giá kết quả xa:
+ Năm đầu tiên: khám lại 3 tháng/lần.
+ Năm thứ 2 và thứ 3: khám lại 6 tháng/lần.
+ Từ năm thứ tư trở đi: 1 năm/lần .
Các thông tin đươc ghi nhận qua các đợt tái khám gồm:
+ Toàn thân và tại chỗ ổn định: tình trạng tồn thân tốt, không tái
phát u trên lâm sàng, chụp X quang tại chỗ và phổi, chụp xạ hình
xương, chụp CT Scans phổi để phát hiện di căn phổi.
+ Bệnh tái phát: có tổn thương tại chỗ được xác định bằng X
quang, CT, MRI, chụp xạ hình xương và xét nghiệm giải phẫu bệnh.
+ Phát hiện có di căn: X quang, CT scans, MRI và XHX.
+ Tình trạng tái phát, di căn:
+ Tử vong: nguyên nhân (di căn xương, phổi, não).
+ Kết quả về chức năng chi
+ Đánh giá kết quả sống thêm:
Sống thêm tồn bộ: các BN cịn sống có hoặc khơng có tái phát
hoặc di căn.

Đánh giá kết quả sống thêm các thời điểm: sau 12 tháng, 24
tháng, 36 tháng.
Phân tích sống thêm toàn bộ với: mức độ xâm lấn, vị trí u, thời
gian mang bệnh trước khi điều trị, hình ảnh tổn thương X quang, tổn
thương di căn nhảy cóc trước điều trị, phương pháp phẫu thuật.


Phân tích đa yếu tố ảnh hưởng độc lập đến sống thêm: tuổi, giới,
kích thước u, dạng tổn thương trên X quang, mức xâm lấn phần mềm,
di căn nhảy cóc trước điều trị, mức phosphatase kiềm trước phẫu
thuật và mức độ hoại tử mơ sau điều trị hóa chất trước phẫu thuật.
2.2.6. Thu thập và xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 nhập và phân tích số liệu.
Tính kết quả sống thêm theo phương pháp ước lượng sống thêm
theo sự kiện của Kaplan-Meier.
Phân tích đơn yếu tố: dùng kiểm định Log Rank tính giá trị p và
phân tích yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm.
Phân tích đa yếu tố: dùng phương trình hồi quy Cox để tính giá
trị p khi phân tích đa yếu tố ảnh hưởng đến sống thêm.

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=70)
Tuổi

Nam

Nữ

Số BN

Tỷ lệ (%)

≤ 10

2

3

5

7,1

11-20

28

17

45

64,3

21-30

9

5

14

20

> 30

2

4

6

8,6

Tổng

41

29

70

100

BN sarcom xương gặp nhiều ở độ tuổi từ 11 - 30 (84,3%), cao
nhất ở độ tuổi 11 - 20. BN nhỏ tuổi nhất là 8 tuổi và BN lớn tuổi nhất
là 39 tuổi, tỷ lệ Nam/Nữ là 1,42.


Bảng 3.3.Vị trí u (n = 70)

Trên xương
Đầu
xương
21

Thân
xương
8

Hành
xương
5

Tổng

Tỷ lệ
(%)

34

48,6

Xương chày

11

0

5

16

22,9

Xương mác

7

1

0

8

11,4

Xương cánh tay

5

3

0

8

11,4

Xương khác (xương
quay, trụ, sên)

1

3

0

4

5,7

Vị trí u
Xương đùi

Tổng

45

15

10

70

100

Xương đùi và xương chày là vị trí thường gặp sarcom xương
(48,6% và 22,9%).
3.2. Đặc điểm hình ảnh và vai trị của xạ hình xương
3.2.1. Kết quả khảo sát xạ hình xương trước điều trị

Bảng 3.10. Đặc điểm tổn thương trên xạ hình xươngtrước điều trị
(n=70)
Tổn thương trên xạ hình xương

n=

Tăng tập trung phóng xạ (ổ nóng)

69

Hỗn hợp

1

98,6% các BN tổn thương sarcom xương trên xạ hình xương đều
tăng tập trung dược chất phóng xạ..
Kết quả xạ hình xương trước điều trị 70 BN đã phát hiện 16 BN
có tổn thương nhảy cóc – là tổn thương vượt khớp, chiếm 22,5%.


Chẩn đốn giai đoạn

Chẩn đốn giai đoạn sau khi có kết

khi chưa có XHX

quả xạ hình xương

Giai đoạn

Số BN

IB

IB

1

1

IIA

6

IIB

63

IIA

IIB

III
16

3
50

Tổn thương nhảy cóc đã làm thay đổi giai đoạn : 16/70 BN
Khi chưa có xạ hình xương, có 1 BN giai đoạn 1B, 6BN giai

đoạn IIA và 63 BN là sarcom xương giai đoạn II B.
Sau khi có chụp XHX trước điều trị, 16/70 (22,5%) BN có tổn
thương “nhảy cóc”. 3 BN ở giai đoạn IIA và 13 BN giai đoạn IIB
thành giai đoạn III.
^,&,&,

4< V6W F2WG ?O< S9 2102 STU05 LO02 53O I; LO\ Q05 L3;6

<.X 2[E B2m< <.T]B \2k6 <26N<
Bảng 3.12.Độ phù hợp giữa kết quả đánh giá đáp ứng điều trị hóa
chất thơng qua độ hoại tử mơ theo Huvos và chỉ số AR trên xạ hình
xương(n = 57
Chỉ số thay

Độ hoại tử mơ sau hóa trị

Tổng

đổi AR

≥ 90%

50 – 90%

< 50%

≥ 60%

24

2

0

26

20-60%

3

15

3

21

< 20%

0

0

10

10

Tổng

27

17

13

57

2

χ = 72.8, Kappa = 0.779


Hệ số phù hợp là kappa = 0,779, tức là có sự phù hợp chặt chẽ
giữa hai phương pháp.
Bảng 3.13. Kết quả đáp ứng điều trị hóa chất theoxạ hình xương
(n = 57)
Mức độ đáp ứng điều trị

Tỷ lệ

n=

(%)

Đáp ứng tốt (AR ≥ 60%)

26

45,6

Đáp ứng một phần, không đáp ứng (AR< 60%)

31

54,4

Cộng

57

100,00

26 BN có chỉ số AR ≥ 0,6 (60%), tương ứng với độ hoại tử mô
sau điều trị ≥ 90%. Nghĩa là đáp ứng của mơ u với hóa chất.
31 BN (AR < 0,6) đáp ứng một phần và khơng đáp ứng điều trị
hóa chất trước phẫu thuật.
3.2.3. Kết quả kháo sát xạ hình xương trong thời gian theo dõi
sau điều trị
40 BN được XHX (lần 3), chụp X quang quy ước, CT scans và
MRI trước khi ra viện và sau ra viện 3-6 tháng.
Bảng 3.14. Kết quả xạ hình xươngphát hiện tái phát, di căn

(n= 40)
Kết quả xạ hình xương

n=

Tỷ lệ (%)

Khơng thay đổi

24

60

Phát hiện tổn thương tái phát

12

30

Phát hiện di căn

3

7,5

Tái phát + di căn

1

2,5

Cộng

40

100%

Kết quả xạ hình xương có 12 BNcó tái phát tại khối u, 3BN xuất
hiện di căn mới, 1 BN vừa tái phát vừa di căn.

Trong khi đó cũng với số BN này, bằng lâm sàng, chụp X quang
CT và MRI chỉ phát hiện 8 BN tái phát và 1 BN có di căn.
3.4. Kết quả điều trị
3.4.2.Tỷ lệ tái phát và di căn
Bảng 3.19.Tình trạng

tái phát và di căn (n = 70)

Kết quả sau điều trị

n=

Tỷ lệ (%)

Tái phát

17

24,3

Di căn

12

17,1

Khơng có tái phát, di căn

41

58,6

17 BN sarcom xương có tái phát sớm tại chỗ trong vòng 6 tháng
sau điều trị chiếm tỷ lệ 24,3%. 12 BN xuất hiện di căn.
3.4.3. Kết quả về chức năng chi (tại thời điểm kết thúc nghiên
cứu)
- 15/46 BN được phẫu thuật bảo tồn có tái phát tại chỗ. 12 BN đã
được cắt cụt chi 3 BN tiếp tục điều trị phẫu thuật bảo tồn.
Với 34 BN còn lại, tại lần khám cuối của nghiên cứu chỉ còn 24
BN còn sống - Kết quả chức năng chi đánh giá được như sau:
Bảng 3.20. Kết quả chức năng chi (n = 24)
Kết quả chức năng chi

n=

Tỷ lệ %

Tốt

6

25,0

Khá

9

37,5

Trung bình

6

25,0

Xấu

3

12,5

62,5% chức năng chi đạt mức khá và tốt.
3.4.4. Kết quả sống thêm
Thời gian sống thêm ngắn nhất là 8 tháng, thời gian theo dõi dài
nhất 72 tháng. Ước tính sống thêm theo phương pháp Kaplan-Meier,


tỷ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm là 94,3%, 2 năm là 83,1%, tỷ lệ sống
thêm tồn bộ khơng thay đổi từ năm thứ 4.


3.4.5.Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
3.4.5.7. Phân tích đa biến về sự liên quan giữa thời gian sống
thêm với các yếu tố liên quan
Bảng 3.31. Sống thêm và các yếu tố tiên lượng
Các biến

Giới tính

Trẻ em /
Người lớn
KT u

Sai số

Wald

Ý

Hệ số

chuẩn

test

Bậc

β

của hệ

(X2

tự do thống

số β

test)

kê (p)

nghĩa

Tỷ số
nguy

Khoảng tin cậy
95%

cơ
Thấp

Cao

1,034

0,672

2,368

1

0,124

0,356

0,095

1,327

0,025

0,599

0,002

1

0,967

0,975

0,301

3,157

0,721

0,663

1,184

1

0,277

2,057

0,561

7,539

0,125

,512

0,059

1

0,808

0,883

0,324

2,406

0,310

0,648

0,229

1

0,632

1,363

0,383

4,856

1,805

0,573

9,902

1

0,002

6,077

1,975

18,699

0,200

0,423

0223

1

0,637

0,819

0,357

1,877

0,329

0,554

0,354

1

0,552

1,390

0,469

4,117

Tiêu xương /
tạo xương
trên XQ
Xâm lấn
phần mềm
Di căn nhảy
cóc

Photphataza
kiềm
Hoại tử mơ
sau hóa trị

Yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến đến thời gian sống thêm của
BN là có tổn thương nhảy cóc trước điều trị.


CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu
Sarcom xương là bệnh lý ác tính hay gặp nhất ở tuổi thanh thiếu
niên. Các BN trong nghiên cứu này có độ tuổi tập trung trong khoảng
từ11-20 tuổi và nam giới gặp nhiều hơn nữ giới. Nghiên cứu của Chí
Dũng (69,3%), Trần Văn Cơng (60%) và Võ Tiến Minh (59,1%) là tỷ
lệ số trường hợp nằm trong độ tuổi 10 – 20.
Độ tuổi thường gặp nhất trong nhóm nghiên cứu này là từ 11-30
tuổi (chiếm 84,3%). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu
các tác giả trong nước và thế giới.
Độ tuổi mắc bệnh của BN cịn có ý nghĩa trong tiên lượng bệnh.
Theo Emilios P. và cộng sự, những BN càng lớn tuổi thì thời gian, tỷ
lệ sống thêm càng giảm (tăng nguy cơ tỷ lệ tử vong 7% đối với nhóm
BN chênh lệch hơn 10 tuổi).
4.2.Vai trị của xạ hình xương trong chấn đoán giai đoạn, điều trị
và theo dõi điều trị sarcom xương
4.2.1. Xạ hình xương phát hiện di căn trước điều trị
Trong 70 BN được chụp XHX trước khi điều trị, kết quả đã phát
hiện 16/70 BN (22,5%) đã có từ 1-2 ổ tổn thương di căn nhảy cóc

vượt khớp. Các tổn thương này đã làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn
của 16 BN từ giai đoạn IIthành giai đoạn III.
Năm 1990, Wuisman và Enneking phát hiện 23BN sarcom
xương có di căn nhảy cóc và 224BN khơng di căn nhảy cóc. Các tác


giả cân nhắc việc xếp loại trường hợp di căn nhảy cóc vào nhóm di
căn xa có sự khác biệt lớn qua theo dõi sau điều trị phẫu thuật và
hóa chất: 22/23 BN di căn nhảy cóc tái phát tại chỗ và di căn xa rồi
tử vong, chỉ còn lại 1 BN đến 38 tháng không tái phát di căn.
Năm 2006, Kager và CS nghiên cứu 1.765 BN sarcom xương có
độ ác tính cao, nhận thấy 24 BN có di căn nhảy cóc, chiếm 1,4%.
Tác giả ghi nhận xạ hình xương là phương pháp có giá trị nhằm
phát hiện sớm di căn nhảy cóc, phát hiện những tổn thương kín đáo
di căn vượt khớp mà CT/MRI khó phát hiện được.
4.2.2. Vai trị của xạ hình xương trong đánh giá đáp ứng điều trị
hóa chất
57 BN sarcom xương được trị theo phác đồ hóa trị trước 3 đợt +
phẫu thuật + hóa trị sau 3 đợt. Sau 3 đợt, các BN được đánh giá sự
thoái lui của ung thư do tác dụng của hóa chất bằng 2 biện pháp
khách quan đó là sinh thiết khối u đánh giá mức độ hoại tử u theo
HUVOS và chụp xạ hình xương đánh giá chỉ số AR. Bảng 3.8 cho
thấy với 28 BN có tế bào ung thư hoại tử do hóa trị ≥ 90% thì 24BN
có chỉ số AR ≥ 60%; chỉ có 4 BN có chỉ số AR <60%. Ngược lại, với
29 BN có tế bào ung thư hoại tử do hóa trị < 90% thì 2BN có chỉ số
AR ≥ 60% và 27 BN có chỉ số AR <60%. Cósự phù hợp qua đánh giá
tế bào ung thư bị tiêu diệt do hóa trị theo phân loại HUVOS về giải
phẫu bệnh và chỉ số AR trên xạ hình xương.
Năm 1990, Knop và CS sử dụng XHX 99mTc-MDP đánh giá hiệu
quả đáp ứng hóa trị trước phẫu thuật cho 30 BN sarcom xương, nhận

thấy có sự phù hợp 88% giữa đáp ứng tốt trên XHX với mức độ hoại


tử tế bào khối u ≥ 90% và 96% phù hợp giữa đáp ứng kém trên XHX
với mức độ hoại tử tế bào khối u < 90%.
Năm 1998, Kobayashi phân tích hình ảnh xạ hình xương của 34
BN sarcom xương. Hoại tử mơ ung thư sau hóa trị trước phẫu thuật
được chia làm 4 cấp độ theo Huvos. Với các BN có AR ≥ 60% là các
BN đáp ứng tốt. Trong số 17 BN đáp ứng tốt về mô học có 13 BN
biểu hiện đáp ứng tốt trên xạ hình xương. Tỷ lệ trung bình AR của 17
BN này là 68%. Tỷ số AR của 17 BN này có mối tương quan thuận
với hiệu ứng mô học. 17 BN không đáp ứng có tỷ số AR trung bình =
-9,9%. Tác giả nhận thấy sự thay đổi AR của XHX liên quan chặt chẽ
với độ hoại tử tế bào ung thư sau điều trị hóa chất.
Một ưu điểm khác của XHX, đó là bên cạnh việc đánh giá được
đáp ứng điều trị tại chỗ của khối u qua chỉ số TBR, XHX cịn có khả
năng phát hiện được sớm các tổn thương di căn và tái phát nếu có.
4.3. Kết quả điều trị
4.3.1. Kết quả sống thêm
Kết quả theo dõi sống thêm sau điều trị của 70 BN vào thời điểm
kết thúc nghiên cứu, 53 BN còn sống và 17 BN chết. Trong 53 BN
sống thì 17BN đã sống ≥ 60 tháng, 10BN sống ≥ 48 tháng, 14BN
sống ≥ 36 tháng, 8BN sống ≥ 24 tháng, còn 4 BN < 24 tháng. Trong
số 17 BN có thơng tin đã chết: 4BN chết trong năm thứ nhất, 8BN
chết trong năm thứ hai, 5BN chết trong năm thứ ba sau điều trị.
Nguyên nhân chết của 17 BN: 11 BN chết do tái phát, 4 BN chết do
di căn mà không tái phát, 2BN chết do vừa tái phát vừa di căn. Phân
tích tần suất sống thêm theo bảng 3.21, biểu đồ 3.6 cho thấy tỷ lệ
sống thêm tồn bộ 1 năm của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là

94,3%; 2 năm là 82,8%. Sau 3 năm, BN sống ổn định chưa phát hiện
BN tử vong từ tháng thứ 36 trở đi kể từ lúc bắt đầu can thiệp điều trị.
Võ Tiến Minh, điều trị phẫu thuật đơn thuần sarcom xương cho
kết quả sống thêm toàn bộ chỉ đạt được sau 1 năm là 32%, 2 năm là
29,9%, sau 3 năm và 5 năm là 19,9%. Nghiên cứu của Trần Văn
Công với 95 BN sarcom xương, điều trị phối hợp phẫu thuật với hóa
chất có tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm là 69,2%, 5 năm là 62,6%.
Bacci G. và cộng sự theo dõi 46 BN sarcom xương, với 34 BN
được phẫu thuật bảo tồn và cắt cụt chi. 12 BN phối hợp hóa trị đạt kết
quả sống thêm 5 năm là 59%. Cai Y. đã điều trị cho 170 BN: Kết hợp
hóa chất trước và sau phẫu thuật cho 104 BN, 66 BN phẫu thuật đơn
thuần. Tỷ lệ sống thêm 5 năm và 10 năm tương ứng là 61% và 53% ở
nhóm điều trị kết hợp, trong khi đó ở nhóm điều trị đơn thuần phẫu
thuật chỉ là 28% và 26%.
Goorin và cộng sự (1996) so sánh hiệu quả hóa chất phác đồ
methotrexate

liều

cao,

leucovorine,

doxorubicin,

cisplatin,

bleomycin, cyclophosphamide và dactinomycin điều trị sarcom
xương ở trẻ em giai đoạn chưa di căn, nhóm 1 có 45 BN hố trị liệu

trước, nhóm 2 có 55 BN điều trị phẫu thuật trước. Kết quả sống thêm
khơng bệnh 5 năm nhóm 2 là 65%, nhóm 1 là 61% với p = 0,8.
4.3.2. Tái phát và di căn sau điều trị
17 BN tái phát tại chỗ, chiếm 24,9%. 20% tái phát xảy ra sớm
trong vòng 6 tháng còn lại khoảng 4% là tái phát muộn hơn.
Trong đó có 15 BN tái phát sau phẫu thuật bảo tồn chi.


12 BN khơng có tái phát tại chỗ nhưng đã có di căn xa. Gặp chủ yếu
là di căn phổi (88,3%), di căn xương có 2 BN, đặc biệt có 2 BN vừa có
di căn xương vừa di căn phổi.
Năm 1996, Wirtz từ năm 1978 đến 1992 đã điều trị và theo dõi
BN sarcom xương, kết quả: 28 BN tái phát, trong đó 7 BN tái phát tại
chỗ và 21 BN tái phát kèm theo di căn xa, chủ yếu là di căn phổi.
Hầu hết tái phát xảy ra trong 4 năm đầu theo dõi.
Frassica và cộng sự, với ứng dụng trám xi măng xương, tác giả
nhận thấy độ bền cơ học của các khuyết xương đã được chứng minh
khôi phục đến 98%. Ngoài ra, nhiệt thải ra trong quá trình đơng cứng
xi măng tạo ra hiệu ứng nhiệt xung quanh tổn thương và làm giảm tỷ
lệ tái phát u. Trong nghiên cứu của Kivioja và cộng sự, tỷ lệ tái phát
của 147 BN đục nạo u và trám xi măng là 22%, 47 BN đục u và ghép
xương tự thân thì tỷ lệ tái phát là 52%. Kafchitas và cộng sự đã thực
hiện đục nạo u và trám lấp xi măng 21 BN, tỷ lệ tái phát tại chỗ là
23,8%. Trong khi 17 bệnh nhân đục nạo u và ghép xương, tỷ lệ tái
phát tại chỗ sau phẫu thuật là 52,9%.
4.4. Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
Sử dụng phương pháp phân tích hồi qui COX, các biến số: giới
tính, tuổi trẻ em hay người lớn, kích thước khối u, hình ảnh tiêu
xương hay tạo xương trên XQ, mức độ xâm lấn phần mềm, di căn
nhảy cóc, xét nghiệm phosphataza kiềm, xếp loại hoại tử mô ung thư

sau hóa trị được đưa vào phân tích với khoảng tin cậy 95%. Kết quả
phân tích cho thấy chỉ có yếu tố di căn nhảy cóc là yếu tố ảnh hưởng
rõ nhất (có ý nghĩa thống kê với p<0,05).


Năm 2002, Bielack và CS, nghiên cứu 1.702 BN sarcom
xương được điều trị bằng phẫu thuật và hóa chất cho thấy có di căn tỷ
lệ sống thêm là 26,7%, khơng có di căn tỷ lệ sống thêm là 64,4%.
Phân tích đa yếu tố, tác giả nhận thấy yếu tố tiên lượng độc lập ảnh
hưởng xấu đến sống thêm là vị trí khối u và có di căn.
Năm 2006, Bacci và CS nghiên cứu 789 BN sarcom xương, phân
tích đa yếu tố đã chỉ ra yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng xấu đến
thời gian sống thêm là tuổi < 14, kích thước khối u ≥ 200ml, đáp ứng
mơ bệnh học kém.
Qua phân tích đơn yếu tố ảnh hưởng kết quả sống thêm cho phép
rút ra được 2 yếu tố tiên lượng có ý nghĩa thống kê với p<0,05 là di
căn nhảy cóc và giai đoạn bệnh.
Phân tích đa yếu tố theo hồi qui COX chúng tôi nhận thấy yếu tố
di căn nhảy có là yếu tố tiên lượng độc lập ảnh hưởng đến sống thêm
3 năm có ý nghĩa thống kê với p<0,05.