Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC

Tối ưu điều trị thuốc ức chế beta
giao cảm trong nhồi máu cơ tim cấp
BSCKII HỒ VĂN PHƯỚC
Bệnh viện Đà Nẵng


Bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu


HCMVC: hậu quả của sự nứt vỡ
mảng xơ vữa và huyết khối


Tỷ lệ tử vong tích lũy(%)

Tỷ lệ tử vong sau HCMVC liên tục tăng
theo thời gian
Tỷ lệ tử vong sau xuất viện 16 -180 ngày (sổ bộ GRACE) *
7

ST không chênh lên

6
5

ST chênh lên

4

Không xác định

3
2
1
0
26

46

66

86
106
126
Ngày từ khi nhập viện

146

Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755−2764

166

186


Vai trò của chẹn Beta giao cảm ?


Vai trò thần kinh giao cảm trong NMCT
Tổn thương nội mạc
mạch máu

Nhồi máu
cơ tim

Tổn thương cơ
quan đích

Tái cấu trúc
bệnh lý

Bệnh mạch vành

Giãn tâm thất

Xơ vữa
động mạch

Yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp
RL lipid máu
Đái tháo đường

Suy tim

Hoạt hóa quá mức
TK giao cảm

THUỐC CHẸN BÊTA GIAO CẢM

TỬ VONG

2

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.

Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244–1263


Chẹn Beta tái lập cân bằng cung cầu Oxy
Tăng tưới
máu tâm
trương
Nhịp tim

Hậu tải
Căng
thành
tim

Ít co mạch
khi gắng sức

Nhu cầu
>< Cung cấp
O2
O2

Kích
thước tim

Nhiều cơn
co thắt?

T hiếu máu dưới
nội tâm mạc

Tính co
bóp

Hao hụt oxy
Chống
loạn nhịp

CUNG

CẦU
Thiếu hụt O 2

Chuyển hóa yếm khí

Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009.


Vai trò chẹn beta trong NMCT

+ Giảm TM cục bộ
+ Chống RLNT
+Chống tái cấu trúc

- Giảm tử vong

- Giảm tái NMCT
- Giảm RLNT
- Cải thiện suy tim

Cải thiện
tiên lượng


Hoạt tính giao cảm tiên lượng tử vong sau NMCT cấp
Hoạt tính giao cảm ở bệnh nhân sau NMCT cấp sống sót thấp hơn ở BN tử vong

PRD: periodic repolarization dynamics

Rizas KD, et al. J Clin Invest.2014;124(4):1770–1780.


Chẹn Beta làm giảm tử vong sau NMCT
N/C MIAMI: So sánh Metoprolol và Giả dược

European Heart Journal (1985) 6,199-226


Bằng chứng thuốc chẹn beta trong bệnh ĐMV
Summary of Secondary Prevention Trials of b-blocker Therapy
Total Patients

RR (95% CI)

28,970

0.87 (0.77-0.98)

Secondary prevention 24,298

0.77 (0.70-0.84)

53,268

0.81 (0.75-0.87)

Phase of Treatment
Acute treatment

Overall

0.5

CI=Confidence interval, RR=Relative risk

1.0
RR of death
b-blocker
Placebo
better
better

Antman E, Braunwald E, Acute Myocardial Infarction,
Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed., 2001, 1168.

2.0

Lợi ích lâm sàng của chẹn beta trong NMCT




Phân tích sổ bộ đa trung tâm từ 7057 BN NMCT cấp.
Tử vong trong nhóm có thuốc chẹn beta khi xuất viện so với khơng có.

Goldberger JJ, et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:1431–41


2017

Khuyến cáo sử dụng chẹn B thường quy trong
giai đoạn cấp, bán cấp, lâu dài

Chẹn B đường uống được chỉ định ở bn suy tim &/
LVEF<40% trừ khi có chống chỉ định

Chẹn B tĩnh mạch chống chỉ định khi huyết áp tụt,
suy tim cấp, bloc AV hoặc nhịp chậm nặng


Chọn loại chẹn Beta giao cảm nào?
Metoprolol là thuốc có nhiều bằng chứng


Chẹn beta giao cảm trong NMCT

Trước thời đại
tái tưới máu

Goteborg (Metoprolol)

MIAMI (Metoprolol)
ISIS-1 (Atenolol)

Thời đại
tiêu sợi huyết

Thời đại
can thiệp

TIMI IIB (Metoprolol)

PAMI

GUSTO-I (Atenolol)

CADILLAC (Metoprolol)

COMMIT (Metoprolol)

METOCARD-CNIC

Freemantle et al. 1999

(Metoprolol)

Al-Reesi et al. 2008

Early-BAMI (Metoprolol)

Anna Kezerashvili. Current Cardiology Reviews 2012;8:77-84


Chẹn beta trong NMCT giai đoạn trước có tái tưới máu

Tỉ lệ tử vong, %

ßb giảm 15% – 25% tử vong trong giai đoạn cấp NMCT
36%
P<0,03

15%

P=0,29

P<0,04

Meto IV
Meto IV

n=1395, 90 ngày

Aten IV

n=5778, 15 ngày

n=16027, 7 ngày

Hjalmarson A, et al. Lancet 1981;2[8251]:823-7.
The MIAMI Trial Research Group. Eur Heart J 1985;6[3]:199-226.
First International Study of Infarct Survival Collaborative Group. Lancet 1986;2[8498]:57-66.


Tỉ lệ tử vong,
%

Chẹn beta trong NMCT giai đoạn tiêu sợi huyết

OR=0,2
P<0,0001

p = ns

p = ns
Meto IV

n=1434, 6 ngày

Aten

n=41021, 30 ngày

Roberts R, et al. Circulation 1991; 83[2]:422-37
Pfisterer M, et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32[3]: 634-40.
Chen ZM, et al. Lancet 2005; 366[9497]:1622-32

Meto IV

n=45852, 28 ngày


Chẹn beta trong NMCT giai đoạn can thiệp mạch vành
Chẹn beta giảm 50%-60% tử vong trong viện ở bn NMCT cấp can thiệp thì đầu

Tỉ lệ tử vong, %

4,6%
4,3%

p = ns

OR=0,41
P<0,014

RR=0,38
P=0,02
Meto IV
Meto IV

n=2537, in hosp

n=2082, 30 ngày

n=270, 12 tháng

Harjai KJ, et al Am J Cardiol 2003;91(6):655-60.|Halkin A, et al. J Am Coll Cardiol

2004;43910):1780-7|Ibanez B. Circulation 2013;128:1495-1503.


Dùng chẹn Beta giao cảm khi nào?


Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giảm tử vong và RLCN thất trái
Nghiên cứu ISACS-TC: n=11581 HCVC
Phân tích 5259: 1377 uống trong 24g và 3882 uống sau 24 g.
Tiêu chí chính: tử vong trong viện.
Tiêu chí phụ: tỉ lệ RLCN thất trái nặng (EF<40%) khi xuất viện.

Bugiardini R, et al. American Journal of Cardiology, 2016. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059.


Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giảm tử vong và RLCN thất trái

Bugiardini R, et al. American Journal of Cardiology, 2016. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.11.059.


Cho sớm chẹn beta uống trong HCMV cấp
giảm tử vong và biến cố TM

Nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu, với N=2553: 2212 uống chẹn beta
trong 24g sau biến cố mạch vành và 341 không uống chẹn beta.

Alexandre de Matos Soeiro, et al. Clinics. 2016;71(11):635-638

Thời điểm dùng BB sau tiêu sợi huyết thành công
2017


Thời điểm dùng BB sau PCI thành công
2017


Khuyến cáo chẹn beta trong STEMI
2013
Khuyến cáo

Nhóm khuyến
cáo

Mức
chứng cứ

Bắt đầu cho chẹn beta uống trong 24g đầu nếu khơng có:
1)
Dấu suy tim,
2)
Biểu hiện tình trạng cung lượng tim thấp,
3)
Nguy cơ choáng tim cao, hoặc
4)
Chống chỉ định tương đối khác (PR > 0.24s, bloc nhĩ-thất độ 2-3, hen tiến triển,
bệnh đường thở tiến triển).

I

B

Chẹn bêta nên chỉ định tiếp tục trong và sau khi nằm viện ở tất cả bệnh nhân STEMI mà khơng
có chống chỉ định với chẹn bêta.

I

B

Bệnh nhân có chống chỉ định với chẹn bêta trong 24 giờ đầu tiên sau STEMI nên được đánh giá
lại để xem lại chỉ định chẹn bêta sau đó.

I

C

IIa

B

Có lý do để cho chẹn bêta TM khi nhập viện ở bệnh nhân STEMI và khơng có chống chỉ định
nếu có THA hoặc thiếu máu cục bộ tiến triển.

Patrick T. O’Gara, et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78 –140