Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học st jude tại bệnh viện trung ương quân đội 108 tt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý van hai lá là bệnh van tim phổ biến tại nước ta, nguyên
nhân chủ yếu do thấp tim. Phần lớn những bệnh nhân mắc bệnh van tim
này đều dẫn đến suy tim ở độ tuổi lao động, là gánh nặng cho gia đình
và xã hội. Với sự ra đời của máy tuần hoàn ngoài cơ thể năm 1953 của
Gibbon cho phép tiếp cận cấu trúc tim an tồn, hiệu quả thì phẫu thuật
tim mạch được phát triển mạnh mẽ. Cùng với đó là các thế hệ van nhân
tạo được thiết kế và cải tiến. Thế hệ van đầu tiên là Starr - Edwards
(1961), van đĩa một cánh (1969), van đĩa hai cánh (1977), các loại van
nhân tạo sinh học cũng được phát triển mạnh. Ở nước ta năm 1958,
Giáo sư Tôn Thất Tùng đã phẫu thuật tách van tim kín và năm 1971 tiến
hành thay van hai lá. Hiện nay cả nước có nhiều trung tâm phẫu thuật
tim mạch đã thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim.
Van cơ học nhân tạo St.Jude hiện nay vẫn được sử dụng phổ
biến bởi độ bền cao và cho huyết động tốt. Tuy nhiên những cải thiện về
van cơ học, những thay đổi về kỹ thuật và khác biệt về cơ cấu bệnh, về
tổ chức quản lý, chăm sóc, phẫu thuật và theo dõi sau mổ ở từng bệnh
viện vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Bệnh viện Trung ương Quân
đội 108 là cơ sở đầu tiên trong Quân đội thực hiện phẫu thuật tim nên
việc đánh giá này là rất cần thiết.Với những lý do trên chúng tôi thực
hiện đề tài nhằm mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
được phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học
St.Jude tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.


2
ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN ÁN
- Kết quả nghiên cứu làm phong phú hơn các kết quả nghiên cứu về

đặc điểm lâm sàng và huyết động, góp phần ứng dụng vào thực tiễn lâm
sàng tim mạch trong và ngoài Quân đội.
- Nghiên cứu đã cung cấp những thông tin cơ bản về kết quả phẫu
thuật sau thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude ở Bệnh viện Trung
ương Quân đội – bệnh viện đầu tiên trong Quân đội thực hiện các phẫu
thuật tim. Là cơ sở để đánh giá hiệu quả của qui trình chuẩn bị mổ, phẫu
thuật, hồi sức và theo dõi sau mổ tại bệnh viện.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 124 trang (chưa kể phần phụ lục và tài liệu tham
khảo) với 4 chương chính: Đặt vấn đề 2 trang, chương 1 – Tổng quan
tài liệu 34 trang, chương 2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21
trang, chương 3 – Kết quả nghiên cứu 29 trang, chương 4 – Bàn luận 35
trang, Kết luận và kiến nghị 3 trang. Luận án có 46 bảng, 22 biểu đồ, 19
hình ảnh minh họa, 1 sơ đồ, 146 tài liệu tham khảo trong đó có 38 tài
liệu Tiếng Việt và 108 tài liệu Tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu ứng dụng ngoại khoa van hai lá
Van hai lá còn gọi là van nhĩ thất trái cấu tạo gồm vòng van, lá van,
dây chằng, cột cơ:
- Vùng nối van-tâm nhĩ: là nơi tiếp nối lá van với tâm nhĩ trái, trong
phẫu thuật dựa vào sự khác biệt mầu sắc giữa nhĩ trái (màu hồng nhạt)
và các lá van (màu vàng nhạt) từ đó xác định vị trí vịng van. Vịng van
phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của VHL, tuy nhiên
vùng tiếp giáp giữa VHL và van ĐMC gần như không có vịng van.
Vịng van phía sau có lá sau của VHL bám vào và là vị trí yếu và dễ bị
dãn trong các trường hợp bệnh lý VHL. Trong phẫu thuật VHL cần lưu


3
ý: (1) Động mạch mũ: chạy giữa nền của tiểu nhĩ trái và mép van trước,

cách vùng nối van – nhĩ khoảng 3 – 4 mm, sau đó chạy xa vòng van
sau. (2) Xoang vành: chạy dọc theo vòng van sau, ban đầu nằm ngoài
động mạch, sau đó bắt chéo động mạch để vào trong, cách vòng van
khoảng 5mm. (3) Bó His: nằm gần tam giác sợi phải.(4) Lá không vành
và lá vành trái của van ĐMC: liên quan chặt chẽ với nền lá trước VHL,
gốc của các lá van này cách vòng VHL từ 6 - 10 mm.
- Lá van: lá trước lớn, lá sau nhỏ. Tác giả Carpentier chia mỗi lá van
thành ba vùng, sự phân chia này rất có giá trị trong phẫu thuật.
- Hệ thống treo van: cột cơ với chức năng co rút và các dây chằng
với đặc tính đàn hồi giúp giữ các lá van và chắc năng co bóp của TT.
Đặc biệt khi cắt VHL cần lưu ý tránh kéo quá mạnh gây nứt chân các cơ
nhú có thể gây vỡ thất týp 2 (theo phân loại của Treasure).
- Hệ thống dây chằng: gồm dây chằng lá trước và dây chằng lá sau.
Một điểm cần lưu ý là dây chằng lá sau bám vào vùng thô, vùng nền
của lá sau nên lưu ý bảo tồn trong phẫu thuật thay VHL.
1.2. Chẩn đoán bệnh van hai lá
- Nguyên nhân: chủ yếu do thấp tim, tần suất gặp thấp tim và bệnh
van tim do thấp từ 0,2 - 18,6‰ trong quần thể trẻ em đến trường
- Diễn biến lâm sàng: Hẹp hai lá mức độ vừa thường không biểu
hiện triệu chứng trong khoảng 10 năm. Biểu hiện đầu tiên và thường
gặp là khó thở, sau đó suy tim phải. Nghe tim: tiếng T1 đanh ở mỏm,
rùng tâm trương, nếu tăng áp lực ĐMP vừa đến nặng tiếng T2 đanh tách
đôi, tiếng thổi tiền tâm thu, tiếng clắc, tiếng thổi Graham - Steel …).
Biến chứng HHL không được điều trị : 60-70% phù phổi, 20-30% tắc
mạch hệ thống, 10% nhồi máu phổi, 1-5% nhiễm trùng. Điện tâm đồ:
Sóng P rộng và 2 đỉnh, x quang tim phổi: thấy bóng tim to, siêu âm tim:
là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng của bệnh.
Với HoHL được chia làm HoHL cấp tính và HoHL mạn tính với
nguyên nhân, diễn biến lâm sàng và cách xử trí khác nhau. HoHL cấp
tính: thường do đứt dây chằng hoặc cơ nhú sau chấn thương, nhiễm

trùng, thiếu máu hoặc vô căn, biểu hiện lâm sàng rầm rộ do suy TT đột
ngột, tỷ lệ tử vong là 6,3% mỗi năm. HoHL mạn tính: Thường khơng


4
biểu hiện triệu chứng cơ năng, suy tim sau 6-10 năm, nên khi có triệu
chứng cơ năng là rối loạn chức năng TT đã không hồi phục, làm tăng
biến chứng như suy tim, tử vong. Xác định cơ chế HoHL là rất quan
trọng: Nếu dòng HoHL kiểu trung tâm kèm theo cấu trúc VHL bình
thường cho thấy dịng HoHL cơ năng thường do dãn vòng van, do dãn
TT hoặc do hạn chế vận động của lá sau VHL do rối loạn vận động
vùng TT ở bệnh nhân có bệnh ĐMV và nếu dòng HoHL lệch tâm kèm
theo bất thường cấu trúc VHL cho thấy dòng hở do tổn thương thực thể.
Một số tác giả khác: độ rộng dòng hở khi qua lỗ hở là một chỉ số đáng
tin cậy nếu chỉ số này rộng ≥ 0,7 cm là bằng chứng của HoHL nặng.
1.3. Lịch sử phát triển van hai lá cơ học và van St.Jude
1.3.1. Phân loại, một số chỉ số van tim nhân tạo
Van tim nhân tạo gồm van cơ học và van sinh học. Các chỉ số diện
tích của van nhân tạo gồm: GOA, COA, EOA trong đó EOA được quan
tâm nhất vì đây chính là lượng máu qua van, chỉ số này thường lấy trên
m² diện tích da cơ thể (IEOA). Với VHL chỉ số này là 1,2 cm²/m² BSA
và thay van không phù hợp nếu IEOA < 0,9 cm²/m².
Hiện nay chủ yếu sử dụng van đĩa 2 cánh do có ưu điểm thiết kế:
Góc mở trung tâm lớn khoảng 80º nên EOA lớn cho mọi cỡ van, giảm
dịng xốy và chênh áp tâm trương qua van. Góc đóng 30 0 và đóng
khơng hồn tồn tạo ra 3 tia hở qua van: trung tâm và ngoại biên nhưng
vẫn ở trong vịng van nhằm hạn chế q trình hình thành huyết khối trên
bề mặt van, gọi là tia hở “sinh lí” – “washing jets”.
1.3.2 Van nhân tạo cơ học St.Jude
Là van hai cánh được ưa chuộng ở Bắc Mỹ, Châu Âu và nước ta với

ưu việt về độ bền, EOA lớn, sức cản dòng chảy nhỏ nhất và ít tác dụng
phụ. Cấu tạo gồm: Khung van: Graphite và được phủ một lớp carbon.
Cánh van: Hình bán nguyệt và thẳng, cấu tạo bằng graphite có pha
Tungsten để cản quang và cũng được phủ. Khớp nối cánh van nhô ra
khỏi vòng van nên thuận lợi lựa chọn ở những trường hợp TT nhỏ mà
vẫn đảm bảo được chỉ số IEOA. Vòng van: rất dày và chắc chắn. Khi
mở: tạo góc mở 85o (trung tâm) nên EOA lớn đồng thời cũng làm giảm
đáng kể dịng xốy và chênh áp tâm trương qua van. Khi đóng: tạo góc
đóng 30 - 35º so với mặt phẳng vòng van.


5
1.3.3. Các yếu tố quyết định lựa chọn van tim nhân tạo thay VHL
Lựa chọn van nhân tạo phải đảm bảo các yếu tố: cho huyết động tốt,
độ bền cao, tránh nguy cơ huyết khối và thuận lợi cho phẫu thuật viên.
Bên cạnh đó các yếu tố được xem xét như: Tuổi là yếu tố đầu tiên
lựa chọn van sinh học hay van cơ học, tuân thủ sử dụng thuốc chống
đơng máu, Kích thước và tổn thương vịng van.
1.4 Phẫu thuật thay van hai lá cơ học hiện nay
1.4.1. Khuyến cáo và chỉ định điều trị bệnh van hai lá
Các hội tim mạch đưa ra 3 loại khuyến cao: Khuyến cáo loại I: nên
thực hiện vì lợi ích cao hơn nhiều so với nguy cơ (bằng chứng đã được
chứng minh). Khuyến cáo loại II: Loại IIa nên thực hiện vì lợi ích cao
hơn nguy cơ, nhưng cần thêm các nghiên cứu để khẳng định (bằng
chứng đã được chứng minh từ nghiên cứu đa trung tâm nhưng còn hạn
chế, có 1 hoặc không có thử nghiệm ngẫu nhiên). Loại IIb nên cân nhắc
vì lợi ích có thể hơn nguy cơ, nhưng cần thêm các nghiên cứu lớn đa
trung tâm. (bằng chứng đã được chứng minh nhưng mức độ còn rất hạn
chế, chỉ có các nghiên cứu nhỏ hoặc ý kiến chuyên gia). Khuyến cáo
loại III: khơng nên thực hiện vì nguy cơ nhiều hơn lợi ích.

Chỉ định căn cứ vào khuyến cáo của ACC/AHA.
1.4.2. Một số phương pháp mới thay van hai lá cơ học
Phẫu thuật nội soi thay VHL, thay VHL qua da và phẫu thuật rô bốt
đã đang được nghiên cứu phát triển với các trang thiết bị hiện đại sẽ là
xu hướng dần sẽ thay thế phẫu thuật tim hở. Các kết quả ngắn hạn cải
thiện tốt về huyết động, lâm sàng và kết quả dài hạn vẫn đang được
nghiên cứu theo dõi và chưa có công bố nào. Tuy vậy một báo cáo
nghiên cứu tại 32 trung tâm: tỷ lệ tử vong sớm (30 ngày) 12,5%, tắc
nghẽn đường ra TT là 9,3% khi thay VHL qua da.
1.4.3. Biến chứng và theo dõi điều trị sau phẫu thuật
- Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật tim hở (liên quan CEC,
chảy máu, nhiễm khuẩn) và liên quan đến VHL cơ học (vỡ TT, tổn
thương ĐMV, cản trở đường ra TT, hở cạnh van, tắc mạch, liên quan
chống đông...). Kiểm soát các biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm,
kỹ năng của PTV, sự chuyên nghiệp của các điều dưỡng và phối hợp
quản lí, theo dõi kiểm tra định kỳ, tuân thủ chống đông máu.


6
- Theo dõi và điều trị lâu dài bệnh nhân mang van cơ học: cần sự
phối hợp tốt giữa người bệnh và thầy thuốc như khám đều đặn; chế độ
ăn giàu chất dinh dưỡng; chế độ hoạt động thể lực, làm việc phù hợp và
tuân thủ chặt chẽ thuốc điều trị chống đơng, dự phịng thấp tái phát,
kiểm sốt nhịp timvà hội chứng Dressler...
1.5. Kết quả nghiên cứu thay van hai lá cơ học
- Tỷ lệ tử vong: tác giả Ikonomidis J.S trong 20 năm thay VHL
St.Jude là 5,3%, tác giả Kandemir O. trong 30 ngày đầu là 1,3%. Tỷ lệ
tử vong liên quan chặt chẽ với chức năng tim trước mổ, tuổi, bệnh
ĐMV và có thể liên quan đến kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau VHL vì
khi cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van có tỉ lệ vỡ TT là 14% (năm 1990).

- Các biến chứng khác có tỷ lệ thấp, tác giả Emery: tỷ lệ huyết khối
là 0,5%, VNTMNK là 0,2% và pannus 0%. Tác giả Ikonomidis J.S. 359
bệnh nhân trong 20 năm: tỷ lệ tử vong liên quan đến van 0,2%, tắc
mạch 3%, xuất huyết 2% và VNTMNK 2%. Tương tự Remadi J.P.
trong 19 năm huyết khối là 0,69%/năm, xuất huyết 0,2%/năm. Tác giả
Đỗ Kim Quế không thấy xuất huyết hay huyết khối van tim.
Như vậy, cho đến nay các nhà lâm sàng tim mạch vẫn đang nghiên
cứu cải tiến kỹ thuật mổ, theo dõi và chăm sóc nhằm giảm tỷ lệ tử vong
và các biến chứng sau phẫu thuật.
- Biến đổi huyết động sau thay van hai lá cơ học:
Có nhiều nghiên cứu về biến đổi huyết động sớm sau thay VHL cơ
học, tuy nhiên rất ít các nghiên cứu về biến đổi lâm sàng và huyết động
trung và dài hạn: tác giả Saad Bader thấy có sự cải thiện đáng kể về
độ NYHA, tỉ lệ RN, kích thước NT, áp lực ĐMP giảm có ý nghĩa ở
thời điểm 6 tháng sau mổ. Nghiên cứu dài nhất của tác giả Emery R.W.
25 năm (1.498 bệnh nhận): van St.Jude cho kết quả huyết động tốt nhất,
cải thiện tình trạng lâm sàng và chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Tác
giả Nguyễn Đức Hiền: tình trạng suy tim và áp lực ĐMP cải thiện tốt,
tương tự nhận xét tác giả Rodrigues A.J. Tác giả Đỗ Kim Quế trong 2
năm van hai lá St.Jude hoạt động tốt, tương tự kết quả nghiên cứu của
Remadi J.P. trên 440 bệnh nhân và tác giả Emery R.W. chưa ghi nhận
được bất kỳ hỏng hóc cơ học nào của van St.Jude trong 25 năm nghiên


7
cứu. Tác giả Ikonomidis J.S cho thấy van cơ học St.Jude là van cơ học
có độ bền cao và đáng tin cậy.
Nhiều tác giả trong nước nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật thay
VHL nhân tạo như giả Nguyễn Xuân Thành, Đồn Quốc Hưng, Nguyễn
Hồng Hạnh...đã cung cấp những thơng số chính về biến chứng sớm, kết

quả trung hạn cải thiện độ NYHA, áp lực ĐMP, kích thước NT..., với
van Sorin cũng cho kết quả tương tự. Tuy nhiên những này vẫn chưa
đồng nhất về thời gian, thời gian theo dõi chưa dài và qui trình theo dõi,
đánh giá sau phẫu thuật cần hệ thống hơn. Bên cạnh đó với những đặc
điểm khác biệt như: mặt bệnh, thu dung điều trị theo tuyến (Quân đội và
dân sự), sự khác biệt về phẫu thuật và hồi sức tim mạch... và đặc điểm
cấu tạo của van St.Jude với kỹ năng phẫu thuật viên trong mổ, các
nghiên cứu đánh giá các kết quả sẽ rất cần thiết nhằm giúp đánh giá qui
trình, xây dựng đội ngũ và phục vụ Quân đội, nhân dân.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Toàn bộ các bệnh nhân thay VHL cơ học St.Jude có hoặc không kết
hợp với tạo hình VBL tại Bệnh viện 108 từ 05/2010 đến 12/2014.
Tiêu chuẩn phân nhóm bệnh nhân: HHL là chính, HoHL ≤ 1/4, gọi
là nhóm HHL; HoHL đơn thuần; Phối hợp giữa có HHL và HoHL ≥
2/4, gọi là nhóm HHoHL.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Những bệnh nhân thay VHL bằng van cơ học St.Jude nhưng kèm
theo những bệnh khác như bệnh van ĐMC cần điều trị phẫu thuật hoặc
bệnh tim bẩm sinh.
+ Những bệnh nhân HoHL sau nhồi máu cơ tim.
+ Các bệnh nhân không có đầy đủ thông tin trong hồ sơ hoặc không
đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca, có can thiệp, theo
dõi dọc và không đối chứng.


8

2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật:
+ Các đặc điểm chung như tuổi (> 60 và ≤ 60 tuổi); thành thị và
nông thôn; thấp tim (theo tiêu chuẩn Jones 1988); các tiền sử về can
thiệp VHL (NVHL, phẫu thuật tim kín); Thang điểm nguy cơ nhiễm
khuẩn vết mổ ASA; tiên lượng tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật tim qua
thang điểm Euro Score.
+ Đặc điểm lâm sàng: Mức độ suy tim theo NYHA
+ Đặc điểm cận lâm sàng: điện tim: (nhịp xoang, rung nhĩ), siêu âm
tim: Đường kính NT (được đo trên siêu âm kiểu TM từ mặt cắt trục dọc
cạnh ức chuẩn, ngang qua gốc ĐMC khi van động mạch chủ đóng, bình
thường là: 28 ± 4 mm), Dd, Ds, PAPs (PAPs = G max(HoBL) + 10
(mmHg), các mức độ tổn thương khác: HHL, HoHL, hở VBL (căn cứ
theo Hội tim mạch học Việt Nam 2008). Thang điểm Wilkins và đánh
giá hoạt động van nhân tạo căn cứ hội siêu âm tim Hoa kỳ.
Bảng 2.1: Các thông số chức năng van hai lá nhân tạo
Thơng số
Bình thường Có thể hẹp Gợi ý hẹp nặng
Gmean (mmHg)
MVA (cm2)

≤5
≥2

5 – 10
1–2

> 10
<1

PHT (ms)
< 130
130 – 200
> 200
- Qui trình phẫu thuật và các chỉ tiêu nghiên cứu:
+ Chuẩn bị trước mổ: Trước phẫu thuật 1 ngày hướng dẫn tắm khử
khuẩn bằng dung dịch Chlorhexidine 4% và sử dụng quần áo vô khuẩn,
nhịn ăn 12h trước phẫu thuật, thụt tháo và ngừng thuốc chống đơng.
+ Thì 1: Mở ngực: Mở vào trung thất theo đường dọc giữa xương
ức, mở màng ngồi tim, bộc lộ tim. Chống đơng bằng Heparin toàn thân
(liều 3 mg/kg cân nặng) đạt ngưỡng ACT > 400’’ đủ tiêu chuẩn chạy
máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Thiết lập hệ thống tuần hoàn cơ thể và
chạy THNCT đẳng nhiệt, khi đạt lưu lượng THNCT lí thuyết, thắt các
TMC, cặp lại ĐMC. Truyền dung dịch liệt tim qua kim gốc ĐMC
* Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: bảo vệ
cơ tim dung dịch tinh thể lạnh hoặc không hạ thân nhiệt với máu ấm.


9
+ Thì 2: Tiếp cận van hai lá: đường mở nhĩ trái kinh điển và
đường mở NP – vách liên nhĩ – NT.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu gồm: đường mổ, huyết khối NT, tiểu nhĩ
trái, tổn thương bộ máy van hai lá.
+ Thì 3: Thay van hai lá St. Jude: Cắt bỏ VHL, bảo tồn một phần
hoặc toàn bộ bộ máy VHL phần lá sau và dây chằng lá sau. Tại Bệnh
viện 108 sử dụng van St.Jude loại Saint Jude Masters ra đời từ 1995 với
các cỡ van 27, 29, 31. Đo cỡ van nhân tạo bằng bộ thước đo chuyên
dụng của hãng Saint Jude. Khâu cố định vòng van St.Jude với vòng
VHL bằng các mũi khâu chữ U, kiểm tra độ kín giữa vịng van nhân tạo
và vịng VHL, độ kín mối khâu và hoạt động của cánh van nhân tạo St.

Jude. Phẫu thuật kết hợp: sửa VBL
* Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: (1)
Bảo tồn lá sau, bảo tồn dây chằng lá sau: có hoặc không. (2) Cỡ VHL
nhân tạo St.Jude được sử dụng. (3) Sửa VBL: phương pháp sửa. (4) Kết
quả về nhịp tim đập lại sau thả kẹp ĐMC: tự nhiên, sốc điện, máy Pace
+ Thì 4: Tim đập lại: Đóng các đường mở tim (đóng NT, NP). Rút
các canuyn tĩnh mạch, động mạch chủ, rút dẫn lưu tim trái trung hòa
heparin bằng protamin sulfat
* Các chỉ tiêu nghiên cứu trong thì phẫu thuật này bao gồm: (1)
Tim đập lại tự nhiên, hỗ trợ Pace hoặc sốc điện (2) Nhịp tim khi đập lại:
xoang hay rung nhĩ. (3) Thời gian chạy máy tuần hồn ngồi cơ thể
(phút): tính từ lúc chạy máy đến ngừng máy. (4) Thời gian kẹp ĐMC
(phút): tính từ lúc bắt đầu kẹp ĐMC đến lúc thả kẹp ĐMC. (5) Số lượng
và vị trí dẫn lưu: trên tim, sau xương ức, khoang màng phổi
+ Thì 5: Đóng vết mổ: Đóng màng tim, xương ức, phần mềm
* Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Thời gian phẫu thuật (phút):
tính từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc kết thúc khâu da
- Qui trình theo dõi và các chỉ tiêu đánh giá sớm sau mổ:
+ Điều trị theo phác đồ hồi sức tim mạch, theo dõi các chức năng
sống trên Monitor Philips và ghi bảng theo dõi monitoring sheet) các
chỉ số: khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu... ngay
sau khi về buồng hồi sức được từ 15 – 30 phút. Thuốc chống đông


10
(heparin) ngay sau 6 – 8 giờ đầu sau phẫu thuật nếu hết nguy cơ chảy
máu. Phối hợp heparin với kháng vitamin K trong 1 – 3 ngày đầu sau
phẫu thuật, sau đó duy trì vitamin K và điều chỉnh liều theo kết quả xét
nghiệm INR, TP, APTT.
*Các chỉ tiêu nghiên cứu: (1) thuốc vận mạch (liều); (2) Thời gian

thở máy (giờ): Được tính từ lúc bắt đầu sử dụng máy thở cho đến lúc bỏ
máy thở: < 12 giờ; 12 – 24 giờ; > 24 giờ. (3) Thời gian nằm hồi sức tích
cực (ngày): tính từ lúc bệnh nhân về hồi sức đến lúc chuyển về khoa
điều trị (< 5 ngày; 5 – 7 ngày; > 7 ngày).
(4) Các biến chứng: Tử vong sớm sau mổ; Mổ lại do chảy máu, vị
trí chảy máu: Khi lượng máu qua dẫn lưu ngực > 5 ml/kg/giờ kéo dài
trong 3 giờ đầu sau phẫu thuật; Hội chứng cung lượng thấp (LCOS: low
cardiac output syndrome); Biến chứng nhiễm khuẩn: với nhiễm khuẩn
phổi thở máy thường xuất hiện sau 48h và dựa vào tiêu chuẩn của Hiệp
hội lồng ngực Hoa kỳ; Các biến chứng liên quan đến VHL nhân tạo: kẹt
van do huyết khối (theo hướng dẫn ACC/AHA), mất tương xứng giữa
kích thước van nhân tạo so với bệnh nhân (IEOA < 0,9 cm²/m² BSA),
tan máu (xuất hiện vàng da - niêm mạc, nước tiểu sẫm mầu và xét
nghiệm máu hồng cầu và Hb giảm, bệnh nhân không có tiền sử tan máu,
vỡ TT...; Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật: tổn thương ĐMV...;
Thiểu niệu tạm thời: nước tiểu < 1 ml/kg/giờ, đáp ứng tốt với thuốc lợi
tiểu liều cao, bệnh nhân huyết động ổn định và khơng có tiền sử bệnh lí
thận được sàng lọc trước mổ; Suy thận cần lọc máu sau mổ: được xác
định bằng chỉ số sinh hóa: urê máu trên 8,3 mmol/l; creatinin máu trên
115 mmol/l. Điều trị nội, thẩm phân phúc mạc hay chạy thận nhân tạo.
Suy gan sau mổ: được xác định nếu sau mổ với biểu hiện vàng da, niêm
mạc tăng nhanh, nước tiểu sẫm mầu và hội chứng não gan (phân tộ từ I
đến IV) và men gan sau mổ tăng cao: GOT, GPT, Bilirubin, thời gian
prothrombin kéo dài ≥ 1,5; Xuất huyết tiêu hóa sau mở: được xác định
nếu trong dịch nơn có máu cục, phân đen, nhão, khắm và thiếu máu trên
lâm sàng. Ngồi ra, biến chứng tràn dịch, khí khoang màng phổi; biến
chứng tràn dịch màng ngoài tim; suy tim cấp, chèn ép tim cấp (tam
chứng BECK) cũng được chúng tôi theo dõi trong giai đoạn này.

11
- Các chỉ tiêu và đánh giá kết quả sau phẫu thuật: Bệnh nhân
được hướng dẫn theo dõi và điều trị sau phẫu thuật theo 1 qui trình
thống nhất tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 nội dung gồm: Thời
gian khám lại: thường khám lại vào thứ 6 hàng tuần theo hẹn ghi trong
sổ khám mỗi tuần của tháng đầu tiên sau mổ, mỗi 3 tháng của các tháng
tiếp theo và sau mỗi 6 tháng của những năm tiếp theo. Nội dung khám
và cận lâm sàng cần thiết ghi lại trong sổ theo dõi: (1) Triệu chứng: khó
thở, đau ngực, loạn nhịp, khó chịu do tiếng ồn van cơ học, các triệu
chứng của suy tim phải, xuất huyết, tắc mạch; (2) Phân độ suy tim theo
NYHA; (3) Tình trạng vết mổ xương ức; (4) Cận lâm sàng: Xét nghiệm
chỉ số INR. Điện tâm đồ (xác định rối loạn nhịp: xoang hoặc không
xoang) và x quang tim phổi (có biểu hiện bệnh lí phổi như viêm,
TDMP...) và siêu âm doppler tim: được chỉ định ít nhất 01 lần/năm. Các
chỉ số cần tập trung là MVA, NT, Dd, Ds, PAPs, Chênh áp qua VHL
St.Jude và mức độ hở VBL. Các xét nghiệm khác như: sinh hóa, huyết
học (được chỉ định ít nhất 01 lần/năm). (5) biến chứng sau phẫu thuật.
* Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: (1) Nhịp tim tại các thời điểm
theo dõi: thông qua khám và nghe tim, những trường hợp nghi ngờ có
rối loạn nhịp sẽ cho làm điện tim xác định: nhịp xoang; RN và nhịp
khác. (2) Triệu chứng lâm sàng: phân độ suy tim theo NYHA. (3) Siêu
âm tim qua thành ngực: Tình trạng hoạt động van St.Jude; Kích thước
TT (Dd, Ds); Chức năng TT (chỉ số EF%); Chênh áp qua van hai lá cơ
học St.Jude; Áp lực ĐMP tâm thu; Tình trạng hở VBL; Diện tích lỗ
VHL St.Jude. (4) Tình trạng sử dụng thuốc sau mổ: chống đông, cường
tim, lợi tiểu, chẹn beta, an thần, hạ áp …). (5) Biến chứng tại các thời
điểm theo dõi sau phẫu thuật: Các biến chứng do sử dụng thuốc chống
đông máu: xuất huyết não; xuất huyết tiêu hóa; xuất huyết dưới da, ống
tai ngoài hoặc chảy máu chân răng. Các biến chứng do huyết khối: đột
quị nhồi máu não; biến chứng tắc mạch máu ngoại vi, huyết khối van

nhân tạo (khó thở bất thường, tiếng van tim cơ học không rõ, siêu âm
tim thấy hạn chế vận động cánh van). Các biến chứng liên quan đến
van nhân tạo: hỏng hóc cơ học; tan máu; không cân xứng van cơ học và
tim (IEOA < 0,9cm²). Các biến chứng khác: nhiễm khuẩn; rối loạn
huyết động, dẫn truyền; viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn; pannus.


12
+ Đánh giá trên siêu âm tim VHL nhân tạo là bất thường nếu: Cánh
van hạn chế vận động hoặc đóng – mở không đều; Xuất hiện hở cạnh
van; Chênh áp qua van > 10 mmHg; Diện tích lỗ van < 1,8 cm²; Một số
chỉ số khác: tốc độ đỉnh của dòng máu qua van > 2,5 msec; áp lực bán
thời gian (PHT) > 18 msec (nếu có).
+ Hoạt động của van hai lá nhân tạo: Tốt: Van nằm đúng vị trí, hoạt
động bình thường (với các thơng số lâm sàng, cận lâm sàng trong giới
hạn bình thường). Khơng tớt: Hai cánh van hạn chế vận động.
+ Huyết khối van nhân tạo (theo hướng dẫn của AHA/ACC).
2.3. Xử lí số liệu
Thu thập số liệu được thực hiện theo một biểu mẫu thống nhất,
nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 để tính tốn các thơng số:
trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi trung bình: 48,1 ± 9,2 tuổi, nam: 47,0 ± 10,5 tuổi và nữ giới
là 48,7 ± 8,3 tuổi. Nữ nhiều hơn nam, nữ/nam=1,7. Nông thôn nhiều
hơn thành thị, tiền sử thấp tim chiếm 68,9% trong đó được điều trị
33,6%, 16,4% bệnh nhân nong VHL qua da, 5,7% phẫu thuật tim kín
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao: ASA 3 là 92,6% và ASA 4 là
2,5%. Phân tầng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật 1%-2% chiếm 77,1%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

- Đặc điểm lâm sàng: Mức độ suy tim theo NYHA: NYHA III
chiếm 34,4%, NYHA II chiếm 65,6%. Triệu chứng cơ năng đầu tiên và
hay gặp là khó thở (96,7%), đau ngực (92,6%), suy tim phải (44,3%).
- Đặc điểm cận lâm sàng: Trên điện tim thấy rung nhĩ (65,6%), nhịp
xoang (34,4%). Hình ảnh x quang: chỉ số tim-ngực (>65%) chiếm
82,8%. Có 4,1% bệnh nhân tràn dịch màng phổi.
* Các kết quả trên siêu âm tim:


13
+ Bệnh lí van hai lá: Chủ yếu gặp hẹp hở van hai lá chiếm 81,2%,
11 (9%) bệnh nhân hở van hai lá và 13 (10,7%) hép khít van hai lá.
+ Hình ảnh tổn thương van hai lá: Mép van: dầy dính (92,6%), vơi
hóa (33,9%), khuyết hổng (0,8%). Dây chằng: dầy (87,6%), co rút
(81,1%), đứt (2,5%). Van hai lá: dầy dính (95,9%), vơi hóa (74,6%), co
rút (69,7%), sa van (4,1%), sùi (1,6%).
+ Một số chỉ số siêu âm:
Bảng 3.1. Các chỉ số siêu âm tim trước phẫu thuật (n = 122)
Đặc điểm

Min Max Trung bình
Đường kính ngang nhĩ trái (NT) (mm)
28
83
53,7 ± 10,6
Đường kính tâm trương thất trái (Dd) (mm)
31
92
49,3 ± 9,4
Đường kính tâm thu thất trái (Ds) (mm)

24
58
32,9 ± 6,7
Áp lực ĐMP tâm thu (PAPs) (mmHg)
20
102 45,8 ± 15,9
Chỉ số EF(%)
27
79
60,1 ± 9,8
Thất phải (TP) (mm)
18
40
21,5 ± 4,6
Kết quả siêu âm: NT dãn, TT dãn nhẹ. Chức năng tâm thu TT được
bảo tồn với EF (%) là 60,1 ± 9,8. Tăng vừa nặng áp lực ĐMP tâm thu.
+ Tổn thương theo Wilkins: Hình thái van được bảo tồn với Wilkins
8-10 điểm chiếm 86,5%.
+ Chênh áp trung bình qua van hai lá: > 10mmHg chiếm 93,7%.
+ Tổn thương van ba lá: Tổn thương hở VBL vừa - nặng trong bệnh
lý hẹp VHL chiếm 51,6%. Bảng trên cho thấy không hở và hở nhẹ VBL
chiếm 48,4%, hở VBL chủ yếu kết hợp với hép – hở VHL: 80,3%.
+ Một số tổn thương khác: Huyết khối NT, tiểu NT (31,9%), PAPs
vừa (23%), nặng (13,1%), hở van ĐMC 2/4 (5,6%).
3.3. Kết quả các thông số phẫu thuật
- Bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật: hạ thân nhiệt 32-33ºC với truyền
dung dịch tinh thể lạnh (50,8%) và dung dịch máu ấm (49,2%).
- Cỡ van hai lá cơ học St.Jude: cỡ van phù hợp khi IEOA >
0,9cm²/m² BSA (bình thường 1,2cm²/m² BSA). Tỷ lệ phù hợp 100%.
Bảng 3.2. Sử dụng cỡ van hai lá cơ học St.Jude (n = 122)

14
Cỡ van St.Jude
n
Tỷ lệ (%)
27
3
2,5
29
63
51,6
31
56
45,9
Cộng
122
100
Bảng 3.3. Tỷ lệ phù hợp cỡ van với diện tích da cơ thể (n = 122)
Cỡ van
St.Jude

Diện tích da
trung bình (m²)

EOA lý thuyết
(cm²)

IEOA
(cm²/m²)

Tỷ lệ phù
hợp n (%)

27
1,42 ± 0,10
2,43 ± 0,63
1,71 ± 0,23
3 (100)
29
1,47 ± 0,17
2,66 ± 0,26
1,80 ± 0,15
63 (100)
31
1,50 ± 0,14
3,08 ± 1,09
2,50 ± 0,78
56 (100)
- Thời gian cặp ĐMC ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 180 phút,
trung bình 60,3 ± 26,5 phút. Thời gian chạy máy trung bình là 95,6 ±
32,1 phút và thời gian phẫu thuật trung bình: 123,5 ± 33,5 phút.
- Đường mổ tiếp cận VHL: Rãnh liên nhĩ – NT (91,8%), NP – Vách
liên nhĩ – NT (8,2%).
- Huyết khối NT trong mổ: tỷ lệ (18%), thấp hơn siêu âm trước mổ.
- Bảo tồn một phần hoặc toàn bộ lá sau và dây chằng lá sau: 88,5%.
- Tạo hình van ba lá: Bệnh viện 108 chủ yếu sử dụng dải PTFE
trong tạo hình VBL chiếm 76,0% (57/75), sử dụng dải màng tim tự thân
chiếm 14,7% (11/75). Không tạo hình VBL chiếm tỷ lệ 38,5%.
- Kết quả nhịp tim: tim tự đập lại (97,5%), nhịp xoang (60,7%), so

sánh về nhịp với trước phẫu thuật nhịp chuyển về xoang có ý nghĩa.
- So sánh kết quả siêu âm: tổn thương van, huyết khối, VBL thấy
rằng sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05).
3.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá St.Jude
- Kết quả về nhịp tim: So sánh nhịp tim trước phẫu thuật với giai
đoạn hậu phẫu và sớm sau phẫu thuật: Có sự gia tăng chuyển nhịp về
xoang, sự khác biệt có ý nghĩa với (p<0,05). Nhịp xoang (45,9%).
- Tình trạng huyết động: được đánh giá trên nhịp tim xoang <
100ck/phút và huyết áp tối đa > 100mmHg với thuốc vận mạch ở nhóm


15
không ổn định 100% phối hợp 2 thuốc, huyết động ổn định hậu phẫu
nhẹ nhàng hơn với 25% không sử dụng, liều nhẹ (41%).
- Thời gian thở máy được khuyến cáo < 12h, trong nghiên cứu này
thở máy < 12h (86,9%). Thời gian nằm hồi sức < 5 ngày (76,2%).
- Mức độ suy tim theo NYHA: Trước phẫu thuật suy tim độ II và III
là 100%, theo dõi kết quả sớm khả năng gắng sức của bệnh nhân được
cải thiện rất có ý nghĩa p < 0,05, NYHA chuyển về độ I là 80,3%.
- Chỉ số siêu âm tim sớm sau phẫu thuật:
Bảng 3.4. Kết quả siêu âm Doppler sớm sau phẫu thuật (n = 122)
Chỉ số siêu âm
Min
Max
Trung bình
Đường kính ngang NT (mm)
20
77
43,4 ± 9,4
Đường kính tâm trương TT (mm)

31
93
47,5 ± 8,2
Đường kính tâm thu TT (mm)
20
61
32,6 ± 7,3
Áp lực ĐMP tâm thu (mmHg)
15
69
32,8 ± 9,3
Chỉ số EF (%)
28
81
63,8 ± 5,6
TP (mm)
15
34
20,9 ± 3,3
NT dãn, kích thước tâm TT và TP thay đổi không đáng kể. Áp lực
ĐMP tăng nhẹ và chức năng tâm thu TT được bảo tồn. Sự khác biệt
kích thước NT, áp lực ĐMP tâm thu với p < 0,05. Chỉ số EF tăng sau
phẫu thuật với p > 0,05. Các chỉ số khác Dd và Ds không có sự khác
biệt (p > 0,05) khi so sánh với siêu âm trước mổ.
- Hở VBL sớm sau mổ: 76,0% (57/75) tạo hình VBL bằng dải
PTFE, tái hở sau mổ vừa và nặng chiếm 9,3% (7/75). 38,5% không sửa
VBL, tỷ lệ hở VBL sớm vừa và nặng chiếm 10,6%.
- Chênh áp TB qua SJM:6,3 ± 3,4mmHg, 5-10mmHg chiếm 87,7%.
- Tỷ lệ biến chứng sớm thấp với chảy máu 4,1%, hở cạnh van 2,5%,
nhiễm khuẩn 2,5%, suy tim cấp 9,8%, suy đa tạng 3,3%.

- Tỷ lệ mổ lại 4,9%, chủ yếu là chảy máu xương ức, 01 ca chảy máu
miệng đóng tiểu nhĩ trái, 01 ca đặt dẫn lưu vào TP.
3.5. Kết quả theo dõi định kỳ (54 tháng)
- Bệnh nhân được hẹn khám theo lịch ghi trong sổ theo dõi của
bệnh nhân vào thứ 6 hàng tuần, thời gian theo dõi ngắn nhất là 7 tháng
và dài nhất là 54 tháng.


16
- Nhịp tim tại các thời điểm theo dõi: Kết quả thấy tỷ lệ % nhịp
xoang tăng trong 24 tháng: 6 tháng (44,6%), 12 tháng (45,5%), 24 tháng
(47%) và tỷ lệ giảm hoặc không ổn định ở các thời điểm theo dõi dài
hơn (p > 0,05). Ngược lại, tỷ lệ RN giảm sau phẫu thuật và tăng tỷ lệ
hoặc không ổn định theo dõi dài hơn từ năm thứ 2 sau phẫu thuật.
- Mức độ suy tim theo NYHA:

Biểu đồ 3.1. Phân độ suy tim theo NYHA
Trước mổ 100% NYHA II và III, chuyển về NYHA 0 và I sau mổ >
64% và tỷ lệ NYHA II tăng sau mổ từ tháng thứ 24.
- Hoạt động của van hai lá cơ học St.Jude: Van St.Jude nằm đúng vị
trí và hoạt động với các thơng số bình thường, khơng hở cạnh van,
chênh áp qua van St.Jude tốt và áp lực ĐMP bình thường được đánh giá
là tốt và chiếm 100%.
- Tiếng hoạt động của van hai lá cơ học St.Jude: cảm giác dễ chịu,
không ảnh hưởng đến giấc ngủ bệnh nhân chiếm tỷ lệ chủ yếu 99,2%.
- Chỉ số siêu âm tại các thời điểm
Bảng 3.5a. Chỉ số siêu âm doppler tim tại các thời điểm sau phẫu thuật
Chỉ số
siêu âm tim
NT (mm)

Dd (mm)
Ds (mm)
PAPs (mmHg)
EF (%)
TP (mm)

Trước
phẫu thuật
53,7 ± 10,6
49,3 ± 9,4
32,9 ± 6,7
45,8 ± 15,9
60,1 ± 9,8
21,4 ± 4,8

Giá trị trung bình
1 tháng
6 tháng
12 tháng
n = 122
n = 121 n = 121
41,8 ± 8,6 40,2 ± 8,1 39,6 ± 7,2
46,6 ± 6,9 45,7 ± 6,0 45,3 ± 6,8
31,2 ± 5,8 29,3 ± 5,7 29,1 ± 5,3
31,5 ± 6,4 29,5 ± 4,9 29,1 ± 4,8
62,2 ± 7,9 63,9 ± 8,4 64,9 ± 7,1
20,6 ± 2,3 20,9 ± 4,4 20,9 ± 4,3

24 tháng
n = 115

38,2 ± 7,3
45,9 ± 6,3
29,2 ± 5,3
29,5 ± 4,8
64,3 ± 9,2
21,3 ± 6,8

Kích thước trung bình NT; Dd; Ds; PAPs giảm dần 24 tháng sau mổ.


17
Bảng 3.5b. Chỉ số siêu âm doppler tim tại các thời điểm sau phẫu thuật
Giá trị trung bình
Chỉ số
Trước
36 tháng
48 tháng
54 tháng
siêu âm tim
phẫu thuật
n = 82
n = 34
n = 19
NT (mm)
53,7 ± 10,6 37,8 ± 5,6 39,9 ± 5,8 39,3 ± 4,9
Dd (mm)
49,3 ± 9,4
45,8 ± 5,7 46,8 ± 7,5 46,6 ± 8,8
Ds (mm)
32,9 ± 6,7

28,3 ± 4,5 28,5 ± 4,9 28,8± 5,2
PAPs (mmHg)
45,8 ± 15,9 29,6 ± 4,9 31,0 ± 8,2 29,7 ± 3,4
EF (%)
60,1 ± 9,8
66,4 ± 7,5 65,3 ± 6,2 65,2 ± 4,7
TP (mm)
21,4 ± 4,8
21,6 ± 6,5
21,5± 4,4 20,7 ± 1,1
Chỉ số siêu âm tim trung bình: kích thước NT; Dd; Ds và PAPs tăng
dần theo các thời điểm từ tháng thứ 36 đến tháng thứ 54, EF% ổn định.
Chênh áp qua van hai lá cơ học St.Jude:

Biểu đồ 3.2. Mức độ chênh áp qua van nhân tạo St.Jude
Chênh áp qua van St.Jude chủ yếu từ 5 - 10 mmHg chiếm > 89% tại
các thời điểm theo dõi. > 10 mmHg chiếm tỷ lệ từ 1% đến 6%.
- Hở van ba lá vừa – nặng sau phẫu thuật:

Biểu đồ 3.3. Mức độ hở VBL tại các thời điểm theo dõi
Nhóm không sửa VBL thấy có sự gia tăng hở VBL, khác biệt khi so
sánh với nhóm có sửa VBL ở thời điểm > 24 tháng (p < 0,05).


18
- Biến chứng tại các thời điểm theo dõi: xuất huyết nhẹ 1,6%-5,3%
ở các thời điểm theo dõi, tắc mạch gặp ở thời điểm 12 tháng (0,8%),
huyết khối van nhân tạo từ 0,9%-6,1% gây hạn chế hoạt động cánh van
từ 2,4%-6,1%. Hở cạnh van nhân tạo xuất hiện trước 24 tháng sau mổ
với tỷ lệ từ 0,9%-3,4%.

- Điều trị thuốc sau thay VHL: Tỷ lệ sử dụng thuốc cường tim, chẹn
beta giảm sau phẫu thuật và dao động tỷ lệ khoảng 20%. Các thuốc
khác như hạ huyết áp, an thần...cũng được sử dụng bên cùng với thuốc
chống đông máu với tỷ lệ thấp.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Tuổi trung bình: 48,1 ± 9,2 tuổi, đây là độ tuổi thực hiện các lao
động chính của con người và xã hội nên nếu phẫu thuật thay VHL cơ
học St.Jude có kết quả tốt sẽ giúp người bệnh cải thiện các triệu chứng
và nâng cao chất lượng cuộc sống.
Giới tính và địa dư: tỷ lệ nữ/nam là 1,7 theo WHO họp tại Genevo:
Tần xuất mắc thấp tim không phụ thuộc vào giới tính, chủng tộc, địa dư,
nhưng lại phụ thuộc rất nhiều vào lứa tuổi, mùa, điều kiện sống, mức độ
và trình độ văn hóa xã hội và vai trò của yếu tố kháng nguyên bạch cầu
DR4 mà kháng nguyên này gặp nhiều hơn ở phụ nữ Châu Á. Thang
điểm ASA 3 điểm (92,5%) chứng tỏ có những rối loạn toàn thân nặng
nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, biến chứng và tử vong cao (nghiên cứu
của Wolters). Phân tầng yếu tố nguy cơ theo Euro Score, nguy cơ tử
vong sau phẫu thuật trong nghiên cứu ước tính 1-2%.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
100% bệnh nhân suy tim theo NYHA II và III, trong đó NYHA III
là 34,4%, thấp hơn các nghiên cứu khác trong nước. Triệu chứng hay
gặp nhất là khó thở 96,7% với NYHA ≥ 2/4 với tỉ lệ 100%, kết quả này
tương đồng với nhiều nghiên cứu trong nước. Hội chứng suy tim phải
chiếm và loạn nhịp cũng gặp nhiều ở nhóm bệnh này. Các kết quả trên
phù hợp với q trình bệnh lí VHL ở giai đoạn muộn với biến chứng
hay gặp như suy tim, loạn nhịp (thường gặp là RN) và hội chứng suy
tim phải được trình bày nhiều trong y văn.

19
Đặc điểm cận lâm sàng: Rung nhĩ (65,6%), theo ACC/AHA tỷ lệ
RN tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc RN khoảng 0,1% mỗi
năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 - 2% ở người trên 80
tuổi, một số báo cáo trong nước tỷ lệ này khoảng 47,3 - 80%
Siêu âm tim: hẹp hở VHL chiếm 82% phù hợp với các ác nghiên
cứu cho thấy hẹp hở kết hợp thường gặp ở lứa tuổi trên 30. NT dãn, TT
dãn nhẹ và tăng vừa áp lực ĐMP, trong khi TP vẫn tương đối bình
thường và EF% được bảo tồn, tương đồng với các nghiên cứu khác.
Tổn thương bộ máy VHL điển hình do thấp tim với dầy dính, vơi
hóa và co rút chiếm tỷ lệ cao trên 69%, tổng hợp các yếu tố tổn thương
và di động của van trên lâm sàng thường sử dụng thang điểm Willkins,
kết quả cho thấy hình thái van được bảo tồn (86,5%), chênh áp qua van
> 10mmHg chiếm tỷ lệ cao (93,7%). Tổn thương hở VBL vừa và nặng
chiếm 51,6%. Các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ này từ 60% 90%, nghiên cứu ngoài nước tần suất thật sự của hở VBL thứ phát
không được biết rõ, tác giả Dreyfus G.D. vịng VBL bị dãn một cách bất
bình thường ở khoảng 50%. Huyết khối NT và TNT chiếm 31,9%, các
yếu tố liên quan tới hình thành huyết khối NT và tiểu NT là: giải phẫu,
RN, mức độ hẹp VHL nên nếu càng hẹp VHL thì càng hay gặp huyết
khối NT và ngược lại càng hở VHL thì càng ít gặp huyết khối NT.
4.3. Kết quả phẫu thuật
Tại Bệnh viện 108 sử dụng SJM ở vị trí VHL, chủ yếu cỡ van 29.
Qua phân tích IEOA với cỡ van 29 (1,80±0,15), cỡ van 31 (2,50±0,78).
Các nghiên cứu cho thấy sự phù hợp cỡ VCH ở vị trí VHL với cơ thể
người bệnh IEOA khoảng 1,2 cm², không phù hợp khi IEOA < 0,9cm².
Một phân tích hồi cứu cho thấy sự không phù hợp này liên quan với suy
tim xung huyết, tăng áp lực ĐMP và giảm tỷ lệ sống sau thay VHL.
Kỹ thuật bảo tồn tối đa mô van bộ máy lá sau sẽ giúp giảm biến
chứng vỡ TT, giúp ổn định hình thái và cấu trúc của tim sau phẫu thuật.
Hầu hết các tác giả đều chứng minh bảo tổn dây chằng lá sau thì chức

năng TT tốt hơn ở những trường hợp cắt toàn bộ dây chằng. Tạo hình
VBL khi kích thước vịng van > 35 mm, ngày nay hầu hết các tác giả
đều cân nhắc sửa VBL rất hệ thống theo quan điểm của Capentier A.


20
Tim tự đập lại chuyển nhịp về xoang với tỷ lệ tăng sự khác biệt có ý
nghĩa với p < 0,05 so với nhịp trước mổ. Tác giả Lê Ngọc Thành: những
yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công gồm: tuổi < 50 tuổi; thời gian bị
RN < 2 năm; chỉ số tim/lồng ngực < 0,65; đường kính NT/mặt cắt trục
dọc trên siêu âm tim < 45 mm; diện tích NT/mặt cắt 4 buồng trên siêu
âm tim < 45cm².
4.4. Kết quả sau phẫu thuật thay van hai lá bằng van cơ học St.Jude
Kết quả về nhịp tim: trong giai đoạn hồi sức, hậu phẫu nhịp xoang
56,6% so với 34,4% trước phẫu thuật với p < 0,05. Quá trình chuyển
nhịp về xoang sau phẫu thuật ở bệnh nhân RN trước mổ phụ thuộc vào
nhiều yếu tố chứ không phải chỉ phụ thuộc vào giải quyết bệnh lí tại
VHL. Vì vậy, các nghiên cứu đều cho rằng nên điều trị RN một cách hệ
thống vì RN liên quan đến sự sống và nguy cơ huyết khối.
Tại các thời điểm theo dõi, nhịp xoang có xu hướng tăng trong 24
tháng đầu tiên sau phẫu thuật, tỷ lệ RN giảm sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Có nghiên cứu thấy tỷ lệ RN không thay đổi
nhưng nghiên cứu khác thấy sự cải thiện có ý nghĩa về tỷ lệ RN. Theo
dõi nhịp tim tại các thời điểm thấy rằng RN giảm sớm sau mổ và tương
đối ổn định tại các thời điểm sau đó, phối hợp điều trị với các Bác sỹ
nội khoa về tim mạch giúp hiệu quả sau mổ tốt hơn. Có nghiên cứu cho
rằng sử dụng thuốc chẹn β giao cảm, thuốc ức chế men chuyển hoặc
thuốc chống viêm non – steroid sẽ ngăn chặn RN sau phẫu thuật. Kết
quả của nghiên cứu cũng đồng nghĩa với cải thiện tình trạng suy tim và
khả năng gắng của bệnh nhân sau phẫu thuật như nhận xét của tác giả

Nguyễn Hồng Hạnh.
Mức độ suy tim theo NYHA sau phẫu thuật: được cải thiện rõ rệt
sau phẫu thuật: NYHA I chiếm 80,3%, NYHA II là 19,7%, khác biệt rõ
rệt mức độ suy tim trước và sau phẫu thuật với p < 0,05. Tác giả Đoàn
Quốc Hưng nghiên cứu 243 bệnh nhân sau mổ NYHA III - IV cải thiện
từ 68,2% xuống 10,2%, Theo Kouchoukos N.T. chức năng tim sẽ cải
thiện rõ rệt sau phẫu thuật nên kết quả nghiên cứu nào có tỷ lệ suy tim
nặng III, IV trước mổ càng cao thì chức năng sau mổ càng giảm. Tại
các thời điểm theo dõi NYHA có xu hướng giảm ngay sau phẫu thuật và
kéo dài 2 năm sau đó, tuy nhiên kết quả cho thấy có sự tăng phân độ suy


21
tim theo NYHA ở các tháng theo dõi tiếp theo. Tác giả Đỗ Kim Quế
theo dõi trong 1 năm sau mổ tỷ lệ NYHA I tăng dần và NYHA II và III
giảm dần. Khi theo dõi dài hơn, tỷ lệ NYHA II tăng dần từ 20% đến
50% so với kết quả 2 năm đầu tiên sau mổ. Trong 4 năm thấy NYHA I
và II sau mổ đạt khoảng 90%, tương đương với nghiên cứu của tác giả
Remadi theo dõi sau thay VHL cơ học St.Jude trong 19 năm, 89,4%
NYHA I và II. Như vậy thay VHL cơ học St.Jude sẽ giảm triệu chứng
khó thở và mức độ suy tim. Khi so sánh mức độ suy tim tại các thời
điểm theo dõi với nhóm có và không sửa VBL nhận thấy có sự gia tăng
tỷ lệ về mức độ suy tim ở nhóm không sửa VBL, khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05. Nguyên nhân của sự gia tăng này nhiều nghiên
cứu cho thấy do sự gia tăng hở VBL sau phẫu thuật và tăng thứ phát áp
lực ĐMP, hở VBL sau phẫu thuật là một trong các yếu tố dự báo một
cách độc lập suy tim hoặc chết do suy tim và cũng là một trong các yếu
tố dự báo một cách độc lập tử vong do mọi nguyên nhân.
Trên siêu âm tim: kính ngang NT và áp lực ĐMP trung bình đều
giảm so với trước mổ có ý nghĩa với p < 0,05. kết quả nghiên cứu này

EF% là 63,8 ± 5,6% cho thấy sự cải thiện chức năng tâm thu rất tốt sau
phẫu thuật. Phân suất tống máu sẽ giúp xác định tình trạng rối loạn chức
năng tâm thu hoặc đánh giá mức độ suy giảm chức năng TT ở các bệnh
nhân suy tim, chỉ số EF - bên cạnh khả năng tiên lượng bệnh, còn rất
quan trọng bởi ý nghĩa của nó trong việc đánh giá hiệu quả của
các phương pháp điều trị nên sự cải thiện chỉ số EF của bệnh nhân cho
thấy việc điều trị có thực sự có hiệu quả với bệnh nhân đó hay không.
Kết quả siêu âm tim tại các thời điểm theo dõi trong 2 năm đầu sau
phẫu thuật cho thấy chỉ số siêu âm tim trung bình đường kính NT, Dd,
Ds, PAPs giảm dần theo thời gian, kết quả này phù hợp với các nghiên
cứu trong nước và thế giới, chỉ số EF% tăng sau mổ và giữ ổn định
khoảng 64%, chứng tỏ phẫu thuật cải thiện hình thái và chức năng tim.
Theo dõi ở các thời điểm 3 năm tiếp theo, các chỉ số NT, Dd, Ds, áp lực
ĐMP, có xu hướng tăng nhẹ, chức năng tâm thu TT không thay đổi
khoảng 65%, theo nhiều nghiên cứu đường kính tâm trương TT (Dd) là
một yếu tốt tiên lượng và theo dõi kết quả sau mổ. PAPs: giảm đáng kể
ngay sau phẫu thuật là 14,3mmHg, theo dõi dài hơn trong nghiên cứu


22
này, PAPs dao động trong giới hạn bình thường nhờ đó cải thiện chất
lượng cuộc sống sau phẫu thuật.
Chênh áp qua van SJM: chênh áp 5 -10mmHg là 87,7% giúp đảm
bảo chức năng van nhân tạo sau mổ và ổn định cấu trúc của tim. Theo
dõi dài sau mổ chênh áp > 10mmHg khoảng 5% và không có sự khác
biệt với con số tương ứng đo được ngay sau mổ cho thấy kết quả này
đảm bảo chức năng tim trong giai đoạn đổ đầy thất trong thì tâm trương
và hoạt động của van SJM dường như không thay đổi theo thời gian.
Tiếng hoạt động của SJM ảnh hưởng nhiều đến cảm giác, chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân mang van cơ học, có 99% bệnh nhân

mang van hai lá cơ học hài lịng.
Ở nhóm khơng sửa VBL xuất hiện hở vừa – nặng VBL sau phẫu
thuật (do VBL không hở hoặc hở nhẹ trước phẫu thuật) là 10,6% và ở
nhóm sử dụng dải PTFE tỷ lệ tái hở là 12,3%, mặt khác kết quả siêu âm
tim sớm sau mổ thấy giảm đường kính trung bình NP, TP và áp lực
ĐMP, điều này có thể thấy kết quả khó dự đoán sau sửa VBL, một số
tác giả có chung quan điểm với chúng tôi, tác giả Abdelfattah I. cho
rằng PTFE có độ bền cao khi tạo hình VBL. Tại Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 sử dụng dải PTFE như sau: (2) Tạo trụ sau bằng phương
pháp Kay có đệm PTFE; (2) Tạo trụ trước khâu một mũi chỉ Ethibond
2.0 có đệm PTFE vào bó sợi phải ở mép trước vòng van 3 lá; (3) Bắc
cầu trụ sau và trụ trước bằng một đoạn PTFE (kích thước đo bằng vịng
van lá vách). Tác giả Matsunaga theo dõi sau 5 năm những bệnh nhân
sửa VBL thấy rằng tỷ lệ hở VBL tăng dần theo thời gian, sau 1 năm là
25%, 3 năm là 53%, 5 năm là 74%, tác giả Nguyễn Văn Phan cho rằng
nên sửa van khi hở VBL từ độ 2, đường kính vịng van dãn rộng > 35
mm, tăng áp lực ĐMP > 50 mmHg và RN. Mức độ hở van ba lá các thời
điểm theo dõi sau phẫu thuật: có xu hướng tăng dần từ năm thứ 2 sau
mổ. Ở nhóm có sửa VBL xuất hiện tái hở VBL nhưng tỷ lệ này tương
đối ổn định khoảng 20% và ổn định khi theo dõi dài hơn 24 tháng. Khác
biệt có ý nghĩa khi so sánh có và không sửa VBL ở thời điểm > 24
tháng sau phẫu thuật với p < 0,05. Tác giả Navia: mức độ hở VBL tăng
dần theo thời gian. Chính vì vậy tác giả Correia cho rằng “a valve not to
be forgotten” trong can thiệp bệnh VHL nghiên cứu về VBL. Kết quả


23
này góp phần gợi ý sử dụng dải PTFE trong tạo hình VBL vừa kinh tế
và khắc phục xơ hóa khi dùng vòng van nhân tạo.
Biến chứng sớm sau phẫu thuật và mổ lại: Tử vong 0%, suy tim cấp

9,8%, chảy máu 4,1%, hở cạnh van 2,5%, nhiễm khuẩn 2,5%. Theo kết
quả nghiên cứu của Baumgartner J.F thì tỷ lệ này trong 5 năm khoảng
5%. Tỷ lệ xuất huyết sau mổ trong nghiên cứu có sự thay đổi khá nhiều
ở các trung tâm phẫu thuật tim mạch từ 1% đến 26,2%/năm. Mặc dù tỷ
lệ chảy máu sau mổ dễ gặp ở bệnh nhân sử dụng chống đông tuy nhiên
đây là biến chứng rất đáng tiếc và có thể hạn chế bằng kỹ thuật cầm
máu tốt trong và sau mổ. Điều chỉnh chống đông đạt ngưỡng hiệu quả
phù hợp với từng BN, tuy vậy nhưng mục tiêu đạt ngưỡng hiệu quả
không phải đơn giản. Chính vì vậy rất cần BN tn thủ liều chống đông
và liên hệ chặt chẽ với bác sĩ điều trị khi có bất thường.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biến chứng liên quan đến chống đông máu
Nghiên cứu

Chảy máu (%BN-năm)

Tắc mạch (%BN-năm)

Takanabu Mori
25,5
0
Remadi J.P.
1
0,69
Đoàn Quốc Hưng
2,18
0
Nghiên cứu này
4,1
0
Tỷ lệ mổ lại chiếm 4,9% trong đó chảy máu sau mổ chiếm 83,3%

như chảy máu chân tiểu nhĩ, chảy máu sau xương ức… Tai biến phẫu
thuật xảy ra ở 01 trường hợp đặt dẫn lưu màng ngoài tim vào TP gây
chèn ép tim cấp được phát hiện kịp thời, đây là biến chứng nặng, tỷ lệ
tử vong cao. Tác giả Bùi Đức Phú chảy máu cần mổ lại 4,1%. Hầu hết
các báo cáo không thấy chảy máu từ những đường khâu trên tim tuy
nhiên chúng tôi gặp một bệnh nhân chảy máu tại chân tiểu nhĩ.
Những biến chứng nặng như vỡ TT khơng gặp trong nghiên cứu
này. Theo García-Fuster bảo tồn bộ máy lá sau một phần hoặc toàn bộ
sẽ giảm nguy cơ vỡ TT. Hở cạnh van, huyết khối, hạn chế vận động van
nhân tạo xảy ra bất kỳ ở các thời điểm: tỷ lệ hở cạnh SJM giảm dần
theo các tháng nghiên cứu từ 5,2% (tháng 1) xuống 0% (năm thứ 4),
huyết khối VHL cơ học xuất hiện rải rác và có thể gây hạn chế hoặc
không hạn chế vận động SJM. Tác giả Remadi J.P. nghiên cứu 19 năm
trên 440 bệnh nhân thay van St.Jude: tỷ lệ huyết khối 0,2%/năm.


24
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 122 bệnh nhân phẫu thuật thay VHL bằng van cơ học
St.Jude từ 05/2010 đến 12/2014, một số kết luận được rút ra như sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật
Bệnh nhân trong độ tuổi lao động, nữ/nam = 1,7, thấp tim (68,9%).
Được phẫu thuật ở giai đoạn muộn với các triệu chứng lâm sàng rõ: khó
thở (96,7%), suy tim phải (44,3%). NYHA II và III chiếm 100%, rung
nhĩ (65,6%), dãn nhĩ trái, PAPs: (45,8 ± 15,9 mmHg). Hở VBL mức độ
vừa-nặng (51,6%), huyết khối NT (31,9%), hẹp-hở kết hợp (80,3%),
hình ảnh tổn thương VHL điển hình do thấp tim: dày dính (95,9%), vôi
hóa (74,6%), co rút (69,7%), Willkins 8 – 10 điểm (86,5%).
Cỡ van St.Jude 29 sử dụng chủ yếu (51,6%), tỷ lệ phù hợp với diện
tích da là 100% và bảo tồn dây chằng lá sau (88,5%). Sửa VBL sử dụng

dải PTFE (76,0%). Thời gian cặp ĐMC và CEC trung bình dài hơn
không đáng kể so với các tác giả khác trung bình là 60,3 ± 26,5 phút và
95,6 ± 32,1 phút. Nhịp tim đập lại tự nhiên với nhịp xoang (60,7%).
2. Kết quả sau phẫu thuật thay VHL cơ học SJM tại Bệnh viện 108
Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng được cải thiện có ý nghĩa
sau mổ: NYHA I (80,3%), huyết động ổn định (59%), nhịp xoang
(45,9%) các chỉ số siêu âm tim như kích thước NT, đường kính TT,
PAP, chênh áp qua van tốt và sự khác biệt với kết quả siêu âm trước mổ
có ý nghĩa p < 0,05 khi so sánh NT và PAP. Tỷ lệ hở VBL nhóm sửa
van 12,2% và ổn định trong thời gian theo dõi.
Biến chứng sớm sau phẫu thuật với tỷ lệ thấp (< 6%). Như vậy, cho
thấy van St.Jude là van cơ học an toàn, cải thiện tốt các triệu chứng và
nâng cao chất lượng sống cho người bệnh.
KIẾN NGHI
Cần thêm những nghiên cứu dài hạn để đánh giá sự thay đổi huyết
động, hình thái tim, sự phù hợp van nhân tạo St.Jude từng bệnh nhân
theo thời gian cũng như đánh giá qui trình theo dõi sau mổ và các biến
chứng lâu dài sau phẫu thuật.