Khóa luận tốt nghiệp đại học ngành Y khoa: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não (AVM) vỡ trên máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy tại Bệnh viện

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

HỒ THỊ HỒNG

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ
TRÊN MÁY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 - 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: Hồ Thị Hồng

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH
DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ
TRÊN MÁY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2019 - 2020

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y
Người hướng dẫn:

TS. BS Trần Anh Tuấn

TS. BS Doãn Văn Ngọc

Hà Nội – 2020


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân
thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà
Nội đã tạo điều kiện cho tơi có mơi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học
tập, nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. BS Trần Anh Tuấn, Phó giám đốc Trung
tâm Điện Quang - Bệnh viện Bạch Mai, giảng viên bộ môn Kỹ thuật Y học, Khoa
Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, giúp đỡ,
hướng dẫn tận tình, cho tôi những kinh nghiệm quý báu, luôn động viên và tạo
mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS. BS Dỗn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ mơn
Kỹ thuật Y học, Khoa Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ khoa Chẩn đốn
hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định hướng nghiên cứu, tận tâm
hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Vũ Đăng Lưu, Giám đốc Trung tâm
Điện Quang – Bệnh viện Bạch Mai cùng toàn thể các thầy cô, anh chị làm việc tại
Trung tâm Điện Quang - bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp đỡ và tạo mọi điều
kiện cho tôi thu thập số liệu hồn thành khóa luận này.
Tơi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phòng quản lý đào tạo, phòng công
tác sinh viên Khoa Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tơi trong q
trình học tập và hồn thành khóa luận này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những
người đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tơi trong q trình học tập, nghiên
cứu hồn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020
Sinh viên
Hồ Thị Hồng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này
chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề
tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu có gì sai trái với những
quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.
Sinh viên
Hồ Thị Hồng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AVM

: Ateriovenous Malformation

BN

: Bệnh nhân

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DDĐTMN

: Dị dạng động - tĩnh mạch não

ĐM

: Động mạch

ĐMN

: Động mạch não

DSA

: Digital subtraction angiography
(Chụp mạch số hoá xoá nền)

TM

:Tĩnh mạch


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
Chương 1 ................................................................................................................ 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................................... 3
1. 1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu ......................................................................... 3

1. 1. 1. Trên thế giới ......................................................................................... 3
1. 1. 2. Trong nước ........................................................................................... 3
1. 2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu não. .......... 4
1. 2. 1. Hệ động mạch ...................................................................................... 4
1. 2. 2. Hệ tĩnh mạch ........................................................................................ 5
1. 3. Phân loại dị dạng mạch máu não. ............................................................... 6
1. 4. Đại cương bệnh học dị dạng động - tĩnh mạch não. ................................... 7
1. 4. 1. Định nghĩa............................................................................................ 7
1. 4. 2. Giải phẫu bệnh ..................................................................................... 7
1. 4. 3. Bệnh sinh, di truyền học và diễn biến tự nhiên của DDĐTMN .......... 8
1. 5. Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não ................................. 10
1. 6. Vị trí, kích thước, mức độ chảy máu của DDĐTMN vỡ. ......................... 10
1. 6. 1. Vị trí ................................................................................................... 10
1. 6. 2. Kích thước.......................................................................................... 11
1. 6. 3. Số lượng tổn thương của DDĐTMN ................................................. 12
1. 7. Triệu chứng lâm sàng................................................................................ 12
1. 8. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh ...................................................... 13
1. 8. 1. Cắt lớp vi tính .................................................................................... 13
1. 9. Phân độ tổn thương ................................................................................... 15
1. 10. Điều trị và quản lý dị dạng động tĩnh mạch não ..................................... 16
Chương 2 .............................................................................................................. 18


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 18
2. 1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 18
2. 1. 1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................... 18
2. 1. 2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................. 18
2. 2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 18
2. 2. 1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................... 18
2. 2. 2. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 18

2. 2. 3. Mẫu nghiên cứu. ................................................................................ 18
2. 2. 4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu. ......................................................... 18
2. 2. 5. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin. ............................................. 20
2. 2. 6. Quản lý và phân tích số liệu .............................................................. 22
2. 2. 7. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................. 22
2. 2. 8. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .................................................................. 22
Chương 3 .............................................................................................................. 24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................................. 24
3. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................. 24
3. 1. 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.................................................... 24
3. 1. 2. Phân bố bệnh nhân theo giới.............................................................. 25
3. 1. 3. Triệu chứng lâm sàng: ....................................................................... 25
3. 2. Đặc điểm của DDĐTMN vỡ trên cắt lớp vi tính đa dãy........................... 27
3. 2. 1. Vị trí ổ DDĐTMN vỡ theo giải phẫu ................................................ 27
3. 2. 2. Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng trên phim chụp CLVT ...... 28
3. 2. 3. Kích thước ổ DDĐTMN vỡ trên phim CLVT ................................... 29
3. 2. 4. Đặc điểm động mạch nuôi của ổ DDĐTMN vỡ trên CLVT ............. 30
3. 2. 5. Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của DDĐTMN vỡ trên CLVT
........................................................................................................................ 31
3. 2. 6. Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ trên CLVT phân loại theo vị trí
phình............................................................................................................... 32
3. 2. 7. Đặc điểm chảy máu do DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy. ............... 32


3. 2. 8. Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin trên
phim chụp CLVT ........................................................................................... 36
Chương 4 .............................................................................................................. 37
BÀN LUẬN ......................................................................................................... 37
4. 1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................... 37
4. 1. 1. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi ..................................................... 37

4. 1. 2. Đặc điểm phân bố theo giới. .............................................................. 37
4. 1. 3. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................ 38
4. 2. Đặc điểm của dị dạng động - tĩnh mạch não vỡ trên phim chụp cắt lớp
vi tính ................................................................................................................ 39
4. 2. 1. Đặc điểm ổ DDĐTMN trên phim CLVT trước tiêm......................... 39
4. 2. 2. Vị trí ổ dị dạng ................................................................................... 39
4. 2. 3. Kích thước của ổ dị dạng ................................................................... 40
4. 2. 4. Đặc điểm động mạch nuôi ................................................................. 41
4. 2. 5. Đặc điểm tĩnh mạch dẫn lưu ổ dị dạng .............................................. 42
4. 2. 6. Mức độ chảy máu do vỡ ổ DDĐTMN trên CLVT đa dãy ................ 44
4. 2. 7. Phân loại DDĐTMN trên CLVT theo Spetzler-Martin ..................... 46
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 47
1. Đặc điểm lâm sàng của DDĐTMN vỡ: ...................................................... 47
2. Đặc điểm hình ảnh của DDĐTMN vỡ trên chụp CLVT: ........................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 1
TIẾNG VIỆT....................................................................................................... 1


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
BẢNG
Bảng 1. 1. Tỷ lệ máu tụ trong não do vỡ khối DDĐTMN theo vị trí [31]. ......... 10
Bảng 1. 2. Mối tương quan giữa kích thước khối dị dạng và kích thước khối máu
tụ [31]. .................................................................................................................. 11
Bảng 1. 3. Phân độ tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler R. F
và Martin. N. A [30]. ............................................................................................ 16
Bảng 3. 1. Triệu chứng cơ năng lúc nhập viện

25

Bảng 3. 2. Tình trạng lúc nhập viện ..................................................................... 26

Bảng 3. 3. Các hội chứng lâm sàng...................................................................... 26
Bảng 3. 4. Tiền sử xuất hiện bệnh........................................................................ 26
Bảng 3. 5. Vị trí ổ dị dạng vỡ theo giải phẫu ....................................................... 27
Bảng 3. 6. Vị trí ổ dị dạng vỡ theo vùng chức năng ............................................ 28
Bảng 3. 7. Kích thước ổ dị dạng .......................................................................... 30
Bảng 3. 8. Đặc điểm phân bố động mạch nuôi .................................................... 30
Bảng 3. 9. Số lượng cuống mạch nuôi ................................................................. 31
Bảng 3. 10. Đặc điểm phân bố tĩnh mạch dẫn lưu của ổ dị dạng ........................ 31
Bảng 3. 11. Phình mạch đi kèm với DDĐTMN vỡ ............................................. 32
Bảng 3. 12. Vị trí chảy máu ................................................................................. 32
Bảng 3. 13. Kích thước khối máu tụ .................................................................... 34
Bảng 3. 14. Mối liên quan giữa kích thước ổ dị dạng và kích thước khối máu tụ
.............................................................................................................................. 34
Bảng 3. 15. Hậu quả của chảy máu do vỡ DDĐTMN ......................................... 35
Bảng 3. 16. Phân loại dị dạng động - tĩnh mạch não theo Spetzler-Martin ......... 36


BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. ............................................... 24
Biểu đồ 3. 2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 25

HÌNH ẢNH
Hình 1. 1. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh họa. [44] ......................... 7
Hình 1. 2. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong mổ. Lưu ý ổ dị dạng có ranh
giới rõ, có nhiều cuống mạch ngoằn ngo [44].................................................... 8
Hình 1. 3. Hình ảnh khối DDĐTMN: (A,B) Chụp CLVT khơng tiêm thuốc cản
quảng. (C,D) CLVT đa dãy có tiêm thuốc: Ổ dị dạng (mũi tên xanh). (E) CHT
diffusion: Hình ảnh can xi hóa (mũi tên xanh). (F,G) Ổ dị dạng nhìn thấy trên T2
Flair (mũi tên xanh) và T2 thường. (H,I) Tĩnh mạch dẫn lưu trên T1 có thuốc
(mũi tên vàng). (J,K,L,M) Phình ĐMN trong khối (mũi tên xanh), tĩnh mạch dẫn

lưu (mũi tên vàng) [31]. ....................................................................................... 15
Hình 2. 1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu…................................................................23
Hình 3. 1. Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy Thái Dương Phải vỡ ở bệnh nhân N. Đ. H
62 tuổi ( Mã bệnh án: 190318597)…...................................................................28
Hình 3. 2. Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ ở hố sau của bệnh nhân D. N. A 15 tuổi
(Mã bệnh án: 190903956). ................................................................................... 28
Hình 3. 3. Hình ảnh ổ DDĐTMN vỡ nằm ở vùng sâu: đồi thị Trái (vùng nhiều
chức năng) ở bệnh nhân Đ. H. G 23 tuổi (Mã lưu trữ: 33941460). ..................... 29
Hình 3. 4. Hình ảnh ổ dị dạng thùy đỉnh Phải vỡ nằm ở vùng ít chức năng trên
bệnh nhân P. T. B 43 tuổi (Mã lưu trữ: 1248). .................................................... 29
Hình 3. 5. Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy Thái Dương – Đỉnh P vỡ gây chảy máu
nhu mô đơn thuần ở bệnh nhân Đ. T. X 18 tuổi (Mã bệnh án: 190907265). ...... 33


Hình 3. 6. Hình ảnh ổ DDĐTMN thùy chẩm P vỡ gây chảy máu nhu mô và não
thất trên bệnh nhân N. T. D 46 tuổi (Mã bệnh án: 190304635)........................... 33
Hình 3. 7. Hình ảnh chảy máu não do vỡ ổ DDĐTMN thùy Thái Dương T gây đè
đẩy đường giữa và chèn ép não thất bên về bên đối diện ở bệnh nhân Đ. T. K 29
tuổi ( Mã lưu trữ: 196196707). ............................................................................ 36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị dạng động tĩnh mạch (DDĐTMN) là một bệnh lý của hệ thống mạch máu
não, có hình thái là một búi các mạch máu bất thường. Khối DDĐTMN thường
bao gồm 3 thành phần: (1) Ổ dị dạng (nidus) là nơi máu động mạch đổ trực tiếp
vào tĩnh mạch dẫn lưu, không thông qua hệ thống mao mạch, (2) các động mạch
nuôi (feeding arteries), (3) các tĩnh mạch dẫn lưu (draining veins).
Dị dạng động tĩnh mạch não thống kê trong y văn là khoảng từ 0,02 đến 1%,
trong đó tỷ lệ vỡ DDĐTMN thống kê trên 50% trong tất cả các trường hợp phát hiện
DDĐTMN . Các tổn thương trên lều tiểu não chiếm đến 90% số DDĐTMN của não,

phần còn lại nằm ở hố sau [32]. DDĐTMN não gặp ở khoảng 1-2% tổng số đột qụy,
3% của tổng số đột qụy ở người trẻ, và 9% số chảy máu dưới nhện [34], [37].
Phần lớn bệnh nhân DDĐTMN vỡ thì biểu hiện lâm sàng đầu tiên là biểu
hiện của xuất huyết nội sọ [1], một số ít biểu hiện đau đầu, động kinh hoặc biểu
hiện thần kinh khu trú. Đa phần xuất huyết trong nhu mô não, tuy nhiên chảy máu
dưới nhện nguyên phát cũng hay gặp ở DDĐTMN nằm nơng. Những khối
DDĐTMN ở các vị trí hạch nền, thể chai, đám rối mạch mạc, thân não và tiểu não
có tỷ lệ chảy máu cao hơn các vị trí khác. Khối DDĐTMN có thể chảy máu nhiều
lần, nguy cơ chảy máu hằng năm của khối DDĐTMN không được điều trị là 2 4%. Những khối DDĐTMN đã chảy máu một lần nguy cơ chảy máu tái phát hằng
năm cao hơn nhiều, khoảng 18%. Tuy nhiên, nguy cơ này giảm đi dần trong các
năm sau: năm đầu 33%, các năm sau khoảng 11%. Tỷ lệ chảy máu tái phát ở nam
giới cao hơn nữ giới: 34,2% năm đầu và 31,0% các năm tiếp theo ở nam giới,
31,1% năm đầu và 5,5% các năm tiếp theo ở nữ giới. Trong tiền sử, bệnh nhân có
thể có các dấu hiệu gợi ý là biểu hiện các giai đoạn đau đầu cấp tính, hoặc tiền sử
đã từng phát hiện DDĐTMN trước đó và có thể chưa điều trị.
Chẩn đốn DDĐTMN vỡ chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng và phương pháp
chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (MRI) và
chụp mạch não (DSA). Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh trên đóng vai trị quan
trọng trong phân tích và đánh giá các đặc điểm hình thái của tổn thương DDĐTMN
vỡ một cách khách quan, có giá trị cao trong chẩn đoán cũng như ý nghĩa trong tiên
lượng và điều trị DDĐTMN vỡ.
Có nhiều phương pháp điều trị DDĐTMN: điều trị nội khoa, gây tắc mạch, vi
phẫu, phẫu thuật tia xạ định vị. Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng
nhưng cần có chỉ định phù hợp dựa trên lâm sàng và đặc biệt là dựa trên hình ảnh
chụp động mạch não số hóa xóa nền, đây là “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh
lý DDĐTMN [51], [72].
1


Ngày nay với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa

đầu dị đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa dãy phối hợp với thuốc cản quang với các
lát cắt mỏng, tái tạo các lát cắt theo nhiều mặt phẳng và dựng hình mạch máu theo
không gian 3 chiều không những đánh giá tốt các đặc điểm của tổn thương ổ dị dạng
cũng như tổn thương nhu mơ não liên quan, mà cịn đánh giá được hình ảnh tồn bộ
mạch máu não, cho nhiều thơng tin gần bằng hình ảnh chụp mạch não số hóa xóa
nền, giúp đánh giá tổng thể tổn thương để có quyết định điều trị thích hợp. Với mong
muốn sử dụng kỹ thuật này như một công cụ để thay thế cho chụp mạch số hoá xoá
nền trong chẩn đoán và định hướng trước cho việc điều trị, chúng tơi thực hiện đề tài
“ Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh dị dạng động tĩnh mạch não (AVM)
vỡ trên máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy tại Bệnh viện Bạch Mai năm
2019-2020” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng dị dạng động - tĩnh mạch não đã vỡ.

2.
Mơ tả đặc điểm hình ảnh dị dạng động - tĩnh mạch não đã vỡ trên
phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1. 1. 1. Trên thế giới
Dị dạng động - tĩnh mạch não đã được biết đến từ rất lâu, với nhiều cơng trình
nghiên cứu đi sâu vào các khía cạnh khác nhau của bệnh lý.
Năm 1869, Virchow là tác giả đầu tiên mô tả bệnh cảnh này với danh từ u
mạch trong bảng sắp xếp giải phẫu bệnh về mạch máu của hệ thần kinh.

Năm 1928, Cushing H. và Bailey P. là những người đầu tiên mổ lấy dị dạng
này và phân biệt bản chất DDĐTMN với các u mạch thật sự.
Egaz Moniz (1927) phát minh ra phương pháp chụp động mạch trong chẩn
đoán u não; năm 1933 tác giả cơng bố nhìn thấy dị dạng mạch máu não.
Năm 1966, McCornick W. F. tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não
thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên thế
giới chấp thuận [40].
Về vai trị của chẩn đốn hình ảnh trong đánh giá tổn thương dị dạng động tĩnh
mạch não, nhiều cơng trình nghiên cứu của tác giả như LeBlanc, R. và cs. năm 1979,
Harbaugh, Vlaikidis, N. D và cs. năm 1984, R. E. và cs. năm 1992 [55], Taschner, C.
A và cs. năm 2012 [54] đã cho thấy vai trò quan trọng của CLVT và CHT trong chẩn
đoán và đánh giá các đặc điểm của DDĐTMN.
1. 1. 2. Trong nước
Ở Việt Nam, từ năm 1961, Nguyễn Thường Xuân và cộng sự thông báo mổ
lấy khối máu tụ do vỡ DDĐTMN ở hai trường hợp đầu tiên, lưu ý về thể chảy máu
não ở người trẻ và có khả năng điều trị bằng phẫu thuật.
Năm 1992, Phạm Thị Hiền nhận thấy một trong các nguyên nhân hay
gặp trong chảy máu dưới nhện là do các dị dạng mạch máu não [1].
Năm 1994, Hoàng Đức Kiệt nhận xét trên phim chụp cắt lớp vi tính là
DDĐTMN có thể phát hiện được nhưng khơng cho biết rõ về hình thái cũng
như các mạch ni. Chẩn đốn xác định DDĐTMN phải dựa vào chụp mạch
não [11].
Võ Văn Nho và cộng sự báo cáo phẫu thuật 8 trường hợp dị dạng động tĩnh
mạch não [2]. Lê Hồng Nhân và cộng sự đã phẫu thuật 36 trường hợp DDĐTMN
tầng trên lều tiểu não đã đưa ra nhận xét: trong điều kiện Việt Nam phẫu thuật
DDĐTMN là phương pháp điều trị duy nhất [15].
3


Phạm Hồng Đức và cs năm 2008 [18] đã nghiên cứu “Giá trị của cắt lớp vi

tính 64 dãy trong đánh giá tổn thương dị dạng động - tĩnh mạch não” trên 104 bệnh
nhân, cho thấy CLVT 64 dãy chẩn đốn xác định chính xác 100% bệnh nhân có
DDĐTMN, phù hợp các đặc điểm về vị trí, kích thước, tĩnh mạch dẫn lưu nhưng
số lượng cuống động mạch nuôi trên DSA thường nhiều hơn trên CLVT và các
phình mạch nhỏ phối hợp dễ bị bỏ sót trên CLVT.
Cùng với sự phát triển của chun ngành chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn và
điều trị can thiệp ở nước ta đã có những bước tiến rõ rệt. Năm 2002, Hoàng Đức
Kiệt và Nguyễn Quốc Dũng [12] đã đưa ra những nghiên cứu về đặc điểm hình
ảnh của DDĐTMN trên cắt lớp vi tính và CHT. Phạm Hồng Đức năm 2012 [9]
với nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh chụp mạch và kết quả điều trị nút mạch với
histoacryl”. Nguyễn Thanh Bình năm 2014 [4] với nghiên cứu “Điều trị dị dạng
động tĩnh mạch não bằng xạ phẫu gamma knife”. Nguyễn Hữu An, Phạm Minh
Thông năm 2017 với nghiên cứu “Kết quả ban đầu điều trị khối dị dạng động tĩnh
mạch não vỡ bằng phẫu thuật phối hợp với nút mạch tại BV Bạch Mai” [17] đã
cho thấy sự tiến bộ rõ rệt trong chẩn đoán và điều trị DDĐTMN ở nước ta.
1. 2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng chính của hệ thống mạch máu
não.
Não được cấp máu bởi hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt
sống. Những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòng
Willis) ở nền não. Máu tĩnh mạch từ não được dẫn về các xoang tĩnh mạch trong
màng não cứng.
1. 2. 1. Hệ động mạch
1. 2. 1. 1. Động mạch cảnh trong
Các ngành tận của động mạch cảnh trong gồm hai nhánh:
Động mạch não trước:
Động mạch não trước được chia thành ba đoạn tương ứng là đoạn A1: từ
chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thông trước, A2:
từ chỗ nối với động mạch thông trước tới nguyên ủy của động mạch viền chai, A3:
đoạn sau nguyên ủy của động mạch viền chai (còn được gọi là động mạch quanh
thể chai).

Động mạch não giữa
Động mạch não giữa được chia thành bốn đoạn theo thứ tự là M1 hay đoạn
bướm, M2 hay đoạn đảo, M3 hay đoạn nắp, M4 hay đoạn vỏ. Các đoạn M2 và
M3 cịn được gọi chung là đoạn Sylvius vì đều đi trong rãnh bên.

4


1. 2. 1. 2. Hệ mạch đốt sống - nền
Động mạch đốt sống
Các động mạch đốt sống và các nhánh chính của chúng (đơi khi cịn được
gọi là “hệ đốt sống - nền”) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sống, thân não,
tiểu não, thuỳ chẩm và mặt dưới thuỳ thái dương của đại não.
Động mạch nền
Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốt sống
trong khoảng từ mức giữa hành tủy tới chỗ tiếp nối tuỷ hành - cầu não. Động mạch
nền tách ra động mạch tiểu não dưới trước, động mạch tiểu não trên, các động
mạch cầu não và các động mạch trung não.
Động mạch não sau
Động mạch não sau thành ba đoạn: Đoạn P1 - từ chỗ chẽ đôi động mạch
nền đến chỗ nối với động mạch thông sau, đoạn P2 - từ chỗ nối với động mạch
thông sau đến phần nằm trong bể quanh trung não, đoạn P3 - phần nằm trong rãnh
cựa.
1. 2. 1. 3. Vòng động mạch não
Vòng động mạch não (vòng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớn liên
kết các hệ thống cảnh trong và sống - nền. Nó nằm ở khoang dưới nhện, trong bể
gian cuống, và bao quanh giao thoa thị giác, phễu và các cấu trúc khác của hố gian
cuống. Ở phía trước, các động mạch não trước của động mạch cảnh trong được
nối với nhau bởi động mạch thông trước, ở phía sau, mỗi động mạch não sau nối
với động mạch cảnh trong cùng bên qua động mạch thông sau.

1. 2. 2. Hệ tĩnh mạch
Hệ thống tĩnh mạch trong sọ bao gồm các xoang tĩnh mạch và những tĩnh
mạch dẫn lưu ngồi sọ trong đó ở tầng trên lều là nhóm các tĩnh mạch vỏ và nhóm
các tĩnh mạch sâu, cịn ở tầng dưới lều là ba nhóm tĩnh mạch trước, sau và trên.
1. 2. 2. 1. Các xoang màng cứng
Nằm giữa hai lớp của màng cứng, gồm: xoang dọc trên, xoang dọc dưới,
xoang chẩm, thẳng, xoang bên, xoang tĩnh mạch hang, các tĩnh mạch đến và đi
khỏi xoang (nhất là xoang bướm đỉnh, xoang đá trên và đá dưới).
Hội lưu Hérophile: là ngã tư mà các nhánh đến và đi là các xoang dọc trên,
xoang thẳng, các xoang bên và xoang chẩm sau. Vị trí của nó nằm ở ụ chẩm trong.
Các xoang tĩnh mạch hang: là ngã tư tĩnh mạch của nền sọ, nằm ở bên hố
yên, theo chiều trước - sau từ khe bướm đến đỉnh xương đá.
5


1. 2. 2. 2. Các tĩnh mạch sâu tầng trên lều
Các tĩnh mạch thuộc nhóm tĩnh mạch sâu đảm bảo sự dẫn lưu máu về xoang
thẳng và chủ yếu được tạo bởi các tĩnh mạch não trong và các nhánh bên chính
của chúng, tĩnh mạch nền của Rosenthal và tĩnh mạch Galen (hay cịn gọi là bóng
tĩnh mạch Galen).
1. 2. 2. 3. Các tĩnh mạch nông trên lều
Các tĩnh mạch này đi qua khoang dưới nhện vào khoang trong màng cứng
từ màng nhện đến bờ trong của màng cứng để đổ vào các xoang màng cứng.
1. 2. 2. 4. Các tĩnh mạch dưới lều
Có ba nhóm chính:
- Nhóm trên: dẫn lưu máu về tĩnh mạch Galen, gồm: tĩnh mạch thuỳ nhộng
trước trung tâm, tĩnh mạch thuỳ nhộng trên, tĩnh mạch trung não sau.
- Nhóm trước: dẫn lưu máu về các xoang đá, gồm: tĩnh mạch đá, tĩnh mạch
cầu - trung não trước.
- Nhóm sau: dẫn lưu máu về hội lưu Hérophile, về xoang thẳng hoặc về

các xoang bên. Trong nhóm này quan trọng nhất là các tĩnh mạch thuỳ nhộng
dưới [14].
1. 3. Phân loại dị dạng mạch máu não.
Năm 1966, McCornick W. F tập hợp và phân loại dị dạng mạch máu não
thành bốn loại chính và cho đến nay đó là cách phân loại được nhiều tác giả trên
thế giới chấp thuận [40].
- Bất thường quá trình phát triển tĩnh mạch.
- Giãn mao mạch.
- Dị dạng thể hang.
- Dị dạng động - tĩnh mạch não (arterio-venous malformation): thuật ngữ
này chỉ các tổn thương thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch trong
não kèm theo có mất mạng lưới mao mạch trung gian, vùng trung tâm khối gọi là
ổ dị dạng (nidus).
Đây là loại dị dạng hay gặp chủ yếu trong chụp hệ động mạch não và chúng
tôi muốn đi sâu nghiên cứu nhóm dị dạng này.

6


Hình 1. 1. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh vẽ minh họa. [44]
1. 4. Đại cương bệnh học dị dạng động - tĩnh mạch não.
1. 4. 1. Định nghĩa
Dị dạng động - tĩnh mạch não là những bất thường bẩm sinh của hệ thống
mạch máu não gây ra sự thông thương giữa các động mạch và tĩnh mạch mà khơng
có mạng lưới mao mạch trung gian. Vùng trung tâm của khối dị dạng gọi là búi
mạch (nidus). Ổ dị dạng động tĩnh mạch não thường có dịng chảy cao và có thể
xen kẽ xung quanh là những tổ chức não bị teo [41], [46].
1. 4. 2. Giải phẫu bệnh
Về đại thể: DDĐTMN là một phức hợp mạch máu bất thường, bao gồm
một hoặc nhiều động mạch nuôi, một ổ dị dạng trung tâm và các tĩnh mạch dẫn

lưu giãn. Vị trí điển hình của DDĐTMN là vùng vỏ - dưới vỏ, chúng thường có
hình nón, đỉnh hướng về não thất [43].
- Động mạch ni: Có thể một hay nhiều mạch, các mạch này thường xuất
phát từ các nhánh mạch nông hoặc sâu trong não đôi khi từ màng não. Chúng có
thể chỉ đi đến búi mạch hoặc có nhánh tận hoặc bên đi nuôi nhu mô não lành kế
bên. Có thể có các tổn thương kết hợp như loạn sản động mạch, phình mạch.
- Ổ dị dạng: là một mạng lưới các mạch máu bất thường xen kẽ giữa các
động mạch đến và các tĩnh mạch đi. Các mạch này có hình thái phức tạp, kích
thước khác nhau. Hiện nay người ta cho là búi mạch được cấu tạo từ nhiều phần
nhỏ được gọi là các ngăn, mỗi ngăn là một phần của búi mạch và được nuôi bởi
một động mạch và được dẫn lưu bởi một tĩnh mạch cùng tên.
- Các tĩnh mạch đi: có thể có nhiều tĩnh mạch dẫn lưu, gồm hai hệ thống
nông và sâu. Các tĩnh mạch dẫn lưu nông (tĩnh mạch vỏ não) thường đổ về các

7


xoang nông (xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang…), các tĩnh mạch dẫn
lưu sâu thường đổ về các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch nền, tĩnh mạch não
trong,…).
Về vi thể: Không có mạng lưới mao mạch đệm giữa động mạch và tĩnh
mạch, vì vậy máu chảy trực tiếp từ động mạch nuôi sang tĩnh mạch [36].
Những lá đàn hồi của lớp nội mạc mạch máu hầu hết đều nguyên vẹn, nhưng
có thể thấy có một vài sự giảm hay thiếu hụt. Cả động mạch và tĩnh mạch có thể
có tăng sản của những tế bào cơ vịng trong lớp giữa.

Hình 1. 2. Dị dạng động - tĩnh mạch não, ảnh trong mổ. Lưu ý ổ dị dạng có
ranh giới rõ, có nhiều cuống mạch ngoằn ngoèo [44].
Động mạch có đầy đủ lớp cơ và màng, tĩnh mạch có thành rất mỏng và liên
quan đến sự thiếu hụt của lớp cơ trơn và giảm độ dày của sợi chun đàn hồi [38].

Như vậy chảy máu từ khu vực động mạch có thành dày sang tĩnh mạch có thành
mỏng với áp suất lớn do đó hay xảy ra chảy máu ở tĩnh mạch.
Nếu đã có chảy máu, sẽ thấy có sự tăng sản thần kinh đệm giữa các mạch
máu và nhu mô não xung quanh tổn thương và những vệt biến màu của
hemosiderin.
1. 4. 3. Bệnh sinh, di truyền học và diễn biến tự nhiên của DDĐTMN
1. 4. 3. 1. Nguyên nhân của DDĐTMN
8


Nguyên nhân dị dạng động tĩnh mạch nói chung hiện nay chưa rõ, tuy
nhiên nó có thể là sự kết hợp của đa yếu tố. Rõ ràng cả đột biến gen và kích
thích mạch máu (q trình sinh lý hình thành các mạch máu mới từ các mạch
trước đó) đóng vai trò trong sự phát triển DDĐTMN. Một số người tin rằng
DDĐTMN phát triển từ thời kỳ bào thai. Trong khi những người khác ủng hộ
một sự biến đổi mạch máu, sau một sự kiện thiếu máu não hoặc xuất huyết não
(một loại của đột quỵ) là một yếu tố chính trong sự phát triển của DDĐTM [47],
[57], [59], [63].
Martin N. A. và Vinters H. (1990) cho là có sự thiếu hụt của những sợi cơ
trơn và các sợi chun đàn hồi của thành mạch làm suy yếu thành mạch. Sự giãn tĩnh
mạch có thể được thấy rõ qua kích thước của chúng và sự vắng mặt của các sợi
đàn hồi.
1. 4. 3. 2. Di truyền học
Phần lớn DDĐTMN được coi là một bất thường bẩm sinh do rối loạn phát
triển, nhưng DDĐTMN có tính chất gia đình là cực hiếm và rất ít được thơng báo
trong y văn. Vì vậy, dù là những bất thường của phát triển nhưng có thể đó là phối
hợp của một yếu tố bẩm sinh với các yếu tố bên ngoài dẫn đến sự phát triển của
một DDĐTMN. Hầu hết các trường hợp là đơn lẻ, khơng có tính chất gia đình đặc
biệt, khơng thấy một chuyển đổi đặc biệt nào về gen được thông báo trong y văn,
và như vậy DDĐTMN gặp ở hai thành viên trong cùng một gia đình có thể hoàn

toàn là ngẫu nhiên.
1. 4. 3. 3. Diễn biến tự nhiên
Về mặt giải phẫu, diễn tiến tự nhiên của DDĐTMN thường bao gồm: tăng,
giảm hoặc thoái triển [61]. DDĐTMN tăng kích thước được thấy trên những bệnh
nhân trẻ (dưới 30 tuổi), đặc biệt là trẻ em. Theo Chen (1991) cũng như trong
nghiên cứu của Cognard, tắc tự nhiên là hiếm gặp, các yếu tố dự báo một
DDĐTMN thoái triển do huyết khối là những yếu tố làm cản trở huyết động gồm:
Khối máu tụ chèn ép ổ dị dạng vỡ, phẫu thuật loại bỏ tổn thương và đặc điểm giải
phẫu của DDĐTMN.
Xuất huyết não gây ra huyết khối ổ dị dạng là thường gặp hơn cả. Trong
trường hợp này, hiệu ứng khối của máu tụ có thể gây biến đổi động học làm
giảm tốc độ dịng máu hoặc có thể chèn ép tĩnh mạch dẫn lưu dẫn đến huyết
khối.
Ngoại khoa cấp cứu giải phóng khối máu tụ, dịch chuyển một luồng thông
dị dạng, phù nề chèn ép các tĩnh mạch dẫn lưu cũng có thể làm DDĐTMN thối
triển.

9


Các yếu tố giải phẫu cũng có thể làm DDĐTMN thoái triển tự nhiên. Nghiên
cứu của Kraps và cs. đã chỉ ra trong các trường hợp DDĐTMN tắc tự nhiên: một tĩnh
mạch dẫn lưu chiếm 84%, một động mạch nuôi chiếm 30%, và ổ dị dạng kích thước
dưới 30mm chiếm trong 50% [61].
1. 5. Đặc điểm dịch tễ của dị dạng động - tĩnh mạch não
Tỷ lệ DDĐTMN vỡ gặp vào khoảng 2 - 4% dân số [40], [52]. Cụ thể, theo
Mast và cộng sự (1997), chảy máu não là biến chứng thường gặp nhất của AVM
trên lâm sàng với tỷ lệ dao động từ 30-82% [26] Nguyễn Thanh Bình và cộng sự
năm 2014, thì tỷ lệ xuất huyết não và não thất do DDĐTMN vỡ là 68,8% [4]. Theo
Nguyễn Minh Đức, Phạm Đình Đài năm 2016 nghiên cứu trên 127 bệnh nhân

AVM có 62,2% là có chảy máu não [8].
Tuổi: khoảng 80% trường hợp có biểu hiện lâm sàng trong độ tuổi từ 10
đến 40 tuổi [50], mặc dù có thể thấy ở cả trẻ em và người cao tuổi. Có khoảng
15% khơng có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện ngẫu nhiên [34].
Giới: nhiều tác giả đưa ra những kết quả khác nhau nhưng hầu hết các tác
giả đều khẳng định bệnh gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Một số nghiên cứu lại cho
rằng tỷ lệ nam và nữ ngang nhau hoặc nữ nhiều hơn nam [21].
1. 6. Vị trí, kích thước, mức độ chảy máu của DDĐTMN vỡ.
1. 6. 1. Vị trí
Dị dạng động - tĩnh mạch não chủ yếu ở trên lều chiếm tỷ lệ trong khoảng
70-93% trường hợp [38], trung bình 85%. Dị dạng động - tĩnh mạch não được chia
ra hai loại nông và sâu [43]. Loại nông là các dị dạng ở vùng vỏ, dưới vỏ, bề mặt
của não hoặc ở đáy các khe rãnh, có hình chóp nón. Loại sâu là các dị dạng nằm
ở vùng chất trắng, thường ở cạnh các não thất, nhân xám trung ương, thể chai [42].
Dị dạng động - tĩnh mạch não thường thấy nhiều nhất ở gần bề mặt vỏ não
[42]. Tuy nhiên có thể xảy ra ở bất kỳ nơi nào của não.
Theo Spetzler, tỷ lệ máu tụ trong nhu mơ não nói chung khoảng 65,2%.
Tỷ lệ chảy máu trên từng vị trí khối DDĐTMN được tác giả tóm tắt trong bảng
1. 1. Tác giả đưa ra nhận xét vị trí hay chảy máu nhất là vùng trán, đường giữa
đỉnh, chẩm và thái dương. Khối DDĐTMN vùng thể chai, quanh cầu não, vùng
thân não và tiểu não vỡ thường gây chảy máu dưới nhện đơn thuần. Những khối
máu tụ trong nhu mô não lớn (d>4cm) thường gặp ở thái dương, trán và thùy
chẩm [31].
Bảng 1. 1. Tỷ lệ máu tụ trong não do vỡ khối DDĐTMN theo vị trí [31].

10


Vị
trí

Trán

Đỉnh

Thái
Dương

Hồi
hải
mã

Thùy Thùy
Đảo chẩm

Thể
chai

Quanh
đồi thị

Thể
chai

Tiểu
não

%

71,2

57,1

47,2

52,9

34,8

44,1

60

50

41,3

66,7

1. 6. 2. Kích thước
Dị dạng động - tĩnh mạch não có kích thước từ vài milimet đến mức to
chiếm gần toàn bộ bán cầu đại não. Có nhiều tác giả đã đưa ra kích thước để phân
biệt độ lớn của DDĐTMN. Spetzler R. F., Martin N. A. [30] dựa theo kích thước
của ổ dị dạng chia 3 loại:
- Loại nhỏ: có đường kính dưới 3 cm.
- Loại trung bình: có đường kính từ 3 đến 6 cm.
- Loại lớn: có đường kính trên 6 cm.
Theo Spetzler, kích thước khối DDĐTMN liên quan đến kích thước máu tụ
(bảng 1. 2.). Các khối DDĐTMN nhỏ có biểu hiện lâm sàng chảy máu chiếm đa
số (96%), so với 61,8% chảy máu ở những khối DDĐTMN lớn. Khối DDĐTMN

lớn (4-6cm) có tỷ lệ chảy máu là 39,4%, DDĐTMN kích thước trung bình (2-3cm)
có tỷ lệ chảy máu 57,5%, DDĐTMN có kích thước nhỏ (1-2cm) 72,1%. Khối vi
dị dạng ĐTMN (<1cm) chảy máu 100% [31].
Bảng 1. 2. Mối tương quan giữa kích thước khối dị dạng và kích thước khối
máu tụ [31].
Kích thước

Kích thước khối máu tụ (cm)

DDĐTMN (cm)

Lớn

Trung bình

Nhỏ

Tổng số

Khổng lồ (>6)

5%

5%

5%

15%

Lớn (4-6)

10,5%

11,3%

17,6%

39,4%

Trung bình (2-4)

30,5%

13,5%

13,2%

57,5%

Nhỏ (1-2)

34,4%

16,4%

21,3%

72,1%

Vi dị dạng (<1)

100%

-

-

100%

11


1. 6. 3. Số lượng tổn thương của DDĐTMN
Dị dạng động - tĩnh mạch não rất hay gặp một ổ chiếm 98%; nhiều ổ chỉ
chiếm 2%, thường phối hợp với loạn sản mạch hay giãn mạch chảy máu di truyền
(hereditary hemorrhagic telangiectasia) [56].
Giãn mạch chảy máu di truyền, còn gọi là hội chứng Osler-Weber-Rendu
di truyền trội. Đặc điểm điển hình của ổ dị dạng là tổn thương nhỏ ở vùng vỏ có
những mạch ni đơn lẻ hoặc tĩnh mạch dẫn lưu đơn lẻ.
1. 7. Triệu chứng lâm sàng
Hầu hết các DDĐTMN đều không biểu hiện triệu chứng, các thông số phẫu
tích tử thi cho thấy chỉ 12% DDĐTMN có biểu hiện triệu chứng trong đời. Bệnh
thường biểu hiện ở độ tuổi 10 - 40 tuổi [50]. Chảy máu là triệu chứng lâm sàng
thường gặp nhất của khối DDĐTMN, đặc biệt là khối DDĐTMN vỡ. Hình thái
chảy máu có thể là chảy máu dưới nhện, máu tụ trong nhu mô não hoặc là chảy
máu não thất. Chính vì vậy, khám lâm sàng thường phát hiện các triệu chứng
chung: đau đầu, gáy cứng, giảm tri giác, triệu chứng thần kinh khu trú, tùy thuộc
vào vị trí của khối DDĐTMN.
Khi chảy máu gây khối máu tụ trong não lớn, triệu chứng lâm sàng thay đổi
dựa vào vị trí khối máu tụ, kích thước và có hay khơng có chảy máu não thất. Khả

năng chảy máu ở trẻ em cao hơn người lớn [53]. Đa phần chảy máu trong nhu mô
não, tuy nhiên chảy máu dưới nhện nguyên phát cũng hay gặp ở DDĐTMN nằm
nông. Bởi máu phải chảy vào khối dị dạng mạch, nên máu phải tích tụ một lượng
đủ lớn mới gây đè đẩy cấu trúc bình thường. Điều này lý giải tại sao trong xuất
huyết do DDĐTMN tỷ lệ tàn tật thấp hơn so với xuất huyết do các nguyên nhân
khác [41].
Khác với triệu chứng lâm sàng rầm rộ của chảy máu dưới nhện do vỡ phình
động mạch não, chảy máu do vỡ DDĐTMN có triệu chứng lâm sàng tiến triển từ
từ, bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú và biểu hiện tăng áp lực nội sọ như đau
đầu, buồn nơn, nơn. Khối máu tụ thái dương có thể gây động kinh ở khoảng 1/3
số bệnh nhân. Các khối máu tụ nơng ở vỏ não có thể gây nên các triệu chứng thần
kinh khu trú như: thất ngôn, yếu chân/tay, thu hẹp thị trường. Máu tụ ở vị trí sâu
(ví dụ: đồi thị) có thể gây mất hồn tồn cảm giác và liệt nửa người. Máu tụ ở tiểu
não gây triệu chứng mất điều hòa và rung giật nhãn cầu. Máu tụ chèn ép các cấu
trúc thân não gây nên tình trạng tâm thần kiểu trầm cảm lúc đầu và tình trạng tri
giác sẽ giảm đi nhanh chóng. Khối máu tụ chèn ép vào hệ thống não thất sẽ gây
nên giãn não thất cấp tính.

12


Mặc dù mức độ chảy máu vào khoang dưới nhện khi khối DDĐTMN vỡ
không nặng nề như trong trường hợp vỡ phình động mạch não, tỷ lệ chảy máu
dưới nhện trong vỡ DDĐTMN cũng tương đối cao (95% những trường hợp chảy
máu). Vị trí, loại và mức độ chảy máu do vỡ khối DDĐTMN được chẩn đoán trên
phim chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc phim cộng hưởng từ [33].
1. 8. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá DDĐTMN bao gồm ba
phương pháp cơ bản:
-

Cắt lớp vi tính

-

Cộng hưởng từ

-

Chụp mạch số hóa xóa nền

Các phương pháp này nhằm 4 mục đích:
-

Đưa ra chẩn đốn DDĐTMN trong các tình huống lâm sàng khác

-

Đánh giá trước điều trị, góp phần đưa ra quyết định điều trị và tiên lượng.

-

Điều trị DDĐTMN đơn độc hoặc phối hợp với các phương pháp khác.

-

Đánh giá kết quả sau điều trị.

nhau.

Trong đề tài nghiên cứu này tập trung vào phương pháp chụp cắt lớp vi tính
đa dãy mà hiện tại ở Trung tâm Điện Quang của bệnh viện Bạch Mai sử dụng là chụp
MSCT độ dày lớp cắt 0,6 mm tái tạo MPR, VRT, MIP.
1. 8. 1. Cắt lớp vi tính
1. 8. 1. 1. Kỹ thuật xử lý ảnh thường được sử dụng trong chụp cắt lớp
vi tính đa dãy
MPR (multiplanar reformation): là kỹ thuật tái tạo đa mặt cắt bằng cách
chồng các lát cắt lại với nhau. Phần mềm này sẽ giúp cắt khối thể tích đó theo các
hướng khác nhau và tạo hình ảnh.
MIP (maximum intensity projection): là kỹ thuật dùng hiển thị đậm độ cao
nhất từ các thể tích khối của lát cắt theo các hướng chiếu khác nhau. Kỹ thuật sử
dụng chủ yếu cho hình ảnh mạch máu.
VRT (volume rendering technigue): là kỹ thuật cho phép hiển thị tốt thể
tích vật thể dưới dạng bán trong suốt, các vật thể khác nhau vẫn thấy được, khơng
bị chồng mất nhau trên hình.
1. 8. 1. 2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch não
13


Nguyên lý chung: bóng phát tia X quay và liên tục phát tia X, trong khi cột
thuốc cản quang được bơm qua đường tĩnh mạch để làm tăng tỷ trọng tối đa trong
lịng động mạch. Sau đó sử dụng các thuật toán tái tạo mạch não với cường độ tối
đa (MIP), tái tạo trên nhiều mặt phẳng (MPR) và tái tạo đa thể tích (VRT) [23].
Chụp CLVT đa dãy xoắn ốc có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 300 400 mg/ml, liều 1- 2 ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3 - 5 l/s, tổng liều từ 60 100 ml. Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được động mạch cảnh trong (lúc
này nồng độ thuốc trong lòng ĐM cảnh trong đạt 80 đơn vị Hounsfield (HU)), bắt
đầu quét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các lát cắt từ 0,51,25mm và tái tạo 0,6mm. Hình ảnh thu được tái tạo MPR, MI, VRT 3D cho phép
phân tích đánh giá động mạch não. Tuy nhiên nếu thực hiện các lát cắt muộn thì
các tĩnh mạch não sẽ hiện hình và như vậy sẽ rất khó để đánh giá hệ thống ĐM
não [28].
Trong chẩn đốn DDĐTMN, CLVT đa dãy có độ nhạy 90%, độ đặc hiệu

76%, tỷ lệ dương tính giả 10%, âm tính giả là 0%.
Một số nhược điểm của MSCT là: (1) Khơng đánh giá được chính xác được
hình thái của các động mạch nhỏ như động mạch tiểu não sau dưới, xoang tĩnh
mạch hang, (2) Bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng bởi tia Xquang, (3) Thuốc cản
quang có thể gây dị ứng hoặc ảnh hưởng đến chức năng thận.
1. 8. 1. 3. Đặc điểm hình ảnh DDĐTMN vỡ trên CLVT đa dãy
- Trước tiêm: giúp phát hiện rất sớm chảy máu trong nhu mô, chảy máu dưới
nhện hoặc trong não thất. Vị trí khối máu tụ thường gợi ý khu vực có DDĐTMN vì
nó thường gắn liền với vị trí ổ dị dạng. Hầu hết các trường hợp vỡ DDĐTMN gây
khối máu tụ trong não. Một số trường hợp kèm theo chảy máu dưới nhện và chảy
máu trong não thất. Chảy máu trong não thất đơn thuần thường do vỡ khối dị dạng ở
thể chai. Máu tụ ở thể chai thì cần phân biệt với vỡ phình động mạch thơng trước,
đặc biệt khi có máu ở bể dịch não tủy vùng trên yên. Xuất huyết và hiệu ứng khối do
máu tụ có thể càng che mờ đi ổ dị dạng. Tuy nhiên sự xuất hiện của nốt vơi hóa (gặp
trong 20-30% trường hợp DDĐTMN) liên quan với khối máu tụ có thể gợi ý nguyên
nhân do DDĐTMN [75]. Ngồi ra CLVT trước tiêm cịn có thể mơ tả hậu quả của
nó đối với nhu mơ, não thất: Biến đổi hệ thống não thất như giãn não thất khu trú thứ
phát do teo nhu mô não kế cận, chèn ép não thất do hiệu ứng khối của DDĐTMN vỡ
cạnh não thất, ứ nước não thất do xuất huyết từ trước hoặc do sự chèn ép của tĩnh
mạch dẫn lưu bị giãn lớn.
- Sau tiêm: Mô tả ổ dị dạng, có thể phát hiện các động mạch ni và các tĩnh
mạch dẫn lưu sớm từ ổ dị dạng. Ngồi ra CLVT cịn có thể đánh giá sơ bộ được
tình trạng thay đổi của nhu mơ não, sự hiện diện của máu cũ lẫn máu chảy mới,

14