Thực trạng chăm sóc người bệnh trầm cảm của điều dưỡng tại viện pháp y tâm thần trung ương năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN ĐỨC TRƯỜNG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM CỦA ĐIỀU DƯỠNG
TẠI VIỆN PHÁP Y TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

NGUYỄN ĐỨC TRƯỜNG

THỰC TRẠNG CƠNG TÁC CHĂM SĨC
NGƯỜI BỆNH TRẦM CẢM CỦA ĐIỀU DƯỠNG
TẠI VIỆN PHÁP Y TÂM THẦN TRUNG ƯƠNG
NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng tâm thần
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. NGÔ VĂN VINH

NAM ĐỊNH - 2020

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. i
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iii
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................ 3
1.1. Cơ sở lý luận ........................................................................................... 3
1.2. Cơ sở thực tiễn ...................................................................................... 16
CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH ............................................. 18
2.1. Khái quát Viện Pháp y Tâm thần Trung ương........................................ 18
2.2. Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể: ............................................... 23
2.3. Một số ưu điểm và tồn tại ...................................................................... 30
2.3.1. Ưu điểm.............................................................................................. 30
2.3.2. Tồn tại ................................................................................................ 31
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN ........................................................................... 33
3.1. Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh .................................................. 33
3.2. Nguyên nhân của các tồn tại .................................................................. 34
3.3. Đề xuất giải pháp ................................................................................... 35
3.3.1. Giải pháp về quản lý ........................................................................... 35
3.3.2. Giải pháp về kỹ thuật .......................................................................... 35
3.3.3. Đối với gia đình người bệnh ............................................................... 36
KẾT LUẬN .................................................................................................. 38
ĐỀ XUẤT .................................................................................................... 39
TÀI LIỆU THAM KHẢO


i

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học trình học tập và hồn thành chun đề tốt nghiệp tơi
nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp, gia đình và
bạn bè
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau
đại học cùng các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã nhiệt
tình giảng dạy, hướng dẫn và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập.
Tơi xin chân thành cảm ơn đến ban Ban Lãnh đạo Viện, các cán bộ y tế
trong 03 khoa lâm sàng của Viện Pháp y Tâm thần Trung ương đã giúp đỡ, chia
sẻ cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thời gian tôi học tập và làm chuyên
đề.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Tiến sỹ Ngô Văn Vinh - Viện Pháp y Tâm
thần Trung ương đã giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian tơi thực hiện
và hồn thành chun đề này.
Tơi xin chân thành cảm ơn những người bệnh, gia đình người bệnh đã
thông cảm tạo điều kiện cho tôi được thăm khám tiếp xúc, lắng nghe và thực
hiện nghiêm túc những lời khuyên dành cho họ.
Tôi xin được cảm ơn các bạn trong lớp Chuyên khoa I, khóa 1 hệ 1 năm
đã cùng vai sát cánh với tơi để hồn thành tốt chuyên đề này.
Xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Học viên

Nguyễn Đức Trường


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên
đề là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nam Định, ngày 15 tháng 01 năm 2021
Người cam đoan

Nguyễn Đức Trường


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AG

Ảo giác

DSM

Manual of Mental Disorders

ETP

Ergotherapeute (Cán bộ liệu pháp)

HT

Hoang tưởng

NB

Người bệnh

NVYT

Nhân viên y tế

RLTC

Rối loạn trầm cảm

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trầm cảm là một rối loạn thường gặp trong chuyên ngành tâm thần học.
Trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng đặc trưng như khí sắc trầm, mất quan
tâm thích thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi. Ngồi ra, các triệu chứng về nhận
thức cũng khá phổ biến trong bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm như giảm sút
tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng và tự tin, có ý tưởng bị tội và khơng xứng
đáng, bi quan về tương lai, có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát [21].
Trầm cảm là một căn bệnh phổ biến trên toàn thế giới, với hơn 264 triệu
người bị ảnh hưởng [27]. Trầm cảm khác với những thay đổi tâm trạng thông
thường và những phản ứng cảm xúc ngắn ngủi trước những thách thức trong
cuộc sống hàng ngày. Đặc biệt khi kéo dài và với cường độ vừa hoặc nặng,
trầm cảm có thể trở thành một tình trạng sức khỏe nghiêm trọng. Nó có thể
khiến người bị ảnh hưởng bị tổn thương nhiều và hoạt động kém hiệu quả trong
công việc, trường học và gia đình. Ở mức độ tồi tệ nhất, trầm cảm có thể dẫn
đến tự tử. Gần 800 000 người chết do tự tử mỗi năm. Tự tử là nguyên nhân thứ
hai gây tử vong ở thanh thiếu niên 15-29 tuổi [32].

Đến nay hiểu biết về bệnh trầm cảm còn hạn chế, khi có biểu hiện trầm
cảm thường khơng phát hiện được hoặc phát hiện được nhưng không được đưa
đến bệnh viện để điều trị kịp thời, từ đó kéo theo hệ lụy xã hội vô cùng lớn. Từ
việc không phát hiện được hoặc tự chữa cho mình bằng các thú vui làm bệnh
trầm cảm ngày càng trầm trọng hơn, làm người có rối loạn trầm cảm phạm tội
có chiều hướng ngày càng gia tăng trong xã hội, từ những vụ án đơn giản đến
những vụ án phức tạp, đặc biệt có những vụ trọng án. Hành vi phạm tội bạo lực
ở NB trầm cảm cao hơn gấp 5 lần so với người khơng có bệnh [30].
Cơng bố mới nhất của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) trong Ngày sức khỏe
thế giới 7/4/2017 có hơn 300 triệu người đang sống với trầm cảm, tăng trên
18% trong vòng 10 năm từ 2005 đến 2015. Điều này cho thấy số người mắc
bệnh trầm cảm trên thế giới đã tăng quá nhanh trong những năm gần đây trong


2
đó trầm cảm điển hình chiếm 5% dân số, tỷ lệ mắc các rối loạn trầm cảm trong
cả cuộc đời là 25% [12].
Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp, là nguyên nhân hàng đầu
gây ra gánh nặng tàn tật, làm cho hàng triệu người bị giảm hoặc mất sức lao
động tại Việt Nam. Tổ chức Y tế thế giới ước tính năm 2015 Việt Nam có
khoảng 3.564.000 người bị rối loạn trầm cảm, chiếm 4,0% dân số. Tất cả mọi
người đều có thể mắc trầm cảm, tuy nhiên rối loạn này xảy ra ở nữ giới nhiều
hơn so với nam giới [4].
Hiện nay người bệnh (NB) có rối loạn trầm cảm ngày càng gia tăng, trở
thành một vấn đề lớn của xã hội cần phải tập trung giải quyết. Đây không phải
là vấn đề riêng của nghành y tế mà địi hỏi sự tham gia của tồn cộng đồng và
xã hội.
Thực tế NB trầm cảm ở Viện Pháp y Tâm thần Trung ương được chăm
sóc hồn tồn bởi nhân viên y tế tại 03 khoa lâm sàng. Tuy nhiên, những NB
trầm cảm tại khoa Giám định thường khơng được sử dụng thuốc trong q trình

theo dõi giám định, chỉ có những NB nặng phải được sự đồng ý của Hội đồng
giám định mới được sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm. Những NB trầm
cảm tại khoa Điều trị bắt buộc nam và khoa Khám bệnh và Cận lâm sàng chủ
yếu là NB điều trị bắt buộc chữa bệnh tâm thần theo quy định của pháp luật,
chỉ có một số rất ít là NB điều trị tự nguyện.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề này: “Thực trạng chăm
sóc người bệnh trầm cảm của điều dưỡng tại Viện Pháp y Tâm thần Trung
ương năm 2020”, nhằm mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng về chăm sóc người bệnh trầm cảm tại Viện Pháp y
Tâm thần Trung ương năm 2020
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh trầm
cảm tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương


3

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Khái niệm trầm cảm
Theo Tổ chức Y tế thế giới mô tả trong ICD-10: trầm cảm là một hội
chứng bệnh lý, biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích
thú, giảm năng lượng dễ mệt mỏi, phổ biến là tăng mệt mỏi rõ rệt nhiều khi chỉ
sau một gắng sức nhỏ, kèm theo là các triệu chứng phổ biến khác như: giảm
sút tập trung chú ý, giảm sút lòng tự trọng và tự tin, có ý tưởng bị tội và khơng
xứng đáng, bi quan về tương lai, có ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát,
rối loạn giấc ngủ, giảm cảm giác ngon miệng. Ngồi ra cịn có thể gặp các triệu
chứng loạn thần. Các biểu hiện trên tồn tại liên tục trong một khoảng thời gian
tối thiểu 2 tuần [31].
Trầm cảm là một bệnh rối loạn cảm xúc biểu hiện ở khí săc trầm tức là
có trạng thái cảm xúc buồn rầu, chán trường, u uất kéo dài ít nhất hai tuần lễ

hay lâu hơn, ảnh hưởng nghiêm trọng đến công việc cũng như cuộc sống
thường ngày. Người bị trầm cảm thấy mất hứng thú đối với những công việc
đã từng mang lại niềm vui thích thú cho bản thân, cảm thấy tuyệt vọng, có tội
lỗi, cảm thấy bi quan vơ tích sự, thiếu tự chủ và đặc biệt làm cho con người
cảm thấy cuộc sống như không đáng sống [10].
Trầm cảm là một bệnh lý liên quan đến tâm trí và cơ thể. Cũng được gọi
là rối loạn trầm cảm chính và trầm cảm lâm sàng, nó ảnh hưởng đến cảm nhận,
suy nghĩ và hành xử. Trầm cảm có thể dẫn đến một loạt các vấn đề tình cảm và
thể chất. Trầm cảm kéo dài hoặc tái phát nhiều lần, làm suy giảm đáng kể khả
năng làm việc, học tập hoặc khả năng đương đầu với cuộc sống hàng ngày.
Trường hợp nặng nhất, trầm cảm có thể dẫn đến tự tử. Ở mức độ nhẹ, bệnh có
thể được hỗ trợ chữa trị không cần dùng thuốc. Mức độ vừa và nặng, NB cần
hỗ trợ điều trị bằng thuốc kết hợp liệu pháp tâm lý [1].
Rối loạn trầm cảm có thể là biểu hiện của một bệnh lý nội sinh, nhưng
cũng có thể là triệu chứng của một bệnh lý cơ thể, một trong những rối loạn do


4
lạm dụng các chất gây nên hoặc là trạng thái phản ứng trước các stress.Trầm
cảm có thể xảy ra với bất kỳ ai, bất kỳ độ tuổi nào, xuất hiện bất kỳ lúc nào, ở
mỗi đối tượng khác nhau sẽ có biểu hiện khác nhau [32].
1.1.2. Vài nét lịch sử nghiên cứu bệnh trầm cảm
Thuật ngữ trầm cảm hay sầu uất “ Melancholie ” được Hippocrate (460
– 377 trước công nguyên) dùng để mô tả một số rối loạn tâm thần có biểu hiện
rối loan khí sắc. Năm 1686 Bonet mô tả một bệnh tâm thần mà ông gọi là bệnh
hưng cảm – sầu uất “ Maniaco – Melancoliants ”. Sau đó E. Esquirol tách ra từ
các bệnh loạn thần bộ phận (Folies partielles ) một thể trầm cảm và gọi là cơn
hoang tưởng (HT) buồn rầu. Năm 1882, K. Kahlbaum dùng thuật ngữ “
Cyclothymia ” (Bệnh khí sắc chu kỳ) mô tả hưng cảm, trầm cảm như các giai
đoạn của cùng một bệnh. E. Kraepelin (1899), dựa trên các biểu hiện lâm sàng

và tính chất tiến triển của các bệnh do các nhà tâm thần học Pháp và Đức mô
tả, thống nhất lại thành một thể bệnh và gọi là bệnh loạn thần hưng - trầm cảm.
Trước những năm 80 của thế kỷ XX, rối loạn trầm cảm (RLTC) được mô tả
như một giai đoạn của bệnh loạn thần hưng – trầm cảm. Các tiến bộ quan trọng
trong việc mô tả, phân loại các RLTC trong 30 năm qua đã giúp thúc đẩy các
nghiên cứu quan trọng về dịch tễ, bệnh nguyên và bệnh sinh các RLTC này một
cách chi tiết, hợp lý [15].
1.1.3. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm
1.1.3.1. Trầm cảm điển hình
Theo ICD 10 trầm cảm gồm 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng
phổ biến [20].
Các triệu chứng đặc trưng:
+ Khí sắc trầm.
+ Mất quan tâm thích thú
+ Giảm sút năng lượng đến mệt mỏi và giảm hoạt động
- Các triệu chứng phổ biến hay gặp:
+ Giảm tập trung chú ý


5
+ Giảm tính tự trọng và lịng tin
+ Những ý tưởng buộc tội, khơng xứng đáng
+ Nhìn tương lai ảm đạm và bi quan
+ Có ý tưởng và hành vi tự sát
+ Rối loạn giấc ngủ
+ Ăn không ngon miệng
Các triệu chứng cơ thể (sinh học, sầu uất) của trầm cảm:
+ Mất quan tâm ham thích trong những hoạt động hàng ngày gây thích thú.
+ Khơng có phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh
thường ngày vẫn gây phản ứng vui thích.

+ Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường.
+ Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng.
+ Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động
+ Mất khẩu vị rõ rệt.
+ Sút cân (thường giảm ≥ 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước)
+ Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.
Các triệu chứng loạn thần: hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng
ảo giác có thể phù hợp với khí sắc hoặc khơng phù hợp với khí sắc
1.1.3.2. Trầm cảm khơng điển hình
- Trầm cảm suy nhược: trên nền khí sắc giảm là sự suy nhược, mệt mỏi, uể oải,
cảm giác khơng cịn sinh lực, thờ ơ với xung quanh, thiểu lực cả về thể chất lẫn
tinh thần, khơng cịn ham muốn thơng thường kể cả dục năng.
- Trầm cảm với rối loạn cơ thể và thực vật: các rối loạn thực vật nổi bật đôi khi
át cả rối loạn cảm xúc. các rối loạn thực vật rất đa dạng như cơn vã mồ hôi, cơn
đánh trống ngực, cơn đau không xác định, cơn nôn mửa, khơ miệng, táo bón...
- Rối loạn trầm cảm mất cảm giác tâm thần: NB than vãn mình khơng cịn cảm
giác, khơng cịn biết đau buồn, vui sướng. Họ đau khổ vì tình trạng đó.


6
- Trầm cảm nghi bệnh: trên nền khí sắc giảm, NB có những cảm giác rất khó
chịu và từ đó khẳng định mình bị mắc một bệnh rất nặng khơng thể điều trị
được.
- Trầm cảm sững sờ: khí sắc trầm kèm theo ức chế vận động đến sững sờ, có
khi bất động hoàn toàn, rất dễ nhầm với sững sờ căng trương lực.
- Trầm cảm Paranoid: trong trầm cảm, bệnh cảnh xuất hiện nhiều hoang tưởng
với nội dung khác nhau như hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị
buộc tội. Có thể kèm theo ảo giác thật hoặc giả với nội dung chê bai, bình phẩm,
nói xấu NB.
- Trầm cảm vật vã: khí sắc giảm khơng kèm theo ức chế vận động, mà trái lại

NB thường đứng ngồi không yên, rên rỉ, sợ hãi hoảng sợ, than vãn về tình trạng
khó ở của mình, cầu cứu sự giúp đỡ khỏi tai họa sắp xảy ra với NB và gia đình
NB.
Trong cơn xung động trầm cảm có thể tự sát nếu khơng được sử trí kịp thời...
[16]
1.1.4. Nguyên nhân dẫn đến bệnh trầm cảm
Có nhiều nguyên nhân gây ra trầm cảm, có thể tập trung vào 4 nhóm:
* Do sang chấn tâm lý:

Đây là nguyên nhân thường gặp gây trầm cảm. Sang chấn tâm lý hay còn
gọi là stress có thể đến từ bên ngồi cơ thể như những mâu thuẫn trong gia đình,
bạn bè, cơng việc... hoặc stress cũng có thể đến từ bên trong cơ thể như bị các
bệnh nặng, nan y (HIV-AIDS, ung thư...). Tuy nhiên cần đánh giá đúng mức
độ ảnh hưởng của những stress này khi chẩn đốn vì có thể một mình yếu tố
stress ấy đã đủ gây ra trầm cảm (những stress nặng, cấp tính như người thân
qua đời hay thiên tai thảm khốc... hoặc những stress không nặng nhưng kéo dài,
trường diễn như sức ép công việc kéo dài, mệt mỏi trong quan hệ vợ chồng, gia
đình, bệnh nặng kéo dài...); tuy nhiên cũng có những stress khơng đủ mức độ
gây bệnh mà chỉ là một yếu tố góp thêm vào những nhân tố có sẵn (như stress


7
trường diễn, dịp này chỉ là giọt nước làm tràn ly, hoặc là trên cơ sở một rối loạn
tâm thần tiềm ẩn có trước, nay có dịp bùng phát).
* Do bệnh thực thể ở não:

Như chấn thương sọ não, viêm não, u não... Những rối loạn và tổn thương
cấu trúc não này làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một
stress nhỏ cũng có thể gây ra các rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm. Xác
định được chính xác và điều trị triệt để nguyên nhân thì có thể điều trị khỏi

trạng thái trầm cảm.
Do sử dụng các chất gây nghiện hoặc các chất tác động tâm thần: Như
Heroin, Amphetamin (thuốc lắc), rượu, thuốc lá... Đặc điểm chung của các chất
này là giai đoạn đầu thường gây kích thích, sảng khối, hưng phấn nhưng sau
đó thường rơi vào trạng thái trầm cảm, mệt mỏi, uể oải, giảm sút và ức chế các
hoạt động tâm thần. Như vậy nhiều người cứ tưởng rằng khi buồn có thể giải
sầu bằng rượu nhưng thực ra càng uống rượu lại càng buồn, càng trầm trọng
thêm.
* Nguyên nhân nội sinh:

Khi đã loại trừ tất cả các nguyên nhân trên. Do rối loạn hoạt động của các chất
dẫn truyền thần kinh trong não như Serotonin, Noradrenalin... thường là dẫn
đến trầm cảm nặng, có thể có ý tưởng và hành vi tự sát, kèm theo các rối loạn
loạn thần như hoang tưởng bị tội, ảo thanh sai khiến tự sát... Loại trầm cảm này
điều trị rất khó khăn và thường dễ tái phát [16].
1.1.5. Chẩn đoán trầm cảm
Để được chẩn đoán là trầm cảm, phải đáp ứng được các tiêu chí triệu
chứng nêu ra trong chẩn đoán thống kê Manual of Mental Disorders (DSM).
Thống kê này được công bố bởi hiệp hội Tâm thần Mỹ và được sử dụng bởi
các nhà cung cấp sức khỏe tâm thần để chẩn đoán các điều kiện tinh thần.
Để được chẩn đoán là trầm cảm phải có năm hoặc nhiều hơn các triệu
chứng sau đây. Ít nhất một trong các triệu chứng phải là tâm trạng chán nản,
thất thoát một quan tâm hay niềm vui. Các triệu chứng có thể dựa vào cảm xúc


8
của riêng bản thân hoặc có thể dựa trên các quan sát của người khác. Chúng
bao gồm [9]:
- Sự yếu tâm trạng nhất trong ngày, gần như mọi ngày, chẳng hạn như cảm thấy
buồn, trống giỗng hoặc rơi lệ.

- Giảm hoặc cảm thấy khơng có niềm vui trong tất cả hoặc gần như tất cả các
hoạt động trong ngày, gần như mỗi ngày.
- Giảm cân đáng kể khi không ăn kiêng, tăng cân, giảm hoặc tăng cảm giác
ngon miệng gần như mỗi ngày (ở trẻ em, không đạt được trọng lượng như mong
đợi có thể là một dấu hiệu của trầm cảm ).
- Mất ngủ hoặc làm tăng ham muốn ngủ gần như mỗi ngày
- Kích động hoặc trở lên chậm chạp
- Mệt mỏi hay mất năng lượng gần như mỗi ngày.
- Cảm xúc của vô dụng hoặc quá nhiều tội lỗi khơng thích hợp hoặc gần như
mỗi ngày.
- Vấn đề ra quyết định hoặc khó tập trung suy nghĩ gần như mỗi ngày.
- Thường xuyên suy nghĩ về cái chết hoặc tự tử, hoặc cố gắng tự tử.
Theo ICD – 10 F32 tiêu chí chẩn đốn trầm cảm [20]:
- F 32.0. Giai đoạn trầm cảm nhẹ ( NB cảm thấy khơng khỏe và tìm sự
giúp đỡ của bác sĩ, vẫn sinh hoạt bình thường )
- F 32.1. Trầm cảm mức trung bình ( những u cầu cơng việc, việc nhà
không đảm nhiệm nổi )
- F 32.2. Trầm cảm nặng ( NB cần điều trị )
- F 32.3. Trầm cảm nhẹ kèm theo các biểu hiện thần kinh khác
- F 32.8 và F 32.9 : Những giai đoạn trầm cảm
1.1.6. Tiến triển, tiên lượng và tái phát của bệnh trầm cảm
Tiến triển: Triệu chứng của rối loạn trầm cảm thường tiến triển từ từ.
Các triệu chứng đặc trưng xuất hiện trong khoảng vài ngày đến vài tuần với các
triệu chứng như lo âu lan tỏa, cơn hốt hoảng, ám ảnh sợ, nếu không được điều


9
trị giai đoạn trầm cảm kéo dài trung bình từ 10- 12 tháng. Các yếu tố sang chấn
tâm lý có vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy khởi phát cơn đầu.
Tiên lượng: Cơn trầm cảm có thể hồi phục hồn tồn, một phần hoặc

khơng hồi phục. Khoảng 20% – 35% NB có các triệu chứng di chứng và hoạt
động xã hội, nghề nghiệp bị ảnh hưởng. Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm
trầm cảm có các triệu chứng loạn thần, thời gian kéo dài, mơi trường gia đình
xấu, có lạm dụng các chất, khởi phát ở người trẻ. Tự sát là nguyên nhân tử vong
hàng đầu của rối loạn trầm cảm.
Tái phát: Rất hay gặp khoảng 25% NB tái phát trong vòng 6 tháng sau
khi đã hồi phục, 30% - 35% tái phát trong 2 năm đầu và 50% - 70% tái phát
trong 5 năm đầu. Diễn tiến của các cơn tái phát rất khác nhau có NB có các đợt
trầm cảm giữa các đợt có khi đến hàng năm là các giai đoạn hồn tồn bình
thường, có NB bị liên tiếp nhiều cơn, có NB càng về sau cơn càng dài, thời gian
giữa các cơn càng ngắn. Khoảng 5% - 10% NB ban đầu rối loạn trầm cảm nặng
sau đó có cơn hưng cảm [13].
1.1.7. Điều trị trầm cảm
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
Phải phát hiện được sớm và chẩn đốn chính xác các hình thái trầm cảm
(trầm cảm suy nhược, trầm cảm lo âu, trầm cảm với rối loạn cơ thể ...).
Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở NB (nhẹ, trung bình, hay
nặng).
Phải xem trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạn thần khác hay khơng
(như có kèm HT, AG, kích thích vật vã ...).
Phải xác định rõ nguyên nhân trầm cảm: trầm cảm nội sinh, trầm cảm do
bệnh thực tổn ở não, Trầm cảm do căn nguyên tâm lý, Trầm cảm do sử dụng
các chất gây nghiện,các chất tác động tâm thần.
Chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm, phải biết chọn lựa đúng
nhóm thuốc, liều lượng, cách sử dụng thích hợp với từng trạng thái bệnh, phù
hợp với từng cá thể NB.


10
Phải biết kết hợp với các thuốc an thần kinh khi cần thiết tuỳ từng thể

loại trầm cảm đặc biệt khi có các triệu chứng loạn thần( hoang tưởng ảo giác…)
Sốc điện có thể được áp dụng trong các trường hợp trầm cảm nặng có ý
tưởng hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà khơng kết
quả (kháng thuốc).
Các thuốc chống trầm cảm nhóm IMAO ít được sử dụng vì có nhiều tác
dụng phụ. Tránh sử dụng nhóm IMAO kết hợp với các thuốc chống trầm cảm
nhóm khác và các thức ăn giàu Tyramine và các chất lên men có thể gây tương
tác, biến chứng nguy hiểm đến tính mạng NB.
Đi đơi với sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm thần học
còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác.
Điều trị trầm cảm khi đạt được kết quả, phải được duy trì ít nhất 6 tháng có theo
dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát. Việc tuân thủ đầy đủ các nguyên
tắc điều trị nói trên sẽ cải thiện bệnh cảnh lâm sàng trầm cảm góp phần làm
giảm nguy cơ hình thành ý tưởng và hành vi tự sát [23].
1.1.7.2. Điều trị cụ thể
* Điều trị giai đoạn cấp tính:
Người bệnh đang điều trị nội trú, cần phải có thời gian ít nhất là sau 2 –
4 tuần điều trị. Tùy theo tình trạng của NB mà bác sĩ chọn thuốc và chỉnh liều
cho phù hợp. Thường chọn một trong các thuốc sau:
+ Thuốc Serotonin (SSRI)
+ Amitriptiline 10, 25, 50mg . Liều trung bình 20 – 50mg/ngày.
+ Sulpiride 50mg. Liều trung bình 200 – 400mg/ngày.
+ Nufotin 20mg. Liều trung bình 20mg/ngày.
+ Fluoxetine 20mg. Liều trung bình 60mg/ngày
+ Paroxetine . Liều trung bình 20 – 40mg/ngày
+ Citalopram 20, 40mg . Liều trung bình 10 – 60mg/ngày
+ Phenelzire (Nardil). Liều trung bình 15 – 90mg/ngày
+ Zoloft 25mg. Liều trung bình 50 – 200mg/ngày

11
+ Lustral 50mg. Liều trung bình 50mg/ngày
Lưu ý. Người bệnh lầm lì hay kích động, có ý tưởng tự sát, bỏ thuốc, dấu
thuốc, khơng chịu uống thuốc thì dùng đường tiêm theo y lệnh của bác sĩ.
Một số tác dụng phụ của thuốc chống trầm cảm:
+ Gây khô miệng, táo bón, rối loạn thị giác, rối loạn tiểu tiện( khó đi tiểu),
rối loạn nhận thức ở người già.
+ Giảm huyết áp tư thế đứng gây chóng mặt, buồn nơn +
Gây dị ứng trên da, phù.
+ giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ , giảm khả năng cương dương và
gây chậm xuất tinh ở nam.
+ Gây độc cho cơ tim, thể hiện trên điện tim là PQ kéo dài, sóng QT và
sóng T có biên độ thấp.
+ Tác dụng trên dạ dày, ruột gây đầy bụng, buồn nôn, nôn.
* Điều trị giai đoạn duy trì:

Khi NB ổn định ra viện điều trị tại nhà, nhằm phòng tái phát và giúp NB
trở lại tái hòa nhập cộng đồng. Liều thuốc duy trì là liều thấp nhất mà có hiệu
quả theo đơn của bác sĩ.
* Điều trị giai đoạn dự phòng:

Cần cho NB uống thuốc đều đặn hàng ngày theo chỉ định của bác sĩ chuyên
khoa tâm thần. Không tự ý điều chỉnh liều thuốc khi khơng có ý kiến của bác
sĩ chuyên khoa [23].
1.1.7.3. Điều trị tâm lý – xã hội
Liệu pháp tâm lý:
Tư vấn tâm lý điều trị trầm cảm là một trọng điểm. Tâm lý là một thuật
ngữ chung cho một cách điều trị trầm cảm bằng cách nói chuyện về tình trạng
và các vấn đề liên quan với nhà cung cấp sức khỏe tâm thần. Tâm lý còn được
gọi là trị liệu, trị liệu nói chuyện, tư vấn hay trị liệu tâm lý.

Thơng qua các buổi nói chuyện, tìm hiểu về các ngun nhân gây trầm
cảm để có thể hiểu được nó tốt hơn. Cũng tìm hiểu làm như thế nào để xác định


12
và thực hiện thay đổi trong hành vi không lành mạnh hay suy nghĩ, tìm hiểu
mối quan hệ và kinh nghiệm, tìm cách tốt hơn để đối phó và giải quyết vấn đề
và đặt mục tiêu thực tế cho cuộc sống. Tâm lý có thể giúp lấy lại cảm giác hạnh
phúc và kiểm soát trong cuộc sống và giúp giảm bớt các triệu chứng trầm cảm
như tuyệt vọng và giận dữ.
Liệu pháp nhận thức hành vi là một trong những liệu pháp thông dụng
nhất. Liệu pháp này giúp xác định niềm tin và hành vi tiêu cực và thay thế bằng
hành vi lành mạnh, tích cực. Nó dựa trên ý tưởng rằng những suy nghĩ của riêng
mình khơng phải người khác. Ngay cả khi một tình huống khơng mong muốn
khơng thay đổi, có thể thay đổi cách suy nghĩ và cư xử theo một cách tích cực.
Trị liệu tâm lý giữa cá nhân với nhau là loại tư vấn thường được sử dụng để
điều trị trầm cảm [19].
Lao động liệu pháp:
Là liệu pháp cận lâm sàng, gồm nhiều phương thức được thực hiện do
chỉ định của bác sĩ, là liệu pháp vừa mang ý nghĩa lao động vừa mang ý nghĩa
điều trị giúp NB vượt qua những trở ngại do bệnh gây ra để tái thích ứng với
xã hội bằng việc thực hành những kỹ thuật thủ công cùng với các liệu pháp
nghệ thuật khác , liệu pháp nghệ thuật nhằm thu hút và dẫn dắt NB đến với
những đồ vật mà họ thích để họ có thể tự thể hiện đặc tính nghệ thuật của riêng
mình. Con người ln có sự tác động tương hỗ với mơi trường xung quanh.
Cán bộ liệu pháp (Ergotherapeute – ETP ) tác động vào những rối loạn vận
động hoặc rối loạn tâm thần do rối loạn sự tương hỗ này. ETP đóng vai trị
trung gian do vậy sẽ tạo cho NB tính năng động hơn trong quan hệ của họ ( xã
hội, nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, trao đổi với người khác). Các hoạt động
này có thể là nghề nghiệp, cuộc sống hàng ngày, nghệ thuật, thủ cơng, văn hóa

xã hội và để cho họ tự chủ trong các hoạt động này. ETP giám sát NB hàng
ngày về hành vi, quan hệ với người khác, mức độ độc lập và tính tự chủ để đánh
giá mức độ bệnh tật và chất lượng cuộc sống của họ. Với NB thì chất lượng
quan hệ là hàng đầu, ETP phải nắm được toàn bộ con người NB và đưa ra một


13
đề án cuộc sống mà NB cảm thấy là có liên quan với mình, giải thích những
ham muốn và khơng ham muốn... do vậy mối quan hệ giữa NB và ETP là cần
thiết. ETP tác động trong cả một quá trình lâu dài về phục hồi chức năng, về tái
thích nghi, trong những lĩnh vực chức năng và trong lĩnh vực tâm thần cho đến
khi tái hòa nhập xã hội nghề nghiệp. ETP giúp NB khơng có khả năng đưa được
cốc lên miệng, khơng có khả năng đánh răng... và như vậy NB sẽ lao động trong
sự tự chủ của mình như: đi toilette, ăn uống, mặc quần áo, có thể phục hồi các
rối loạn chức năng về nhận thức, về chức năng truyền đạt chứng mất sử dụng
động tác, trí nhớ, chú ý, mất nhận thức, sơ đồ cơ thể, định hướng thời gian,
không gian. Cuối cùng là phục hồi chức năng về tâm lý xã hội [19].
Liệu pháp văn hóa giải trí:
Liệu pháp văn hóa giải trí thường sử dụng nâng cao hiệu quả của liệu
pháp lao động, bao gồm [19]:
+ Tổ chức các trò chơi: NB tham gia một cách tích cực, hoặc đóng vai
trị là khán giả xem người khác chơi; Những NB ở trạng thái ức chế cần được
đưa vào trị chơi của nhóm NB hoạt bát.
+ Tổ chức các cuộc dạo chơi: Tổ chức cho NB đi tham quan các di tích
lịch sử, khu vui chơi giải trí lớn. Tổ chức đi thực tế để NB gắn bó với đời sống,
với quê hương.
+ Tổ chức các cuộc trò chuyện: Như tuyên truyền, giáo dục nhận thức
cho NB.
+ Tổ chức chiếu phim: Chọn phim ngắn , mang nhiều tính chất giải trí,
phim có nội dung phong phú, tránh phim có nội dung xấu buồn, bế tắc.

+ Tổ chức biểu diễn văn nghệ, động viên NB tham gia hát, múa như ca
sĩ và diễn viên.
+ Liệu pháp âm nhạc: Cần phát huy âm nhạc lên cảm xúc, tình cảm NB.
Hướng dẫn NB tham gia các điệu múa tập thể trực tiếp tạo nên những vận động
tích cực cho NB. Hát karaoke, nghe nhạc nhẹ cũng là h́nh thức có tác dụng điều
trị rộng rãi nhất cho NB.


14
+ Hướng dẫn NB thể dục, thể thao có tác dụng phục hồi thể lực và tâm
lý hứng thú cho NB. Nó khơi dậy sự tập trung chú ý, trực tiếp tác động lên cơ
quan vận động, làm lưu thông khí huyết cho NB, bao gồm: đi bách bộ, các bài
tập thể dục buổi sáng, thể dục nhịp điệu, đá bóng, đạp xe đạp...[19]
1.1.8. Quy trình chăm sóc người bệnh trầm cảm
Ban hành kèm theo Quyết định số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002
của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB
[2].
* Mục đích:
- Làm cho NB hết buồn phiền, lo âu, căng thẳng nhanh chóng trở lại trạng thái

khí sắc bình thường.
- Từng bước đưa NB tham gia các hình thức hoạt động, hịa nhập với cộng

đồng: lao động, sinh hoạt vui chơi giải trí.
- Đề phịng ý tưởng, hành vi tự sát.

* Chuẩn bị:
- Buồng bệnh sạch sẽ, thoáng mát, màu sắc êm dịu, dễ quan sát.
- Thuốc cấp cứu và máy hỗ trợ thở oxy, máy sốc điện.
- Điều dưỡng: được trang bị kĩ năng tâm lý cảm xúc, hiểu biết xã hội và phải

tận tụy với NB.
* Các bước tiến hành
- Người bệnh trầm cảm nhẹ và vừa:
+ Điều dưỡng thường xuyên gần gũi, tiếp xúc với NB.
+ Điều dưỡng viện thực hiện tốt cơng tác tâm lý, giải thích, khun giải, động
viên NB yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị, tạo môi trường tâm lý xã
hội lành mạnh.
+ Tăng cường vui chơi giải trí cho NB để loại bỏ những ý nghĩ xấu, không
muốn sống, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
+ Điều dưỡng thường xuyên động viên NB tham gia lao động liệu pháp và các
hoạt động liệu pháp khác.


15
+ Tìm hiểu tâm lý NB, biết nguyên nhân trầm cảm.
+ Sắp xếp NB trầm cảm vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để theo dõi.
- Người bệnh trầm cảm nặng có ý tưởng, hành vi tự sát:
+ Điều dưỡng làm tốt như các phần việc trên.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng (dao kéo, dây, vật nhọn...)
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao trực, lúc giao thời và đêm
khuya, đặc biệt giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện ý tưởng tự sát.
+ Phải đi tua kiểm tra 15 phút/lần.
+ Thơng báo cho nhân viên trong tồn khoa về diễn biến của NB để cùng phối
hợp.
+ Trường hợp NB có loạn thần như ảo giác, hoang tưởng phải báo cáo bác sĩ
để kịp thời xử trí.
+ Nếu NB phải dùng liệu pháp sốc điện, điều dưỡng phải chăm sóc theo mục
làm sốc điện.
* Đánh giá, ghi hồ sơ và báo cáo:

- Các dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
- Thể trạng chung, cân nặng.
- Mức độ ăn uống của NB.
- Trạng thái tâm lý, tâm thần đặc biệt.
- Các diễn biến bất thường đã xảy ra.

* Hướng dẫn người bệnh và gia đình:
- Người bệnh:

+ Uống thuốc đều theo đơn đề phòng cưn tái phát.
+ Tin tưởng bác sĩ điều trị.
+ Kiêng nước chè, rượu, cà phê và các chất kích thích.
- Gia đình:

+ Thường xun động viên NB.
+ Tạo mơi trường gia đình xã hội hài hịa, tránh gây sang chấn tâm lí.


16
+ Quản lý thuốc chặt chẽ và bảo quản thuốc nơi khơ ráo, đề phịng NB lấy thuốc
để thực hiện hành vi tự sát.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Nghiên cứu về trầm cảm trên thế giới
Tại Châu Âu số người mắc bệnh trầm cảm và tự tử tăng đột biến vì khủng
hoảng, 1/4 dân số Châu Âu tương đương (215 triệu người) sẽ bị rối loạn tâm lý
do cuộc sống quá khó khăn [32].
Theo Scott Patten, nghiên cứu năm 2006 tại Canada cho thấy tỷ lệ trầm
cảm chung trong cả cuộc đời là 12,2%. Trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ
(5%) hơn ở nam giới (2,9%). Tỷ lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm tuổi từ 15
đến 25 tuổi [28].

Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc trầm cảm theo nhiều nghiên cứu vào khoảng 5 - 6%.
Khoảng 80% người bị trầm cảm đã báo cáo bị ảnh hưởng đến khả năng làm
việc, duy trì cuộc sống gia đình và các hoạt động xã hội khác của họ. Tổng thiệt
hại ước tính khoảng 2/3 trong tổng 80 tỷ USD trong năm 2000 vì khả năng sản
xuất kém và hay nghỉ việc. Mỗi năm có trên 300 000 người tự tử trong đó chiếm
60% là người mắc bênh trầm cảm [29].
Nghiên cứu ở các nước châu Á – Thái Bình Dương cho thấy: Ở Australia
thì tỷ lệ trầm cảm cao hơn một số nước khác ( 20 - 30% dân số), Ở một số nước
châu Á như Trung Quốc, theo tác giả Chen R., tỷ lệ trầm cảm ở người già trên
60 tuổi khu vực nông thôn là 6%, ở khu vực thủ đơ là 3,6%. Hàng năm Trung
Quốc có khoảng 300 000 người tự tử (thực tế có thể cao hơn nữa), nữ tự sát
nhiều hơn nam theo tỷ lệ 3:1; nông thôn tử tử nhiều hơn thành phố theo tỷ lệ
3:1 [26], [32].
1.2.2. Nghiên cứu về trầm cảm tại Việt Nam
Một nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm năm 2010 tại xã Quất Động,
Thường Tín Hà Tây cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm là 8,35% dân số ≥ 15
tuổi. Tỷ lệ NB nữ/nam là 5/1. Tỷ lệ mắc ở độ tuổi 30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi
trở lên là 36,9%. Tỷ lệ mới mắc là 0,48%. Đại đa số NB (94,24%) mắc bệnh


17
trên 1 năm. Số mắc bệnh trên 4 năm có tỷ lệ 70,3%. Tính chất tiến triển mạn
tính rất rõ rệt (93,6% là trầm cảm tái diễn) [19].
Theo Trần Văn Cường (2011), điều tra dịch tễ 10 bệnh tâm thần tại 8 địa
điểm của các vùng sinh thái khác nhau, cho kết quả về tỷ lệ mắc các bệnh tâm
thần là 12,5%, trong đó rối loạn trầm cảm F 32: 2,4% dân số. Tỷ lệ NB khám
tại các cơ sở y tế nhà nước là 31,9%; tại các cơ sở y tế tư nhân là 21,9% và số
NB chưa bao giờ đi khám là 68,5%. Thái độ của gia đình, cộng đồng đối với
NB còn xa lánh, hắt hủi chiếm 68,5% [5].
Theo Tơ Thanh Phương thì có khoảng 15% dân số nước ta có vấn đề về

sức khỏe tâm thần. Phần lớn NB trầm cảm nặng thuộc lứa tuổi từ 16 – 35 tuổi
[16].
Trầm cảm ở đối tượng đặc biệt như phụ nữ sau sinh, theo tác giả Lương
Bạch Lan (2009), tỷ lệ mắc trầm cảm ở các bà mẹ sau sinh là 11,6%, các yếu
tố liên quan làm gia tăng tỷ lệ trầm cảm như thời gian nằm viện của con trên 30
ngày, không khỏe khi mang thai, tử vong sơ sinh [11].


18

CHƯƠNG 2: MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1. Khái quát Viện Pháp y Tâm thần Trung ương
Viện Giám định Pháp y tâm thần Trung ương được thành lập theo Quyết
định số 2576/QĐ - BYT ngày 16/7/2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế trên cơ sở Tổ
chức Giám định PYTT Trung ương, khoa pháp y của BV Tâm thần Trung ương
I và Khoa Pháp y của BV Tâm thần Trung ương II; được xác định lại tại Quyết
định số 246/QĐ-TTg ngày 12/02/2014 của Thủ tướng Chính phủ.
Viện Giám định Pháp y Tâm thần Trung ương được đổi tên thành Viện
Pháp y Tâm thần Trung ương theo quyết định số 806/QĐ-BYT ngày
10/03/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Viện Pháp y Tâm thần Trung ương là Viện chuyên khoa đầu ngành gồm
250 giường bệnh kế hoạch, được Bộ Y tế giao 8 chức năng và 11 nhiệm vụ,
trọng tâm là công tác giám định PYTT, điều trị bắt buộc chữa bệnh tâm thần.
Với đội ngũ nhân viên là 187 cán bộ viên chức, trong đó bác sĩ là 22, Điều
dưỡng là 92.
Đối tượng phục vụ chủ yếu của Viện là những đối tượng theo dõi giám
định theo quyết định trưng cầu của cơ quan tố tụng và NB bắt buộc chữa bệnh
tâm thần theo Luật Giám định tư pháp và Nghị định 64/2011/NĐ-CP chính
phủ [17], [18], [6].
Người bệnh trầm cảm ở Viện Pháp y Tâm thần Trung ương được chăm

sóc như nhau, trừ một số NB là đối tượng giám định. Quy trình chăm sóc người
bệnh trầm cảm tại Viện được thực hiện được Ban hành kèm theo Quyết định
số 940/2002/QĐ-BYT ngày 22/3/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành
Hướng dẫn quy trình chăm sóc NB [2] và Thơng tư 07/2011/TT-BYT của Bộ
Y tế về hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh
viện [3]. Tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương còn ban hành quy chế quản lý
người bệnh và một số quy chế chuyên mơn để hướng dẫn thực hiện việc chăm
sóc người bệnh nói chung và người bệnh trầm cảm nói riêng [25].


19
Theo Thơng tư 07/2011/TT-BYT Điều dưỡng có nhiệm vụ chun
mơn chăm sóc người bệnh [3]:
- Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe
- Chăm sóc về tinh thần
- Chăm sóc vệ sinh cá nhân
- Chăm sóc dinh dưỡng
- Chăm sóc phục hồi chức năng
- Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật
- Dùng thuốc và theo dõi dùng thuốc cho người bệnh
- Chăm sóc NB giai đoạn hấp hối và NB tử vong
- Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng
- Theo dõi, đánh giá NB
- Bảo đảm an tồn và phịng ngừa sai sót chun mơn kỹ thuật trong
chăm sóc NB
- Ghi chép hồ sơ bệnh án
Quy chế công tác Quản lý NB tại Viện Pháp y Tâm thần Trung ương
gồm 3 chương 16 điều, tại chương 2 quy định rõ [25]:
* Đối với đối tượng theo dõi giám định:
- Trường hợp vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện thực hiện theo

Quy chế vào Viện, ra Viện, chuyển khoa, chuyển Viện.
- Trường hợp đi khám chuyên khoa ngoại Viện, yêu cầu thực hiện những quy định
sau:
+ Có giấy, phiếu khám chuyên khoa đã được ký duyệt.
+ Đối với những trường hợp có cán bộ chiến sĩ trơng giữ: u cầu phải
có 02 cán bộ chiến sĩ quản lý và 01 điều dưỡng đi kèm.
+ Đối với những trường hợp tại ngoại khơng có cán bộ chiến sĩ trơng
giữ: u cầu có 02 điều dưỡng đi kèm.
- Trường hợp đối tượng giám định trốn Viện, Khoa thực hiện:
+ Lập biên bản;