Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại Bệnh viện K

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U buồng trứng là một trong những khối u đường sinh dục nữ thường
gặp, bệnh thường diễn biến âm thầm với triệu chứng lâm sàng không đặc
hiệu, tiến triển phức tạp và điều trị tương đối khó khăn. Bệnh có thể gặp ở bất
kỳ thời điểm nào trong cuộc đời người phụ nữ
Trên thế giới u buồng trứng không chỉ phổ biến mà điều quan trọng hơn
là ung thư buồng trứng có xu hướng ngày càng tăng. Trên thế giới, năm 2008
có khoảng 224.747 ca mới mắc và khoảng 140.163 trường hợp tử vong vì
bệnh này . Tại Mỹ, năm 2008 ghi nhận 24.000 trường hợp mới mắc, 16.000
phụ nữ tử vong vì ung thư buồng trứng .
Ở Việt Nam, năm 2010 có 2.185 ca ung thư buồng trứng mới mắc, với
tỷ lệ 4,9/100.000 dân, đứng thứ 8 trong các ung thư ở nữ giới. Ước tính đến
năm 2020, cả nước có 5.548 ca ung thư buồng trứng mới mắc .
Được miêu tả đầu tiên bởi Taylor vào năm 1929, khối u buồng trứng
thể giáp biên hay còn được gọi là khối u buồng trứng tiềm năng ác tính thấp,
chiếm 15% các khối u BT , đây là loại u biểu mô BT xuất hiện ở dạng trung
gian về mặt cấu trúc, lâm sàng và bệnh học giữa các u nang lành tính và các
UT biểu mơ tuyến nang ác tính, được đặc trưng bởi sự tăng sản của tế bào,
khơng có bằng chứng mơ học của sự xâm nhập mơ đệm nhưng có khả năng
cấy ghép vào phúc mạc, những bệnh nhân này có tiên lượng tốt hơn nhiều so
với những người có khối u BT ác tính . Và tới năm 1973 WHO chính thức gọi
những khối u loại này là khối u buồng trứng thể giáp biên.
Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc trong việc điều trị UBTGB, phẫu thuật
hay bảo tồn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh nhân, giai đoạn bệnh…


2

ở giai đoạn cuối, việc công phá u tối đa cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc

điều trị hóa chất sau này.
Ở Việt Nam, khái niệm về UBTGB ít được quan tâm, có rất ít những
nghiên cứu về loại u này. Bệnh viện K cũng đã chẩn đoán và điều trị nhiều
bệnh nhân UBTGB nhưng chưa có báo cáo cũng như nghiên cứu những bệnh
nhân sau điều trị. Do vậy, để rút ra kinh nghiệm trong chẩn đoán và điều trị,
cũng như có một cái nhìn tổng qt về lâm sàng, cận lâm sàng cũng như điều
trị UBTGB, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nhận xét một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp
biên tại Bệnh viện K".
MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương phẫu
thuật của u buồng trứng thể giáp biên.
2. Đánh giá kết quả điều trị u buồng trứng thể giáp biên tại bệnh viện K.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. PHÔI THAI HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG
Sự phát triển của buồng trứng trong thời kỳ phôi thai trải qua hai giai
đoạn: giai đoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa. Giai đoạn trung tính bắt đầu
từ tuần thứ nhất đến tuần thứ bẩy sau thụ tinh. Giai đoạn biệt hóa bắt đầu từ
tuần thứ tám, tuyến sinh dục nữ hình thành phân biệt nam và nữ. ở nữ giới,
buồng trứng được hình thành từ ba thành phần chủ yếu là:
- Biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu sinh dục (cịn gọi là biểu mơ mầm).
- Các tế bào mầm nguyên thủy.
- Tổ chức trung mô nằm dưới biểu mơ mầm.
Giai đoạn trung tính: giai đoạn này cơ quan sinh dục không phân biệt

được là buồng trứng hay tinh hồn mặc dù giới tính đã được quyết định vào
lúc thụ tinh. Vào thời điểm phôi tuần thứ tư, biểu mô mầm tăng sinh dầy lên,
bên cạnh đó lớp trung mơ bên dưới cũng phát triển mạnh để tạo thành mào
sinh dục. Các tế bào mầm nguyên thủy lúc đầu nằm lẫn vào các tế bào nội bì
phía cuối túi nỗn hồng, sau đó di cư dọc theo mạc treo ruột cuối theo một
quỹ đạo gọi là Keimbaln để chui vào mào sinh dục, thời điểm này xảy ra vào
tuần thứ tám của phơi. Trong q trình phát triển, biểu mơ mầm kết hợp với
trung mơ phía dưới hình thành nên các dây sinh dục.
Giai đoạn biệt hóa bắt đầu từ cuối tuần thứ tám của quá trình phát triển
phơi. Trong giai đoạn này có sự thối hóa các dây sinh dục ở vùng trung tâm
và tăng sinh của các dây sinh dục vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các


4

mầm nguyên thủy đã di cư đến. Tại đây, quá trình biệt hóa của các tế bào
mầm ngun thủy xảy ra và tạo thành các tế bào dịng nỗn. Biểu mô khoang
cơ thể phủ mầm sinh dục tồn tại suốt đời và trở thành biểu mơ phủ ngồi
buồng trứng. Trên phương diện phát sinh u nang, biểu mô này chiếm một vai
trò rất quan trọng .
1.2. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO, SINH LÝ BUỒNG TRỨNG
1.2.1. Vị trí, hình thể, kích thước của buồng trứng:
Buồng trứng là một tạng nằm trong ổ phúc mạc, hai buồng trứng nằm
sát hai thành bên của chậu hơng bé, sau dây chằng rộng. BT có hình hạt đậu
dẹt, BT ở tuổi sinh đẻ có kích thước khoảng 1cm bề dày, 2cm bề rộng và 3cm
bề cao, thể tích khoảng 4 đến 6cm3. BT có hai mặt: trong và ngồi, có hai đầu:
trên và dưới, có hai bờ: bờ tự do và bờ mạc treo BT. Ở phụ nữ chưa chửa đẻ,
BT nằm trong hố BT. Kích thước và trọng lượng buồng trứng thay đổi theo
giai đoạn phát triển của cơ thể .
1.2.2. Các dây chằng

* Mạc treo BT: là nếp phúc mạc nối BT vào cánh sau dây chằng rộng.
* Dây chằng tử cung – BT (còn gọi là dây chằng riêng buồng trứng): là
một thừng tròn nối sừng tử cung với đầu dưới BT cùng bên.
* Dây chằng thắt lưng – BT (dây chằng treo BT): là di tích của dây
chằng hồnh lúc cịn phơi thai. Trong hai lá của dây chằng có động mạch và
tĩnh mạch BT nên có thể coi dây chằng này là cuống chính của BT.
* Dây chằng vịi tử cung – BT: là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của BT,
có một tua loa dính vào dây chằng này gọi là riềm Richard hoặc gọi là tua BT .


5

Hình 1.1. Tử cung và các phần phụ
(Trích trong Atlas - Giải phẫu người của Frank H. Netter)

1.2.3. Liên quan của buồng trứng
* Mặt ngoài: BT nằm áp sát vào phúc mạc thành bên chậu hông trong
một hố lõm gọi là hố BT. Giới hạn của hố BT:
- Trên là động mạch chậu ngoài.
- Sau là động mạch chậu trong và niệu quản.
- Dưới là một nhánh của động mạch chậu trong.
- Trước dưới là nơi dây chằng rộng bám vào thành bên chậu hông.
- Đáy hố là động mạch rốn, mạch và dây thần kinh bịt.
- Mặt ngoài BT có một vết lõm gọi là rốn BT là nơi mạch và thần
kinh đi vào BT.


6

* Mặt trong BT: liên quan đến vòi tử cung, các quai ruột non, BT bên

phải liên quan với khối manh tràng, BT bên trái liên quan với đại tràng sigma.
* Bờ tự do quay ra sau liên quan đến các quai ruột cịn bờ mạc treo thì có
mạc treo, treo BT vào mặt sau dây chằng rộng.
* Hai đầu BT: đầu vòi hướng lên trên, là nơi bám của dây chằng treo
buồng trứng còn đầu tử cung nhỏ hơn quay xuống dưới hướng về phía tử cung
và là nơi bám của dây chằng riêng BT , .
1.2.4. Mạch máu và thần kinh buồng trứng
* Động mạch: Buồng trứng được cấp máu từ hai nguồn
- Động mạch buồng trứng: tách ra từ động mạch chủ bụng ở ngang
mức các động mạch thận. Sau khi bắt chéo động mạch chậu ngoài, động mạch
buồng trứng chia làm 3 nhánh ở đầu trên của buồng trứng gồm: nhánh vịi
ngồi, nhánh buồng trứng ngồi và nhánh nối.
- Động mạch tử cung: tách ra các nhánh tận tiếp nối với các nhánh của
động mạch buồng trứng tạo thành cung mạch máu nuôi dưỡng buồng trứng.
- Tại rốn buồng trứng: Động mạch buồng trứng chia ra 10 nhánh tiến
sâu vào vùng tủy.
- Tại vùng chuyển tiếp: Các động mạch và tiểu động mạch tạo thành
một đám rối, từ đó tạo ra các mạch thẳng nhỏ hơn tiến vào vùng vỏ buồng
trứng, ở lớp vỏ trong của nang nỗn có một mạng lưới mao mạch dày đặc.
* Tĩnh mạch: Tĩnh mạch buồng trứng phải đổ về tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh
mạch buồng trứng trái đổ về tĩnh mạch thận trái.


7

* Hệ thống bạch huyết: Dẫn lưu vào các thân bạch mạch lớn hơn để tạo thành
đám rối ở rốn buồng trứng, chúng đi qua mạc treo buồng trứng để dẫn lưu tới
các hạch quanh động mạch, các nhánh khác dẫn lưu vào các hạch chậu trong,
chậu ngoài, giữa động mạch chủ, động mạch chậu chung và hạch bẹn
* Thần kinh: tách từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận, đi theo động

mạch BT để vào BT .
1.2.5. Cấu tạo mô học của BT
Trên diện cắt qua rốn BT, ta thấy BT chia là hai vùng rõ rệt: vùng vỏ và
vùng tủy, được bao bọc xung quanh bởi một lớp biểu mô mầm , , .
1.2.5.1. Lớp biểu mô mầm
Lớp biểu mô mầm được cấu tạo bởi một lớp tế bào hình vng, hay trụ
liên tục với lớp phúc mạc ổ bụng và mạc treo BT. ở trẻ nhỏ, lớp biểu mơ này
có cấu tạo liên tục và toàn vẹn, tuy nhiên đến tuổi trưởng thành lớp biểu mơ
này khơng cịn liên tục và đơi khi khơng tìm thấy.
1.2.5.2. Vùng vỏ
Vùng vỏ là tổ chức nằm ngay sát dưới lớp biểu mô mầm chiếm từ 1/3
đến 2/3 chiều dầy của BT. Chiều dầy của lớp vỏ tỷ lệ thuận với thời kỳ hoạt
động tình dục, trong giai đoạn mãn kinh lớp vỏ rất mỏng. Lớp vỏ được tạo bởi
một mô đệm rất đặc biệt. Mô này được cấu tạo bởi các tế bào hình thoi, những
tế bào này được biệt hóa thành các tế bào nội tiết gọi là tế bào kẽ. Các tế bào
kẽ và tế bào vỏ đảm bảo chức năng tiết ra hormon steroid. Phần giáp với lớp
biểu mô mầm, mô đệm dầy đặc tạo thành lớp vỏ trắng, vùi trong lớp mô đệm
này là các nang nỗn ở giai đoạn phát triển và thối triển khác nhau.
1.2.5.3. Vùng tủy


8

Vùng tủy là vùng trung tâm hẹp, nằm trong cùng của BT, là đường đi
của mạch và thần kinh BT. Vùng tủy được cấu tạo bởi các liên kết xơ nằm bao
quanh các mạch máu và các mạch bạch huyết của BT. Vùng tủy còn chứa một
cấu trúc như tổ chức lưới và các tế bào vùng rốn, là nơi sản sinh ra androgen.
1.2.6. Sinh lý buồng trứng
BT là tuyến sinh dục nữ có hai chức năng quan trọng:
- Chức năng ngoại tiết: sinh ra noãn.

- Chức năng nội tiết: chế tiết hormon.
* Chức năng ngoại tiết:
BT có rất nhiều nang noãn nhưng số lượng giảm nhanh theo thời gian,
từ khoảng 2 x 109 ở trẻ mới sinh xuống còn 2 x 10 5 đến 4 x 106 ở tuổi dậy thì
và chỉ có 300 – 400 nang nỗn chín trong toàn bộ thời kỳ hoạt động sinh sản.
Chức năng ngoại tiết của BT hoạt động dưới sự tác động của hormon tuyến
yên là FSH (Follicle - stimulating - hormone) làm nang nỗn phát triển và
chín, LH (Lutelizing - hormone) làm phóng nỗn nang đã chín và hình thành
hồng thể.
* Chức năng nội tiết:
Dưới tác dụng của hormon tuyến yên là FSH và LH, BT sản xuất ra các
hormon sinh dục: estrogen, progesteron và androgen. Các hormon này có
nhân steran nên gọi là các steroid sinh dục, chúng tác dụng chủ yếu lên cơ
quan sinh dục nữ. Estrogen và progesteron tác dụng chính lên nội mạc tử cung
gây nên hiện tượng kinh nguyệt, các bộ phận khác như cơ tử cung, cổ tử cung,
âm đạo, tuyến vú cũng chịu tác dụng của hai hormon này, ngồi ra chúng cịn
tác dụng lên hệ cơ xương và hệ tim mạch.


9

Hoạt động chức năng sinh dục, sinh sản nữ chịu sự điều khiển của trục nội
tiết: vùng dưới đồi – tuyến yên – BT theo cơ chế feedback .
1.3. PHÂN LOẠI U BUỒNG TRỨNG
1.3.1. Phân loại u BT theo lâm sàng
1.3.1.1 Nang BT cơ năng
Các nang BT cơ năng sinh ra do các rối loạn nội tiết, thường liên quan
đến kinh nguyệt và thai nghén. Nang thường có kích thước < 5cm, là dạng
thanh dịch, có vỏ mỏng, chỉ tồn tại trong vài chu kỳ kinh nguyệt và không cần
điều trị trừ khi có biến chứng như: xoắn, vỡ…..

- Nang bọc noãn: do nang De Graaf vỡ muộn, tiếp tục tiết estrogen,
dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều estrogen.
- Nang hoàng tuyến: hay gặp ở những bệnh nhân u ngun bào
ni, có thể gặp ở những bệnh nhân vô sinh đang được điều trị bằng
hormon hướng sinh dục liều cao, hậu quả của hCG tăng cao quá mức.
Nang hoàng tuyến thường gặp cả hai bên BT, nhiều thùy, vỏ mỏng, chứa
nhiều lutein.
- Nang hoàng thể: sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong giai đoạn hoàng
thể và thời kỳ thai nghén, nhất là trong trường hợp đa thai. Nang chứa nhiều
estrogen và progesteron .
1.3.1.2. U buồng trứng thực thể
U buồng trứng thực thể là những u hình thành do những tổn thương thực
thể giải phẫu của BT, những u này khi hình thành thì khơng thể mất đi và phải
điều trị bằng phẫu thuật , .


10

1.3.2. Phân loại u buồng trứng theo mô bệnh học
Theo phân loại u buồng trứng của WHO năm 2003 (xem phụ lục)
1.4. U BUỒNG TRỨNG GIÁP BIÊN
1.4.1. Định nghĩa:
UBTGB là một loại u biểu mơ BT, có đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh
lý bệnh nằm ở ranh giới giữa u BT lành tính và ung thư biểu mơ xâm lấn, đó
là những u có tiềm năng ác tính thấp .
1.4.2. Thuật ngữ:
UBTGB đã được nhận dạng từ năm 1929, tuy nhiên đến những năm 70
của thế kỷ XX mới được các nhà y học thừa nhận và năm 1973 được WHO
chính thức đặt danh pháp: borderline ovarian tumors – BOT (u buồng trứng
giáp biên) và loại u này còn biết đến với một cái tên khác: low malignant

potential - LMP (u có tiềm năng ác tính thấp)
1.4.3. Mơ bệnh học các u buồng trứng giáp biên
Theo giải phẫu bệnh học, UBTGB có sự khác biệt với các u BT lành
tính và có ít nhất hai trong các đặc điểm sau:
- Nhân tế bào khơng điển hình.
- Sự xếp tầng các tế bào biểu mơ.
- Sự hình thành các vi nhú.
- Hình dạng tế bào thay đổi.
- Hoạt động giảm phân.
Không giống như ung thư BT xâm lấn khác, UBTGB có đặc điểm
khơng xâm lấn sâu vào chất nền nhưng có khoảng 10% có hiện tượng vi xâm


11

nhập mơ đệm , . Khoảng 5% UBTGB có hiện tượng cấy tế bào u vào phúc
mạc và có di căn cơ quan khác , .
- Các tiêu chuẩn mô bệnh học phân loại UBTGB của WHO (2003) .
* U giáp biên thanh dịch
Các dấu ấn của u giáp biên thanh dịch phân biệt nó với một u tuyến
nang là sự quá sản biểu mô tạo thành các nhú với các trục liên kết xơ phù, các
nhú kết hợp với các cụm tế bào bong hoặc bơi trong chất dịch và mức khơng
điển hình của nhân từ nhẹ đến trung bình. U giáp biên thanh dịch được phân
biệt với ung thư biểu mơ thanh dịch bởi khơng có xâm nhập phá hủy mô đệm.
Các tế bào tăng sinh thay đổi từ các tế bào nhỏ đồng đều với các nhân bắt
màu đậm tới các tế bào sáng, có bào tương ưa toan với hoạt động nhân chia
thay đổi và nói chung thấp. Các thể cát có thể có nhưng khơng nhiều như
trong ung thư biểu mô thanh mạc.
U thanh dịch giáp biên được chia thành các typ điển hình và vi nhú.
Typ điển hình chiếm phần lớn (90%) các u thanh dịch giáp biên và có cấu trúc

chia nhánh kinh điển. Các typ vi nhú chiếm một tỷ lệ nhỏ (5 - 10% các u).
Typ này có tăng sinh ổ hoặc lan toả của các tế bào trong các vi nhú mảnh, kéo
dài với ít hoặc khơng có mơ đệm nâng. Các vi nhú có chiều dài ít nhất gấp 5
lần chiều rộng, phát sinh trực tiếp từ các nhú với các lõi xơ dày (chia nhánh
không xếp lớp tạo nên hình ảnh giống "đầu sứa"). Hình thái ít phổ biến hơn là
dạng mắt sàng và tăng sinh hầu như đặc của các tế bào khơng dính nhau nằm
trên các lõi nhú. Hình thái phát triển ít nhất 5mm liên tục của bất kỳ một trong
ba hình thái này là cần thiết để chẩn đoán u giáp biên vi nhú thanh dịch. Có
tới 30% các u giáp biên thanh mạc kết hợp với các u trên mặt ngoài buồng
trứng và khoảng 2/3 các trường hợp kết hợp với cấy ghép phúc mạc.


12

* U giáp biên chế nhầy: Có 2 typ là loại ruột và loại giống cổ tử cung:
+ U giáp biên nhầy loại ruột
Các vùng giống u tuyến nang nhầy là phổ biến. Trong các vùng giáp
biên các tế bào phủ các nang là nhiều lớp (thường không quá ba lớp) và có thể
tạo thành các hình nhú nội nang hình ngón tay với mơ đệm nâng đỡ tối thiểu.
Các nhân lớn hơn với nhiều hình nhân chia hơn trong các u tuyến nang. Có
các tế bào hình cốc và đơi khi có các tế bào Paneth. Hình thái chung giống
polyp đại tràng tăng sản hoặc u tuyến. Một số hoặc hầu hết các tế bào biểu mô
phủ các nang của các u giáp biên typ ruột có thể ác tính về tế bào học và có
thể xếp lớp tới bốn hoặc nhiều hơn các lớp tế bào dưới dạng đặc, nhú hoặc
dạng mắt sàng.
+ U giáp biên nhầy giống cổ trong tử cung
Typ u này khác u giáp biên typ ruột trong đó sự phát triển trong nang
bao gồm các nhú lớn lồi ra có thể giống như các nhú của u giáp biên thanh
thanh dịch. Các tế bào biểu mô phủ các nhú là các tế bào chế nhầy hình trụ và
các tế bào trịn có bào tương ưa toan, các tế bào với bào tương ưa toan này

thường có hình ảnh lát tầng rõ rệt với các cụm tế bào bị bong ra. Các nhân chỉ
không điển hình nhẹ. Trường hợp điển hình có nhiều tế bào viêm cấp trong
các nhú hoặc bơi tự do trong khoang ngồi tế bào.
* U giáp biên dạng nội mạc
Ba hình thái mới được mô tả. Phổ biến nhất là bệnh u tuyến xơ. Các
đảo của các tuyến dày đặc hoặc các nang được phủ bởi các tế bào biểu hiện sự
khơng điển hình tế bào học độ 1, hiếm khi là độ 3 phát triển trong một mô
đệm xơ tuyến. Thường khơng có xâm nhập mơ đệm. Hoạt động nhân chia
thường thấp. Dị sản vảy phổ biến và hoại tử có thể phát sinh trong biểu mơ dị


13

sản. Hình thái thứ hai là hình thái tuyến vi nhung mao hoặc nhú với các tế bào
biểu mô phủ khơng điển hình tương tự như q sản khơng điển hình của nội
mạc tử cung nằm trong một nền u xơ. Thể thứ ba có sự kết hợp các hình thái
tuyến vi nhung mao với u xơ tuyến. Bất kỳ ở vị trí nào, từ 15% đến trên một
nửa số bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung ở cùng một buồng trứng cũng như
các vị trí ngồi buồng trứng.
* U xơ tuyến tế bào sáng giáp biên
Các u xơ tuyến tế bào sáng giáp biên bao gồm các u trong đó biểu mơ
khơng điển hình hoặc có ung thư biểu mơ khơng có xâm nhập. Các u xơ tuyến
trong đó các tuyến được phủ bởi biểu mơ ác tính tốt nhất nên được xếp vào
loại “các u xơ tuyến tế bào sáng giáp biên với ung thư biểu mô nội biểu mô”.
Chúng giống như các u xơ tuyến giáp biên, tuy nhiên sự khơng điển hình của
nhân tế bào thường rõ rệt hơn với các chất nhiễm sắc vụn, thô, hạt nhân nổi rõ
và tăng hoạt động nhân chia. Đơi khi các ổ nhỏ xâm nhập có thể được xác
định và các u này được gọi là vi xâm nhập. Biểu mô thường biểu hiện lát tầng
và nẩy chồi, mặc dù cấu trúc nhú khơng phổ biến. Khi có những khối đặc nhỏ
của các tế bào sáng trong mô đệm, cần xác định xem u có xâm nhập hay

khơng.
* U Brenner giáp biên.
1.5. DỊCH TỄ HỌC
1.5.1. Trên thế giới.
Những nghiên cứu về dịch tễ học UBTGB cịn ít, theo một số nghiên
cứu ở nước ngồi thì nó chiếm 10 - 15% các loại ung thư biểu mô buồng
trứng , , . Có báo cáo lên tới 20% , .
Tỉ lệ phát hiện cũng như mắc mới của UBTGB tăng dần theo năm, một
nghiên cứu ở Mỹ theo dõi trong 20 năm thấy rằng tỉ lệ mắc theo các thời kỳ 5


14

năm từ 1,5 rồi 1,7 và tới 2,3 . Nguyên cứu riêng ở Califonia là tăng từ 2,2 năm
1990 lên 2,9 năm 2003 Trong một nghiên cứu khác được thực hiện ở Thụy
Điển trong 45 năm (1960 - 2005) thấy rằng tỷ lệ của UBTGB so với u BT
tăng từ 8,3 % (1960 - 1969) lên 23,6 % (2000 - 2005)
Tuổi của những người UBTGB đều đang trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi
trung bình là khoảng 43 tuổi , một nghiên cứu khác của Safak Baran (năm
2011) cũng cho kết quả tương tự là 42 tuổi , trong đó có phần lớn phụ nữ là
dưới 40 tuổi
Những yếu tố nguy cơ của UBTGB được biết đến như là tuổi, tiền sử
gia đình, yếu tố gen và nội tiết, hút thuốc lá... phụ nữ da trắng tăng nguy cơ
2,1 lần so với phụ nữ da đen
Tiên lượng của UBTGB tương đối tốt, khả năng sống thêm 10 năm là
khoảng 83 -95% .
1.5.2. Ở Việt Nam
Nghiên cứu về UBTGB vẫn cịn ít, theo nghiên cứu của Lê Quang Vinh
(2008) tỷ lệ UBTGB là 20% , độ tuổi trung bình của phụ nữ bị UBTGB là 40
– 45.

UBTGB gồm hai loại chính là u thanh dịch và u dạng nhầy có nguồn
gốc từ tế bào biểu mô BT, 1/3 số khối UBTGB là u dạng nhầy, đứng thứ 2 sau
u thanh dịch. UBTGB dạng nội mạc tử cung, tế bào sáng và nhóm Brener thì
hiếm gặp hơn .
1.6. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
* Tuổi: UTBMBT thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh. Tuổi mắc trung
bình là 60. Nhóm phụ nữ 40 - 44 tuổi tỷ lệ mắc 15-16 /100.000 phụ nữ, tỷ lệ
này tăng dần theo tuổi và gặp nhiều nhất ở nhóm tuổi 70 - 74 với tỷ lệ mắc là
57/100.000 phụ nữ , , trong khi đó độ tuổi trung bình của phụ nữ được chẩn


15

đoán UBTGB 30 -50 tuổi, trẻ tuổi hơn so với nhóm phụ nữ bị ung thư BT .
Như vậy, sẽ có một tỉ lệ cao những phụ nữ bị UBTGB nằm trong độ tuổi sinh
đẻ và cịn có nhu cầu sinh con, đây cũng là một điểm quan trọng mà các nhà
phẫu thuật cần phải lưu ý để có hướng xử trí hợp lý đối với từng trường hợp
cụ thể.
* Tiền sử gia đình: qua nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng tiền sử gia
đình có người bị ung thư BT có một sự liên quan chặt chẽ, đặc biệt với mối
quan hệ: mẹ - con gái, chị em gái v.v... Trong gia đình có người bị ung thư BT
thì nguy cơ ung thư BT ở những người có liên quan phả hệ bậc 1 và 2 tăng
gấp 2 đến 3 lần. Có nhiều bằng chứng đã chứng minh rằng sẽ có nguy cơ cao
bị ung thư BT với những người trong gia đình có người bị ung thư vú, ung thư
BT và ung thư đại tràng . Các nhà y học được khuyến cáo nên nhận biết khả
năng bệnh nhân có liên quan tới hội chứng ung thư mang tính chất di truyền
mà cịn gọi là hội chứng Lynch (Hội chứng Lynch II: ung thư biểu mô tuyến ở
nhiều cơ quan, hiện diện đồng thời ung thư đại tràng, buồng trứng, nội mạc tử
cung, vú và những ung thư khác của đường sinh dục) , . Phụ nữ trong gia đình
có hội chứng Lynch nguy cơ bị ung thư BT là 10% - 12% .

* Gen và di truyền: Theo Antoniou A, Pharoah, Narod S và cộng sự thì
phụ nữ với sự bất thường về gen BRCA1 có khoảng 40% phát triển thành ung
thư BT sau tuổi 70 và có nguy cơ gấp 20 lần người khơng có bất thường gen
BRAC1; Với gen BRAC2 thì có khoảng 10 - 19% sẽ phát triển thành ung thư
sau tuổi 70 và có nguy cơ hơn người bình thường 5 lần.
Nhưng trong một nghiên cứu của Pradhan và cộng sự (2009), người ta
nhận thấy những trường hợp UBTGB dạng thanh dịch có những tổn thương
bộ nhiễm sắc thể đơn bội ở những mức độ khác nhau . Một nghiên cứu khác
của Verbruggen (2009) đã tìm ra sự liên quan chặt chẽ giữa sự đột biến gen
BRAF (B-Raf serine/threonine-protein kinaza – là gen sản xuất ra loại enzym


16

xúc tác B-Raf, enzym này ảnh hưởng đến sự phân chia, biệt hóa, chế tiết của
tế bào) với UBTGB .
* Tiền sử nội tiết: chưa có bằng chứng rõ ràng nào về việc dùng thuốc
kích thích phóng nỗn điều trị vô sinh lập đi lập lại nhiều lần hay sử dụng
thuốc tránh thai kéo dài trên 5 năm tăng nguy cơ bị UBTGB .
* Chỉ số khối cơ thể (BMI): trong một nghiên cứu cộng đồng ở úc,
người ta thấy rằng những người bị béo phì tăng nguy cơ bị UBTGB lên 1,8
lần (95%CI: 1,1 – 2,8) .
* Các yếu tố khác
- Chủng tộc: phụ nữ da trắng có nguy cơ bị ung thư BT và UBTGB cao
nhất trong tất cả các nhóm chủng tộc và dân tộc .
- Phụ nữ nghiện thuốc lá trên 20 năm và trên 3lần/ ngày thì nguy cơ bị
UBTGB tăng lên 3,1 lần (95%CI: 1,5 – 6,7) .
- Nguy cơ bị UBTGB tăng nếu tiền sử có nang BT lành tính (OR = 1,7;
95%CI: 1,0 – 2,8), dù có phẫu thuật thì nguy cơ này cũng khơng có chiều
hướng giảm .

1.7. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ
1.7.1. Lâm sàng:
* Triệu chứng cơ năng:
U phát triển âm thầm, khơng có triệu chứng điển hình, chủ yếu là các
triệu chứng khó chịu ở vùng bụng hoặc đau. Một số người có cảm giác đầy
bụng hoặc cảm thấy nặng tức bụng . Theo Hopkins và CS

thì 39,5% các

trường hợp là có bất thường về kinh nguyệt. Theo nghiên cứu của Bostwick
và CS có đến 25% bệnh nhân phát hiện bệnh khi đi khám sức khỏe và có
kiểm tra bằng cận lâm sàng .


17

Ngồi ra một số trường hợp tới viện vì xoắn khối u, dịch ổ bụng có
máu, giảm cân, và đau khi giao hợp.
* Triệu chứng thực thể:
Khám thực thể bao gồm khám ngoài kết hợp thăm âm đạo và (hoặc) trực
tràng để xác định:
+ Vị trí u: UBTGB thường chỉ có ở một bên rất hiếm khi có cả hai bên.
+ Kích thước u: có thể to nhỏ khác nhau, thường u dạng nhầy có kích
thước to hơn
+ Mật độ u: mềm, căng…
+ Bề mặt: thường nhẵn.
+ Độ di động: thường dễ, tách biệt với các tổ chức xung quanh.
1.7.2. Cận lâm sàng:
* Siêu âm: Một nghiên cứu của về hình ảnh siêu âm với các khối
UBTGB khi làm trên 224 bệnh nhân ở bệnh viện King's colledge (Anh quốc)

trong đó có 35 bệnh nhân UBTGB đã thấy rằng, hình ảnh hay gặp trên siêu
âm là có nhú trong cấu trúc u (50% trong tổng số các UBTGB, 80 % trong các
u loại thanh dịch), 50% có vách ngăn trong u, dịch nhầy gặp trong tất cả các
trường hợp u giáp biên typ ruột .
Một nghiên cứu khác của Gotlieb WH và cộng sự (2000) trên 91 bệnh
nhân được chẩn đốn UBTGB bằng mơ bệnh học sau phẫu thuật thì người ta
thấy: u nhầy có kích thước trung bình to hơn u thanh dịch (13,1 ± 7cm so với
9,3 ± 6cm; p = 0,16). Trong số bệnh nhân bị UBTGB dạng nhầy thì 50% có
vách và 40% có nhú, cịn các trường hợp UBTGB dạng thanh dịch tỷ lệ có
vách là 30% nhưng tỷ lệ có nhú tăng lên 79% (p = 0,01) .


18

* MRI và CT:
MRI và CT là 2 xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh có giá trị trong chẩn
đốn các khối u BT và được dùng ngày càng nhiều.
- MRI: Trong 1 nghiên cứu của Nandita M. deSouza và cộng sự ở bệnh
viện Hammersmith (Anh quốc) thấy rằng trong 19 bệnh nhân UBTGB thì
đường kính khối u thay đổi từ 5 - 23 cm (trung bình 10,5 + 5,4 cm), tất cả các
khối u đều có hình ảnh vách ngăn, nhú, hoặc cả hai, dày vách ngăn thấy được
16 trên 19 khối u, thành khối u không đều được thấy ở 17/19 khối và xuất
hiện dịch trong ổ bụng ở 17 bệnh nhân (dịch ít hoặc nhiều), một số bệnh nhân
có hạch chậu kích thước lớn .
- Chụp cắt lớp vi tính (CT)
U BT có khi chỉ là một dạng đồng nhất, nhưng cũng có hai hoặc nhiều
dạng hợp thành. U BT là dạng đồng nhất thì những hình ảnh chụp cắt lớp vi
tính sẽ biểu hiện mật độ đồng nhất đặc hoặc hỗn hợp. Khi u BT có nhiều u
khác nhau hợp thành thì có thể gồm nhiều hình ảnh như đặc lẫn nang nước,
hoặc nang nước và có cục bộ vơi hóa. Sau khi tăng sáng, thì các u lành tính

thường có độ tăng sáng nhẹ, cịn UBTGB sẽ tăng sáng vừa hoặc mạnh .
Chụp CT được chỉ định để loại trừ dịch ổ bụng và hình ảnh đóng bánh
mạc nối, đây là hình ảnh ung thư BT điển hình .
* CA 125: là một glycoprotein trọng lượng phân tử cao mà kháng thể
đơn dòng OC 125 (Anti CA 125 mouse MAb) có thể định lượng được bằng
phương pháp miễn dịch phóng xạ. CA 125 là sản phẩm của gen MUC 16
(mucin 16), bình thường chất này hiện diện ở lá phôi trong, dẫn xuất từ biểu
mô mầm, gồm: phúc mạc, màng phổi, màng ngoài tim và màng ối, nồng độ
CA 125 ở người bình thường là  35 U/ml. Mức CA 125 trong huyết thanh là


19

yếu tố quan trọng đánh giá khối u vùng chậu, đặc biệt với u BT ác tính. Nồng
độ CA 125 trong huyết thanh liên quan chặt chẽ với sự lan tràn của khối u,
đáp ứng với điều trị và sự tái phát. Hơn 80% bệnh nhân ung thư BT có nồng
độ CA 125 trong huyết thanh > 35 U/ml, ở giai đoạn bệnh càng muộn thì tần
số xuất hiện nồng độ CA 125 cao càng tăng: khoảng 50% bệnh nhân ở giai
đoạn I, trên 90% bệnh nhân ở giai đoạn II, III. Trong nghiên cứu của Nguyễn
Thùy Trang (2009) đã nhận xét: tất cả các trường hợp có nồng độ CA 125 >
600 U/ml trước phẫu thuật thì kết quả mơ bệnh học đều là u BT ác tính .
Trong một nghiên cứu của Rice LW thấy rằng có 40% bệnh nhân
UBTGB ở giai đoạn I là có nồng độ CA 125 tăng, trong khi ở giai đoạn III và
IV nồng độ CA 125 cũng tăng cao tương ứng. Một nghiên cứu khác của A.Ph.
Makar trên 85 bệnh nhân thấy rằng, trước phẫu thuật mức CA 125 tăng ở 90%
số bệnh nhân, trong đó 78 % bệnh nhân UBTGB thanh dịch có mức CA 125
tăng (giá trị trung bình là 131 U/ml), 100% bệnh nhân UBTGB thể nhầy có
CA 125 tăng (giá trị trung bình là 62 U/ml) .
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Kolwijck E và cộng sự (2009) về
nồng độ CA 125 tiền phẫu của 123 bệnh nhân được chẩn đoán UBTGB, mức

CA 125 được đánh giá theo giải phẫu bệnh và giai đoạn của bệnh. Kết quả là
nồng độ CA 125 tiền phẫu của các bệnh nhân có UBTGB trung bình là 118
U/ml, ở giai đoạn I (trung bình: 28 U/ml; p < 0,001) và ở bệnh nhân có u dạng
thanh dịch thì nồng độ CA 125 (trung bình: 59 U/ml) cao hơn bệnh nhân có u
dạng nhầy (trung bình: 25 U/ml; p < 0,001). Kết quả một tập hợp thống kê
gồm ba nghiên cứu tiền phẫu của các bệnh nhân bị UBTGB > 35 U/ml là
75% (trung bình: 156 U/ml) . Kết quả nghiên cứu của Saygili (1998) cho thấy
nồng độ CA 125 tiền phẫu UBTGB trung bình là 55,1 U/ml và nồng độ CA
19.9 trung bình là 48,2 U/ml, mức CA 125 của thanh dịch cao hơn u nhầy


20

nhưng ngược lại, mức CA 19.9 của u nhầy lại cao hơn u thanh dịch . Như vậy,
các trường hợp UBTGB có nồng độ CA 125 trước phẫu thuật thường không quá
cao và tỷ lệ các trường hợp CA 125 > 35 U/ml thấp hơn nhiều so với ung thư BT.
* Chẩn đốn mơ bệnh học:
Kết quả mơ bệnh học là "tiêu chuẩn vàng" trong chẩn đoán xác định bản
chất u, chẩn đốn mơ bệnh học có 2 phương pháp.
- Sinh thiết tức thì (cắt lạnh) để có kết quả mơ bệnh học tạm thời trong
q trình phẫu thuật.
- Cố định, cắt lát sau đó để có kết quả cuối cùng.
1.7.3. Chẩn đoán giai đoạn
Theo hệ thống phân giai đoạn u BT của FIGO năm 1986 dựa trên
nguyên tắc: quan sát, thăm dò trong mổ, đánh giá tổn thương nguyên phát, tổn
thương di căn ổ phúc mạc, còn gọi là giai đoạn PT. Hiệp hội UT Hoa Kỳ
(AJCC) cũng đưa ra hệ thống phân giai đoạn tương tự. Hàng năm, hai tổ chức
này đều có sự điều chỉnh hệ thống phân giai đoạn cho các bệnh UT trong đó
có UTBT. Hệ thống phân giai đoạn của FIGO hiện nay được áp dụng rộng rãi
cho UTBT.

Năm 2008, cả hai tổ chức trên đều công bố bảng phân giai đoạn giống
nhau cho UTBT:
Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 .
TNM

FIGO

Tx

Không thể đánh giá được u nguyên phát.

To

Không có bằng chứng u nguyên phát.


21

T1

I
T1A

IA

U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ còn nguyên
vẹn, khơng có u trên bề mặt buồng trứng.

T1B

IB

U giới hạn ở hai bên buồng trứng, vỏ cịn ngun
vẹn, khơng có u trên bề mặt buồng trứng.

IC

U giới hạn ở một hoặc hai bên buồng trứng với
một trong những yếu tố sau: Vỏ bị phá vỡ, u
trên bề mặt buồng trứng, thấy tế bào ác tính
trong dịch cổ chướng hoặc trong dịch rửa ổ
bụng.

T1C

T2

II

U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với sự
xâm lấn đến chậu hông.

T2A

IIA

Lan toả và/hoặc cấy vào tử cung và/hoặc vịi
trứng, khơng có tế bào ác tính trong dịch hoặc
trong dịch rửa ổ bụng.

T2B

IIB

Xâm lấn kéo dài đến tổ chức khác của chậu hông.

IIC

Xâm lấn chậu hơng (như 2A hoặc 2B) với tế
bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc trong
dịch rửa ổ bụng.

T2C
T3 và
hoặc
N1

M

U giới hạn ở buồng trứng.

U xâm lấn một hoặc hai bên buồng trứng với
xác nhận di căn màng bụng ngoài chậu hông
và/hoặc di căn hạch vùng.

III
T3A

IIIA

Vi thể di căn màng bụng ngồi chậu hơng.

T3B

IIIB

Đại thể di căn màng bụng ngồi chậu hơng kích
thước lớn nhất dưới 2cm.

T3C

IIIC

Di căn màng bụng ngồi chậu hông lớn hơn
2cm và/hoặc di căn hạch vùng.

IV

Di căn xa (trừ di căn màng bụng).

Chú ý: Di căn vỏ gan là T3/xếp giai đoạn III; di căn nhu mô gan là
M1/giai đoạn IV; tràn dịch màng phổi có tế bào (+) xếp M1/giai đoạn IV


22

1.7.4. Điều trị
1.7.4.1. Phẫu thuật , :
- Phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong UTBT nói chung và UBTGB
nói riêng. Phẫu thuật giúp đánh giá giai đoạn chính xác vì trong khi phẫu

thuật có thể kiểm tra tình trạng trạng khối u, buồng trứng đối bên và toàn bộ
các tổn thương trong ổ bụng. Phương pháp phẫu thuật đầy đủ bao gồm cắt tử
cung toàn bộ, phần phụ hai bên, mạc nối lớn. Lấy bỏ hoặc phá huỷ tối đa các
khối u, sao cho các khối cịn lại kích thước 1cm. Kiểm tra mặt dưới cơ
hoành, toàn bộ phúc mạc và sinh thiết nếu nghi ngờ. Kiểm tra hạch chậu, hạch
chủ bụng và lấy bỏ hạch di căn. Lấy dịch rửa ổ bụng làm tế bào học
- Đối với UBTGB:
+ Giai đoạn I, II: có thể cắt bên phần phụ tổn thương nếu bệnh nhân có
nhu cầu sinh con. Nếu u dạng nang ở cả hai bên buồng trứng và bệnh nhân có
nhu cầu sinh con, có thể cắt buồng trứng bán phần với diện cắt khơng cịn tế
bào u. Nếu bệnh nhân khơng có nhu cầu sinh con, cắt tử cung toàn bộ + phần
phụ hai bên.
+ Giai đoạn III: Phẫu thuật như UTBT độ ác tính cao.
+ Đối với các khối u nhầy (mucinous), nên cắt thêm ruột thừa.
1.7.4.2. Hóa chất .
Hiện nay điều trị hố chất chỉ áp dụng trong trường hợp u giai đoạn II trở
lên, sau phẫu thuật công phá u tái phát.
Một số phác đồ hóa chất thường dùng điều trị ung thư buồng trứng giáp biên
Phác đồ Carbo - C:


23

Carboplatin

300mg/m2, TM, ngày 1

Cyclophosphamid

600mg/m2, TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ Paclitaxel - Carbo:

Paclitaxel (Taxol)

175mg/m2, TM, ngày 1

Carboplatin

300mg/m2, TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.
Phác đồ CP:

Cisplatin

75mg/m2, TM, ngày 1

Cyclophosphamid

600mg/m2, TM, ngày 1

Chu kỳ 21 ngày.
1.8. TIÊN LƯỢNG
Bệnh nhân bị UBTGB tiên lượng rất khả quan. Nghiên cứu của Miriam
S. Lenhard (2009) thực hiện trên 113 bệnh nhân được theo dõi trong 20 năm
cho kết quả tỷ lệ tái phát là 10,1% . Zanetta G và cộng sự theo dõi ở 164 bệnh
nhân UBTGB, khi theo dõi CA 125 của những bệnh nhân tái phát thấy chỉ có
8 bệnh nhân có mức CA 125 tăng, do đó những bệnh nhân này được đề nghị

siêu âm qua đường âm đạo 6 tháng 1 lần trong 2 năm . Các nghiên cứu cũng
chỉ ra rằng UBTGB nếu có tái phát thì cũng tái phát muộn, họ báo cáo rằng có
tới 161 bệnh nhân sống khơng bệnh trong 71 tháng . Nói chung, ở giai đoạn
IA, IB và nếu được điều trị cắt tử cung và hai phần phụ gần như khơng có tái
phát. Phẫu thuật bảo tồn liên quan đến 15% nguy cơ tái phát, thường là tái
phát bên BT còn lại, khi đó phải phẫu thuật lại. Do sự tiến triển chậm của


24

bệnh nên sự tái phát và dẫn đến tử vong có thể kéo dài đến 20 năm sau phẫu
thuật nên bệnh nhân này sẽ được theo dõi nhiều năm tiếp theo , . Tuy nhiên,
nguy cơ bị ung thư ở những bộ phận khác trong cơ thể của bệnh nhân bị
UBTGB cũng giống như ở bệnh nhân bị ung thư BT.
Khả năng sống 5 năm của phụ nữ bị UBTGB ở giai đoạn I có thể tới 83 91% , có báo cáo là tới 95% thậm chí là 100% .
Tỷ lệ có thai tự nhiên ở các trường hợp phẫu thuật bảo tồn cũng không
phải là thấp (45% - 48%) và tỷ lệ tái phát rất thấp: giai đoạn IA là 0% sau 3
năm theo dõi , .
Việc theo dõi sau phẫu thuật là rất cần thiết và bệnh nhân được theo dõi
định kỳ bằng việc khám phụ khoa, siêu âm, định lượng CA 125 trong máu.
Đồ thị biểu thị sự biến thiên của nồng độ CA 125 sẽ giúp thầy thuốc đánh giá
kết quả điều trị cũng như nguy cơ tái phát của u , .


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm những bệnh nhân được chẩn đốn xác định mơ bệnh học là u
buồng trứng thể giáp biên được điều trị tại Bệnh viện K từ 01/1/2005 31/12/2012, có đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, cận
lâm sàng và được khẳng định về giải phẫu mô bệnh học là u buồng trứng thể
giáp biên.
- U buồng trứng thể giáp biên được điều trị tại bệnh viện K ở tất cả các
giai đoạn theo phân loại của FIGO.
- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ các thông tin về tuổi,
tiền sử, khám lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn, điều trị, tái phát.
- Khơng có bệnh ung thư khác kèm theo
- Không mắc các bệnh cấp và mãn tính có nguy cơ tử vong gần.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân khối u buồng trứng không phải là thể giáp biên.
- Những bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật, hóa chất ở các cơ sở
khác chuyển đến.
- Khơng có hồ sơ bệnh án hoặc hồ sơ bệnh án không đầy đủ.