nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và độc tính của phác đồ xelox điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.76 MB, 107 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG
NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ XELOX ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN III
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
HÀ NỘI, 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THÚY HẰNG
NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ XELOX ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ
UNG THƯ ĐẠI TRÀNG GIAI ĐOẠN III
CHUYÊN NGÀNH : UNG THƯ
MÃ SỐ : 62722301
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. LÊ VĂN QUẢNG
HÀ NỘI, 2013
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại học, Bộ
mơn Ung thư trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tơi
trong q trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, chủ
nhiệm bộ môn Ung thư trường Đại Học Y Hà Nội - Phó giám đốc Bệnh viện K, một
người thầy giáo, một người thầy thuốc đã luôn dành cả cuộc đời để cứu chữa bệnh
nhân và đào tạo những bác sỹ tài đức cho nước nhà.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Lê Văn Quảng, thầy không chỉ là người trực
tiếp hướng dẫn tôi những kiến thức, phương pháp luận để hoàn thành luận văn này,
mà cịn dành nhiều thời gian, cơng sức chỉ bảo, truyền đạt kinh nghiệm và tạo điều
kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập, đồng thời là một người anh lớn ln giúp
đỡ dìu dắt các thế hệ sau trên con đường sự nghiệp cũng như trong cuộc sống.
Xin bày tỏ lịng cảm ơn của tơi tới Ban giám đốc, các khoa phòng Bệnh viện
K, khoa Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội đã giúp đỡ
tôi trong suốt 3 năm học.
Tôi vô cùng biết ơn tới các bệnh nhân, nhờ họ tơi đã có những kinh nghiệm,
kiến thức và kỹ năng của một bác sỹ thực hành lâm sàng.
Tôi cảm ơn gia đình, bạn bè, tập thể anh chị em nội trú đã luôn sát cánh bên
tôi, giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn vất vả, động viên và ln khích lệ tơi, là chỗ
dựa tinh thần vững chắc của tôi.
Hà Nội, ngày
tháng
năm 2013
Nguyễn Thị Thuý Hằng
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu và kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ một
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Thị Thuý Hằng
MỤC LỤC
Đặt vấn đề ........................................................................................................ 1
Chương I Tổng quan ...................................................................................... 3
1.1.
Dịch tễ học ......................................................................................... 3
1.2.
Bệnh sinh ........................................................................................... 3
1.2.1.
Chế độ dinh dưỡng ............................................................................ 3
1.2.2.
Yếu tố di truyền ................................................................................. 4
1.2.3.
Cơ chế sinh ung thư đại tràng ............................................................ 4
1.3.
Giải phẫu ............................................................................................ 4
1.3.1.
Hình thể ngồi và trong của đại tràng ............................................... 4
1.4.
Mơ bệnh học ...................................................................................... 6
1.4.1.
Tổn thương đại thể ............................................................................. 6
1.4.2.
Tổn thương vi thể .............................................................................. 7
1.5.
Chẩn đoán .......................................................................................... 8
1.5.1.
Chẩn đoán lâm sàng ........................................................................... 8
1.5.2.
Chẩn đoán cận lâm sàng .................................................................... 9
1.5.3.
Chẩn đoán giai đoạn ........................................................................ 10
1.5.4.
Điều trị ............................................................................................. 12
1.5.4.1. Phẫu thuật ........................................................................................ 12
1.5.4.2. Điều trị hố chất .............................................................................. 13
1.5.4.3. Điều trị kháng thể đơn dịng ............................................................ 14
1.5.5.
Phác đồ XELOX [11], [12].............................................................. 30
1.6.
Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu ............................................... 16
1.6.1.
Capecitabine (Xeloda) ..................................................................... 16
1.6.1.1. Cơ chế hoạt động ............................................................................. 16
1.6.1.2. Dược động học ................................................................................ 17
1.6.1.3. Độc tính của Capecitabine............................................................... 19
1.6.2.
Oxaliplatin ....................................................................................... 21
1.6.2.1. Cơ chế tác dụng ............................................................................... 21
1.6.2.2. Dược động học ................................................................................ 21
1.6.2.3. Độc tính của Oxaliplatin.................................................................. 22
Chương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ...................................... 26
2.1.
Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 26
2.1.1.
Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ....................................................... 26
2.1.2.
Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 26
2.2.
Phương pháp nghiên cứu ................................................................. 26
2.2.1.
Thiết kế nghiên cứu ......................................................................... 26
2.3.1.
Đặc điểm lâm sàng: ......................................................................... 27
2.3.2.
Đặc điểm cận lâm sàng: ................................................................... 28
2.3.3.
Phương pháp điều trị phẫu thuật ...................................................... 30
2.3.4.
Đánh giá độc tính hóa chất .............................................................. 30
2.4.
Xử lý số liệu ..................................................................................... 33
2.5.
Khía cạnh đạo đức nghiên cứu ........................................................ 33
Chương 3 Kết quả nghiên cứu ..................................................................... 34
3.1.
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................ 35
3.1.1.
Đặc điểm lâm sàng........................................................................... 35
3.1.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 35
3.1.1.2. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................. 36
3.1.1.3. Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 36
3.1.1.4. Vị trí u.............................................................................................. 37
3.1.2.
Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................... 38
3.1.2.1. Đặc điểm nội soi .............................................................................. 38
3.1.2.2. Nồng độ CEA trước phẫu thuật ....................................................... 39
3.1.2.3. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh ......................................................... 39
3.1.2.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh ................................................................. 40
3.1.2.5. Phương pháp phẫu thuật .................................................................. 41
3.1.2.6. Giai đoạn TNM................................................................................ 42
3.1.2.7. Số lượng hạch kiểm tra GPB ........................................................... 43
3.2.
Độc tính của phác đồ XELOX ......................................................... 43
3.2.1.
Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi bắt đầu điều trị hóa chất ......... 43
3.2.2.
Thời gian điều trị hóa chất nội trú ................................................... 43
3.2.3.
Chỉ số toàn trạng trước điều trị hóa chất ......................................... 43
3.2.4.
Diện tích da ...................................................................................... 44
3.2.5.
Liều lượng thuốc dùng ..................................................................... 44
3.2.6.
Các chỉ số trước điều trị ................................................................... 45
3.2.7.
Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận trong tất cả chu kỳ hóa chất 45
3.2.8.
Độc tính trên hệ tạo huyết ................................................................ 46
3.2.8.1. Độc tính trên dịng hồng cầu ........................................................... 46
3.2.8.2. Độc tính trên dịng bạch cầu ............................................................ 47
3.2.8.3. Độc tính trên dịng tiểu cầu ............................................................. 50
3.2.9.
Độc tính trên gan ............................................................................. 50
3.2.10. Độc tính trên thận ............................................................................ 51
3.2.11. Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa .......................................... 52
Chương 4 Bàn luận ...................................................................................... 55
4.1.
Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................ 55
4.1.1.
Tuổi, giới. ........................................................................................ 55
4.1.2.
Thời gian đến viện từ khi có triệu chứng đầu tiên........................... 56
4.1.3.
Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 56
4.1.3.1. Triệu chứng cơ năng ........................................................................ 56
4.1.3.2. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 58
4.1.3.3. Triệu chứng toàn thân ...................................................................... 59
4.1.3.4. Vị trí khối u ..................................................................................... 59
4.1.4.
Triệu chứng cận lâm sàng ................................................................ 60
4.1.5.
Các phương pháp điều trị phẫu thuật ............................................... 64
4.2.
Độc tính phác đồ XELOX ............................................................... 66
4.2.1.
Thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi bắt đầu điều trị hóa chất ......... 66
4.2.2.
Thời gian điều trị hóa chất nội trú ................................................... 66
4.2.2.1. Chỉ số toàn trạng trước điều trị........................................................ 67
4.2.2.2. Diện tích da...................................................................................... 68
4.2.2.3. Liều dùng khởi đầu .......................................................................... 68
4.2.3.
Các chỉ số trước điều trị ................................................................... 69
4.2.4.
Độc tính trên hệ tạo huyết ................................................................ 69
4.2.4.1. Độc tính trên dịng hồng cầu ........................................................... 69
4.2.4.2. Độc tính trên dịng bạch cầu ............................................................ 70
4.2.4.3. Độc tính trên dịng tiểu cầu ............................................................. 72
4.2.5.
Độc tính trên gan ............................................................................. 72
4.2.6.
Độc tính trên thận ............................................................................ 73
4.2.7.
Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa .......................................... 74
Chương 5 Kết luận ........................................................................................ 77
5.1.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật ................ 77
5.2.
Độc tính phác đồ XELOX ............................................................... 77
Kiến nghị ....................................................................................................... 78
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến .................................... 10
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC - 2010 .......... 11
Bảng 1.3: Các tác dụng ngoại ý hay gặp của XELODA ........................... 20
Bảng 1.4: Độc tính của Oxaliplatin ........................................................... 23
Bảng 2.1: Chỉ số toàn trạng PS theo ECOG.............................................. 31
Bảng 2.2: Phân độ độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học ................. 32
Bảng 2.3: Phân độ độc tính của thuốc lên gan, thận ................................. 32
Bảng 2.4: Phân độ độc tính của thuốc lên cơ quan khác ........................... 32
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ........................................ 35
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng ......................................................... 36
Bảng 3.3: Đặc điểm nội soi ....................................................................... 38
Bảng 3.4: Nồng độ CEA trước phẫu thuật ................................................ 39
Bảng 3.5: Các tổn thương trên siêu âm ổ bụng và CT Scanner ổ bụng .... 39
Bảng 3.6: Đặc điểm giải phẫu bệnh .......................................................... 40
Bảng 3.7: Phương pháp phẫu thuật ........................................................... 41
Bảng 3.8: Giai đoạn TNM ......................................................................... 42
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo số hạch kiểm tra giải phẫu bệnh ........ 43
Bảng 3.10: Chỉ số toàn trạng của bệnh nhân ............................................. 43
Bảng 3.11: Diện tích da ............................................................................. 44
Bảng 3.12: Liều dùng khởi đầu ................................................................. 44
Bảng 3.13: Các chỉ số huyết học và sinh hoá trước điều trị...................... 45
Bảng 3.14: Độc tính trên hệ huyết học, gan, thận tất cả chu kỳ hóa chất . 45
Bảng 3.15: Độc tính trên gan .................................................................... 50
Bảng 3.16: Độc tính trên gan của 2 nhóm HbsAg (+) với nhóm HbsAg (-)
......................................................................................................................... 51
Hình 1.1: Sơ đồ chuyển hóa của Capecitabine.........................................................17
Biểu đồ 3.1: Thời gian phát hiện bệnh đến khi vào viện .......................... 36
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vị trí u ............................................ 37
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo giai đoạn bệnh ................................................. 42
Biểu đồ 3.4: Độc tính trên dịng hồng cầu ................................................ 46
Biểu đồ 3.5: Độc tính trên dịng bạch cầu ................................................. 47
Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa mức độ hạ bạch cầu xét nghiệm và lâm sàng
......................................................................................................................... 48
Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa hạ bạch cầu và chu kỳ hóa chất ................... 49
Biểu đồ 3.8: Độc tính trên dịng tiểu cầu .................................................. 50
Biểu đồ 3.9: Độc tính trên thận ................................................................. 51
Biểu đồ 3.10: Độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa ............................. 52
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ tiêu chảy các mức độ ................................................. 53
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ hội chứng tay chân các mức độ ................................. 54
Biểu đồ 3.13: Độc tính lên thần kinh cảm giác ngoại biên ....................... 54
1
CHỮ VIẾT TẮT
5-FU
5-fluorouracil
AJCC
Hiệp hội ung thư Mỹ
ASCO
Hội nghị ung thư lâm sàng Mỹ
CAP
Hiệp hội giải phẫu bệnh Mỹ
DFS
FOBT
ĐT
ĐTP
Thời gian sống thêm khơng bệnh
Xét nghiệm tìm máu tiềm ẩn trong phân
Đại tràng
Đại tràng phải
ĐTT
Đại tràng trái
ECOG
Hb
MTĐTD
MTĐTT
Nhóm hợp tác ung thư Phương Đông
Hemoglobin
Mạc treo đại tràng dưới
Mạc treo đại tràng trên
PS
Chỉ số toàn trạng
OS
Thời gian sống thêm toàn bộ
UB&CSGN
Ung bướu và chăm sóc giảm nhẹ
UICC
Hiệp hội phịng chống ung thư quốc tế
UT
Ung thư
UTBM
Ung thư biểu mô
UTBMT
Ung thư biểu mô tuyến
UTĐT
Ung thư đại tràng
UTĐTT
Ung thư đại trực tràng
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) đại tràng là một trong những bệnh ung thư thường gặp ở các nước
phát triển, là ung thư gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT vú. Theo
Globocan 2008, ước tính mỗi năm có khoảng 1.230.000 trường hợp ung thư đại
tràng (UTĐT) mới mắc trong đó 608.000 trường hợp tử vong. Tại Việt Nam, UTĐT
là 1 trong bệnh 5 bệnh ung thư thường gặp nhất, và có xu hướng gia tăng. Số liệu
năm 2010 trên cả nước có khoảng 7300 người mới mắc ung thư đại trực tràng trong
đó tỷ lệ mắc của nam và nữ tương ứng là 19,0 và 14,7 trên 100.000 dân [1].
Hiện nay có nhiều tiến bộ trong sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị
ung thư đại tràng nhưng bệnh nhân hầu hết đến bệnh viện khơng cịn ở giai đoạn
sớm (giai đoạn I, II) mà chủ yếu là giai đoạn III, IV, vì vậy gây khó khăn cho q
trình điều trị cũng như tiên lượng bệnh. Điều trị ung thư đại tràng nói chung giai
đoạn III phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị cơ bản, hóa chất bổ trợ sau mổ có ý
nghĩa trong việc tiêu diệt nốt những tế bào ung thư cịn sót lại hay tổn thương vi di
căn, giúp kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ cho
bệnh nhân.
Cùng với sự phát triển của hóa trị liệu trong ung thư nói chung và hóa trị trong
ung thư đại tràng, trên thế giới điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III, đã có
rất nhiều phác đồ được áp dụng, tùy theo kinh nghiệm của mỗi trung tâm mà áp
dụng những phác đồ khác nhau dựa trên nền tảng cơ bản là sử dụng thuốc 5FU.
Với sự ra đời của Capecitabine (Xeloda) - một tiền chất của 5 FU đã cho phép
các thầy thuốc lâm sàng có thêm nhiều lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp nhất cho
từng bệnh nhân. Sự phối hợp hóa chất Capecitabine (Xeloda) và Oxaliplatin (phác
đồ XELOX hay CapeOx) trong điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III đã
được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh tính hiệu quả của nó và đã được áp
dụng rộng rãi. Bên cạnh tính tiện dụng và nhiều lợi ích rõ ràng mà phác đồ mang
lại, nó cũng đi kèm những độc tính mà các bác sỹ lâm sàng phải quan tâm.
2
Tại Việt Nam, điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III bằng phác đồ
XELOX đã được áp dụng trong mấy năm trở lại đây. Tại Bệnh viện K trung ương
và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, XELOX đã trở thành một trong những phác đồ
hàng đầu được các thầy thuốc lâm sàng ưu tiên lựa chọn để điều trị. Tuy nhiên hiện
nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá về độc tính của phác đồ này một cách đầy đủ.
Vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại tràng giai đoạn III”
nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư đại tràng giai
đoạn III tại Bệnh viện K và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 9/ 2010 đến 9/
2013.
2. Nhận xét một số độc tính của phác đồ XELOX điều trị bổ trợ ung thư đại
tràng giai đoạn III.
3
Chương I
1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
Trên thế giới, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư
phổ biến ở các nước phát triển, xu hướng ngày càng gia tăng ở các nước đang phát
triển. Ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 2 trong các loại ung thư, ở nam giới sau
ung thư phổi và ở nữ giới sau ung thư vú, trong đó khoảng 50% là ung thư đại tràng
Sự phân bố bệnh rất khác biệt giữa các nước và các châu lục. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở
các nước Mỹ, Tây Âu. Các nước Đông Âu, tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình. Châu
Phi, châu Á và một số nước Nam Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thấp. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn
ở nữ [1].
Tại Việt Nam, ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà nội và thành phố Hồ Chí
Minh năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ . Tỷ lệ mắc ung thư
đại tràng trên người Hà Nội giai đoạn 2005-2010 ở nam là 13,5/100000 dân và ở nữ
là 9,8/100000 dân. So sánh với giai đoạn 1996 - 1999, tỷ lệ mắc UTĐTT tăng ở cả
hai giới [1].
1.2. Bệnh sinh
1.2.1. Chế độ dinh dưỡng
Ung thư đại tràng (UTĐT) liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động
vật, những thực phẩm có nhiễm các hóa chất như benzopyren, nitrosamine… có khả
năng gây ung thư. Chế độ ăn ít chất xơ, ăn thiếu các vitamin A, C, E, D và calci,
rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thư đại trực tràng [2], [3].
Các thương tổn tiền ung thư
-
Viêm đại tràng chảy máu và bệnh Crohn: khoảng 20 - 25% bệnh nhân viêm
đại tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư sau thời gian trên 10 năm [12].
-
Polyp đại trực tràng được xem là những thương tổn tiền ung thư. Có nhiều
loại polyp như polyp tuyến, polyp tăng sản, polyp loạn sản phôi. Nguy cơ
4
ung thư hóa của polyp tùy theo kích thước và loại mơ học. Những polyp có
kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [3].
1.2.2. Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền có vai trị quan trọng trong sinh bệnh UTĐT với gen sinh ung
thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và
hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp [3].
-
Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm:
o Hội chứng UTĐTT di truyền khơng có polyp: hội chứng Lynch.
o Bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình.
o Hội chứng Peutz - Jeghers.
o Hội chứng Gardner.
1.2.3. Cơ chế sinh ung thư đại tràng
Cơ chế sinh UTĐT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá
trình sinh UTĐT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh
ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư. Những nghiên cứu cho thấy, gen
hMSH2 và hMSH1 là những gen kiểm soát sửa chữa DNA, khi đột biến đã làm các
gen sinh ung thư mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố
gây ung thư [2],[3].
1.3. Giải phẫu
1.3.1. Hình thể ngồi và trong của đại tràng
Hình thể ngồi
Đại tràng (ĐT) là phần gần cuối của ống tiêu hố, tiếp theo hồi tràng ở góc hồi
manh tràng đi tới trực tràng. ĐT dài trung bình 1,5 m tạo thành hình chữ U ngược,
quây quanh tiểu tràng, bao gồm manh tràng, ĐT lên, ĐT ngang, ĐT xuống và ĐT
sigma. Trong đó được chia ra hai phần chính: đại tràng phải (ĐTP) và đại tràng trái
(ĐTT). Mặt ngồi của ĐT có các dải cơ dọc, các bướu và bờm mỡ . Các đoạn di
động của ĐT bao gồm manh tràng, ĐT ngang và ĐT sigma. Các đoạn cố định vào
5
thành bụng sau của đại tràng là ĐT lên và ĐT xuống. Việc chuyển từ ĐT sigma
sang trực tràng được đánh dấu bằng sự hợp nhất của dải cơ dọc ĐT sigma sang cơ
vòng dọc sau của trực tràng [4].
Hình thể trong
Về mơ học đại tràng được cấu tạo bởi 4 lớp:
-
Thanh mạc: là lá tạng của phúc mạc bao quanh đại tràng, dính với lớp cơ bởi
tổ chức liên kết dưới thanh mạc.
-
Lớp cơ: có 2 loại sợi
o Sợi dọc: tụ thành 3 dải cơ dọc chạy theo chiều dài của đại tràng, khi đến
trực tràng nó toả ra thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên bề mặt trực
tràng.
o Sợi vòng: bao quanh đại tràng như ở ruột non nhưng mỏng hơn, nhưng
khi xuống đến trực tràng các thớ cơ càng dày và tới phần ống hậu mơn
thì tạo thành cơ thắt trơn hậu mơn nằm phía trong của cơ thắt vân hậu
mơn.
-
Lớp dưới niêm: là một lớp liên kết chứa nhiều mạch máu, thần kinh và các
nang bạch huyết.
-
Lớp niêm mạc: gồm các biểu mô trụ đơn chế tiết nhày tạo thành các tuyến
Liberkuhn [4].
Mạch máu
ĐT được nuôi dưỡng bởi hai động mạch mạc treo đại tràng trên và động mạch
mạc treo đại tràng dưới.
Động mạch mạc treo ĐT trên cấp máu cho ruột thừa, manh tràng, ĐT lên và nửa
phải của ĐT ngang.
Động mạch mạc treo ĐT dưới có 3 nhánh ni ĐTP bao gồm: động mạch ĐTP
trên, động mạch ĐTP giữa và động mạch ĐTP dưới. Động mạch mạc treo ĐT dưới
cấp máu cho nửa trái ĐT ngang, góc lách, ĐT xuống và ĐT sigma... Tất cả các
6
nhánh động mạch nuôi ĐT khi tới gần bờ ruột đều chia nhánh lên, nhánh xuống tiếp
nối với nhau tạo thành cung mạch dọc bờ ĐT gọi là cung viền.
Các tĩnh mạch của toàn bộ ĐT được đổ vào tĩnh mạch mạc treo ĐT trên và tĩnh
mạch mạc treo ĐT dưới, rồi cùng đổ vào tĩnh mạch cửa [4].
Dẫn lưu bạch huyết
Dẫn lưu bạch huyết của ĐT phân chia thành 2 hệ thống: một ở thành ĐT và một
ở thành ngoài ĐT. Các lưới mao mạch trên thành ĐT ở lớp cơ và lớp dưới thanh
mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh
ĐT. Từ đó bạch mạch đi đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh ĐM gọi là các
hạch trung gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm
cạnh động mạch chủ bụng nơi xuất phát của động mạch MTĐTT và động mạch
MTĐTD gọi là hạch trung tâm. Quá trình di chuyển của tế bào ung thư nhìn chung
theo thứ tự các chặng hạch nhưng đơi khi có trường hợp nhảy cóc.
Việc cắt bỏ rộng rãi đoạn đại tràng phụ thuộc vào sự cấp máu đại tràng và cần
lấy bỏ toàn bộ hạch bạch huyết tại vùng. Sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu, cấu trúc,
vị trí, mạch máu chi phối đại tràng giúp quá trình phẫu thuật được an tồn và hiệu
quả [4].
1.4. Mơ bệnh học
1.4.1. Tổn thương đại thể
Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng (UTĐT) bao gồm 3 thể chính: thể sùi,
thể loét và thể thâm nhiễm, trong đó thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp
[5][6].
-
Thể sùi: khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt u khơng đều, có thể chia
thành thuỳ, múi. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các
thể khác.
-
Thể loét: khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển
sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có
tỉ lệ di căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn.
7
-
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai: khối u dạng này thường phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo chu vi, nhiều khi u phát triển làm
ruột cứng trịn như một đoạn ống.
-
U thể chít hẹp, nghẹt: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u
thường gây di căn hạch sớm.
1.4.2. Tổn thương vi thể
Phân loại týp mô bệnh học UTĐT: cho đến nay đã có nhiều bảng phân loại ung
thư đại trực tràng (UTĐTT) được áp dụng và hoàn thiện dần qua thời gian. Năm
2000, WHO đã đưa ra một bảng phân loại mới khá đầy đủ và hiện đang được nhiều
tác giả áp dụng [5], [6], [7].
Trong UTĐTT thì ung thư biểu mô (UTBM) chiếm tới 97% đến 99% bao gồm
các týp mô bệnh học sau:
-
UTBM tuyến (Adenocarcinoma)
-
UTBM tuyến nhầy (Mucinous adenocarcinoma)
-
UTBM tế bào nhẫn (Signet-ring cell carcinoma)
-
UTBM tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
-
UTBM tế bào vảy (Squamous cell carcinoma)
-
UTBM tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma)
-
UTBM khơng biệt hóa (Undifferentiated carcinoma)
Trong đó ung thư biểu mô tuyến (UTBMT) là thể hay gặp nhất chiếm khoảng
95% tổng số các UTĐTT. Tùy theo mức độ biệt hóa của các tế bào và tuyến trong
mơ ung thư, người ta chia ra:
-
UTBM tuyến biệt hóa cao
-
UTBM tuyến biệt hóa vừa
-
UTBM tuyến biệt hóa thấp
UTBM tuyến nhầy: là một UTBM tuyến với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào
chiếm >50% tổng lượng chất nhầy của toàn bộ khối u.
8
UTBM tế bào nhẫn: là một UTBM với thành phần nổi bật (>50%) gồm những
tế bào ác tính đơn độc chứa đầy chất nhầy trong bào tương
UTBM không biệt hóa: các tế bào và mơ ung thư có đặc điểm rất thay đổi,
khơng có cấu trúc và sự biệt hóa về hình thái học hay những đặc điểm để xác
định một sự biệt hóa rõ rệt như các thể trên.
Phân độ ác tính UTĐT:
-
Độ ác tính thấp (Low-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa cao và vừa
-
Độ ác tính cao (High-grade): gồm UTBM tuyến biệt hóa thấp và UTBM
khơng biệt hóa. UTBM tuyến nhầy và UTBM tế bào nhẫn cũng được coi như
là ung thư kém biệt hóa (biệt hóa thấp)
1.5. Chẩn đốn
1.5.1. Chẩn đốn lâm sàng
UTĐT thường phát triển âm thầm khơng có triệu chứng đặc hiệu. Bệnh có thể
phát hiện sớm ngay từ khi chưa có triệu chứng lâm sàng nhờ test sàng lọc tìm máu
tiềm ẩn trong phân [2].
Triệu chứng cơ năng
-
Triệu chứng bệnh nhân UTĐT khơng đặc hiệu như
o Đi ngồi phân nhầy máu
o Tăng tần số rối loạn chức năng đường tiêu hóa như táo bón hoặc đi ngồi
phân lỏng.
o Đau bụng là triệu chứng thường gặp, không đặc hiệu, giai đoạn đầu đơi
khi bệnh nhân chỉ có cảm giác mơ hồ khó chịu ở bụng, càng muộn, đau
càng khu trú, có khi đau quặn, trung tiện hoặc đại tiện được thì đỡ đau
(dấu hiệu Koenig dương tính). Đau dai dẳng kéo dài, dữ dội thường là
biểu hiện của tắc ruột. Đây là triệu chứng chiếm tỷ lệ cao ở nước ta khi
mà đa số bệnh nhân đều đến viện ở giai đoạn muộn.
Triệu chứng toàn thân
-
Gầy sút cân là một triệu chứng không phổ biến trừ khi bệnh ở giai đoạn tiến
triển, nhưng triệu chứng mệt mỏi lại thường gặp.
9
-
Thiếu máu: mệt mỏi và thiếu máu là những triệu chứng có liên quan đến các
tổn thương ở ĐT phải. Đây là triệu chứng không đặc hiệu với biểu hiện da
xanh, niêm mạc nhợt trên lâm sàng, xét nghiệm hồng cầu, hemoglobin,
hematocrit đều giảm. Đa phần bệnh nhân thiếu máu hay gặp là thiếu máu
nhược sắc hồng cầu nhỏ [2].
Triệu chứng thực thể
-
U bụng: khám thấy u ổ bụng là triệu chứng quan trọng xác định UTĐT,
nhưng khi triệu chứng này xuất hiện thì bệnh khơng cịn ở giai đoạn sớm.
-
Vàng da, gan to, cổ trướng: đây là những triệu chứng xuất hiện muộn ở giai
đoạn bệnh di căn lan tràn.
-
UTĐT ln đối mặt với những biến chứng có thể xảy ra như vỡ u gây viêm
phúc mạc lan tỏa, tắc ruột, hoặc lồng ruột ở người lớn.
1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
-
Nội soi ống mềm: nội soi cho biết vị trí khối u, tính chất bề mặt, hình ảnh
đại thể tổn thương sùi, loét, thâm nhiễm đồng thời tạo điều kiện bấm sinh
thiết đánh giá mô bệnh học khối u [2], [5].
-
Chụp cản quang ĐT: trước đây khi chưa có nội soi ống mềm, chụp khung
ĐT có cản quang là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán với các hình ảnh như
hình khuyết, cắt cụt, hay thâm nhiễm. Đặc biệt chụp đối quang kép cho hình
ảnh chính xác hơn chụp cản quang thông thường. Ngày nay phương pháp này
ít sử dụng
-
Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đốn chính xác thể mô bệnh học của khối u.
Một số phương pháp khác đánh giá giai đoạn bệnh
o Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: đánh giá tình trạng khối u nguyên phát, mức
độ xâm lấn xung quanh, hạch ổ bụng và di căn xa đến các cơ quan khác
như gan.
o Chụp XQ ngực: phát hiện tổn thương di căn phổi
o Siêu âm ổ bụng: có thể đánh giá sự xâm lấn của u với tổ chức xung
quanh và tình trạng di căn hạch, di căn gan.
o Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch.
10
o CEA: khơng có vai trị trong chẩn đốn UT ngun phát mà vai trị chủ
yếu của nó là tiên lượng, theo dõi đáp ứng điều trị và theo dõi tái phát, di
căn [6].
o Các kỹ thuật mới được áp dụng: chụp PET/CT để theo dõi và phát hiện
di căn tồn thân.
1.5.3. Chẩn đốn giai đoạn
Đối với UTĐT hiện nay trên thế giới có nhiều hệ thống phân loại trong đó phân
loại Dukes và phân loại TNM thường hay sử dụng.
Xếp loại giai đoạn theo Dukes cải tiến [8]
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo Dukes cải tiến
Dukes cải tiến
A
B
C
D
Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn lớp cơ
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại trực tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Có di căn xa
Phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM với ung thư biểu mô cung cấp nhiều thông tin hơn tất
cả các hệ thống phân loại khác. So với phân loại Dukes, phân loại TNM chỉ ra các
yếu tố tiên lượng đối với từng nhóm nhỏ. Phân loại này được đánh giá dựa trên sự
xâm nhập của khối u vào thành đại trực tràng, xâm lấn vào các cơ quan kế cận và tổ
chức xung quanh (T), số hạch vùng liên quan (N), và việc có hay khơng có di căn
xa (M) (dựa vào cả chẩn đốn lâm sàng và giải phẫu bệnh) [5], [7], [8], [9]
T: U nguyên phát
-
Tx: Không thể đánh được u nguyên phát
-
To: Khơng có biểu hiện u ngun phát
-
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ
11
-
T1: U xâm lấn lớp dưới niêm.
-
T2: U xâm lấn lớp cơ
-
T3: U xâm lấn hết lớp cơ dưới thanh mạc hoặc tới thanh mạc hay tổ chức
xung quanh đại trực tràng.
-
T4a :U xâm lấn vượt thanh mạc
-
T4b : Khối u xâm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan hoặc các cấu trúc
lân cận
N: Hạch bạch huyết vùng
-
Nx: Khơng thể đánh giá được hạch vùng.
-
N0: Khơng có di căn vào hạch vùng.
-
N1: Di căn vào 1-3 hạch quanh đại trực tràng.
-
N1a: Di căn 1 hạch
-
N1b: Di căn vào 2-3 hạch quanh đại trực tràng.
-
N1c: Các tế tào ung thư tập trung thành khối ở dưới thanh mạc, mạc treo, các
mô quanh đại tràng, trực tràng không liên quan đến phúc mạc và khơng có di
căn hạch kèm theo
-
N2: Di căn vào từ 4 hạch quanh đại trực tràng trở lên.
-
N2a: Di căn vào từ 4-6 hạch quanh đại trực tràng.
-
N2b: Di căn vào từ 7 hạch quanh đại trực tràng trở lên.
M: Di căn xa
-
M0: Chưa có di căn xa.
-
M1: Có di căn xa (di căn gan, phổi, não...)
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của UICC - 2010
Nhóm giai đoạn
TNM
Giai đoạn 0
Tis, N0, M0
Giai đoạn 1
T1, N0, M0
T2, N0, M0
Dukes
A
12
Nhóm giai đoạn
TNM
Giai đoạn IIa
T3, N0, M0
Giai đoạn IIb
T4, N0, M0
Giai đoạn IIIa
T1-2, N1, M0
Giai đoạn IIIb
T3-4, N1, M0
Giai đoạn IIIc
Tx, N2, M0
Giai đoạn IV
Tx, Nx, M1
Dukes
B
C
D
1.5.4. Điều trị
1.5.4.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn với UTĐT khi bệnh tại chỗ, ngay cả
khi bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật triệt căn thì phẫu thuật vần được tiến
hành để cải thiện triệu chứng như tắc ruột, chảy máu từ khối u.
Mục đích của phẫu thuật triệt căn là lấy bỏ toàn bộ khối u cùng tổ chức mạch
máu chính ni dưỡng kèm theo tổ chức bạch huyết [3].
Tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn của UICC 2010
-
Triệt căn R0: lấy bỏ hết khối u về đại thể và khơng cịn tế bào ung thư ở diện
cắt
-
Không triệt căn R1: phẫu thuật lấy hết u về đại thể, cịn tế bào ung thư ở diện
cắt
-
Khơng triệt căn R2: còn u về đại thể và vi thể
-
Đánh giá giai đoạn bệnh: khám lâm sàng, xác định mức độ lan rộng của ung
thư và di căn xa đến các tạng khác trong ổ bụng lúc phẫu thuật.
-
Lập lại lưu thơng tiêu hố, giảm thiểu các hậu quả tâm sinh lý do bệnh ung
thư đại tràng.
-
Cần phải sinh thiết 2 đầu diện cắt để đảm bảo khơng cịn tổ chức ung thư, nối
ngay nếu điều kiện cho phép.
Các phương pháp phẫu thuật
13
-
Đối với UTĐT phải: phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải là phẫu thuật cơ bản.
Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn cuối hồi tràng, ĐT lên và phần bên phải của ĐT
ngang; cắt các cuống mạch của đại ĐT phải sát gốc (bờ phải của cuống mạch
MTTT); nạo vét hạch tới sát bờ phải của cuống mạch MTTT và kết thúc
bằng việc nối hồi - ĐT ngang bên - bên, tận - bên hoặc tận - tận.
-
Đối với UTĐT trái: phẫu thuật bao gồm cắt bỏ từ phần trái của đại tràng
ngang cho đến hết đại tràng sigma, cắt động mạch và tĩnh mạch MTTD sát
gốc cùng với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐT ngang
và trực tràng với miệng nối tận - tận, hoặc tận - bên.
-
Cắt ĐT trái cao: đối với UTĐT góc lách, phẫu thuật bao gồm cắt phần trái
của ĐT ngang và đại tràng xuống, cắt động mạch ĐT trái trên sát gốc cùng
với việc nạo vét hạch. Phẫu thuật kết thúc bằng việc nối ĐTN với ĐT sigma.
-
Cắt đoạn đại tràng Sigma: đối với UTĐT sigma, phẫu thuật bao gồm cắt
đoạn đại tràng sigma, cắt cuống mạch mạc treo tràng phía dưới chỗ phân
nhánh động mạch ĐT trái trên và nạo vét hạch cùng một khối, kết thúc bằng
việc nối đại tràng xuống với trực tràng.
-
Cắt đại tràng ngang: được áp dụng đối với UTĐT ngang, phẫu thuật bao
gồm cắt đoạn ĐT ngang, cắt cuống mạch mạc treo theo cung Rioland cùng
với vét hạch thành 1 khối.
-
Cắt toàn bộ ĐT: áp dụng cho UTĐT ở nhiều vị trí
-
Cắt đại tràng mở rộng: cắt ĐT kèm tổ chức ngoài ĐT do ung thư xâm lấn
hoặc di căn. Khoảng 10% UTĐT có xâm lấn xung quanh hoặc viêm dính cấu
trức lân cận. NCCN nhấn mạnh rằng kiểm soát tốt nhất trong phẫu thuật là
cắt u đại tràng kèm theo tổ chức xâm lấn xung quanh. Điều này làm tăng khả
năng kiểm soát tại chỗ và thời gian sống thêm cho bệnh nhân.
-
Phẫu thuật Hartmann: cắt đoạn ĐT Sigma, đóng đầu dưới, đưa đầu ĐT
phía trên làm hậu mơn nhân tạo [2], [3].
1.5.4.2. Điều trị hoá chất
Từ những năm 1980, Fluorouracil (5-FU) và Leucovorin (LV) đã được coi là
phương pháp điều trị bổ trợ được lựa chọn đầu tiên sau phẫu thuật UTĐT. Hiện nay
14
với sự phát triển của khoa học công nghệ và dược phẩm đã cho ra đời nhiều loại hóa
chất mới được sử dụng điều trị UTĐT. Các trung tâm ung thư lớn trên thế giới đã
nghiên cứu và áp dụng nhiều phác đồ khác nhau điều trị UTĐT. Một số phác đồ
được ưu dùng hiện nay là FOLFOX 4, FUFA, FOLFIRI, FLOX, XELOX…Các nhà
lâm sàng sẽ chọn lựa phác đồ phù hợp với từng bệnh nhân, giai đoạn bệnh, thể giải
phẫu bệnh [11].
Đối với UTĐT, tại thời điểm chẩn đoán 75 - 80% các trường hợp có thể phẫu
thuật triệt căn. Mục đích của điều trị hóa chất là tiêu diệt những ổ di căn vi thể và
làm giảm nguy cơ tái phát. Hóa chất sau mổ với UTĐT giai đoạn III được chứng
minh là kéo dài thời gian sống khơng bệnh, thời gian sống tồn bộ và được coi là
phương pháp điều trị chuẩn [10], [11],[12].
1.5.4.3. Điều trị kháng thể đơn dòng
Kháng thể đơn dòng Bevacizumab, Cetuximab đã chứng minh được hiệu quả
kéo dài thời gian sống thêm cho bệnh nhân UTĐT tái phát và di căn xa [12]. Tuy
nhiên theo khuyến cáo của NCCN 3.2013 thì kháng thể đơn dịng khơng có ý nghĩa
trong điều trị bổ trợ UTĐT. Việc sử dụng hóa chất cùng với Bevacizumab cũng
khơng được khuyến cáo như là phương pháp điều trị chuẩn trong bổ trợ với UTĐT
.Lợi ích của Cetuximab trong điều trị bổ trợ được thực hiện trong nghiên cứu
N0147 trên 1760 bệnh nhân UTĐT giai đoạn III có K-ras wild-type. Tuy nhiên
nghiên cứu đã kết thúc sớm do khơng có bệnh nhân nào được hưởng lợi từ việc sử
dụng cetuximab [10], [12].
1.5.5. Hiệu quả của phác đồ XELOX trong điều trị ung thư đại tràng.
Điều trị bổ trợ UTĐT giai đoạn III
Haller và cộng sự đã nghiên cứu so sánh 1886 bệnh nhân ung thư đại tràng giai
đoạn III, có 944 bệnh nhân điều trị bổ trợ bằng phác đồ XELOX, 942 bệnh nhân
điều trị bằng FUFA, theo dõi sau 57 tháng thấy rằng: DFS 3 năm là 70,9% với
XELOX và 66,5% với FU/FA. OS 5 năm của XELOX và FU/FA là 77,6% và
15
74,2%. Phác đồ XELOX cho thấy ưu thế hơn so với FUFA. XELOX cải thiện DFS
ở bệnh nhân ung thư đại ràng giai đoạn III [13].
Dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối chứng, pha III
hỗ trợ cho sử dụng Xeloda + oxaliplatin và 5FU + oxaliplatin trong điều trị bước
một ung thư đại tràng giai đoạn III. Nghiên cứu gồm hai phần: phần đầu 2 nhóm
khởi đầu bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên thành hai nhóm điều trị riêng biệt, bao
gồm XELOX hoặc FOLFOX-4. Sự tương đương của nhóm dùng XELOX so với
nhóm dùng FOLFOX-4 được chứng minh bằng chỉ số sống thêm bệnh khơng tiến
triển trong nhóm tn thủ vừa phải phác đồ điều trị và nhóm tuân thủ chặt chẽ phác
đồ điều trị. Kết quả cho thấy phác đồ XELOX tương đương với FOLFOX-4 về sống
sót chung. Trung vị thời gian theo dõi tới thời điểm của phân tích chính của nhóm
bệnh nhân tuân thủ chặt chẽ phác đồ là 1,5 năm [14].
Điều trị kết hợp - Điều trị bước hai ung thư đại trực tràng
Dữ kiện từ thử nghiệm lâm sàng (NO16967) đa trung tâm, ngẫu nhiên, có đối
chứng pha III, Xeloda kết hợp với oxaliplatin trong điều trị bước 2 ung thư đại trực
tràng di căn. Trong thử nghiệm này, 627 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn đã
điều trị trước đó với irinotecan trong điều trị kết hợp với fluoropyrimidine như điều
trị bước một được chọn ngẫu nhiên điều trị với XELOX hoặc FOLFOX-4. Phác đồ
XELOX cho thấy sự tương đương so với FOLFOX-4 về chỉ số sống bệnh khơng
tiến triển trong nhóm tn thủ điều trị (PPP) và nhóm tuân thủ chặt chẽ điều trị
(ITT). Kết quả cũng cho thấy phác đồ XELOX tương đương với FOLFOX-4 về chỉ
số sống sót chung. Trung bình thời gian theo rõi của phân tích chính của nhóm tuân
thủ chặt chẽ điều trị là 2,1 năm [15].
Dữ liệu phân tích chung về hiệu quả của điều trị bước 1 (nghiên cứu NO16966;
phần 2 nhóm khởi đầu) và điều trị bước 2 (nghiên cứu NO16967) đã hỗ trợ hơn nữa
kết quả không thua kém của phác đồ XELOX so với FOLFOX-4 thu được trong
mỗi nghiên cứu về: sống bệnh khơng tiến triển trong nhóm bệnh nhân tn thủ điều
trị (tỷ số nguy cơ 1,00 [khoảng tin cậy 95%: 0,88; 1,44]) với trung vị thời gian sống
