Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng laser hol YAG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN
BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DßNG
Sư DơNG LASER HOL: YAG

LUẬN N TI N S Y HỌC

HÀ NỘI - 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
TRNH HONG GIANG

NGHIÊN CứU KếT QUả ĐIềU TRị SỏI NIệU QUảN
BằNG PHƯƠNG PHáP TáN SỏI NộI SOI NGƯợC DßNG
Sư DơNG LASER HOL: YAG

Chun ngành : Ngoại thận và tiết niệu
Mã số

: 62720126

LUẬN N TI N S Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học :
1. GS.TS. Trần Quán Anh
2. PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
r n
Vi t

u n n - ngu n Gi m ốc trung tâm N m học-

c, Tr

ng kho N m học – Tiết ni u b nh vi n
r

Vi t

n

n - Tr

nh vi n

kho Tâm nh

ng kho Phẫu thuật Tiết ni u -

nh vi n

c ã dìu dắt, chỉ bảo tận tình, cung cấp cho tôi những kiến th c và

kinh nghi m quý trong suốt qu trình thực hi n luận n nà .
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
n gi m hi u, Kho S u

i học,

môn Ngo i thận – tiết ni u Tr

ng

i học Y Hà N i
n Gi m ốc, Kho Phẫu thuật Tiết ni u, Phòng Kế ho ch T ng h p,
T L u trữ h sơ

nh vi n hữu ngh Vi t

n Gi m ốc- Trung tâm N m học

c
nh vi n hữu ngh Vi t

c.

ã t o mọi iều ki n thuận l i, giúp ỡ tơi trong qu trình thực hi n ề
tài này.
Tơi xin chân thành cảm ơn b n bè,

ng nghi p ã

ng vi n, giúp ỡ

tơi trong qu trình học tập, nghi n c u.
Cuối cùng tơi dành tất cả tình cảm
gi

u q tới những ng

i thân trong

ình ã hết lịng vì tôi trong cu c sống và học tập.

Hà N i, ngày

tháng

năm 2021

Trịnh Ho ng Gi ng


LỜI CAM ĐOAN
T i là Trịnh Hoàng Giang, nghi n cứu sinh kh a 31, Trƣờng Đại học Y

Hà Nội, chuy n ngành Ngoại thận – Tiết niệu, xin cam oan:
1.

Đ y là luận án do ản th n t i tr c tiếp th c hiện dƣới s hƣớng dẫn của
Thầy GS.TS. Trần Quán Anh và Thầy PGS.TS. Đỗ Trƣờng Thành.

2.

C ng trình này kh ng trùng lặp với ất kỳ nghi n cứu nào khác ã ƣợc
c ng ố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và th ng tin trong nghi n cứu là hồn tồn chính xác, trung
th c và khách quan, ã ƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghi n cứu.
T i xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam

kết này./.
Hà N i, ngày

tháng

năm 2021

Ngƣời viết c m đo n

Trịnh Ho ng Gi ng

DANH MỤC VI T TẮT
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1

BN

Bệnh nhân

2

ĐM

Động mạch

3

EHL

Electrohydraulic lithotripsy
S ng thủy l c

4

EKL

Electrokinetic lithotripsy
Điện ộng l c

5

NKTN

Nhiễm khuẩn tiết niệu

6

NQ

Niệu quản

7

NSAIDs

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Thuốc chống vi m kh ng steroid

8

Shock Wave Lithotripsy/ Extracorporeal Shock
SWL/ESWL

Wave Lithotripsy
Tán sỏi ngoài cơ thể

9

TK

Thần kinh

10

TM

Tĩnh mạch

11

TSNCT

Tán sỏi ngoài cơ thể

12

TSNS

Tán sỏi nội soi

13

TSNSND

Tán sỏi nội soi ngƣợc d ng

14

LSQD

Lấy sỏi qua da

15

UIV

Urographie intra veineuse
Chụp X-Quang niệu ồ tĩnh mạch

16

VCUG

Voiding cystourethrography
Chụp X-Quang bàng quang - niệu ạo khi tiểu

17

VK

Vi khuẩn

18

WHO

World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN LIÊN QUAN ĐẾN KỸ THUẬT
TÁN SỎI NỘI SOI NGƢỢC DỊNG ..................................................... 3
1.1.1. Vị trí, ƣờng i, kích thƣớc ............................................................. 3
1.1.2. Liên quan ......................................................................................... 4
1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản ............................................... 10
1.1.4. Tĩnh mạch ...................................................................................... 12
1.1.5. Bạch mạch ..................................................................................... 12
1.1.6. Cấu tạo của niệu quản .................................................................... 12
1.2. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG KHẢO SÁT HỆ
TIẾT NIỆU TRÊN ................................................................................ 14
1.2.1. Chỉ ịnh chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................................... 14
1.2.2. Quy trình và kỹ thuật chụp ............................................................ 17
1.2.3. Những kết quả của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu ...................... 18
1.3. CÁC PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP ÍT XÂM LẤN ĐIỀU TRỊ SỎI
NIỆU QUẢN......................................................................................... 21
1.3.1. Phƣơng pháp tán sỏi ngoài cơ thể .................................................. 21
1.3.2. Phƣơng pháp mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản ............. 22
1.3.3. Lấy sỏi qua da ................................................................................ 23
1.3.4. Tán sỏi nội soi niệu quản ngƣợc d ng ằnglaser Hol: YAG ........ 24
1.4. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM VỀ TÁN
SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÒNG............................................................. 37
1.4.1. Tr n thế giới................................................................................... 37
1.4.2. Nghi n cứu tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng ằng laser tại

Việt Nam ......................................................................................... 39


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU ............. 40
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ..................................... 40
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .................................................................. 40
2.3. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 40
2.3.1. Cỡ mẫu ........................................................................................... 40
2.3.2. Đối tƣợng nghi n cứu .................................................................... 40
2.4. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 41
2.4.1. Đặc iểm chung của nh m nghi n cứu ......................................... 41
2.4.2. Đặc iểm l m sàng và cận l m sàng .............................................. 42
2.4.3. Quy trình tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc d ng sử dụng năng
lƣợng laser Holmium: ..................................................................... 45
2.4.4. Đánh giá kết quả và ộ an toàn tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng
laser Hol: YAG ............................................................................... 50
2.4.5. Đánh giá một số yếu tố li n quan .................................................. 55
2.5. THU THẬP VÀ X

L SỐ LIỆU THỐNG KÊ ................................ 57

2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ................................................... 57
Chƣơng 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 58
3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .................................................................. 65
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật trong mổ ........................................................ 65
3.2.2. Kết quả ngay sau mổ...................................................................... 67
3.2.3. Kết quả sau theo dõi 1 tháng ......................................................... 72
3.2.4. Kết quả sau theo dõi xa.................................................................. 76
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ TÁN SỎI NỘI SOI .. 80

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .......................... 93
4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 93


4.1.2. Yếu tố nghề nghiệp ........................................................................ 95
4.1.3 Tình trạng éo phì với chỉ số BMI ................................................. 96
4.1.4 Triệu chứng thƣờng gặp của ệnh nh n sỏi niệu quản .................. 96
4.1.5. Vai tr của chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu trong chẩn oán sỏi
niệu quản ......................................................................................... 97
4.2. KẾT QUẢ, ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƢƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI
SOI NGƢỢC DÒNG S

DỤNG LASER HOLMIUM: ...................... 99

4.2.1. Chỉ ịnh iều trị sỏi niệu quản....................................................... 99
4.2.2. Kỹ thuật ....................................................................................... 103
4.2.3. Kết quả ......................................................................................... 111
4.2.4 Kết quả sau theo dõi ..................................................................... 125
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ........................... 139
4.3.1. Các yếu tố li n quan ến kỹ thuật ............................................... 139
4.3.2. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi sau 1 tháng ............... 145
4.3.3. Các yếu tố li n quan ến kết quả theo dõi xa .............................. 146
K T LUẬN .................................................................................................. 147
DANH MỤC C C CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN Đ N
ĐỀ TÀI ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LI U THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Ph n ố tuổi và giới của ệnh nh n theo nh m.............................. 58
Bảng 3.2. Tiền sử ệnh tiết niệu của ệnh nh n ............................................. 60
Bảng 3.3. Đặc iểm BMI của ệnh nh n trong nghi n cứu ............................ 60
Bảng 3.4. Triệu chứng l m sàng chính khi vào viện ...................................... 61
Bảng 3.5. Kích thƣớc sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................ 61
Bảng 3.6. Số lƣợng sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ................................... 62
Bảng 3.7. Vị trí sỏi tr n phim chụp cắt lớp vi tính ......................................... 62
Bảng 3.8. Ph n loại sỏi theo ộ Hounsfield tr n phim chụp CLVT ............... 62
Bảng 3.9. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT ......................................... 63
Bảng 3.10. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT ................................... 63
Bảng 3.11. Lƣu th ng thuốc cản quang qua vị trí sỏi niệu quản tr n phim
CLVT .............................................................................................. 63
Bảng 3.12. Kết quả chụp hệ tiết niệu kh ng chuẩn ị .................................... 64
Bảng 3.13. Kết quả si u m phát hiện sỏi ....................................................... 64
Bảng 3.14. Kết quả xét nghiệm c ng thức máu .............................................. 64
Bảng 3.15. Tình trạng lỗ niệu quản ................................................................. 65
Bảng 3.16. Hẹp niểu quản ............................................................................... 66
Bảng 3.17. Đặc iểm ni m mạc niệu quản vị trí sỏi ....................................... 66
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 66
Bảng 3.19. Tai iến trong mổ.......................................................................... 67
Bảng 3.20. Tỷ lệ ặt th ng JJ sau tán sỏi ........................................................ 67
Bảng 3.21. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 67
Bảng 3.22. Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí sỏi............................................................ 68
Bảng 3.23. Tỷ lệ sạch sỏi với sỏi g y cản trở lƣu th ng NQ .......................... 69
Bảng 3.24. Tỷ lệ sạch sỏi với kích thƣớc sỏi .................................................. 69
Bảng 3.25. Tỷ lệ sạch sỏi với số lƣợng sỏi ..................................................... 70


Bảng 3.26. Thời gian nằm viện ....................................................................... 71

Bảng 3.27. Kết quả ngay sau mổ .................................................................... 72
Bảng 3.28. Kết quả khám lại tr n l m sàng .................................................... 72
Bảng 3.29. Kết quả c n mảnh sỏi sau 1 tháng ................................................ 73
Bảng 3.30. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với vị trí sỏi ........................................ 74
Bảng 3.31. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ............................... 74
Bảng 3.32. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng với số lƣợng sỏi .................................. 75
Bảng 3.33. Mức ộ giãn của thận tr n si u m sau 1 tháng ........................... 75
Bảng 3.34. Vị trí ống th ng JJ và tỷ lệ th c hiện rút dẫn lƣu sau khám lại .... 76
Bảng 3.35. Kết quả 1 tháng sau phẫu thuật ..................................................... 76
Bảng 3.36. Mức ộ giãn của thận tr n phim CLVT sau 3 tháng .................... 77
Bảng 3.37. Diễn tiến ứ nƣớc thận sau 3 thángsau TSNSND .......................... 78
Bảng 3.38. Độ dày của nhu m thận tr n phim CLVT sau mổ a tháng ........ 78
Bảng 3.39. Biến chứng xa ............................................................................... 79
Bảng 3.40. Kết quả iều trị xa ........................................................................ 79
Bảng 3.41. Chỉ số Creatinin và Ure tại các thời iểm nghi n cứu ................. 79
Bảng 3.42. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi sau mổ và kích thƣớc chiều dọc sỏi,
vị trí sỏi ........................................................................................... 80
Bảng 3.43. Li n quan giữa tỷ lệ sạch sỏi với tình trạng thuốc lƣu th ng qua vị
trí sỏi ............................................................................................... 81
Bảng 3.44. Li n quan giữa kết quả iều trị gần với chỉ số BMI ..................... 81
Bảng 3.45. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt máy soi niệu quản ........... 82
Bảng 3.46. Li n quan giữa BMI với thời gian phẫu thuật .............................. 82
Bảng 3.47. Li n quan giữa BMI với tai iến xảy ra trong mổ ........................ 82
Bảng 3.48. Li n quan giữa BMI với iến chứng sau mổ ................................ 83
Bảng 3.49. Li n quan giữa BMI với khả năng ặt ống th ng JJ .................... 83
Bảng 3.50. Li n quan giữa BMI với tỷ lệ thành c ng/ thất ại của phẫu thuật ...... 83


Bảng 3.51. Li n quan giữa khả năng ặt máy nội soi niệu quản với vị trí sỏi ... 84
Bảng 3.52. Li n quan giữa mức ộ giãn với kết quả sau mổ .......................... 84

Bảng 3.53. Li n quan giữa tiền sử can thiệp ệnh tiết niệu với kết quả sau mổ .... 85
Bảng 3.54. Li n quan giữa vị trí sỏi với khả năng ặt máy soi niệu quản ..... 85
Bảng 3.55. Li n quan giữa vị trí sỏi với thời gian phẫu thuật ........................ 85
Bảng 3.56. Li n quan giữa vị trí sỏi với tai iến xảy ra trong mổ .................. 86
Bảng 3.57. Li n quan giữa vị trí sỏi với iến chứng sau mổ .......................... 86
Bảng 3.58. Li n quan giữa vị trí sỏi với tỷ lệ thành c ng của phẫu thuật ...... 86
Bảng 3.59. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với vị trí sỏi ............. 87
Bảng 3.60. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với số lƣợng sỏi ....... 87
Bảng 3.61. Liên quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với mức ộ giãn thận .... 88
Bảng 3.62. Li n quan giữa kết quả iều trị sau 1 tháng với kích thƣớc sỏi ... 88
Bảng 3.63. Li n quan của iến chứng sau 1 tháng với kích thƣớc, vị trí và số
lƣợng sỏi.......................................................................................... 89
Bảng 3.64. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với vị trí sỏi ........................... 89
Bảng 3.65. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với số lƣợng sỏi ..................... 90
Bảng 3.66. Liên quan giữa kết quả iều trị xa với mức ộ giãn thận ............. 90
Bảng 3.67. Li n quan giữa kết quả iều trị xa với kích thƣớc sỏi .................. 91
Bảng 3.68. Li n quan của iến chứng xa với kích thƣớc, vị trí và số lƣợng sỏi .. 91
Bảng 3.69. Li n quan giữa iến chứng và thời gian phẫu thuật ..................... 92
Bảng 3.70. Li n quan giữa iến chứng và tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể .......... 92
Bảng 4.1. Kết quả iều trị sỏi niệu quản xa ằng nội soi c C-Arm hỗ trợ.. 112
Bảng 4.2. Kết quả iều trị sỏi niệu quản 1/3 tr n ằng nội soi ngƣợc dịng có
sử dụng C-Arm hỗ trợ .................................................................. 114


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3.1. Ph n ố số lƣợng ệnh nh n theo giới ....................................... 59
Biểu ồ 3.2. Ph n ố nghề nghiệp của ối tƣợng nghi n cứu ........................ 59
Biểu ồ 3.3. Khả năng ặt máy soi niệu quản trong phẫu thuật ..................... 65
Biểu ồ 3.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ .................................................................. 68

Biểu ồ 3.5. Thời gian sử dụng thuốc giảm au sau phẫu thuật ..................... 70
Biểu ồ 3.6. Kết quả chung sau mổ ................................................................ 71
Biểu ồ 3.7. Tỷ lệ sạch sỏi sau 1 tháng ........................................................... 73
Biểu ồ 3.8. Tỷ lệ sạch sỏi sau 3 tháng ........................................................... 77


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đƣờng i của niệu quản nhìn từ phía trƣớc ...................................... 3
Hình 1.2. Ph n chia oạn niệu quản.................................................................. 4
Hình 1.3. Li n quan của niệu quản mặt trƣớc ................................................... 5
Hình 1.4. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nam giới ............................... 7
Hình 1.5. Li n quan oạn chậu của niệu quản ở nữ giới .................................. 8
Hình 1.6. Niệu quản oạn chạy trong thành àng quang .................................. 9
Hình 1.7. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản ............................................. 10
Hình 1.8. Nguồn mạch máu nu i của niệu quản oạn thấp ............................ 11
Hình 1.9. Hình ảnh cắt ngang của niệu quản .................................................. 13
Hình 1.10. Sỏi niệu quản 1/3 tr n tr n phim CLVT ....................................... 19
Hình 1.11. Sỏi niệu quản 1/3 dƣới oạn trong thành bàng quang trên phim
CLVT ................................................................................................ 19
Hình 1.12. Cấu tạo máy phát laser .................................................................. 27
Hình 1.13. Đặt máy tán sỏi niệu quản ngƣợc dịng......................................... 35
Hình 2.1. Hình ảnh thận ứ nƣớc theo 4 mức ộ .............................................. 44
Hình 2.2. Máy soi niệu quản ........................................................................... 45
Hình 2.3. Hệ thống nguồn sáng, màn hình của hãng Karl Storz .................... 45
Hình 2.4. Máy phát laser và dây tán ............................................................... 46
Hình 2.5. Dụng cụ tán sỏi nội soi .................................................................... 46
Hình 2.6. Đặt máy soi vào lỗ niệu quản tr n 1 hoặc 2 d y dẫn ƣờng ........... 48
Hình 2.7. Động tác xoay máy soi 180 ........................................................... 49
Hình 4.1. Các kỹ thuật tán sỏi ằng laser...................................................... 106

Hình 4.2. Thiết ị Stone Cone....................................................................... 110


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
S gia tăng của sỏi niệu quản ang trở thành một vấn ề toàn cầu ởi
những gánh nặng về ệnh tật và tài chính mà ệnh mang lại cho ngƣời d n
cũng nhƣ hệ thống y tế [1]. Sỏi niệu quản rất dễ ám dính các tổ chức xung
quanh, vì vậy nếu kh ng ƣợc iều trị sớm sẽ g y nhiều iến chứng thậm chí
nguy hiểm ến tính mạng hay suy thận [2]. Tr n thế giới, sỏi niệu quản ang
ngày càng gia tăng với ƣớc tính 7-13% tại Bắc Âu, 5-9% tại Ch u Âu và 15% ở Ch u Á [3] .Trong

, tỷ lệ tái phát sỏi niệu quản ở cộng ồng ch u Á l n

ến 60-80% [4]. Việt Nam là một nƣớc nằm trong khu v c vành ai sỏi của thế
giới với tỷ lệ sỏi tiết niệu khoảng từ 5% - 19,1% [4]. Nhiều nghi n cứu ã chỉ
ra rằng iều trị ảo tồn ể loại ỏ sỏi c hiệu quả kh ng cao, và các phƣơng
pháp mổ mở thƣờng dẫn ến nhiều thƣơng tổn cũng nhƣ iến chứng [5].
Cùng với s phát triển của c ng nghệ, nhiều phƣơng pháp iều trị sỏi
niệu quản hiệu quả và ít g y tổn thƣơng ã ƣợc ứng dụng nhƣ: Tán sỏi ngoài
cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), Lấy sỏi qua da
(Percutaneous nephrolithotripsy), Tán sỏi niệu quản nội soi ngƣợc dòng
(Retrograde Ureteroscopy lithotripsy), Mổ nội soi lấy sỏi (Laparoscopy)
[6]…. Trong hai thập kỷ trở lại

y, tán sỏi nội soi ngƣợc d ng ằng laser

ngày càng trở n n phổ iến ởi s an toàn và hiệu quả trong iều trị sỏi niệu
quản. Và laser Holmium: YAG (laser Hol: YAG) ã ƣợc sử dụng nhƣ một ti u

chuẩn vàng ể tán sỏi ởi tính hiệu quả, tác dụng ối với mọi thành phần sỏi ,
i hỏi ít nh n l c, chi phí phù hợp với ất nƣớc ang phát triển nhƣ Việt Nam
và rút ngắn thời gian hồi phục cho ệnh nh n [7],[8],[9]. Hiện nay các nghi n
cứu tr n thế giới ánh giá kết quả iều trị sỏi niệu quản ằng tán sỏi nội soi
ngƣợc d ng sử dụng laser Holmium: YAG kết hợp với sử dụng C-Arm hỗ trợ
trong mổ cho tỷ lệ thành c ng cao [10].


2

Trong 10 năm (1982-1991) tại khoa phẫu thuật tiết niệu Bệnh viện hữu
nghị Việt Đức, tỷ lệ sỏi niệu quản chiếm 38% tr n tổng số ệnh nh n ến
khám tiết niệu. Trong

, khoảng 35%- 38% trƣờng hợp sỏi niệu quản c chỉ

ịnh can thiệp ngoại khoa [11],[12].Trƣớc s gia tăng kh ng ngừng này, từ
tháng 06 năm 2011, khoa ã nghi n cứu triển khai kỹ thuật tán sỏi niệu quản nội
soi ngƣợc d ng ằng laser Holmium: YAG [13]. Trong iều kiện hiện nay nhiều
cơ sở tuyến dƣới kh ng c máy C-Arm sử dụng trong mổ, sỏi niệu quản ƣợc
phẫu thuật

ằng phƣơng pháp tán sỏi nội soi ngƣợc d ng sử dụng laser

Holmium: YAG vẫn ang là s l a chọn hiệu quả trong iều trị [14],[15],[16].
Nhằm cung cấp th m ằng chứng giá trị cho các ồng nghiệp về phƣơng
pháp iều trị sỏi niệu quản kh ng sử dụng C-Arm hỗ trợ, chúng t i tiến hành
nghi n cứu: ―Nghiên cứu kết quả điều trị tán sỏi niệu quản bằng phƣơng
pháp tán sỏi nội soi ngƣợc dòng sử dụng l ser Hol: YAG” Với hai mục ti u:
1.

Nghi n c u kết quả,
dòng sử dụng năng l

n toàn củ ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng
ng l ser Holmium Y G không dùng C- rm

tr sỏi ni u quản t i b nh vi n hữu ngh Vi t
2.

c
iều

c gi i o n 2013-2014.

nh gi m t số ếu tố li n qu n ến kết quả iều tr sỏi ni u quản bằng
ph ơng ph p t n sỏi n i soi ng

c dòng sử dụng năng l

Holmium Y G t i b nh vi n hữu ngh Vi t

ng l ser

c gi i o n 2013-2014.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CỦA NI U QUẢN LIÊN QUAN Đ N KỸ THUẬT
T N SỎI NỘI SOI NGƢỢC DÕNG
1.1.1. Vị trí, đƣờng đi, kích thƣớc
Niệu quản là một cấu trúc kép, gồm 2 ống dẫn nƣớc tiểu từ 2 thận ến
àng quang, giới hạn phía tr n là ể thận và phía dƣới là lỗ niệu quản ổ vào
àng quang. Mỗi niệu quản dài chừng 25- 30cm (ở trẻ sơ sinh chiều dài của
niệu quản khoảng 6.5cm- 7cm), ƣờng kính khoảng 1.5mm- 3mm, thành dày,
li n tiếp với ể thận ở tr n ởi một chỗ thắt hẹp nhẹ [17],[18].Từ

, niệu

quản chạy xuống dƣới và hơi vào trong ở trƣớc cơ thắt lƣng lớn, qua lỗ chậu
tr n (eo tr n), ắt chéo các ộng mạch chậu chạy vào chậu h ng, rồi chếch ra
trƣớc ổ vào áy àng quang. Vậy tr n ƣờng i, niệu quản ã qua 2 oạn
lớn: ở sau ổ ụng hay c n gọi oạn ụng và ở trong chậu nhỏ hay c n gọi
oạn chậu ( oạn tiểu khung). Về mặt giải phẫu, niệu quản ƣợc chia ra làm 3
oạn: oạn ụng, oạn chậu ( oạn tiểu khung) và oạn niệu quản chạy trong
thành bàng quang [19].

Hìn 1 1

n đi của niệu quản n ìn từ p ía tr ớc

(Ngu n: Sk nd l kis J.E, 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom ) [20]


4

Các phẫu thuật vi n tiết niệu chia làm 3 oạn tƣơng ứng: niệu quản 1/3

trên- giữa- dƣới.

Hìn 1 2

ân c ia đoạn niệu quản [21], [22]

(Ngu n: Trần Văn Hinh, C c ph ơng ph p chẩn o n và iều tr b nh sỏi tiết
ni u – Ngu ễn Qu ng Qu ền, Thận – Ni u quản)
Vị trí ối chiếu l n ề mặt là một ƣờng i từ một iểm ở mặt phẳng qua
m n vị cách mặt phẳng giữa 5cm, hƣớng dẫn thẳng ứng xuống dƣới, hơi
chếch vào trong rất nhẹ, tới củ mu.
Đƣờng kính n i chung khoảng 3mm, song hơi thắt hẹp ở 3 nơi: ở chỗ
nối với ể thận; ở chỗ chắt chéo trƣớc các mạch chậu khi qua eo tr n; và ở
oạn xuy n qua thành àng quang; phần cuối cùng này là phần hẹp nhất.
1.1.2. Liên quan
Niệu quản gồm c 2 oạn li n quan chính, chiều dài ngang nhau: oạn
ụng và oạn chậu ( oạn tiểu khung) và 1 oạn niệu quản chạy trong thành
bàng quang.


5

1121

oạn bụn

Niệu quản oạn ụng nằm ở sau phúc mạc ắt ầu từ ể thận, ngay phía
sau ĐM-TM thận tới lỗ chậu tr n [17].

Hìn 1 3 Liên quan của niệu quản mặt tr ớc

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)
1. Tá tràng

2. Ni u quản

3. Cơ thắt l ng chậu

4. M m c treo tràng d ới

5. M sinh dục

6. Thần kinh sinh dục- ùi

7. M

8. M trực tràng tr n

i tràng sigm

- Liên quan sau: niệu quản chạy trƣớc cơ thắt lƣng to, và qua

trƣớc

ỉnh mỏm ngang các ốt sống thắt lƣng khoảng từ L2-L5. Tr n ƣờng i, ở
tr n niệu quản ắt chéo ở trƣớc d y thần kinh sinh dục ùi; và ở dƣới niệu
quản ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung (ở
ầu của ộng mạch chậu ngoài (ở

n trái) hay phần

n phải) ể vào chậu h ng.

- Li n qu n tr ớc: Niệu quản oạn ụng lu n nằm sau phúc mạc, ƣợc
phúc mạc che phủ, và ị ắt chéo ở trƣớc ởi các ộng mạch sinh dục. Niệu


6

quản phải từ nguy n ủy ã nằm sau khúc II tá tràng; khi i xuống ở ngoài tĩnh
mạch chủ dƣới, lại ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng phải, hồi ại
tràng; tới gần lỗ chậu tr n thì i qua phía sau phần dƣới mạc treo tiểu tràng và
oạn tận của hồi tràng.
C n niệu quản trái ị ắt chéo ở trƣớc ởi các mạch ại tràng trái, nhánh
mạch mạc treo tràng dƣới, hỗng tràng và tới gần lỗ chậu trái thì qua phía sau
ại tràng sigma và mạc treo của n , nằm ở sau ngách gian sigma. Tính từ
ƣờng giữa sang thành

n trái ở vị trí này các cấu trúc lần lƣợt nhận thấy là:

ĐM-TM tr c tràng tr n, niệu quản trái và ĐM-TM sinh dục [23]. Do s khác
nhau về li n quan, khi mổ oạn ụng của niệu quản trái dễ ộc lộ hơn niệu
quản phải.
Niệu quản oạn ụng chạy xuống tiểu khung tiếp tục ị ao phủ ởi
phúc mạc tạo thành nếp niệu quản. Ngay gần nếp niệu quản là các nếp kế cận
do

mạch sinh dục tạo n n nhƣ ở nữ giới là do phần phễu của v i trứng và

d y chằng treo uồng trứng. Niệu quản oạn ụng thƣờng gặp chấn thƣơng là
ở phần gần lỗ chậu tr n này do

mạch sinh dục và niệu quản cùng ị ao

phủ trong phúc mạc [23].
1122

oạn c ậu

Phần chậu của niệu quản dài khoảng 15cm [23]. Đi từ lỗ chậu tr n tới
àng quang, trong m li n kết dƣới phúc mạc của ổ chậu. Ở cả 2 giới, lúc ầu
oạn chậu xuất phát từ lỗ chậu tr n, niệu quản chạy ắt chéo phía trƣớc các
ộng mạch chậu, ở

n phải ắt chéo phần ầu của ộng mạch chậu ngoài và

n trái ắt chéo ở phần tận của ộng mạch chậu chung, chạy dọc theo thành
chậu

n i xuống ở phía sau ngoài thành

n chậu h ng, dọc theo ờ trƣớc

khuyết ngồi lớn; tới ối diện gai ngồi thì quặt ra trƣớc và vào trong, chạy
trong m xơ mỡ ở tr n cơ n ng hậu m n ể tới áy àng quang [23].


7

- Ở n m: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng, niệu quản nằm trƣớc ộng
mạch chậu trong; sau

là tĩnh mạch chậu trong, d y thần kinh thắt lƣng

cùng và khớp cùng chậu. N chạy tr n mạc cơ ịt trong, và lần lƣợt ắt chéo
ộng mạch rốn, thần kinh ịt, ộng mạch và tĩnh mạch ịt, ộng mạch àng
quang dƣới và ộng mạch tr c tràng dƣới.

Hìn 1 4 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nam iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. BJU International)[23]
1. Niệu quản

2. ĐM chậu chung

3. Đám rối hạ vị tr n

4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong

6. ĐM & TM tinh hoàn

7. ĐM & TM ại tràng Sigma

8. ĐM & TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị

10. ĐM ại tràng giữa

11. TK sinh dục- ùi

12. ĐM ống dẫn tinh

13. Đám rối chậu hạ vị trong

14. ĐM & TM àng quang dƣới

15. ĐM & TM àng quang tr n
Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới mặt sau àng quang, niệu quản ị
ống dẫn tinh ắt chéo ở tr n và ở trƣớc, từ ngoài vào trong. Sau

,n

i

xuống ở trƣớc ầu tr n túi tinh, rồi xuy n chếch vào trong thành àng quang ở
góc ngồi tam giác bàng quang (trigonum vesicae). Khi ổ vào àng quang,


8

niệu quản i cùng ộng mạch- tĩnh mạch àng quang dƣới và ám rối thần
kinh hạ vị dƣới [23].
- Ở nữ: oạn ở thành sau ngoài chậu h ng cũng c những li n quan
chung nhƣ ở nam; Song ở trƣớc ộng mạch chậu trong, n nằm ngay sau
uồng trứng và tạo n n giới hạn sau của hố uồng trứng.
1. Niệu quản
2. ĐM chậu chung
3. Đám rối hạ vị tr n
4. ĐM chậu ngoài

5. ĐM chậu trong
6. ĐM& TM uồng trứng
7. ĐM& TM ại tràng Sigma
8. ĐM& TM tr c tràng tr n

9. TK hạ vị
10. ĐM tr c tràng giữa
11. TK sinh dục- ùi
12. ĐM tử cung
13. Đám rối chậu hạ vị trong
14. ĐM& TM àng quang dƣới
15. ĐM& TM àng quang trên

Hìn 1 5 Liên quan đoạn c ậu của niệu quản ở nữ iới
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
Đoạn i ra trƣớc và vào trong ể tới àng quang c li n quan quan trọng
với ộng mạch tử cung, cổ tử cung và v m m ạo: khi qua phần trong áy
d y chằng rộng, niệu quản ị ộng mạch tử cung ắt chéo ở tr n và ở trƣớc,
cách phía ngồi cổ tử cung khoảng 1.5cm-2cm [23]. Đám rối hạ vị dƣới ở nữ


9

nằm thấp hơn một chút so với niệu quản và ị ộng mạch tr c tràng giữa vắt
chéo phía trƣớc [23]. Cuối cùng thì niệu quản i vƣợt qua v m thành trƣớc
m ạo và cùng với

mạch thần kinh của àng quang ể ổ vào àng quang

[23]. Niệu quản trái ao giờ cũng c xu hƣớng li n hệ gần hơn với thành

trƣớc của m ạo so với niệu quản phải [23]. Do vậy, oạn n u tr n của niệu
quản rất dễ ị thƣơng tổn trong những phẫu thuật sản khoa. Trong những
phẫu thuật về m ạo thì niệu quản trái rất dễ ị tổn thƣơng [23]. Một số
trƣờng hợp c thể sờ thấy sỏi niệu quản lớn oạn thấp khi thăm m ạo [19].
1123

oạn tron t

n b n quan

Đoạn niệu quản chạy trong thành àng quang c chiều dài khoảng 1,2- 2,5
cm (ở trẻ sơ sinh khoảng 0,5- 0,8cm). Niệu quản chạy chếch xuy n vào thành
àng quang và ị ao phủ với lá cơ Waldeyer. Lá cơ Waldeyer là s kết hợp
giữa những

cơ ― detrusor‖ ở thành àng quang và những

Hìn 1 6 Niệu quản đoạn c ạy tron t

cơ dọc. [19].

n b n quan

(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU International)[23]


10

1.1.3. Mạch máu cung cấp cho niệu quản
Niệu quản ƣợc cấp máu từ nhiều nguồn: ộng mạch thận, ộng mạch

chủ ụng, ộng mạch tinh hoàn (hay uồng trứng), ộng mạch chậu chung, chậu
trong, các ộng mạch àng quang và tử cung. Các ộng mạch này cho các nhánh
cho các phần khác nhau của niệu quản tr n ƣờng i của n . Giữa các nhánh này
c những nối tiếp dọc phong phú với nhau ở thành niệu quản [24].
1 1 3 1 Cấp m u niệu quản đoạn bụn
Niệu quản ở phần nối với ể thận ƣợc cung cấp máu ởi các nhánh của
ộng mạch thận nu i dƣỡng ể thận và các nhánh mạch n u tr n tạo thành
một mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản. Các nhánh xuống của ộng
mạch thận cấp máu cho khoảng 30,7% của niệu quản [23].

Hình 1 7 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản
(Ngu n: Sk nd l kis J.E., 2006, Sk nd l kis’ surgic l n tom [20])
7.7% niệu quản oạn ụng ƣợc cấp máu ởi ộng mạch sinh dục ( ộng
mạch tinh hoàn ở nam và ộng mạch uồng trứng ở nữ). Các nhánh xuất phát
tr c tiếp từ ộng mạch chủ ụng, ộng mạch chậu chung cấp máu cho khoảng
15.4% niệu quản oạn ụng và các nhánh mạch này li n kết lại với nhau
thành một mạng lƣới mạch máu xung quanh niệu quản [23].


11

1 1 3 2 Cấp m u niệu quản đoạn c ậu v tron thành bàng quang
Niệu quản oạn chậu ƣợc cấp máu chủ yếu ởi các nhánh của ộng
mạch chậu trong. Một trong ốn ộng mạch àng quang tr n ắt nguồn từ
ộng mạch rốn cấp máu cho khoảng 12,8% niệu quản oạn chậu.

Hìn 1 8 N uồn mạc m u nuôi của niệu quản đoạn t ấp
(Ngu n: Fröber R. Surgic l n tom of the ureter. JU Intern tion l)[23]
1. Niệu quản

2. ĐM chậu trong

3. ĐM chậu ngoài

4. ĐM m ng tr n

5. ĐM ống dẫn tinh

6. ĐM ịt

7. ĐM rốn

8. ĐM àng quang tr n

9. ĐM m ng dƣới

10. ĐM tr c tràng giữa

11. ĐM àng quang dƣới

12. ĐM sinh dục ngoài


12

Phần tận của ộng mạch rốn ị tắc lại tạo thành d y chằng rốn giữa. Hơn
nữa, ộng mạch àng quang dƣới thƣờng xuất phát từ nhánh trong của ộng
mạch sinh dục ngoài hoặc từ ộng mạch m ng dƣới, (trong một số ít trƣờng
hợp xuất phát tr c tiếp từ ộng mạch chậu trong), là nguồn cấp máu chính cho
oạn niệu quản nằm trong thành àng quang. Ở nam giới niệu quản oạn chậu

c n ƣợc cấp máu ởi các nhánh của ộng ống dẫn tinh xuất phát tr c tiếp từ
ộng mạch chậu trong hoặc từ ộng mạch rốn. Khi các ộng mạch này chạy
cùng ống dẫn tinh ến các túi tinh sẽ tỏa ra các nhánh ể i tới thành niệu
quản [23]. Ở nữ giới, ngoài ộng mạch àng quang tr n và ộng mạch àng
quang dƣới cấp máu cho niệu quản, niệu quản c n ƣợc cấp máu ởi ộng
mạch tử cung.
1.1.4. Tĩnh mạch
Dẫn lƣu máu trở về cũng i kèm ộng mạch và ổ về các mạch tƣơng ứng.
1.1.5. Bạch mạch
N i chung cũng i theo ƣờng các ộng tĩnh mạch. Bạch huyết từ oạn
tr n niệu quản ụng ƣợc dẫn lƣu theo các mạch thận vào các hạch thắt lƣng.
Bạch huyết từ oạn dƣới niệu quản ụng ổ về hạch dƣới của chuỗi thắt lƣng
và các hạch chậu chung [25].
Bạch huyết từ oạn niệu quản chậu h ng ổ về các hạch ạch huyết dọc
theo ộng mạch chậu trong [15].
1.1.6. Cấu tạo củ niệu quản
Thành niệu quản dày, ƣợc cấu tạo ởi 3 lớp:
- Áo ngoài (tunica adventitia): là lớp áo xơ ọc ngoài cùng, dày khoảng
2.5mm, ở tr n li n tiếp với ao xơ của thận ở áy xoang thận, và ở dƣới h a
lẫn với thành àng quang.
- Áo cơ (tunica muscularis):
Ở ể thận, các ài thận và 2/3 tr n niệu quản áo cơ gồm 2 lớp tế ào cơ
trơn: lớp dọc ở trong và lớp v ng ở ngoài.