Vai trò siêu âm doppler eo động mạch chủ trong thai chậm tăng trưởng tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN XN TRANG

VAI TRỊ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRONG THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN XN TRANG

VAI TRỊ SIÊU ÂM DOPPLER EO ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRONG THAI CHẬM TĂNG TRƢỞNG
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

Hƣớng dẫn khoa học
GS. TS. VÕ MINH TUẤN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các
số liệu và kết quả hồn tồn do tơi tự nghiên cứu, khơng trùng lặp với bất kỳ
luận án và cơng trình nào đã đƣợc công bố trƣớc đây. Tôi xin chịu trách
nhiệm về lời cam đoan này.

Ký tên

NGUYỄN XUÂN TRANG

.


.

i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục ................................................................................................................ i
Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................iv
Bảng đối chiếu Anh Việt .................................................................................... v
Danh mục các bảng ...........................................................................................vi
Danh mục các biểu đồ ......................................................................................vii
Danh mục các hình ......................................................................................... viii
Danh mục các sơ đồ ..........................................................................................ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU............................................................................... 4
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
CHƢƠNG 1

BỘ Y TẾ ...........................................................1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................4

1.1. Thai chậm tăng trƣởng ....................................................................................... 4
1.2. Vai trò các chỉ số Doppler .................................................................................. 9
1.3. Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG điện toán .............. 11

1.4. BPP ................................................................................................................... 11
1.5. Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ .................................. 11
1.6. Lƣu đồ xử trí dựa vào giai đoạn IUGR/SGA ................................................... 12
1.7. pH máu ............................................................................................................. 16
1.8. Siêu âm Doppler eo ĐM chủ ............................................................................ 23
1.9. Nghiên cứu siêu âm Doppler eo ĐM chủ ......................................................... 28
1.10. Tình hình tại Bệnh viện Từ Dũ ........................................................................ 38
CHƢƠNG 2
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
2.5.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................41

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 41
Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................... 41
Tiêu chuẩn chọn mẫu ....................................................................................... 41
Cỡ mẫu ............................................................................................................. 42
Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................... 43

.


.

ii

2.6. Phƣơng pháp chọn mẫu .................................................................................... 44

2.7. Phƣơng pháp tiến hành ..................................................................................... 44
2.8. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 45
2.9. Sơ đồ tóm tắt..................................................................................................... 49
2.10. Định nghĩa các biến số ..................................................................................... 50
2.11. Định nghĩa một số biến đặc biệt ....................................................................... 54
2.12. Bộ công cụ nghiên cứu ..................................................................................... 56
2.13. Vai trò của ngƣời nghiên cứu ........................................................................... 63
2.14. Xử lý số liệu ..................................................................................................... 64
2.15. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ..................................................................... 67
CHƢƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................68

Đặc điểm mẫu nghiên cứu ................................................................................ 68
Đặc điểm cuộc sinh .......................................................................................... 73
Đặc điểm các thông số siêu âm ........................................................................ 77
Đặc điểm thông số Doppler eo ĐM chủ ........................................................... 79
Đặc điểm pH máu ĐM rốn ............................................................................... 82
Giá trị siêu âm Doppler eo ĐM chủ, ĐM não giữa, ĐM rốn với tình trạng sức
khỏe thai dựa trên pH máu ĐM rốn ................................................................. 82
3.7. Giá trị siêu âm Doppler tiên đốn toan hóa máu trung bình nặng ở trẻ sau sinh85
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

CHƢƠNG 4
4.1.

4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.

BÀN LUẬN ....................................................................................87

Bàn luận về phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 87
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ......................................................................... 89
Kết quả cuộc sinh ............................................................................................. 93
Đặc điểm siêu âm ............................................................................................. 95
Đặc điểm của pH máu ĐM rốn ...................................................................... 102
Giá trị siêu âm Doppler tiên đốn toan hóa máu ở trẻ sơ sinh ....................... 103
Điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu .................................................. 108
Hạn chế ........................................................................................................... 108

KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...........................................................................................1

.


.

iii

Phụ lục 1: Giấy đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Quy trình lấy máu cuống rốn
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5: Phác đồ thai chậm tăng trƣởng
Phụ lục 6: Bảng kiểm định chất lƣợng máy đo pH máu GEM3500
Phụ lục 7: Giấy chứng nhận kiểm định máy siêu âm P8 GE

.


.

iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
3VT
ACOG
AC
AGA
AoI
BPP
cCTG
CDTK
CPR
DIGITAT
ĐM
ĐMC
DV
EDV

EFW
FGR
GRIT
IFI
IUGR
LAA
MCA
PI
PlGF
PSV
RI
SD
sFlt-1
SGA
TAMXV
TCN
TRUFFLE
UA
UtA

Three Vessels and Trachea
The American College of Obstetricians and Gynecologists
Abdominal Circumference
Appropriate for gestational age
Aortic Isthmus
Biophysical Profile
Computerized Cardiotocography
Chấm dứt thai kỳ
Cerebroplacental Ratio
Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term

Động mạch
ĐM chủ
Ductus Venosus
End-Diastolic Velocity
Estimated Fetal Weight
Fetal Growth Restriction
Growth Restriction Intervention Study
Isthmic Flow Index
Intrauterine Growth Restriction
Longitudinal Aortic Arch
Middle Cerebral Artery
Pulsatility Index
Placental growth factor
Peak Systolic Velocity
Resistance Index
Standard Deviation
Soluble fms-like tyrosine kinase-1
Small for Gestational Age
Time-Averaged Maximum Velocities
Tam cá nguyệt
The Trial of Umbilical and Fetal Flow in Europe.
Umbilical Artery
Uterine Artery

.


.

v

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Abdominal Circumference (AC)

Chu vi vòng bụng

Aortic Isthmus (AI)

Eo ĐM chủ

Appropriate for gestational age (AGA)

Thai phát triển phù hợp tuổi thai

Cerebroplacental Ratio (CPR)

Chỉ số não – rốn

Computerized Cardiotocography (cCTG)

CTG điện toán

Ductus Venosus (DV)

Ống tĩnh mạch

End-Diastolic Velocity (EDV)

Vận tốc cuối tâm trƣơng

Estimated Fetal Weight (EFW)

Trọng lƣợng thai nhi ƣớc tính

Fetal Growth Restriction (FGR)

Thai chậm phát triển

Intrauterine Growth Restriction (IUGR)

Thai chậm tăng trƣởng trong tử
cung

Isthmic Flow Index (IFI)

Chỉ số dòng chảy qua eo

Longitudinal Aortic Arch (LAA)

Vòm ĐM chủ dọc

Middle Cerebral Artery (MCA)

ĐM não giữa

Peak Systolic Velocity (PSV)

Vận tốc tâm thu đỉnh

Pulsatility Index (PI)

Chỉ số xung

Resistance Index (RI)

Chỉ số trở kháng

Small for Gestational Age (SGA)

Nhỏ so với tuổi thai

Standard Deviation (SD)

Độ lệch chuẩn

Time-Averaged Maximum Velocities (TAMX)

Vận tốc tối đa trung bình theo thời
gian

The American College of Obstetricians and

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Gynecologists (ACOG)
Umbilical Artery (UA)

ĐM rốn

Uterine Artery (UtA)

ĐM tử cung

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ giai đoạn và xử trí FGR ............................................................12
Bảng 1.2 pH máu ĐM rốn bình thƣờng ..................................................................17
Bảng 1.3 Bảng tóm tắt các nghiên cứu Doppler eo ĐM chủ trên thế giới ..............28
Bảng 2.1 Bảng định nghĩa các biến số. ...................................................................50

Bảng 2.2 Năm tiêu chuẩn của chỉ số Apgar ............................................................55
Bảng 2.3 Phân loại BMI của WHO cho ngƣời châu Á ...........................................55
Bảng 2.4 Mức độ tăng cân trong thai kỳ theo Viện y học Mỹ ................................56
Bảng 2.5 Ý nghĩa của diện tích dƣới đƣờng biểu diễn ROC (AUC). .....................66
Bảng 2.6 Giá trị chẩn đoán của xét nghiệm ............................................................66
Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ đối tƣợng nghiên cứu. ..................................................68
Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn sản khoa .....................................................................70

Bảng 3.4 Đặc điểm thai kỳ lần này .........................................................................71
Bảng 3.5 Đặc điểm cuộc sinh ..................................................................................73

Bảng 3.6 Đặc điểm siêu âm thai kỳ lần này ............................................................77
Bảng 3.7 Đặc điểm Doppler eo ĐM chủ .................................................................80
Bảng 3.8 Phân bố đặc điểm của siêu âm ở hai nhóm có và khơng có bất thƣờng
Doppler eo ĐM chủ .................................................................................81
Bảng 3.9 Phân bố pH máu ĐM rốn .........................................................................82

Bảng 3.10 Giá trị siêu âm Doppler ĐM rốn, ĐM não giữa và eo ĐM chủ với pH
máu ĐM rốn nhiễm toan trung bình nặng. ..............................................82
Bảng 3.11 Giá trị siêu âm Doppler tiên đốn toan hóa máu trung bình nặng pH≤ 7,2
ở trẻ sau sinh ............................................................................................85
Bảng 3.12 Diện tích dƣới đƣờng cong (AUC) của các yếu tố siêu âm Doppler.......86
Bảng 4.1 Kết quả nghiên cứu năm 2014 của Mariola Ropacka-Lesiak tại Ba Lan ....
.......................................................................................................107

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu 3.2 Biểu đồ Apgar con ở thời điểm 1 phút và 5 phút ....................................75
Biểu 3.3 Biểu đồ tổ hợp bệnh suất và tử vong ở trẻ ...............................................76

.


.

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Q trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi
phát sớm. ....................................................................................................7
Hình 1.2 Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi

phát muộn ..................................................................................................9
Hình 1.3 Các mặt cắt qua eo ĐM chủ: a và c: mặt cắt dọc, b và d: mặt cắt ngang. ...
.........................................................................................................24
Hình 1.4 Hình dạng sóng tốc độ dịng chảy Doppler thu đƣợc từ eo ĐM chủ bằng
cách sử dụng các mặt phẳng hình ảnh dọc (a, b) và mặt cắt ngang (c, d)
có và khơng có Doppler. ..........................................................................25
Hình 1.5 Các dạng sóng tốc độ dịng chảy Doppler eo ĐM chủ bình thƣờng .......26
Hình 2.1 Hình minh họa đánh dấu hồ sơ theo dõi để thực hiện quy trình lấy máu
cuống rốn .................................................................................................47
Hình 2.2 Hình minh họa đầu kim lấy máu ĐM rốn ................................................57
Hình 2.3 Hình kết quả xét nghiêm pH máu ĐM rốn ..............................................58
Hình 2.4 Máy đo pH máu ĐM rốn GEM350 .........................................................58

Hình 2.5 Phổ sóng Doppler ĐM rốn (nghiên cứu viên thực hiện) .........................59
Hình 2.6 Phổ sóng Doppler ĐM não giữa (nghiên cứu viên thực hiện) .................60
Hình 2.7 Phổ sóng Doppler ống tĩnh mạch (nghiên cứu viên thực hiện) ...............61
Hình 2.8 Phổ sóng Doppler eo ĐM chủ (nghiên cứu viên thực hiện) ....................62
Hình 2.9 Bác sĩ thực hiện siêu âm Doppler eo ĐM chủ tại giƣờng .......................63

.


.

ix

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Lƣu đồ kết hợp xử trí IUGR ....................................................................15
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu. ....................................................................................49
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu. .......................................................................68

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai chậm tăng trƣởng (IUGR) hay thai giới hạn tăng trƣởng trong tử cung
(FGR) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra kết cục chu sinh xấu
và tác động lâu dài đến đời sống của trẻ [17],[153]. Cho đến nay, thai chậm tăng
trƣởng vẫn là một thách thức cho các nhà lâm sàng với các tiêu chuẩn chẩn đốn đã
đƣợc cơng bố khác nhau, tỷ lệ phát hiện kém, các lựa chọn điều trị và phịng ngừa
hạn chế. Mặc dù, đã có định nghĩa thai chậm tăng trƣởng nhƣng việc nhận dạng vẫn
chƣa đƣợc xác định và xử trí lâm sàng vẫn là thách thức vì biểu hiện lâm sàng đa
dạng.
Thai chậm tăng trƣởng chiếm khoảng 10% thai kỳ, đứng thứ hai sau sinh non
và là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh tật và tử vong ở trẻ sơ sinh [154]. Các trẻ
sơ sinh thai chậm tăng trƣởng dễ bị biến chứng, bao gồm hạ đƣờng huyết, tăng
bilirubin máu, hạ thân nhiệt, xuất huyết não thất, viêm ruột hoại tử, co giật, nhiễm
trùng huyết, hội chứng suy hô hấp và tử vong ở trẻ sơ sinh [17]. Trẻ em bị chậm
tăng trƣởng trong tử cung, mặc dù bắt kịp tốc độ tăng trƣởng trong giai đoạn đầu

đời vẫn có nguy cơ cao gặp các vấn đề nhƣ tầm vóc thấp, hội chứng chuyển hóa, đái
tháo đƣờng type 2, kháng insulin và bệnh lý tim mạch về sau [44].
Siêu âm 2D và Doppler đã đƣợc chứng minh là công cụ vô giá trong thực
hành sản khoa hơn 30 năm qua [15] . Nó có thể đƣợc dùng để đánh giá tốc độ tăng
trƣởng của thai nhi và tuần hồn nhau thai, với mục đích hỗ trợ chẩn đoán, theo dõi
và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ. Siêu âm Doppler phản ánh trình tự sinh
lý bệnh học của quá trình suy thai xảy ra trong dạng sớm và nặng hơn của thai chậm
tăng trƣởng [57] .
Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng đều chứng minh rằng suy tuần hoàn
nhau thai sẽ gây giảm oxy máu cho thai nhi do giảm lƣu lƣợng máu qua rốn
[23],[72]. Để thích nghi với tình trạng thiếu oxy, thai sẽ tái phân bố tuần hồn nhằm
duy trì oxy đầy đủ cho cả não và tim. Siêu âm Doppler ĐM rốn và ĐM não giữa đã
đƣợc chứng minh là những yếu tố dự báo tốt về kết quả chu sinh bất lợi. Tuy nhiên,

.


.

2

vì nguy cơ bệnh tật và tử vong của trẻ sinh non rất cao nếu chấm dứt thai kỳ trƣớc
khi thai đƣợc 32 tuần, nên cần thêm các thông số Doppler để đánh giá mức độ tổn
thƣơng của thai nhi và lựa chọn thời điểm đƣa thai ra phù hợp [45] .
Eo động mạch chủ là một lƣu vực thai nhi độc đáo với dạng sóng phản ánh
sinh lý huyết động phức tạp của nó. Eo ĐM chủ là phần ĐM chủ nằm giữa gốc ĐM
dƣới đòn trái với phần nối của ống ĐM vào ĐM chủ xuống. Nó thể hiện sự cân
bằng trở kháng của não và hệ thống tuần hồn. Trong thai chậm tăng trƣởng với
tình trạng suy giảm chức năng bánh nhau, lƣu lƣợng máu ĐM chủ có thể biến mất
và trong trƣờng hợp rất nặng có thể đi theo chiều ngƣợc. Tăng hay đảo ngƣợc dòng

chảy Doppler eo ĐM chủ xuất hiện trƣớc khi có bất thƣờng ở Doppler ống tĩnh
mạch khoảng 1 tuần. Sự bất thƣờng ở Doppler eo ĐM chủ liên quan đến kết cục chu
sinh bất lợi và cũng nhƣ ống tĩnh mạch [45].
Theo hƣớng dẫn từ Hội siêu âm Hoa Kỳ, mặc dù Doppler ống tĩnh mạch, ĐM
não giữa và những mạch máu khác có giá trị tiên lƣợng cho thai chậm tăng trƣởng
trong tử cung nhƣng hiện đang thiếu những thử nghiệm ngẫu nhiên chứng minh giá
trị trong chẩn đoán. Do đó cần nghiên cứu thêm về siêu âm Doppler những mạch
máu khác để đánh giá sức khỏe thai kỳ phức tạp của thai chậm tăng trƣởng. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới đã mô tả đặc điểm kháng trở Doppler eo ĐM chủ với kết
quả chu sinh ở trẻ sơ sinh bị chậm tăng trƣởng, và đƣa ra những khuyến cáo mới về
thời điểm chấm dứt thai kỳ. Bệnh viện Từ Dũ là một trong những nơi tiếp nhận điều
trị các trƣờng hợp thai chậm tăng trƣởng của khu vực miền Nam. Các chỉ số
Doppler dòng máu thai nhi là một phƣơng tiện rất hữu ích giúp các thầy thuốc theo
dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ thích hợp ở những thai có chậm tăng
trƣởng. Với mong muốn đánh giá giá trị thông số siêu âm Doppler eo ĐM chủ trong
đánh giá thai suy ở thai chậm tăng trƣởng trong tử cung, chúng tôi thực hiện đề tài
“Vai trò siêu âm Doppler eo ĐM chủ trong thai chậm tăng trƣởng tại bệnh
viện Từ Dũ” với câu hỏi nghiên cứu: “Siêu âm Doppler eo động mạch chủ có

thể dùng để hỗ trợ quyết định chấm dứt thai kỳ ở trƣờng hợp thai chậm
tăng trƣởng trong tử cung hay không?”.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mô tả phân bố của đặc điểm Doppler eo động mạch chủ trong nhóm thai chậm
tăng trƣởng có chỉ định chấm dứt thai kỳ.
2. Phân tích giá trị của siêu âm Doppler eo động mạch chủ, động mạch rốn, động
mạch não giữa, ống tĩnh mạch cho tình trạng sức khỏe thai nhi dựa trên pH
máu động mạch rốn.

.


.

4

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Thai chậm tăng trƣởng
Thai phát triển bình thƣờng tƣơng ứng với tuổi thai (AGA) là thai có kích
thƣớc nằm trong giới hạn bình thƣờng so với tuổi thai đó. Thai phát triển bình
thƣờng tƣơng ứng với tuổi thai có chỉ số sinh trắc hoặc trọng lƣợng ƣớc đoán nằm
trong khoảng bách phân vị từ 10 đến 90. Thai nhỏ là thai có kích thƣớc nhỏ hơn so
với một ngƣỡng quy ƣớc của tuổi thai đó. Những thai nhỏ thƣờng có trọng lƣợng
thai (EFW) hoặc chu vi bụng (AC) dƣới bách phân vị 10, mặc dù một số y văn sử
dụng ngƣỡng cắt là bách phân vị thứ 5, thứ 3, độ lệch -2SD hoặc Z-score
[144],[179].
Thai chậm tăng trƣởng trong tử cung (IUGR) đƣợc định nghĩa là tốc độ phát
triển của thai nhi dƣới mức bình thƣờng dựa trên tiềm năng tăng trƣởng của một
thai theo chủng tộc và giới tính của thai nhi. Xác định tiềm năng tăng trƣởng đó khó
đạt đƣợc sự đồng thuận về định nghĩa chính xác trên lâm sàng. Tình trạng này có

thể đi kèm với dự hậu chu sinh xấu và các khiếm khuyết thần kinh. Các thai nghi
ngờ IUGR không nhất thiết phải là thai nhỏ tại thời điểm sinh và thai nhi vẫn có thể
khơng đạt đƣợc tiềm năng tăng trƣởng của mình mặc dù cân nặng khơng nhỏ hơn
tuổi thai khi sinh. Tƣơng tự, không phải tất cả các thai nhi có cân nặng nhỏ hơn tuổi
thai đều bị hạn chế tăng trƣởng [98],[144] .
Thuật ngữ “IUGR” và “nhỏ so với tuổi thai (SGA)” trƣớc đây chƣa đƣợc hiểu
rõ và thƣờng nhầm lẫn với nhau. Hiện nay hai thuật ngữ này đã đƣợc đề cập đến
trong các hƣớng dẫn lâm sàng về chẩn đốn và xử trí thai chậm tăng trƣởng. IUGR
và SGA liên quan đến các kết cục bất lợi về phía thai khác nhau [176]. Khoảng 60%
trong số những trẻ “nhỏ so với tuổi thai” này chỉ đơn giản là nhỏ về mặt sinh lý, có
nghĩa là khơng có vấn đề gì, 40% cịn lại là những trẻ bị hạn chế về mặt bệnh lý
[144]. Các thai SGA có sự phát triển tƣơng hợp với chủng tộc và đặc điểm của
ngƣời mẹ. Phần lớn các kết cục sản khoa bất lợi về phía thai rơi vào nhóm thai
chậm tăng trƣởng. Xác lập chẩn đốn thai nhỏ thƣờng dễ dàng trong khi đó phân
biệt IUGR và SGA thƣờng rất khó khăn. Trong trƣờng hợp đó, cần đánh giá dựa

.


.

5

vào hình dạng của biểu đồ tăng trƣởng và các bất thƣờng Doppler [155].
Doppler có thể cải thiện xử trí lâm sàng của IUGR; tuy nhiên, việc phải sử
dụng một vài chỉ số đôi khi dẫn tới sự pha trộn có thể dẫn đến khó khăn khi diễn
giải sang các quyết định lâm sàng [13]. Chúng tôi đề xuất rằng việc xử trí IUGR có
thể đơn giản hóa sử dụng cách tiếp cận liên tiếp dựa vào 3 bƣớc: (1) nhận dạng thai
nhỏ, (2) phân biệt giữa IUGR và SGA, và (3) thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa theo
một quy trình mơ tả các giai đoạn của q trình chậm tăng trƣởng của thai nhi .

1.1.1. Nhận dạng thai nhỏ
Cách tốt nhất để phát hiện IUGR vẫn chƣa đƣợc xác định. Thai nhỏ vẫn là đặc
điểm nhận dạng tốt nhất trong thực hành lâm sàng, và cân nặng dƣới bách phân vị
thứ 10 là tiêu chuẩn đƣợc sử dụng phổ biến nhất. Tuy nhiên, thai nhỏ có thể do
nhiều nguyên nhân khác nhau. Đa số thai nhỏ là do tình trạng bánh nhau thiếu dinh
dƣỡng; tuy nhiên, nhiều trƣờng hợp thai nhỏ khơng có bằng chứng liên quan đến
tình trạng bánh nhau thiếu dinh dƣỡng. Bằng chứng lâm sàng cho thấy thai nhỏ có
tình trạng bánh nhau thiếu dinh dƣỡng thƣờng đi kèm với kết cục chu sinh xấu hơn
nhiều so với nhóm khơng có bánh nhau thiếu dinh dƣỡng. Các trƣờng hợp có bánh
nhau thiếu dinh dƣỡng thƣờng đƣợc xác định là IUGR thực sự, trong khi đó các
trƣờng hợp không liên quan đến bánh nhau đƣợc coi là thai nhỏ so với tuổi thai
(SGA), mặc dù cả 2 thuật ngữ đều khơng thực sự thích hợp [57]. Theo định nghĩa,
cả 2 nhóm đều “thai nhỏ”, và chúng ta khơng biết liệu nhóm khơng liên quan đến
bánh nhau có bị hạn chế tăng trƣởng khơng, hay là một dạng nhẹ hơn của bệnh lý
bánh nhau, ngay cả khi kết cục chu sinh là bình thƣờng. Trên thực tế, cả SGA và
IUGR đều gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, và nội tiết
dài hạn. Tuy nhiên, chỉ có trong IUGR, chức năng “hơ hấp” của bánh nhau bị suy
giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy và toan hóa ở điều kiện bình thƣờng (trong
dạng sớm/nặng) hoặc dƣới áp lực của cơn gò tử cung (trong dạng muộn/nhẹ).

1.1.2. Phân biệt giữa IUGR và SGA
Thai nhỏ trong quần thể đƣợc nuôi dƣỡng bình thƣờng với các kiểu hình
chính sau đây: (i) IUGR thực sự; (ii) “thai nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các

.


.

6

nguyên nhân khác cần đƣợc làm rõ; và (iii) những thai nhỏ có bất thƣờng bẩm sinh
(bao gồm bất thƣờng nhiễm sắc thể) hoặc nhiễm trùng bào thai. Nhóm cuối cùng chỉ
chiếm một tỷ lệ nhỏ. Nếu sự hiện diện nhƣ là một trƣờng hợp nặng khởi phát sớm,
xét nghiệm di truyền học có thể cải thiện khả năng phát hiện[151]. Tƣơng tự, xét
nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét (ở vùng dịch tễ) có thể là thích hợp trong một
số trƣờng hợp. Do đó, hầu hết các trƣờng hợp thai nhỏ đơn độc sẽ nằm trong bệnh
cảnh lâm sàng của IUGR hoặc SGA. Sự phân biệt về lâm sàng giữa IUGR khởi phát
muộn so với SGA là cần thiết vì nó tƣơng quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều
này có thể khó khăn trong thai kỳ muộn [99].
1.1.2.1. IUGR so với SGA trong thai kỳ sớm
Doppler ĐM rốn (UA) thể hiện đầy đủ sự thiếu dinh dƣỡng của bánh nhau
khởi phát sớm. Một khảo sát của 45 chuyên gia đã tìm ra sự đồng thuận tốt rằng
trƣớc 32 tuần, bất thƣờng Doppler ĐM rốn (hoặc tăng PI trên bách phân vị 95 hoặc
mất/đảo ngƣợc sóng cuối thì tâm trƣơng) là một tiêu chí cho IUGR [71]. Việc sử
dụng Doppler UA trong thai kỳ nguy cơ cao có liên quan với việc giảm kết cục bất
lợi và giảm 30% tỷ lệ tử vong thai nhi [173]. Thêm vào đó, Doppler ĐM rốn (UA),
ĐM tử cung (UtA) phản ánh sự thiếu dinh dƣỡng của bánh nhau về phía mẹ và có
thể biểu hiện sự thiếu dinh dƣỡng bánh nhau là thứ phát của các cơ chế sinh bệnh
học khác ngoài sự xâm lấn sớm của ngun bào ni [100]. Do đó, có sự đồng
thuận rằng nên bao gồm các chỉ số này trong định nghĩa IUGR khởi phát sớm[71].
Cuối cùng, chúng tôi tin rằng việc đo chỉ số não - rốn có hệ thống (cerebroplacental
ratio) là thích hợp.
Bệnh lý bánh nhau ảnh hƣởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh
qua sự thay đổi Doppler ĐM rốn trong phần lớn các trƣờng hợp [54]. Sơ đồ đơn
giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học
bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bƣớc qua các chỉ số Doppler. Chuỗi các
thay đổi cho thấy mối tƣơng quan giữa thời gian trung bình với sự thay đổi các chỉ
số (tuần – ngày), nhƣng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế bị tác động bởi mức

độ nặng của bệnh. Bất kể tốc độ tiến triển, trong trƣờng hợp không đi kèm với tiền

.


.

7

sản giật thì trình tự này tƣơng đối hằng định. Tuy nhiên, tiền sản giật nặng có thể
làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ lúc nào.

Hình 1.1
Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR
khởi phát sớm.
Hình này mơ tả một cách đơn giản hóa sự thích nghi với tình trạng thiếu oxy của thai và
những đổi đi kèm trong các thông số Doppler.
Nguồn: Figueras, F. and E. Gratacós, Update on the diagnosis and classification of fetal
growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther,
2014. 36(2): p. 86-98.[59]

1.1.2.2. IUGR với SGA ở thai kỳ muộn
Trong IUGR khởi phát muộn, Doppler ĐM rốn không đáng tin cậy trong việc
phản ánh sự thiếu dinh dƣỡng của bánh nhau và khơng dự đốn đƣợc kết cục bất lợi
[35],[127]. Mặc dù các trƣờng hợp SGA khởi phát muộn thƣờng đi kèm với các dấu
hiệu mô học về biểu hiện của sự thiếu dinh dƣỡng của bánh nhau[129], điều này

.

.

8

không đƣợc phản ánh trên Doppler ĐM rốn. Theo gợi ý từ mơ hình nghiên cứu
động vật [122] và tốn học [159], Doppler ĐM rốn trở nên bất thƣờng chỉ khi nếu
một phần rộng của nhau thai bị ảnh hƣởng. Ngƣợc lại, Doppler ĐM não giữa
(MCA) là bất thƣờng (dƣới bách phân vị thứ 5) trong 15-20% thai nhi SGA đủ
tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh kém hơn[42],[51],[81],[150].
Hơn nữa, chỉ số não rốn (CPR), kết hợp chỉ số PI của MCA và UA, bị ảnh hƣởng
khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng. Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn với
tình trạng thai nhi thiếu oxy so với từng thành phần riêng lẻ của nó, và nó tƣơng
quan tốt hơn với các kết cục bất lợi [23],[72]. Bất thƣờng Doppler ĐM tử cung cũng
đi kèm với tình trạng suy thai trong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ lệ nhập
vào đơn vị chăm sóc tích cực [67],[150],[170]. Cuối cùng, cân nặng ƣớc đoán cực
thấp (dƣới bách phân vị thứ 3) dự đoán các kết cục chu sinh bất lợi mà không phụ
thuộc vào các dấu hiệu trên Doppler[64],[145].
Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ tăng trƣởng là một yếu tố tốt dự đoán
kết cục bất lợi trong SGA [35]; tuy nhiên, vẫn còn thiếu những nghiên cứu tiến cứu
đánh giá tính khả thi và hiệu quả trong quần thể lớn hơn. Trong tƣơng lai, các chỉ số
sinh hóa máu mẹ nhƣ vài yếu tố tạo mạch có thể đƣợc sử dụng nhƣ là một tiêu
chuẩn chẩn đoán cho IUGR trong các thuật toán phức tạp[22],[30],[101],[163]. Các
yếu tố tạo mạch thƣờng đƣợc đánh giá trong IUGR là yếu tố phát triển nội mô mạch
máu (sFlt1) và yếu tố phát triển nhau thai (PlGF). Các chỉ số sinh hóa này liên quan
chặt chẽ với sự thay đổi của CPR, Doppler ĐM tử cung[101], và các dấu hiệu mô
học của sự kém tƣới máu bánh nhau[163]. Tƣơng tự, trong các thai nhỏ, PlGF và
sFlt-1 đo đƣợc vào lúc chẩn đoán có giá trị dự đốn kết cục bất lợi tƣơng tự nhƣ kết
quả siêu âm Doppler[101].
Quá trình diễn tiến thai suy và thay đổi các chỉ số trong IUGR khởi phát
muộn. Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler ĐM rốn không tăng quá bách phân

vị 95. Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi đƣợc phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não –
rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler UA và MCA. Một
phần lớn các trƣờng hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy cơ bản chúng chỉ

.


.

9

có dấu hiệu bất thƣờng CPR. Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau
chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và là nguy cơ cao thai
suy hoặc thai lƣu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém thích nghi với tình
trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn gò tử cung dày hơn lúc thai
đủ tháng.

Hình 1.2

Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong IUGR
khởi phát muộn

Ảnh hưởng của sự thích nghi của thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng CPR. Một khi tình
trạng thiếu oxy cơ bản xảy ra sẽ dẫn đến suy tuần hồn nhau thai và sau đó sẽ tiến triển
thành suy thai nhanh chóng. Nguy cơ thai chết trong tử cung cao sau 37 tuần trong trường
hợp này.
Nguồn: Figueras, F. and E. Gratacós, Update on the diagnosis and classification of fetal
growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther,
2014. 36(2): p. 86-98.[59]

1.2. Vai trò các chỉ số Doppler
Doppler ĐM rốn
Siêu âm Doppler ĐM rốn trong thai kỳ nguy cơ cao sẽ cải thiện kết cục chu
sinh, với giảm 29% tỷ lệ tử vong chu sinh [15]. Mất hoặc đảo ngƣợc sóng tâm
trƣơng hiện diện trung bình 1 tuần trƣớc khi suy thai cấp xảy ra[54] và đi kèm với

.


.

10

kết cục chu sinh bất lợi[36]. Sau 30 tuần, nguy cơ thai lƣu của thai nhi với đảo
ngƣợc sóng cuối tâm trƣơng ĐM rốn đơn độc vƣợt quá nguy cơ của thai non
tháng[38],[74],[160], và do đó, chấm dứt thai kỳ đƣợc coi là hợp lý.
Doppler ĐM não giữa và chỉ số não – rốn
Doppler ĐM não giữa báo hiệu có sự giãn mạch não, là một dấu hiệu đại diện
cho sự thiếu oxy, có liên quan đến kết cục chu sinh và thần kinh bất lợi
[32],[42],[51],[114],[127]. Tuy nhiên, vẫn chƣa rõ ràng rằng liệu việc sinh sớm có
thể mang lại lợi ích nào khơng. Siêu âm Doppler ĐM não giữa đặc biệt có giá trị để
xác định [127] và dự đoán kết cục thai nhi bất lợi [51],[81] trong IUGR khởi phát
muộn, độc lập với Doppler ĐM rốn. Trong thai chậm tăng trƣởng muộn, Doppler
ĐM rốn thƣờng là bình thƣờng và chỉ có thay đổi khi thai nhi có thiếu oxy trầm
trọng, lúc này Doppler ĐM não giữa sẽ thay đổi trƣớc, nhƣng sự thay đổi của ĐM
não giữa lại có độ nhạy thấp, điều này có thể đƣợc cải thiện bằng cách sử dụng chỉ
số não – rốn .
Chỉ số não – rốn (CPR) cải thiện độ nhạy so với siêu âm Doppler ĐM rốn và
ĐM não giữa đơn lẻ bởi vì nó giảm rõ khi mà một trong các thành phần đơn lẻ vẫn
nằm trong giới hạn bình thƣờng[19],[72]. Trong thai chậm tăng trƣởng muộn, bất

thƣờng CPR hiện diện trong 25% số trƣờng hợp[35], và nó đi kèm với kết cục chu
sinh bất thƣờng.
Doppler ống tĩnh mạch. Ống tĩnh mạch (ductus venosus – DV) là chỉ số đơn
lẻ mạnh nhất để dự đoán nguy cơ thai tử vong ngắn hạn trong trƣờng hợp IUGR
khởi phát sớm. DV trở nên bất thƣờng chỉ khi ở giai đoạn nặng của thai nhi mất
bù[26],[36],[54],[78], và mất/ đảo ngƣợc sóng trong giai đoạn tâm nhĩ co bóp (sóng
a) liên quan đến tử vong chu sinh [148], với 40-100% nguy cơ thai tử trong IUGR
khởi phát sớm[27],[38]. Do đó, chỉ số này đƣợc coi là đầy đủ để khuyến cáo chấm
dứt thai kỳ vào bất kỳ tuổi thai nào sau khi hoàn thành liều hỗ trợ phổi. Trong 50%
số trƣờng hợp, bất thƣờng DV đến trƣớc khi mất dao động nội tại trên monitoring
điện toán (computerized cardiotocography – cCTG) [78] và trong 90% số trƣờng
hợp, nó đến trƣớc bất thƣờng chỉ số sinh – vật lý (BPP) khoảng 48-72 giờ[26].

.


.

11

Doppler eo ĐM chủ (AoI). Eo ĐM chủ phản ánh sự cân bằng giữa trở kháng
của não và tuần hoàn hệ thống [63],[108], và nó đại diện cho bƣớc tiếp theo của
chuỗi bắt đầu với bất thƣờng UA và MCA Doppler. Nó có liên quan đến cả kết cục
chu sinh [45] và thần kinh bất lợi nhƣng nó đi trƣớc bất thƣờng ống tĩnh mạch
khoảng 1 tuần [40],[55], và do đó, khả năng dự đốn chính xác của nó khơng cao
hơn so với DV về tử vong ngắn hạn [38].
1.3. Phân tích nhịp tim thai (FHR) bằng CTG cổ điển và CTG điện tốn
Mặc dù có độ nhạy cao, CTG có tới 50% tỷ lệ dƣơng tính giả trong dự đốn
các kết cục bất lợi [52]. Một phân tích beta các thai kỳ nguy cơ cao cho thấy thất bại
trong việc chứng minh có sự giảm tỷ lệ tử vong chu sinh[130]. Do vậy, khơng có

bằng chứng để hỗ trợ theo dõi tim thai bằng CTG cổ điển trong thai kỳ IUGR. Một
hạn chế là có sự diễn giải chủ quan và khó khăn ở thai non tháng [73].
cCTG là một bƣớc tiến trong xử trí IUGR, đánh giá đƣợc dao động nội tại
ngắn hạn của nhịp tim thai, có độ nhạy đủ để phát hiện thai suy với giá trị tƣơng
đƣơng với đảo ngƣợc sóng a ống tĩnh mạch. Trong nghiên cứu Hecher K, hơn một
nửa các trƣờng hợp có mất dao động nội tại tim thai hoặc tim thai bất thƣờng xuất
hiện trƣớc khi siêu âm Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng [78].
1.4. BPP
Các nghiên cứu gần đây về IUGR xuất hiện rất sớm làm tăng sự lo lắng về tỷ
lệ dƣơng tính giả, lên đến 23% các trƣờng hợp thai chết trong tử cung xảy ra trong
trƣờng hợp BPP>6 và 11% trong trƣờng hợp BPP>8 [87]. Một phân tích gộp[14]
cho thấy khơng có lợi ích đáng kể của BPP trong thai kỳ nguy cơ cao. Do đó, bất cứ
khi nào sẵn có Doppler và/hoặc cCTG, việc sử dụng BPP là đáng đặt nghi vấn [99].
1.5. Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ
Khơng có phƣơng pháp điều trị nào chứng minh đƣợc là có lợi ích tƣơng đối
trong thai chậm tăng trƣởng[14],[75],[76],[94],[146],[147]. Do đó, đánh giá tình
trạng sức khỏe thai nhi và thời điểm chấm dứt thai kỳ vẫn là chiến lƣợc xử lý chính.
Thử nghiệm GRIT so sánh sinh non tháng với trì hỗn sinh càng lâu càng tốt [74] .
Sinh ngay lập tức và trì hỗn sinh dẫn đến số lƣợng tử vong tƣơng đƣơng nhau; tuy

.


.

12

nhiên, đánh giá vào lúc 2 tuổi, xu hƣớng có nhiều khuyết tật hơn trong nhóm sinh
sớm[160]. Thử nghiệm TRUFFLE[97], so sánh 3 chiến lƣợc trong IUGR khởi phát
sớm (<32 tuần): dao động nội tại tim thai <3.5-4 ms, thay đổi sớm trong DV (PI

trên bách phân vị 95), và thay đổi muộn trong DV (mất/đảo ngƣợc sóng a) [128].
Nhìn chung, kết cục chu sinh và sơ sinh là tốt hơn so với các nghiên cứu trƣớc (70%
sinh sống) [25], khi lƣu đồ này đƣợc thực hiện, đã có sự cải thiện trong chăm sóc.
Nhìn chung, tổn thƣơng phát triển thần kinh có vẻ ít hơn trong nhóm sống sót có chỉ
định sinh dựa vào DV so với nhóm sinh dựa vào chỉ định của cCTG; tuy nhiên, đã
có một vài trùng lặp trong thực tế sử dụng các test ở mỗi nhóm nghiên cứu. Thơng
điệp chính là cCTG và DV có thể kết hợp trong xử trí IUGR khởi phát sớm. Cuối
cùng, thử nghiệm DIGITAT báo cáo kết cục chu sinh, sơ sinh và 2 tuổi tƣơng tự khi
khởi phát chuyển dạ và theo dõi chờ đợi đƣợc so sánh trong thai kỳ SGA đủ
tháng[32],[33],[169]; tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt SGA với IUGR
thực sự.
1.6. Lƣu đồ xử trí dựa vào giai đoạn IUGR/SGA
Bảng 1.1
Giai đoạn

I

Phân độ giai đoạn và xử trí FGR . [57]
Sinh lý bệnh

Rối loạn chức năng
bánh nhau nhẹ

Trị số

Theo dõi

EFW < 3rd, CPR < 5th,

Mỗi tuần

CDTK
37 tuần

UA-PI > 95th, MCA-

PI < 5th, UtA-PI > 95th

II

Thiếu oxy

Mất sóng cuối tâm

2 lần/tuần 34 tuần

trƣơng trong UA.
Đảo ngƣợc sóng trong
eo ĐM chủ

III

Toan hóa máu thai

Đảo ngƣợc sóng tâm
trƣơng trong UA
DV-PI > 95th

.

1-2 ngày

30 tuần


.

13

IV

Tổn thƣơng hệ thần
kinh trung ƣơng và
nguy cơ cao thai tử
vong

Đảo ngƣợc sóng a DV

12 giờ

26 tuần.

cCTG < 3ms

(Ngay khi

Giảm nhịp tim thai

có thể)

Mặc dù cịn thiếu các bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ khuyến cáo về thời điểm
chấm dứt thai kỳ, một lƣu đồ kết hợp các bằng chứng tốt nhất hiện tại có thể giúp
ích trong việc giảm các biến thể trong thực hành lâm sàng. Một cách tiếp cận là
nhóm các chỉ số và dấu hiệu liên quan đến các nguy cơ thai nhi tƣơng tự trong các
giai đoạn, bởi vì chúng nên đƣợc chỉ định tƣơng tự nhau về thời gian theo dõi và
thời điểm chấm dứt thai kỳ. Do đó, chúng tơi đề nghị xử trí SGA/IUGR trong một
mơ hình tích hợp và mơ tả các giai đoạn khác nhau, hoặc các nhóm tiên lƣợng, điều
này xác định các chiến lƣợc xử trí khác nhau. Các giai đoạn và khuyến cáo đƣợc
tóm tắt dƣới đây. Vì những lý do rõ ràng, khi IUGR đi kèm với tiền sản giật nặng,
lƣu đồ này nên đƣợc kết hợp với lƣu đồ xử trí tiền sản giật, điều này cân nhắc tình
trạng mẹ và khả năng suy thai nhanh trong bệnh này, và quyết định nên đƣợc điều
chỉnh cho phù hợp [57].
SGA: Đánh giá Doppler và sự tăng trƣởng thai nhi mỗi tháng 2 lần là an
toàn[113] và trở thành một thực hành chuẩn mực. Khởi phát chuyển dạ đƣợc
khuyến cáo vào thời điểm 40 tuần tuổi thai.
IUGR giai đoạn I [thai nhỏ trầm trọng hoặc sự thiếu dinh dƣỡng bánh nhau
nhẹ]: Hoặc Doppler UtA, UA hoặc MCA hoặc chỉ số CPR bất thƣờng. Các bằng
chứng hiện tại cho thấy nguy cơ thai suy trƣớc khi đủ tháng là thấp. Khởi phát
chuyển dạ vào lúc 37 tuần là thích hợp, nhƣng nguy cơ có suy thai cấp trong chuyển
dạ tăng lên[41]. Theo dõi hàng tuần đƣợc khuyến cáo.
IUGR giai đoạn II [thiếu dinh dƣỡng bánh nhau nặng]: giai đoạn này đƣợc
định nghĩa là mất sóng cuối tâm trƣơng UA và cũng có thể là đảo ngƣợc sóng trong
eo ĐM chủ. Chấm dứt thai kỳ nên đƣợc khuyến cáo sau 34 tuần. Nguy cơ mổ lấy
thai cấp cứu trong khởi phát chuyển dạ vƣợt quá 50%; do đó, mổ lấy thai chủ động
là một lựa chọn hợp lý. Theo dõi 2 lần mỗi tuần đƣợc khuyến cáo[57].
IUGR giai đoạn III [thai suy tiến triển; các dấu hiệu nghi ngờ thấp toan hóa

.