Ứng dụng thang điểm qsofa trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn nhập khoa cấp cứu

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHƢỚC NHÂN

ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM qSOFA TRONG TIÊN LƢỢNG
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT, SỐC NHIỄM KHUẨN
NHẬP KHOA CẤP CỨU

Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu
Mã số: CK 62 72 31 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. TÔN THANH TRÀ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ

cơng trình nào.

Tác giả

Nguyễn Phƣớc Nhân

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Đại cƣơng nhiễm khuẩn huyết .........................................................................4
1.2. Yếu tố nguy cơ .................................................................................................9
1.3. Dịch tễ học .....................................................................................................10
1.3.1. Tỷ lệ NKH ..............................................................................................10
1.3.2. Tác nhân gây bệnh ..................................................................................12
1.3.3. Mức độ nghiêm trọng .............................................................................12
1.3.4. Tỷ lệ tử vong...........................................................................................13
1.3.5. Yếu tố tiên lƣợng ....................................................................................13

1.4. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn huyết .............................................................16
1.5. Các thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lƣợng NKH ..................................20
1.6. Các nghiên cứu trong và ngồi nƣớc có liên quan đến thang điểm qSOFA
trên bệnh nhân NKH .............................................................................................33
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................................35
2.1.1. Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu ............................................35
2.1.2. Dân số nghiên cứu ..................................................................................35

.


.

2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh .............................................................................35
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................................35
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...............................................................................35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................35
2.2.2. Phƣơng pháp tính cỡ mẫu .......................................................................35
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu .............................................................................36
2.2.4. Thu thập dữ liệu ......................................................................................36
2.2.5. Định nghĩa các biến số cần thu thập .......................................................37
2.2.6. Phƣơng tiện nghiên cứu ..........................................................................41
2.2.7. Xử lý số liệu ...........................................................................................41
2.2.8. Vấn đề y đức ...........................................................................................42
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................................43
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................44
3.1. Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân NKH .......................44
3.1.1. Đặc điểm về lâm sàng của bệnh nhân NKH ...........................................46
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ...........................................................................51

3.2. Các thang điểm tiên lƣợng trên bệnh nhân NKH ..........................................55
3.2.1. Thang điểm qSOFA ................................................................................55
3.2.2. Thang điểm SIRS ...................................................................................59
3.2.3. Thang điểm SOFA ..................................................................................61
3.3. Giá trị qSOFA trong tiên lƣợng bệnh nhân NHK ..........................................62
3.3.1. Yếu tố liên quan đến tử vong .................................................................62
3.3.2. Tiên lƣợng tử vong tại khoa Cấp cứu .....................................................63
3.3.3. Tiên lƣợng tử vong nội viện ...................................................................65
3.3.4. Tiên lƣợng biến cố gộp ...........................................................................66
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................69
4.1. Đặc điểm bệnh nhân NKH tham gia nghiên cứu ...........................................69
4.1.1. Tuổi .........................................................................................................69
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................70

.


.

4.1.3. Tiền căn bệnh lý .....................................................................................71
4.1.4. Tiêu điểm nhiễm khuẩn ..........................................................................71
4.1.5. Thang điểm SOFA ..................................................................................72
4.1.6. Tỷ lệ tử vong...........................................................................................73
4.2. Giá trị thang điểm qSOFA .............................................................................74
4.2.1. Sự phân bố thang điểm qSOFA ..............................................................74
4.2.2. Giá trị thang điểm qSOFA trong tiên lƣợng tử vong Cấp cứu ...............76
4.2.3. Giá trị thang điểm qSOFA trong tiên lƣợng tử vong nội viện ...............79
4.2.4. Giá trị thang điểm qSOFA trong tiên lƣợng biến cố gộp .......................86
4.2.5. Hạn chế của đề tài...................................................................................88
KẾT LUẬN ..............................................................................................................89

KIẾN NGHỊ .............................................................................................................91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome)

Hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải

APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

Thang điểm lƣợng giá bệnh lý
cấp tính và mạn tính

ARDS (Acute respiratory distress syndrome)

Hội chứng suy hơ hấp cấp

AUC (Area Under the ROC Curve)

Diện tích dƣới đƣờng cong

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BUN (Blood urea nitrogen)

Nồng độ nitrogen (trong urê)
trong máu

Bilirubin TP

Nồng độ bilirubin máu toàn phần

CARS (compensatory anti-inflammatory response syndrome)

Hội chứng đáp ứng chống viêm
bù trừ

CRP

C – reactive protein

CRB (the Confusion, Respiratory Rate and Blood Pressure score)

Điểm tri giác, nhịp thở, huyết áp

EGDT (Early goal-directed therapy)

Điều trị hƣớng mục tiêu sớm

FiO2 (Fraction of inspired oxygen concentration)

Phân suất oxy trong khí hít vào

HA

Huyết áp động mạch

Hb (Hemoglobin)

Nồng độ huyết sắc tố

Hct (Hematocrit)

Dung tích hồng cầu

HS

Hồi sức

CC

Cấp cứu

COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

KCC

Khoa Cấp Cứu

KTC

Khoảng tin cậy

.


.

ICU (Intensive unit care)

Khoa săn sóc tích cực

IL

Interleukin

INR (International Normalized Ratio)

Tỷ số chuẩn hóa quốc tế

LODS (The Logistic Organ Dysfunction System)

Thang điểm RLCN cơ quan

MAP (mean arterial pressure)

Huyết áp động mạch trung bình

MEDS (Mortality in emergency department sepsis score)

Thang điểm tỷ lệ tử vong nhiễm
khuẩn huyết tại khoa cấp cứu

MEWS (Modified Early Warning Score)

Thang điểm cảnh báo sớm sửa
đổi

MODS (Multiple organ dysfunction syndrome)

Hội chứng rối loạn chức năng đa
cơ quan

MPM (Mortality Probability Models)

Mơ hình tiên đốn tử vong

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

NK

Nhiễm khuẩn

NPV (Negative predictive value)

Giá trị tiên đoán âm

OR (odds ratio)

Tỷ số chênh

PaCO2

Phân áp CO2 máu động mạch

PaO2

Phân áp O2 máu động mạch

PIRO (Predisposition, Insult/Infection, Response, and Organ

Cơ địa, nhiễm trùng, đáp ứng, rối

dysfunction)

loạn chức năng cơ quan

PT (Prothrombin time)

Thời gian prothrombin

PPV (Positive predictive value)

Giá trị tiên đoán dƣơng

qSOFA (Quick sequential organ failure assessment score)

Thang điểm lƣợng giá nhanh suy
cơ quan theo thời gian

REMS (Rapid Emergency Medicine Score)

Thang điểm cấp cứu nhanh

RLCN

Rối loạn chức năng

RLCNĐCQ

Rối loạn chức năng đa cơ quan

ROC (The receiver operating characteristic)

Đƣờng cong tiên đoán

.


.

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Thang điểm sinh lý cấp tính giản
hóa

SCS (Simple Clinical Score)

Thang điểm lâm sàng đơn giản

SE (standard error)

Độ lệch chuẩn

Sensitivity

Độ nhạy

1 – Specificity

1 - Độ đặc hiệu

SIRS (Systemic Inflammatory Response syndrome)

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SOFA (Sequential organ failure assessment score)

Thang điểm lƣợng giá suy cơ
quan theo thời gian

SSC (Surviving Sepsis Campaign)

Chiến dịch cứu sống bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết

TCK (Cephalin Kaolin time)

Thời gian Cephalin Kaolin

TNF (Tumor Necrosis Factor)

Yếu tố hoại tử u

TNM (Tumor - node -

U - hạch - di căn

metastasis)

ViEWS (VitalPAC Early Warning Score)

Thang điểm cảnh báo sớm của
VitalPAC

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tác dụng của các cytokine tiền viêm TNF và IL-1 ..................................17
Bảng 1.2: Nồng độ nội độc tố trong huyết tƣơng bệnh nhân NKH ..........................18
Bảng 1.3: Điểm SAPS II và tỷ lệ tử vong .................................................................24
Bảng 1.4: Thang điểm MEDS ...................................................................................25
Bảng 1.5: Tỷ lệ tử vong theo điểm PIRO..................................................................27
Bảng 1.6: Tỷ lệ tử vong theo điểm SOFA ................................................................29

Bảng 1.7: Bảng điểm SOFA......................................................................................31
Bảng 2.8: Bảng điểm Glasgow..................................................................................39
Bảng 3.9: Đặc điểm chung của bệnh nhân vào nghiên cứu ......................................44
Bảng 3.10: Đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân NKH ...................................................45
Bảng 3.11: Các yếu tố lâm sàng liên quan tử vong ở bệnh nhân NKH ....................47
Bảng 3.12: Đặc điểm kết quả xét nghiệm huyết học ................................................51
Bảng 3.13: Đặc điểm kết quả các xét nghiệm sinh hóa máu ....................................51
Bảng 3.14: Đặc điểm về kết quả xét nghiệm khí máu động mạch............................52
Bảng 3.15: Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân NKH .......52
Bảng 3.16: Kết cục của bệnh nhân ............................................................................53
Bảng 3.17: Tỷ lệ tử vong theo qSOFA và SIRS .......................................................54
Bảng 3.18: Giá trị các yếu tố nguy cơ trong mơ hình hồi quy đơn biến ...................62
Bảng 3.19: Các yếu tố nguy cơ tử vong cấp cứu ......................................................63
Bảng 3.20: Các yếu tố nguy cơ tử vong nội viện ......................................................65
Bảng 3.21: Yếu tố nguy cơ cho biến cố gộp (nhập hồi sức tích cực hoặc tử vong) .66
Bảng 3.22: Tóm tắt giá trị tiên lƣợng của các thang điểm trong cấp cứu .................68
Bảng 4.23: So sánh tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu trong nƣớc ............................74

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Xu hƣớng chẩn đoán NKH từ năm 1993 đến năm 2009 ......................11
Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ NKH theo chủng tộc ...................................................................12
Biểu đồ 1.3: Sự liên quan giữa tỷ lệ tử vong và tổng số điểm APACHE II .............23
Biểu đồ 1.4: Mối tƣơng quan giữa tỷ lệ tử vong và tổng số điểm SAPS II ..............24
Biểu đồ 1.5: Tỷ lệ tử vong theo nhóm điểm MEDS .................................................26
Biểu đồ 1.6: Đƣờng cong ROC cho thang điểm MEDS ...........................................26

Biểu đồ 1.7: Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện so với điểm SOFA tối đa .....................29
Biểu đồ 1.8: Đƣờng cong ROC của thang điểm SOFA giờ thứ 0, 24, 48.................34
Biểu đồ 3.9: Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu .....................................................45
Biểu đồ 3.10: Tiền sử bệnh của dân số nghiên cứu ..................................................46
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ tử vong theo từng khoa HS (còn sống và tử vong) ...................49
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ tử vong theo vị trí nhiễm khuẩn ................................................50
Biểu đồ 3.13: Phân bố kết cục tại khoa Cấp cứu theo qSOFA .................................55
Biểu đồ 3.14: Phân bố kết cục nội viện theo qSOFA ...............................................56
Biểu đồ 3.15: Kết quả nhập Hồi sức tích cực trên 3 ngày theo qSOFA ...................57
Biểu đồ 3.16: Phân bố biến cố gộp trên điểm qSOFA ..............................................58
Biểu đồ 3.17: Phân bố kết cục tại khoa Cấp cứu theo SIRS .....................................59
Biểu đồ 3.18: Phân bố kết cục nội viện theo SIRS ...................................................60
Biểu đồ 3.19: Phân bố biến cố gộp theo SIRS ..........................................................61
Biểu đồ 3.20: Giá trị các thang điểm trong tiên lƣợng tử vong tại Cấp cứu .............64
Biểu đồ 3.21: Giá trị các thang điểm trong tiên lƣợng tử vong nội viện ..................65
Biểu đồ 3.22: Giá trị các thang điểm trong tiên lƣợng biến cố gộp ..........................67

.


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................43

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đốn NKH và sốc NK theo Hội nghị đồng thuận 2016 ...........8
Hình 1.2: Sơ đồ kết cục gây ra bởi các chất trung gian trong NKH .........................19
Hình 1.3: Tiếp cận sinh bệnh học một trƣờng hợp viêm phổi theo hệ thống PIRO .28
Hình 1.4: Sự liên quan giữa điểm qSOFA và nguy cơ kết cục xấu ..........................32

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một trong ba nguyên nhân tử vong hàng đầu
hiện nay theo Tổ chức Y tế thế giới [24]. Mỗi năm có hàng triệu ngƣời trên thế giới
bị nhiễm khuẩn huyết (NKH)[55],[72]. NKH làm tiêu tốn hơn 23.7 tỉ USD, chiếm
6,2% tổng chi phí nằm viện ở Mỹ vào năm 2013 [19].
Bệnh nhân bị NKH có thể tiến triển rất nhanh thành sốc nhiễm khuẩn (NK),
suy đa cơ quan và tử vong. NKH là nguyên nhân chính của gần 70% trƣờng hợp
ARDS và NKH cũng làm tăng nguy cơ tổn thƣơng phổi do thở máy [111]. NKH là
nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các khoa Hồi sức cấp cứu, dù đƣợc điều trị với
kháng sinh và các biện pháp hồi sức hiện đại [9]. NKH đã trở thành vấn đề y tế
quan trọng trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong chung ở bệnh nhân NKH khoảng 10% trong
khi đó tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên chỉ khoảng 8,1%
[86],[87]. Chính vì vậy, việc chẩn đốn, điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân trong giai
đoạn sớm đóng vai trị rất quan trọng, khơng chỉ giúp phát hiện và điều trị kịp thời
NKH trong giai đoạn “giờ vàng”, mà còn giúp gảm tỷ lệ tử vong, rút ngắn thời gian
nằm viện [9].
Khoa Cấp cứu (KCC) là nơi thƣờng gặp bệnh nhân NKH, đồng thời cũng là
nơi đánh giá và điều trị ban đầu bệnh nhân. Tuy nhiên, chẩn đoán sớm và đánh giá
mức độ nặng ban đầu rất khó khăn bởi NKH có biểu hiện lâm sàng đa dạng, khơng

đồng nhất, vị trí nhiễm khuẩn khác nhau, bệnh nhân có cơ địa, bệnh lý kèm theo
khác nhau và vi sinh vật gây bệnh cũng khác nhau [46]. Do sự phức tạp của NKH,
các thang điểm giúp đánh giá, chẩn đoán và phân loại ngƣời bệnh càng ngày càng
khẳng định vai trò quan trọng trong việc thực hành lâm sàng. Các thang điểm đƣợc
coi nhƣ một cẩm nang thực hành giúp cho các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân
nhanh chóng, hiệu quả để kịp thời có các biện pháp xử trí tốt nhất cho ngƣời bệnh,
góp phần quan trọng nâng cao tính hiệu quả trong tiếp cận ngƣời bệnh [5]
Nhiều nghiên cứu đƣợc thực hiện trong và ngồi nƣớc nhằm tìm ra các cơng
cụ để phát hiện sớm và tiên lƣợng mức độ nặng cũng nhƣ nguy cơ tử vong ở bệnh

.


.

nhân NKH nhƣ: thang điểm APACHE II [57], thang điểm LODS [65], thang điểm
MPM III [43], thang điểm SOFA[99], thang điểm SAPS III [66], thang điểm MEDS
[47], …. Tuy nhiên, các thang điểm này đòi hỏi nhiều biến số và kết quả xét
nghiệm nên khó áp dụng trên lâm sàng, đặc biệt trong môi trƣờng khoa Cấp cứu
[81]. Bên cạnh đó, một số nghiên cứu khác đƣợc thực hiện trên bệnh nhân NKH
nhằm tìm ra các yếu tố tiên lƣợng sống còn nhƣ độ thanh thải lactate máu hay IL6,
IL10 …[94].
Trong thực hành lâm sàng, cần có một cơng cụ đơn giản, dễ thực hiện và có
thể áp dụng tại các tuyến y tế khác nhau giúp phân tầng bệnh nhân, góp phần tiên
lƣợng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân NKH.
Năm 2016, Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3 về NKH đã giới thiệu một
chỉ số lâm sàng mới gọi là đánh giá nhanh suy tạng (liên quan đến NKH) qSOFA
(quick Sequential Organ Failure Assessment Score) với ba biến số đơn giản là tình
trạng tri giác, nhịp thở và huyết áp tâm thu đƣợc áp dụng rộng rãi để tầm soát bệnh
nhân NKH.Tuy nhiên, giá trị của thang điểm qSOFA nhƣ thế nào trong tiên lƣợng

tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân NKH là vấn đề cần đƣợc nghiên cứu.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân nhiễm
khuẫn huyết nhập khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định giá trị của thang điểm qSOFA tại thời điểm vào khoa Cấp cứu
trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân NKH điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy.

.


.

CHƢƠNG 1.

1.1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Đại cƣơng nhiễm khuẩn huyết
Định nghĩa:
Từ “sepsis” (NKH) có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp cổ đại, từ có nghĩa là “thịt

thối” (rotten flesh) và “thối rữa” (putrefaction). Kể từ đó, một loạt các định nghĩa đã
đƣợc áp dụng gồm: hội chứng NKH (sepsis syndrome), nhiễm khuẩn nặng (severe

sepsis), du khuẩn huyết (bacteremia), nhiễm trùng huyết (septicemia) và sốc nhiễm
khuẩn (septic shock). Từ năm 1991, Hội nghị đồng thuận quốc tế ra đời và đã đề
xuất thuật ngữ và định nghĩa chính xác hơn về NKH.
Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ nhất về định nghĩa NKH năm 1991
đã đề xuất thuật ngữ và định nghĩ chính xác hơn về NKH [22],[59].
Nhiễm khuẩn huyết là bệnh lý hệ thống gây ra bởi sự xâm nhập của vi sinh
vât vào các bộ phận cơ thể bình thƣờng vô khuẩn.
Du khuẩn huyết (Bacteremia) là sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng do
nhiễm khuẩn hoăc có thể khơng do nhiễm khuẩn (ví dụ viêm tụy cấp, dập phổi).
SIRS khi có hai trong bốn tiêu chuẩn sau:
 Nhiệt độ >380C hoặc <360C
 Tần số tim >90 lần/phút
 Tần số hô hấp >20 lần/ phút hoặc PaCO2 <32 mmHg
 Số lƣợng bạch cầu >12000/mm3 hoặc >10% dạng chƣa trƣởng thành
Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn. Gọi là NKH
khi có SIRS và bằng chứng của sự nhiễm khuẩn.

Nhiễm khuẩn huyết nặng: khi NKH kèm với rối loạn chúc năng cơ quan,
giảm tƣới máu, hoặc hạ huyết áp. Biểu hiện của giảm tƣới máu gồm nhiễm toan do
lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp.

.


.

Sốc nhiễm khuẩn: là NKH có hạ huyết áp dù đã đƣợc bồi hồn dịch đầy đủ,
kèm theo có bất thƣờng tƣới máu (gồm nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối
loạn tâm thần cấp). Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ

tim có thể khơng bị hạ huyết áp nhƣng có bất thƣờng tƣới máu.
Hạ huyết áp đƣợc định nghĩa là huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc giảm đi
>40 mmHg so với giá trị ban đầu mà khơng có những ngun nhân nào khác gây hạ
huyết áp.
RLCN đa cơ quan (MODS) là sự thay đổi chức năng cơ quan ở những bệnh
nhân cấp tính trong đó sự cân bằng nội mơi khơng thể đƣợc duy trì nếu khơng đƣợc
can thiệp. MODS là giai đoạn nặng của NKH và SIRS. MODS đƣợc phân thành
nguyên phát hoặc thứ phát:
● MODS nguyên phát là kết quả của một bệnh lý đƣợc xác định rõ trong đó
sự rối loạn cơ quan này xảy ra sớm và có thể quy trực tiếp cho chính bệnh lý đó (ví
dụ, suy thận do ly giải cơ).
● MODS thứ phát là RLCN cơ quan không phải do tác động trực tiếp của
chính bệnh lý đó mà là do hậu quả của sự đáp ứng của ký chủ đối với một tác nhân
gây bệnh khác (ví dụ, hội chứng suy hơ hấp cấp ở bệnh nhân viêm tụy cấp).
Khơng có tiêu chuẩn chung xác định MODS cho từng cá nhân. Tuy nhiên,
các thang điểm (ví dƣ thang điểm SOFA) và sự tiến triển bất thƣờng của xét nghiệm
từng cơ quan cụ thể sau đây thƣờng đƣợc sử dụng để chẩn đoán MODS[119]:

● Tỷ lệ PaO2/FiO2
● Đếm tiểu cầu
● Bilirubin máu
● Creatinin máu (hoặc nƣớc tiểu)
● Điểm Glasgow
● Hạ huyết áp
Hội nghị đồng thuận lần 2 về NKH năm 2001: đã nhận ra những hạn chế
của các định nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đốn, tuy nhiên khơng đƣa

.

.

ra những định nghĩa thay thế vì chƣa đủ chứng cứ. Nhƣ vậy, định nghĩa về NKH,
sốc NKH và MODS về cơ bản gần nhƣ không đổi sau 2 thập niên[89].
Tuy nhiên khoảng thời gian đó đã có nhiều tiến bộ về sinh lý bệnh học, dịch
tễ học và điều trị học về NKH, nên từ tháng 1 năm 2014 các chuyên gia về hồi sức
trên thế giới đã nhiều lần nhóm họp để đƣa ra những định nghĩa mới về NKH dựa
trên nguyên tắc đồng thuận.
Hội nghị đồng thuận lần thứ 3 về NKH vào tháng 1 năm 2016 [89]:
Định nghĩa NKH: là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa mạng
sống do rối loạn điều hòa của cơ thể với tình trạng nhiễm khuẩn [89]. Sự rối loạn
điều hịa này làm phóng thích rất nhiều và khơng kiểm sốt đƣợc các chất trung gian
gây viêm, tạo ra một chuỗi các biến cố gây tổn thƣơng mô lan rộng.
Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến ba vấn đề: đáp ứng mất cân bằng của vật
chủ đối với nhiễm trùng, nguy cơ tử vong của NKH cao hơn rõ rệt so với các nhiễm
trùng thông thƣờng khác và tính cấp thiết của viêc nhận biết sớm NKH.
Rối loạn chức năng cơ quan: là sự thay đổi cấp tính của tổng điểm
SOFA≥2 do hậu quả của nhiễm trùng, Điểm SOFA≥2 thì tỷ lệ tử vong trong bệnh
viện là 10%. Nguy cơ này cao hơn so với tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhồi máu cơ
tim cấp có ST chênh lên (8,1%).
Chú ý: rối loạn chức năng cơ quan do NKH có thể ẩn do đó cần phải tích cực phát
hiện ở những bệnh nhân nhiễm trùng. Ngƣợc lại, một bệnh nhân mới xuất hiện rối
loạn chức năng cơ quan cũng cần phải khảo sát nguyên nhân nhiễm trùng.
Quy trình chẩn đốn NKH: Bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng, nếu có
biểu hiện của ít nhất hai trong ba tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút,
thay đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg (thang điểm
SOFA nhanh-qSOFA). Tiến hành tính điểm SOFA, nếu điểm SOFA ≥2 → NKH.
Hội chứng đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) khơng đặc hiệu nhƣng vẫn là
cơng cụ giúp chẩn đốn nhiễm trùng. Tuy nhiên, tiêu chí SIRS vẫn có vai trị trong
việc xác định nhiễm trùng cấp tính (nhƣ viêm mơ tế bào, đơng đặc phổi, tiểu khó,

viêm phúc mạc,…). Độ nhạy chung của tiêu chí SIRS để phát hiện NKH chỉ khoảng

.


.

50%-60% và một trong tám bệnh nhân nhập viện ICU với NKH khơng đáp ứng với
tiêu chí SIRS [49],[95]. Một giới hạn của tiêu chí SIRS là SIRS có thể xuất hiện với
các tình trạng khơng nhiễm trùng (ví dụ nhƣ viêm tụy, bỏng, chấn thƣơng hoặc phẩu
thuật gần nhất).
Chẩn đốn NKH nặng: khơng cần thiết vì bản thân NKH đã cảnh báo cần
phải theo dõi và can thiệp tích cực.
Sốc NK: là phân nhóm của NKH trong đó có sự hiện diện của những bất
thƣờng về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cao nguy cơ tử vong
so với NKH đơn thuần.
Chẩn đoán sốc NK: NKH cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp
động mạch trung bình ≥65 mmHg và nồng độ lactate máu >2 mmol/L (>18mg/dl)
sau khi đã bồi hoàn đủ dịch.
Sự kết hợp tiêu chí huyết áp và lactate máu phản ánh đƣợc 2 cấu phần trong
định nghĩa sốc NK là rối loạn chức năng tế bào và suy giảm chức năng tim mạch.
Sự kết hợp của hai yếu tố này đi kèm với tăng cao tỷ lệ tử vong.
Mặc dù hồi sức dịch truyền là một yếu tố quan trọng trong điều trị NKH
(cùng với thuốc kháng sinh và vận mạch), lƣợng dịch truyền bao nhiêu và lựa chọn
loại dịch truyền nào để sử dụng vẫn còn gây tranh cãi [84]. Theo Marik EP, sốc NK
đƣợc xác định khi huyết áp động mạch trung bình (MAP) dƣới 65mmHg sau truyền
20ml/kg trọng lƣợng cơ thể (trong 30-60 phút) và không có nguyên nhân khác gây
hạ huyết áp [118].
Phần lớn các thành viên của hội nghị đồng thuận cho rằng tăng Lactate máu
phản ánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hƣởng đến

nồng độ Lactate nhƣ cung cấp oxy cho mô không đủ, suy hơ hấp tế bào theo đƣờng
ái khí, tăng phân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên nhiều
nghiên cứu vẫn thấy tăng Lactate máu thì đi kèm với tăng tỷ lệ tử vong và phản ánh
đƣợc mức độ nặng của bệnh [60]. Nói chung việc xác nhận Lactate là một tiêu
chuẩn không thể chối cãi trong phân tầng nguy cơ của bệnh nhân NK và cung cấp
hƣớng dẫn về việc sử dụng các thuốc co mạch. Một bệnh nhân bị NKH nặng với sự

.


.

giảm tƣới mô đáng kể (Lactate≥4mmol/l) đƣợc coi là sốc ngay cả khi khơng có các
tiêu chí hạ huyết áp cần thiết[44],[82]. Hội nghị đề nghị dùng sự bình thƣờng hóa
Lactate máu để hƣớng dẫn hồi sức tình trạng giảm tƣới máu mơ ở những bệnh nhân
có nồng độ Lactate máu tăng cao (khuyến cáo yếu, mức chứng cứ thấp) [83].
Biểu hiện lâm sàng và sinh học của NKH có thể thay đổi nếu bệnh nhân có
sẵn các bệnh lý trƣớc đó, do thuốc và can thiệp điều trị.

Hình 1.1: Sơ đồ chẩn đoán NKH và sốc NK theo Hội nghị đồng thuận 2016
“Nguồn: JAMA (2016)” [89]
Điểm qSOFA ≥2: nguy cơ cao về kết cục xấu, những bệnh nhân này cần
đƣợc đánh giá rối loạn chức năng cơ quan (tính điểm SOFA) và nồng độ lactate

.


.

máu. Với điểm SOFA ≥2 (xem nhƣ có rối loạn chức năng nội tạng) là đạt tiêu chuẩn

chẩn đoán NKH. Bệnh nhân cần đƣợc điều trị NKH theo phác đồ, bao gồm truyền
dịch đầy đủ, kháng sinh và kiểm soát nguồn nhiễm.
Điểm qSOFA <2 không kết luận ngay là bệnh nhân khơng có nguy cơ cao,
nếu lâm sàng cịn nghi ngờ nên tiếp tục theo dỏi NKH. Điểm qSOFA có thể dể dàng
đƣợc tính lặp đi lặp lại nhiều lần.
Hội nghị củng gợi ý rằng qSOFA ≥2 có thể đƣợc sử dụng thúc đẩy thầy
thuốc thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầu
tăng cƣờng điều trị một cách thích hợp, tăng cƣờng theo dõi và cân nhắc chuyển
bệnh nhân vào khoa Hồi sức. Ngồi ra, qSOFA dƣơng tính củng nên đƣợc xem là
bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành khảo sát tình trạng nhiễm khuẩn của
bệnh nhân nếu trƣớc đó chƣa phát hiện đƣợc nhiễm khuẩn.
1.2.

Yếu tố nguy cơ
Yếu tố môi trƣờng: NKH phổ biến hơn vào những tháng lạnh, ở Anh tỷ lệ

NKH vào mùa đông cao hơn 35% so với mùa hè và ở Mỹ tỷ lệ NKH vào mùa thu
cao hơn 17,7% so với mùa hè [25], [72].
Khoảng 50% bệnh nhân ICU có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện do đó có nguy cơ
cao NKH [112].
Du khuẩn huyết: Bệnh nhân bị du khuẩn huyết dễ bị NKH. Trong một
nghiên cứu 270 trƣờng hợp cấy máu, 95% trƣờng hợp cấy máu dƣơng tính bị NKH
hoặc sốc NK [48].
Tuổi cao (≥65 tuổi): Theo tác giả Suarez De La Rica A và cộng sự năm
2016 bệnh nhân NKH từ 65 tuổi trở lên có tỷ lệ tử vong cao gấp 2 – 3 lần [92]. Và
tác giả Remi Neviere và cộng sự bệnh nhân lớn tuổi ≥65 tuổi chiếm phần lớn (60%85%) trong tất cả các đợt nhiễm khuẩn huyết, với tình trạng dân số già ngày càng
gia tăng, rất có thể tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sẽ tiếp tục gia tăng trong tƣơng lai
[120].Ngồi ra, nhóm tử vong trong bệnh viện thì ngƣời lớn tuổi có xu hƣớng tử
vong sớm hơn ngƣời trẻ tuổi[30]. Nhóm ngƣới lớn tuổi sống sót thƣờng cần chăm
sóc điều dƣỡng hoặc phục hồi chức năng sau khi nhập viện hơn ngƣời trẻ [64].

.


0.

Ức chế miễn dịch: bệnh phối hợp làm giảm sức đề kháng của ngƣời bệnh
(nhƣ: suy gan, suy thận, AIDS,…) và các thuốc ức chế miễn dịch làm tăng nguy cơ
NKH [78].
Béo phì: bệnh nhân béo phì dễ bị NKH hơn và có nhiều khả năng phát triển
các biến chứng nghiêm trọng của nhiễm khuẩn thông thƣờng [18]. Nhiều bằng
chứng cho thấy những ngƣời không tập thể dục đầy đủ có nguy cơ tử vong cao hơn
hếu họ bị NKH [109].
Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng: phát triển nhiễm khuẩn huyết nặng 48% và
sốc nhiễm khuẩn 5% [29].
Nhập viện trƣớc đó: làm thay đổi chủng vi khuẩn, đặc biệt ở những bệnh
nhân đƣợc điều trị trƣớc đó bằng thuốc kháng sinh, những bệnh nhân có dùng kháng
sinh trƣớc đó làm tăng nguy cơ NKH hơn 65% [20]. Những bệnh nhân nhập viện
trƣớc đó làm tăng 3,3 lần nguy cơ phát triển NKH nặng trong 90 ngày tiếp theo
[75]. Bệnh nhân nhập viện vì tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm Clostridium
difficle lớn hơn 70%.
Yếu tố di truyền: nhiều nghiên cứu đã xác nhận rằng yếu tố di truyền có thể
làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn [115]. Nghiên cứu về tính nhạy cảm của gen với
nhiễm khuẩn đã bƣớc đầu phát hiện nguyên nhân do các khiếm khuyết trong sản
xuất kháng thể, hoặc thiếu các tế bào T, đại thực bào, tế bào tiêu diệt tự nhiên, hoặc
bổ thể. Gần đây ngƣời ta phát hiện một số các khiếm khuyết gen làm suy yếu hệ
thống miễn dịnh bẫm sinh trong việc nhận diện các tác nhân gây bệnh, làm tăng
nhạy cảm với một số sinh vật [71].
1.3.

Dịch tễ học

1.3.1. Tỷ lệ NKH
Mổi năm trên thế giới có hàng triệu ngƣời bị NKH, và có từ 2.8 triệu ca tử
vong mổi năm do NKH [15]. Năm 2001, theo Angus và cộng sự đã báo cáo rằng, tại
Hoa Kỳ, tỷ lệ NKH là hơn 750.000 trƣờng hợp mỗi năm, tỷ lệ này tƣơng đƣơng
khoảng 300 trƣờng hợp trên 100.000 dân [16]. Các nghiên cứu bổ sung chỉ ra rằng
tỷ lệ NKH đã tăng lên hàng năm ở Mỹ với tỷ lệ tử vong từ 3% đến 16,5% mỗi năm

.


1.

[28],[91],[102],[104]. Tỷ lệ lƣu hành của bệnh nhân NKH trong năm 2003 và 2009
lần lƣợt là 359 và 535 trên 100.000 dân, Tỷ lệ lƣu hành đã tăng 6,9% [102]. Tuy
nhiên, không giống nhƣ tỷ lệ lƣu hành, tỷ lệ tử vong đã giảm hàng năm [55].[91].
Tỷ lệ NKH toàn cầu là 437 trƣờng hợp trên 100.000 dân mỗi năm (từ 1995 đến
2015) [35].

Biểu đồ 1.1: Xu hƣớng chẩn đoán NKH từ năm 1993 đến năm 2009
“Nguồn Uptodate cập nhật ngày 03-02 -2020” [120]
Nguyên nhân làm tăng tỷ lệ NKH đƣợc cho là do tăng tuổi thọ, suy giảm
miễn dịch và nhiễm khuẩn đa kháng thuốc. Nó cũng có khả năng là do tăng khả
năng phát hiện NKH từ các chiến dịch giáo dục và tăng nhận thức về NKH, mặc dù
giả thuyết này chƣa đƣợc chứng minh [120].
Tỷ lệ NKH khác nhau giữa các nhóm chủng tộc và dân tộc khác nhau, nhƣng
cao nhất ở nam giới ngƣời Mỹ gốc phi (biểu đồ 1.2). Năm 2007, tỷ lệ NKH nặng ở
nam và nữ lần lƣợt là 308 và 292 trên 100.000 ngƣời ơ Mỹ [55]. Tỷ lệ cũng cao
nhất về mùa đơng có thể là do tăng các bệnh nhiễm khuẩn đƣờng hô hấp. Bệnh nhân

≥65 tuổi chiếm phần lớn (60-85%) trƣờng hợp NKH. Với dân số ngày càng già thì
trong tƣơng lai NKH sẽ ngày càng tăng [120].

.


2.

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ NKH theo chủng tộc

“Nguồn Uptodate cập nhật ngày 03 – 02 2020” [120]
1.3.2. Tác nhân gây bệnh
Các vi sinh vật gây bệnh khác nhau, thay đổi theo thời gian nên gánh nặng
NKH cũng thay đổi theo thời gian. Theo nghiên cứu của Vincent ở những bệnh
nhân bị bệnh cấp tính tỷ lệ nhiễm vi khuẩn Gram dƣơng và Gram âm gần bằng nhau
ở những bệnh nhân NKH [101]. Mặc dù hiện tại các bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn
gam dƣơng có thể phổ biến hơn gam âm [63], với Staphylococcus aureus (Gram
dƣơng) và các loài Pseudomonas và Escherichia coli (Gram âm) là những sinh vật
đƣợc xác định thƣờng xuyên nhất [97], [100]. Tuy nhiên, một nghiên cứu đƣợc thực
hiện năm 2012 tại Mỹ đã cho thấy nhiễm vi khuẩn Gram âm phổ biến hơn nhiễm vi
khuẩn Gram dƣơng [96],[97].
1.3.3. Mức độ nghiêm trọng
Mức độ nghiêm trọng của bệnh ngày càng tăng [107]. Trong một nghiên cứu
của Esper A và cộng sự cho thấy bệnh nhân NKH có ít nhất một rối loạn chức năng
cơ quan tăng từ 26% lên 44% trong khoảng thời gian mƣời năm[31]. Các biểu hiện
thƣờng gặp nhất của rối loạn chức năng cơ quan là hội chứng suy hô hấp cấp, tổn
thƣơng thận cấp và đông máu nội mạch lan tỏa.

.

3.

1.3.4. Tỷ lệ tử vong
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NKH từ 10-52% tùy nghiên cứu [31],[64]. Tỷ lệ
tử vong tăng tuyến tính theo độ năng của NKH [49]. Trong một nghiên cứu của
Fernando S.M và cộng sự năm 2016 trên 1,708 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tử vong
của bệnh nhân sốc NK theo tiêu chuẩn Sepsis-3 và bệnh nhân sốc NK dựa trên
SIRS lần lƣợt là 40,9% và 33,5% [32]. Tỷ lệ tử vong thấp hơn ở bệnh nhân trẻ (<44
tuổi) và khơng có bệnh đi kèm (<10%) [50].
Một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tử vong do NKH giảm theo thời gian.
Nghiên cứu của Kaukomen K.M và cộng sự trên 101.064 bệnh nhân bị NKH nặng
và sốc nhiễm khuẩn từ 171 khoa HS tại Úc và New Zealand kéo dài 12 năm cho
thấy giảm 50% nguy cơ tử vong trong bệnh viện (từ 35% xuống còn 18,4%) từ năm
2000 đến 2012, sau khi đã điều chỉnh nhiều biến nhƣ mức độ nặng của bệnh, bệnh
đi kèm, tuổi, và sự gia tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn theo thời gian [50]. Điều này cho
thấy việc giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu này là ít có khả năng do tăng phát
hiện nhiễm khuẩn sớm và có thể do cải thiện chiến lƣợc điều trị NKH. Tuy nhiên,
mặc dù đã cải thiện hƣớng dẫn thực hành điều trị NKH nhƣng tỷ lệ tuân thủ điều trị
còn khác nhau, có nơi cao, nơi thấp [120].
Sau khi bệnh nhân NKH xuất viện có khả năng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và
nhập viện. Hầu hết các trƣờng hợp tử vong xảy ra trong vịng sáu tháng đầu nhƣng
vẫn có nguy cơ cao trong vịng một năm. Bệnh nhân sống sót sau NKH có nhiều
nguy cơ cần chăm sóc điều dƣỡng trong vòng một năm đầu sau khi xuất viện và có
nguy cơ giảm chất lƣợng cuộc sống [77]. Các chẩn đoán thƣờng gặp khi tái nhập
viện trong 90 ngày (kể từ khi xuất viện do NKH) bao gồm suy tim, viêm phổi, đợt
cấp COPD, nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu [76].
1.3.5. Yếu tố tiên lƣợng
Bao gồm: Đáp ứng của bệnh nhân NKH, vị trí nhiễm khuẩn loại tác nhân gây
nhiễm, thời gian và chiến lƣợc điều trị kháng sinh.

Đáp ứng của ngƣời bệnh: phản ứng viêm bất thƣờng của bệnh nhân làm
tăng mức độ nặng và tử vong. Ví dụ: hạ thân nhiệt, giảm bạch cầu, tăng chlor máu,

.