Hiệu quả dự phòng hạ thân nhiệt của sưởi ấm chủ động sau gây tê ngoài màng cứng trong phẫu thuật lớn vùng bụng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM ĐĂNG TÍNH

HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM ĐĂNG TÍNH

HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG HẠ THÂN NHIỆT CỦA
SƢỞI ẤM CHỦ ĐỘNG SAU GÂY TÊ NGOÀI MÀNG
CỨNG TRONG PHẪU THUẬT LỚN VÙNG BỤNG

CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC
MÃ SỐ: NT 62 72 33 01
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS.BS. PHAN TƠN NGỌC VŨ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tơi. Các số liệu và kết
quả trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong
bất kỳ cơng trình nghiên cứu khoa học nào khác.

Tác giả luận văn

Phạm Đăng Tính

.


.

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT........................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ......................................................... ii
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... iii
DANH MỤC HÌNH ........................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .................................................................................. iv
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 4
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật .............................................. 4
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................ 4
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật ... 4
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt .................................................................... 9
1.1.4. Các phương pháp làm ấm để duy trì thân nhiệt bình thường ............ 12
1.1.5. Các vị trí đo thân nhiệt ....................................................................... 15
1.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 16
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới..................................................... 16
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước....................................................... 19
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 22
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 22
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2.1. Dân số nghiên cứu.............................................................................. 22
2.2.2. Dân số chọn mẫu ................................................................................ 22
2.2.3. Cỡ mẫu ............................................................................................... 22

.


.

2.3. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 23
2.3.1. Tiêu chí nhận vào ............................................................................... 23
2.3.2. Tiêu chí loại trừ .................................................................................. 24
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên ................................................... 24
2.4. Tiến hành nghiên cứu ............................................................................... 24
2.4.1. Các phương tiện nghiên cứu chính .................................................... 24
2.4.2. Chuẩn bị người bệnh .......................................................................... 25
2.4.3. Chia nhóm ngẫu nhiên ....................................................................... 25
2.4.4. Các bước thực hiện ............................................................................ 26
2.5. Biến số nghiên cứu ................................................................................... 28
2.5.1. Biến số kết cục chính ......................................................................... 28
2.5.2. Biến số kết cục phụ ............................................................................ 28
2.5.3. Biến số nền và các biến số kiểm soát................................................. 28
2.5.4. Định nghĩa biến số ............................................................................. 29
2.6. Phương pháp thu thập số liệu ................................................................... 32
2.7. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 32
2.8. Y đức ........................................................................................................ 33
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 35
3.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 35
3.2. Đặc điểm liên quan đến gây mê và phẫu thuật ........................................ 36
3.3. Sự thay đổi thân nhiệt .............................................................................. 38
3.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 40
3.5. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật .... 42
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 44

4.1. Đặc điểm người bệnh ............................................................................... 44
4.2. Đặc điểm về gây mê ................................................................................. 45
4.3. Đặc điểm về phẫu thuật ............................................................................ 47
4.4. Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt ............................................. 48
4.5. Sự thay đổi thân nhiệt trong quá trình gây mê phẫu thuật ....................... 54

.


.

4.6. Tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt ....................... 56
4.7. Ưu điểm và giới hạn của nghiên cứu ....................................................... 58
4.7.1. Ưu điểm.............................................................................................. 58
4.7.2. Giới hạn .............................................................................................. 58
KẾT LUẬN .................................................................................................... 60
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
NMC: Ngoài màng cứng

TKTƯ: Thần kinh trung ương
Tiếng Anh
ASA: American Society of Anesthesiologists
BMI: Body Mass Index
CO2: Carbon dioxide
ECG: Electrocardiogram
NICE: National Institute for Health and Care Excellence
SpO2: Saturation pulse O2

.


.

ii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

American Society of Anesthesiologists

Hiệp hội các nhà gây mê Hoa
Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Electrocardiogram

Điện tâm đồ

National Institute for Health and Care Viện Quốc Gia thực hành đúng
Excellence

về chăm sóc và sức khỏe

Saturation pulse O2

Độ bão hòa oxy đo bằng
phương pháp mạch nẩy

.


.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1 Định nghĩa biến số ........................................................................... 29
Bảng 3.1 Đặc điểm người bệnh của hai nhóm trong nghiên cứu.................... 35
Bảng 3.2 Đặc điểm gây mê của hai nhóm trong nghiên cứu .......................... 36
Bảng 3.3 Đặc điểm phẫu thuật của hai nhóm trong nghiên cứu ..................... 37
Bảng 3.4 Thân nhiệt trung bình tại các thời điểm trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 38
Bảng 3.5 Tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt trong phẫu thuật của hai
nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 40
Bảng 3.6 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại từng thời điểm trong phẫu thuật của hai nhóm
trong nghiên cứu.............................................................................................. 41
Bảng 3.7 Tỉ lệ lạnh run và tốc độ phục hồi thân nhiệt sau phẫu thuật ở hai

nhóm trong nghiên cứu ................................................................................... 43

.


.

iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lưu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi. ............... 5
Hình 1.2 Ảnh hưởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt................................. 6
Hình 1.3 Mơ hình hạ thân nhiệt dưới gây mê, gây tê trục TKTƯ. ................... 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Sự thay đổi thân nhiệt theo thời gian của hai nhóm trong nghiên
cứu ................................................................................................................... 39
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ hạ thân nhiệt tại mỗi thời điểm sau gây mê giữa nhóm chứng
và nhóm can thiệp. .......................................................................................... 42

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hạ thân nhiệt chu phẫu là một tình trạng xảy ra phổ biến trong gây mê phẫu
thuật và gây ra nhiều bất lợi trong thời gian chu phẫu như làm tăng mất máu,

tăng biến chứng tim mạch, nhiễm trùng vết mổ, kéo dài thời gian hồi phục sau
phẫu thuật, thời gian nằm viện và tăng tỉ lệ tử vong [68], [72].
Nguyên nhân hạ thân nhiệt chu phẫu là do sự ức chế hoạt động điều hòa
thân nhiệt của cơ thể dưới gây mê toàn diện phối hợp với sự tiếp xúc với nhiệt
độ lạnh của phòng mổ qua bức xạ, dẫn truyền, đối lưu và bay hơi.
Tỉ lệ hạ thân nhiệt chiếm khoảng 50 – 70% người bệnh trải qua cuộc phẫu
thuật lớn dưới gây mê [22]. Tỉ lệ này càng tăng hơn ở những người bệnh phẫu
thuật lớn v ng bụng kết hợp gây tê ngoài màng cứng để giảm đau chu phẫu
[25]. Do giảm đau ngoài màng cứng làm giãn mạch do ức chế giao cảm ở
phần thấp của cơ thể, dẫn đến sự tái phân bố nhiệt độ cơ thể trung tâm ra
ngoại biên làm giảm nhiệt độ trung tâm [62]. Mặc d đã có nhiều biện pháp
ngăn ngừa hạ thân nhiệt ở người bệnh trải qua phẫu thuật nhưng tỉ lệ hạ thân
nhiệt sau phẫu thuật vẫn cịn cao [90]. Có nhiều nghiên cứu đã chứng minh
được sưởi ấm chủ động trước gây mê với máy thổi hơi ấm có hiệu quả trong
việc giảm hạ thân nhiệt ở người bệnh phẫu thuật [17]. Tuy nhiên, hầu hết các
nghiên cứu trên thế giới có thời gian sưởi ấm trước gây mê kéo dài (30 – 60
phút) gây khó khăn trong thực hành lâm sàng và tình huống cấp cứu bởi vì tốn
thời gian. Theo nghiên cứu Ernst-Peter Horn và cộng sự (2016) [35] gây mê
toàn diện kết hợp giảm đau ngoài màng cứng trên người bệnh phẫu thuật lớn
vùng bụng có 72% người bệnh hạ thân nhiệt (< 36°C) sau phẫu thuật d được
sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm trong quá trình phẫu thuật, tuy nhiên tỉ lệ hạ
thân nhiệt giảm còn 6% ở nhóm được sưởi ấm bằng máy thổi hơi ấm 15 phút
sau gây tê ngoài màng cứng và trước gây mê toàn diện.

.


.

2

Gần đây, đã có nghiên cứu chứng minh rằng sưởi ấm chủ động 10 phút
trước gây mê khi trải qua phẫu thuật kéo dài 30 – 90 phút có hiệu quả giảm tỉ
lệ hạ thân nhiệt không khác với sưởi ấm chủ động 20 phút trước gây mê [34].
Tại Việt Nam vấn đề hạ thân nhiệt chu phẫu trong thực hành lâm sàng vẫn
chưa được quan tâm đúng mức. Những nghiên cứu và dữ liệu về hạ thân nhiệt
trong nước còn hạn chế, đặc biệt là về vai trò của sưởi ấm chủ động sau gây tê
ngoài màng cứng trước gây mê tồn diện. Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài:
“Hiệu quả dự phòng hạ thân nhiệt của sưởi ấm chủ động sau gây tê ngoài
màng cứng trong phẫu thuật lớn vùng bụng”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngồi màng
cứng trước khi gây mê tồn diện có giúp dự phòng hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng không ?
GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU:
Sưởi ấm chủ động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng
cứng trước khi gây mê toàn diện giúp giảm 40% tỉ lệ hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật trên người bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. So sánh tỉ lệ hạ thân nhiệt và mức độ hạ thân nhiệt của nhóm sưởi ấm chủ
động bằng máy thổi hơi ấm 10 phút sau gây tê ngoài màng cứng trước khi
gây mê toàn diện với nhóm chỉ cách nhiệt thụ động 10 phút trên người

bệnh phẫu thuật lớn vùng bụng.
2. So sánh tỉ lệ lạnh run, thời gian và tốc độ phục hồi hạ thân nhiệt giữa hai
nhóm nghiên cứu.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật
1.1.1. Định nghĩa
Hạ thân nhiệt không chủ ý trong phẫu thuật được định nghĩa là khi thân
nhiệt trung tâm dưới 36°C, xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong quá trình gây
mê phẫu thuật [81]. Theo hội gây mê Hoa Kỳ hạ thân nhiệt chu phẫu được
chia làm 3 mức độ: Nhẹ: 35 – 35,9°C, trung bình: 34 – 34,9°C, nặng: < 34°C
[69].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây hạ thân nhiệt trong gây mê phẫu thuật
Cơ thể con người mất nhiệt vào bầu khí quyển bằng cách truyền nhiệt hoặc
bốc hơi nước.
Truyền nhiệt: bao gồm truyền nhiệt bức xạ, truyền nhiệt trực tiếp, truyền
nhiệt đối lưu [5], [36], [42].
Truyền nhiệt bức xạ: là nhiệt được truyền dưới dạng tia hồng ngoại. Đây là
con đường mất nhiệt nhiều nhất của cơ thể (chiếm khoảng 60%). Trong đó
chủ yếu do nhiệt độ phịng mổ lạnh. Nhiệt độ phòng mổ thường giữ 20 – 22°C
[32].
Truyền nhiệt trực tiếp: là sự truyền nhiệt qua sự tiếp xúc (như bàn mổ).
Truyền nhiệt trực tiếp chiếm khoảng 3% lượng nhiệt bị mất [32].

Truyền nhiệt đối lưu: là sự chuyển động của nhiệt theo luồng khơng khí
(tức là khơng khí lạnh thổi khắp cơ thể và được cơ thể làm ấm rồi bay lên
khỏi da, khơng khí lạnh mới sẽ tới thay chỗ và nhiệt tiếp tục được truyền tới
lớp không khí mới này). Có khoảng 15% lượng nhiệt mất theo đường này
[32].
Mất nhiệt qua sự bốc hơi nƣớc:

.


.

5

Là sự mất nhiệt qua: mồ hôi từ da, niêm mạc đường hô hấp hoặc dịch mất
từ các cơ quan của cơ thể mở ra tiếp xúc với khơng khí trong thời gian phẫu
thuật. Nhiệt lượng được thải ra dưới dạng này chiếm khoảng 22% [32].

Hình 1.1 Cơ thể mất nhiệt qua đối lƣu, bức xạ, dẫn truyền, bay hơi.
“Nguồn: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM:
Anesthesiology, 2nd Edition”.
Trong điều kiện bình thường, cơ thể con người sẽ bắt đầu các cơ chế để giữ
nhiệt hoặc tạo nhiệt. Tuy nhiên, gây mê phá vỡ các cơ chế cân bằng nội môi.
Đồng thời, tiếp xúc với môi trường lạnh và giãn mạch gây ra bởi gây mê hay
gây tê trục thần kinh trung ương góp phần hạ thân nhiệt trong phẫu thuật [36],
[82].

.

.

6

1.1.2.1. Gây mê toàn diện
Gây mê toàn diện gây ra suy giảm cơ chế điều hoà thân nhiệt đặc trưng bởi
sự gia tăng ngưỡng phản ứng ấm và giảm ngưỡng phản ứng lạnh, do đó phạm
vi dao động nhiệt độ cơ thể khơng gây kích hoạt trung tâm điều hịa thân nhiệt
thay đổi từ 0,4°C – 4,0°C [73].

Hình 1.2 Ảnh hƣởng của gây mê lên điều hòa thân nhiệt
“Nguồn Daniel I. Sessler, Miller’s Anesthesia, 8th ed” [64]
Quá trình hạ thân nhiệt sau gây mê diễn ra qua 3 pha: tái phân bố, tuyến
tính, bình ngun.
Pha 1: pha tái phân bố
Nhiệt độ trung tâm giảm nhanh chóng trong giờ đầu tiên sau gây mê toàn
diện do thuốc mê làm giảm khả năng điều hòa nhiệt độ ở v ng dưới đồi dẫn

.


.

7

đến dãn mạch và tái phân bố nhiệt trung tâm ra ngoại biên [76]. Khoảng 90%
lượng nhiệt mất này là mất qua da thông qua bức xạ và đối lưu, dẫn truyền
trực tiếp và bay hơi đóng vai trị ít hơn [58]. Nhiệt độ trung tâm thường giảm
1 – 1,5°C trong giai đoạn tái phân bố ban đầu [62].
Pha 2: pha tuyến tính

Một q trình giảm nhiệt độ xảy ra tương đối chậm, tuyến tính sau 2 hoặc 3
giờ tiếp theo. Những giờ sau đó tái phân bố nhiệt vẫn góp phần tiếp tục hạ
thân nhiệt nhưng ít hơn (43% ở giờ thứ 2 và giờ thứ 3 sau gây mê) [63].
Thơng khí với khí khơ, mất nhiệt qua da và dịch dùng cho phẫu thuật lạnh góp
phần mất nhiệt trong phẫu thuật ở giai đoạn này [63], [76].
Pha 3: pha bình nguyên
Sau vài giờ gây mê, do thân nhiệt trung tâm giảm tới ngưỡng điều nhiệt
làm phục hồi đáp ứng co mạch để đưa nhiệt từ ngoại biên trở lại trung tâm gọi
là giai đoạn bình nguyên, giai đoạn này có thể xảy ra 3 – 5 giờ sau gây mê
[58].
1.1.2.2. Gây tê trục thần kinh trung ƣơng
Gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống làm giảm ngưỡng co mạch và
run ở mức độ tương đương nhau [67], nhưng giảm nhiệt độ ít hơn khoảng
0,6°C so với gây mê toàn diện khi được đo ở trên mức cao hơn mức phong bế
thần kinh [54], [67], [79]. Bởi vì gây tê trục thần kinh trung ương khơng tác
động trực tiếp lên trung tâm điều hoà thân nhiệt nên vẫn có thể gây co mạch
trên mức phong bế thần kinh [62], [63]. Khi có phối hợp gây mê tồn diện với
gây tê ngoài màng cứng, thân nhiệt sẽ giảm nhanh chóng và nặng nề hơn khi
so với gây mê toàn diện đơn thuần [46]. Điều này diễn ra ở cả pha tái phân bố
và pha tuyến tính [50]. Nguyên nhân là do giảm ngưỡng co mạch nhiều hơn
khi phối hợp hai phương pháp vơ cảm. Bên cạnh đó, việc phong bế thần kinh

.


.

8

ngoại vi do tê trục thần kinh trung ương gây ức chế co mạch ở phần dưới cơ

thể, kết hợp với sự ức chế run do gây mê toàn diện gây ra, tất cả góp phần làm
mất khả năng tăng sinh nhiệt [75].

Hình 1.3 Mơ hình hạ thân nhiệt dƣới gây mê, gây tê trục TKTƢ
“Nguồn: Sessler DI: Temperature monitoring, Anesthesia, 4th edition.
Edited by Miller RD. New York, Churchill Livingstone, 1994, pp 1363–82”.
1.1.2.3. Các yếu tố khác ảnh hƣởng lên hạ thân nhiệt chu phẫu
Loại phẫu thuật: Tỉ lệ hạ thân nhiệt và sự biến thiên nhiệt độ trong quá
trình gây mê – phẫu thuật tương tự nhau giữa phẫu thuật mở và nội soi [84].
Nghiên cứu của Luck và cộng sự trên 60 người bệnh phẫu thuật đại tràng
được chia làm 2 nhóm phẫu thuật bằng phương pháp nội soi và phẫu thuật mở
bụng. Kết quả cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt ở 2 nhóm là tương đương nhau [61].

.


.

9

Đối với phẫu thuật nội soi, giảm lượng nhiệt mất do giảm phơi bày các tạng
với môi trường. Tuy nhiên, nhiệt mất vẫn nhiều do sự đối lưu của lượng lớn
khí CO2 bơm vào khơng được làm ấm [16].
Phẫu thuật cấp cứu hay chƣơng trình: Nghiên cứu của Kongsayreepong
cho thấy tỉ lệ hạ thân nhiệt không khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật cấp cứu
và chương trình [51].
Thời gian gây mê: Thời gian gây mê kéo dài hơn 2 giờ tăng nguy cơ hạ
thân nhiệt [7], [51].
1.1.3. Hậu quả của hạ thân nhiệt
Hạ thân nhiệt ảnh hưởng đến hơn 60% người bệnh trong phẫu thuật và hậu

quả của nó rất đáng chú ý [85]. Những hậu quả đó bao gồm mất máu, nguy cơ
nhiễm trùng và các biến chứng về tim mạch, tăng thời gian nằm viện. Nó
cũng làm chậm chuyển hóa thuốc gây mê và có thể thay đổi dược lực học, do
đó góp phần tăng thời gian hồi phục ở phòng hồi tỉnh.
1.1.3.1. Biến chứng tim mạch
Hạ thân nhiệt làm tăng phóng thích catecholamine qua đó làm tăng nhịp
tim, huyết áp, tăng tiêu thụ oxy do đó dễ dàng gây các biến chứng tim mạch
chu phẫu bao gồm đau thắt ngực, thiếu máu cơ tim, ngưng tim [26], [81].
Thiếu máu cơ tim là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
do phẫu thuật. Người bệnh hạ thân nhiệt có tỉ lệ bị thiếu máu cơ tim cao hơn
gấp 3 lần người bệnh có thân nhiệt bình thường [24].
1.1.3.2. Mất máu
Hạ thân nhiệt làm tăng chảy máu trong phẫu thuật do hạ thân nhiệt gây rối
loạn chức năng tiểu cầu và gây ra sự suy yếu các enzyme của dịng thác đơng
máu làm rối loạn chức năng đông máu.

.


.

10

Rajagopalan và cộng sự đã tiến hành một phân tích gộp 1219 người bệnh
cho thấy nhiệt độ trung bình của người bệnh 35,6°C sẽ dẫn đến tăng mất máu
(4% – 26%) và tăng nguy cơ truyền máu (3% – 37%) so với nhiệt độ trung
bình 36,6°C [68]. Thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin
hoạt hóa từng phần (APTT) được đo ở 37°C và 34°C cho thấy PT và APTT
tăng từ 11,8 ± 0,3 giây và 36,0 ± 0,7 lên 12,9 ± 0,5 giây và 39,4 ± 1,0 giây
tương ứng [70]. Cả PT và APTT tiếp tục tăng khi nhiệt độ giảm hơn nữa.

1.1.3.3. Nhiễm trùng vết mổ
Hạ thân nhiệt làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ do sự co mạch làm giảm
cung cấp oxy đến vị trí phẫu thuật, làm suy giảm khả năng thực bào và sản
xuất kháng thể bởi các tế bào bạch cầu và hệ thống miễn dịch. Sốt sẽ làm tăng
quá trình sản sinh và huy động tế bào bạch cầu bảo vệ chống nhiễm trùng,
trong khi bị hạ thân nhiệt cơ chế bảo vệ này khơng cịn nữa. Ngồi ra co mạch
cung cấp oxy cho các mô dưới da giảm, làm giảm độ bền của mạng collagen
chữa lành sẹo [45], [53].
Theo nghiên cứu của Kurz A và cộng sự trên 200 người bệnh trải qua phẫu
thuật đại trực tràng, nhiệt độ trung tâm cuối phẫu thuật tương quan mạnh với
tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Nhóm hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) có tỉ lệ nhiễm
trùng vết mổ 19% so với 6% ở nhóm có thân nhiệt bình thường (36,6 ± 0,5℃)
[53].
1.1.3.4. Kéo dài thời gian nằm viện và thời gian hồi phục sau gây mê
Hầu hết các nghiên cứu cho thấy hạ thân nhiệt góp phần tăng thời gian nằm
viện và thời gian hồi phục sau gây mê. Một nghiên cứu lớn năm 1996 trên
người bệnh phẫu thuật đại trực tràng cho thấy hạ thân nhiệt (34,7 ± 0,6℃) khi
kết thúc phẫu thuật, trì hỗn khả năng dung nạp thức ăn rắn và cắt chỉ một
ngày so với người bệnh có thân nhiệt bình thường. Thời gian nằm viện cũng
tăng 20% (2,6 ngày) [53]. Thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh cũng bị ảnh hưởng

.


.

11

bởi hạ thân nhiệt, thời gian ra khỏi phòng hồi tỉnh đã được quan sát chậm hơn
40 phút ở người bệnh hạ thân nhiệt dựa trên cách tính điểm Aldrete và thang

điểm Kroulik. Thời gian này kéo dài hơn 2 giờ nếu bao gồm đợi thân nhiệt trở
về bình thường [57].
1.1.3.5. Chuyển hóa thuốc
Chuyển hóa thuốc giảm rõ khi hạ thân nhiệt. Truyền propofol liên tục ở
người bệnh hạ thân nhiệt làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương hơn 30%
so với thân nhiệt bình thường [59]. Dược động học của thuốc dãn cơ và thuốc
mê bay hơi cũng thay đổi, nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) giảm 5% mỗi
1°C, và thời gian tác dụng của vecuronium tăng hơn gấp đôi khi nhiệt độ
trung tâm giảm 2°C [33].
Hạ thân nhiệt làm suy giảm hoạt tính các enzyme chuyển hóa và thải trừ
thuốc mê nhạy cảm với nhiệt độ, do đó tăng thời gian tác dụng thuốc mê [88].
Thời gian tác dụng của midazolam, morphin, propofol và một số thuốc dãn cơ
khơng khử cực (ví dụ như vecuronium, rocuronium, atracurium) bị kéo dài do
dược động học bị ảnh hưởng do thân nhiệt. Truyền propofol liên tục ở người
bệnh hạ thân nhiệt làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương hơn 30% so với
nhóm có thân nhiệt bình thường [59]. Ở những người bệnh khỏe mạnh không
phẫu thuật, độ thanh thải midazolam giảm 11,1% mỗi 1°C hạ thân nhiệt [37].
Sự giảm độ thanh thải cũng xảy ra tương tự với vecuronium và thời gian tác
dụng của vecuronium tăng hơn gấp đôi khi nhiệt độ trung tâm giảm 2°C [13].
Dược động học của thuốc dãn cơ và thuốc mê bay hơi cũng thay đổi, nồng độ
phế nang tối thiểu (MAC) giảm 5% mỗi 1°C [33].

.


.

12

1.1.3.6. Run và khó chịu

Trong giai đoạn hậu phẫu, hạ thân nhiệt nhẹ cũng đủ gây khó chịu đáng kể
ở người bệnh tỉnh. Run làm tăng tiêu thụ oxy và tăng nhu cầu oxy cơ tim gây
thiếu máu cơ tim [8], run làm tăng tiêu thụ oxy lên đến 500% [38].
1.1.4. Các phƣơng pháp làm ấm để duy trì thân nhiệt bình thƣờng
1.1.4.1. Làm ấm thụ động
Phương pháp làm ấm thụ động, bao gồm cả làm ấm mơi trường phịng mổ
và cách nhiệt thụ động giúp giảm thiểu nhưng không loại bỏ sự mất nhiệt.
Nhiệt độ phòng mổ là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến sự mất nhiệt
[20], [21], mất nhiệt tăng lên khi tăng sự chênh lệch nhiệt độ giữa da và mơi
trường. Do đó, phương pháp đơn giản nhất để giảm mất nhiệt là tăng nhiệt độ
mơi trường. Tuy nhiên, hầu hết phịng mổ giữ nhiệt độ thấp 20 – 22°C. Cách
nhiệt thụ động có thể được thực hiện thông qua che phủ cơ thể bằng lớp chăn
đắp ngăn bức xạ nhiệt, lớp này ngăn mất nhiệt bằng cách phản xạ nhiệt bức xạ
trở lại cơ thể. Có thể giảm mất nhiệt tới 33% bằng cách đắp cho người bệnh
bằng một lớp chăn mỏng, tuy nhiên ngăn ngừa mất nhiệt bị giới hạn và nhiều
chăn chỉ hiệu quả hơn một chiếc chăn một chút [77], [78]. Hơn nữa, trong
phẫu thuật vùng bụng chỉ có thể che phủ một phần bề mặt cơ thể làm cho
phương pháp thụ động không phát huy nhiều hiệu quả để ngăn ngừa hạ thân
nhiệt.
1.1.4.2. Làm ấm chủ động
Làm ấm chủ động cần thiết trong hầu hết các cuộc phẫu thuật để duy trì
thân nhiệt bình thường. Phương pháp bao gồm làm ấm dịch truyền, làm ấm
da, thuốc co mạch. Trong đó làm ấm da (ví dụ như máy thổi hơi ấm, đệm
điện, thiết bị nước nóng tuần hồn) được sử dụng rộng rãi [44].
Máy thổi hơi ấm: Làm ấm da bằng máy thổi hơi ấm được sử dụng phổ

.


.

13

biến nhất để làm ấm vì có hiệu quả cao, an tồn, khơng đắt tiền, dễ sử dụng
[49] và vượt trội so với nhiều hệ thống sưởi ấm khác [39], [52]. Máy thổi hơi
ấm ban đầu được sử dụng để điều trị hạ thân nhiệt sau phẫu thuật trước khi
chúng được đưa vào để sưởi ấm trong phẫu thuật. Trong phương pháp này,
khơng khí ấm được thổi vào khoang chứa, thường là giữa 2 lớp chăn đắp trực
tiếp lên cơ thể người bệnh, khí ấm đi qua lỗ nhỏ của chăn tạo nên vi khí ấm
bao phủ bề mặt tiếp xúc cơ thể. Truyền nhiệt phụ thuộc vào cả diện tích bề
mặt bao phủ và chênh lệch nhiệt độ giữa da và chăn. Do đó, hiệu quả phụ
thuộc vào việc sử dụng đúng hình dạng chăn, đặt lên vị trí thích hợp trên cơ
thể, và lựa chọn nhiệt độ làm ấm cao.
Mặc d đã chứng minh được hiệu quả tuy nhiên một nghiên cứu hồi cứu
trên 58000 người bệnh trải qua phẫu thuật và sử dụng máy thổi hơi ấm thấy
rằng 64,4% người bệnh vẫn bị hạ thân nhiệt sau 45 phút gây mê và có thêm
20% người bệnh tiếp tục hạ thân nhiệt sau 6 giờ gây mê [85].
Nệm điện: Có thể được sử dụng để tạo nhiệt bằng cách truyền một dịng
điện thơng qua một cái chăn hoặc nệm polymer có trở kháng. Những hệ thống
này sử dụng vật dẫn và chỉ có hiệu quả khi bề mặt được làm ấm tiếp xúc trực
tiếp với da. Lợi ích của các thiết bị này bao gồm hoạt động không ồn ào và
thay đổi nhiệt độ chậm hơn so với máy thổi hơi ấm [12]. Hiệu quả của nệm
điện tương tự như máy thổi hơi ấm, nhưng chúng đắt tiền hơn mặc dù có thể
tái sử dụng [12], [66]. Ngồi ra, cũng như máy thổi hơi ấm, một mình nệm
điện không đủ để ngăn chặn hạ thân nhiệt do một diện tích đáng kể của cơ thể
tiếp xúc với bàn mổ và vùng phẫu thuật phơi bày ra môi trường [60], [66].
Thiết bị nƣớc nóng tuần hồn: Vì nước có khả năng sinh nhiệt lớn hơn
nhiều so với khơng khí, có thể giả thuyết rằng hệ thống nước sẽ cung cấp một
lượng nhiệt lớn. Tuy nhiên, tương tự như nệm điện phải tiếp xúc trực tiếp với
da. Ngoài ra, các nghiên cứu cho thấy sử dụng đơn thuần các thiết bị này

.


.

14

khơng có nhiều hiệu quả [52].
Sƣởi ấm dịch truyền tĩnh mạch: Mặc d sưởi ấm dịch truyền tĩnh mạch
không làm ấm người bệnh, nhưng nó hỗ trợ trong dự phịng hạ thân nhiệt với
truyền lượng lớn dịch [65]. Làm ấm dịch truyền đến 42℃ được xem là an toàn
cho truyền máu [86], các giới hạn trên đó an tồn khơng được xác định rõ.
Mặc d đã có trường hợp dịch truyền tĩnh mạch được làm nóng lên 54℃ [30],
nhưng thực hành này không được nghiên cứu và không nên sử dụng.
Thuốc co mạch: Để giảm thiểu mất nhiệt do tái phân bố nhiệt từ trung tâm
ra ngoại vi. Dùng ketamine có liên quan với nhiệt độ trung tâm lớn hơn trong
suốt quá trình phẫu thuật so với khởi mê bằng propofol [41]. Tương tự như
vậy, bắt đầu truyền phenylephrine (0,5 μg/kg mỗi phút) ngay trước khi gây
mê toàn diện liên quan đến việc giảm nhiệt độ trung tâm ít hơn so với nhóm
chứng.
1.1.4.3. Thời điểm để bắt đầu sƣởi ấm
Thời điểm để bắt đầu sưởi ấm là rất quan trọng, dự phịng hạ thân nhiệt ít
hiệu quả sau gây mê [9], [87]. Sưởi ấm người bệnh trước gây mê giúp giảm
đáng kể hạ thân nhiệt trung tâm bị gây ra bởi tái phân bố nhiệt [18], mức hạ
thân nhiệt do tái phân bố phụ thuộc vào lượng nhiệt dự trữ ban đầu của người
bệnh. Làm ấm bề mặt da trước khi gây mê làm tăng dự trữ nhiệt ở phần ngoại
vi của cơ thể do đó giúp giảm phân bố nhiệt từ trung tâm ra ngoại vi trong quá
trình gây mê [80].
Việc làm ấm trước như vậy được chấp nhận là cách hiệu quả để giảm sự tái

phân bố nhiệt. Hơn nữa nhiều người bệnh thích sự ấm lên, đặc biệt là khi họ ở
trong một môi trường lạnh chỉ có một chiếc áo chồng phẫu thuật. Mất nhiệt
từ cơ thể đến mơi trường lạnh làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt trong
phẫu thuật. Khoảng 90% mất nhiệt là qua bề mặt da, do bức xạ và đối lưu hơn

.


.

15

là bay hơi hoặc dẫn truyền [74]. Do đó, da là nơi tập trung trong dự phòng hạ
thân nhiệt.
1.1.5. Các vị trí đo thân nhiệt
Khoang nhiệt trung tâm gồm các mô được tưới máu cao, nhiệt độ đồng đều
và cao so với những phần còn lại của cơ thể. Nhiệt độ trong khoang này có
thể được đánh giá bằng đo nhiệt độ ở động mạch phổi, nhiệt độ thực quản,
nhiệt độ màng nhĩ hoặc vòm họng [11], [14]. Phương pháp đo nhiệt độ tại
màng nhĩ, thực quản, hầu mũi được khuyến cáo là phương tiện theo dõi thân
nhiệt trung tâm chính xác trong q trình gây mê phẫu thuật [15].


Da: nhiệt độ dễ thay đổi do ảnh hưởng của dòng máu ở lớp dưới da,
mồ hôi, bức xạ, truyền nhiệt trực tiếp từ vật xung quanh.

 Nách: rất gần với nhiệt độ trung tâm, hoạt động tốt nhất khi đầu dò
được đặt trên động mạch nách và cánh tay được giữ ở bên cạnh của
người bệnh, bị ảnh hưởng bởi dịng máu, mồ hơi.
 Màng nhĩ: vì ống tai gần với động mạch cảnh và vùng hạ đồi nên

nhiệt độ màng nhĩ là giá trị đáng tin cậy của nhiệt độ trung tâm.
Phương pháp này yêu cầu đầu que thăm dò phải sát với màng nhĩ.
 Hầu mũi: các đầu dị mũi hầu nên được đặt vào sâu ít nhất vài cm
qua lỗ mũi để có được nhiệt độ trung tâm, nhiệt độ mũi hầu có thể
chỉ chính xác ở những người bệnh không thở bằng lỗ mũi. Phản ánh
nhiệt độ của dòng máu đi lên não. Que thăm dò có thể gây chảy máu
cam.
 Thực quản (cách chỗ nối thực quản – hầu 20 cm): phản ánh một cách
chính xác nhiệt độ trung tâm trong hầu hết các trường hợp. Kết quả
có thể bị ảnh hưởng giả trong khi gây mê do việc sử dụng khí ẩm nếu
đầu dị khơng được đưa vào đủ xa. Vị trí tối ưu đặt bộ phận cảm biến

.