Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang trên quân nhân tại ngũ bị viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện quân y 7a từ 7 2018 đến 7 2019

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN MINH TÂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI MŨI XOANG TRÊN
QUÂN NHÂN TẠI NGŨ
BỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A
TỪ 7/2018 ĐẾN 7/2019
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2019

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



NGUYỄN MINH TÂM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
NỘI SOI MŨI XOANG TRÊN
QUÂN NHÂN TẠI NGŨ
BỊ VIÊM MŨI XOANG MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 7A
TỪ 7/2018 ĐẾN 7/2019
Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
Mã số: 60 72 01 55

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. PHẠM KIÊN HỮU

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Nguyễn Minh Tâm

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................ i
MỤC LỤC ........................................................................................................ ii
DANH MỤC CÁC BẢNG .............................................................................. v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ vi
DANH MỤC CÁC HÌNH .............................................................................. vi
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... vii
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3
1.1. Sơ lược giải phẫu ................................................................................... 3
1.1.1. Thành mũi trong hay vách ngăn mũi .............................................. 3
1.1.2. Thành mũi ngoài ............................................................................. 3
1.1.3. Mảnh nền cuốn giữa ........................................................................ 4
1.1.4. Phễu sàng ........................................................................................ 5
1.1.5. Phức hợp lỗ thông mũi xoang ......................................................... 5
1.1.6. Nhóm xoang trước .......................................................................... 5
1.1.7. Nhóm xoang sau .............................................................................. 6
1.2.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang ................................... 9
1.2.5. Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn .......................................... 10
1.2.6. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính ........................................ 10
1.3. Yếu tố nguy cơ viêm xoang mạn tính .................................................. 12
1.3.1. Nghề nghiệp .................................................................................. 12

1.3.2. Bệnh lý .......................................................................................... 12
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang mạn tính ................. 13
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 13
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 13
1.5. Chẩn đốn viêm xoang trước mạn tính ................................................ 15
1.6. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính ....................................................... 16
1.6.1. Nội khoa ........................................................................................ 16
1.6.2. Phẫu thuật ...................................................................................... 16
1.6.3. Điều trị sau phẫu thuật .................................................................. 20
1.7. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật .......................................................... 20
1.8. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi mũi xoang ........................... 21
1.8.1. Trong nước .................................................................................... 21
1.8.2. Trên thế giới .................................................................................. 24

.


.i

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 26
2.1. Đối tượng ............................................................................................. 26
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu ......................................................................... 26
2.1.3. Tiêu chí loại trừ ............................................................................. 26
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................. 26
2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 26
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................. 26
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..................................................................... 26
2.2.4. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu .................................... 35

2.2.5. Phương pháp kiểm soát sai số ....................................................... 36
2.2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ........................................ 36
2.3. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ............................................................ 36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 37
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.................................................................... 37
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 39
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 42
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 52
4.1.Đặc tính mẫu nghiên cứu ...................................................................... 52
4.1.1.Giới tính và nghề nghiệp ................................................................ 52
4.1.2.Địa chỉ sinh sống ............................................................................ 53
4.1.3.Tuổi ................................................................................................ 54
4.1.4. Đặc điểm tiền sử............................................................................ 55
4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 56
4.2.1.Thời gian khởi bệnh ....................................................................... 56
4.2.2. Lý do vào viện ............................................................................... 57
4.2.3.Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật ........................................... 57
4.3.Đặc điểm cận lâm sàng ......................................................................... 59
4.3.1.Nội soi mũi xoang trước phẫu thuật ............................................... 59
4.3.2. CT-Scanner trước phẫu thuật ........................................................ 60
4.3.3.Một số đặc điểm ảnh hưởng phẫu thuật ......................................... 62
4.4.Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang .................................... 63
4.4.1.Loại phẫu thuật ............................................................................... 63
4.4.2.Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ........................................ 64

.


.

4.4.3.Tai biến, biến chứng ....................................................................... 65
4.4.4.Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật .............................................. 66
4.4.5.Niêm mạc, xuất tiết sau phẫu thuật ................................................ 68
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................. 70
4.6. Điểm mạnh, hạn chế, tính ứng dụng của đề tài. ................................... 71
4.6.1. Điểm mạnh .................................................................................... 71
4.6.2. Điểm hạn chế................................................................................. 71
4.6.3. Tính ứng dụng của đề tài ............................................................... 72
KẾT LUẬN .................................................................................................... 73
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................ 37
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử ........................................................................... 38
Bảng 3.3. Thời gian khởi bệnh ...................................................................... 39
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa địa chỉ cư trú và thời gian khởi bệnh ............ 40
Bảng 3.5: Bệnh sử ......................................................................................... 41
Bảng 3.6: Nội soi mũi xoang trước phẫu thuật ............................................. 42
Bảng 3.7: CT-Scanner trước phẫu thuật - Đặc điểm bệnh lý Vách ngăn ..... 44
Bảng 3.8: CT-Scanner trước phẫu thuật - Đặc điểm bệnh lý cuốn mũi ........ 44
Bảng 3.9: CT-Scanner trước phẫu thuật - Đặc điểm bệnh lý Xoang ............ 45
Bảng 3.10: CT-Scanner trước phẫu thuật - Đặc điểm ảnh hưởng phẫu thuật
......................................................................................................................... 45

Bảng 3.11: Phẫu thuật .................................................................................... 46
Bảng 3.12: Phẫu thuật (tiếp theo) .................................................................. 47
Bảng 3.13: Tai biến, biến chứng ................................................................... 47
Bảng 3.14: Triệu chứng cơ năng sau phẫu thuật ........................................... 48
Bảng 3.15: Cấu trúc nội soi sau phẫu thuật .................................................. 49
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa niêm mạc sau 1 tháng điều trị và hút thuốc lá
......................................................................................................................... 50
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa niêm mạc sau 1 tháng điều trị và tiếp xúc
thường xuyên với khói bụi ............................................................................ 50
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa niêm mạc sau 1 tháng điều trị và viêm mũi dị
ứng ................................................................................................................. 51
Bảng 3.19: Đánh giá sau phẫu thuật ............................................................. 51
Bảng 4.14: So sánh triệu chứng cơ năng của các nghiên cứu ......................... 58

.


i.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Địa chỉ cư trú (n=39) .................................................................. 37
Biểu đồ 3.2: Phân bổ độ tuổi của mẫu nghiên cứu (n=39) ............................. 38
Biểu đồ 3.3: Phân bố thời gian khởi bệnh (n=39) ........................................... 39

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc thành trong hốc mũi ............................................ 3
Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc thành ngồi hốc mũi ........................................... 4
Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc các xoang cạnh mũi ............................................ 6
Hình 1.4. Chuyển động của hệ thống lơng nhầy trong xoang ......................... 8
Hình 1.5. Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán ............................... 9

Hình 1.6. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang ................ 10
Hình 1.7. Tăng sản xuất dịch nhầy.................................................................. 11
Hình 4.1: Hình ảnh nội soi dịch nhầy khe giữa .............................................. 60
Hình 4.2: Hình ảnh CT- Scan trước phẫu thuật, ............................................. 61
bệnh nhân Nguyễn Thanh N. , sinh năm 1998 ................................................ 61
Hình 4.3: Phẫu thuật nạo sàng trước, Bệnh nhân Hồ Huy K. , 1987 .............. 63
Hình 4.4: Hình ảnh nội soi sau mổ 3 tháng, BN. Hồ Huy K. , 1987 .............. 71
Niêm mạc mũi hồng, khơng có dịch xuất tiết, lỗ thơng xoang hàm thơng
thống. ............................................................................................................. 71

.


.i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG ANH

NGHĨA TIẾNG VIỆT

BN

Bệnh nhân

ĐLC

Độ lệch chuẩn

PTNS

Phẫu thuật nội soi

TMH

Tai mũi họng

VMX

Viêm mũi xoang

VXM

Viêm xoang mạn

FESS
RESS

Functional endoscopic sinus
surgery

Phẫu thuật nội soi mũi
xoang

Radical endoscopic sinus

Phẫu thuật nội soi triệt để

surgery

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các xoang cạnh mũi là cấu trúc khá phức tạp của vùng đầu mặt cổ.
Viêm xoang mạn (VXM) là tình trạng viêm của lớp niêm mạc xoang, thường
do viêm xoang cấp tái diễn nhiều lần, do sự dẫn lưu kém bị tắc nghẽn nên mủ
khơng thốt ra được [32].
VXM là bệnh phổ biến ảnh hưởng đến 30 triệu người mỗi năm trên
tồn thế giới, trong đó hơn 200,000 người cần can thiệp phẫu thuật [42]. Tại
Bắc Mỹ, VXM là một trong những bệnh được phàn nàn nhiều nhất, ảnh
hưởng đến 14% dân số và chi phí mỗi năm cho bệnh này là 6 tỉ đôla [38].
Theo thống kê 5 năm tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, bệnh nhân
đến khám chữa bệnh viêm mũi xoang ở độ tuổi lao động chiếm 87%. Tại
khoa Tai Mũi Họng BV 103, viêm mũi xoang chiếm 63% tổng bệnh nhân đến
khám [34]. Nghiên cứu của Phùng Minh Lương, tỉ lệ các bệnh lý TMH mùa
khô của dân tộc Ê Đê – Tây Nguyên, VXM chiếm tỉ lệ cao nhất 40,3%, kế
đến là viêm họng và viêm tai giữa, khác biệt này có ý nghĩa thống kê p<0,05
[18]. Theo thống kê của BV Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh, VXM ở
người lớn chiếm 33,7% và trẻ em là 19,8% trong tổng số BN điều trị nội trú
từ 1990 đến 1995 [31].
Hiện nay, phẫu thuật nội soi đang được sử dụng ngày càng rộng rãi
trong điều trị bệnh lý mũi xoang. Phẫu thuật nhằm tái lập sự dẫn lưu và thơng
khí tại các xoang bệnh đồng thời với bảo tồn tối đa niêm mạc, tạo thuận lợi
cho niêm mạc phục hồi cả về cấu trúc lẫn chức năng. Tuy là một kỹ thuật có
nhiều ưu điểm, tỉ lệ thành cơng sau phẫu thuật từ 70% đến 98,4% [15], nhưng

trong số đó vẫn có bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật, bệnh ảnh hưởng đến
năng suất lao động và chất lượng cuộc sống, tỉ lệ tái phát dao động từ 70 đến
98% [11]. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi cũng giống như các loại phẫu thuật
khác, đều có khả năng xảy ra tai biến lúc phẫu thuật và những biến chứng sau

.


.

phẫu thuật. Việc đánh giá kết quả điều trị VXM sau phẫu thuật nội soi mũi
xoang bằng các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân và nội soi hoặc CT
scanner xoang sau phẫu thuật giúp cho phẫu thuật viên xác định mức độ thành
công của phẫu thuật. Đã được nhiều tác giả trong nước quan tâm theo dõi [3],
[7], [9], [23], [29].
Các quân nhân tại ngũ là lực lượng nòng cốt trong Quân đội Nhân dân
Việt Nam với nhiệm vụ sẵn sàng chiến đấu, phục vụ nhân dân và sản xuất
trong sứ mệnh xây dựng và bảo vệ Tổ quốc. Để đảm bảo hồn thành tốt
nhiệm vụ thì các cán bộ, chiến sĩ trong lực lượng vũ trang phải có sức khoẻ
thật tốt. Tuy nhiên, các bệnh về đường mũi xoang đang là một trong những
bệnh ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống và khả năng hoàn thành
nhiệm vụ của quân nhân tại ngũ. Bên cạnh đó chúng tơi cũng chưa tìm thấy
nghiên cứu về bệnh lý mũi xoang nào được thực hiện trên đối tượng này.
Chính vì các lý do trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang trên quân nhân tại ngũ
bị viêm mũi xoang mạn tính tại bệnh viện Quân Y 7A từ 7/2018 đến
7/2019” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trên quân nhân tại ngũ viêm
mũi xoang mạn tính có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang đến điều
trị tại bệnh viện Quân Y 7A từ 7/2018 đến 7/2019.

2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi mũi xoang trên quân nhân tại ngũ
viêm mũi xoang mạn tính điều trị tại bệnh viện Quân Y 7A từ 7/2018
đến 7/2019.

.


.

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lƣợc giải phẫu
1.1.1. Thành mũi trong hay vách ngăn mũi
Phía sau là xương gồm mảnh thẳng xương sàng và xương lá mía, phía
trước là sụn gồm sụn vách ngăn mũi và sụn cánh mũi lớn, phía trước dưới là
da và phần màng.

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc thành trong hốc mũi
(Nguồn: Clinical anatomy by regions, 2012 [49])
1.1.2. Thành mũi ngoài
Gồm các cuốn mũi và khe mũi.
 Cuốn mũi dưới là xương riêng biệt, phủ bởi niêm mạc dày chứa đám
rối tĩnh mạch (đám rối hang). Khe mũi dưới được giới hạn bởi cuốn
mũi dưới và thành ngoài ổ mũi. Phần trước của khe mũi dưới có lỗ
của ống lệ mũi.
 Cuốn mũi giữa là một mảnh của xương sàng, có niêm mạc phủ.
Giữa cực trước của cuốn mũi giữa và mặt trong mũi là đê mũi
(Agger nasi). Phía trong chân bám cuốn mũi giữa là biểu mơ khứu
giác, phía trên là mảnh ngồi của mảnh sàng và trần các tế bào sàng,

.

.

nơi động mạch sàng trước vượt qua mảnh ngoài mảnh sàng để vào
hố sọ trước cũng là điểm yếu nhất của sàn sọ trước và có nguy cơ
thấu vào hố sọ trước, tổn thương động mạch sàng trước tại chỗ yếu
này.

Hình 1.2. Thiết đồ đứng dọc thành ngồi hốc mũi
(Nguồn: Clinical anatomy by regions, 2012 [49])
 Cuốn mũi trên là mảnh xương nhỏ của khối bên xương sàng. Khe
mũi trên là khe hẹp có xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào. Cuốn
mũi trên cùng khi có khi khơng, là xương cuốn nhỏ nhất. 75%
trường hợp có lỗ đổ của xoang sàng sau. Phía trên sau của cuốn mũi
trên cùng có ngách bướm sàng nằm trong góc xương sàng và mặt
trước thân xương bướm, tại đây có lỗ đổ xoang bướm.
1.1.3. Mảnh nền cuốn giữa
Cấu trúc này chia làm ba phần: 1/3 trước đính thẳng vào trong nền sọ ở
bờ ngồi của mảnh ngang xương sàng, 1/3 giữa đính vào vùng mảnh ổ mắt
xương sàng, phần cuối nằm ngang. Mảnh nền cuốn giữa là móc chia phức hợp
sàng trước và sàng sau.

.


.

1.1.4. Phễu sàng
Phễu sàng có vai trị quan trọng về mặt sinh lý bệnh, đây là ngách mà

xoang hàm, xoang trán, sàng trước dẫn lưu vào. Phễu sàng có 3 thành: Thành
trong là mỏm móc và niêm mạc bao phủ. Thành ngoài được cấu tạo chủ yếu
bởi xương giấy, ngoài ra cịn có sư tham gia của mỏm trán xương hàm và
xương lệ. Về phía dưới và phía sau thành ngoài của phễu sàng chỉ được bao
phủ bởi niêm mạc và màng xương nên vùng này được gọi là vùng Fontanell
sau. Thành sau của phễu sàng là mặt trước của bóng sàng. Nếu rãnh bán
nguyệt hoặc phễu sàng bị bít lấp 1 phần hoặc hồn tồn thì xoang hàm sẽ
thơng khí kém và dịch tiết sẽ đọng lại trong xoang.
1.1.5. Phức hợp lỗ thông mũi xoang
Phức hợp lỗ thông khe là một vùng quan trong mấu chốt trong bệnh
sinh của viêm mũi xoang và biểu hiện đường dẫn lưu và thơng khí chung cuối
cùng của xoang trán, xoang hàm và các tế bào sàng trước. Theo David W.
Kennedy và Donal C.Lanza thì đỉnh của nó là phía trước khe giữa, nơi bờ
trước trên cuốn giữa tiếp giáp với thành bên mũi, giới hạn ở trong là cuốn
giữa, ở ngoài là thành bên mũi, mỏm móc chia vùng này ra hai phần theo hai
hướng trước sau.
1.1.6. Nhóm xoang trƣớc
Xoang là các hốc rỗng trong các xương tạo nên thành mũi. Trong các
xoang được niêm mạc lót với những tế bào có lông chuyển rung động theo
một chiều, quét chất nhầy vào mũi. Bình thường các xoang đều rỗng, thống
và khơ. Nhóm xoang trước gồm có các xoang sàng trước, xoang trán, xoang
hàm [20].
Xoang hàm
Là xoang lớn nhất trong các xoang. Xoang hàm trên liên quan trực tiếp
với răng cối lớn thứ nhất, vì vậy sâu răng có thể gây viêm xoang. Niêm mạc

.


.

xoang hàm trên liên tục niêm mạc ổ mũi. Lỗ của xoang hình bầu dục đổ vào
ngách mũi giữa ở phễu xương sàng.
Xoang trán
Gồm hai xoang trái và phải, thường không đối xứng và cách nhau bởi
vách xoang trán. Nằm ở vùng trán ở trên góc trong trên ổ mắt. Thành sau liên
quan với hố sọ trước, thành ngoài liên quan với hốc mắt. Xoang trán thông
với ngách mũi giữa bằng ống mũi trán.
Xoang sàng trước
Nằm trong mê đạo sàng của xương sàng, khoảng giữa ổ mắt và phần
trên ổ mũi. Nhóm xoang trước, giữa đổ vào ngách mũi giữa, liên quan một
phần với thành trong hốc mắt. Mảnh nền cuốn giữa là cấu trúc chia đơi phức
hợp sàng, nhóm xoang sàng trước nằm trước mảnh nền.
1.1.7. Nhóm xoang sau
Nhóm xoang sau gồm xoang sàng sau và xoang bướm có đường dẫn
lưu chung là cùng đổ vào khe mũi trên.

Hình 1.3. Thiết đồ đứng dọc các xoang cạnh mũi
(Nguồn: Atlas giải phẫu người, 2007 [13])

.


.

1.2. Chức năng sinh lý của xoang
Toàn bộ hốc mũi - xoang được bao phủ bởi niêm mạc đường hô
hấp, mặt trên có một lớp tế bào trụ có lơng chuyển, tiếp đó là các tế bào
nhu mơ, tế bào tuyến tiết nhầy và tế bào đáy [51],[37]. Các tế bào lơng
chuyển có trên bề mặt khoảng 100-200 lơng chuyển động liên tục từ

trước ra sau, gồm hai pha chủ động và một pha nghỉ, quan sát của
Messeklinger [38] cho thấy sự chuyển động này tạo nên những làn sóng
chuyển dần thảm nhầy trên bề mặt từ trước ra sau (ở hốc mũi) và về phía
lỗ thơng xoang ở các xoang tạo ra hoạt động thanh thải của hệ thống lơng
nhầy.
1.2.1. Sự thơng khí:
Sự thơng khí bình thường của xoang liên quan đến hai yếu tố.
- Kích thước của lỗ thông khe (lỗ ngách).
- Đường dẫn lưu từ lỗ thông khe vào hốc mũi.
1.2.2. Sự dẫn lƣu bình thƣờng của xoang.
Sự dẫn lưu bình thường của xoang nhờ sự phối hợp của 2 chức
năng: tiết dịch và vận chuyển của tế bào lơng. Sự dẫn lưu bình thường
của niêm dịch ở trong xoang lại phụ thuộc vào số lượng và thành phần
của dịch tiết, vào hoạt động của lông chuyển, vào độ quánh của dịch tiết
và tình trạng của lỗ thông khe, đặc biệt là các khe sàng như: Vùng phễu
sàng (nơi các lỗ của xoang tập trung để đổ vào hốc mũi).
1.2.3. Sự vận chuyển niêm dịch ở trong xoang hàm.
Trong xoang hàm, sự vận chuyển của dịch tiết bắt đầu từ đáy xoang
rồi lan ra xung quanh lên các thành xoang theo kiểu hình sao [33],[34].
Niêm dịch vận chuyển dọc theo thành trước, trong, sau, thành ngoài để đi

.


.

lên phía trên, dọc theo trần của xoang, từ đây các dịch tiết tập trung về lỗ
thơng của xoang hàm.

Hình 1.4. Chuyển động của hệ thống lông nhầy trong xoang [13]

Thông thường lỗ thông tự nhiên của xoang hàm mở vào 1/3 sau
của đáy phễu sàng. Niêm dịch ở trong xoang hàm vận chuyển dọc theo
phễu sàng để đi qua rãnh bán nguyệt, sau đó vượt qua mặt trong cuốn
giữa ở phần sau để đổ vào họng mũi. Các tế bào sàng nằm ở phía trước
dưới chân bám của cuốn giữa sẽ đổ các dịch tiết vào vùng phễu sàng
(thuộc khe giữa). Tất cả các tế bào sàng nằm ở phía sau và trên chân bám
cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm sàng [13],[33].
- Vận chuyển niêm dịch trong xoang trán: ở xoang trán sự vận
chuyển niêm dịch cũng xuất phát từ các thành xoang đi lên trên rồi dọc
theo thân của xoang trán ra phía sau và phía ngồi rồi đi dọc theo thành
trước và sau của xoang để cùng hội tụ lỗ thông của xoang dọc theo thành
bên của lỗ này.

.


.

Hình 1.5. Đường vận chuyển niêm dịch trong xoang trán [13]
- Sự vận chuyển niêm dịch trong xoang sàng.
Nếu những tế bào sàng có lỗ thơng nằm ở đáy thì các niêm dịch sẽ
vận chuyển theo đường thẳng xuống lỗ thơng xoang [13], [33]. Cịn
xoang sàng có lỗ thơng cao nằm trên thành của xoang thì vận chuyển
niêm dịch sẽ đi xuống vùng đáy rồi đi lên đổ vào lỗ thơng của xoang.
Các tế bào sàng nằm ở phía trước dưới chân bám cuốn giữa sẽ đổ các
dịch tiết vào vùng phễu sàng thuộc khe giữa. Tất cả các tế bào sàng nằm
ở phía sau và trên chân bám cuốn giữa thì đổ dịch tiết vào ngách bướm
sàng..
1.2.4. Vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang
Có 2 con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang:

Con đường 1: dịch tiết từ xoang hàm, xoang trán và phức hợp sàng
trước tập trung lại ở phễu sàng và ngay cạnh phễu sàng. Từ vùng này, dịch
tiết sẽ vượt qua phần sau mỏm móc rồi đi dọc theo mặt trong cuốn dưới để
đi đến vùng vòm mũi họng.

.


0.

Con đường 2: niêm dịch từ xoang sàng sau và xoang bướm đổ ra
hội tụ lại ở ngách sàng bướm, từ đây vận chuyển đến phần sau của họng
mũi rồi đến loa vịi.

Hình 1.6. Con đường vận chuyển niêm dịch trên vách mũi xoang[13]
Đơi khi có một dịng dịch tiết đi từ khe trên đi xuống gần đuôi
cuốn giữa và đổ về con đường thứ nhất hoặc thứ hai.
Vòi Eustache như con đập ngăn nước nằm giữa hai con đường vận
chuyển dịch tiết.
1.2.5. Vận chuyển niêm dịch trên vách ngăn
Dịch tiết trên vách ngăn mũi được vận chuyển gần như theo chiều đứng
dọc từ trên xuống đến sàn mũi. Từ sàn mũi dịch tiết được vận chuyển ra phía
sau để hội tụ với con đường vận chuyển thứ nhất trên vách mũi xoang đổ
xuống qua phần trước dưới của loa vịi.
1.2.6. Sinh lý bệnh viêm mũi xoang mạn tính
Viêm mũi xoang (VMX) được định nghĩa là phản ứng viêm của lớp
niêm mạc mũi và xoang cạnh mũi và/hoặc lớp xương bên dưới [44]. Thuật

.

1.

ngữ này được Hội Tai Mũi Họng và Phẫu Thuật Đầu Cổ Hoa Kỳ năm 1997
thống nhất thay thế từ viêm xoang vì viêm xoang xảy ra thứ phát hoặc đi kèm
viêm mũi [36], [39].
Sinh lý bệnh VMX liên quan đến 3 yếu tố: Sự thơng thống của lỗ
thơng xoang, tính chất dịch mũi và chức năng lơng chuyển. Thay đổi bất kỳ 1
trong 3 yếu tố trên sẽ làm thay đổi sinh lý và dẫn đến VMX.
Sự thơng thống lỗ thơng xoang: Sự tắc nghẽn có thể do phù nề niêm
mạc, dị hình cấu trúc giải phẫu như concha bullosa, vẹo vách ngăn, tế bào
Haller, polype mũi. Khi lỗ thơng xoang tắc gây nên giảm oxy trong lịng
xoang, dẫn đến tích tụ dịch, tạo mơi trường lý tưởng cho vi khuẩn [49].
Tính chất dịch mũi: Dịch mũi được tiết ra bởi các tế bào đài nằm rải rác
giữa các tế bào trụ có lơng chuyển và các tuyến nhầy dưới niêm. Lông chuyển
nằm trên 2 lớp dịch là lớp đặc phía trên (gel) và lớp lỗng bên dưới (sol) [13].

Hình 1.7. Tăng sản xuất dịch nhầy
(Nguồn: Nasal physiology and pathophysiology of nasal disorder, 2013)
Sự thay đổi tính chất dịch sẽ làm thay đổi hiệu quả của lông chuyển.
Thành phần dịch có thể thay đổi do trao đổi nước và điện giải, như thiếu nước
trầm trọng. Yếu tố thứ hai là tăng tạo dịch như tác nhân kích ứng đường hô

.


2.

hấp, chất ô nhiễm, chất gây dị ứng. Các yếu tố trên làm dịch ứ đọng và tạo
môi trường cho vi khuẩn phát triển.

Chức năng lông chuyển quan trọng trong cơ chế thanh thải dịch. Sự
giảm hoạt động lông chuyển có thể do bẩm sinh như hội chứng Kartagener,
các nguyên nhân khác gồm khơng khí lạnh, chất độc do vi khuẩn và virus tạo
nên, hóa chất trung gian gây viêm. Một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động
của lông chuyển như nhiệt độ, pH, nồng độ. Ingels và cộng sự (1991) đã
chứng minh được nhiệt độ từ 22,5 đến 40 0C thích hợp cho hoạt động của lơng
chuyển. Cịn môi trường pH từ 6,5 đến 7,5 không ảnh hưởng hoạt động lông
chuyển. Nồng độ dung dịch từ 0,9 đến 1,35% NaCl khơng ảnh hưởng hoạt
động lơng chuyển, do đó đối với dung dịch nước muối nhược trương 0,45%
hay ưu trương 1,5% thì hoạt động lơng chuyển giảm 50% so hoạt động ban
đầu (Van de Donk 1980) [46].
1.3. Yếu tố nguy cơ viêm xoang mạn tính
1.3.1. Nghề nghiệp
Nghiên cứu của Nguyễn Triều Việt, BN VXM có nghề nghiệp là cơng
nhân viên chiếm nhiều nhất 30,4%, kế đến là làm ruộng 26,1% và buôn bán
26,1% [18].
Theo Phạm Kiên Hữu, BN làm việc ở mơi trường khói bụi thường gặp
ở người mắc bệnh VXM dai dẳng cao hơn hẳn so với VXM tái phát (33,33%
so với 19,35%).Trong một nghiên cứu theo dõi lâu dài của Kennedy, thuốc lá
là một trong những yếu tố quan trọng nhất dẫn đến phải phẫu thuật xoang lại
[27]. Trong khi đó, tiếp xúc mơi trường máy lạnh là yếu tố nguy cơ cao của
nhóm VXM tái phát [27].
1.3.2. Bệnh lý

.


3.

Một số yếu tố đã được xác định là yếu tố nguy cơ gây VXM như hen,

polyp mũi, dị ứng, suy giảm miễn dịch và bệnh lý hệ thống như sarcoidosis
hay u hạt ác tính Wegerer [23], [41].
Theo Corey và Bumsted, tỉ lệ dị ứng ở BN viêm xoang sau phẫu thuật
từ 18% đến 94% [27]. Theo Martin Desrosiers, VXM có liên quan với việc
hút thuốc lá, tiền sử dị ứng, hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [42].
Chambers và cộng sự cho thấy BN trào ngược dạ dày thực quản là yếu
tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật viêm xoang, có đến 41% BN bị trào ngược
dạ dày thực quản có kết quả FESS xấu so 20% BN trào ngược dạ dày thực
quản có kết quả FESS tốt [26].
Nghiên cứu của Võ Thanh Quang, trào ngược dạ dày thực quản và dị
ứng là hai bệnh thường gặp nhất và có ảnh hưởng đến kết quả sau phẫu thuật
nội soi mũi xoang [34].
1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm xoang mạn tính
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Theo Nguyễn Tuyết Lê, 100% người bệnh viêm mũi xoang có nghẹt
mũi, chảy mũi và nhức đầu [16].
Nghiên cứu của Phạm Kiên Hữu, triệu chứng thường gặp VXM là
nghẹt mũi 73,3%, chảy mũi trước nhày mủ 66,7%, nhức/nặng/căng mặt 60%
[25], tương tự với nghiên cứu Nghiêm Đức Thuận [9].
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Hình ảnh nội soi
Nghiên cứu của Huỳnh Bá Tân, BN VXM có 7 dấu hiệu bất thường
giải phẫu ghi nhận trên nội soi như dịch tiết 82%, biến dạng vách ngăn mũi
65%, phì đại cuốn mũi 44%, polyp mũi 23%, cuốn mũi giữa cong ngược
21%, bóng sàng phồng lớn 15% và mỏm mác biến dạng 11% [5]. Theo Rehan

.


4.

A. Kazi, dấu hiệu dịch tiết 89% và dịch tiết bất thường thường đi song hành
bệnh lý niêm mạc như là một dấu hiệu đặc trưng nhất của VXM [42].
Nghiên cứu của Phạm Kiên Hữu, hình ảnh xuất tiết nhầy, mủ 100%,
22% có phù nề niêm mạc cuốn giữa, mỏm móc hay bóng sàng và 26,7% có
polyp khe giữa [25].
Nghiên cứu của Nguyễn Triều Việt, triệu chứng thường gặp nhất trên
nội soi là dịch nhầy khe giữa 87%, quá phát mỏm móc bóng sàng 73,9%, quá
phát cuốn mũi giữa 60,9%, quá phát cuốn mũi dưới 43,5% và vẹo vách ngăn
30,4% [18].
Theo Nghiêm Đức Thuận, triệu chứng nội soi gặp chủ yếu là mủ khe
giữa 79,55%, polyp mũi 17,3% và quá phát mỏm móc 42,59%, thốt hóa cuốn
giữa 57,27%, dị hình vách ngăn gặp 15,33% [9].
Nghiên cứu của Mishra, 120 BN VXM thấy hình ảnh nội soi chủ yếu là
xuất tiết 62,5%, có polyp mũi 50%, có tế bào agger nasi to 42,5% [47].
1.4.2.2. Cắt lớp vi tính ( CT Scanner)
Theo Nguyễn Phạm Trung Nghĩa, có mối tương quan thống kê giữa
mức độ nặng đánh giá trên CT Scan và đánh giá trong lúc phẫu thuật nội soi,
cho thấy mối tương quan thuận, r>0,7. Các tổn thương trên CT Scan trước
phẫu thuật càng cao thì khi phẫu thuật sẽ thấy niêm mạc tổn thương nhiều hơn
với các mức độ dày niêm mạc, phù nề, thối hóa, polyp [12]. Tuy nhiên, trên
CT Scan ta thấy được hình ảnh dày niêm mạc xoang mà nội soi khơng nhìn
thấy [50].
Nghiên cứu của Huỳnh Bá Tân, BN VXM có 10 dấu hiệu bất thường
giải phẫu ghi nhận trên CT Scan như mờ đục các xoang 94%, lỗ thông khe
hẹp hay tắc nghẽn 86%, lệch vách ngăn mũi 38%, concha bullosa (tế bào khí
trong cuốn mũi) 27%, cuốn mũi giữa biến dạng 12%, bóng sàng phồng lớn

.

5.

8%, bọc ứ đọng trong xoang hàm 7%, mỏm móc biến dạng 5%, tế bào Agger
nasi 4% và tế bào Haller (tế bào sàng bướm) 1% [5].
Nghiên cứu của Đặng Xuân Hùng, trên 400 BN VXM có chỉ định phẫu
thuật nội soi mũi xoang ghi nhận 224 BN có tế bào Haller chiếm 56%, đường
kính ngang tế bào 3-10mm, trung bình 6,5mm. Tế bào hình bầu dục đa số
81%, cịn lại hình trịn 19%, nằm ở góc nhị diện hốc mắt-xoang hàm 87% và
vách trần xoang hàm 13%. Tế bào Haller thường có cả hai bên 89,2%, có thể
có 2 hay 3 tế bào, số lượng tế bào này càng nhiều thì nguy cơ bít tắc lỗ thơng
xoang hàm càng cao. Trường hợp tế bào Haller chui sâu vào vách xương trần
xoang hàm tạo thành hai lớp giữa vách ngăn xoang hàm và hốc mắt dễ dẫn
đến sai lầm trong xác định vị trí tế bào và dễ phẫu thuật nhằm vào hốc mắt
[2].
1.5. Chẩn đoán viêm xoang trƣớc mạn tính
Theo EPOS 2012, chẩn đốn VXM khi có đủ hay nhiều hơn 2 triệu
chứng chính trong đó phải có 1 triệu chứng là nghẹt mũi hay chảy mũi [42],
[43].
 Các triệu chứng chính VXM (CPODS) gồm:
 Đau mặt/căng mặt/nặng mặt (Facial Pain/pressure/fullness).
 Nghẹt mũi (Nasal Obstruction/blockage).
 Chảy mũi trước/sau (Drainage).
 Mất/giảm khứu giác (Smell).
 Các triệu chứng này hiện diện ít nhất 12 tuần.
 Và thấy hình ảnh viêm niêm mạc mũi/xoang cạnh mũi trên nội soi
(chảy dịch từ khe giữa, phù nề niêm mạc khe giữa) và/hay CT Scan
(dày niêm mạc xoang trước, tắc phức hợp lỗ thông xoang).

.

6.

1.6. Điều trị viêm mũi xoang mạn tính
1.6.1. Nội khoa
 Kháng sinh (penicilline, streptomycine, cloramphenicon,...) có tác
dụng trường hợp viêm xoang mạn tính hồi viêm.
 Kháng histamin có tác dụng tốt đối với viêm xoang dị ứng.
 Thuốc co niêm mạc mũi (ephedrin, sanorine,...) chỉ có tác dụng tạm
thời.
 Thuốc nước suối (Acthiol J, Rhino sulfuryl Monal, suối Mỹ Lâm)
dạng khí dung hoặc uống có tác dụng tốt VXM suy nhược niêm mạc
mũi.
1.6.2. Phẫu thuật
Trước đây do quan niệm cơ chế bệnh sinh của viêm xoang mạn là
nhiễm khuẩn, nên phẫu thuật kinh điển nhằm giải quyết triệt để, nạo sạch
niêm mạc và mở rộng tối đa sự dẫn lưu từ xoang vào mũi. Với phương pháp
phẫu thuật kinh điển, tỉ lệ tái phát khá cao trong thời gian ngắn >95% [11].
Nhưng với kết quả nghiên cứu của Messerklinger, Wigand cơng bố
năm 1967, sau đó là nghiên cứu của Kennedy, Stammberger, những hiểu biết
về sinh lý chức năng mũi xoang được hiểu rõ: Rối loạn sự thanh thải niêm
lông, tắc nghẽn phức hợp lỗ thơng-khe tạo nên vịng xoắn bệnh lý đưa đến
niêm mạc hô hấp lông chuyển mất dần chức năng dẫn lưu, tự lọc sạch và tình
trạng viêm niêm mạc mũi xoang càng nặng hơn. Mục tiêu phẫu thuật là giải
quyết vòng xoắn bệnh lý này, bảo tồn tối đa niêm mạc, giúp niêm mạc phục
hồi, tái lập chức năng sinh lý tự nhiên của xoang cạnh mũi [16].
Phương pháp phẫu thuật nội soi mang lại kết quả tốt hơn so phương
pháp cũ, chủ yếu là phẫu thuật nội soi chức năng (FESS). Theo Terris và
Davidson, trong 1713 BN phẫu thuật FESS, 63% BN kết quả rất tốt, 28% tốt

và 9% kém [32].

.