Đặc điểm tổn thương thành mạch trên cộng hưởng từ độ phân giải cao ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ

.

O

V

OT O

Ọ

Ƣ

T

T

N

P Ố

Ồ

MN

PH M THỊ NGỌC QUYÊN

Ặ
TRÊN
Ở ỆN

ỂM TỔN T ƢƠN

T

N

P ÂN

ƢỞN

N ÂN
Ó

TỪ

T QUỴ T

ẸP

N

M

N

M
Ả

AO

UM U

N

SỌ

Chuyên ngành: THẦN KINH
Mã số: CK 62 72 21 40
LUẬN VĂN

U ÊN K OA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. .NGUYỄN BÁ THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020

.


.

i

LỜ

AM OAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả
nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa
từng được cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào khác.

Tác giả

Phạm Thị Ngọc Quyên

.


.

ii

M

L

LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ v
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................. viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................... x
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................... xii
MỞ ẦU .......................................................................................................... 1
ƢƠN

1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................... 4

1.1.Khái niệm và phân loại đột quỵ ............................................................... 4
1.2.Hẹp động mạch nội sọ: các nguyên nhân sinh bệnh và cơ chế gây đột
quỵ thiếu máu não .......................................................................................... 9
1.3.Chụp cộng hưởng từ thành mạch nội sọ ................................................ 19

1.4.Một số nghiên cứu tham khảo ................................................................ 25
ƢƠN

2: Ố TƢ N

V P ƢƠN

P

PN

ÊN CỨU......... 31

2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 32
2.3. Phương pháp xử lý dữ liệu .................................................................... 41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 42
ƢƠNG 3: K T QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 43
3.1. Đặc điểm chung về lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 43
3.2. Đặc điểm hình ảnh não – mạch não trên phim MRI-MRA của dân số
nghiên cứu .................................................................................................... 55
3.3. Đặc điểm thành mạch trên phim HR-MRI............................................ 59

.


.

iii

ƢƠN

4:

N LUẬN ............................................................................ 71

4.1. Đặc điểm chung về lâm sàng của mẫu nghiên cứu ............................... 71
4.2.Đặc điểm hình ảnh não – mạch não trên phim MRI-MRA của dân số
nghiên cứu .................................................................................................... 78
4.3. Đặc điểm thành mạch trên phim HR-MRI............................................ 80
K T LUẬN .................................................................................................... 92
KI N NGHỊ ................................................................................................... 94
PHỤ LỤC 1: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BẢNG CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: THANG ĐIỂM NIHSS
PHỤ LỤC 4: THANG ĐIỂM mRS

.


.

iv

AN

M

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

HTL

Hút thuốc lá

STT
THA

Số thứ tự
Tăng Huyết Áp

TLM

Tăng lipid máu

.

ỮV

T TẮT


.

v

AN

M

ACA

Ố

U T UẬT N Ữ ANH – V ỆT

Anterior Cerebral Artery
Động mạch não trước

BA

Basilar Artery
Động mạch thân nền

BMI

Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

CICAS

Chinese IntraCranial AtheroSclerosis Study
Nghiên cứu về xơ vữa động mạch nội sọ ở người Trung Quốc

CTA

Computed Tomography Angiography
Chụp mạch máu vi tính

DSA

Digital Subtraction Angiography
Chụp mạch máu xố nền kỹ thuật số

DWI

Diffusion weighted image
Hình ảnh trên xung khuếch tán

FMD

FibroMuscular Dysplasia
Loạn sản sợi cơ

FOV

Field Of View
Trường khảo sát

HRMRI

High-Resolution Magnetic Resonance Imaging
Hình ảnh cộng hường từ độ phân giải cao

ICA

Internal Carotid Artery
Động mạch cảnh trong

ICAD

IntraCranial Atherosclerotic Disease
Bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ

.


.

vi

ICAS

IntraCranial Atherosclerotic Stenosis
Hẹp do xơ vữa động mạch nội sọ

LA

Lumen Area
Diện tích lịng mạch

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol
Lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp

MCA

Middle Cerebral Artery
Động mạch não giữa

MIP

Maximum Intensity Projection
Kỹ thuật MIP

MRA

Magnetic Resonance Angiography
Chụp cộng hưởng từ mạch máu não

mRS

modified Rankin Scale
Thang điềm Rankin hiệu chỉnh

NIHSS

National Institute of Health Stroke Scale
Thang điềm đánh giá bệnh nhân đột quỵ của viện chăm sóc sức
khoẻ quốc gia

OWB

Outer Wall Boundary
Đường biên ngoài thành mạch

PA

Plaque Area
Diện tích mảng xơ vữa

PCA

Posterior Cerebral Artery
Động mạch não sau

PD

Proton Density
Mật độ Proton

PICA

Posterior Inferior Cerebellar Artery
Động mạch tiểu não sau dưới

.


.

vii

PT

Plaque Thickness
Bề dày mảng xơ vữa

PWI

Perfusion weighted image
Hình ảnh trên xung tưới máu

SAMMPRIS Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing
Recurrent stroke in Intracranial Stenosis
Đặt Stent và điều trị nội khoa tích cực trong phịng ngừa đột quỵ
tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ
T1W

T1 weighted image
Hình ảnh trên xung T1

T2W

T2 weighted image

Hình ảnh trên xung T2

TIA

Transient Ischemic Attack
Cơn thống thiếu máu não

TOF

Time Of Flight angiography
Hình ảnh mạch máu trên TOF

VA

Vertebral Artery
Động mạch đốt sống

VW-MR imaging: Vessel Wall Magnetic Resonance imaging
Chụp cộng hưởng từ thành mạch
WASID

Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease
Warfarin- Aspirin trong điều trị bệnh hẹp động mạch nội sọ có
triệu chứng

.


.

viii

AN

M

ẢN

Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân theo
TOAST .............................................................................................. 5
Bảng 3.1. Tần suất và tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch theo nhóm
tuổi .................................................................................................. 46
Bảng 3.2. So sánh tần suất và tỉ lệ phân nhóm đột quỵ nhồi máu não theo
nhóm tuổi ........................................................................................ 48
Bảng 3.3. So sánh thời gian nằm viện và điểm NIHSS ban đầu trung bình giữa
hai nhóm tuổi .................................................................................. 51
Bảng 3.4. So sánh thay đổi điểm mRS trung bình theo thời gian giữa hai
nhóm tuổi > 45 và ≤ 45. .................................................................. 52
Bảng 3.5. So sánh tỉ lệ bắt cản từ thành mạch giữa hai nhóm hẹp đồng tâm và
lệch tâm ........................................................................................... 61
Bảng 3.6. Diện tích mạch và lịng mạch (mm2) đo trên phim HR-MRI tại vị trí
hẹp nhất và vị trí đối chiếu.............................................................. 61
Bảng 3.7. Mức độ hẹp trung bình theo động mạch trên dân số nghiên cứu ... 62
Bảng 3.8. Tỉ lệ tái cấu trúc trung bình theo động mạch trên dân số nghiên cứu
......................................................................................................... 63
Bảng 3.9. So sánh phân bố tỉ lệ tái cấu trúc giữa hai nhóm hẹp đồng tâm và
hẹp lệch tâm trong dân số nghiên cứu ............................................ 64
Bảng 3.10. So sánh một số đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học giữa hai
nhóm phân loại theo kiểu hẹp ......................................................... 65
Bảng 3.11. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và hình ảnh giữa hai nhóm

phân loại theo độ hẹp ...................................................................... 66
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm hình ảnh giữa hai nhóm tuổi > 45 và ≤ 45 tuổi
......................................................................................................... 67

.


.

ix

Bảng 3.13. Các đặc điểm lâm sàng chính của nhóm dân số bóc tách động
mạch nội sọ ..................................................................................... 69
Bảng 3.14. Các đặc điểm của bóc tách động mạch ghi nhận được trên phim
MRA và HR-MRI ........................................................................... 69
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa với một nghiên cứu khác 72
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ các yếu tố nguy cơ xơ vữa trên nhóm dân số trẻ ....... 73

.


.

x

AN

M

ỂU Ồ

Biểu đồ 3.1. Phân bốtheo tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 43
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu....................... 44
Biểu đồ 3.3. Phân bố giới tính theo độ tuổi .................................................... 44
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân phối chỉ số khối cơ thể của dân số nghiên cứu .... 45
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ phần trăm có các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch trong
dân số nghiên cứu ........................................................................... 46
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ loại đột quỵ thiếu máu cục bộ trong nghiên cứu................ 47
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ phân nhóm đột quỵ nhồi máu não của nghiên cứu ............ 48
Biểu đồ 3.8. Phân bố điểm đánh giá mức độ khiếm khuyết chức năng thần
kinh theo NIHSS trên nhóm bệnh nhân nhồi máu não ................... 49
Biểu đồ 3.9. Tỉ lệ nhồi máu não tiến triển trên nhóm dân số đột quỵ nhồi máu
não. .................................................................................................. 50
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân điều trị nội trú
trong dân số nghiên cứu. ................................................................. 51
Biểu đồ 3.11. Phân bố tần suất điểm mRS theo nhóm tại hai thời điểm: ngay
sau chẩn đoán/xuất viện (mRS) và theo dõi sau 3 tháng (mRS 3
tháng) .............................................................................................. 52
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ đột quỵ thiếu máu não cục bộ tái phát của dân số nghiên
cứu ................................................................................................... 53
Biểu đồ 3.13. Tỉ lệ điều trị dự phòng thứ phát với kháng kết tập tiểu cầu đơn
trị liệu và trị liệu kép trong dân số nghiên cứu. .............................. 54
Biểu đồ 3.14. Tỉ lệ trên nhóm dân số điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép. ..... 54
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ nhóm dân số có 1 tổn thương nhồi máu và hơn 1 trên
phim MRI não. ................................................................................ 55

.


.

xi

Biểu đồ 3.16. Phân tích trên nhóm đột quỵ nhồi máu não chỉ có 1 ổ tổn
thương. ............................................................................................ 56
Biểu đồ 3.17. Tỉ lệ dân số có tổn thương đơn độc kích thước ≤ 1,5cm trên
nhóm nhồi máu não có tổn thương duy nhất thuộc chi phối nhánh
xuyên. .............................................................................................. 56
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ các nhóm bệnh nhân có hẹp động mạch tương ứng vùng
thiếu máu não cục bộ trong dân số nghiên cứu. ............................. 57
Biểu đồ 3.19. Tỉ lệ 2 nhóm dân số có hẹp một hoặc nhiều động mạch trong
nghiên cứu. ...................................................................................... 58
Biều đồ 3.20. Phân bố trên nhóm chỉ hẹp một động mạch ............................. 59
Biểu đồ 3.21. Phân bố kiểu hẹp của dân số nghiên cứu.................................. 60
Biểu đồ 3.22. Phân bố các nhóm thay đổi tín hiệu thành mạch trên phim HRMRI có thuốc tương phản ............................................................... 60
Biểu đồ 3.23. Phân nhóm mức độ hẹp trong dân số nghiên cứu .................... 62
Biểu đồ 3.24. Phân bố các nhóm theo tỉ lệ tái cấu trúc ................................... 63
Biểu đồ 3.25. Tỉ lệ các nhóm nguyên nhân có khả năng gây hẹp động mạch
trên nhóm có kiểu hẹp lệch tâm ...................................................... 68

.


.

xii

AN

M

ÌN

Hình 1.1. Các động mạch não và phân nhánh của chúng mặt ngồi bán cầu .. 6
Hình 1.2. Các động mạch não và phân nhánh của chúng ................................. 7
Hình 1.3. Các động mạch não và phân nhánh của mặt trong bán cầu .............. 7
Hình 1.4. Đa giác Willis .................................................................................... 8
Hình 1.5. Các vòng bàng hệ trong tưới máu não .............................................. 9
Hình 1.6. Các cơ chế gây đột quỵ của ICAS và hình ảnh học đặc trưng........ 12
Hình 1.7. Hình minh họa hình ảnh “chuỗi hạt” của FMD. ............................. 17
Hình 1.8. Diễn giải kỹ thuật của MRI thành mạch. ........................................ 21
Hình 2.1. Hình minh họa phương thức đo diện tích mạch và diện tích lịng
mạch ................................................................................................ 40
Hình 3.1. Hình minh họa hai kiểu hẹp mạch trên phim HR-MRI được phân
tích trong nghiên cứu. ..................................................................... 59
Hình 4.1. Hình minh họa một trường hợp trong dân số nghiên cứu. .............. 79
Hình 4.2. Hình minh họa một trường hợp nhồi máu não có hẹp động mạch
kiểu lệch tâm trong dân số nghiên cứu. .......................................... 82
Hình 4.3. Hình minh họa một trường hợp TIA trong dân số nghiên cứu có hẹp
động mạch nội sọ kiểu đồng tâm. ................................................... 83
Hình 4.4. Hình minh họa 2 kiểu tái cấu trúc phân tích trong nghiên cứu....... 85
Hình 4.5. Hình minh họa một trường hợp trong nghiên cứu. ......................... 86
Hình 4.6. Hình minh họa một trường hợp trong nghiên cứu. Hình ảnh nhồi
máu não nhiều ổ thuộc chi phối nhánh vỏ và nhánh xuyên thuộc
MCA phải (A). .............................................................................. 88

.


.

1

MỞ ẦU
Hẹp xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ là tổn thương mạch máu thường
gặp nhất trên nhóm bệnh nhân đột quỵ da trắng [17]. Ngược lại, hẹp xơ vữa
các động mạch chính trong sọ lại thường gặp trên những bệnh nhân đột quỵ
gốc Á, Phi và gốc Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha (Caucasian) [29]. Xơ vữa động
mạch nội sọ (Intracranial atherosclerotic disease: ICAD) là nguyên nhân đột
quỵ ở 15% bệnh nhân gốc Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha (Caucasian), 29%
người Mỹ gốc Phi và 40% người gốc Á. Theo nghiên cứu CICAS (Chinese
IntraCranial AtheroSclerosis Study), tỉ lệ hiện mắc của hẹp động mạch nội sọ
trên dân số bệnh nhân đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não ở Trung Quốc là
46,6% [56]. Nghiên cứu WASID (2005) báo cáo trên nhóm bệnh nhân với
ICAD mức độ nặng, tỉ lệ đột quỵ tái phát sau một năm là 22% [22]. Nghiên
cứu SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for
Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis) báo cáo tỉ lệ đột quỵ tái
phát trên bệnh nhân có hẹp động mạch nội sọ tại thời điểm 12 tháng là 12,2%
trên nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa [25].
Mặc dù xơ vữa động mạch là sinh bệnh thường gặp nhất của hẹp động
mạch nội sọ, nhưng hẹp động mạch nội sọ còn do nhiều nguyên nhân khác
như bóc tách động mạch, bệnh Moyamoya, loạn sản sợi cơ, viêm mạch, hội
chứng co mạch,.. với các phương thức điều trị có thể rất khác nhau. Các kỹ
thuật hình ảnh học thơng thường để chẩn đốn hẹp động mạch nội sọ là CTA,
MRA và DSA. Các kỹ thuật này giúp phát hiện các bất thường của lịng mạch
(phình/ hẹp), nhưng lại thất bại trong việc xác định đặc tính bệnh lý bên trong
thành mạch. Do vậy, kết quả hình ảnh hẹp lịng mạch tương tự nhau được ghi
nhận trong các trường hợp có sinh bệnh học khác nhau. Để giúp chẩn đoán

.

.

2

phân biệt sinh bệnh của hẹp động mạch nội sọ, đã có lúc người ta phải dùng
đến các phương thức xâm lấn như chọc dò dịch não tủy hay sinh thiết não.
Trong hơn một thập kỉ gần đây, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ độ phân
giải cao (high-resolution magnetic resonance imaging: HRMRI) hay còn gọi
là chụp cộng hường từ thành mạch (Vessel Wall MR imaging: VW-MR
imaging) đã được phát triển và được quan tâm ngày càng nhiều hơn. Đây là
kỹ thuật hiện đã được sử dụng tại nhiều trung tâm đột quỵ trên thế giới, giúp
khảo sát trực tiếp thành mạch tại vị trí mạch máu nghi ngờ có bất thường.
Năm 2012, Hiệp hội Hình ảnh học Thần kinh Hoa Kỳ đã thành lập nhóm
nghiên cứu đa phương diện nhằm hỗ trợ việc phát triển và ứng dụng lâm sàng
của kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thành mạch [54],[61].
Tại Việt Nam, kể từ những trường hợp đầu tiên được điều trị tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp vào năm 2006, cho
đến nay các khuyến cáo chẩn đoán và điều trị đột quỵ trong nước vẫn không
ngừng phát triển và cập nhật theo kịp xu hướng chung của thế giới. Tuy
nhiên, kỹ thuật chụp cộng hưởng từ thành mạch còn khá mới tại Việt Nam.
Hiện vẫn chưa có nghiên cứu trong nước về kỹ thuật này trong vai trị hỗ trợ
chẩn đốn sinh bệnh của hẹp động mạch nội sọ.
Trong bối cảnh đó, câu hỏi đặt ra là liệu cộng hưởng từ độ phân giải
cao có giúp cung cấp thêm thơng tin hữu ích trong việc xác định đặc điểm tổn
thương thành mạch ở các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ ở Việt Nam
hay không. Nhằm hỗ trợ khảo sát các đặc điểm thành mạch trên người bệnh
đột quỵ thiếu máu não cục bộ có hẹp động mạch nội sọ tại Việt Nam, chúng
tôi thực hiện nghiên cứu “ ặc điểm tổn thƣơng thành mạch trên cộng

hƣởng từ độ phân giải cao ở bệnh nhân đợt quỵ thiếu máu cục bợ có hẹp
đợng mạch nội sọ”với các mục tiêu:

.


.

3

1. Mô tả các yếu tố nguy cơ mạch máu, đặc điểm và diễn tiến lâm sàng
của những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội
sọ.
2. Mô tả các đặc điểm tổn thương nhu mô và mạch máu não trên hình ảnh
MRI-MRA của những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp
động mạch nội sọ.
3. Mô tả các đặc điểm tổn thương thành mạch trên phim HR-MRI của
những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ có hẹp động mạch nội sọ.

.


.

4

ƢƠN
TỔN

1.1.

1:

QUAN T

KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LO

L ỆU

T QUỴ

1.1.1. Khái niệm đột quỵ thiếu máu não cục bộ
Đột quỵ thiếu mãu não là q trình bệnh lý trong đó động mạch não bị
hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn não do động mạch đó phân bố giảm trầm
trọng gây họai tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng
thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương[1],[5],[8],[62].
Nhồi máu não là các tế bào não bị chết do thiếu máu xác định dựa vào
giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ
thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định[1],[5],[8],[62].
Bằng chứng lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng
tồn tại trên 24 giờ hoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác.
1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80 - 85% các trường hợp
và thường được chia thành các nhóm nguyên nhân theo phân loại TOAST
(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Việc xác định các phân
nhóm đó được dựa trên các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, siêu âm tim,
siêu âm Doppler động mạch cảnh-đốt sống và một số xét nghiệm khác. Các
đặc điểm chính giúp phân loại được trình bày tóm tắt trongBảng 1.1. Cho đến
nay, bảng phân loại này vẫn được dùng phổ biến trong các nghiên cứuvà thực
hành lâm sàng [57],[59].

.


.

5

Bảng 1.1. Các đặc điểm chính trong phân loại nhóm nguyên nhân
theo TOAST

Nguồn: Adams H. P., et al. (1993), Stroke, 24(1), pp. 35-41[9]
Chú thích: Nhóm 1: Xơ vữa động mạch lớn; nhóm 2: Lấp mạch từ tim; nhóm
3:Bệnh mạch máu nhỏ; nhóm 4: Nguyên nhân khác/chưa rõ nguyên nhân.
iải phẫu mạch máu não

1.1.3.

Não được cấp máu qua hai hệ động mạch, hệ cảnh hay tuần hoàn trước
và hệ đốt sống - thân nền hay hệ tuần hoàn sau. Hệ cảnh gồm hai động mạch
cảnh trong hai bên, mỗi động mạch sẽ cho các nhánh động mạch mắt, động
mạch mạch mạc trước, động mạch thông sau và hai nhánh tận là động mạch
não trước và động mạch não giữa. Hệ đốt sống - thân nền gồm hai động mạch
đốt sống, sau khi vào sọ mỗi động mạch đốt sốngcho nhánh PICA mỗi bên
trước khi cùng nhập lại tạo thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền
chia tiếp các nhánh động mạch tiểu não trước dưới, các nhánh xuyên và động
mạch tiểu não trên trước khi chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. Hệ

.

.

6

động mạch đốt sống - thân nền cấp máu cho thân não, tiểu não, thùy chẩm,
đồi thị, và phần dưới thùy tháidương. Trong đó, động mạch não sau cấp máu
cho thùy chẩm, đồi thị và phần dưới - trong của thùy thái dương. Hệ động
mạch cảnh cấp máu cho phần lớn vỏ não hai bán cầu đại não, chất trắng dưới
vỏ và các nhân nền. Trong đó, động mạch não giữa nhánh nơng cấp máu cho
phần lớn mặt ngồibán cầu đại não, các nhánh sâu cấp máu cho phần lớn vùng
sâu, nhân nền, bao trong của bán cầu đại não, động mạch não trước cấp máu
cho phần trên mặt ngoài và phần lớn mặt trong bán cầu đại não[23].

Hình 1.1. Các động mạch não và phân nhánh của chúng mặt ngoài
bán cầu
Nguồn: Netter F.H. (2002)[23]

.


.

7

Hình 1.2. Các động mạch não và phân nhánh của chúng. Mặt trong bán cầu lát
cắt đứng ngang
Nguồn: Netter F.H. (2002)[23]

Hình 1.3. Các động mạch não và phân nhánh của mặt trong bán cầu

Nguồn: Netter F.H. (2002) [23]
Hai hệ thống động mạch này thông nối với nhau và thông nối hai bên
qua hai động mạch thông sau - nối động mạch cảnh trong và động mạch não

.


.

8

sau cùng bên – và động mạch thông trước - nối hai động mạch não trước - tạo
thành đa giác Willis ở đáy não (Hình 1.4). Đa giác Willis là vòng bàng hệ
quan trọng nhất trong hệ thống tưới máu não, cùng với các hệ thông nối vỏ
não, thông nối cảnh trong - cảnh ngoài qua động mạch mắt, và thông nối động
mạch đốt sống với các động mạch cổ tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ
hoàn chỉnh cho não, giúp giảm thiểu nguy cơ thiếu máu não (Hình 1.5). Hệ
thống bàng hệ này càng hồn chỉnh thì khả năng bị tổn thương não do tắc một
động mạch nào đó càng thấp, do đó hai cá thể khác nhau có thể biểu hiện mức
độ và kích thước tổn thương nhồi máu não rất khác nhau dù cùng tắc một
động mạch nào đó.

Hình 1.4. Đa giác Willis
Nguồn: Silverman I.E. (2009)[49]

.


.

9

Hình 1.5. Các vịng bàng hệ trong tưới máu não
A.Các động mạch vỏ não
C.Qua ổ mắt

B.Qua nhánh động mạch sinh ba nếu còn tồn tại
D.Qua các động mạch cổ

Nguồn: Adams R.D. (2005)[10]
1.2.

HẸP
V

NG M CH N I SỌ: CÁC NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Ơ

GÂY

T QUỴ THI U MÁU NÃO

Sinh bệnh học của hẹp động mạch nội sọ được chia thành 2 nhóm là
hẹp do xơ vữa và hẹp không do xơ vữa, với các phương thức điều trị khác
nhau. Xơ vữa động mạch là sinh bệnh chính thường gặp gây hẹp động mạch
nội sọ trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Các nguyên nhân gây
hẹp động mạch nội sọ ít gặp hơn gồm có bóc tách động mạch, loạn sản sợi cơ,
bệnh Moyamoya, viêm mạch, hội chứng co mạch,...

.

.

10

ẹp động mạch nội sọ do xơ vữa

1.2.1.

1.2.1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ đối với đột quỵ tái phát
Hẹp do xơ vữa động mạch nội sọ (Intracranial atherosclerotic stenosis:
ICAS) trên những động mạch chính nội sọ, là một trong những nguyên nhân
thường gặp nhất của đột quỵ trên toàn cầu và đi kèm với nguy cơ tái phát đột
quỵ cao so với các phân nhóm đột quỵ khác. ICAS đặc biệt thường gặp trên
các dân số người gốc Á, Phi, Tây Ban Nha/ Bồ Đào Nha, người da đỏ và một
số nước Ả Rập. ICAS gây đột quỵ khoảng 5-10% ở người da trắng, 15-29%
cơn thoáng thiếu máu não hoặc đột quỵ ở người gốc Phi và lên đến 30-50%
đột quỵ ở người gốc Á [29]. Điều này cho thấy gánh nặng toàn cầu của đột
quỵ do ICAS có khả năng gia tăng cùng với tình trạng tăng dân số ở những
vùng bệnh thường gặp nhất. Các giải thích có khả năng đối với sự khác biệt
tần suất liên quan chủng tộc của ICAS bao gồm tính nhạy cảm do gen của một
số chủng tộc, sự khác biệt về lối sống cũng như tiểu sử về các yếu tố nguy cơ
giữa các chủng tộc.
Các yếu tố nguy cơ kinh điển đi kèm với ICAS bao gồm tăng huyết áp,
đái tháo đường và tăng lipid máu. Trong nghiên cứu WASID, các yếu tố nguy
cơ xác định được quan trọng nhất của tăng nguy cơ đột quỵ tái phát và các
biến cố tim mạch đi kèm với ICAS là tăng huyết áp và tăng cholesterol máu
[22]. Các yếu tố nguy cơ khác hoặc các dấu ấn sinh học đi kèm với tăng nguy
cơ đột quỵ tái phát hoặc xơ vữa động mạch nội sọ tiến triển bao gồm hội

chứng chuyển hóa, giảm adiponectin, tăng lipoprotein liên kết với
phospholipase A2 và tăng protein C phản ứng, E-selectin, plasminogen
activator inhibitor-1, lipoprotein (a).
Một số đặc điểm hình ảnh học như mức độ hẹp và hệ thống bàng hệ,
ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát đột quỵ cũng như kết cục của những bệnh
nhân có ICAS. Trong nghiên cứu WASID những bệnh nhân có hẹp ≥ 70%

.


.

11

của một động mạch chính nội sọ sẽ tăng nguy cơ đột quỵ tái phát ở vùng chi
phối của động mạch hẹp đó sovới nhóm bệnh nhân có động mạch nội sọ hẹp
50-69%[22].
1.2.1.2. Các cơ chế của đột quỵ liên quan ICAS
Hẹp động mạch ngoài sọ chủ yếu gây đột quỵ qua cơ chế thuyên tắc
động mạch đến động mạch. Sinh bệnh và các dấu chỉ điểm trên hình ảnh học
của mảng xơ vữa động mạch cảnh tổn thương được nghiên cứu tỉ mỉ. Trong
khi đó cơ chế ICAS gây đột quỵ lại thông qua nhiều cơ chế khác nhau: giảm
tưới máu, thuyên tắc huyết khối từ động mạch đến động mạch, và sự lan rộng
của mảng xơ vữa đến các nhánh động mạch xuyên nhỏ (còn được gọi là bệnh
xơ vữa nhánh), tắc mạch do huyết khối tại chỗ[15]. Sự kết hợp cùng lúc các
cơ chế thiếu máu này cũng có thể gặp, ví dụ như khi tình trạng giảm tưới máu
làm cản trở việc dọn dẹp huyết khối ở nhánh tận. Thuyên tắc nhánh thường đi
kèm với xơ vữa động mạch nhẹ hơn khi so các cơ chế khác như thuyên tắc từ
động mạch đến động mạch hoặc huyết động không ổn định. Ngay trên những
bệnh nhân không có hẹp rõ rệt trên hình ảnh học, một mảng xơ vữa nhỏ trên

thành mạch cũng vẫn có thể gây một ổ nhồi máu dưới vỏ đơn độc. Hiện tại
các phương tiện chẩn đốn hình ảnh học mạch máu não kinh điển vẫn còn hạn
chế trong việc xác định tổn thương mạch máu nhẹ đi kèm với xơ vữa động
mạch giai đoạn sớm.
Các cơ chế đột quỵ được suy luận bằng các đặc điểm đặc trưng dựa trên
hình ảnh học thần kinh. Ví dụ, các ổ nhồi máu do thiếu máu ở vùng phân bố
giáp ranh (watershed) của não gợi ý cơ chế giảm tưới máu thông qua một
động mạch bị hẹp đáng kể, trong khi một ổ nhồi máu hình nêm ở nhánh tận có
thể gợi ý cơ chế thuyên tắc động mạch đến động mạch (Hình 1.6). Chụp cộng
hưởng từ độ phân giải cao có thể giúp xác định sự lan rộng mảng xơ vữa qua
các động mạch xuyên nhỏ, vốn có thể gây các ổ nhồi máu dạng lỗ khuyết.

.


.

12

Điều quan trọng là cơ chế đột quỵ ban đầu trên bệnh nhân có ICAS có thể là
một yếu tố dự đoán cơ chế đột quỵ tiếp theo hoặc nguy cơ đột quỵ tái phát, từ
đó cho các tiên lượng khác nhau và đáp ứng điều trị khác nhau đối với điều trị
nội khoa hoặc can thiệp nội mạch[16],[48].

Hình 1.6. Các cơ chế gây đột quỵ của ICAS và hình ảnh học đặc trưng.
Nguồn: Bang Oh Young (2014) [15].
1.2.1.3. Điều trị
Trong nghiên cứu WASID, 569 bệnh nhân hẹp động mạch nội sọ có
triệu chứng được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị aspirin liều cao
(1300mg/ ngày) hoặc điều trị với warfarin với mục tiêu INR trong khoảng

2,0-3,0, từ năm 1999 đến năm 2003. Khoảng 60% bệnh nhân được điều trị với
statin tại thời điểm phân ngẫu nhiên. Tỉ lệ đột quỵ tái phát khoảng 20% sau 2
năm và không khác biệt giữa các nhóm điều trị. Nghiên cứu bị dừng do những
bệnh nhân trong nhóm điều trị warfarin có các biến cố xuất huyết đáng kể,

.