Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị viêm thận bể thận cấp tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

ĐỖ VĂN CƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

ĐỖ VĂN CƠNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN
VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
CHUYÊN NGÀNH:
MÃ SỐ:

Ngoại - Tiết niệu

62.72.07.15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGÔ XUÂN THÁI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Đỗ Văn Công

.


.

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình

Trang
T VẤN Ề ............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................ 3
Ch

ng

T N QUAN T

L ỆU.......................................................... 4

1.1 Ạ CƯƠN VỀ NHIỄM KHUẨN ƯỜNG TIẾT NIỆU................. 4
1.1.1 Các khái niệm ..................................................................................... 5
1..1.2 Bệnh nguyên ...................................................................................... 6

1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu ................................. 7
1.1.4 D ợc động học và d ợc lực học trong điều trị nhiễm
khuẩn đ ờng tiết niệu ................................................................................. 8
1.1.5 Vấn đề đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ......................................... 13
1.2 V ÊM THẬN BỂ THẬN CẤP .............................................................. 19
1.2.1 ại c

ng ........................................................................................... 19

1.2.2 Dịch tễ học .......................................................................................... 20
1.2.3 Bệnh nguyên ....................................................................................... 20
1.2.4 Tổn th

ng thận trên giải phẫu bệnh ................................................ 22

1.2.5 Chẩn đoán ........................................................................................... 23
1.2.6 iều trị ................................................................................................ 31
1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRON V N O
.

NƯỚC ................ 43


.

1.3.2 Các nghiên cứu n ớc ngoài ................................................................ 43
1.3.2 Các nghiên cứu trong n ớc ................................................................ 44
Ch

ng 2

Ố TƯỢN V PHƯƠN PHÁP N H ÊN CỨU ............... 46

2

ối t ợng nghiên cứu ........................................................................... 46

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh........................................................................ 46
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 47
2 2 Ph

ng pháp nghiên cứu ...................................................................... 47

2 3 Các b ớc tiến hành ............................................................................... 47
24

ịnh nghĩa các biến số nghiên cứu ...................................................... 47

2.5 Các biến số cần thu thập ........................................................................ 50
2.6. Thu thập và xử lý số liệu ...................................................................... 56
Ch

ng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 57

3.1 ặc điểm của mẫu nghiên cứu .............................................................. 57
3.2 ặc điểm lâm sàng ................................................................................ 58
3.3 ặc điểm cận lâm sàng .......................................................................... 66
3.4 Kết quả điều trị ...................................................................................... 77
Ch

ng 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 86

4

ặc điểm bệnh nhân, các yếu tố gây phức tạp ..................................... 86

4 2 ặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng lúc nhập viện ............................... 90
43

ặc điểm vi khuẩn học của NK TN phức tạp .................................... 96

4.4. Kết quả điều trị ..................................................................................... 105
KẾT LUẬN ................................................................................................. 116
KIẾN NGHỊ................................................................................................. 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BC

: Bạch cầu

KSKN

: Kháng sinh theo kinh nghiệm

KS

: Kháng sinh đồ

NK TNPT

: Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu phức tạp

NKH

Nhiễm khuẩn huyết

TPTNT

: Tổng phân tích n ớc tiểu

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

Bacteremia

:Du khuẩn huyết

CRP (C-reactive protein)

:Protein phản ứng C

Complicated

urinary

tract

infection
ESBL

:Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu
phức tạp

(Extended

spectrum

:Men beta-lactam phổ rộng

beta-lactamase)
Empirical

antimicrobial

iều trị kháng sinh theo kinh

therapy

nghiệm

MRSA (Methicilline resistant

:Tụ cầu kháng Methicilline

Staphylococcus aureus)
Refractory septic shock

:Choáng nhiễm khuẩn kháng trị

Sepsis

:Nhiễm khuẩn huyết

Septic shock

:Choáng nhiễm khuẩn

Severe sepsis

:Nhiễm khuẩn huyết nặng

SIRS

(Systematic

inflammatory

respone

:Hội chứng đáp ứng viêm toàn
thân

syndrome)
Urinary tract infection

: Nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu

Urosepsis

:Nhiễm khuẩn huyết từ đ ờng tiết
niệu

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

S đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn đ ờng tiết niệu ............................ 26

Bảng

2 Phân tầng ngu c ng ời bệnh nhiễm huẩn .............................. 33

Bảng

3: H ớng dẫn sử dụng KS điều trị NK TN tại bệnh viện Chợ

Rẫy ............................................................................................................... 34
Bảng 2.4. Các biến số cần thu thập ............................................................ 50
Bảng 3.5: Lý do nhập viện .......................................................................... 58
Bảng 3.6: Các triệu chứng lâm sàng ............................................................ 59
Bảng 3.7: Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng tr ớc nhập viện ....... 60
Bảng 3.8 : Bất th ờng cấu trúc hệ tiết niệu ................................................ 61
Bảng 3.9: Bất th ờng chức năng hệ tiết niệu ............................................. 62
Bảng 3.10: Tỷ lệ suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân .......................... 63
Bảng 3.11: Tỉ lệ biến chứng của Viêm thận-bể thận cấp ........................... 65
Bảng 3 2 ặc điểm của n ớc tiểu lúc nhập viện ....................................... 66
Bảng 3.13. Bạch cầu, Procalcitonin, CRP trong máu ................................. 67
Bảng 3.14. Bạch cầu sau 3-5 ngà điều trị .................................................. 69
Bảng 3.15 Biến thiên BC, CRP, Lactat, Procalcitonin trong quá trình
điều trị .......................................................................................................... 70
Bảng 3.16 Creatinin máu ............................................................................. 70
Bảng 3.17: Số tr ờng hợp cấy có mọc vi khuẩn ......................................... 71
Bảng 3.18: Tỉ lệ E. coli và Klebsiella sp tiết ESBL .................................... 72
Bảng 3.19: Sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm theo háng sinh đồ ......... 77
Bảng 3.20 : Thời điểm hết sốt ..................................................................... 81
Bảng 3.21 : Thời điểm hết đau .................................................................... 82
Bảng 3.22: Kết quả điều trị ......................................................................... 83
Bảng 3 23: Các tr ờng họp tử vong ............................................................ 84

Bảng 4.24 Các yếu tố gây bất th ờng cấu trúc đ ờng tiết niệu….............88
Bảng 4.25: Nguyên nhân gây tắc nghẽn trong các nghiên cứu ................... 88
Bảng 4.26 Triệu chứng lâm sàng so sánh với các tác giả khác ................... 91
.


.

Bảng 4.27 Bilan nhiễm khuẩn ..................................................................... 94
Bảng 4.28 Mức độ ứ n ớc của thận ............................................................ 95
Bảng 4.29: Nguyên nhân gây tắc nghẽn trong các nghiên cứu ................... 95
Bảng 4.30: Số tr ờng hợp cấy có mọc vi khuẩn ......................................... 97
Bảng 4.31: Tỷ lệ các loại vi trùng phân lập đ ợc ....................................... 98
Bảng 4.32 Tỷ lệ đề háng háng sinh th ờng sử dụng tại Việt Nam ......... 99
Bảng 4.33 Tỉ lệ E. coli và Klebsiella sp tiết ESBL .................................... 101
Bảng 4.34. Tỷ lệ kháng kháng sinh của E. coli ........................................... 103
Bảng 4.35 Tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsilla ........................................ 104
Bảng 4.36 Kết quả điều trị........................................................................... 105
Bảng 4.37 Can thiệp nội khoa hay ngoại khoa ............................................ 111
Bảng 4.38 Thời điểm can thiệp .................................................................. 114

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính .................................................... 57
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................. 58
Biểu đồ 3.3: Bệnh kèm theo ................................................................................. 59

Biểu đồ 3.4: Tiền căn sử dụng kháng sinh tr ớc khi nhập viện........................... 60
Biểu đồ 3.5 :Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng tr ớc nhập viện ............ 60
Biểu đồ 3.6; 3.7: Bất th ờng cấu trúc hệ tiết niệu ............................................... 61
Biểu đồ 3.8;3.9 Bất th ờng chức năng hệ tiết niệu .............................................. 62
Biểu đồ 3.10; 3.11 Tỷ lệ suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân ....................... 63
Biểu đồ 3.12 Các dạng lâm sàng khi nhập viện ................................................... 64
Biểu đồ 3.13 Phân tầng ngu c nhiễm khuẩn..................................................... 65
Biểu đồ 3.14 Biến chứng Viêm thận-bể thận cấp ................................................ 66
Biểu đồ 3 3 Phân độ ứ n ớc của thận ................................................................ 71
Biểu đồ 3.14 Các tác nhân gây Viêm thận-bể thận cấp cấp ................................ 72
Biểu đồ 3.15 Tình trạng nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn đ ờng
tiết niệu chung cả 4 môi tr ờng cấy ..................................................................... 73
Biểu đồ 3.16 Tỉ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn tiết và không tiết ESBL . 74
Biểu đồ 3.18 Tình trạng nhạy/kháng KS của E.coli tiết ESBL cả 4 môi tr ờng . 75
Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ nhạy cảm/đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsilla ........ 76
Biểu đồ 3.20 Các loại háng sinh th ờng đ ợc sử dụng .................................... 77
Biểu đồ 3.21 Số loại KS đ ợc sử dụng ................................................................ 78
Biểu đồ 3.22 ; 3.23 Các ph
Biểu đồ 3 24 Các ph

ng pháp điều trị và Tỷ lệ bế tắc đ ờng tiết niệu ... 79

ng pháp can thiệp ngoại khoa.......................................... 80

Biểu đồ 3.25 Tỷ lệ phẫu thuật triệt để .................................................................. 80
Biểu đồ 3.26 Thời điểm hết sốt ............................................................................ 82
Biểu đồ 3.27 Thời điểm hết đau ........................................................................... 83

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sự bám dính của vi khuẩn E. coli ................................................. 7
Hình

2 C chế đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm ................ 15

Hình 1.3 Tổn th

ng thận trên GPB trong bệnh Viêm thận-bể thận cấp.... 22

Hình 1.4 Siêu âm Viêm thận – bể thận cấp ................................................. 28
Hình 1.5 X-quang bộ niệu có cẩn quang (UIV) .......................................... 29
Hình 1.6 CT scan Viêm thận – bể thận cấp……………………..……30

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là bệnh lý thường gặp bao gồm nhiễm khuẩn
đường tiết niệu dưới (viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt…) và
nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm thận-bể thận cấp, mạn tính, thận ứ nước
nhiễm khuẩn …). Viêm thận bể thận cấp là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính các đài
thận, bể thận, niệu quản và nhu mô thận. Đây là một dạng nhiễm khuẩn đường tiết

niệu nghiêm trọng có nguy dẫn tới nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn [6], [38].
Nguyên nhân gây viêm thận-bể thận cấp đa số do vi khuẩn gây nên theo đường
ngược dòng từ bàng quang lên niệu quản rồi đến đài bể thận, hoặc do đường máu đưa
đến khi có nhiễm trùng huyết hoặc đường bạch huyết [6], [13], [38], [61].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh thường xuất hiện đột ngột tình trạng đáp ứng viêm
toàn thân (sốt, mệt, ớn lạnh…) và viêm bàng quang (BQ) với tình trạng tiểu buốt, gắt,
đau hạ vị…. Triệu chứng tại chỗ thường là đau hoặc căng tức vùng hơng lưng. Khoảng
trên 20% bệnh nhân khơng có triệu chứng tại BQ và một số dấu hiệu đau không rõ
ràng. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng bao gồm từ khơng sốt, đau nhẹ hơng lưng tới
tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Tỷ lệ tìm thấy vi khuẩn trong máu cũng rất thay đổi (từ
<10%-50%) tùy thuộc đối tượng. Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết cao ở nhóm bệnh nhân
nặng, suy giảm miễn dịch, người già (>65 tuổi) [12],[38]. Tỷ lệ mắc viêm bể thận
hàng năm ước tính là 459.000 đến 1.138.000 trường hợp ở Hoa Kỳ và 10,5 triệu đến
25,9 triệu trường hợp trên tồn cầu [69],[70]. Nói chung, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện
thấp hơn 20% ở nữ giới trẻ tuổi và thường gặp hơn ở nam giới lớn hơn 65 tuổi và trẻ
nhỏ. Theo thống kê năm 2014, tại Hoa kỳ, trong số 38.940 ca tử vong do nhiễm trùng
huyết thì có khoảng 10% có ngun nhân từ viêm thận-bể thận cấp.
Nguyên nhân gây viêm thận-bể thận cấp thường do vi khuẩn gram âm như E.
coli, Klebsiella… ngược chiều từ đường tiết niệu dưới lên. Tại Việt Nam, vi khuẩn

.


.

thường gặp nhất trong NKĐTN là E. coli (42%), Enterococcus spp. (17%), Klebsiella spp
(12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%) [14].
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm thận-bể thận cấp có những triệu chứng đau
hơng lưng, sốt, lạnh run, có thể cần nhập viện ngay và điều trị kháng sinh đường tĩnh
mạch. Lý tưởng nhất là trước khi cho kháng sinh cần lấy mẫu nước tiểu để phân tích,

cấy và làm kháng sinh đồ. Cấy máu cũng được thực hiện ở bệnh nhân nặng. Khơng
nên đợi có kết quả cấy mới bắt đầu trị liệu kháng sinh. Những bệnh nhân có chẩn
đốn viêm thận-bể thận trên cơ địa suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ung thư hoặc
suy thận cần nhập viện điều trị. Sốc nhiễm khuẩn có thể là biến chứng của NKĐTN
như áp xe quanh thận, hoại tử nhú thận, áp xe thận, tắc nghẽn hoặc viêm thận-bể thận
sinh hơi. Sốc nhiễm khuẩn là một cấp cứu nội khoa cần phải can thiệp ngay để ổn
định tình trạng huyết động của bệnh nhân và điều trị hỗ trợ cùng với điều trị nhiễm
khuẩn đường tiết niệu [61].
Việc điều trị kinh nghiệm NKĐTN phức tạp địi hỏi phải có một kiến thức về các tác
nhân gây bệnh có thể có và tình hình đề kháng kháng sinh tại chỗ, cũng như đánh giá mức độ
nghiêm trọng của tình trạng nhiễm khuẩn và các nguy cơ của bệnh nhân [49]. Tình trạng kháng
Quinolone của các vi khuẩn sinh ESBL đã được ghi nhận là gia tăng trong các báo cáo gần
đây [67] và gợi ý điều trị Fluoroquinolones đối với vi khuẩn sinh ESBL là không đáng tin cậy
ngay cả khi có kết quả là cịn nhạy trên in vitro [50].
Ngày nay, việc chẩn đoán và điều trị viêm thận-bể thận cấp tại Việt Nam chưa
có sự thống nhất đặc biệt trong khâu xử trí ban đầu và sử dụng kháng sinh theo kinh
nghiệm làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc và biến chứng nặng của bệnh. Từ đó chúng
tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị bệnh lý
viêm thận-bể thận cấp tại Bệnh viện Chợ Rẫy TP. Hồ Chí Minh với câu hỏi nghiên
cứu là : Tình hình chẩn đốn và điều trị viêm thận bể thận cấp hiện nay tại bệnh viện
Chợ Rẫy như thế nào?

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả chẩn đoán, điều trị viêm thận-bể thận cấp

tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Mục tiêu cụ thể:
▪ Xác định các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân thường
gặp, các yếu tố gây phức tạp và tỷ lệ các biến chứng của viêm thận-bể thận
cấp.
▪ Xác định tỷ lệ các chủng vi khuẩn gây viêm thận-bể thận cấp tại bệnh
viện Chợ Rẫy và tình hình đề kháng kháng sinh.
▪ Đánh giá kết quả các phương pháp điều trị, thời điểm can thiệp, loại
kháng sinh và tỷ lệ tử vong của viêm thận-bể thận cấp.

.


.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là một trong những bệnh truyền nhiễm phổ biến
nhất trên thế giới. Tại Hoa kỳ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm hơn 7 triệu lượt
khám bệnh mỗi năm. Khoảng 15% các loại kháng sinh theo quy định được sử dụng
cho các bệnh lý nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Dữ liệu nghiên cứu của các quốc gia
Châu Âu cũng có tỷ lệ tương tự [49]. Tại Mỹ, nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm
hơn 100.000 trường hợp nhập viện mỗi năm trong đó thường xuyên nhất là các trường
hợp viêm thận-bể thận cấp [13]. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đại diện cho ít nhất
40% các loại nhiễm khuẩn bệnh viện, trong số đó chủ yếu liên quan tới ống thông. Vi
khuẩn phát triển trong khoảng 25% số bệnh nhân mang thông niệu đạo 1 tuần và lên
tới gần 100% các trường hợp mang thông 2 tuần [49], [13].
Hiện nay, tình trạng kháng thuốc kháng sinh đang ở tình trạng báo động. Người
ta đã tìm thấy mối quan hệ rõ ràng giữa việc sử dụng kháng sinh và mức độ kháng
thuốc trên cả cấp độ cá nhân và cộng đồng [49]. Chủng vi khuẩn đa kháng như

Staphylococcus aureus kháng Methicillin (MRSA) được tìm thấy ngày càng nhiều.
Sự hiện diện của E. coli sinh -lactamase phổ rộng (ESBL) cho thấy kháng với hầu
hết các loại thuốc kháng sinh, ngoại trừ cho lớp carbapenem, ngày càng tăng trong
dân số [12]. Đặc biệt nghiêm trọng là sự đề kháng ngày càng tăng với kháng sinh phổ
rộng như fluoroquinolones và cephalosorines. Các vi sinh được nuôi dưỡng từ nguồn
phân và trở thành một mối đe dọa đối với bệnh nhân tiết niệu nói chung, và đặc biệt
với bệnh nhân trải qua sinh thiết tuyến tiền liệt. Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất là
nhiễm khuẩn tái phát và tiếp xúc với các kháng sinh. Tình hình càng nghiêm trọng
hơn khi người ta quan sát thấy sự đồng kháng với kháng sinh thay thế như gentamicin.
Tại Việt Nam, một nghiên cứu năm 2007 cho thấy NKĐTN chiếm 13% trong số
những bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tại Chợ Rẫy với trực khuẩn hiếu khí gram
âm. Những vi khuẩn thường gặp nhất là E. coli (42%), Enterococcus spp. (17%),
Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%).

.


.

Một nghiên cứu khác trên những bệnh nhân có NKĐTN liên quan đến sỏi. 28% bệnh
nhân có tiền sử phẫu thuật sỏi thận, 9% sỏi niệu quản. 42% có thận ứ nước, 30% thận
ứ mủ, 19% sốc nhiễm khuẩn huyết và gần 5% có thận mủ, viêm mủ quanh thận, áp
xe quanh thận kèm dò mủ. Vi khuẩn thường gặp nhất khi cấy nước tiểu giữa dòng là
E. coli (37,5%), Klebsiella spp. (25%), Enterococcus spp. (25%) và Citrobacter spp.
(12,5%). Khi cấy trong phẫu thuật, những vi khuẩn thường gặp là E. coli (41,2%),
Klebsiella spp. (17,6%), P. mirabilis (11,8%) [11].
1.1.1 Các khái niệm
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu là quá trình đáp ứng viêm của niệu mạc với sự
xâm nhập của vi khuẩn, thường là biểu hiện tiểu mủ và khuẩn niệu [29][50][67][14].
Khuẩn niệu là tình trạng nước tiểu có vi khuẩn (bình thường nước tiểu vơ

khuẩn). Khuẩn niệu có thể có hoặc khơng có triệu chứng.
Tiểu mủ là sự hiện diện của tế bào bạch cầu trong nước tiểu, thường là dấu hiệu
của nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm của niệu mạc với vi khuẩn. Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu có thể được chia theo cấu trúc giải phẫu, chức năng đường tiết niệu:
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu khơng phức tạp: tình trạng nhiễm khuẩn đường
tiết niệu ở bệnh nhân khỏe mạnh và có cấu trúc và chức năng đường tiết niệu bình
thường.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp bao gồm các trường hợp có các bất
thường về cấu trúc, chức năng hệ tiết niệu hoặc có các bệnh lý mạn tính kèm theo,
phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở nam giới…
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu lần đầu trên những bệnh nhân chưa từng bị nhiễm
khuẩn hoặc bị từ rất lâu trong quá khứ.
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu kháng trị khi bệnh không đáp ứng với kháng sinh
do cùng 1 loại vi khuẩn trước đó.

.


.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu tái phát xuật hiện trên nhưng bệnh nhân đã bị bệnh
trước đó và điều trị thành cơng, bao gồm 2 loại:
Tái nhiễm: là tình trạng nhiễm khuẩn tái phát với loại vi khuẩn mới từ bên ngoài
hệ tiết niệu và lần nhiễm khuẩn trước đã được diều trị khỏi hoàn toàn.
Nhiễm khuẩn tồn tại dai dẳng: là những trường hợp đã điều trị tới hết vi khuẩn
trong nước tiểu nhưng vẫn còn tồn tại nguồn gốc nhiễm khuẩn nằm trong hệ tiết niệu
như sỏi, dị vật… vi khuẩn từ trong hệ tiết niệu gây nhiễm khuẩn .
Theo thời gian tái nhiễm thì nhiễm khuẩn đường tiết niệu được coi là tái phát
khi bệnh nhân bị ≥2 lần/ 6 tháng hoặc ≥3 lần/ năm.
Viêm thận-bể thận cấp là tình trạng viêm của thận và bể thận, thường được chẩn

đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
Áp xe thận là tình trạng nhiễm khuẩn ngiêm trọng ở thận dẫn dến phá hủy, hóa
lỏng nhu mơ thận và tạo thành khối áp xe. Nó có thể vỡ ra khoang quanh thận, cạnh
thận tạo thành áp xe quanh thận hoặc áp xe cạnh thận.
Thận ứ nước nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra ở thận bị ứ nước có
thể dẫn đến phá hủy nhu mơ thận và có nguy cơ gây ra thận mất chức năng
1.1.2 Bệnh nguyên
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đa phần do 1 loại vi khuẩn gây bệnh. Khoảng hơn
80% các trường hợp viêm BQ không phức tạp và viêm thận bể thận cấp là do E.coli,
ngồi ra cịn có thể do Klebsiella, Proteus và Enterobacter spp… Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu mắc phải có liên quan tới chăm sóc y tế trong bệnh viện bao gồm rất nhiều
tác nhân khác nhau trong đó chủ yếu thường gặp nhất là E.coli, Pseudomonas,
Staphylococcus spp, aureus. Streptococci thường gây nhiễm khuẩn ở phụ nữ mang
thai [34], [38].

.


.

Hình 1.1: Sự bám dính của vi khuẩn E. coli [38]
1.1.3. Sinh lý bệnh học nhiễm khuẩn đường tiết niệu
a. Các đường dẫn vi khuẩn tới cơ quan tiết niệu [6], [12], [13], [38]
Nhìn chung có 4 con đường chính sau:
- Nhiễm khuẩn ngược dịng:
Nhiễm khuẩn ở thận có thể theo con đường ngược chiều (95%). Vi khuẩn từ
đường tiêu hoá đến định cư ở niệu đạo, vùng quanh niệu đạo và tiền đình âm đạo rồi
đi vào bàng quang, bám vào niêm mạc và tăng trưởng trong bàng quang. Từ đây, vi
khuẩn theo niệu quản đến đài-bể thận và xâm nhập vào nhu mô thận [7].
- Nhiễm khuẩn theo đường máu:

Tỉ lệ nhiễm khuẩn qua đường máu thấp hơn đường ngược chiều nhưng lại rất
quan trọng. Số lượng máu cung cấp qua các mạch máu vào thận chiếm khoảng 1/4 số
lượng máu lưu thông từ tim ở bất kỳ thời điểm nào. Do đó, khi trong máu có vi khuẩn
xuất phát từ bất kỳ ổ nhiễm khuẩn nào của cơ thể cũng dễ gây nhiễm khuẩn ở thận,
nhất là khi trên đường tiết niệu có bế tắc hay thận bị tổn thương. Đôi khi nhiễm khuẩn
theo đường máu lại phát sinh ngay từ thận, các vi khuẩn có sẵn ở thận vào máu rồi
gây tái nhiễm khuẩn ở thận bằng các ổ áp xe nhỏ trong thận [13].
Các loại vi khuẩn gây viêm bể thận - thận qua đường máu thường gặp nhất là
liên cầu khuẩn, tụ cầu khuẩn và Proteus sp. Vi khuẩn có thể mượn đường máu gây

.


.

NKĐTN. Bệnh cảnh trong trường hợp này là viêm thận mủ sau giai đoạn thận và
nhiễm khuẩn thận có thể xảy ra khi có tổn thương hay bế tắc đường tiết niệu [9].
- Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết:
NKĐTN có thể từ đường bạch huyết tuy nhiên ít gặp. Vi khuẩn theo đường bạch
huyết của bể thận, của động mạch thận, của niệu quản hay của mô mỡ bao quanh thận
xâm nhập nhu mô thận [12].
- Đường trực tiếp:
Nhiễm khuẩn có thể do thủ thuật niệu khoa đưa vi khuẩn vào đường tiết niệu
như đặt thông niệu đạo - bàng quang, nội soi niệu đạo - bàng quang, đặt ống thông
niệu quản, nội soi niệu quản hoặc chụp X-quang niệu quản bể thận ngược chiều cũng
dễ gây nhiễm khuẩn thận. Có thể nói, đây là hình thức đưa vi khuẩn trực tiếp vào thận
[12].
Yếu tố bảo vệ chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu của cơ thể [12].
Nước tiểu là môi trường nuôi cấy vi khuẩn rất tốt, đặc biệt cho vi khuẩn gram
âm. Tính chất này do pH nước tiểu, nồng độ urê. Khả năng chống nhiễm khuẩn của

nước tiểu kém hơn các dịch khác như nước bọt, dịch phế quản, vì các dịch này chứa
nhiều lysozym và kháng thể hơn nước tiểu. Mặc dù vậy, cơ thể vẫn có những yếu tố
tự nhiên chống nhiễm khuẩn. Ở nữ giới, tuy niệu đạo ngắn nhưng lại có áp lực tĩnh
cao hơn nam giới, áp lực này có khả năng khơng những kìm giữ nước tiểu mà cịn
ngăn chặn vi khuẩn tiến sâu vào bàng quang.
- Đường tiết niệu dưới:
+ Yếu tố cơ học: Đi tiểu theo nhịp độ 3-4 lần trong 24 giờ có thể đào thải vi
khuẩn lọt vào bàng quang. Tiểu hết nước tiểu, khơng có tồn đọng là yếu tố chống một
màng mỏng chùm lên niêm mạc bàng quang. Tăng bài niệu làm loãng nước tiểu, rửa
sạch bàng quang làm giảm nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

.


.

+ Yếu tố diệt khuẩn: trên thực nghiệm, sau khi bơm vi khuẩn E. coli hay
Proteus vào bàng quang chuột bạch cái thì sau bốn giờ chỉ cịn 10% tổng số
vi khuẩn sống sót, do mỗi lần tiểu xong, vẫn còn màng mỏng nước tiểu đọng lại
trên niêm mạc bàng quang và là nguồn duy trì vi khuẩn, nhưng vi khuẩn khơng phát
triển được, chứng tỏ vi khuẩn có thể bị tiêu diệt nhờ khả năng thực bào của niêm
mạc bàng quang, của bạch cầu, hoặc do bàng quang bài tiết chất ức chế vi khuẩn
sinh trưởng.
+ Yếu tố kháng dính của mucin ở niêm mạc bàng quang: tính kháng
dính của niêm mạc bàng quang phụ thuộc vào lớp mucin, mucin là một
mucopolysaccharide – glucosaminoglycan, do tế bào bề mặt bài tiết. Mucin
phong bế các thụ thể của niêm mạc không cho gắn kết vào các cấu trúc ngoại tế bào
nhung mao của vi khuẩn. Tính kháng dính của mucin giải thích tại sao tăng nhịp độ
đi tiểu đều trong ngày có thể tống thốt được vi khuẩn khỏi bàng quang.
+ Yếu tố miễn dịch: trong viêm bàng quang, xét nghiệm các chất bài tiết

từ bàng quang có các kháng thể IgG, IgA, IgM. Nguồn gốc các kháng thể này có thể
tại thận, bàng quang, niệu đạo. Ở phụ nữ bị nhiễm khuẩn với dị tật đường tiết niệu,
IgA cao hơn ở bệnh nhân bình thường. Các kháng thể này tác động theo nhiều cơ chế,
IgG làm bất động vi khuẩn, IgA làm vơ hiệu hố hoạt tính vi khuẩn, IgM diệt khuẩn.
- Đường tiết niệu trên:
+ Yếu tố dòng nước tiểu: Nhu động của đường tiết niệu thúc đẩy nước
tiểu liên tục thoát từ thận xuống bàng quang qua đài thận, bể thận và niệu
quản, đây là yếu tố phòng vệ nhiễm khuẩn. Áp lực trong bể thận tương đối
thấp (10-15 cmH2O), tăng dần dọc theo niệu quản, lúc gần tới bàng quang lên tới 4050 cmH2O.
Trong khi đó, bàng quang trong giai đoạn nghỉ với áp lực thấp hơn nhiều
(10cmH2O) cũng là yếu tố chống ngược dòng và chống nhiễm khuẩn.

.


0.

+ Yếu tố miễn dịch: Sự hiện diện kháng thể ở huyết thanh và nước tiểu
trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên đã được chứng minh, nhưng tác dụng chống
nhiễm khuẩn chưa được xác nhận. Ngược lại miễn dịch mô học tại chỗ như nhu mơ
thận có vai trị rất quan trọng, thực nghiệm trên chuột cho thấy viêm đài bể thận có
thể tự khỏi.
c. Các yếu tố thuận lợi phát triển nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Tồn đọng nước tiểu: tạo điều kiện cho vi khuẩn lưu lại ở đường tiết niệu
sau khi đi tiểu và sinh sôi nảy nở trong mơi trường thuận lợi có sẵn. Sự căng
giãn thành bàng quang làm giảm diện tích bề mặt niêm mạc so với dung tích
nước tiểu tồn phần của bàng quang, do đó làm giảm tác dụng diệt khuẩn bề
mặt niêm mạc bàng quang. Căng giãn thành bàng quang làm giảm máu tới
niêm mạc bàng quang, làm tổn thương niêm mạc, giảm số lượng bạch cầu và
các yếu tố kháng khuẩn tại chỗ, giúp nhiễm khuẩn phát triển [12].

- Tổn thương niêm mạc đường tiết niệu và nhu mô thận [12]: giúp vi khuẩn
trụ lại và phát triển, đồng thời giảm khả năng kháng khuẩn của đường tiết
niệu. Riêng tại nhu mơ thận, tổn thương có thể dưới dạng rối loạn tuần hồn,
rối loạn chuyển hố, nhiễm độc, viêm lt, phù nề, hoại tử, tất cả yếu tố này
đều giúp nhiễm khuẩn phát triển nhanh.
+ Ở nam giới bình thường tuyến tiền liệt có chất kẽm, có khả năng chống vi
khuẩn, viêm tuyến tiền liệt mạn tính làm mất khả năng này và là một yếu tố
thuận lợi gây nhiễm khuẩn niệu ngược chiều.
- Bế tắc: bế tắc dù cấp hay mạn tính đều tăng nguy cơ nhiễm khuẩn
đường tiết niệu. Bế tắc đường niệu dưới thường kèm nhiễm khuẩn đường tiết niệu
nhiều hơn là bế tắc đường niệu trên. Bế tắc trên bàng quang không nhất thiết kèm
theo nhiễm khuẩn đường tiết niệu, mặc dù thận bên bế tắc dễ bị nhiễm khuẩn hơn
thận bên không bế tắc [12].

.


1.

+ Bế tắc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn qua đường máu lẫn đường
ngược chiều. Thực nghiệm trên chuột, sau khi cột niệu quản và tiêm E. coli
vào tuần hoàn, gần 100% thận bên bế tắc bị nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn xảy ra ngay
cả khi bế tắc chỉ thoáng qua 15-30 phút. Nói chung, khơng có bế tắc, nhiễm khuẩn
thận sẽ không xảy ra theo đường máu. Trong khi một bế tắc niệu quản hoàn toàn làm
tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận, thì bế tắc khơng hồn tồn diễn ra từ từ
lại chỉ ảnh hưởng ít đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở thận qua đường máu. Sự kết hợp giữa
một bế tắc niệu quản khơng hồn tồn và viêm bể thận - thận có thể qua cơ chế ngược
chiều, do thay đổi các đặc điểm niệu động học niệu quản, hoặc tăng mức độ ngược
dòng bàng quang niệu quản.
+ Bế tắc làm mất tác dụng đẩy trôi vi khuẩn của dịng nước tiểu mà bình thường

giúp ngăn chặn vi khuẩn bám dính và định cư trên đường tiết niệu. Nhờ đó, vi khuẩn
tăng sinh trong nước tiểu ứ đọng trong nhu mô thận và lan truyền từ nơi này sang nơi
khác [9].
+ Bế tắc làm tăng áp lực đài - bể thận, làm suy giảm vi tuần hoàn thận,
giảm số lượng thực bào tới thận và thiếu máu thận. Hậu quả là vi khuẩn xâm nhập và
nhân lên. Bế tắc cũng làm tái hoạt nhiễm khuẩn ở các tổn thương nhu mơ đã lành. Do
đó, loại bỏ bế tắc có thể ngăn chặn sự phá huỷ thận ở các thận chướng nước nhiễm
khuẩn.
1.1.4 Dược động học và dược lực học trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết
niệu
Điều trị thành công viêm bàng quang phụ thuộc vào nồng độ kháng sinh trong
nước tiểu. Lượng kháng sinh trong nhu mơ thận có tương quan với nồng độ trong
huyết thanh quyết định hiệu quả của điều trị viêm thận-bể thận cấp. Nồng độ kháng
sinh cao trong nước tiểu dược quyết định bởi nhiều loại kháng sinh bài tiết qua thận,
quá trình lọc ở cầu thận, bài tiết và tái hấp thu ở ống thận. Quá trình này bị ảnh hưởng
bởi pH, protein gắn kết với thuốc và cấu trưc phân tử của thuốc.

.


2.

Viêm bàng quang và viêm thận-bể thận có thể được điều trị thành công bằng
kháng sinh ở nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) vi khuẩn nhạy cảm. Mức độ nhạy cảm
trung gian được báo cáo bởi các nhà vi sinh lâm sàng cũng có thể sử dụng để điều trị
nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên lâm sàng do tính tập trung của thuốc tại nước tiểu.
Hoạt tính diệt khuẩn trong nước tiểu của một số kháng sinh được điều chỉnh bởi pH
nước tiểu. Penicillin, tetracycline và nitrofurantoin hoạt động mạnh hơn trong nước
tiểu có pH thấp nvà aminoglycoside, floroquinolones và erythromycin hoạt động
mạnh hơn trong nước tiểu kiềm. Sự thay đổi pH này tuy nhiên, không được chứng

minh là có liên quan đến kết quả điều trị, ngoại trừ muối methenamine do độ pH axit
là cần thiết để giải phóng formaldehyd có tác dụng diệt khuẩn.
Tuyến tiền liệt cần được xem là thể thống nhất khi đánh giá về tính hiệu quả của
kháng sinh. Tuyến tiền liệt khơng có cơ chế vận chuyển thuốc vào trong thùy tuyến
và đa số các loại kháng sinh xâm nhập rất kém và nhu mô và dịch tuyến. Bên trong
tuyến là môi trường axit. Thuốc ngấm và hoạt động phụ thuộc vào nồng độ gradient,
liên kết protein, độ hịa tan lipid, kích thước phân tử, pH cục bộ và pKa của kháng
sinh. Thuốc kiềm như trimethoprim khuếch tán vào tuyến tiền liệt và lưu giữ lại, và
do đó đạt được nồng độ cao, nhưng thuốc vẫn cịn trong trạng thái khơng hoạt động,
dạng ion hóa. Tuy nhiên, Fluoroquinolones và macrolide, có khả năng thâm nhập và
hoạt động hiệu quả.
Các mơ hình dược lực học hiện tại của kháng sinh diệt vi khuẩn bao gồm hai
dạng: phụ thuộc thời gian và tiêu diệt vi khuẩn phụ thuộc nồng độ. Vi khuẩn tiêu diệt
bởi các kháng sinh nhóm β-lactam phụ thuộc vào thời gian. Hiệu quả điều trị phụ
thuộc vào thời gian nồng độ của kháng sinh vẫn còn trên MIC củavi khuẩn. Khả năng
diệt vi khuẩn của nhóm fluoroquinolones và aminoglycoside phụ thuộc vào nồng độ.
Hiệu quả điều trị được đo bằng tỷ lệ nồng độ kháng khuẩn cao nhất so với MIC, hoặc
tỷ lệ của khu vực dưới đường cong tới MIC. Một mơ hình dược lực học trong đó định
lượng nồng độ thuốc trong nước tiểu thay thế MIC đã được áp dụng nhằm dự đoán

.


3.

nồng độ thuốc tối ưu trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu đang được nghiên
cứu nhưng vẫn cần thêm các kiểm chứng lâm sàng.
Đặc biệt, hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp bị ảnh hưởng
bởi nhiều yếu tố như suy gảm chức năng thận, các bất thường hệ tiết niệu, các bệnh
lý khác đi kèm… ảnh hưởng tới hiệu quả kháng khuẩn của kháng sinh.

1.1.5 Vấn đề đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.1.5.1 Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [ 9], [4]
a) Phân loại đề kháng
− Đề kháng giả
+Đề kháng giả là có biểu hiện là đề kháng nhưng khơng phải là bản chất, tức là
không do nguồn gốc di truyền. Khi vào trong cơ thể, tác dụng của kháng sinh phụ
thuộc vào ba yếu tố là kháng sinh - người bệnh - vi khuẩn. Đề kháng giả có thể do
một trong ba yếu tố hoặc có thể kết hợp hai hay thậm chí cả ba yếu tố. Vì vậy, nếu
việc điều trị bằng kháng sinh không thành công, cần phải xem xét sự thất bại từ cả ba
yếu tố này.

+Do kháng sinh: Do lựa chọn kháng sinh không đúng để điều trị tác nhân gây
bệnh, cách sử dụng không phù hợp về liều lượng, đường dùng, khoảng cách giữa các
lần dùng, hoặc do sử dụng kháng sinh bị kém chất lượng, mất hoạt tính…
+Do người bệnh: Do hệ thống miễn dịch bị suy giảm hoặc do vị trí ổ nhiễm
khuẩn hạn chế kháng sinh khuếch tán tới đó.

.


4.

+Do vi khuẩn: Do vi khuẩn đang ở trạng thái nghỉ, khơng nhân lên, khơng
chuyển hóa nên khơng chịu tác dụng của kháng sinh. Ví dụ khi vi khuẩn lao ở trong
các “hang” lao.
−Đề kháng thật: có hai loại là đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được.
+Đề kháng tự nhiên do một số lồi vi khuẩn khơng chịu tác dụng của một số
kháng sinh nhất định. Ví dụ Pseudomonas aeruginosa không chịu tác dụng của
penicilin G, Stapylococcus aureus khơng chịu tác dụng của colistin. Hoặc vi khuẩn
khơng có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh beta-lactam

ức chế sinh tổng hợp vách.
+Đề kháng thu được do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen
đề kháng để một vi khuẩn đang từ khơng có gen đề kháng trở thành có gen đề kháng,
nghĩa là đang nhạy cảm trở thành có khả năng đề kháng kháng sinh. Các gen đề kháng
có thể nằm trên một, một số hoặc tất cả các thành phần di truyền của vi khuẩn gồm
nhiễm sắc thể, plasmid và transposon.
b) Cơ chế đề kháng kháng sinh
−Làm giảm tính thấm của vách/màng ngồi và màng bào tương nên kháng sinh
khơng thấm được vào tế bào vi khuẩn, ví dụ đề kháng tetracyclin, oxacilin hoặc làm
mất khả năng vận chuyển qua màng như đề kháng streptomycin hoặc/và tăng hoạt
động của hệ thống bơm (efflux) đẩy kháng sinh ra khỏi tế bào.
−Thay đổi đích tác động nên kháng sinh khơng gắn được vào đích để phát huy
tác dụng, ví dụ đề kháng streptomycin, erythromycin do thay đổi ở ribosom; thay đổi
đích gắn penicillin - penicillin binding proteins (PBPs) dẫn đến đề kháng beta-lactam.
−Thay đổi con đường trao đổi chất do tạo ra isoenzym, khơng có ái lực với
kháng sinh nữa, ví dụ đề kháng sulfamid, trimethoprim.
−Tạo ra enzym để biến đổi cấu trúc phân tử kháng sinh (như các
Ophosphotransferase, N-acetyltransferase biến đổi phân tử aminoglycosid hoặc

.