Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tuyến ức không kèm bệnh lý nhược cơ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
---0---

ĐỒN NGỌC HUY

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT
ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC
KHÔNG KÈM BỆNH LÝ NHƢỢC CƠ
Chuyên ngành: Ngoại - Lồng ngực
Mã số: NT 62 72 07 05
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. HUỲNH QUANG KHÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa
từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

ĐỒN NGỌC HUY

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3
1.1 Giải phẫu và đặc điểm mô học tuyến ức ............................................. 3
1.1.1 Giải phẫu tuyến ức ........................................................................ 3
1.1.2 Đặc điểm mô học tuyến ức ........................................................... 7
1.2 U tuyến ức ........................................................................................... 7
1.2.1 Đặc điểm chung của u tuyến ức ................................................... 7
1.2.2 Dịch tễ học .................................................................................... 8
1.2.3 Đặc điểm mô học của các loại u tuyến ức .................................... 8
1.2.4 Đặc điểm gen và phân tử học của u tuyến ức ............................. 12
1.3 Chẩn đoán u tuyến ức ........................................................................ 12
1.3.1 Biểu hiện lâm sàng ..................................................................... 12

1.3.2 Tiếp cận chẩn đoán u tuyến ức ................................................... 13
1.3.3 Đánh giá giai đoạn lâm sàng u tuyến ức .................................... 15
1.4 Điều trị ............................................................................................... 23
1.4.1 Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 24
1.4.2 Các khối u giai đoạn muộn ......................................................... 25
1.5 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị u tuyến ức ................... 27

.


.

1.5.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................. 27
1.5.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................ 28
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 31
2.1.1. Dân số nghiên cứu ..................................................................... 31
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh ................................................................ 31
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ..................................................................... 31
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................. 31
2.2.1. Thiết kết nghiên cứu .................................................................. 31
2.2.2. Cỡ mẫu....................................................................................... 31
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................... 32
2.3.1. Địa điểm nghiên cứu.................................................................. 32
2.3.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................. 32
2.4. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ........................................................ 32
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 43
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 44
3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ....................................... 44
3.1.1. Tuổi ............................................................................................ 44

3.1.2 Giới: ............................................................................................ 45
3.1.3 Tiền căn bệnh lý: ........................................................................ 45
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................ 46
3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................. 47
3.2. Kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tuyến ức không kèm nhƣợc cơ .. 50
3.2.1 Đặc điểm về phƣơng pháp mổ:................................................... 50
3.2.2 Đặc điểm về mổ cắt u ................................................................. 51
3.2.3. Đặc điểm trong mổ: ................................................................... 51
3.2.4. Đặc điểm hậu phẫu: ................................................................... 52

.


.

3.2.5. Giai đoạn bệnh theo Masaoka-Koga: ........................................ 53
3.2.6. Giải phẫu bệnh sau mổ: ............................................................. 53
3.2.7 Kết quả sớm của phẫu thuật ....................................................... 54
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm của phẫu thuật điều trị u tuyến
ức không kèm nhƣợc cơ .............................................................................. 56
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ................................................................................. 64
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................ 64
4.1.1. Tuổi:........................................................................................... 64
4.1.2. Giới: ........................................................................................... 65
4.1.3. Tiền căn bệnh lý: ....................................................................... 66
4.1.4. Biểu hiện lâm sàng: ................................................................... 66
4.1.5. Cận lâm sàng: ............................................................................ 68
4.2. Kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tuyến ức không kèm nhƣợc cơ: . 73
4.2.1. Kết quả trong, sau mổ:............................................................... 73
4.2.2. Kết quả sớm sau mổ .................................................................. 81

4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm phẫu thuật điều trị u tuyến ức
không kèm bệnh lý nhƣợc cơ ...................................................................... 86
4.3.1. Các biến chứng .......................................................................... 86
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến khả năng cắt trọn u............................ 88
KẾT LUẬN .................................................................................................... 92
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CNHH

: Chức năng hơ hấp

DLMP

: Dẫn lƣu màng phổi

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

PT

: Phẫu thuật

TB

: Tế bào

TC

: Triệu chứng

TCLS

: Triệu chứng lâm sàng

TH

: Trƣờng hợp

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
AFP

: Alpha fetoprotein

AJCC

: American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa Kì)

beta-HcG

: beta-human chorionic gonadotropin

FEV1

: Forced expiratory volume in one second
(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên)

ITMIG

: International Thymic Malignancy Interest Group
(Hiệp hội quốc tế về u tuyến ức ác tính)

MALT

: Mucosa-associated lymphoid tissue
(mơ lympho liên quan lớp niêm mạc)

MRI

: Magnetic resonance imaging
(Cộng hưởng từ)

PET

: Positron emission tomography
(Chụp cắt lớp tán xạ positron)

RATS

: Robot- assisted thoracic surgery
(Phẫu thuật lồng ngực có hỗ trợ robot)

UICC

: Union for International Cancer Control
(Hiệp hội Ung thư Quốc tế)

VATS

: Video-assisted thoracoscopic surgery
(Phẫu thuật nội soi lồng ngực có video hỗ trợ)

VC

: Vital capacity
(Dung tích sống)

WHO

: World Health Organisation
(Tổ chức Y tế Thế giới)

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: So sánh các hệ thống phân loại u tuyến ức....................................... 9
Bảng 1.2: Hệ thống Masaoka-Koga ................................................................ 16
Bảng 1.3: Hệ thống TNM theo ITMIG/IASLC .............................................. 19
Bảng 3.1 Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................. 46
Bảng 3.2 Đặc điểm Xquang ngực ................................................................... 47
Bảng 3.3: Đặc điểm CLĐT tính lồng ngực có tiêm thuốc cản quang của bệnh
nhân. ........................................................................................... 47
Bảng 3.4: Chức năng hô hấp trƣớc mổ của nhóm nghiên cứu........................ 49
Bảng 3.5. Thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất ......................................... 51
Bảng 3.6. Một số đặc điểm hậu phẫu .............................................................. 52
Bảng 3.7. Giải phẫu bệnh sau mổ ................................................................... 53
Bảng 3.8. Kết quả sớm của PT cắt u tuyến ức không kèm bệnh lý nhƣợc cơ 54
Bảng 3.9. Các yếu tố lâm sàng liên quan đến biến chứng sau PT và kết quả
chu phẫu...................................................................................... 56
Bảng 3.10. Các yếu tố cận lâm sàng liên quan đến biến chứng sau PT và kết
quả chu phẫu ............................................................................... 57
Bảng 3.11. Các yếu tố giai đoạn liên quan đến biến chứng sau PT và kết quả
chu phẫu...................................................................................... 59
Bảng 3.12. Các yếu tố lâm sàng ảnh hƣởng đến khả năng cắt trọn u ............. 60

Bảng 3.13. Các yếu tốcận lâm sàng ảnh hƣởng đến khả năng cắt trọn u ....... 61
Bảng 3.14. Các yếu tốgiai đoạn ảnh hƣởng đến khả năng cắt trọn u.............. 62
Bảng 4.1. Tuổi phát hiện bệnh trong một số nghiên cứu ................................ 64
Bảng 4.2: Phân bố giới tính theo từng nhóm u tuyến ức trong một số nghiên
cứu* ............................................................................................ 65

.


.

Bảng 4.3. So sánh biểu hiện lâm sàng với các tác giả khác ............................ 67
Bảng 4.4. So sánh kích thƣớc u tuyến ức với các giả khác............................. 70
Bảng 4.5. So sánh đặc điểm u tuyến ức trên CLĐT với các tác giả khác....... 71
Bảng 4.6. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu ......................... 76
Bảng 4.7. Lƣợng máu mất trong mổ giữa các nghiên cứu.............................. 77
Bảng 4.8. Tình trạng cắt u ............................................................................... 78
Bảng 4.9. Thời gian lƣu dẫn lƣu ở một số nghiên cứu ................................... 79
Bảng 4.10. Thời gian nằm viện sau mổ ở một số nghiên cứu ........................ 80

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu ......................................................... 44
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới của nhóm nghiên cứu ............................................ 45
Biểu đồ 3.3: Tiền căn bệnh lý của nhóm nghiên cứu...................................... 45

Biểu đồ 3.4. Phân bố kích thƣớc u .................................................................. 48
Biểu đồ 3.5: Các phƣơng pháp phẫu thuật trong nhóm nghiên cứu ............... 50
Biểu đồ 3.6. Đặc điểm cắt u ............................................................................ 51
Biểu đồ 3.7. Giai đoạn bệnh theo Masaoka-Koga .......................................... 53
Biểu đồ 4.1. Giai đoạn u tuyến ức ở một số nghiên cứu ................................. 83
Biểu đồ 4.2. Phân bố giữa giải phẫu bệnh theo WHO và giai đoạn bệnh theo
Masaoka ...................................................................................... 84
Biểu đồ 4.3. Phân bố giữa giải phẫu bệnh theo WHO và giai đoạn bệnh theo
Masaoka theo WHO ................................................................... 85

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tƣơng quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất. ....... 3
Hình 1.2: Tƣơng quan giữa tuyến ức và các cấu trúc xung quanh. . ................ 4
Hình 1.3. Giải phẫu học hình thể tuyến ức. ...................................................... 5
Hình 1.4. Hệ thống phân loại Masaoka-Koga ............................................... 18
Hình 1.5. Phân loại theo WHO ....................................................................... 20

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tuyến ức (thymoma) và carcinoma tuyến ức (hay cịn đƣợc gọi là các
u biểu mơ tuyến ức) là những khối u tƣơng đối hiếm, đƣợc phát triển từ tuyến
ức, chiếm khoảng 0,2%-1,5% trong tất cả các bệnh lý ác tính [19]. Dù hiếm
gặp nhƣng các biểu mơ tuyến ức là những khối u thƣờng gặp nhất tại vùng
trung thất trƣớc ở ngƣời trƣởng thành. Tất cả các u biểu mơ tuyến ức đều có
tiềm năng ác tính và có khả năng di căn xa [19]. Bệnh cảnh lâm sàng của các
u tuyến ức tƣơng đối đa dạng với kết cục lâm sàng khác nhau. Việc chẩn đoán
u tuyến ức chủ yếu dựa vào hình ảnh học là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có
bơm thuốc cản quang tĩnh mạch. Trong những năm gần đây, chẩn đoán hình
ảnh đã có nhiều tiến bộ vƣợt bậc, giúp cải thiện mức độ đánh giá giai đoạn
lâm sàng của các khối u tuyến ức. Tuy nhiên, trong nhiều trƣờng hợp các khối
u tuyến ức khó định chính xác giai đoạn trƣớc phẫu thuật và mức độ xâm lấn
các cơ quan lân cận vùng trung thất chỉ có thể xác định lúc phẫu thuật [19].
Phẫu thuật là điều trị chính yếu đối với các u tuyến ức, đặc biệt khi
bệnh còn ở giai đoạn sớm [47], tuy nhiên, ở Việt Nam cho đến thời điểm hiện
tại đa phần bệnh nhân vẫn khơng có thói quen khám bệnh định kì để phát hiện
bệnh sớm, vì vậy khi các khối u tuyến ức đã phát triển về mặt kích thƣớc hay
xâm lấn hoặc có biểu hiện lâm sàng rõ chiếm tỉ lệ khơng nhỏ trong tổng số
bệnh nhân nhập viện điều trị.
Trong phẫu thuật cắt u tuyến ức, đƣờng mở ngực giữa xƣơng ức vẫn là
đƣờng tiếp cận kinh điển với khả năng bộc lộ và tiếp cận các cấu trúc vùng
trung thất một cách lý tƣởng và thƣờng đƣợc chọn lựa trong các trƣờng hợp u
có kích thƣớc lớn hoặc xâm lấn cấu trúc xung quanh. Bên cạnh đó, kể từ năm
1992, phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức bắt đầu đƣợc áp dụng và ngày càng phát
triển với ứng dụng robot vào phẫu thuật cắt tuyến ức đã cho thấy có nhiều

.


.

2

hiệu quả đáng kể nhƣ giúp giảm đau sau mổ, cải thiện khả năng hồi phục của
ngƣời bệnh [38], [45], [52], [57], [75], [88].
Tuy nhiên dù với bất kì phƣơng pháp tiếp cận phẫu thuật nào thì mục
tiêu cuối cùng trong điều trị u tuyến ức là cắt bỏ hoàn tồn khối u khi có thể
[19]. Vì vậy trên thực tế lâm sàng đứng trƣớc các bệnh nhân nghi ngờ u tuyến
ức các phẫu thuật viên luôn cân nhắc kĩ lƣỡng để chọn lựa phƣơng pháp phẫu
thuật phù hợp cho từng ngƣời bệnh sao cho hạn chế đƣợc tối đa các biến
chứng nhƣng vẫn đảm bảo phẫu thuật cắt trọn khối u. Vì vậy, chúng tơi đƣa ra
câu hỏi nghiên cứu:“Kết quả sớm của phẫu thuật điều trị các khối u tuyến ức
không kèm bệnh lý nhược cơ là như thế nào ?”, với tên đề tài: “Đánh giá kết
quả sớm của phẫu thuật điều trị u tuyến ức không kèm bệnh lý nhƣợc
cơ”.
Từ đó, chúng tơi đƣa ra các mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật u tuyến ức không kèm
bệnh lý nhƣợc cơ.
2. Các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ảnh hƣởng đến kết quả sớm của
phẫu thuật điều trị u tuyến ức không kèm bệnh lý nhƣợc cơ.

.


.

3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1

Giải phẫu và đặc điểm mô học tuyến ức

1.1.1 Giải phẫu tuyến ức [46], [58]
1.1.1.1

Vị trí:

Hình 1.1. Tƣơng quan vị trí tuyến ức và các thành phần trong trung thất.
“Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người, 2007” [14]
Tuyến ức nằm ở vùng trung thất trƣớc trên, kéo dài từ tuyến giáp đến
sụn xƣơng sƣờn thứ 4; nằm phía sau cân trƣớc khí quản, cơ ức móng và cơ ức
giáp và xƣơng ức (phần lớn là phía sau cán ức và phần trên của thân ức); nằm

.


.

4

phía trƣớc tĩnh mạch vơ danh và nằm giữa 2 màng phổi, mỡ ngoài màng phổi
và 2 dây thần kinh hồnh. Tuyến ức nằm trên màng tim, có động mạch chủ
lên và cung động mạch chủ phía sau; ở vùng cổ thì nằm trƣớc khí quản. Hai
dây thần kinh hồnh chạy song song hai bên của tuyến ức và hơi hƣớng về
tuyến ức ở vị trí giữa của thần kinh.
Tuyến ức căn bản gồm 2 thùy dù có thể có vài cấu trúc dạng thùy khác.
Dây chằng ức giáp nối phần trên của mỗi thùy với tuyến giáp. Cực trên của
của tuyến ức và tƣơng quan giữa chúng với tĩnh mạch vơ danh đƣợc mơ tả ở

hình 1.2.Vì vậy, ngồi vị trí kinh điển là nằm trƣớc thì một hoăc cả hai cực
trên tuyến ức có thể nằm sau tĩnh mạch vơ danh. Hơn nữa, ngồi vị trí kinh
điển đƣợc mơ tả trên, tuyến ức lạc chỗ có thể đƣợc tìm thấy ở mỡ trung thất ở
phần lớn bệnh nhân. Điều này hiện nay đƣợc chấp nhận nhƣ những biến đổi
giải phẫu về mặt phẫu thuật của tuyến ức hơn là tên gọi tuyến ức lạc chỗ.

Hình 1.2: Tƣơng quan giữa tuyến ức và các cấu trúc xung quanh. Mũi tên
1,2,3 chỉ sự thay đổi của mơ tuyến ức bình thƣờng.
Nguồn: Sone S, Higashihara T, Morimoto S, et al Normal anatomy
of thymus and anterior mediastinum by pneumomediastinography. Am J
Roentgenol. 1980;131, pp.81–89.

.


.

5

Tuyến ức có chung nguồn gốc với các tuyến cận giáp dƣới và các mạch
máu lớn của lồng ngực. Vì vậy, mơ tuyến cận giáp có thể nằm trong vùng
tuyến ức và một bất thƣờng trong phát triển phôi thai bình thƣờng của tuyến
ức có thể liên quan đến tuyến cận giáp (ví dụ nhƣ bất thƣờng DiGeorge) hoặc
các mạch máu lớn ở ngực hoặc cả hai.
1.1.1.2

Giải phẫu:

Tuyến ức thay đổi về kích thƣớc và cân nặng theo tuổi. Ở ngƣời trƣởng
thành, tuyến ức nặng khoảng 25g và chiếm thể tích khoảng 25cm3. Tuyến ức

có hình kim tháp ở ngƣời trẻ tuổi nhƣng khi trƣởng thành sẽ có hình chữ H.
Tuyến ức bao gồm hai thùy nhƣng không cân xứng. Nó có màu hồng- vàng và
chuyển từ hồng ở trẻ em do nhiều máu nuôi thành màu vàng ở ngƣời trƣởng
thành do mơ mỡ thối hóa.

Hình 1.3. Giải phẫu học hình thể tuyến ức.
“Nguồn: The thymus gland, 2007” [46]
Tuyến ức nằm trong một vỏ sợi chia cách với mô xung quanh. Mỗi
thùy tuyến ức lại đƣợc vỏ bao chia thành các cấu trúc phân thùy nhỏ hơn. Vì
vậy, tuyến ức là một cơ quan nhiều phân thùy. Những phân thùy này đƣợc
chia một phần bởi vỏ bao sợi và có đƣờng kích khoảng 0,5-2,0 µm. Chúng
bao gồm một lớp vỏ ngồi, phần vỏ, bao gồm các tế bào biểu mơ có nguồn

.


.

6

gốc nội bì, và lớp bên trong, phần tủy bao gồm các tế bào biểu mơ có nguồn
gốc từ ngoại bì và các tế bào lympho.
1.1.1.3

Cung cấp máu:

1.1.1.3.1 Động mạch:
Tuyến ức khơng có vùng rốn và các động mạch đi vào tuyến ức qua
vùng nối vỏ-tủy. Nó nhận các nhánh từ các động mạch giáp dƣới, là các
nhánh từ thân giáp-cổ và từ các nhánh quanh tim- hoành của các động mạch

vú trong xuất phát từ các động mạch dƣới đòn.
1.1.1.3.2 Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch chạy kèm các động mạch giáp dƣới và các nhánh quanh
tim hoành của các động mạch vú trong là các tĩnh mạch dẫn lƣu của tuyến ức.
Tuy nhiên, tĩnh mạch dẫn lƣu chính của tuyến ức là các tĩnh mạch ở vùng
trung tâm ở mặt sau của tuyến ức chạy trực tiếp vào tĩnh mạch vơ danh. Ngồi
ra, ba nhanh này có thể tạo thành một thân chung dẫn máu về tĩnh mạch vô
danh.
1.1.1.3.3 Bạch mạch:
Khơng có các mạch dẫn vào. Các mạch lympho kèm với các động
mạch và tĩnh mạch dẫn lƣu từ vùng tủy và vùng nối vỏ-tủy đi về các hạch
vùng thân tay đầu trung thất, hạch vùng khí phế quản và các hạch cạnh ứcmạch vú trong.
1.1.1.3.4 Thần kinh:
Các sợi thần kinh giao cảm từ các hạch vùng cổ ngực và thần kinh lang
thang đi vào tuyến ức theo đƣờng của các mạch máu. Thần kinh hồnh cũng
góp phần ở vùng vỏ bao tuyến ức, tạo nên đám rồi thần kinh ở vùng nối vỏtủy. Các kích thích thần kinh vào tuyến ức chủ yếu ở mục đích vận mạch, tuy
nhiên các vai trò khác nhƣ thần kinh nội tiết cũng đƣợc ghi nhận.

.


.

7

1.1.2 Đặc điểm mô học tuyến ức
Tuyến ức là một cơ quan biểu mô lympho cần thiết cho sự trƣởng thành
của lymphô T [3]. Cấu trúc căn bản của tuyến ức là tiểu thùy, mỗi tiểu thùy bao
gồm 2 vùng mô học khác biệt, vùng vỏ và vùng tủy. Cả 2 vùng đều chứa các tế
bào (TB) biểu mô tuyến ức và lymphô bào tuyến ức với các tỷ lệ khác nhau.

Một đặc điểm mô học quan trọng khác của tuyến ức là khoảng quanh mạch
máu. Ở tuyến ức của trẻ nhỏ, khoảng quanh mạch máu là một khoang ảo, chứa
đựng những mạch máu của tuyến ức. Khoang quanh mạch máu trở nên rõ ràng
hơn khi bệnh nhân già đi hoặc gặp trong các bệnh lý nhƣ u tuyến ức.
Đặc điểm hóa mơ miễn dịch của tuyến ức:
Thành phần biểu mô đƣợc làm nổi bật khi nhuộm với dấu ấn CK, bào
tƣơng của các TB này tạo thành mạng lƣới trong nhu mô tuyến ức [3]. Mặc dù,
trong nhu mô tuyến ức bình thƣờng có ít nhất 4 loại TB biểu mô với biểu hiện
HMMD khác nhau, tuy nhiên, trong u tuyến ức, khơng có dấu ấn đặc hiệu để
phân biệt biểu mô tuyến ức và các loại TB biểu mơ khác vì chúng dƣơng tính
trên diện rộng các loại CK khác nhau nhƣ CK8/18, CAM5.2, CK19, CK5/6 [3].
Thành phần lymphô bào T trong tuyến ức đƣợc chia làm 3 loại tƣơng ứng với 3
quá trình trƣởng thành khác nhau. Các TB vùng dƣới vỏ bao và vùng vỏ tuyến
ức dƣơng tính với TdT, CD1a, CD99a và biểu hiện CD3 trong bào tƣơng trong
khi các lymphô T vùng tủy biểu hiện CD3 trên bào tƣơng và màng TB, nhƣng
âm tính với TdT, CD1a và CD99. Các TB ở vùng tủy cuối cũng sẽ thoái ra khỏi
tuyến ức và đi ra cơ quan lymphô ngoại vi [3].
1.2

U tuyến ức

1.2.1 Đặc điểm chung của u tuyến ức
Định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) không đƣa ra một định nghĩa
chung cho u tuyến ức. Theo Chan, John KC, u tuyến ức là u biểu mơ tuyến ức
có biểu hiện những đặc điểm dạng cơ quan, đi kèm là số lƣợng thay đổi các

.


.

8

TB lymphô phản ứng. Các đặc điểm dạng cơ quan đó bao gồm: (1) phân thùy,
(2) biệt hóa tủy, (3) khoảng quanh 17 mạch, (4) sự hiện diện lymphô T chƣa
trƣởng thành. Tất cả các dạng u tuyến ức, không kể dạng mơ học, đều có tiềm
năng ác tính [19].
1.2.2 Dịch tễ học
Tỉ lệ mới mắc của các khối u tuyến ức ƣớc đoán khoảng 2,2- 2,6 triệu/
năm đối với thymoma và ít hơn đáng kể ở carcinoma (0,3-0,6 triệu/năm) [84].
Các u thần kinh nội tiết tuyến ức ít phổ biến hơn. Các khối u tuyến ức hầu hết
ở trung thất trƣớc. Các nghiên cứu hồi cứu cho thấy trong các khối trung thất
trƣớc, thành phần ƣớc đoán bao gồm: thymoma 35%, tổn thƣơng tuyến ức
lành tính 5%, lymphoma 25% (13% Hodgkin và 12% non- Hodgkin), u quái
lành tính 15%, u tế bào mầm ác tính 10% (u tinh bào 4%, u không tinh bảo
7%), tuyến giác và các u nội tiết khác chiếm 15% .
1.2.3 Đặc điểm mô học của các loại u tuyến ức
1.2.3.1

Phân loại u tuyến ức

Vừa giữa những năm 1980, trên nền cơ bản mô học và hóa mơ miễn
dịch (HMMD) của u giống vùng vỏ hay vùng tủy, Muller – Hermelink đề
xuất phân loại u tuyến ức theo chức năng. Bảng phân loại này tập trung vào
phân tích hình thái của u [61]. Ở bảng phân loại u tuyến ức của WHO vào các
năm 1999 và 2004, WHO cơ bản là chấp nhận bảng phân loại của Muller –
Hermelink, chỉ thay đổi thuật ngữ 22 bằng các chữ cái. WHO chia u tuyến ức
ra thành u tuyến ức týp A, AB, B1, B2 và B3. Có một mối liên quan giữa
phân nhóm mơ học và giai đoạn bệnh, trong đa số trƣờng hợp, u tuyến ức týp
A hay AB đƣợc phát hiện ở giai đoạn I hay II (>90%), trong khi tỷ lệ ca với

bệnh lý giai đoạn III hay IV tăng dần từ B1, B2 lên đến B3. U tuyến ức týp
B3 là dạng diễn tiến xấu nhất, với tỷ lệ sống 10 năm là 62% (so với hơn 80%
ở các týp khác).

.


.

9

Bảng 1.1: So sánh các hệ thống phân loại u tuyến ức [61].

1.2.3.2

Đại thể của u tuyến ức:

Kích thƣớc của u dao động từ mức vi thể cho đến rất to (nặng đến vài
kilogram). Chúng thƣờng có hình trịn hoặc oval, đƣợc bao bọc bởi dải xơ.
Mặt cắt màu nâu và đƣợc chia thùy bởi các dải xơ. Các đặc điểm tạo nang,
xuất huyết, vơi hóa cũng thƣờng gặp. U tuyến ức xâm lấn có thể biểu hiện
bằng việc xâm lấn trực tiếp vỏ bao hay xâm lấn các cấu trúc và cơ quan lân
cận [27].
1.2.3.3

Đặc điểm vi thể u tuyến ức

Đặc điểm đặc trƣng nhất của u tuyến ức khi xem dƣới vật kính nhỏ là
các tiểu thùy đƣợc ngăn cách bởi những dải xơ ít tế bào. Những tiểu thùy này
khác nhau về kích thƣớc và hình dạng. Thành phần TB và dạng mơ học có thể

khác nhau rất nhiều theo từng ca bệnh, hay thậm chí từ tiểu thùy này sang tiểu
thùy khác trong cùng 1 u. Sự tăng sinh tế bào biểu mô luôn hiện diện, thành
phần lymphơ bào thƣờng nhiều nhƣng có thể ít hoặc khơng có [27].

.


.
10

1.2.3.4

Các nhóm lớn của u tuyến ức

Theo phân loại của WHO tỷ lệ của các dạng u tuyến ức khác nhau lần
lƣợt là: týp A: 9%, týp AB: 24%, týp B1: 13%, týp B2: 24%, týp B3: 15% và
carcinôm tuyến ức là 15% [27],[41].
Đặc điểm bắt buộc
A

Đặc điểm phụ

Các TB hình thoi hay bầu dục

Sự biểu hiện CD20 trên

Sự vắng mặt hay hiện diện tối thiểu các

các TB u

lymphô bào non có TdT(+)
A khơng

Có đặc điểm của u tuyến ức type A và hoại

Sự biểu hiện CD20 trên

điển hình

tử đơng, tăng số lƣợng phân bào (hơn 4 phân

các TB u

bào / 10 QT lớn) và/hoặc tăng mật độ tế bào,
hạt nhân to.
AB

Các TB biểu mơ tuyến ức đồng dạng, hình

Sự biểu hiện CD20 trên

thoi oval và đa diện và xuất hiện nhiều

các TB u

lymphô bào chƣa trƣởng thành khu trú hoặc
lan tỏa
B1

U tân sinh biểu mô tuyến ức bắt chƣớc tuyến

Hiện diện của tiểu thể

ức bình thƣờng về mặt TB và cấu trúc. Bao

Hassall, khoảng quanh

gồm thành phần TB biểu mô rời, không đi

mạch

thành cụm trên nền giàu lymphô T chƣa
trƣởng thành, bắt chƣớc vùng vỏ tuyến ức.
Những vùng biệt hóa tủy hiện diện. Các TB
biểu mơ khơng tạo thành đám.
B2

Các TB biểu mô u đa diện thƣờng đi thành

Các đảo tủy, tiểu thể

đám, số lƣợng nhiều hơn u tuyến ức týp B1

Hassall, khoảng quanh

hay tuyến ức bình thƣờng và sự pha trộn của

mạch

các lymphô T chƣa trƣởng thành

.


.
11

Đặc điểm bắt buộc

Đặc điểm phụ

Thành phần biểu mô ƣu thế, bao gồm các TB tiểu thể Hassall, khoảng

B3

đa diện có tính khơng điển hình từ nhẹ đến

quanh mạch

trung bình, tăng sinh dạng mảng, dạng đặc;
có sự xen kẽ các TB lymphơ T chƣa trƣởng
thành; khơng có cầu liên bào.
U tuyến ức

Nhiều đảo TB u nhỏ bao gồm những TB

có thể có những nang

dạng vi nốt

hình thoi/oval đồng dạng, đƣợc bao quanh

lymphô, lymphô B đơn

với mô nền

bởi mô nền lymphô bào khơng có TB biểu

dịng và hoặc các tế bào

nhiều

mơ.

bào tƣơng

U tuyến ức

Dạng hai pha đƣợc tạo nên bởi các đảo đan

Những đảo biểu mô

dạng chuyển

xen và các bè TB hình oval/đa diện, xen lẫn

hoặc những tế bào hình

sản

là các bó TB hình thoi; khơng có hoặc có rất

thoi dƣơng tính với

ít lymphơ bào trong u

actin, keratin hoặc EMA

lymphơ bào

Các dạng
khác hiếm
gặp

Carcinôm tuyến ức là u nguyên phát tuyến ức cho thấy đặc điểm tế bào
học ác tính và thiếu các đặc điểm dạng cơ quan tuyến ức. Về mặt mơ học, nó
bắt chƣớc carcinơm thơng thƣờng ở các cơ quan khác. Carcinoom tuyến ức
cũng bao gồm nhiều loại khác nhau: Carcinôm tế bào gai (SCC), Carcinôm
dạng biểu mô – lymphơ, Carcinơm dạng sarcoma, Carcinơm tuyến ức TB
hình thoi, Carcinơm nhầy bì, Carcinơm dạng đáy, Carcinơm tế bào sáng,
Carcinơm khơng biệt hóa, Carcinơm NUT.

.


.
12

1.2.4 Đặc điểm gen và phân tử học của u tuyến ức
Bất thƣờng những gen nhất định đã đƣợc mô tả trong những khối u này

và bao gồm các bất thƣờng nhiễm sắc thể nhƣ thêm hoặc mất đoạn nhiễm sắc
thể, những bất thƣờng này thƣờng thấy ở những khối u bậc cao với một vài
mức độ chồng lấp. Mất đoạn 6q25.2-25.3 đƣợc thấy ở tất cả các phân nhóm
trừ thymoma B1 [24],[31]. Thêm đoạn 1q đƣợc thấy ở nhóm B2, B3, và
carcinoma tuyến ức. Các thay đổi khác đƣợc thấy ở carcinoma tuyến ức bao
gồm thêm đoạn ở 4,5,7,8,9q; 12,15,17q,18,20 và mất ở 3p, 6, 6p23, 9p, 13p,
14, 16p, 17p. Mất nhiễm sắc thể dẫn đến thiếu FOXC1 liên quan đến diễn tiến
hết bệnh xấu hơn và tỉ lệ sống cịn liên quan bệnh kém.
Những thay đổi methy hóa ở DNA cũng đƣợc thấy ở phân giai đoạn
Masaoka và WHO [70]. Những thay đổi này đƣợc thấy phổ biến hơn ở những
khối u grade cao nhƣ carcinoma tuyến ức và những khối u giai đoạn tiến xa.
Phân tích biểu hiện gen và các dấu hiện gen đặc trƣng đã đƣợc mơ tả, tuy
nhiên chúng khơng có giá trị triển vọng.
Dữ liệu hệ gen ung thƣ bao gồm các trƣờng hợp u tuyến ức ở những
nhóm u hiếm. Phân tích dữ liệu này sẽ giúp ích trong xác định những thay đổi
trong phân tử liên quan đến những khối u này và đƣợc mong đƣợc sẽ đƣợc
công bố trong tƣơng lai gần.
1.3

Chẩn đoán u tuyến ức

1.3.1 Biểu hiện lâm sàng
Bệnh nhân u tuyến ức phân bố đồng đều giữa các nhóm tuổi, giới tính,
và có hoặc khơng nhƣợc cơ kèm theo. Trong khi một số chẩn đoán phân biệt
của khối u trung thất trƣớc là thƣờng gặp hơn ở một số độ tuổi, giới tính cụ
thể, tuy nhiên chẩn đốn không thể xác định khi chỉ dựa đơn thuần vào nhân
khẩu và hỉnh ảnh học.

.

.
13

Phần lớn bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân khối u ở giai đoạn
sớm, sẽ khơng có triệu chứng. Thông thƣờng, bệnh nhân sẽ đến với 3 bệnh
cảnh: (a) phát hiện tình cờ khối vùng trung thất khơng triệu chứng, nhóm này
chiếm khoảng 30% (b) khoảng 40% bệnh nhân đến với các triệu chứng tại
chỗ do chèn ép hoặc đau do khối u lớn; khối u chèn ép tại chỗ có thể gây chèn
ép tĩnh mạch chủ trên gây ra hội chứng tĩnh mạch chủ trên (c) khoảng 30%
bệnh nhân sẽ đến với triệu chứng ban đầu là nhƣợc cơ, sau đó đƣợc xét
nghiệm phát hiện ra khối u trung thất [84].
Khi có các triệu chứng tại chỗ, đau mơ hồ, khó thở, và ho là những
triệu chứng phổ biến nhất. Đau dữ dội, tắc nghẽn tĩnh mạch chủ trên, liệt một
bên cơ hoành do liên quan thần kinh hoành, khàn tiếng do ảnh hƣờng thần
kinh quặt ngƣợc thanh quản, và nuốt khó là những triệu chứng ít gặp nhƣng là
những dấu hiệu đáng ngại của bệnh giai đoạn muộn. Tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng tim là những dấu hiệu lâm sàng nặng nề. Ở một số hiếm
trƣờng hợp, u tuyến ức có thể vỡ tự nhiên, dẫn đến xuất huyết trung thất cấp
tính, dẫn đến khó thở và đau dữ dội.
Các u tuyến ức với nhƣợc cơ hoặc các bệnh lý cận tăng sinh tự miễn
khác thƣờng đƣợc chẩn đoán sớm hơn và đƣợc phẫu thuật triệt để hơn các
khối u khơng có bệnh lý đi kèm [51], [69]. Các u tuyến ức liên quan nhƣợc cơ
điển hình thơng thƣờng sẽ đƣợc chẩn đốn sớm hơn khoảng 10 năm so với
những bệnh nhân u tuyến ức không nhƣợc cơ. Những bệnh nhân này có
khuynh hƣớng có u tuyến ức type B, trong khi tỉ lệ nhƣợc cơ rất hiếm ở u
tuyến ức type A. Nhìn chung, nhƣợc cơ thƣờng không liên quan carcinoma
tuyến ức.
1.3.2 Tiếp cận chẩn đoán u tuyến ức
Đánh giá các đặc điểm lâm sàng, sự biểu hiện và vị trí u trung thất là

những bƣớc quan trọng khi tiếp cận những bệnh nhân này. Bệnh sử và thăm

.


.
14

khám lâm sàng về mức độ và thời gian kéo dài các triệu chứng và các bệnh
liên quan sẽ đƣa ra những gợi ý quan trọng trong chẩn đoán. Đánh giá hình
ảnh học là chìa khóa và chủ yếu dựa trên CLVT. Đối với các khối u trung
thất, quan sát CLVT có cản quang tĩnh mạch là ƣu thế hơn vì đánh giá liên
quan giữa khối u và các cấu trúc mạch máu trung thất. Điều này đặc biệt quan
trọng trong lên kế hoạch phẫu thuật những khối u lớn, xâm lấn tại chỗ.
Các khối ở vùng trung thất trƣớc có thể là các khối u tân sinh nhƣ u
tuyến ức, lymphoma, u tế bào mầm, các khối u di căn, bƣớu giáp thịng trung
thất,.. hoặc các tình trạng khơng tân sinh nhƣ nang tuyến ức, tăng sinh tuyến
ức, phình động mạch chủ,.. Tất cả các bệnh nhân có khối ở vùng trung thất
nên đƣợc đánh giá chính xác bản chất khối u và mức độ lan rộng của bệnh
trƣớc khi điều trị, đặc biệt là phân biệt các khối u ác tính của tuyến ức với các
tình trạng khác bởi vì hƣớng điều trị khác nhau. Khoảng 50% các ung thƣ
nguyên phát ở trung thất trƣớc là u tuyến ức.
Các bệnh nhân bị u tuyến ức thƣờng có biểu hiện lâm sàng thầm lặng
hơn so với các u lymphoma hay u tế bào mầm.
CT ngực có cản quang và các xét nghiệm sinh hóa máu đƣợc khuyến
cáo khi đánh giá các khối ở vùng trung thất trƣớc. Trên hình ảnh CLVT, u
tuyến ức thƣờng có dạng khối trịn hoặc oval với bờ giới hạn rõ ở vùng tuyến
ức và khơng có hạch lớn. Đối với những bệnh nhân dị ứng thuốc cản quang,
MRI ngực có thể đƣợc sử dụng. PET/CT có thể giúp ích để tìm di căn ngồi
lồng ngực. PET/CT giúp đánh giá tƣơng quan với các cấu trúc giải phẫu tốt

hơn so với PET đơn thuần. Alpha fetoprotein (AFP) và beta-human chorionic
gonadotropin (beta-HcG) có thể giúp loại trừ u tế bào mầm ác tính . Các khối
u tuyến ức thƣờng có các biểu hiện sau: (1) khối vùng trung thất giới hạn rõ
nằm ở vị trí tuyến ức và không liên tục với tuyến giáp (2) các dấu ấn nhƣ AFP
hoặc beta-hcG âm tính và (3) khơng có bệnh lý hạch.

.