Cơ cấu rối loạn nhịp tim trên điện tâm đồ thường quy ở bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa nội tim mạch bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (955.28 KB, 92 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TẤN VŨ
CƠ CẤU RỐI LOẠN NHỊP TIM
TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUY
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------------------
NGUYỄN TẤN VŨ
CƠ CẤU RỐI LOẠN NHỊP TIM
TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ THƯỜNG QUY
Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI
ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Chuyên ngành: Lão khoa
Mã số: NT 62 72 20 30
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ
cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn
Nguyễn Tấn Vũ
.
.
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT…………………………………………………….i
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………......iii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………….iv
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................4
1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim .......................4
1.1.1. Nút xoang ......................................................................................................4
1.1.2. Nút nhĩ thất ...................................................................................................4
1.1.3. Bó His ...........................................................................................................5
1.1.4. Mạng lưới Purkinje .......................................................................................5
1.2. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim ...........................................................6
1.2.1. Hoạt động khởi kích ......................................................................................6
1.2.2. Tự động tính bất thường ...............................................................................7
1.2.3. Vịng vào lại ................................................................................................10
1.3. Mối liên quan giữa q trình lão hóa và rối loạn nhịp tim ............................11
1.4. Hậu quả của rối loạn nhịp tim........................................................................12
1.5. Phân loại rối loạn nhịp tim.............................................................................12
1.5.1. Rối loạn nhịp tầng nhĩ ................................................................................12
1.5.2. Rối loạn tầng thất .......................................................................................13
1.5.3. Rối loạn dẫn truyền.....................................................................................13
1.6. Tỷ lệ RLNT ở NCT của các nghiên cứu ở trong nước và thế giới ................13
1.7. Mối liên quan của RLNT ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch ..................15
1.7.1. Rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp .............................................................15
1.7.1.1. Rối loạn nhịp trên thất và tăng huyết áp ......................................16
1.7.1.2. Rối loạn nhịp thất và tăng huyết áp .............................................16
1.7.2. Rối loạn nhịp tim và suy tim .......................................................................17
1.7.3. Rối loạn nhịp tim và bệnh mạch vành ........................................................18
.
.
1.7.4. Rối loạn nhịp tim và bệnh cơ tim phì đại....................................................18
1.7.5. Rối loạn nhịp tim và bệnh van tim ..............................................................19
1.8. Rối loạn nhịp tim và các bệnh lý khác liên quan ...........................................20
1.8.1. Rối loạn nhịp tim và bệnh lý tuyến giáp .....................................................20
1.8.2. Rối loạn nhịp tim và bệnh đái tháo đường .................................................20
1.8.3. Rối loạn nhịp tim và bệnh COPD ...............................................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .......................................................................24
2.1.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................24
2.1.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn nhận vào ...................................................................................24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ..........................................................................25
2.2.2.1. Cỡ mẫu .........................................................................................25
2.2.2.2. Cách chọn mẫu ............................................................................25
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................................25
2.2.4. Định nghĩa biến số ......................................................................................27
2.2.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn nhịp tim ................................30
2.2.4.2. Chẩn đoán các bệnh nền đi kèm ..................................................35
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu............................................................................35
2.2.5.1. Kiểm sốt sai lệch số liệu ............................................................35
2.2.5.2. Cơng cụ và biểu thức thống kê ....................................................36
2.2.6. Tính y đức của nghiên cứu ..........................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.......................................................................................38
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.....................................................................38
.
.
3.2. Đặc điểm RLNT ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa nội tim mạch
bệnh viện Đại học Y Dược...........................................................................40
3.3. Mối liên quan giữa RLNT và một số bệnh lý kèm theo ................................43
3.4. Phân tích hồi quy đơn biến mối liên quan của RLNT và các bệnh lý kèm theo
......................................................................................................................58
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................60
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.....................................................................60
4.1.1. Tuổi .............................................................................................................60
4.1.2. Giới tính ......................................................................................................60
4.1.3. Bệnh nền và rối loạn nhịp tim.....................................................................61
4.2. Cơ cấu rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim
Mạch BV Đại học Y Dược...........................................................................62
4.2.1. Phân bố rối loạn nhịp tim theo nhóm tuổi và giới ......................................62
4.2.2. Phân bố rối loạn nhịp nhĩ ...........................................................................63
4.2.3. Phân bố rối loạn nhịp thất ..........................................................................65
4.2.4. Phân bố rối loạn dẫn truyền .......................................................................65
4.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và một số bệnh lý kèm theo ................66
4.3.1. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp ..............................66
4.3.2. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh mạch vành mạn..................67
4.3.3. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh van tim ...............................67
4.3.4. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và bệnh cơ tim phì đại .....................68
4.3.5. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và HC suy tim mạn ..........................68
4.3.6. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và đái tháo đường típ 2 ...................69
4.3.7. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và cường giáp..................................70
4.3.8. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và suy giáp ......................................70
4.3.9. Mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và COPD .........................................70
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
.
.
i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT:
Từ viết tắt
Tên đầy đủ
Cs
Cộng sự
BN
Bệnh nhân
NCT
Người cao tuổi
RN
Rung nhĩ
SG
Suy giáp
CG
Cường giáp
ĐTĐ
Đái tháo đường
THA
Tăng huyết áp
RLNT
Rối loạn nhịp tim
TIẾNG ANH:
Từ viết tắt
Tên đầy đủ
ACC/AHA
American Heart Association/American College of Cardiology
Hội tim mạch Hoa kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ
COPD
Chronic obstructive pulmonary disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
EADs
Early afterdepolarizations
Hậu khử cực sớm
DADs
Delayed afterdepolarization
Hậu khử cực trì hỗn
.
.
ECG
ii
Electrocardiogram
Điện tâm đồ
NYHA
New York Heart Association
Hiệp hội Tim Mạch New York
.
.
iii
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các loại hậu khử cực [19] ..........................................................................6
Hình 1.2: Hậu khử cực trì hỗn [19] ...........................................................................7
Hình 1.3: Bất thường tự động tính [19] ......................................................................9
Hình 1.4: Các kiểu của vịng vào lại [19] .................................................................11
Hình 1.5: Biểu đồ vịng vào lại cho thấy đường vào và ra tách biệt nhau [19] ........11
.
.
iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Định nghĩa biến số nghiên cứu .................................................................27
Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................38
Bảng 3.2: Tỷ lệ một số bệnh mạn tính đi kèm ở NCT ..............................................39
Bảng 3.3: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo tuổi ...............................................................40
Bảng 3.4: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo giới ...............................................................40
Bảng 3.5: Phân bố các rối loạn nhịp nhĩ theo tuổi ....................................................41
Bảng 3.6: Phân bố các rối loạn nhịp thất theo tuổi ...................................................42
Bảng 3.7: Phân bố các rối loạn dẫn truyền theo tuổi ................................................43
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa RLNT và THA ..........................................................44
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh mạch vành mạn ................................45
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh van tim ...........................................47
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa RLNT và bệnh cơ tim phì đại .................................49
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa RLNT và HC suy tim mạn ......................................51
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa RLNT và đái tháo đường típ 2 ...............................53
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa RLNT và cường giáp ..............................................55
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa RLNT và suy giáp ...................................................56
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa RLNT và COPD ......................................................57
Bảng 3.17: Tổng hợp các bệnh lý liên quan đến rung nhĩ ........................................58
Bảng 3.18: Tổng hợp các bệnh lý liên quan đến ngoại tâm thu thất .........................59
Bảng 4.1: Tỉ lệ rối loạn nhịp tim so sánh với các nghiên cứu khác ..........................62
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ rung-cuồng nhĩ với một số nghiên cứu khác .......................64
Bảng 4.3: Tỉ lệ ngoại tâm thu thất so sánh với các nghiên cứu khác ........................65
Bảng 4.4: Tỉ lệ rối loạn nhịp tim trong nhóm bệnh nhân COPD so sánh với các nghiên
cứu khác ....................................................................................................................71
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp tim hiện đang trở thành một bệnh lý quan trọng của người cao
tuổi với tỉ lệ mắc cao và tần suất tăng dần theo tuổi [45]. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Chí Hiếu tỉ lệ rối loạn nhịp tim nguy hiểm bao gồm rung nhĩ và rối
loạn nhịp thất ở người cao tuổi là 13,3% [9]. Trong đó, rung nhĩ là một trong
những rối loạn nhịp tim rất thường gặp, chiếm 6% ở người cao tuổi và gặp
khoảng 10% ở người từ trên 85 tuổi. Ở người cao tuổi, rung nhĩ là rối loạn nhịp
tim phổ biến nhất chiếm hơn 50% các rối loạn nhịp khác cộng lại [24]. Tỷ lệ
rối loạn nhịp tim bao gồm cả rung nhĩ ở nhóm người cao tuổi là rất thường gặp
so với người trẻ [45].
Tuổi thọ trung bình năm 2014 của dân số Việt Nam là 73,2 tuổi, tăng 0,4 tuổi
so với kết quả Tổng điều tra dân số 2009 (72,8 tuổi) tỷ lệ người cao tuổi so với
tổng dân số ở Việt Nam đã đạt đến con số hơn 10% vào năm 2012 và đây cũng
là thời điểm dân số Việt Nam chính thức bước và giai đoạn “già hóa” [17]. Sự
thối hóa của hệ tim mạch tn theo quy luật tuổi tác, do đó, bệnh lý tim mạch
là một vấn đề phổ biến ở người cao tuổi, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch nhiều gấp 3
lần so với người trẻ tuổi [24]. Không giống như người trẻ tuổi, người cao tuổi
thường mắc nhiều bệnh cùng lúc, triệu chứng lâm sàng thường thay đổi, không
đặc hiệu, việc chẩn đốn và điều trị thường khó khăn.
Rối loạn nhịp tim thường xảy ra ở người cao tuổi nhưng cũng có thể xảy ra
ở những người trẻ tuổi và những người chưa từng có tiền sử bệnh lý tim mạch
hay các bệnh lý khác. Biểu hiện lâm sàng của RLNT rất đa dạng, từ không triệu
chứng đến các biểu hiện nặng như suy tuần hồn, đe dọa tính mạng, thậm chí
tử vong. Có rất nhiều yếu tố liên quan đến bệnh lý RLNT, ở mỗi nhóm tuổi lại
có những nguyên nhân và đặc điểm yếu tố liên quan khác nhau. Xuất phát từ
những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu “Cơ cấu RLNT
.
.
2
ở các bệnh nhân cao tuổi điều trị tại Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y
Dược TP HCM” với mong muốn tìm hiểu đặc điểm RLNT cũng như các bệnh
lý liên quan. Kết quả nghiên cứu sẽ đem lại cái nhìn tổng quan về bệnh lý RLNT
ở nguời cao tuổi trong bệnh viện cũng như ở Việt Nam, giúp bác sĩ lâm sàng
định hướng chẩn đoán ban đầu, góp phần nhỏ trong vấn đề điều trị và tiên
luợng, đồng thời giúp các nhà quản lý có huớng phát triển lực lượng chun
mơn, trang thiết bị máy móc hỗ trợ điều trị thích hợp.
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
I.
Mục tổng quát
Tìm hiểu cơ cấu rối loạn nhịp tim và mối liên quan của một số rối loạn
nhịp phổ biến với các bệnh lý mạn tính thường gặp ở những bệnh nhân
cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP
Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2020.
II.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ các loại rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân cao tuổi
điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ
Chí Minh trong thời gian từ tháng 01/2020 đến tháng 07/2020.
2. Xác định mối liên quan giữa rối loạn nhịp tim và một số bệnh lý mạn
tính thường gặp ở người cao tuổi điều trị tại khoa Nội Tim Mạch Bệnh
viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng
01/2020 đến tháng 07/2020.
.
.
4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền xung động của tim
Tim được cấu tạo bởi các sợi cơ tim đan chằng chịt vào nhau và có thể co
bóp được khi bị kích thích. Bên cạnh đó, có các sợi biệt hóa, tạo nên xung động
và dẫn truyền xung động [2].
1.1.1. Nút xoang
Nút xoang nhĩ ở góc trên, bên phải của nhĩ phải, nơi tĩnh mạch chủ trên đổ
vào nhĩ phải. Đây là máy tạo nhịp tự nhiên của tim, tạo ra xung động từ 60 100 lần/phút. Xung động đi từ nút xoang qua các đường liên nút tới nút nhĩ
thất. Từ đây, xung động đi qua bó His, các nhánh của nó và cuối cùng đến mạng
lưới Purkinje. Xung động từ nút xoang nhĩ cũng đi qua bó Bachmann để sang
nhĩ trái, để khử cực nhĩ trái [2], [30], [35].
1.1.2. Nút nhĩ thất
Nút nhĩ thất nằm phía dưới của nhĩ phải, gần lỗ xoang tĩnh mạch vành, có
vai trị dẫn truyền chậm xung động khi đi qua nó. Mặc dù bản thân nút nhĩ thất
khơng có các tế bào tạo nhịp nhưng tổ chức xung quanh nó được gọi là bộ nối,
có chứa các tế bào tạo nhịp, có thể phát ra xung động từ 40 - 60 lần/phút. Chức
năng chính của nút nhĩ thất là làm chậm dẫn truyền xung động 0,04 giây, để
tránh làm cho tâm thất co bóp quá sớm. Sự chậm trễ này, giúp cho các tâm thất
hoàn thành giai đoạn đổ đầy khi các tâm nhĩ co bóp, làm các tế bào cơ tim căng
ra với mức độ đầy đủ nhất để đạt được cung lượng tim đỉnh.
Vòng van nhĩ thất là tổ chức xơ nên khơng dẫn truyền xung động, nó hoạt
động giống như một lớp cách điện, vì vậy nút nhĩ thất là giao lộ duy nhất mà
tất cả các xung động từ nhĩ phải đi qua trước khi xuống tâm thất. Trong trường
hợp bất thường về giải phẫu, có một cầu nối giữa nhĩ và thất, xung động có thể
.
.
5
dẫn truyền qua cả nút nhĩ thất và cầu Kent xuống thất, sẽ gây nên hội chứng
tiền kích thích trên lâm sàng hay còn gọi là hội chứng Wolff-Parkinson-White
(WPW) [2], [30], [35].
1.1.3. Bó His
Là một dải tổ chức đi vào tâm thất, ở gần vách liên thất, bó His khơi phục sự
dẫn truyền nhanh các xung động vào trong tâm thất. Bó His được chia thành 2
nhánh, His phải và His trái.
Nhánh His phải đi xuống tâm thất phải theo phía bên phải của vách liên thất.
Tương tự nhánh His trái, đi xuống tâm thất trái theo bờ trái của vách liên thất.
Nhánh His trái chia thành hai nhóm nhỏ, được gọi là phân nhánh. Phân nhánh
trái trước đi vào phía trước của tâm thất trái và phân nhánh trái sau đi vào phía
trên và sau tâm thất trái. Xung động đi xuống nhánh trái (chi phối thất trái lớn
và thành dày hơn), nhanh hơn rất nhiều so với nhánh phải (chi phối thất phải
nhỏ và thành mỏng hơn).
Sự khác biệt về tốc độ dẫn truyền cho phép hai tâm thất co bóp đồng thời.
Tồn bộ mạng lưới tổ chức thần kinh đặc biệt trong các tâm thất được gọi là hệ
thống His - Purkinje [2], [30], [35].
1.1.4. Mạng lưới Purkinje
Các sợi Purkinje xuất phát từ các nhánh của nhánh His, đi vào tế bào nội mạc
của tim, sâu bên trong tổ chức cơ tim. Các sợi này dẫn truyền xung động nhanh
đến cơ tim để làm chúng khử cực và co bóp.
Các sợi Purkinje có thể hoạt động như máy tạo nhịp, chúng tạo ra xung động
từ 20 đến 40 lần/phút, đơi khi chậm hơn. Bình thường, các sợi Purkinje không
phát ra xung động, trừ khi dẫn truyền qua bó His bị block hoặc nút xoang nhĩ
hay nút nhĩ thất không tạo ra xung động [2], [30], [35].
.
.
6
1.2. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim
Hầu hết các loại RLNT là do bất thường của hình thành xung hoặc rối loạn
dẫn truyền xung hoặc kết hợp cả hai. Có ba cơ chế chính là hoạt động khởi kích
hay lẫy cị, tự động tính bất thường và vịng vào lại [2].
1.2.1. Hoạt động khởi kích
Hoạt động khởi kích là do sự phát xung của một nhóm tế bào cơ tim được
khởi kích bởi hàng loạt các xung trước. Hoạt động này được tạo ra bởi một loạt
hậu khử cực, là kết quả giảm điện thế màng. Điện thế màng dao động, khi đạt
đến ngưỡng có thể hoạt hoá để tạo ra RLNT đặc biệt này. Hậu khử cực mà xảy
ra trước khi hoàn tất tái cực (trong pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động)
được gọi là hậu khử cực sớm (EADs). Trong khi đó hậu khử cực mà xảy ra
trong giai đoạn tái cực được gọi là hậu khử cực trì hỗn (DADs).
EAD được cho là nguyên nhân của RLNT kèm với hội chứng QT dài bẩm
sinh hay mắc phải. Nhịp tim chậm và khoảng ghép dài tạo điều kiện cho EADs
xảy ra, ngược lại nhịp tim nhanh và khoảng ghép ngắn ức chế EADs.
[2], [30], [35].
Hình 1.1: Các loại hậu khử cực [19]
Chú thích: Hậu khử cực được chỉ bởi các mũi tên. Điện thế hoạt động của
tế bào Purkinje với hậu khử cực sớm xảy ra ở pha 2 (EADs) hình (A) và pha 3
.
.
7
(EADs) hình (B), cũng như hậu khử cực trì hỗn (DADs) hình (C), xảy ra sau
khi tái cực hồn tồn.
Hình 1.2: Hậu khử cực trì hỗn [19]
Chú thích: (A), hậu khử cực được thấy sau điện thế hoạt động ở nhịp chậm.
(B), khi nhịp nhanh hơn, hậu khử cực xảy ra sớm hơn và tăng biên độ. (C), khi
nhịp nhanh hơn, hậu khử cực xảy ra sớm hơn và đạt điện thế ngưỡng, dẫn đến
phóng thích kéo dài.
1.2.2. Tự động tính bất thường
Tim bình thường, tự động tính chỉ có ở nút xoang và mô dẫn truyền đặc biệt.
Tế bào cơ nhĩ và thất hoạt động bình thường khơng có khử cực tâm trương tự
phát và có khởi phát xung tự phát, thậm chí khi các tế bào này khơng bị kích
thích trong một khoảng thời gian dài do khơng có xung xâm nhập. Mặc dù các
tế bào này cũng có dịng ion tạo nhịp nhưng khoảng tạo nhịp của các dòng này
ở các tế bào cơ nhĩ và thất thì âm hơn nhiều -120 đến -170 mV so với sợi
Purkinje hay nút xoang. Do đó, trong khi điện thế màng lúc nghỉ sinh lý (-85
đến -95 mV) dòng ion tạo nhịp vẫn không hoạt động nên tế bào cơ thất không
khử cực tự phát. Khi điện thế màng khi nghỉ của các tế bào này khử cực đủ đến
khoảng -70 đến -30 mV lúc đó khử cực tâm trương tự phát có thể xảy ra và
khởi phát xung lặp lại, một hiện tượng được gọi là tự động tính bất thường.
Tương tự, các tế bào trong hệ thống Purkinje có tự động tính bình thường ở
.
.
8
mức điện thế màng cao sẽ có tự động tính bất thường khi điện thế màng giảm
đến -60 mV hay thấp hơn, tự động tính bất thường này xảy ra ở vùng cơ tim
thiếu máu. Khi điện thế màng của các sợi Purkinje trong tình trạng ổn định
giảm xuống khoảng -60 mV hay thấp hơn khi đó kênh If tham gia trong hoạt
tính tạo nhịp bình thường ở các sợi Purkinje bị đóng lại mất chức năng và vì
vậy tự động tính khơng được gây ra bởi cơ chế tạo nhịp bình thường. Tuy nhiên,
nó có thể được gây ra do cơ chế bất thường. Ngược lại, khi tự động tính của nút
xoang, các chủ nhịp theo trình tự dưới nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất gia tăng được
gây ra do cơ chế khác chứ không phải là sự gia tăng tự động tính bình thường,
điều này chưa được chứng minh trên lâm sàng.
Điện thế màng ở mức thấp không phải là tiêu chuẩn duy nhất để xác định tự
động tính bất thường. Vì giả sử nếu điều này đúng thì tự động tính của nút
xoang cũng được xem là bất thường. Vì vậy, một cách để phân biệt quan trọng
giữa tự động tính bình thường và bất thường đó là điện thế màng của các sợi
thể hiện kiểu hoạt động bất thường được giảm từ mức bình thường riêng của
nó.
Những cơ chế khác nhau có thể gây ra tự động tính bất thường khi điện thế
màng ở mức thấp bao gồm sự hoạt hố và bất hoạt của dịng ion K+ tinh lọc trì
hỗn, sự phóng thích canxi từ mạng cơ tương gây ra sự hoạt hố cho dịng Na
và dòng Ca đi vào (qua sự trao đổi của ion Na và Ca) và sự phân bố điện thế
của dòng If. Người ta chưa chứng minh được loại nào trong số các cơ chế này
được vận hành trong các tình trạng bệnh học khác nhau mà khi đó tự động tính
bất thường có thể xảy ra.
Độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động xảy ra tự phát do tự động tính bất thường
có the là do dịng vào của Na hoặc Ca hoặc kêt hợp cả hai. Khi điện thế tâm
trương khoảng -70 đến -50 mV, hoạt động lặp lại phụ thuộc vào nồng độ ion
.
.
9
Na ngoại bào và hoạt động này có thể giảm hay xoá đi nhờ ức chế kênh Na.
Khi điện thế tâm trương khoảng từ -50 đến -30 mV kênh Na bị bất hoạt hoạt
động lặp lại phụ thuộc vào nồng độ Ca2+ ngoại bào và được giảm bởi ức chế
kênh Ca loại L.
Giảm điện thế màng tế bào cơ tim cần thiết cho tự động tính bất thường xảy
ra có thể được tạo ra bởi nhiều yếu tố liên quan bệnh tim, chẳng hạn như thiếu
máu và nhồi máu cơ tim. Ví dụ, gia tăng nồng độ K+ ngoại bào xảy ra khi thiếu
máu cơ tim có thể làm giảm điện thế màng; tuy nhiên tự động tính bình thường
ở tế bào cơ nhĩ và thất sợi Purkinje thường không xảy ra vì gia tăng dẫn truyền
K+ do gia tăng nồng độ K+ ngoại bào. Catecholamin cũng làm gia tăng tốc độ
phát xung gây ra bởi tự động tính bất thường vì vậy có thể góp phần vào sự
dịch chuyển vị trí tạo nhịp, từ nút xoang đến vùng tự động tính bất thường [2],
[30], [35].
Hình 1.3: Bất thường tự động tính [19]
Chú thích: (A), Điện thế hoạt động hệ thống His-Purkinje bình thường.
(B), Sự thay đổi tốc độ khử cực so với cơ bản (1) chậm tốc độ khử cực pha 4,
(2) tăng điện thế ngưỡng, (3) bắt đầu từ điện thế màng khi nghỉ âm hơn, (4)
tăng tốc độ khử cực.
.
.
10
1.2.3. Vòng vào lại
Vòng vào lại là cơ chế loạn nhịp thường gặp nhất, do rối loạn dẫn truyền
xung động. Hiện tượng này xảy ra khi cơ tim bị kích động 2 lần khử cực. Cơ
chế này đòi hỏi hai con đường khác nhau cho dẫn truyền xung. Các con đường
này khác nhau về giải phẫu hay chức năng. Loạn nhịp này xảy ra khi có một
xung đến sớm. Kích thích đến sớm này bị block trong một con đường và dẫn
truyền chậm trên con đường còn lại. Xung di chuyến đủ chậm để cho con đường
bị block hồi phục và dẫn truyền ngược qua con đường bị block vị trí đầu tiên.
Một nhịp đơn của vịng vào lại được gọi là nhịp echo hay là nhịp dội ngược. Sự
duy trì của vịng này tạo ra nhịp nhanh. Độ dài sóng của vịng vào lại bằng vận
tốc dẫn truyền nhân với giai đoạn trơ dài nhất của vòng. Chất nền giải phẫu của
vòng phải đủ lớn để bao cả độ dài sóng. Nếu độ dài chất nền lớn hơn độ dài
sóng thì có một khoảng khơng gian hay thời gian giữa đầu và đuôi của xung kế
tiếp được gọi là khoảng ghép kích thích được. Khoảng ghép kích thích được
đại diện cho mơ khơng bị trơ và vì vậy có khả năng được hoạt hoá trong nhịp
nhanh. Tạo ra một kích thích mà xâm nhập khoảng ghép kích thích sẽ làm thay
đổi nhịp nhanh hay chấm dứt nhịp nhanh. Thay đổi nhịp nhanh là do tương tác
giữa sóng đến sớm và nhịp nhanh đưa đến xung kế tiếp của nhịp nhanh sẽ đến
sớm hoặc trì hỗn. Trong vịng xung đến sớm sẽ vào khoảng ghép kích thích
và có hai phần, một phần đối đầu với xung dẫn truyền ngược của nhịp nhanh
trước và phần kia sẽ dẫn truyền qua khoảng ghép kích thích để tạo ra một phức
hợp đến sớm. Thay đổi vòng vào lại với sự hợp nhất ngụ ý rằng cơ chế vòng
vào lại với đường vào và ra tách biệt nhau. Sự hợp nhất có thể biểu hiện trên
ECG bề mặt hay điện tim khu trú trong buồng tim.
Sự thay đổi liên tục của nhịp nhanh được gọi là entrainment, một nghiệm
pháp được sử dụng để chứng minh tồn tại vòng vào lại [2], [30], [35].
.
.
11
Vào lại giải phẫu Vào lại chức năng
Hình 1.4: Các kiểu của vịng vào lại [19]
Chú thích: Vùng đậm là mơ trơ hồn tồn, vùng lốm đốm là mơ trơ một
phần. Vòng vào lại giải phẫu được quyết định do cấu trúc hay mô sẹo của tim
và một phần của vịng đã hồi phục kích thích hồn tồn để có thể bị kích thích
trong khi chờ xung kế tiếp đến.
Hình 1.5: Biểu đồ vòng vào lại cho thấy đường vào và ra tách biệt nhau [19]
1.3. Mối liên quan giữa q trình lão hóa và rối loạn nhịp tim
Những thay đổi về cấu trúc và chức năng của hệ thống cơ và hoạt động điện của
tim cũng như sự thay đổi về q trình trao đổi chất, chuyển hóa năng lượng liên quan
đến q trình lão hóa làm tăng khuynh hướng rối loạn nhịp tim.
Tự động tính của tim giảm ở NCT điều này là kết quả của quá trình thay thế các tế
bào tạo nhịp tim liên quan đến lão hóa trong nút xoang và các sợi dẫn truyền nhĩ thất
bằng chất nền ngoại bào bao gồm các sợi collagen và elastin. Ngoài ra sự lắng đọng
.
.
12
amyloid, lipid và lipofuscin trong cơ tim, đặc biệt xung quanh các tế bào tạo nhịp
trong tâm nhĩ góp phần vào tình trạng RLNT ở NCT [45].
1.4. Hậu quả của rối loạn nhịp tim
RLNT có thể vơ hại, có thể dẫn đến sự tiến triển tiềm tàng của một tình trạng
đột quỵ hay tắc mạch gây tử vong hoặc có thể là một tình trạng cấp cứu đe dọa
tính mạng gây ra đột tử do tim [40].
1.5. Phân loại rối loạn nhịp tim
RLNT có thể chia theo nhiều hình thức: nhanh (tachycardia) hay chậm
(bradycardia), nguồn rối loạn từ trên thất (supraventricular - tâm nhĩ và nút nhĩ
thất) hay từ thất (ventricular). Có nhiều trung tâm chia theo dạng bộ sóng QRS
- hẹp (thường là loạn nhịp trên thất) hay rộng (loạn nhịp thất).
Theo ICD 10 RLNT có thể được phân loại như sau [55]:
1.5.1. Rối loạn nhịp tầng nhĩ
- Rối loạn nhịp nhanh:
+ Ngoại tâm thu nhĩ
+ Nhịp nhanh xoang
+ Nhịp nhanh kịch phát trên thất
+ Cuồng nhĩ
+ Rung nhĩ.
- Rối loạn nhịp chậm:
+ Block xoang nhĩ
+ Nhịp chậm xoang
+ Nhịp bộ nối.
.
.
13
1.5.2. Rối loạn tầng thất
+ Ngoại tâm thu thất
+ Nhịp nhanh thất
+ Cuồng thất
+ Rung thất
+ Xoắn đỉnh
1.5.3. Rối loạn dẫn truyền
+ Block nhĩ thất: độ 1, 2, 3
+ Block nhánh phải
+ Block nhánh trái
+ Block phân nhánh trái truớc
+ Block phân nhánh trái sau
1.6. Tỷ lệ RLNT ở NCT của các nghiên cứu ở trong nước và thế giới
Nghiên cứu của Nguyễn Chí Hiếu [9] thực hiện trên 667 bệnh án của BN lão
khoa điều trị nội trú tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí
Minh năm 2009 với tuổi trung bình là 70,36 ± 10,21 tỉ lệ nam/nữ là 2,67, tỉ lệ
RLNT (chỉ khảo sát tỷ lệ rung nhĩ và rối loạn nhịp thất) ở NCT là 13,2%, tỉ lệ
các nhóm RLNT hàng đầu ở NCT lần luợt là rung nhĩ (7,7%) và rối loạn nhịp
thất (5,5%).
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoàng [10] thu thập dữ liệu từ ECG thường
quy ở trên 500 trường hợp điều trị tại Bệnh viện Hương Trà tỉnh Thừa Thiên
Huế từ tháng 2 đến tháng 10 năm 2009 cho kết quả tuổi trung bình là 42,5 ± 18
với tỉ lệ nam/nữ là 0,67 cho kết quả tỉ lệ RLNT là 12,4%, tỉ lệ các nhóm RLNT
.
.
14
thuờng gặp lần luợt là rung - cuồng nhĩ (2,8%), ngoại tâm thu thất (2,4%), ngoại
tâm thu nhĩ (2,0%), block nhĩ thất các loại (2,0%), nhịp chậm xoang (1,8%).
Ở Việt nam hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào khảo sát đầy đủ về tỷ lệ các
loại rối loạn nhịp tim ở đối tượng đặc biệt là NCT trên ECG thường quy, đây
là một trong những lý do để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này.
Nghiên cứu của Charles Fisch [27] thực hiện trên 2482 ECG thường quy ở
những BN > 70 tuổi cho thấy 57% ECG có bất thường, trong đó trục lệch trái
51%, trục lệch phải 1%, block nhĩ thất độ 1 là 9%, block nhánh phải 5%, block
nhánh trái 3%, thay đổi đoạn ST-T 16%, ngoại tâm thu nhĩ 10%, ngoại tâm thu
thất 6% và rung nhĩ 8%.
Camm [21] nghiên cứu holter ECG trên 106 BN > 75 tuổi cho thấy 77%
trường hợp có bất thường. Rung nhĩ, ngoại tâm thu trên thất, rối loạn nhịp thất,
block tim hoàn toàn và nhịp chậm xoang chiếm tỉ lệ lần lượt là 9%, 27%, 30%,
1% và 1%.
Nghiên cứu của Manolio [41] theo dõi holter ECG trên 1372 BN > 65 tuổi
tại trung tâm tim mạch cho thấy tỉ lệ nam/nữ là 0,88, tỉ lệ RLNT là > 50%.
Một phân tích gộp của Grant V. Chow [24] cho thấy:
-
Rung nhĩ chiếm tỉ lệ 6% trong nhóm BN > 65 tuổi và chiếm 12% trong
nhóm > 85 tuổi, tỉ lệ ngoại tâm thu trên thất trong nhóm > 60 tuổi là 5 - 10%
trên ECG thường quy và tỉ lệ này lên đến 97% khi theo dõi bằng holter ECG,
có < 5% BN > 65 tuổi có nhịp chậm xoang.
-
Tỉ lệ ngoại tâm thu thất ở NCT là 8% và lên đến 82% khi theo dõi bằng
holter ECG.
.
.
15
Có 3 - 4% BN cao tuổi có block nhĩ thất độ 1, block nhĩ thất độ 2 Mobitz
I và block nhĩ thất cao độ lần lượt là 2,2% và 0,04%, block nhánh phải chiếm
1,3% và block nhánh trái là 1,1%.
Nghiên cứu của Hardarson [31] thực hiện trên 8450 nam và 9039 nữ trong
độ tuổi từ 33 đến 71 theo dõi trong khoảng thời gian từ năm 1967 - 1977 cho
thấy tỉ lệ block nhánh trái là 0,43% ở nam và 0,28% ở nữ.
Nghiên cứu của Thrainsdottir [53] thực hiện trên 9135 nam và 9627 nữ trong
độ tuổi từ 33 đến 79, theo dõi trong khoảng thời gian từ năm 1967 - 1991 cho
kết quả tỉ lệ block nhánh phải tăng dần theo tuổi, từ 0% trong nhóm 30 - 39 tuổi
lên đến 4,1% ở nam và 1,6% ở nữ trong nhóm 75 - 79 tuổi.
1.7. Mối liên quan của RLNT ở các bệnh nhân có bệnh lý tim mạch
1.7.1. Rối loạn nhịp tim và tăng huyết áp
RLNT là bệnh cảnh thuờng gặp ở bệnh tim mạch nói chung và THA nói
riêng. RLNT xuất hiện sẽ làm cho tiên lượng bệnh xấu hơn, là tiền đề cho nhiều
sự kiện tim mạch. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung [5] trong số 585 BN
RLNT nhập vào bệnh viện Việt Tiệp, có 168 BN là THA chiếm tỉ lệ 29,73%.
Huỳnh Văn Minh [13] qua nghiên cứu tình hình RLNT tại thành phố Huế cho
thấy tỉ lệ RLNT ở BN THA là 13,1%.
Theo nghiên cứu Võ Minh Đạm [4] với mẫu nghiên cứu có 74 BN THA
nguyên phát ghi nhận 62,2% có ngoại tâm thu trên thất, 9,5% bệnh nhân THA
có rung nhĩ, 44,6% bệnh nhân có ngoại tâm thu thất. THA là yếu tố nguy cơ
làm tăng RLN trên thất lên 2,08 lần và tăng RLN thất lên 3,1 lần, p < 0,05. So
với nhóm chứng, nhóm THA có số luợng, tỉ lệ ngoại tâm thu trên thất, ngoại
tâm thu thất cao hơn một cách có ý nghĩa. Bệnh nhân THA có tuổi > 60 tăng
nguy cơ RLN trên thất lên 9,3 lần và RLN thất lên 2,9 lần, p < 0,05 đến 0,01.
.
