Đặc điểm dinh dưỡng tiết chế của bệnh nhi đái tháo đường điều trị ngoại trú tại bệnh viện nhi đồng 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

DƯƠNG CƠNG MINH

ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG & TIẾT CHẾ
CỦA BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------DƯƠNG CƠNG MINH

ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG & TIẾT CHẾ
CỦA BỆNH NHI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

CHUYÊN NGÀNH: NHI NỘI TIẾT & CHUYỂN HÓA
MÃ SỐ: CK 62 72 16 45

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. BÙI QUANG VINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

i

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi thực hiện tại Bệnh viện
Nhi Đồng 2. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Thành phố Hồ Chí Minh, 02 tháng 09 năm 2020
Tác giả

Dương Công Minh

.

.

ii

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Bảng các chữ viết tắt
ĐẶT VẤN ĐỀ ......................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................3
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................4
1.1. Bệnh đái tháo đường ...............................................................................4
1.1.1. Dịch tễ học .......................................................................................4
1.1.2. Bệnh học đái tháo đường .................................................................6
1.1.3. Vai trị insulin ..................................................................................9
1.1.4. Chẩn đốn ......................................................................................10
1.1.5. Điều trị đái tháo đường ..................................................................12
1.2. Đánh giá dinh dưỡng và tiết chế ...........................................................18
1.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng các chỉ số nhân trắc ...........18
1.2.2. Đánh giá tiết chế ở trẻ em ..............................................................21
1.3. Điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhi đái tháo đường ................................33
1.3.1. Nguyên tắc điều trị dinh dưỡng .....................................................33
1.3.2. Lựa chọn thực phẩm ......................................................................34
1.4. Hồi cứu y văn ........................................................................................41
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhi ĐTĐ ...............41

.

.

iii

1.4.2. Xác định tình trạng thừa cân, béo phì, suy dinh dưỡng .................43
1.4.3. Đặc điểm tiết chế của bệnh nhi đái tháo đường.............................43
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................46
2.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................46
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................46
2.3. Cỡ mẫu ..................................................................................................46
2.4. Kỹ thuật chọn mẫu ................................................................................46
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................46
2.5.1. Tiêu chuẩn chọn vào ........................................................................46
2.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...........................................................................47
2.6. Liệt kê và định nghĩa biến số chính ......................................................47
2.6.1. Liệt kê các biến số ............................................................................47
2.6.2. Định nghĩa các biến số chính ...........................................................52
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ......................................................................55
2.7.1. Thu thập số liệu ................................................................................55
2.7.2. Các bước tiến hành:..........................................................................55
2.7.3. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................60
2.8. Kiểm soát sai lệch .................................................................................61
2.8.1. Kiểm soát sai lệch chọn lựa .............................................................61
2.8.2. Kiểm sốt sai lệch thơng tin .............................................................61
2.9. Y đức của đề tài ....................................................................................61
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ ..................................................................................62
3.1. Đặc điểm dịch tễ ...................................................................................63

.

.

iv

3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ....................................................................64
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: .............................................64
3.2.2. Đặc điểm bệnh đái tháo đường trong dân số nghiên cứu .............66
3.3. Đặc điểm nhân trắc ...............................................................................67
3.4. Đặc điểm tiết chế .....................................................................................68
3.4.1. Số cữ ăn trong ngày .......................................................................68
3.4.2. Đặc điểm năng lượng tiêu thụ và nhu cầu năng lượng ..................68
3.4.3. Đặc điểm tiết chế giữa các lứa tuổi................................................70
3.5. So sánh đặc điểm dinh dưỡng giữa các nhóm bệnh nhi .......................72
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ...............................................................................75
4.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ...........................................75
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ...............................................................................75
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ...........................................................................78
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................79
4.1.4. Đặc điểm ĐTĐ trong dân số nghiên cứu ......................................80
4.2. Đặc điểm nhân trắc dinh dưỡng ........................................................... 81
4.3. Đặc điểm tiết chế ..................................................................................83
4.4. Ưu điểm và hạn chế ..............................................................................86
KẾT LUẬN ........................................................................................................88
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................89
TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................90
PHỤ LỤC 1: Phiếu thu thập số liệu .................................................................101
PHỤ LỤC 2: Bảng phỏng vấn khẩu phần ăn 24 giờ ........................................103

.


.

v

PHỤ LỤC 3. Danh sách bệnh nhi tham gia......................................................105
PHỤ LỤC 4: Bảng chỉ số đường huyết một số loại thức ăn (GI) ............................... 108
PHỤ LỤC 5: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị của trẻ theo khuyến nghị dinh
dưỡng cho người việt nam 2016 .......................................................................110
PHỤ LỤC 6: Tờ thông tin cho người tham gia nghiên cứu .............................115
PHỤ LỤC 7: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu ......................................117

.


.

vi

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1-1. Chỉ số nhân trắc ở trẻ dưới 5 tuổi với Z-Score ..................................19
Bảng 1-2. Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 5 - 9 tuổi với Z-Score ................................20
Bảng 1-3. Chỉ số nhân trắc ở trẻ từ 10 - 19 tuổi với Z-Score ............................20
Bảng 2-1. Các biến số được thu thập .................................................................47
Bảng 3-1. Đặc điểm dịch tễ dân số tham gia nghiên cứu...................................63
Bảng 3-2. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................64
Bảng 3-3. Triệu chứng cận lâm sàng .................................................................65

Bảng 3-4. Đặc điểm bệnh đái tháo đường ..........................................................66
Bảng 3-5. Đặc điểm nhân trắc ............................................................................67
Bảng 3-6. Số cữ ăn trong ngày ...........................................................................68
Bảng 3-7. Đặc điểm năng lượng tiêu thụ và năng lượng tiêu hao khi nghỉ ngơi68
Bảng 3-8. Lượng dưỡng chất đạm, béo theo lứa tuổi ........................................70
Bảng 3-9. Lượng dưỡng chất bột đường, xơ, calci theo lứa tuổi .......................71
Bảng 3-10 So sánh đặc điểm giữa giới nam và nữ.............................................72
Bảng 3-11. So sánh đặc điểm giữa năng lượng đạt và không đạt RDA ............73
Bảng 3-12. So sánh đặc điểm giữa BMI ≤+1SD và BMI >+1SD ....................74
Bảng 4-1. So sánh triệu chứng cận lâm sàng giữa các nghiên cứu ....................79

.


.

vii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1. Phần mềm phân tích đặc điểm dinh dưỡng và khẩu phần..................59
Hình 2.2. Tập sách và dụng cụ dùng trong nghiên cứu .....................................59

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2-1. Lưu đồ nghiên cứu ........................................................................60
Biểu đồ 3-1. Lưu đồ chọn mẫu...........................................................................62

.


.

ix

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Từ viết tắt

Tiếng Anh

ADA

American Diabetes Association

ATTP

Tiếng Việt
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
An toàn Thực phẩm

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

BMIZ

Body mass index Z score

Tỉ số Z của chỉ số khối cơ thể

BV

Bệnh viện

BVNĐ2

Bệnh viện Nhi Đồng 2

CDC
CI

Centers for Disease Control and

Trung tâm kiểm soát và phòng

Prevention

ngừa dịch bệnh Mỹ

ConfidenceInterval

Khoảng tin cậy

CC/T

Chiều cao theo tuổi

CN/CC

Cân nặng theo chiều cao

CN/T

Cân nặng theo tuổi

CLS

Cận lâm sàng

CS

Cộng sự

DKA

Diabetic ketoacidosis

Toan keton do đái tháo đường

ĐHYK

Đại học y khoa

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐ 1

Đái tháo đường type 1

ĐTĐ 2

Đái tháo đường type 2

.


.

x

Đường huyết tương lúc đói

FPG

Fasting plasma glucose

GAD

Glutamic Acid Decarboxylase

GH

Growth hormone

Hormon tăng trưởng

GI

Glycemic index

Chỉ số đường huyết

GLP-1

Glucagon-like peptide 1

Peptid giống glucagon - 1

HAZ

Height for age Z score

Tỉ số Z của chiều cao theo tuổi

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HbA1c

Hemoglobin A1c

HDL

High density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng cao

HEI

Healthy Eating Index

Chỉ số ăn uống lành mạnh

HLA

Human leukocyte antigen

Kháng nguyên bạch cầu người

ICA

Islet cell antibodies

Kháng thể kháng tiểu đảo tụy

International Diabetes

Liên đoàn Đái tháo đường quốc

Federation

tế

Integrated Management of

Hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ

Childhood Illness

bệnh

IDF

IMCI

International Society for
ISPAD

Pediatric and
Adolescent Diabetes

Huyết sắc tố kết hợp glucose
A1c

Hiệp hội quốc tế về đái tháo
đường trẻ em và vị thành niên

LDL

Low density lipoprotein

Lipoprotein tỷ trọng thấp

MDI

Multiple dose injection

Liệu pháp tiêm nhiều mũi

Maturity Onset Diabetes of the

Đái tháo đường khởi phát ở

Young

người trẻ tuổi

MODY

.


.

xi

MUFA

Monounsaturated fats
National Glycohemoglobin

NGSP

Standardization Program

Chất béo khơng bão hịa đơn
Chương trình
tiêu chuẩn hoá quốc
gia Glycohemoglobin
Năng lượng khẩu phần

NLKP
OGTT

Oral glucose tolerance test

PUFA

Polyunsaturated fats

REE

Resting energy expenditure

RDA
SD

Xét nghiệm dung nạp glucose

uống
Chất béo không bão hòa đa
Năng lượng tiêu hao khi nghỉ
ngơi

Recommended Dietary

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến

Allowance

nghị

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn
Suy dinh dưỡng

SDD
TG

Triglycerid

TP

Thành phố

WAZ

Weight for age Z score

Tỉ số Z của cân nặng theo tuổi

WH

Weight for height

Cân nặng theo chiều cao

WHO

The World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) ở trẻ em là một rối loạn chuyển hoá với đặc trưng giảm
insulin hoặc tình trạng đề kháng insulin đi kèm với những rối loạn chuyển hoá khác
và nhiều biến chứng cấp lẫn mạn tính. Đây là một rối loạn thường gặp nhất trong các
bệnh lý nội tiết ở trẻ em.
Ở trẻ em, đái tháo đường type 1 (ĐTĐ 1) là thể thường gặp nhất, có bệnh học
là tình trạng thiếu insulin gây ra do rối loạn miễn dịch dẫn đến tổn thương tế bào B
() của tiểu đảo Langerhans [6], [58]. Tỷ lệ ĐTĐ 1 vẫn đang gia tăng trên toàn thế

giới với tần suất ngày càng tăng ở các quốc gia đang phát triển, đặc biệt là vùng Đông
Nam Á. [86]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu ban đầu ghi nhận các tỷ lệ tại Hà Nội,
Huế, TP Hồ Chí Minh lần lượt là 1,1%; 0,96%; 2,52% vào những năm đầu của thập
niên 90. Tuy nhiên, hiện nay, tỷ lệ chung đã lên đến 8,3% [20]. Đái tháo đường type
2 (ĐTĐ 2) là thể ít gặp hơn rất nhiều so với ĐTĐ 1 ở trẻ em và chủ yếu ở nhóm dân
số có nguy cơ cao như tiền căn gia đình, thừa cân, béo phì hoặc các hội chứng chuyển
hố đặc biệt như Prader - Willi, Laurence - Moonbiedl…[6], [58]. Do thiếu hụt insulin
tương đối kèm theo đề kháng insulin, ĐTĐ 2 cịn được gọi là ĐTĐ khơng phụ thuộc
insulin. Tuy nhiên, tỷ lệ của ĐTĐ 2 hiện tăng dần, liên quan với tần số thừa cân, béo
phì trẻ em và ngày càng được nhìn nhận như một vấn đề cần báo động trong dân số.
Dù ĐTĐ là bệnh lý mạn tính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, nhưng hiện
nay bệnh nhi ĐTĐ vẫn có thể phát triển và đạt được tình trạng dinh dưỡng như bình
thường với chế độ dinh dưỡng tối ưu, tập thể dục thường xuyên và sử dụng insulin
đều đặn [46]. Trong các yếu tố trên, chế độ dinh dưỡng tối ưu vẫn là một cách tiếp
cận quan trọng nhất [96]. Nhu cầu dinh dưỡng đầy đủ là điều rất quan trọng đối với
tất cả bệnh nhi ĐTĐ, đặc biệt trong giai đoạn phát triển nhanh và tuổi dậy thì [96].
Tình trạng tăng trưởng và phát triển kém hoặc tình trạng thừa cân béo phì thể hiện
qua các chỉ số nhân trắc trên nền tảng chế độ dinh dưỡng khơng hợp lý gợi ý một q
trình kiểm soát đường huyết kém và đi kèm với nhiều biến chứng [72].

.


.

2

Ngoài ra, các phương pháp trị liệu hiện đại, với các phác đồ insulin linh hoạt
cho phép bệnh nhi có một chế độ ăn ít hạn chế hơn trước, cho phép bệnh nhi có một
cuộc sống tương tự như trẻ em bình thường. Tuy nhiên, điều này cũng làm cho bệnh

nhi ĐTĐ có xu hướng ỷ lại và ăn những loại thức ăn khơng có lợi cho sức khỏe [75].
Trong nghiên cứu với 140 bệnh nhi ĐTĐ 1 ghi nhận có sự sai lệch kiến thức về những
loại thức ăn bệnh nhi nghĩ là phù hợp với sức khỏe [55]. Một số bệnh nhi ĐTĐ vẫn
cho rằng: loại thức ăn giàu chất béo, cholestesrol và chất béo bão hòa là lựa chọn tốt
cho bệnh ĐTĐ do không chứa bột đường. Nghiên cứu SEARCH cho thấy bệnh nhi
ĐTĐ tiêu thụ lượng thức ăn giàu chất béo và chất béo bão hòa hơn so với khuyến cáo
[75]. Các nghiên cứu nhỏ hơn cũng cho thấy vấn đề tương tự [59]. Do đó, vấn đề dinh
dưỡng vô cùng quan trọng trong điều trị ĐTĐ ở trẻ em do trẻ cần cung cấp đủ năng
lượng và các thành phần dinh dưỡng phải cân bằng để đảm bảo trẻ tăng trưởng khỏe
mạnh, đồng thời kiểm soát đường huyết tốt, hạn chế các biến chứng về sau.
Nghiên cứu về các vấn đề đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng dinh
dưỡng tiết chế ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu tập trung ở người lớn, và các nghiên cứu
tương tự ở trẻ em chưa nhiều. Tại Việt Nam hiện nay, các nghiên cứu về ĐTĐ ở trẻ
em khơng nhiều và chưa có nghiên cứu khảo sát về tiết chế ở trẻ ĐTĐ. Xuất phát từ
các lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
tình trạng dinh dưỡng và tiết chế của bệnh nhi ĐTĐ điều trị ngoại trú tại BV Nhi đồng
2” với nguồn bệnh nhi từ miền Trung đến Đông Nam Bộ nhằm cung cấp tổng quan
về các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm khẩu phần ăn của bệnh
nhi ĐTĐ. Từ đó, đóng góp thêm dữ liệu nhằm xây dựng chương trình giáo dục dinh
dưỡng cho bệnh nhi ĐTĐ, góp phần tối ưu hóa điều trị và chăm sóc bệnh nhi ĐTĐ

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dinh dưỡng, tiết chế của bệnh nhi ĐTĐ điều trị tại phòng khám
ngoại trú Bệnh viện Nhi đồng 2 như thế nào?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm dinh dưỡng và tiết chế của bệnh nhi ĐTĐ điều trị ngoại trú
tại BV Nhi đồng 2.
Mục tiêu cụ thể
1.

Xác định tỷ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhi ĐTĐ điều
trị ngoại trú tại BV Nhi đồng 2.

2.

Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng, thừa cân, béo phì.

3.

Xác định trung bình mức năng lượng và các dưỡng chất tiêu thụ (chất đạm,
chất bột đường, chất béo, chất xơ) và tỷ lệ đạt theo RDA trong chế độ ăn
hằng ngày của trẻ.

4.

So sánh đặc điểm tiết chế giữa các phân nhóm theo giới, BMI, đạt và không
đạt năng lượng tiêu thụ theo RDA.

.

.

4

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Bệnh đái tháo đường
Những rối loạn xảy ra do giảm nồng độ insulin huyết tương và khiếm khuyết

tác động của insulin trong ĐTĐ tạo ra tình trạng bất thường mạn tính đối với chuyển
hóa carbohydrate, protein và lipid, gây ra rối loạn chức năng và tổn thương nhiều cơ
quan cấp tính hoặc mạn tính.
Các rối loạn nội tiết như ĐTĐ không phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc chỉ 5 10% tổng số bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ 1 thường gặp hơn với đặc điểm rối loạn miễn
dịch gây phá huỷ tế bào Langerhans dẫn đến giảm insulin tuyệt đối dù tình trạng giảm
insulin có thể chưa xảy ra vào thời điểm bệnh nhi được chẩn đốn xác định [58]. Có
hai phân nhóm nhỏ của ĐTĐ 1 là (1) type 1A có sự xuất hiện của kháng thể tự miễn
chống tế bào đảo tuỵ và (2) type 1B không ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể kể
trên. ĐTĐ 2 ở trẻ em thường gặp ở nhóm trẻ có nguy cơ như tiền căn gia đình, thừa
cân, béo phì hoặc trong các hội chứng như Prader-Willi, Laurence-Moonbiedl…[6],
[58]. Tình trạng thiếu hụt insulin thương đối và đề kháng insulin là đặc trưng của
ĐTĐ 2 và xuất hiện với tỷ lệ ngày càng tăng trong dân số. Các thể ĐTĐ khác ít gặp
hơn ĐTĐ 2 như MODY (maturity-onset diabetes of youth: ĐTĐ ở người trẻ khởi
phát ở tuổi trưởng thành) là một rối loạn di truyền, các bệnh lý tại tuỵ, rối loạn nhiễm
sắc thể, ĐTĐ do thuốc hoặc ĐTĐ sơ sinh [74].
Trong ba thập kỷ gần đây tại Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người lớn đã được
nghiên cứu trên toàn quốc, tuy vậy vẫn chưa có một khảo sát lớn để đánh giá tỷ lệ
ĐTĐ ở trẻ em. Các dữ liệu của bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có 15 đến 20 bệnh
nhi mới mắc ĐTĐ nhập viện hàng năm và trong 10 năm qua, bệnh viện Nhi Trung

ương đã quản lý được trên 200 bệnh nhi ĐTĐ [9].
1.1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ ĐTĐ có sự khác nhau giữa các quốc gia và vùng lãnh thổ. Tại Hoa Kỳ, tỷ
lệ chung của ĐTĐ là 6,6% tương ứng với 7,8 triệu bệnh nhân vào thời điểm 1993 với

.


.

5

90 - 95% ĐTĐ 2 và đã ghi nhận có sự tăng nhanh gấp 5 lần trong khoảng thời gian
từ 1958 đến 1993. Sự khác biệt về tỷ lệ ĐTĐ thể hiện ở từng vùng lãnh thổ khác nhau
và sắc tộc khác nhau: tỷ lệ 6,6% tại Hoa Kỳ so với 1,4% tại Pháp [74] dưới 2% vùng
Bantu tại Tanzania cho đến 40 - 50% sắc dân da đỏ Pina. Đối với vùng Đông Nam
Á, sự gia tăng tỷ lệ ĐTĐ cũng được ghi nhận như một nghiên cứu tại Singapore với
2% vào năm 1974 tăng lên 8,6% vào năm 1992 [99]. Nguyên nhân sự khác biệt giữa
các vùng lãnh thổ có thể do tác động của yếu tố di truyền và các yếu tố nguy cơ của
lối sống như chế độ ăn uống, thừa cân, béo phì, ít vận động.
Vào những năm 90, các chuyên gia y tế đã dự báo về sự chuyển dịch mơ hình
bệnh tật. Trong đó, ĐTĐ là bệnh khơng lây nhiễm được WHO quan tâm hàng đầu
trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng do đây là bệnh mang tính xã hội cao
ở nhiều quốc gia bởi tốc độ phát triển nhanh, mức độ nguy hại đến sức khoẻ. ĐTĐ
đang trở thành lực cản của sự phát triển, gánh nặng cho toàn xã hội với số tiền chi
cho việc phòng chống và điều trị mỗi năm của thế giới từ 232 đến 430 tỷ USD [35].
ĐTĐ hiện trở thành một bệnh lý có tính xã hội cao ở nhiều quốc gia do tốc độ
phát triển nhanh và mức độ nguy hại đến sức khoẻ và được xem là mối quan tâm
chính trong chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng. Tốc độ tăng trưởng của ĐTĐ
là một trong ba căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất và là nguyên nhân gây tử

vong hàng đầu ở các nước đang phát triển, ĐTĐ tăng từ 30 triệu người năm 1985 đến
98,9 triệu người năm 2004 và hiện nay là 180 triệu người với dự báo tiếp theo lên đến
366 triệu người vào năm 2030. Số tiền chi tiêu hàng năm cho phòng chống và điều
trị ĐTĐ mỗi năm của thế giới từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD dần tạo thành lực cản của sự
phát triển, gánh nặng của xã hội ở bất kỳ quốc gia nào [35].
Việt Nam là một trong những quốc gia có tốc độ phát triển bệnh nhanh. Bệnh
viện Nội tiết Trung ương vào năm 2012 thực hiện một cuộc điều tra dịch tễ bệnh ĐTĐ
toàn quốc xác định tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%
và ghi nhận một tỷ lệ chưa được chẩn đoán ĐTĐ trong cộng đồng là 63,6% [11]. Sự
khác biệt của ĐTĐ cịn tuỳ theo nhóm tuổi với xu hướng tăng dần theo lứa tuổi.

.


.

6

1.1.2. Bệnh học đái tháo đường
Tùy theo từng thể ĐTĐ mà cơ chế bệnh sinh có sự khác nhau. Bệnh học của
ĐTĐ 1 đặc trưng bởi tình trạng tự miễn dịch có sự can thiệp của các yếu tố di truyền
và mơi trường trong q trình bệnh sinh [91].
Khác với ĐTĐ 1, ĐTĐ 2 có đặc điểm tăng glucose máu kèm theo đề kháng
insulin, nhưng đơi khi cũng có giảm tương đối sự tiết insulin và sự giảm chức năng
tụy khơng thơng qua tình trạng tự miễn [48].
1.1.2.1.

Đái tháo đường type 1

Bệnh học của ĐTĐ 1 là kết quả của sự tương tác giữa (1) yếu tố di truyền và (2)

yếu tố môi trường và (3) yếu tố miễn dịch. Kết quả của sự tương tác trên gây tổn
thương thực thể và chức năng của tế bào  tụy qua trung gian miễn dịch tế bào. Kết
quả của rối loạn miễn dịch này là sự xuất hiện các chỉ dấu của miễn dịch và trung
gian tế bào B với kháng thể kháng tế bào đảo (ICA) trong 90% bệnh nhân mắc ĐTĐ
1 xuất hiện ngay cả trước khi được chẩn đoán đến 20 năm. Kháng thể kháng Glutamic
Acid Decarboxylase (GAD) phát hiện ở 60 – 90% bệnh nhi. Triệu chứng lâm sàng
xuất hiện khi tình trạng bảo tồn khối tụy tạng chỉ cịn khoảng 10%, gây ra tình trạng
giảm insulin tuyệt đối.
Yếu tố di truyền
Dựa trên dữ liệu các cặp sinh đôi cùng trứng, tác động yếu tố di truyền của ĐTĐ
chiếm vai trò đến 30 – 50% lên cơ chế bệnh sinh. Trong đó, yếu tố gia đình và hệ
thống HLA được xem là bằng chứng về yếu tố di truyền trong ĐTĐ 1. Dù vậy, ĐTĐ
1 không phải là bệnh lý di truyền mà được xem là bệnh lý đa yếu tố có sự tham gia
của yếu tố di truyền tương tác với các kích thích mơi trường xác định.
Yếu tố gia đình: Tỷ lệ mắc ĐTĐ tùy thuộc vào tiền căn gia đình bệnh nhi. Nếu
khơng có tiền căn gia đình mắc ĐTĐ, khả năng mắc chỉ 0,4%, tuy nhiên nếu có ba
hoặc mẹ mắc ĐTĐ 1 thì khả năng mắc bệnh ở con là 2 – 8%, hoặc khi cả ba và mẹ
đồng mắc thì có đến 30% khả năng con mắc bệnh. So sánh khả năng mắc bệnh ở trẻ

.


.

7

khi có anh chị em mắc ĐTĐ 1, ghi nhận tỷ lệ là 5% nếu có anh chị em ruột mắc, 8%
nếu có anh chị em sinh đơi khác trứng mắc và 50% nếu có anh chị em sinh đơi cùng
trứng mắc [6], [21].
Mối liên quan với hệ HLA: Vai trị của hệ HLA trong bệnh học ĐTĐ có mối liên

quan đến 95% trường hợp. Tỷ lệ mắc ĐTĐ 1 tăng gấp 3 lần ở nhóm có HLA DR3 hoặc
DR4, và tăng gấp 10 lần nếu có cả HLA DR3 và DR4. HLA cùng hệ với người thân
trong gia đình sẽ tăng nguy cơ mắc bệnh và không cùng hệ sẽ giảm được nguy cơ mắc.
So sánh các nghiên cứu, ghi nhận tỷ lệ ĐTĐ ở trẻ có anh chị em bị là 15%. Trong đó,
sinh đơi dị hợp tử chiếm 9%, đồng hợp tử chiếm 50% [21], [89].
Tác nhân mơi trường
Các bằng chứng gợi ý vai trị của mơi trường trong khởi phát ĐTĐ 1 khởi đầu
từ tỷ lệ 50 – 70% trường hợp không cùng xuất hiện bệnh trên các cặp song sinh. Một
số nguyên nhân như: (1) Nhiễm siêu vi đặc hiệu (cúm, Coxsackie B4, quai bị, Rubella,
CMV) gây phá hủy tế bào  qua cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp với sự tham gia của
tiến trình tự miễn [52]. (2) Tiếp xúc với các chất hóa học và thuốc gây tổn thương tế
bào tụy (thuốc diệt chuột, streptozotocin), gây phá hủy tế bào  (thuốc diệt chuột
Vacor), giảm hoạt tính của tế bào  (Acid nicotinique, Cortisol), tạo kháng thể chống
tế bào đảo tụy (Interferon), tạo kháng thể kháng Insulin tuần hoàn (Pentamidine,
Asparaginase)…
Yếu tố miễn dịch
ĐTĐ 1 có thể đi kèm với một số bệnh tự miễn khác (cường giáp, viêm giáp
Hashimoto, bệnh Addison, nhược cơ, suy cận giáp...).
1.1.2.2.

Đái tháo đường type 2

Một số yếu tố nguy cơ sau đây đi kèm với nguy cơ khởi phát ĐTĐ 2 đã được
nghiên cứu

.


.

8

Béo phì: Tăng mơ mỡ q mức và béo phì là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của
ĐTĐ 2. Chỉ số khối cơ thể (BMI) được sử dụng phổ biến như chỉ số tương quan giữa
cân nặng và chiều cao, được tính bằng cân nặng cơ thể theo kilogram chia với bình
phương của chiều cao tính bằng met. Mối liên quan giữa béo phì và ĐTĐ 2 ở trẻ em
mạnh hơn ở người lớn [34]. Trong nghiên cứu ở Hoa Kỳ, 80% bệnh nhi ĐTĐ 2 kèm
theo béo phì, và 10% có thừa cân [68]. Béo phì ở ĐTĐ 2 gây tăng đề kháng insulin ở
ngoại vi. Như ở người lớn, tỷ lệ ĐTĐ 2 ở trẻ vị thành viên kèm theo tình trạng phân
bố mỡ bụng (gọi là tích mỡ trung tâm, béo phì kiểu nam) [40],[53].
Tiền căn gia đình: Dưới 10% bệnh nhi ĐTĐ 1 có tiền căn gia đình bị ĐTĐ trong
khi 75 đến 90% bệnh nhi ĐTĐ 2 có tiền căn gia đình bị ĐTĐ [71]. Các nghiên cứu ở
người lớn gợi ý ĐTĐ 2 được gây ra bởi mối liên hệ phức tạp giữa gen và môi trường.
Trong đa số bệnh nhân ĐTĐ 2, sự bộc lộ tính trạng ĐTĐ 2 là biểu hiện của di truyền
đa gen và việc xác định gen nào là gen chính gây ĐTĐ 2 rất khó khăn do tính tương
tác phức tạp giữa gen và mơi trường [25].
Giới tính: Bé gái chiếm tỷ lệ cao hơn bé trai từ 1,3 đến 1,7 lần ở độ tuổi dậy thì
[37], [44], [50]. Mặc dù ngun nhân gì để giải thích cho sự tăng tỷ lệ này chưa rõ
ràng, có thể có liên quan tới sự đề kháng insulin có thể thấy nhiều ở nhóm bé gái có
hội chứng buồng trứng đa nang. Bệnh nhi ĐTĐ 2 thường được chẩn đoán đầu tiên
vào thời điểm dậy thì, trong khi bệnh nhi ĐTĐ 1 được chẩn đoán vào thời điểm sớm
hơn. Khoảng 45% bệnh nhi ĐTĐ 1 được chẩn đoán vào thời điểm nhỏ hơn 10 tuổi
[43]. Ngược lại, gần như toàn bộ bệnh nhi ĐTĐ 2 được chẩn đoán sau 10 tuổi. Trong
giai đoạn dậy thì, sự nhạy cảm insulin giảm 30%, có liên quan với sự tăng hoạt của
hormone tăng trưởng [90].
Yếu tố chủng tộc: ĐTĐ 2 xảy ra phổ biến hơn ở nhóm người Mỹ Bản Địa, Người
Mỹ gốc Phi, gốc Latinh, Châu Á, Thái Bình Dương hơn da trắng [37], [44], [50].
Tình trạng liên quan với đề kháng insulin trong thai kỳ: Suy dinh dưỡng bào
thai hay ở bệnh nhi có mẹ mắc ĐTĐ thai kỳ gây ra những thay đổi về nội tiết làm

.


.

9

bệnh nhi dễ béo phì và đề kháng insulin, từ đó dễ mắc ĐTĐ 2 ở tuổi trưởng thành.
Tình trạng này được gọi là “lập trình chuyển hóa”.
Bệnh nhi có cân nặng lúc sanh thấp – Cân nặng lúc sanh thấp là kết quả của thai
chậm tăng trưởng trong tử cung và là yếu tố nguy cơ của đề kháng insulin. Sự kết hợp
giữa cân nặng lúc sanh thấp và tăng cân nhanh tuổi trung niên gây tăng đề kháng
insulin và là yếu tố nguy cơ của ĐTĐ 2 [30].
Đái tháo đường thai kỳ - Bất thường chuyển hóa trong tử cung ở một trường
hợp đái tháo đường thai kỳ gây tăng nguy cơ ĐTĐ 2. Tử cung tiếp xúc với nồng độ
đường huyết và lipid máu cao có thể ảnh hưởng đến sự phát triển mô mỡ và thế bào
 tụy của bệnh nhi, dẫn đến béo phì và rối loạn đường huyết trong tương lai.
1.1.3. Vai trò insulin
1.1.3.1.

Sơ lược về Insulin

Tiểu đảo Langerhans trong tụy được phân thành 4 nhóm tế bào: tế bào A ()
tiết Glucagon, Proglucagon, Peptid giống Glucagon (GLP1, GLP2), tế bào B () tiết
Insulin, Peptid C, tế bào D () tiết Somatostatin, tế bào F tiết polypeptid tụy. Trong
đó, Insulin là một polypeptid gồm 51 acide amine [6], [21], [26].
1.1.3.2.

Tác dụng của Insulin

Các tác dụng chính của Insulin chủ yếu trên chuyển hóa các chất đa lượng trong
cơ thể, trong đó là glucid, lipid và protid. Chuyển hóa glucid: hạ đường huyết do tăng
sử dụng; giảm tân tạo đường; ức chế sự ly giải Glycogen ở gan. Chuyển hóa lipid: ức
chế men lipase nên ức chế giải phóng acid béo vào trong máu. Chuyển hóa protid:
tăng protid máu do tăng sự sao mã của DNA và dịch mã của RNA thông tin để tạo ra
Protein mới; ức chế sự thoái biến Protein của tế bào; giảm tân tạo đường để dành acid
amin cho tổng hợp Protein dự trữ trong tế bào.

.


.

10

1.1.3.3.

Chuyển hóa của Insulin

Với nhịp độ bài tiết sinh lý 40-50 U/ngày, thời gian bán hủy từ 3-5 phút, lượng
Insulin thường đạt đỉnh cao nhất 5 phút sau tiêm tĩnh mạch Glucose và 30-60 phút sau
uống Glucose. Insulin vào hệ tuần hồn chung sẽ được dị hóa ở gan và thận (bị hủy
50% khi qua gan). Biến thiên nồng độ insulin lúc đói, 30 phút, 60 phút, 75 phút, 2 giờ,
3 giờ sau ăn lần lượt là 20 U/ml, 70 U/ml, 75 U/ml, 45 U/ml, 20 U/ml [21].
1.1.3.4.

Nhu cầu Insulin

Cơ thể con người có nhu cầu insulin rất khác nhau tùy theo đặc điểm chuyển
hóa. Nhìn chung, nhu cầu insulin là 0,5-0,75 UI/kg/ngày với 1 – 2 UI bao phủ cho

mỗi 10gram glucose. Tuy nhiên có thể thay đổi theo tốc độ tăng trưởng và đạt 1
UI/kg/ngày ở tuổi dậy thì. Ngồi ra, insulin có thể tăng khi có các stress tâm lý hoặc
cơ thể (nhiễm trùng, phẫu thuật,...) và giảm khi vận động hệ cơ như chơi thể thao.
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn chẩn đoán mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) 2020 [32]:
1) HbA1c ≥ 6,5%. Xét nghiệm này nên thực hiện ở phòng xét nghiệm được
chứng nhận theo chương trình chuẩn hố glycohemolglobin quốc gia. HOẶC
2) Đường huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126mg/dl (7mmol/l). Ít nhất sau 8 giờ
HOẶC
3) Đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT)
≥200mg/dl (11,1mmol/l) HOẶC
4) Một mẫu đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) kết hợp với các triệu
chứng của tăng đường huyết *
* Triệu chứng tăng đường huyết bao gồm: tiểu nhiều, uống nước nhiều, sụt cân
nhanh, đơi lúc là nhìn mờ hoặc ăn nhiều. ĐTĐ 1 thường rõ vì hay có các triệu chứng
kinh điển trên, sau vài ngày đến vài tuần với tăng đường huyết nặng hoặc nhiễm toan

.


.

11

keton. Nếu khơng có triệu chứng tăng đường huyết thì các xét nghiệm cần phải lặp
lại lần thứ hai trừ trường hợp cấp tính.

Đường huyết tương lúc đói
Khi so sánh với OGTT, FPG tiện lợi hơn, ít tốn kém và giảm xâm lấn hơn nhưng
độ nhạy không cao bằng.
+ FPG ≥126mg/dL (7mmol/L) được xác nhận lại bằng xét nghiệm vào một ngày
khác trừ khi bệnh nhi có triệu chứng lâm sàng điển hình của ĐTĐ, khi đó chỉ một xét
nghiệm là đủ để chẩn đoán.
+ FPG từ 100 đến 125mg/dL (từ 5,6 đến 6,9mmol/L) là dấu hiệu tăng nguy cơ
ĐTĐ, có thể được đánh giá là tiền ĐTĐ.
Nghiệm pháp dung nạp đường
OGTT được khuyến cáo sử dụng như một phần trong cơng tác chẩn đốn, đặc
biệt khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ ĐTĐ dù cho FPG hay HbA1c khơng cao.
OGTT là xét nghiệm nhạy hơn FPG vì OGTT phát hiện bệnh nhi ĐTĐ trong giai
đoạn sớm của bệnh khi FPG còn chưa tăng. Nghiên cứu ĐTĐ người lớn cho thấy
30% bệnh nhân OGTT bất thường trong khi FPG trong giới hạn bình thường [32].
Liều chuẩn glucose nạp trong OGTT ở trẻ em là 1,75 g/kg tới tối đa 75 g, kết
quả được đánh giá như sau:
+ Glucose huyết tương ≥200mg/dL (11,1mmol/L) đo 2 giờ sau khi nạp glucose
có thể chẩn đoán ĐTĐ.
+ Glucose huyết tương từ 140 đến 199mg/dL (từ 7,8 đến 11mmol/L) đo 2 giờ sau
khi nạp glucose cho thấy nguy cơ ĐTĐ tăng, có thể được đánh giá là tiền ĐTĐ.
Cuối cùng, OGTT có thể khơng đáng tin cậy ở trẻ em như ở người lớn. Trong
một nghiên cứu cho thấy có 60 bệnh nhi béo phì có kết quả OGTT khác nhau được
thực hiện cách nhau từ 1 đến 25 ngày [67]. Thực hiện OGTT ở bệnh nhi đang được

.


.

12

điều trị metformin có thể làm OGTT kém nhạy, địi hỏi phải chờ một đến hai tuần
cho đến khi metformin được thải hết mới có thể thực hiện OGTT [82].
HbA1c
+ HbA1c tăng ≥ 6,5 % (>47mmol/mol) trong hai lần thực hiện là đủ để chẩn
đoán ĐTĐ [33].
+ HbA1c tăng từ 5,7 đến 6,4 % cho thấy tăng nguy cơ ĐTĐ, đôi khi được miêu
tả là tiền ĐTĐ.
HbA1c là một xét nghiệm tầm soát được ủng hộ bởi các hội nghị quốc tế và
được chấp thuận bởi ADA [31]. Trước những báo cáo này, HbA1c chưa được khuyến
cáo là công cụ để tầm soát ĐTĐ, do thiếu sự thống nhất giữa các phịng xét nghiệm.
Do đó khi thực hiện xét nghiệm HbA1c, phịng xét nghiệm phải được Chương trình
tiêu chuẩn hố quốc gia Glycohemoglobin (NGSP) công nhận và cấp phép.
Tiêu chuẩn chẩn đốn tương tự có thể sử dụng ở trẻ em [38]. Tuy nhiên, kết quả
nên được bác sĩ lâm sàng nhìn nhận một cách thận trọng do HbA1c khơng đủ chính
xác để tầm sốt ĐTĐ trong nhóm dân số này. Hầu hết kết quả của HbA1c sử dụng
như một cơng cụ tầm sốt đều lấy từ nghiên cứu ở người lớn. Một nghiên cứu sử dụng
mẫu là nhóm bệnh nhi vị thành niên cho thấy chỉ thực hiện xét nghiệm HbA1c ≥ 6,5%
và có độ đặc hiệu cao (99%) nhưng độ nhạy thấp (75%) trong chẩn đoán ĐTĐ.
1.1.5. Điều trị đái tháo đường
1.1.5.1.

Tổng quan các khuyến cáo điều trị đái tháo đường theo ADA 2020 [32]

1.1.5.1.1. Đái tháo đường type 1
Giáo dục sức khỏe và thay đổi lối sống
Tư vấn sức khỏe cá nhân tùy theo đặc điểm phát triển và đặc điểm văn hóa.
Điều trị dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng.
Theo dõi lượng bột đường nạp bằng tính tổng lượng bột đường.

.