Khảo sát tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM CHÍ THÀNH

KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TỔN THƢƠNG THẬN CẤP
Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC
OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM CHÍ THÀNH

KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
ĐẾN TỔN THƢƠNG THẬN CẤP
Ở BỆNH NHÂN ĐƢỢC
OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ

CHUYÊN NGHÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Tổng quan về oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể .............................................4
1.2. Định nghĩa tổn thương thận cấp .........................................................................10
1.3. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng
ngồi cơ thể ......................................................................................................14
1.4. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy
hóa máu qua màng ngoài cơ thể .......................................................................18
1.5. Điều trị thay thế thận ở bệnh nhân oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể ..........27
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................31
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................31
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................31
2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................32
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................35

.


.

2.5. Xử lý số liệu .......................................................................................................40
2.6. Y đức ..................................................................................................................41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................42
3.1. Đặc điểm chung..................................................................................................43
3.2. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ..................................................................................48
3.3. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ...................................................54
3.4. Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong ..............................................63
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................69
4.1. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ..................................................................................70
4.2. Các yếu tố liên quan đến tổn thương thận cấp ...................................................79

4.3. Ảnh hưởng của tổn thương thận cấp đến tử vong ..............................................83
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ...........................................................................92
KẾT LUẬN ..............................................................................................................94
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: CÁC THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Tác giả

PHẠM CHÍ THÀNH

.


.

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh Viện

CS

Cộng sự

ĐLC

Độ lệch chuẩn

GĐ

Giai đoạn

GTTĐÂ

Giá trị tiên đoán âm

GTTĐD

Giá trị tiên đốn dương

HSCC

Hồi sức – Cấp cứu

HSTC

Hồi sức tích cực

KT

Kết thúc

KTC

Khoảng tin cậy

KTPV

Khoảng tứ phân vị

PTT

Phẫu thuật tim

QT

Quá trình

STC

Suy thận cấp

TTTC

Tổn thương thận cấp

TV

Trung vị

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
VIẾT TẮT

TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

ADQI

Acute Dialysis Quality
Initiative

Nhóm nghiên cứu ADQI

AKIN

Acute Kidney Injury Network

Hiệp hội AKIN

ANP

Atrial Natriuresis Peptide

Peptide lợi niệu nhĩ

ARDS

Acute Respiratory Distress
Syndrome

Hội chứng nguy ngập hơ hấp
cấp tính

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

bsCr

Baseline serum Creatinine

Creatinine huyết thanh nền

CRRT

Continous Renal Replacement
Therapy

Điều trị thay thế thận liên tục

CRS

CardioRenal Syndrome

Hội chứng tim – thận

ECLS

Extracorporeal Life Support

Hỗ trợ sự sống ngồi cơ thể

ECMO

Extracorporeal Membrane
Oxygenation

Oxy hóa máu qua màng ngoài
cơ thể

ELSO

Extracorporeal Life Support
Organization

Tổ chức hỗ trợ sự sống bằng
tuần hoàn ngoài cơ thể

GFR

Gomerular Filtration Rate

Độ lọc cầu thận

ICU

Intensive Care Unit

Khoa Hồi sức tích cực

KDIGO

Kidney Disease Improving
Global Outcomes

Hiệp hội KDIGO

MDRD

Modification of Diet in Renal
Disease

Cơng thức dự đốn độ lọc cầu
thận theo MDRD

PBF

Perfusion Blood Flow

Lưu lượng tưới máu

PRA

Plasma Renin Activity

Hoạt tính Renin huyết tương

.


.

RAAS

Renin Angiotensin Aldosterone
System

Hệ Renin Angiotensin
Aldosterone

RDW

Red cell Distribution Width

Độ phân bố hồng cầu

RRT

Renal Replacement Therapy

Điều trị thay thế thận

sCr

Serum Creatinine

Creatinine huyết thanh

V – A ECMO

Venous – Arterial
Extracoporeal Membrane
Oxygenation

Oxy hóa máu qua màng ngoài
cơ thể phương thức tĩnh mạch –
động mạch

V – V ECMO

Venous – Venous

Extracoporeal Membrane
Oxygenation

Oxy hóa máu qua màng ngồi
cơ thể phương thức tĩnh mạch –
tĩnh mạch

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo RIFLE .......................................11
Bảng 1.2. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo AKIN ........................................12
Bảng 1.3. Các giai đoạn tổn thương thận cấp theo KDIGO .....................................13
Bảng 1.4. Các nghiên cứu tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO .......................14
Bảng 1.5. Tác dụng có lợi và có hại của ECMO trong hỗ trợ hô hấp .......................18
Bảng 1.6. Các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO ..........20
Bảng 1.7. Các phương pháp RRT ở bệnh nhân ECMO ............................................28
Bảng 2.1. Biến số định lượng ....................................................................................35
Bảng 2.2. Biến số định tính .......................................................................................37
Bảng 3.1. Tiền căn bệnh lý nền .................................................................................44
Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh ngày thực hiện ECMO ........................................45
Bảng 3.3. Thời gian điều trị ......................................................................................46
Bảng 3.4. Giá trị sCr trước khi thực hiện ECMO .....................................................48
Bảng 3.5. Tỷ lệ tổn thương thận cấp trước khi thực hiện ECMO .............................48
Bảng 3.6. Nước tiểu và sCr 24 giờ sau thực hiện ECMO .........................................49
Bảng 3.7. Tỷ lệ tổn thương thận cấp 24 giờ sau thực hiện ECMO ...........................50
Bảng 3.8. Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO ........51

Bảng 3.9. Tỷ lệ tổn thương thận cấp trong quá trình ECMO....................................53
Bảng 3.10. Đặc điểm bệnh nhân tổn thương thận cấp trong q trình ECMO .........54
Bảng 3.11. Mơ hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tổn thương thận cấp ......56
Bảng 3.12. Mơ hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tổn thương thận cấp ........57

.


.

Bảng 3.13. Chỉ định RRT ở bệnh nhân được ECMO ...............................................57
Bảng 3.14. Đặc điểm bệnh nhân RRT trong quá trình ECMO .................................58
Bảng 3.15. Mơ hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục là RRT ..........................60
Bảng 3.16. Mơ hình hồi quy logistic đa biến với kết cục RRT ................................61
Bảng 3.17. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp theo KDIGO ..........63
Bảng 3.18. Nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tổn thương thận cấp và RRT ..................63
Bảng 3.19. So sánh hai phương pháp đánh giá mức độ tổn thương thận cấp ...........64
Bảng 3.20. Điểm cắt tối ưu tiên lượng tử vong nội viện của phân loại 3 nhóm .......65
Bảng 3.21. Đặc điểm bệnh nhân sống và tử vong.....................................................67
Bảng 3.22. Mơ hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tử vong nội viện ..............68
Bảng 4.1. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO ........................................70
Bảng 4.2. Các nghiên cứu về RRT ở bệnh nhân ECMO ..........................................85

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ..........................................................................................43

Biểu đồ 3.2. Chẩn đoán bệnh ....................................................................................44
Biểu đồ 3.3. Phương thức ECMO .............................................................................46
Biểu đồ 3.4. Kết cục tử vong.....................................................................................47
Biểu đồ 3.5. Lượng nước tiểu và sCr 24 giờ sau khi thực hiện ECMO ....................50
Biểu đồ 3.6. Lượng nước tiểu thấp nhất và sCr cao nhất trong quá trình ECMO ....52
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa tốc độ bơm và bilirubin toàn phần ...........................62
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC tiên lượng tử vong ..................................................64
Biểu đồ 3.9. Đường Kaplan – Meier giữa bệnh nhân RRT và không RRT ..............66
Biểu đồ 4.1. Nghiên cứu so sánh tỷ lệ TTTC giữa các tiêu chuẩn chẩn đoán ..........72
Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ TTTC, giai đoạn TTTC và RRT tại các thời điểm ......................75
Biểu đồ 4.3. Tỷ lệ tổn thương thận cấp theo thời gian ..............................................77
Biểu đồ 4.4. Giá trị aOR trong mơ hình tiên lượng tử vong nội viện .......................92

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu .....................................................................................33
Sơ đồ 3.1. Kết quả nghiên cứu ..................................................................................42

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo của vịng tuần hồn ECLS ....................................................4
Hình 1.2. Hệ thống V-V ECMO (trái) và V-A ECMO (phải) ....................................5

Hình 1.3. Phương thức V-VA ECMO.........................................................................6
Hình 1.4. Liên quan giữa ECMO và tổn thương thận cấp ........................................20
Hình 1.5. Yếu tố huyết động liên quan đến tổn thương thận cấp trong ECMO .......22
Hình 1.6. Yếu tố viêm liên quan đến tổn thương thận cấp trong ECMO .................24

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Một trong những ưu tiên hàng đầu trong điều trị bệnh nhân hồi sức là đảm bảo
chức năng tim - phổi hoạt động tốt, tránh giảm cung cấp oxy cho mơ và tối ưu hóa
cơ hội sống cho bệnh nhân. Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể (ECMO –
Extracorporeal Membrane Oxygenation) là một hệ thống tim phổi nhân tạo ngồi cơ
thể, có khả năng hỗ trợ tạm thời tuần hồn và hơ hấp cho bệnh nhân. Trong những
năm gần đây, kỹ thuật ECMO ngày càng được sử dụng phổ biến. Theo số liệu của
Tổ Chức Hỗ Trợ Sự Sống Bằng Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể (ELSO – Extracorporeal
Life Support Organization) năm 2008 có 2.803 bệnh nhân được thực hiện kỹ thuật
ECMO, nhưng năm 2018 lên đến 14.205 bệnh nhân, số lượng tăng gấp 5 lần trong
vòng 10 năm [47]. ECMO được thực hiện chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân sốc tim
và suy hô hấp nặng, khi mà các phương pháp điều trị truyền thống không đủ khả
năng duy trì tưới máu mơ và oxy cho bệnh nhân. Vì vậy rối loạn chức năng đa cơ
quan ở những bệnh nhân này là điều khó có thể tránh khỏi. Trong đó, thận là cơ
quan bị tổn thương thường gặp. Tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân người lớn
được ECMO dao động từ 41,6% đến 85% [27], [63].
Nhiều nguyên nhân gây tổn thương thận cấp trên bệnh nhân được ECMO, trước
ECMO có thể do cung lượng tim thấp hoặc giảm oxy máu nặng, sau khi thực hiện

ECMO tuy tưới máu mơ, oxy hóa máu được cải thiện, nhưng trong q trình điều trị
ECMO sẽ kích hoạt phản ứng viêm hệ thống, hoạt hóa tình trạng tăng đơng, gây tổn
thương do tái tưới máu, rối loạn điều hòa hormone, những yếu tố này sẽ góp phần
thúc đẩy tổn thương thận cấp [65]. Các yếu tố kể trên được kết luận chủ yếu dựa
vào các nghiên cứu thực nghiệm, cơ chế chính dẫn đến tổn thương thương thận cấp
trên lâm sàng vẫn còn chưa rõ. Nhưng cho dù cơ chế gì thì nhiều nghiên cứu cho
thấy, tổn thương thận cấp có liên quan đến tử vong trong ECMO
[15],[38],[41],[57],[66].
Tổn thương thận cấp cần điều trị thay thế thận trong quá trình ECMO là một yếu

.


.

2

tố nguy cơ độc lập liên quan đến thất bại trong việc cai ECMO [71] và là yếu tố
nguy cơ độc lập tiên lượng tử vong [69]. Trong nghiên cứu phân tích hồi cứu của
tác giả Kielstein và cộng sự [35], nhóm bệnh nhân được ECMO có tổn thương thận
cấp cần điều trị thay thế thận tỷ lệ sống sau 3 tháng chỉ cịn 17% so với bệnh nhân
khơng cần điều trị thay thế thận là 53%. Một số nghiên cứu khác cho thấy ở bệnh
nhân được ECMO, nguy cơ tử vong không tăng khi bệnh nhân được điều trị thay
thế thận mà nguyên nhân tử vong là do biến chứng về huyết học, suy gan, quá tải
dịch [5],[20],[54]. Vì vậy, tổn thương thận cấp có trực tiếp ảnh hưởng đến tử vong ở
bệnh nhân được ECMO hay không vẫn cịn tranh cãi.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ tổn thương thận cấp và ảnh hưởng
của tổn thương thận cấp trên bệnh nhân ECMO, kết quả rất khác nhau, phụ thuộc
vào định nghĩa tổn thương thận cấp, chỉ định điều trị thay thế thận và đặc điểm dân
số nghiên cứu; tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu về tổn thương thận cấp

trên bệnh nhân ECMO. Vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu ―Khảo sát tỷ lệ và
các yếu tố liên quan đến tổn thƣơng thận cấp ở bệnh nhân đƣợc oxy hóa máu
qua màng ngoài cơ thể‖.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng
ngoài cơ thể.
2. Xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến tổn thương thương thận cấp ở bệnh
nhân được oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể.
3. Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương thận cấp và điều trị thay thế thận đến tử
vong ở bệnh nhân được oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ OXY HĨA MÁU QUA MÀNG NGỒI CƠ THỂ
1.1.1. Ngun lý chính
Oxy hóa máu qua màng ngồi cơ thể (ECMO – Extracorporeal Membrane

Oxygenation) là một dạng hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể (ECLS – Extracorporeal Life
Support), ECMO hỗ trợ tạm thời tim hoặc phổi trong lúc chờ hồi phục hoặc ghép
tạng. ECMO được cải tiến từ kỹ thuật bắc cầu tim phổi của máy tim phổi nhân tạo
được sử dụng trong phẫu thuật tim. Nguyên lý cơ bản của ECMO là cho dòng máu
đi qua một thiết bị cung cấp oxy để trao đổi khí. Bên cạnh đó, vì dịng máu được
đẩy đi bởi một cái bơm, nên áp suất tạo ra có thể thay thế một phần hoặc tồn bộ
chức năng tim (Hình 1.1). Có hai phương thức chính khi thực hiện kỹ ECMO là VV ECMO (Venous – Venous Extracorporeal Membrane Oxygenation) và V-A
ECMO (Venous – Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation).

Hình 1.1. Sơ đồ cấu tạo của vịng tuần hồn ECLS
―Nguồn: Schmidt Gregory, 2016‖ [53]

.


.

5

Khi dòng máu được lấy từ một tĩnh mạch và trở về qua tĩnh mạch khác, phương
thức này được gọi là V-V ECMO (Hình 1.2 bên trái). Bơm dùng để lấy máu ra và
đẩy máu đi qua hệ thống dây, xun qua màng trao đổi khí. Dịng máu trở về từ hệ
thống ECMO, gọi là dòng máu ECMO, hòa trộn với máu tĩnh mạch để đi về tim
phải, lên phổi, về tim trái và đi vào đại tuần hoàn. Phân tích khí máu động mạch từ
bệnh nhân sẽ cho kết quả của sự pha trộn giữa dòng máu ECMO và máu bệnh nhân,
dòng máu pha trộn này đi qua phổi của bệnh nhân. Như vậy máu từ hệ thống
ECMO giàu oxy sẽ giúp hỗ trợ cung cấp oxy cho bệnh nhân, đồng thời máu tĩnh
mạch khi qua màng trao đổi khí sẽ được loại bỏ một phần khí CO2. Vì vậy, phương
thức V-V ECMO được sử dụng để hỗ trợ hơ hấp cho bệnh nhân.

Hình 1.2. Hệ thống V-V ECMO (trái) và V-A ECMO (phải)
―Nguồn: Schmidt Gregory, 2016‖ [53]

.


.

6

Khi dòng máu lấy ra qua tĩnh mạch và trở về động mạch, phương thức này được
gọi là V-A ECMO (Hình 1.2 bên phải). Cannula trả máu về có thể được đặt ở động
mạch ngoại biên hoặc ở động mạch chủ. Khi khơng có bộ phận bơm, dịng máu sẽ
chảy theo hướng ngược lại chiều huyết áp của bệnh nhân. Nếu bộ phận bơm tạo ra
áp lực lớn hơn huyết áp bệnh nhân, dòng máu sẽ đi từ tĩnh mạch qua động mạch mà
không qua tim, trao đổi O2 và CO2 được thực hiện khi máu đi qua màng trao đổi khí
của hệ thống ECMO. Như vậy hệ thống ECMO có thể hỗ trợ tình trạng suy tim
(bằng hỗ trợ của hệ thống bơm) hoặc tình trạng suy hơ hấp (bằng màng trao đổi khí)
hoặc cả hai.

Hình 1.3. Phƣơng thức V-VA ECMO
―Nguồn: Schmidt Gregory, 2016‖ [53]

.


.

7

Từ hai cách tiếp cận căn bản trên, có thể kết hợp thêm đường lấy máu ra hoặc trả
máu về, đường trả máu về có thể cả động mạch và tĩnh mạch. Việc lựa chọn mơ
hình sẽ xác định cơ quan nào sẽ được hỗ trợ từ đó sẽ có các thuật ngữ như: ECMO
tim (V-A ECMO), ECMO phổi (V-V ECMO), ECMO tim-phổi hoặc ECMO kết
hợp (V-VA ECMO hoặc VV-VA ECMO). Trong phương thức ECMO kết hợp
(Hình 1.3), khi tình trạng chức năng tim hoặc phổi của bệnh nhân được cải thiện, có
thể giảm dần rồi ngưng lưu lượng máu ở đường máu về động mạch hoặc tĩnh mạch,
sau đó rút cannula. Ví dụ trong kỹ thuật đặt V-VA ECMO, đường lấy máu ra ở tĩnh
mạch đùi phải, đường trả máu về ở cả động mạch đùi trái và tĩnh mạch cảnh trong
phải. Khi tình trạng chức năng phổi cải thiện, chúng ta có thể ngưng sự hỗ trợ phổi
bằng cách kẹp đường máu về ở tĩnh mạch cảnh trong phải và rút cannula tĩnh mạch
này (Hình 1.3).
1.1.2. Lịch sự phát triển
Ứng dụng của kỹ thuật ECMO đã được thực hiện từ năm 1929 tại Nga trên một
trường hợp tưới máu ngồi cơ thể thành cơng ở chó. Trên người, ca bắc cầu tim
phổi đầu tiên được thực hiện thành công bởi Gibbon vào năm 1953. Năm 1971, một
bệnh nhân chấn thương được cứu sống sau 3 ngày hỗ trợ ECMO. Đây được xem là
bệnh nhân đầu tiên thành công nhờ kỹ thuật này. Vài năm sau, Robert Barlett báo
cáo một trường hợp sơ sinh đầu tiên được cứu sống bằng ECMO. Từ đó, nhiều bác
sĩ lâm sàng bị thu hút bởi kỹ thuật mới này và đưa vào ứng dụng trên bệnh nhân của
mình.
Thử nghiệm ECMO đầu tiên trên bệnh nhân suy hô hấp được thực hiện bởi Viện
tim, Phổi và Huyết học Quốc gia Hoa Kỳ. Kết quả được cơng bố vào 1979 gây thất
vọng rất lớn vì hầu hết bệnh nhân (90%) tử vong và khơng có sự khác biệt giữa hai
nhóm bệnh nhân ECMO và khơng ECMO. Các tác giả thừa nhận rằng ECMO
không giúp ngưng tiến triển của tổn thương phổi (tổn thương bất hồi phục). Kết quả
là hầu hết bác sĩ lâm sàng ngưng áp dụng kỹ thuật ECMO.
Một nhóm nhỏ tác giả tiếp tục nghiên cứu để cải tiến kỹ thuật này. Một số khác

.

.

8

nghiên cứu những công cụ hỗ trợ hô hấp mới. Các nhà lâm sàng hiểu rằng nhu mô
phổi bị tổn thương bởi thơng khí cơ học áp lực dương. Các phương pháp nhằm hạn
chế tổn thương do thơng khí cơ học áp lực dương dần được phát triển. Chiến lược
thông khí bảo vệ phổi thực chất là các kỹ thuật thơng khí nhằm hạn chế tối đa tổn
thương phổi. Một phương pháp hứa hẹn là sử dụng ECMO để loại bỏ CO2 nhằm
hạn chế nhu cầu thơng khí cơ học. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng trên những
nghiên cứu so sánh để khẳng định ECMO giúp cải thiện tiên lượng tử vong hơn so
với các biện pháp điều trị truyền thống.
Việc cứu sống nhiều trẻ sơ sinh cùng với kết quả từ nhiều thử nghiệm lâm sàng
cũng như báo cáo loạt ca đã thuyết phục các nhà lâm sàng về việc sử dụng ECMO
để hỗ trợ trẻ sơ sinh. Kỹ thuật ECMO ở trẻ em được phát triển mạnh mẽ. Các trung
tâm nhi khoa tiếp tục tích lũy kiến thức, kinh nghiệm về ECMO. Đam mê về
ECMO đã quy tụ các nhà lâm sàng lại và hình thành nên tổ chức Hỗ Trợ Sự Sống
Bằng Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể (ELSO – Extracorporeal Life Support
Organization) vào năm 1989, chủ yếu dựa trên những thành công ghi nhận ở trẻ em.
Tổ chức này chia sẻ kinh nghiệm thực hành và thu thập dữ liệu từ tất cả các trung
tâm tham gia. Những dữ liệu về ECMO ở trẻ em cũng như người lớn được tích lũy
dần để hình thành nên một hướng dẫn thực hành chung trên toàn thế giới.
Vào đầu thế kỷ XXI, kỹ thuật ngày càng tiến bộ qua sự phát triển và tối ưu hóa
nhiều thiết bị dùng trong bắc cầu tim phổi. Oxy hóa bằng bọt khí bị quên lãng, thay
vào đó, màng trao đổi oxy (giúp ngăn cách khí – máu bằng màng bán thấm) được sử
dụng cho mọi trường hợp. Cùng với sự ra đời của bơm ly tâm, đã giúp cải thiện tính
tương hợp sinh học của cả quy trình. Kỹ thuật trở nên đơn giản hơn mà vẫn đảm
bảo sự an toàn. Sự cải tiến trong thiết kế đã giúp giản lược những chi tiết không cần

thiết. Sự ra đời hệ thống dây dẫn có kích thước nhỏ gọn và tiện lợi giúp cải thiện
việc di chuyển. Những thay đổi lớn trong kỷ nguyên này có thể được xem là sự khởi
đầu của kỹ thuật ECMO thế hệ mới.
Các trung tâm chuyên ngành bắt đầu ứng dụng ECMO cho các trường hợp đặc

.


.

9

biệt như ghép phổi. Những trung tâm khác khai thác chức năng hỗ trợ tim phổi của
ECMO. Kỹ thuật được ứng dụng ở những trung tâm chuyên môn cao trên đối tượng
chuyên biệt. Năm 2009, khi đối đầu với dịch cúm H1N1 do một phân nhóm virus
mới tấn cơng chủ yếu vào người trẻ, các nhà lâm sàng đã ứng dụng kỹ thuật ECMO
thành công, hỗ trợ nhiều bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Mặc dù hiệu quả của
ECMO trên kết cục cải thiện tử vong còn được bàn cãi (một số thì đồng ý, tuy nhiên
dữ liệu nghiên cứu vẫn là đề tài tranh luận), nhưng kinh nghiệm trong đại dịch trên
đã giúp mở rộng ứng dụng ECMO trên lâm sàng. ECMO đã được chỉ định trong số
lượng lớn bệnh nhân nặng trong suốt trận dịch khi nguồn lực, trang bị cịn hạn chế.
Cùng thời điểm đó, kết quả từ một thử nghiệm tiến cứu lớn về ứng dụng của ECMO
trên bệnh nhân ARDS có tên là nghiên cứu CESAR được đăng trên tạp chí The
Lancet đã góp thêm nhiều tranh luận xung quanh việc ứng dụng kỹ thuật này [60].
Nghiên cứu cho thấy rằng việc chuyển bệnh nhân ARDS đến các trung tâm có thể
sử dụng ECMO khi cần thiết sẽ giúp cải thiện tiên lượng. Nhưng nghiên cứu khơng
cho thấy ECMO tự nó đem lại lợi ích.
Từ kết quả trong trận dịch và những chứng cứ được đăng báo, các nhà lâm sàng
bắt đầu chỉ định ECMO sớm hơn và các công ty thiết bị y tế cũng bắt đầu kinh
doanh lĩnh vực này. Song song với sự phát triển kỹ thuật ECMO hỗ trợ chức năng

hô hấp, ECMO còn được sử dụng để hỗ trợ bệnh nhân suy hơ hấp tuần hồn. Trong
trường hợp này, ECMO có thể được xem như một kỹ thuật bắt cầu tim phổi tức thì
(như trường hợp sau ngưng tim). Những báo cáo loạt ca (cũng như rất nhiều báo cáo
ca lâm sàng) đã cũng cố cho quan điểm phát triển V-A ECMO như một biện pháp
hỗ trợ chức năng cơ quan bằng cách cung cấp liên tục dòng máu được oxy hóa. Ứng
dụng như vậy được thực hiện ngày càng nhiều dựa trên kỳ vọng kỹ thuật này sẽ có
lợi trên vài trường hợp nhất định. Tuy nhiên, chứng cứ khoa học còn chưa đầy đủ.
Trong những năm gần đây, kỹ thuật ECMO ngày càng được sử dụng rộng rãi. Số
liệu của ELSO cho thấy có 2.803 bệnh nhân được thực hiện ECMO vào năm 2008.
Năm 2018 có đến 14.205 bệnh nhân được thực hiện ECMO, số lượng tăng gấp 5 lần
trong vịng 10 năm [47]. Suy hơ hấp giảm oxy máu và sốc tim là hai trường hợp lâm

.


.

10

sàng khó nhất thường gặp, thường xuyên hiện diện tại khoa Hồi sức tích cực
(HSTC), đưa bệnh nhân vào nguy cơ tử vong cao. Sử dụng kỹ thuật ECMO cho
phép giúp hỗ trợ tim và phổi, đặc biệt ở những bệnh nhân mà các biện pháp điều trị
truyền thống không cịn khả năng để duy trì dấu hiệu sinh tồn. Ngày nay với việc
lựa chọn bệnh nhân cẩn thận, ECMO được sử dụng như là biện pháp điều trị cứu
mạng. ECMO cho phép chúng ta có thêm thời gian để chẩn đoán, điều trị bệnh
nguyên hoặc chờ đợi sự phục hồi chức năng cơ quan, kể cả ghép tim hoặc phổi khi
cơ quan khơng hồi phục.
Nhưng bên cạnh đó bất kỳ một thủ thuật nào cũng có những vấn đề và biến
chứng riêng của nó, ECMO cũng khơng ngoại lệ. Các biến chứng liên quan đến
ECMO gồm có thiếu máu chi, xuất huyết, nhiễm khuẩn, … Trong đó tổn thương

thận cấp ở bệnh nhân được ECMO thì rất thường gặp. Nguyên nhân có thể có
nguồn gốc hoặc liên quan đến ECMO như huyết động, thể dịch và phản ứng viêm
hệ thống. Nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu tập trung về khía cạnh tổn thương thận
cấp ở bệnh nhân ECMO. Cùng với sự phát triển của ECMO, định nghĩa tổn thương
thận cấp cũng trải qua nhiều giai đoạn với tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Tương
ứng với mỗi giai đoạn như vậy, tỷ lệ tổn thương thận cấp ở bệnh nhân ECMO cũng
rất khác nhau.
1.2. ĐỊNH NGHĨA TỔN THƢƠNG THẬN CẤP
Eknoyan là người đầu tiên mô tả những triệu chứng lâm sàng về suy thận cấp
(STC), sau đó đươc gọi là ―Ischuria Renalis‖ bởi William Heberden vào năm 1802.
Tuy nhiên, Homer W. Smith mới là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ ―Acute Renal
Failure‖ trong cuốn ―The Kidney: Structure and Function in Health and Disease‖
vào năm 1951[23]. Việc mô tả bằng triệu chứng mà chưa có một chất sinh hóa rõ
ràng để chẩn đốn STC dẫn đến việc có nhiều định nghĩa khác nhau về bệnh. Đã có
trên 35 định nghĩa về STC đã được đưa ra [33], gây rất nhiều khó khăn trong việc
chẩn đốn lâm sàng và tỷ lệ mắc STC có sự khác biệt giữa các định nghĩa. Trong
nhiều năm qua, hiểu về cơ chế, tỷ lệ mới mắc và tiên lượng của STC bị giới hạn bởi

.


.

11

vì các dấu ấn đánh dấu sự thay đổi chức năng thận bị hạn chế. Có vơ số các phương
pháp ước đoán đo lường chức năng thận như giảm thể tích nước tiểu, tăng
Creatinine huyết thanh (sCr – Serum Creatinine), giảm độ thanh thải Creatinine và
các tiêu chuẩn khác đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ qua để chẩn đoán STC.
Bảng 1.1. Các giai đoạn tổn thƣơng thận cấp theo RIFLE

Giai đoạn

GFR/sCr

Định nghĩa

sCr tăng ≥ 50% trong 7 ngày < 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ
Tăng 1,5 lần sCr hoặc

Risk

Giảm > 25% GFR
Tăng 2 lần sCr hoặc

Injury

Giảm > 50% GFR
Tăng 3 lần sCr hoặc

Failure

Giảm > 75% GFR

Nƣớc tiểu

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 12 giờ
< 0,3 mL/Kg/giờ trong 24 giờ
hoặc vơ niệu trong 12 giờ

Loss

Mất hồn tồn chức năng thận trên 4 tuần

End – Stage
Kidney Disease

Mất hoàn toàn chức năng thận trên 3 tháng

Để thống nhất các định nghĩa, Nhóm nghiên cứu Acute Dialysis Quality
Initiative – ADQI triệu tập hội nghị đồng thuận vào năm 2002 để định nghĩa lại
bệnh lý này. Mục đích là để chuẩn hóa các báo cáo, chẩn đốn, điều trị bệnh nhân
trên lâm sàng và nghiên cứu. Thuật ngữ ―Acute Kidney Injury‖ dịch sang tiếng việt
là tổn thương thận cấp (TTTC) đã được đề xuất, đây là hội chứng với nhiều mức độ
nặng thay đổi, diễn tiến qua nhiều giai đoạn, đặc trưng bởi giảm cấp tính độ lọc cầu
thận (GFR – Gomerular Filtration Rate) trong vài giờ đến vài ngày, kèm hoặc
khơng kèm theo giảm thể tích nước tiểu. ADQI đã đưa ra một hệ thống chẩn đoán
và phân mức độ nặng TTTC theo tiêu chuẩn RIFLE được sự đồng thuận của các
chuyên gia [9]. Trong phân loại RIFLE, bệnh nhân có sCr tăng ≥ 50% trong vịng 7
ngày hoặc thể tích nước tiểu < 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ được định nghĩa là có

.


.

12

TTTC. Nhóm nguy cơ (R-Risk) của TTTC có sCr tăng gấp 1,5 lần hoặc GFR giảm

ít nhất 25% hoặc thể tích nước tiểu nhỏ hơn 0,5 mL/Kg/giờ trong vịng 6 giờ.
Tương tự như vậy cho các giai đoạn khác (Bảng 1.1). Lược đồ tiếp cận này có độ
nhạy cao ở việc phát hiện rối loạn chức năng thận nhẹ (Giai đoạn R – Risk) cho đến
độ đặc hiệu tăng dần ở xác định bệnh nhân suy (F – Failure) đến bệnh thận giai
đoạn cuối (E – End stage renal disease). Trong phân loại này, nếu sCr nền của bệnh
nhân không biết trước thì có thể ước tính dựa trên cơng thức MDRD ngược lại với
GFR là 75 mL/phút/1,73 m2 da.
Bổ sung thêm phân loại RIFLE, vào năm 2007 hiệp hội Acute Kidney Injury
Network – AKIN định nghĩa TTTC mà không cần sự giả định về chức năng thận
nền của bệnh nhân. Phân loại AKIN định nghĩa TTTC khi tăng sCr với giá trị tuyệt
đối lớn hơn 0,3 mg/dL trong khoảng thời gian 48 giờ, tăng sCr tương đối 50% trong
vòng 48 giờ, hoặc giảm thể tích nước tiểu 0,5 mL/Kg/giờ nhiều hơn 6 giờ. Phân loại
AKIN chia bệnh nhân thành 3 giai đoạn (Bảng 1.2). Giai đoạn 1 tương đương với
giá trị phân loại Risk của tiêu chuẩn RIFLE nhưng bổ sung thêm tăng sCr ≥ 0,3
mg/dL. Còn giai đoạn 3 tương ứng với STC hay bệnh nhân cần phải điều trị thay
thế thận. Bởi vì sự giảm nhẹ chức năng thận có thể liên quan với tăng tỷ lệ tử vong
nội viện, cả 2 tiêu chuẩn RIFLE và AKIN đều giúp phân nhóm bệnh nhân cần phải
điều trị thay thế thận và phân loại rối loạn chức năng thận có thể nhanh chóng hồi
phục (giai đoạn 1 và 2) so với bệnh nhân có thể bệnh dai dẳng và tiến triển (giai
đoạn 3).
Bảng 1.2. Các giai đoạn tổn thƣơng thận cấp theo AKIN
Giai đoạn

Tăng sCr

Nƣớc tiểu

Định nghĩa

sCr tăng ≥ 50% hoặc

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ

≥ 0,3 mg/dL trong 48 giờ
1

≥ 0,3 mg/dL hoặc
1,5 – 2 x nền

.

< 0,5 mL/Kg/giờ trong 6 giờ