(Luận văn thạc sĩ) Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật da tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ SỬ DỤNG ỐNG SOI MỀM
TÁN THỦY LỰC QUA ỐNG NỐI MẬT - DA TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI VÀ SỬ DỤNG ỐNG SOI MỀM
TÁN THỦY LỰC QUA ỐNG NỐI MẬT - DA TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Hướng dẫn khoa học: TS LÊ VĂN THÀNH
PGS.TS TRẦN ĐỨC QUÝ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2020


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CLVT (Computer Tomography)

: Chụp Cắt lớp vi tính

ERCP (Endoscopic Retrograde

: Nội soi mật tụy ngược dòng

Cholangiopancreatography)
HPT

: Hạ phân thùy gan

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

: Chụp cộng hưởng từ hạt nhân

NSĐM

: Nội soi đường mật

NSLS

: Nội soi lấy sỏi

OGP

: Ống gan phải

OGT

: Ống gan trái

OMC

: Ống mật chủ

PT

: Phân thùy gan

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTV

: Phẫu thuật viên

TH

: Trường hợp

XQĐM

: Chụp Xquang đường mật


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn TS Lê Văn Thành và PGS.TS Trần Đức Quý
các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu, cơng
trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố.

Thái Nguyên, ngày tháng
Học viên

Vũ Việt Đức

LỜI CẢM ƠN

năm 2020


Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Đảng ủy – Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo và các Thầy cô Bộ môn Ngoại
Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên;
Đảng ủy – Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Phẫu thuật
Gan – Mật – Tụy, Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội
108;
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập và hồn thành luận
văn.
Với tất cả tấm lịng kính trọng và biết ơn, tơi xin cảm ơn:
TS Lê Văn Thành – Chủ nhiệm khoa phẫu thuật Gan – Mật – Tụy, Viện
Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PGS.TS Trần Đức
Quý – Bộ môn ngoại, Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên, những người
thầy với lòng nhiệt huyết đã giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy bảo
tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn tôi từng bước trưởng thành
trên con đường nghiên cứu khoa học để tơi hồn thiện luận văn này.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể khoa phẫu thuật Gan – Mật –
Tụy, Viện Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã quan tâm
và tạo điêu kiện cho tơi trong suốt thời gian học tập và hồn thiện luận văn.
Tôi cũng xin cảm ơn tất cả người bệnh và người thân của bệnh nhân đã
giúp thơi hồn thành nghiên cứu.
Cuối cùng tôi muốn gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bạn bè.
Những người ln bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho tôi những điều kiện tốt
nhất giúp tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Thái Nguyên, ngày tháng
Học viên

Vũ Việt Đức

năm 2020


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Giải phẫu đường mật .................................................................................. 3
1.1.1. Đường mật trong gan phải ...................................................................... 4
1.1.2. Đường mật trong gan trái ........................................................................ 5
1.1.3 Đường mật ngoài gan ............................................................................... 5
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh ........................................................................ 6
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi đường mật trong gan .. 8
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật trong gan. .................................. 8
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của sỏi đường mật trong gan. ......................... 10
1.4. Điều trị sỏi trong gan bằng phẫu thuật nội soi ......................................... 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................ 23
2.4. Biến số và các chỉ số nghiên cứu ............................................................. 23
2.4.1. Biến số và định nghĩa ............................................................................ 23
2.4.2. Các chỉ số nghiên cứu ........................................................................... 24
2.5. Kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu .......................................................... 26
2.5.1. Trang thiết bị và dụng cụ ...................................................................... 26
2.5.2. Tư thế phẫu thuật .................................................................................. 27
2.5.3. Tiến hành phẫu thuật ............................................................................. 28
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................... 30

2.6.1. Phương pháp thu thấp số liệu ................................................................ 30


2.6.2. Xử lý số liệu: ......................................................................................... 31
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 32
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ........................................................ 35
3.3. Kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan. ............................................... 38
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 46
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................... 46
4.2. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................... 47
4.3. Kết quả thuật phẫu phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật, sử
dụng ống nối mật – da tán điện thủy lực ......................................................... 53
KẾT LUẬN .................................................................................................... 67
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 68
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC 1 ........................................................................................................
PHỤ LỤC 2 ........................................................................................................


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh sơ đồ cây đường mật trong và ngồi gan. ......................... 3
Hình 1.2. Hình ảnh Oddi và ống gan. ............................................................... 4
Hình 1.3. Sỏi đường mật trong gan trên CLVT và ERCP (Mũi tên) .............. 13
Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ (Mũi tên) ........ 15
Hình 1.5. Sỏi ống gan chung trên ERCP (mũi tên)......................................... 16
Hình 1.6. NSĐM trong mổ qua ống nối mật da .............................................. 20
Hình 2.1. Ống soi mềm và dụng cụ lấy sỏi. .................................................... 26
Hình 2.2. Ống nối mật da. ............................................................................... 27

Hình 2.3 . Vị trí chuẩn bị phẫu thuật ............................................................... 28
Hình 2.4. Vị trí đặt các Trocar (dấu chấm) ..................................................... 28
Hình 2.5. Hình ảnh sỏi trong mổ của bệnh nhân. ........................................... 30


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới .................. 32
Bảng 3.2. Nghề nghiệp bệnh nhân nghiên cứu ............................................... 33
Bảng 3.3. Tiền sử các bệnh kèm theo ............................................................. 33
Bảng 3.4. Tiền sử phẫu thuật mở OMC lấy sỏi .............................................. 34
Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật tầng trên ổ bụng ............................................... 34
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân nghiên cứu khi vào viện. ............ 35
Bảng 3.7. Tần suất của đặc điểm lâm sàng sỏi đường mật trong gan ở bệnh
nhân nghiên cứu. ............................................................................. 35
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm huyết học ở bệnh nhân nghiên cứu ................ 36
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở bệnh nhân nghiên cứu ........... 36
Bảng 3.10. Kích thước đường kính OMC trên MRI (58 bệnh nhân). ............ 37
Bảng 3.11. Kết quả chẩn đốn hình ảnh. ........................................................ 38
Bảng 3.12. Các phẫu thuật phối hợp điều trị sỏi đường mật trong gan .......... 38
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật, tán sỏi và phẫu
thuật kèm theo. ................................................................................ 38
Bảng 3.14. Vị trí sỏi đường mật trong và ngoài gan ....................................... 39
Bảng 3.15. Vị trí sỏi trong gan ........................................................................ 39
Bảng 3.16. Kết quả nội soi đường mật trong phẫu thuật ................................ 41
Bảng 3.17. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật .................................................... 40
Bảng 3.18. Yếu tố sót sỏi ................................................................................ 41
Bảng 3.19. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật với kích thước đường mật............... 41
Bảng 3.20. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật và tiền sử mở OMC lấy sỏi ...... 43
Bảng 3.21. Kết quả sạch sỏi sau phẫu thuật và vị trí sỏi trong gan ................ 43
Bảng 3.22. Vị trí sót sỏi sau phẫu thuật .......................................................... 44

Bảng 3.23. Biến chứng sau phẫu thuật............................................................ 44
Bảng 3.24. Thời gian điều trị hậu phẫu........................................................... 45


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật trong gan là sỏi trong đường mật trên hợp lưu của hai ống
gan phải và trái. Nếu sỏi chỉ ở một hạ phân thùy hay phân thùy thì được gọi là
sỏi đường mật trong gan khu trú. Sỏi là sự kết tụ thành khối của các thành phần
dịch mật, hiện diện dưới dạng những viên hay thỏi rắn ở trong các đường mật
trong gan [3], [14].
Sỏi đường mật trong gan là đặc trưng của khu vực Đông Nam Á, Việt
Nam là một trong những nước có tỷ lệ sỏi đường mật trong gan khoảng 3,32 –
6,11% dân số [14]. Nguyên nhân và cơ chế hình thành sỏi đường mật trong gan
là do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng gây ra.
Sỏi đường mật trong gan có thể gây nhiều biến chứng nặng như: sốc
nhiễm trùng, áp xe gan đường mật, viêm đường mật cấp nặng,… Nếu khơng
can thiệp có thể đưa đến tử vong [14]. Là một bệnh hầu như không thể điều trị
triệt để, tỷ lệ sót sỏi và tỷ lệ tái phát cao từ khoảng 21,1% đến 40% theo các tác
giả Nguyễn Đình Hối, Lê Ngun Khơi [14], [20].
Điều trị sỏi đường mật trong gan có nhiều phương pháp như điều trị bằng
thuốc làm tan sỏi, lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, nội soi mật tụy
ngược dòng lấy sỏi, tuy nhiên sỏi đường mật trong gan thường xuất hiện lan
tỏa ở cả hai gan, phối hợp với sỏi đường mật ngoài gan và kèm theo các biến
chứng của sỏi vì vậy mà phẫu thuật vẫn là phương pháp được sử dụng nhiều
nhất [9], [18].
Hiện nay với những tiến bộ của khoa học - kỹ thuật, phẫu thuật nội soi
kết hợp với nội soi đường mật ngày càng chứng tỏ được sự ưu việt hơn và tính
hiệu quả khơng thua kém gì so với phẫu thuật mở như khơng mang lại ám ảnh
cho bệnh nhân về một đường mổ dài, đau ít và thời gian bình phục nhanh sau

phẫu thuật [9], [12].


2
Tuy nhiên phẫu thuật nội soi so với mổ mở vẫn gặp phải một số khó khăn
và hạn chế liên quan đến kỹ thuật, phương tiện, tình trạng rơi sỏi và thoát dịch
bơm rửa đường mật khi tán sỏi vào trong ổ bụng [21]. Sự ra đời của ống nối
mật – da kết hợp với ống soi mềm nhằm đáp ứng được yêu cầu về phương tiện
để xử lý sỏi trong phẫu thuật một cách hiệu quả [9]. Tại bệnh viện Trung ương
Quân đội 108 đã áp dụng kỹ thuật này từ năm 2018, vấn đề quan tâm là đặc
điểm lâm sàng và vị trí của sỏi có ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi
hay không? Điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội soi và sử
dụng ống soi mềm, tán sỏi thủy lực qua ống nối mật – da liệu có hiệu quả khơng?
Chính vì vậy, chúng tơi thực hiện nghiên cứu “Kết quả điều trị sỏi đường mật
trong gan bằng phẫu thuật nội soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực
qua ống nối mật da tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” với hai mục
tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi đường
mật trong gan tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 01/01/2018 –
30/6/2020.
2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng phẫu thuật nội
soi và sử dụng ống soi mềm tán thủy lực qua ống nối mật da tại bệnh
viện Trung ương Quân đội 108.


3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu đường mật
Xác định vị trí đường mật qua nội soi đường mật bằng ống soi mềm rất

khó khăn, đặc biệt là đường mật trong gan do sự phân nhánh và những thay đổi
giải phẫu. Với dạng thường gặp khi nội soi từ ống mật chủ đi lên hoặc từ ống
gan chung nhìn lên, có 2 lỗ ống gan phải và trái. Lỗ ống gan trái thường ở vị trí
2 – 3 giờ và lỗ ống gan phải thường ở vị trí 7 – 9 giờ [4], [14], [22].
Sự hợp lưu của ống HPT và PT để đổ vào ống gan có nhiều dạng thay
đổi khác nhau ở từng cá thể. Trường hợp chia 3 nhánh, ở rốn gan sẽ thấy 1 lỗ
của ống gan trái và 2 lỗ còn lại thuộc ống gan phải. Lỗ lệch về phía trước là lỗ
của phân thùy sau và lỗ lệch về phía sau là lỗ của phân thùy trước [22], [23].
ống gan trái

Ống gan trái

Ống gan chung

Túi mật

ống mật chủ

Ống tụy

Tá tràng

Hình 1.1. Hình ảnh sơ đồ cây đường mật trong và ngồi gan.
“nguồn: Nguyễn Đình Hối, (2012) [14].


4
Dịch mật của gan phải và trái được lần lượt dẫn vào ống gan phải và ống
gan trái, trong khi mật của thùy đi thì được dẫn bởi một số ống đổ vào cả hai
ống gan phải và trái [14], [22], [23].

Cơ Oddi

Hình 1.2. Hình ảnh Oddi và ống gan.
(Nguồn: Bệnh nhân Tân Văn C., số bệnh án 20711762)
1.1.1. Đường mật trong gan phải
Ở gan phải, mỗi HPT có từ 2 đến 3 nhánh chính hợp lại thành một ống
HPT. Hai ống HPT hợp thành một ống PT. Có khi các nhánh HPT không hợp
lại chung thành một ống mà lần lượt đổ riêng rẽ vào ống PT. Hai ống PT trước
và sau hợp thành ống gan chung tại hợp lưu ống gan. Ống gan phải thường ngắn
khoảng 9 mm. Nhiều khi khơng có ống gan phải mà thay bằng 2 ống của PT
trước và PT sau [14], [23].
Khi thực hiện nội soi đường mật bằng ống soi mềm, vì ống gan phải rất
ngắn nên vừa vào ống gan đã thấy 2 lỗ của ống phân thùy trước và của ống
phân thùy sau. Trường hợp ống phân thùy sau đổ vào bên phải ống phân thùy
trước thì lỗ ống phân thùy sau thường lệch ra phía trước ở vị trí 9 – 11 giờ và
đi lệch hẳn sang phải, còn lỗ ống phân thùy trước thường ở sau và hướng gần
thẳng theo hướng ống gan chung [4], [22].
Vào phân thùy sau sẽ thấy lỗ của các ống hạ phân thùy, các ống bên phải
quanh 9 giờ là của hạ phân thùy 6 và các ống ở vị trí trái quanh 3 giờ là của hạ


5
phân thùy 7. Vào ống phân thùy trước, theo hướng thẳng lên là hạ phân thùy 8.
Lỗ ống hạ phân thùy 5 khó vào vì nó quặt hẳn ra trước và xuống dưới, thậm chí
có khi khơng tìm thấy lỗ vào hạ phân thùy 5 vì nó bị che khuất theo hướng nhìn
thằng của máy soi [4], [14], [22].
Việc soi đường mật gặp khó khăn khi gặp chỗ gấp khúc của đường mật
như vịng cung Hjorstjo, điều này gây khó khăn cho việc tiếp cận đánh giá và
lấy sạch sỏi [4].

1.1.2. Đường mật trong gan trái
Ở gan trái, mỗi HPT cũng có 2 – 3 nhánh chính hợp thành một ống HPT.
Gan trái gồm 2 PT: bên và giữa. PT bên gồm HPT 2 và HPT 3 hợp thành nhưng
người ta thường khơng có khái niệm ống phân thùy bên và khi cắt phân thùy
bên, người ta không cắt ống chung mà cắt lần lượt cuống của HPT 2 và HPT 3
để tránh phạm phải cuống của HPT 4. Ống gan trái dài hơn nhiều và nhỏ hơn
ống gan phải [14], [23].
Vào ống gan trái, một đoạn sẽ đến ngã ba giữa ống này với hai ống hạ
phân thùy 2 và 3, ống gan trái dài khoảng 17mm. Thẳng hướng theo ống gan
trái hay hơi lệch ra sau là ống 2, lỗ ở phía trước là lỗ vào ống 3. Trước khi đến
ngã ba giữa ống 2 và 3 có các lỗ của các ống hạ phân thùy 4 ở phía trước, các
ống này cũng khó vào như ống hạ phân thùy 5 bên gan phải [4], [22].
Việc xác định vị trí các nhánh mật khơng phải lúc nào cũng dễ dàng và
chính xác bởi vì giải phẫu đường mật trong gan có nhiều dạng. Khi có tắc mật,
các nhánh đường mật thay đổi.
1.1.3 Đường mật ngoài gan
Ống gan chung đi xuống trong cuống gan, tới gần bờ trên tá tràng thì gặp
ống túi mật. Hai ống này chạy song song và dính vào nhau, rồi hợp thành ống
mật chủ.
Ống gan chung: dài 3 – 5 cm, đường kính 5 – 6mm, nằm ở bờ phải cuống
gan bên trái động mạch gan riêng, phía sau là tĩnh mạch cửa.


6
Ống mật chủ: Có chiều dài thay đổi, đường kính 6 – 8mm, có thể tới
10mm, to hay nhỏ tùy theo tuổi, chia làm 4 đoạn: trên tá tràng, sau tá tràng, sau
tụy và trong thành tá tràng. Trong vùng rốn gan thơng thường OMC nằm phía
trước và ngồi cùng bên phải, phía trong là động mạch gan và phía sau là tĩnh
mạch cửa [14].
Trong trường hợp có sỏi đường mật trong gan nhưng ống mật chủ không

giãn sẽ là gây khó khăn và là chống chỉ định của việc mở ống mật chủ. Đồng
thời, sỏi đường mật trong gan có tỷ lệ tái phát cao, nên bệnh nhân có thể trải
qua nhiều cuộc phẫu thuật làm cho giải phẫu vùng rốn gan đổi, gây khó khăn
và tăng nguy cơ tai biến trong mổ cho những lần can thiệp sau.
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh
Quan sát qua nội soi đường mật thấy niêm mạc đường mật bình thường
có màu trắng hồng, nhẵn bóng. Ở vùng lỗ cơ Oddi, niêm mạc có các nếp dọc
tập trung tại lỗ cơ vịng giống hình hoa thị.
Vị trí sỏi
Khi soi đường mật sẽ thấy hình ảnh trực tiếp của sỏi. Sỏi có thể nằm tự
do, trơi lơ lửng trong dịch mật, nhưng cũng có thể dính chặt vào thành ống mật
hay nằm trong túi thừa, có khi viên sỏi được bao phủ bởi các mảnh chất nhày,
giả mạc. Đối với những vị trí khó quan sát như đường mật gập góc, hẹp đường
mật thì cần kết với chụp Xquang đường mật chọn lọc từng phân thùy sẽ tăng
khả năng phát hiện sỏi.
Sỏi có thể ở vị trí các ống gan chính đến các ống hạ phân thùy và các
nhánh nhỏ trong hạ phân thùy có đường kính một vài milimet. Người ta thường
quan tâm đến các vị trí trong gan phải, trong gan trái và ngoài gan.
Trong nghiên cứu của Dương Mạnh Huy, tỷ lệ sỏi đường mật hai bên
chiếm tỷ lệ 50%, sỏi đường mật gan trái gặp nhiều hơn sỏi đường mật gan phải
chiếm tỷ lệ lần lượt là 35,72% và 14,28% [17]. Tác giả Võ Đại Dũng thấy tỷ lệ
sỏi đường mật hai bên chiếm tỷ lệ 44,2%, sỏi đường mật gan trái và sỏi đường


7
mật gan phải lần lượt chiếm tỷ lệ 30,2% và 25,6% [9]. Tác giả Trần Thanh
Tùng trong nghiên cứu của mình cũng cho thấy tỷ lệ sỏi đường mật gan trái cao
hơn sỏi đường mật gan phải với tỷ lệ lần lượt là 36% và 16%, sỏi đường mật
hai bên chiếm tỉ lệ cao nhất 48% [24].
Sỏi đường mật trong gan chủ yếu phân bố lan tỏa cho thấy sự phức tạp

và khó khăn trong điều trị bệnh lý sỏi đường mật trong gan. Vì sỏi 2 bên làm
giảm khả năng làm sạch sỏi sau phẫu thuật và tăng số lần lấy sỏi sau phẫu thuật,
tác giả Võ Đại Dũng ghi nhận trong nghiên cứu có 19 bệnh nhân có sỏi đường
mật trong gan, sau phẫu thuật chỉ có 3 bệnh nhân sạch sỏi, trong khi nhóm sỏi
đường mật gan trái và gan phải tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 8/13 BN và 2/11 BN
[9].
Vị trí sỏi ở các PT và HPT cũng khác nhau, theo nghiên cứu của Trần
Hoàng Ân, thấy sỏi ở HPT 2 chiếm 22%, HPT 8 chiếm 21,3%, HPT 6, 7, 3, 5
lần lượt chiếm 17,1%, 14%, 13,4% và 12,2%, không thấy sự hiện diện của sỏi
ở các phân thùy 1 và 4 [1]. Võ Đại Dũng thấy, sỏi ở HPT 1 chiếm 2,3%, sỏi ở
HPT 4 chiếm 6,9%, sỏi ở PT trước, bên và sau lần lượt chiếm 58,1%, 74,4% và
60,4%. Như vậy các HPT 1, 4, 5 ít gặp sỏi hơn các HPT cịn lại. Có thể do kích
thước các ống mật hạ phân thùy 1, 4 quá nhỏ, đường mật hạ phân thùy 5 thì gấp
khúc nên khơng thể đẩy máy nội soi qua để quan sát, đánh giá

kỹ

lưỡng.
Tổn thương viêm
Đường mật chứa sỏi thường có hiện tượng viêm, qua nội soi thấy các dấu
hiệu như phù nề, niêm mạc mất bóng, sung huyết, nham nhở, có giả mạc, dịch
mật đục và có mùi thối. Sửu Quốc Khởi gặp 25,3% bệnh nhân có dịch mật có
đục lợn cợn [21]. Tác giả Phạm Văn Anh khi soi đường mật thấy dịch mật có
mủ chiếm 9,6%, dịch mật đục chiếm 60,3% và dịch mật có mùi thối gặp ở 1,2%
bệnh nhân [3].
Hẹp đường mật


8
Ống mật có sỏi thường bị tắc nghẽn ở đoạn xa và giãn ở đoạn gần. Trong

trường hợp này, ống mật hoặc một nhóm ống mật giãn chứa đầy dịch mật và
nhiều sỏi dạng viên. Ống mật có thể giãn lớn thành những bọc chứa đầy sỏi.
Nếu tắc nghẽn hoàn toàn và kéo dài, phần ống mật tương ứng sẽ khơng cịn
dịch mật mà thay vào đó là dịch trong khơng màu (nếu khơng có nhiễm trùng)
gọi là ứ nước đường mật trong gan hoặc dịch mủ đục (nếu có nhiễm trùng) [14].
Lee S.K và cộng sự đưa ra 3 mức độ hẹp đường mật trong gan dựa vào
nội soi như sau [39]:
Hẹp nhẹ khi máy soi có đường kính 4,9mm đút vừa chặt vào chỗ hẹp
nhưng không qua được, ống soi chỉ qua được sau khi nong.
Hẹp vừa khi ống soi đút chặt nhưng không qua được dù đã nong.
Hẹp nặng là khi đường kính nơi hẹp nhỏ hơn đường kính ống soi.
Hẹp đường mật là tổn thương thường gặp trong bệnh sỏi trong gan, tác
giả Võ Văn Hùng gặp tỷ lệ hẹp đường mật là 38,3%, hẹp mức độ nặng là 27,8%,
hẹp mức độ nhẹ là 72,2%, đa số hẹp đường mật gan trái chiếm tỷ lệ 72,2% [16].
Tác giả Phạm Văn Anh cũng có kết quả hẹp đường mật gan trái phổ biến nhất
với tỷ lệ là 49,4% và chủ yếu là hẹp mức độ nhẹ chiếm 72,1% [3]. Đỗ Trọng
Hải gặp 20% bệnh nhân hẹp đường mật [12]. Võ Đại Dũng gặp 30,2% bệnh
nhân hẹp đường mật khi nội soi đường mật [9]. Theo Lee SK “Hẹp mức độ vừa
và nặng có tỷ lệ tái phát là 100%” [39]. Tỷ lệ hẹp thay đổi theo từng quốc giá,
tùy cách chọn bệnh và tiêu chuẩn đánh giá hẹp của từng tác giả.
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sỏi đường mật trong

gan
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của sỏi đường mật trong gan.
Sỏi đường mật trong gan có thể khơng có triệu chứng lâm sàng nếu không
gây tắc mật và nhiễm trùng đường mật. Bệnh cảnh thường gặp nhất là viêm
đường mật cấp (66%) biểu hiện [14], [13]:


9

Đau vùng gan ở hạ sườn phải hoặc thượng vị xuyên ra sau lưng lên vai
phải. Đau từ âm ỉ đến dữ dội đây là lý do chính để bệnh nhân tới viện. Đau
bụng là do sỏi di chuyển, là triệu chứng đầu tiền, mức độ đau có khác nhau
nhưng thường có đặc điểm chung là đau vùng hạ sườn phải thành cơn đột ngột,
dữ dội, lan ra sau lưng và lên ngực (cơn đau quặn gan). Tác giả Phạm Văn Anh
gặp 100% BN có đau bụng [3], Trần Thanh Tùng gặp 100% BN [24], Dương
Mạnh Huy gặp 100% BN [17], Võ Đại Dũng gặp 95,3% BN [9].
Sốt là biểu hiện của viêm đường mật cấp do sỏi, thường xuất hiện sau khi đau
vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật, sốt cao 39 – 40oC, sốt kèm theo rét run. Tác giả
Phạm Văn Anh gặp 61,4% BN có sốt [3], Trần Thành Tùng gặp 54% BN [24],
Dương Mạnh Huy gặp 60% BN [17].
Vàng da, vàng mắt xuất hiện muộn hơn đau và sốt, biểu hiện tình trạng ứ
mật có tăng Bilirubin máu, lúc đầu chỉ biểu hiện vàng nhẹ ở củng mạc rồi dần
dần vàng đậm da và niêm mạc, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu
(khi hết giai đoạn cấp tính và ổn định thì vàng mắt sẽ mất đi cùng nhau).
Thường kèm theo nước tiểu vàng đậm, ngứa ngoài da. Tác giả Phạm Văn Anh
gặp 45,8% BN có vàng da, vàng mắt [3], Trần Thanh Tùng gặp 54% BN [24],
Dương Mạnh Huy gặp 25,7% BN [17].
Khi sỏi mật gây tắc mật và nhiễm khuẩn đường mật thì 3 triệu chứng trên
thường xuất hiện theo thứ tự thời gian, hợp thành tam chứng Charcot và cũng
mất đi theo thứ tự thời gian. Nghiên cứu của Dương Mạnh Huy thấy tỷ lệ bệnh
nhân có đủ tam chứng Charcot là 32,9% [17], Võ Đại Dũng gặp 30,2% BN có
tam chứng Charcot [9], Trần Thanh Tùng gặp tỷ lệ tam chứng Charcot cao hơn
là 44% [24].
Tam chứng Charcot là nhóm triệu chứng đặc trưng của sỏi gây biến
chứng tắc mật. Tuy nhiên triệu chứng gặp nhiều nhất khi bệnh nhân vào viện
là đau bụng. Đau bụng làm cho bệnh nhân khó chịu và lo lắng nên góp phần
khiến bệnh nhân đến viện khám và điều trị kịp thời, các triệu chứng sốt và vàng

10
da chưa đủ thời gian để biểu hiện dẫn đến tỷ lệ gặp các triệu này cũng ít hơn.
Cũng có thể mức độ Bilirubin trong máu chỉ tăng nhẹ khiến cho triệu chứng
lâm sàng vàng da, vàng mắt thể hiện không rõ ràng.
Trong trường hợp nhiễm trùng đường mật nặng, ngồi tam chứng
Charcot cịn có thêm 2 triệu chứng báo hiệu tiên lượng nặng là giảm tri giác và
hạ đường huyết, được gọi là ngũ chứng Raynold [14].
Nhóm Nghiên cứu sỏi gan ở Nhật đã đề xuất phân độ sỏi gan theo mức
độ nặng của bệnh như sau [42]:
Độ 1: khơng có triệu chứng.
Độ 2: chỉ có triệu chứng đau bụng.
Độ 3: có những đợt vàng da hoặc viêm đường mật cấp.
Độ 4: vàng da và nhiễm trùng liên tục hoặc có kèm theo ung thư ống mật.
Các đặc điểm lâm sàng khơng cho biết được chính xác vị trí của sỏi trong
đường mật do vậy để chẩn đốn chính xác vị trí cần dựa vào các phương tiện
hình ảnh học [7], [14].

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của sỏi đường mật trong gan.
1.3.2.1. Xét nghiệm
Các xét nghiệm trước phẫu thuật để đánh giá tình trạng tắc mật, chức
năng gan và các rối loạn kèm theo là rất quan trọng, có ý nghĩa đối với thành
bại của cuộc phẫu thuật.
Số lượng lượng bạch cầu tăng > 10 G/l, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung
tính. Nghiên cứu của Trần Thanh Tùng [24], Dương Mạnh Huy [17], Phạm Văn
Anh [3], số lượng bạch cầu tăng trên 10G/l chiếm từ 40% - 54,2% các TH.
Bilirubin toàn phần máu tăng > 19 µmol/l. Sỏi mật làm cản trở sự lưu
thông của đường mật làm cho bilirubin trực tiếp trong máu tăng lên. Nghiên
cứu của Phạm Văn Anh [13], Sử Quốc Khởi [21], Trần Thành Tùng [24],

11
Dương Mạnh Duy[17], tỷ lệ bệnh nhân Bilrubin máu tăng trong khoảng từ 45,8
% - 87,3% các TH.
Men gan (GOT và GPT) tăng khi GOT ≥ 37 U/l, GPT ≥ 40U/l. Bệnh lý
sỏi mật gây tắc mật hủy hoại tế bào gan thể hiện bằng men GOT và GPT tăng.
Nghiên cứu của Trần Thanh Tùng [24], Dương Mạnh Huy [17], Lê Mạnh Hà
[10], bệnh nhân có men GOT, GPT tăng gặp trong khoảng 32% - 58,57% các
TH. Song chủ yếu là tăng ở mức độ nhẹ.
Tăng men Amylase, lipase huyết tương. Amylase và lipase máu tăng báo
hiệu biến chứng của viêm tụy cấp do sỏi mật rơi xuống kẹt ở cơ Oddi. Theo
Phạm Văn Anh, tỷ lệ tăng men Amylase > 220 UI là 17,6% các TH [3]. Tác giả
Sử Quốc Khởi, tăng Amylase chiếm tỷ lệ 20,6% TH [21]. Tác giả Trần Thanh
Tùng, gặp 4% bệnh nhân tăng Amylase [24].
Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu
kéo dài. Tác giả Phạm Văn Anh gặp 20,5% bệnh nhân Prothrombin giảm [3].
1.3.2.2. Chẩn đốn hình ảnh sỏi đường mật trong gan
Siêu âm
Siêu âm có khả năng phát hiện sỏi, xác định có giãn đường mật, vị trí sỏi,
vị trí bít tắc và một số biến chứng của sỏi mật với những ưu điểm như độ chính
xác khá cao, khơng xâm hại, giá thành thấp, nhanh chóng và dễ thực hiện. Tuy
nhiên đây cũng là phương pháp phụ thuộc nhiều yếu tố: chất lượng máy, trình
độ và kinh nghiệm người làm, thể trạng bệnh nhân: gầy, béo, bụng có bị chướng
hơi hay khơng [15], [24], [35].
Trong chẩn đốn sỏi trong gan, độ nhạy của siêu âm là 95,7%, độ đặc
hiệu là 97,3%, giá trị tiên đốn dương tính 92,9%, giá trị tiên đốn âm tính
98,4%, độ chính xác 96,9% [24], [21]. Nghiên cứu của Phạm Văn Anh cho thấy
siêu âm có độ nhạy cao (>90%) trong chẩn đốn sỏi mật và đường mật chính
trong và ngồi gan [3]. Nghiên cứu của Võ Đại Dũng siêu âm chỉ đúng 67,4%
TH so với phẫu thuật [9].

12
Dấu hiệu trực tiếp của sỏi trên siêu âm là hình đậm âm kèm bóng cản
phía sau, nằm trong đường mật. Dấu hiệu gián tiếp là đường mật phía trên giãn,
tuy nhiên dấu hiệu giãn đường mật không thực sự đặc hiệu và mức độ giãn
nhiều khi không tương xứng với kích thước và số lượng sỏi [15].
Ngồi siêu âm qua thành bụng cịn có các kỹ thuật: siêu âm qua nội soi
tiêu hóa, siêu âm trong mổ và siêu âm trong nội soi ổ bụng đã được báo cáo là
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn, ngồi ra cịn có thể đánh giá chính xác hơn
cấu trúc xung quanh [4], [43].
Chụp cắt lớp vi tính.
Theo Đỗ Đình Cơng và Nguyễn Việt Thành, chụp cắt lớp vi tính chưa
thấy vai trò nổi bật hơn siêu âm ổ bụng trong việc chẩn đốn sỏi đường mật
chính vì độ nhạy không cao [2]. Jeong Kyong Leevà cộng sự độ nhạy và độ đặc
hiệu của chụp cắt lớp vi tính là 73% và 98% trong chẩn đoán sỏi trong gan, 71%
và 97% trong chẩn đoán sỏi OMC [38]. Theo Tae Kyoung Kim và cộng sự cắt
lớp vi tính có thể phát hiện 61-83% sỏi trong gan [37]. Tắc mật do sỏi cịn có
thể gây ra nhiễm trùng với biến chứng nặng là viêm đường mật cấp. Chụp cắt
lớp vi tính có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 89,7% và 84,6% trong đánh
giá viêm đường mật cấp do sỏi [36].
Chụp cắt lớp vi tính có độ nhạy bị giới hạn trong phát hiện sỏi mật, đăc
biệt ở các nước phương tây, nơi mà sỏi cholesterol chiếm ưu thế.Và nó giá trị
cao hơn ở những dân số mà có tỷ lệ sỏi sắc tố cao, thành phần hóa học của sỏi có
thể ảnh hưởng đến độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính, tuy nhiên vẫn chưa có
báo cáo nào so sánh độ chính xác này theo thành phần của sỏi mật [38].
Ngồi ra chụp cắt lớp vi tính kết hợp với chất cản quang và kỹ thuật dựng
hình có thể cung cấp thêm nhiều thơng tin về cấu trúc đường mật, mạch máu,
giúp cho phẫu thuật an toàn và hiệu quả hơn. Chụp cắt lớp vi tính cũng hỗ trợ
trong chẩn đốn hẹp đường mật (có thể gợi ý sỏi nguyên phát hay sỏi thứ phát),

13
xơ gan, teo gan, áp xe gan và đặc biệt là ung thư đường mật. Ngoài ra khảo sát
thêm các tạng khác trong ổ bụng để phát hiện các bệnh kèm theo [2], [15], [38].

Hình 1.3. Sỏi đường mật trong gan trên CLVT và ERCP (Mũi tên)
“Nguồn: Jeong Kyong Lee, (2006) [38].
Theo Đỗ Đình Cơng độ nhạy và độ đặc hiệu trong chụp cắt lớp vi tính
trong chẩn đốn sỏi trong gan là 82,75% và 100% [2]. Độ nhạy còn thấp hơn ở
vị trí phân thùy hay hạ phân thùy. Đối với sỏi OMC độ nhạy và độ đặc hiệu là
70,07% và 100%. Theo Phạm Văn Anh khả năng phát hiện sỏi đường mật trong
gan của chụp cắt lớp vi tính là 88,5% TH [3]. Do đó, chụp cắt lớp vi tính có thể
dùng như một phương pháp bổ sung cho siêu âm trong bệnh sỏi đường mật
chính [2].
Chụp cộng hưởng từ
Là một phương pháp không xâm hại cho phép khảo sát rất rõ đường mật
trong và ngoài gan cũng như ống Wirsung [15]. Vai trò của chụp cộng hưởng
từ đường mật được đánh giá rất cao nhờ kỹ thuật không xâm hại đáng tin cậy.


14
Chụp cộng hưởng từ tạo ra hình ảnh cây đường mật có độ tương phản và phân
giải cao, đạt mức chính xác trong chẩn đốn đánh giá những tình trạng bất
thường của đường mật. Chụp cộng hưởng từ cho kết quả ban đầu với độ nhạy
cao trong chẩn đoán những tổn thương lành và ác tính của đường mật và những
cơ quan liên quan cũng như phát hiện rất tốt sỏi OMC và sỏi trong gan [3], [26],
[38], [45].
Hình ảnh sỏi trên chụp cộng hưởng từ sẽ có hai nhóm dấu hiệu sau:
Dấu hiệu trực tiếp:
Sỏi trống tín hiệu (màu đen) trên phim T2W, tăng hoặc đồng tín hiệu trên

phim T1W.
Nằm trong lòng đường mật hoặc túi mật.
Dấu hiệu gián tiếp
Giãn đường mật phía thượng lưu (biến chứng tắc mật).
Dày thành đường mật (biến chứng viêm đường mật, ung thư đường mật).
Các dấu hiệu khác: Tùy thuộc bệnh lý của sỏi mật và bệnh lý khác kèm
theo (giun, khí đường mật, áp xe gan, xơ gan, dịch ổ bụng,...)
Theo Tae Kyoung Kim và cộng sự, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp cộng
hưởng từ trong chẩn đoán sỏi trong gan là 97% và 93%, ERCP là 59% và 97%.
Chụp cộng hưởng từ có thể đánh giá hẹp đường mật với độ nhạy 93,5% và độ đặc
hiệu 94,4%. Tuy nhiên cũng chưa có nghiên cứu đánh giá khả năng phận biệt lành
ác trong tổn thương hẹp đường mật [37]. Theo In Young Choi và cộng sự , độ nhạy
của chụp cộng hưởng từ là hơn 90%, độ đặc hiệu là 100% [32].


15

Hình 1.4. Sỏi đường mật trong gan trên chụp cộng hưởng từ (Mũi tên)
“Nguồn: Tae Kyoung Kim,(2002) [37].
Chụp đường mật xuyên gan qua da
Được thực hiện đầu tiên bởi Đỗ Xuân Hợp và Huard năm 1937. Phương
pháp sử dụng kim nhỏ (22G) chọc mù qua da xuyên mô gan vào ống mật trong
gan. Khi kim trúng được ống mật, chất cản quang tan trong nước được bơm
vào quan sát sự hiển thị của hệ mật dưới Xquang. Dùng kim có Catheter 16G
chọc mật qua da dưới hướng dẫn của siêu âm nên nhanh chóng và an tồn hơn
vì nhìn thấy rõ đích chọc là ống mật trong gan và chủ động tránh xuyên qua các
mạch máu trong gan. Sau chụp mật có thể lưu ống 10Fr dẫn lưu mật xuyên gan
qua da trong khi chờ can thiệp để tránh biến chứng rò mật vào xoang bụng [4],
[12], [14].
Cho đến nay, do sự phát triển của siêu âm và các phương tiện chẩn đốn

khơng xâm hại khác, chụp đường mật xun gan qua da ít được dùng như là
một phương tiện chẩn đoán sỏi trong gan trừ khi cần đánh giá cây đường mật
và đặc điểm sỏi để chọn chỉ định điều trị hoặc khi bệnh nhân được chọc mật để
chuẩn bị lấy sỏi qua da [4], [12].


16
Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng (ERCP)
Có giá trị trong chẩn đốn và điều trị sỏi OMC, ít có giá trị chẩn đốn sỏi
trong gan. Độ nhạy không cao đặc biệt là khi sỏi nhỏ hoặc ở vị trí mà thuốc cản
quang khơng vào tới. Theo nghiên cứu của Tae Kyoung Kim và cộng sự độ
nhạy và độ đặc hiệu của ERCP trong chẩn đoán sỏi gan phải là 38% và 100%,
gan trái là 69% và 88% [37].
ERCP là một kỹ thuật xâm hại, có thể gây nhưng biến chứng dẫn dến tử
vong, nên đối với những BN sỏi trong gan có chỉ định phẫu thuật thì khơng cần
thiết nữa [38].

Hình 1.5. Sỏi ống gan chung trên ERCP (mũi tên).
“Nguồn: Jeong Kyong Lee, (2006) [38].
Chụp đường mật trong và sau phẫu thuật
Chụp đường mật trong và sau phẫu thuật là phương pháp bơm thuốc cản
quang tan trong nước vào đường mật sau khi đã đặt vào túi mật hay ống mật
chủ thông Petzze hay Kehr. Đây là phương pháp hiện vẫn được áp dụng nhằm
đánh giá hình thể đường mật, sự lưu thơng mật và sót sỏi sau mổ [4], [9], [24]