QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN, COPD THEO KIỂU HÌNH TRÊN CƠ SỞ PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNGTS.BS Cao Thị Mỹ Thuý Trưởng Khoa Nội Hô hấp

QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ HEN, COPD THEO KIỂU HÌNH
TRÊN CƠ SỞ PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNG
TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý
Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ


ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi tình trạng viêm
mạn tính đường thở. Bệnh được xác định bởi tiền sử biểu hiện các triệu
chứng hơ hấp gồm khị khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này
thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ, cùng với sự giới hạn lưu
lượng khí thở ra dao động.
COPD là một bệnh phổ biến, có thể dự phịng và điều trị. Bệnh được đặc
trưng bởi các triệu chứng hơ hấp mạn tính và giới hạn luồng khí dai dẳng do
bất thường đường thở và/hoặc nhu mô phổi gây ra bởi tiếp xúc đáng kể với
các phân tử hay các chất khí độc hại.
© 2019 Global Initiative for Asthma
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


SINH BỆNH HỌC HEN & COPD

Figure 3. Contrasting histopathology of asthma and
chronic obstructive pulmonary disease (COPD).
Alcibey Alvarado. Clin Res Trials, 2019 Volume 5: 1-12

P.J. Barnes. Breathe | March 2011 | Volume 7 | No 3


TÍNH

KHƠNG

ĐỒNG

NHẤT

TRONG

BẢN

CHẤT

VIÊM

TRONG HEN

Richard J. Russell and Christopher Brightling. Clinical Science (2017) 131 1723–1735


BẢN CHẤT VIÊM TRONG COPD

FIGURE 1 Neutrophilic inflammation in COPD.

FIGURE 2. Eosinophilic inflammationin COPD

Peter J. Barnes. Allergy. 2019;74:1249–1256.


CÁC
KIỂU

HÌNH
HEN

J Gen Fam Med. 2017;18:189–194.

FIGURE 1 AsthmaPhenotypes:Based on cluster analysis


Mayo Clin Proc. July 2017;92(7):1104-1112

FIGURE 1. Seven COPD) phenotypes


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN - COPD

KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG
GIẢM NGUY CƠ

© 2019 Global Initiative for Asthma
© 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease


THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HEN - COPD

Tại sao Hen vẫn gây tử vong?
• Thống kê đầu tiên tại Anh và lớn nhất thế
giới về tử vong do Hen
• Thống kê mất 3 năm, xuất bản năm 2014
• Tất cả tử vong tại Anh từ tháng 02-2012
đến tháng 01-2013

• 374 điều phối viên tại Anh
• 174 thành viên hội đồng chuyên môn

Royal College of Physicians (2014) Why Asthma Still Kills – The National Review of Asthma Deaths

9


Tại sao Hen vẫn gây tử vong?
Số ống SABA được kê đơn trong 12 tháng qua

Số bệnh nhân

• Trung bình bệnh nhân tử
vong do Hen sử dụng 10 ống
SABA năm trước, có nghĩa là
hầu như bệnh nhân khơng
kiểm sốt được bệnh.
• 4% bệnh nhân tử vong đã sử
dụng >50 ống SABA trong
năm qua.
Số ống SABA mỗi tháng

49% tử vong thuộc nhóm hen trung bình và 9% hen nhẹ
Royal College of Physicians (2014) Why Asthma Still Kills – The National Review of Asthma Deaths

10


MỐI LIÊN QUAN GIỮA LẠM DỤNG SABA VÀ TỈ LỆ TỬ VONG

2.5

250
Tỉ lệ tử vong do hen

Tử vong do hen/10,000BN-năm

• Lạm dụng SABA trong khi sử dụng dưới mức ICS liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do hen

200
150
100
50
0.0
0

1

2

3

4

5

Ống SABA/tháng/20,000

6

μg1

7

2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12

Bình xịt ICS/năm2

• Đợt sử dụng thuốc cắt triệu chứng liều cao (có ít nhất một ngày hít >6 nhát) dự đốn tăng nguy
cơ đợt kịch phát3
1. Suissa S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604–10; 2. Suissa S, et al. N Engl J Med 2000;343:332–6; 3. Buhl R, et al. Respir Res 2012;13:59.


THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HEN - COPD
Mức độ kiểm soát hen theo GINA 2014 tại 8 quốc gia Châu Á-TBD
Trong 4 tuần qua BN có:
• TC hen ban ngày > 2 lần/ tuần
• Thức giấc ban đêm do hen
• Dùng thuốc cắt TC > 2 lần/ tuần
• Giới hạn hoạt động do hen

Kiểm sốt hồn
tồn
17,8%

n=2467
38,2%
71,2%
34,6%
64,2%

Kiểm sốt một
phần
32,5%

Khơng kiểm sốt
49,7%

Price D et al. Journal of Asthma and Allergy 2015:8 93–103


THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN VỚI ACT
60

50,7%

50

40

28,8%

30

20,5%
20

10

0

L.S. Gold et al. Respiratory Medicine (2014) 108, 271e277

CHƯA KIỂM SOÁT (<15)
KIỂM SOÁT 1 PHẦN (15-19)
KIỂM SOÁT TỐT (>=20)

Nghiên cứu ENHANCE. Hội Phổi VN. TCHH số 17/2018


TỬ VONG
COPD


THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD
100
89,1%

90
80%

80
70

67,8%

73,2%

71,7%

NHANES III (1988-1994)

NHANES 2007 - 2012

60
50

40
30
20
10
0

HILL K., ET AL (2010)

SARITOS S.R., ET AL (2014)

NV THÀNH & CS (2012)

TỶ LỆ BỆNH NHÂN COPD KHƠNG ĐƯỢC CHẨN ĐỐN
1. Hill K., et al (2010) CMAJ, 182:673-8.
2. Martinez C.H., et al (2015) Ann Am Thorac Soc, 12(12): 1788–1795.

3. Santos S.R., et al (2014) Inter J of COPD,9:1155–1161
4. Nguyễn Văn Thành & cs (2012), NXB Y Học 2012, tr.114-132.


THỰC TRẠNG QUẢN LÝ COPD

TỶ LỆ SỬ DUNG HHK
1. Nishi S.P.E, et al (2013) Ann Am Thorac Soc,10 (6): 565–573.

LÝ DO SỬ DỤNG DƯỚI MỨC HHK
2. Canadian Lung Association. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): A
National Report Card, 2005

TÀI LIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ HEN - COPD


GINA 2019 – THAY ĐỔI NỀN TẢNG TRONG ĐIỀU TRỊ HEN
• For safety, GINA no longer recommends SABA-only treatment for Step 1
• This decision was based on evidence that SABA-only treatment
increases the risk of severe exacerbations, and that adding any ICS
significantly reduces the risk
• GINA now recommends that all adults and adolescents with asthma
should receive symptom-driven or regular low dose ICS-containing
controller treatment, to reduce the risk of serious exacerbations
• This is a population-level risk reduction strategy, e.g. statins, antihypertensives


KHÁC BIỆT TRONG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ BƯỚC 1 & 2
TRONG GINA 2018 & 2019

Muneswarao et al. Respiratory Research (2019) 20:183


ĐIỂM MỚI TRONG GINA 2019:
THUỐC RELIEVER ƯU TIÊN CHỌN: ICS-FORMOTEROL KHI CẦN
Thay đổi
Lựa chọn thuốc
Thuốc điều trị duy trì
ưu tiên
Thuốc điều trị duy trì
khác

Thuốc giảm triệu

chứng ưu tiên

GINA 2019

GINA 2018
Bậc 3

Bậc 4

ICS/LABA**
Liều thấp

ICS/LABA
Liều trung bình/cao

ICS liều TB/cao;
ICS liều thấp+LTRA
(hoặc + theoph*)

Thêm tiotropium* 
ICS liều Tblcao
+ LTRA
(or + theoph*)

Bậc 5
Ưu tiên phối hợp
thêm

tiotropium,* anti-IgE,
anti-IL5/5R*

Thêm OCS liều thấp

SABA khi cần hoặc
ICS/formoterol liều thấp khi cần #

Thuốc giảm triệu
chứng khác

*Không dùng cho trẻ em <12 tuổi
** Đối với trẻ 6-11 tuổi, thuốc điều trị duy trì ưu tiên ở bậ 3 là ICS liều trung bình
#Cho bệnh nhân sử dụng liệu pháp BDP/formoterol hoặc BUD/formoterol duy trì và giảm triệu chứng
+Tiotropium là thuốc điều trị cộng thêm đối với bệnh nhân ≥ 12 tuổi có tiền sử đọt kịch phát

Bậc 3

ICS-LABA
Liều thấp
ICS liều TB hoặc
ICS liều thấp+LTRA

Bậc 4

ICS-LABA
Liều trung bình
ICS liều cao + thêm
tiotropium hoặc thêm
LTRA #

Bậc 5
ICS-LABA

Liều cao
± thêm tiotropium, antiIgE, anti-IL5/5R, anti-IL4R

Thêm OCS liều thấp, lưu
ý tác dụng phụ

ICS-formoterol liều thấp khi cần++
SABA dùng khi cần

‡ ICS-form liều thấp là thuốc giảm triệu chứng cho bệnh nhân
đang dùng liệu pháp bud-form hoặc BDP-form duy trì và giảm
triệu chứng
# Cân nhắc thêm liệu pháp HDM SLIT cho bệnh nhân mẫn cảm
kèm viêm mũi dị ứng và FEV >70% so với dự đoán


Box 3-5A

Confirmation of diagnosis if necessary
Symptom control & modifiable
risk factors (including lung function)
Comorbidities
Inhaler technique & adherence
Patient goals

Adults & adolescents 12+ years
Personalized asthma management:
Assess, Adjust, Review response
Symptoms
Exacerbations

Side-effects
Lung function
Patient satisfaction

Treatment of modifiable risk
factors & comorbidities
Non-pharmacological strategies
Education & skills training
Asthma medications
STEP 4

Asthma medication options:
Adjust treatment up and down for
individual patient needs
STEP 2

PREFERRED
CONTROLLER

STEP 1

to prevent exacerbations
and control symptoms

As-needed
low dose
ICS-formoterol *

Other
controller options

STEP 3

Daily low dose inhaled corticosteroid (ICS),
or as-needed low dose ICS-formoterol *

Leukotriene receptor antagonist (LTRA), or
Low dose ICS
taken whenever low dose ICS taken whenever SABA taken †
SABA is taken †

PREFERRED
RELIEVER

As-needed low dose ICS-formoterol *

Other
reliever option

Low dose
ICS-LABA

Medium dose
ICS-LABA

STEP 5
High dose
ICS-LABA
Refer for
phenotypic

assessment
± add-on
therapy,
e.g.tiotropium,
anti-IgE,
anti-IL5/5R,
anti-IL4R

Add low dose
High dose
Medium dose
OCS, but
ICS,
add-on
ICS, or low
consider
tiotropium, or
dose
add-on LTRA # side-effects
ICS+LTRA #
As-needed low dose ICS-formoterol for patients
prescribed maintenance and reliever therapy ‡

As-needed short-acting β2 -agonist (SABA)

* Off-label; data only with budesonide-formoterol (bud-form)
† Off-label; separate or combination ICS and SABA inhalers
© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org

‡ Low-dose ICS-form is the reliever for patients prescribed

bud-form or BDP-form maintenance and reliever therapy
# Consider adding HDM SLIT for sensitized patients with
allergic rhinitis and 1FEV >70% predicted



CAN THIỆP VÀO CỬA SỔ CƠ HỘI ĐỂ NGĂN ĐỢT KỊCH PHÁT
% thay đồi so với ngày –14

Triệu chứng ban đêm
Sử dụng SABA giảm triệu chứng

100
BUD/FOR DÙNG THÊM KHI CẦN
CAN THIỆP VÀO
CỬA SỔ CƠ HỘI

80

…..… kết cục giả định

60
40
20
0
–15

–10

–5

0

5

Số ngày trước và sau đợt hen cấp

Adapted from Tattersfield A et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:594-599

10

15


Bud/Form - liệu phát cắt cơn khi cần kèm ngừa cơn trong 1 ống hít cải thiện
kiểm sốt Hen trên bệnh nhân Châu Á có Hen chưa kiểm sốt

21% kiểm sốt hen
23.9% số ngày khơng triệu chứng hen
Sử dụng thuốc cắt triệu chứng
Cải thiện có ý nghĩa lâm sàng
điểm chất lượng cuộc sống và triệu chứng Hen
Zhong et al. BMC Pulmonary Medicine 2013; 13:22


PHÂN NHĨM ABCD THEO GOLD 2019
Hơ hấp ký để
chẩn đốn

Đánh giá triệu chứng/
Nguy cơ đợt cấp

Đánh giá mức độ
giới hạn luồng khí
Đợt cấp TB
hoặc nặng

FEV1/FVC
<0,7 sau
HPPQ

FEV1 sau HPPQ
(%GTDĐ)
GOLD1
GOLD2
GOLD3
GOLD4

≥ 80
50 - <80
30 - <50
<30

≥ 2 đợt cấp hoặc
≥ 1 đợt cấp nhập
viện
0-1 đợt cấp
(khơng nhập viện)

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

C

D

A

B

mMRC < 2
CAT < 10

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10

Triệu chứng