Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại bệnh viện phụ sản trung ương

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: CAO THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG
BẰNG PHẪU THUẬT
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS VŨ VĂN DU
2.ThS.BS NƠNG MINH HOÀNG

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, tơi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và bạn bè. Với lịng biết ơn sâu sắc, tôi xin
chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học
Quốc gia Hà Nội đã quan tâm giúp đỡ tơi trong q trình học tập.
Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ sản
Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu
để hồn thành khóa luận này.
Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương,
hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong q
trình nghiên cứu, hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp ngành y đa khoa.
Tơi xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản
lý chất lượng, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm Bộ mơn Sản phụ
khoa, Khoa Y Dược, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn tơi trong
suốt q trình học tập và nghiên cứu.
ThS.BS Nơng Minh Hồng, Phó trưởng phịng Quản lý chất lượng, Bệnh
viện Phụ sản Trung ương, người thầy đã giúp đỡ, hướng dẫn tơi trong q trình học
tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vô hạn tới cha mẹ, anh chị em và
những người thân trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ cùng tơi những lúc
khó khăn, động viên và tạo điều kiện để tơi có thể n tâm dành mọi tâm huyết thực
hiện khóa luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 17 tháng 5 năm 2020

Cao Thị Lý


LỜI CAM ĐOAN
Em là Cao Thị Lý, sinh viên khoá QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y
Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Vũ Văn Du và Ths.BS. Nông Minh Hồng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020

Tác giả

Cao Thị Lý


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BTC

Buồng tử cung

BVPS

Bệnh viện Phụ sản

CNTC

Chửa ngoài tử cung

ĐTNK

Điều trị nội khoa

hCG

human chorionic gonadotropin

MTX

Methotrexat

PTNS

Phẫu thuật nội soi

VTC

Vòi tử cung

βhCG

β human Chorionic gonadotropin


Mục lục

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1
Chương 1 .....................................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...........................................................................................3
1.1 Định nghĩa..........................................................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung ..........................................................3
1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung .......................................5
1.4. Phân loại chửa ngoài tử cung ............................................................................6
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung .................................7
1.6. Triệu chứng .......................................................................................................9
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................9
1.6.2. Cận lâm sàng ............................................................................................10
1.7. Chẩn đoán chửa ngoài tử cung .......................................................................14
1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung ............................................................................15
1.8.1. Điều trị ngoại khoa ...................................................................................15
1.8.2. Điều trị nội khoa .......................................................................................17
1.9. Một số nghiên cứu về phẫu thuật chửa ngoài tử cung ....................................18
Chương 2 ...................................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............................................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................20
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................20
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu ................................................................................20
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................21
2.3. Phương pháp thu thập số liệu .........................................................................21
2.4. Thời gian nghiên cứu ......................................................................................21
2.6. Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu ............................................23
2.7. Xử lý số liệu ....................................................................................................23
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................23

Chương 3 ..................................................................................................................24
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................................................24
3.1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................24
3.2. Kết quả phẫu thuật ..........................................................................................31
Chương 4 ...................................................................................................................37
BÀN LUẬN ..............................................................................................................37
4.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................37


4.2.Kết quả điều trị ................................................................................................44
KẾT LUẬN ...............................................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................................................................................


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3. 1. Tiền sử sản khoa ...................................................................................... 25
Bảng 3. 2. Tiền sử chửa ngoài tử cung và phẫu thuật tiểu khung ............................. 26
Bảng 3. 3. Triệu chứng cơ năng ................................................................................ 27
Bảng 3. 4. Triệu chứng thực thể ................................................................................ 28
Bảng 3. 5. Số lần định lượng βhCG huyết thanh ...................................................... 28
Bảng 3. 6. Định lượng βhCG huyết thanh lần thứ nhất ............................................ 29
Bảng 3. 7. Sự thay đổi βhCG giữa 2 lần định lượng cách nhau 48h ........................ 29
Bảng 3. 8. Kết quả siêu âm ....................................................................................... 30
Bảng 3. 9. Can thiệp trước mổ .................................................................................. 31
Bảng 3. 10. Kích thước khối chửa khi phẫu thuật .................................................... 32
Bảng 3. 11. Hình thái khối thai trước khi phẫu thuật................................................ 32
Bảng 3. 12. Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật ............................................... 33
Bảng 3. 13. Cách thức phẫu thuật ............................................................................. 33
Bảng 3. 14. Liên quan giữa tiền sử CNTC và cách thức phẫu thuật......................... 34
Bảng 3. 15. Liên quan số con sống và cách thức phẫu thuật .................................... 34

Bảng 3. 16. Kết quả giải phẫu bệnh .......................................................................... 35
Bảng 3. 17. Tổng thời gian điều trị ........................................................................... 35
Bảng 3. 18. So sánh triệu chứng thực thể với một số nghiên cứu khác .................... 41
Bảng 3. 19. So sánh phương pháp điều trị với một số nghiên cứu khác................... 44
Bảng 3. 20. So sánh hình thái khối chửa khi phẫu thuật với nghiên cứu khác ......... 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1. Biểu đồ phân bố theo nhóm tuổi ......................................................... 24
Biểu đồ 3. 2. Phương pháp có thai ............................................................................ 27
Biểu đồ 3. 3. Vị trí khối chửa ở VTC........................................................................ 31
Biểu đồ 3. 4. Phân bố thời gian điều trị .................................................................... 36
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1 Vịi tử cung nhìn ngồi [45] ........................................................................ 4
Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phơi [1] ..................................................................... 7


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chửa ngoài tử cung (CNTC) chiếm tỷ lệ 1,3 - 2,4% tất cả các trường hợp mang
thai [42]. Đây là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong 3 tháng đầu của thai kỳ, tỷ lệ
tử vong chiếm 4 - 10% [1]. Nếu khơng được chẩn đốn và xử trí kịp thời, khối chửa có
thể vỡ gây chảy máu trong ổ bụng dẫn đến tử vong. CNTC không những có nguy cơ tử
vong cao mà cịn ảnh hưởng đến sức khỏe, khả năng sinh sản, tinh thần và hạnh phúc
của người phụ nữ cũng như những người thân trong gia đình họ.
Tại vương quốc Anh, năm 2011, tỷ lệ CNTC là khoảng 11/1000 trường hợp
mang thai, ước tính có khoảng 11000 trường hợp mang thai ngồi tử cung được chẩn
đốn mỗi năm [36]. Tại cộng hịa liên bang Đức, ngày nay ước tính có khoảng 20
trường hợp CNTC cho mỗi 1000 trường hợp sinh sống [39]. Ở Việt Nam năm 2000 tỷ
lệ CNTC là 30,7/1000, năm 2002 là 40,06/1000 trường hợp mang thai [18]. Tại bệnh
viện Phụ sản Trung ương (BVPSTW) tỷ lệ CNTC năm 2003 là 4,4% [18]. Năm 2009

tỷ lệ CNTC tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Uơng theo Thân Ngọc Bích là 9,4% [2]. Như
vậy tại các nước trên thế giới cũng như tại Việt Nam tần số CNTC ngày càng gia tăng.
Chảy máu liên quan đến CNTC vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử
vong mẹ liên quan đến thai kỳ trong ba tháng đầu và là nguyên nhân gây ra 4% của tất
cả các trường hợp tử vong liên quan đến mang thai, mặc dù chẩn đoán và điều trị tốt
[37]. Nguyên nhân ở đây là do chửa ngoài tử cung khi chưa có biến chứng các triệu
chứng thường nghèo nàn, khơng điển hình nên chẩn đốn sớm CNTC rất khó khăn.
Chẩn đoán sớm CNTC là điều cần thiết để giảm tỷ lệ tử vong theo hướng dẫn 2016
[50]. Những năm gần đây nhờ áp dụng siêu âm đầu dò âm đạo, định lượng βhCG huyết
thanh, nội soi chẩn đoán nên CNTC ngày càng được chẩn đoán sớm, giúp điều trị hiệu
quả, thời gian nằm viện ngắn hơn và đặc biệt có thể lựa chọn nhiều phương pháp hơn
như là điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung, góp phần bảo vệ khả
năng sinh sản của người phụ nữ.
Hiện nay có 2 phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung là điều trị bằng phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu hoặc điều trị nội khoa bằng MTX [34]. Phẫu thuật trong chửa

1


ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Có nhiều nghiên cứu về tình hình
phẫu thuật chửa ngồi từ cung ở bệnh viện Phụ sản Trung ương và các bệnh viện khác
trên cả nước nhưng những năm gần đây, nhờ khoa học kỹ thuật, các phương tiện chẩn
đoán ngày càng hiện đại cùng với truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản tốt hơn đòi
hỏi những nghiên cứu mới để đánh giá được tình hình hiện tại.
Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ
sản Trung ương” với 02 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân chửa ngoài tử
cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12
năm 2019.

2. Đánh giá kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng phương pháp phẫu
thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương tháng 12 năm 2019.

2


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Định nghĩa
Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển
ngoài buồng tử cung [1], [34].
1.2. Sơ lược giải phẫu và sinh lý vòi tử cung
Vòi tử cung (VTC) là một ống dẫn trứng, bắt đầu mỗi bên từ sừng tử cung kéo
dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt của buồng trứng, có
nhiệm vụ đưa nỗn (trứng) về buồng tử cung (BTC). VTC nằm giữa 2 lá bờ tự do của
dây chằng rộng và được treo vào phần còn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC
[18].
Ở phụ nữ trưởng thành, VTC dài khoảng 10 – 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng tử
cung rồi to dần về phía tận cùng giống như kèn trompette, thông với buồng tử cung bởi
lỗ tử cung vịi và thơng với ổ phúc mạc bởi lỗ bụng vòi tử cung. Vòi tử cung được chia
thành 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng, đoạn loa:
- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, dài khoảng 1cm, hẹp dưới 1mm.
- Đoạn eo: dài khoảng 2 - 4 cm, khẩu kính khoảng 1mm.
- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm, trong lịng khơng đều do các nếp gấp cao của
niêm mạc, là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau tạo nên sự thụ tinh.
- Đoạn loa dài khoảng 2 cm, hình phễu và có từ 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5
cm. Tua dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vịi - buồng trứng. Có nhiệm vụ
hứng nỗn được phóng ra khỏi buồng trứng vào vịi tử cung [18].
Về mơ học, vòi tử cung được cấu tạo bởi 4 lớp:
- Ngoài cùng là lớp thanh mạc bản chất là phúc mạc.

- Tiếp theo là lớp mơ liên kết mỏng có mạch máu và thần kinh.
- Lớp thứ ba là lớp cơ gồm cơ dọc ở ngồi và cơ vịng ở trong.
- Trong cùng là lớp niêm mạc, lớp niêm mạc gồm ba loại tế bào:
+ Tế bào hình trụ.

3


+ Tế bào chế tiết.
+ Tế bào hình thoi ở lớp đệm có khả năng phát triển giống như tế bào đệm của
nội mạc tử cung có thể biệt hố thành tế bào màng rụng trong CNTC [18].

Hình 1. 1. Vịi tử cung nhìn ngồi [45]
Sinh lý và chức năng của vòi tử cung
Sự hoạt động của VTC cũng chịu tác động của Estrogen và Progesteron.
Estrogen làm tăng sinh mạch và co bóp VTC, Progesteron tăng bài tiết dịch và giảm
thúc tính VTC. Hai nội tiết này tạo nên những sóng nhu động nhịp nhàng đẩy trứng về
phía BTC và nuôi dưỡng trứng [18], [20].
Thời gian di chuyển của phôi trong vịi tử cung 6 - 7 ngày. Nỗn, tinh trùng,
phôi được vận chuyển trong VTC nhờ 3 yếu tố:
- Sự co bóp của lớp cơ VTC, chủ yếu là vai trị lớp cơ dọc.
- Sự di chuyển các lơng của tế bào lơng đẩy nỗn và phơi về phía tử cung.
- Tác dụng của dòng nước trong vòi tử cung.
Q trình thụ tinh diễn ra ở 1/3 ngồi VTC. Sau thụ tinh, trứng di chuyển ở
trong VTC và đến làm tổ ở buồng tử cung. Trong quá trình di chuyển, trứng phân chia
rất nhanh thành khối có 16 - 32 tế bào (sau phóng nỗn 6 - 7 ngày) nhưng không tăng

4

thể tích [20]. Tất cả các nguyên nhân cản trở quá trình di chuyển của trứng về buồng tử
cung đều dẫn đến CNTC.
1.3. Sinh lý bệnh và sự tiến triển của chửa ngoài tử cung
Do cấu tạo giải phẫu và cấu trúc mơ học của các vị trí khác như vịi tử cung,
buồng trứng hay ổ bụng khơng giống như buồng tử cung nên khi trứng làm tổ và phát
triển tại các vị trí này các khối chửa đều bị thiếu hụt sự đáp ứng kích thích nội tiết, sự
phát triển không đầy đủ của màng rụng và hệ thống huyết quản để đảm bảo sự phát
triển của thai. Hậu quả là hầu hết các trường hợp CNTC đều gây chết bào thai ở giai
đoạn sớm hoặc tiến triển gây chảy máu, nứt vỡ tại các vị trí thai làm tổ.
Khi trứng làm tổ vịi tử cung, gai rau khơng gặp ngoại sản mạc, khơng tạo
thành hồ huyết do đó không được cấp máu đầy dủ dẫn đến một trong hai biến chứng
sau:
- Vỡ vòi tử cung: gây chảy máu trong ổ bụng, tùy lượng máu mất mà có các
biểu hiện lâm sàng cụ thể. Có thể chảy máu ồ ạt trong ổ bụng hoặc chảy máu ít một
đọng lại khu trú ở vùng thấp.
- Sẩy thai: vì thai làm tổ sai chỗ nên gai rau dễ bị bong ra gây sảy thai, chảy máu
trong ổ bụng và chảy máu âm đạo như sẩy thai tự nhiên nếu thai nằm trong tử cung.
+ Nếu máu chảy được khu trú ở vịi tử cung thì được gọi là ứ máu vịi tử cung.
Bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi dần dần.
+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở túi cùng Douglas hoặc ở
cạnh tử cung và sẽ được các cơ quan xung quanh đến khu trú lại như ruột, mạc nối
lớn.. sẽ tạo thành khối máu tụ, thường được gọi là huyết tụ thành nang.
+ Nếu bọc thai sẩy, chảy máu ồ ạt sẽ gây ngập máu ổ bụng.
Trường hợp trứng làm tổ tại buồng trứng, thường sẽ bị vỡ hay sẩy, gây chảy
máu, một số trường hợp thai chết tự nhiên tồi tiêu đi dần.
Chửa trong ổ bụng hiếm gặp: thai không đủ điều kiện sống sẽ chết sớm hoặc
canxi hóa. Một số trường hợp gai rau bám vào các cơ quan lân cận, do vậy thai vẫn
được cung cấp chất dinh dưỡng và có thể phát triển đến đủ tháng. Như vậy, khi phát

5

hiện cần chủ động can thiệp mổ lấy thai chủ động khi thai đã đủ tuổi để phòng tránh
biến chứng [1], [18].
Diễn biến của chửa ngồi tử cung
- Thối triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằng cách tự tiêu
đi hoặc được hấp thu qua VTC mà không cần điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật. Tuy
nhiên, đến nay vẫn khơng biết chính xác tỷ lệ thoái triển tự nhiên và lý do tại sao khối
chửa lại thối triển.
- Ngun bào ni tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được mổ bảo tồn
VTC nhưng không lấy hết các nguyên bào nuôi nên các ngun bào ni cịn sót lại
vẫn tiếp tục phát triển.
- Chửa ngồi tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa khơng hấp thu hồn tồn
khi điều trị bằng phương pháp theo dõi.Tình trạng này xuất hiện khi tồn tại các lông
rau gây chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTC phồng lên từ từ và khơng bị vỡ.
Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãn tính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn
ép. Có thể có huyết tụ thành nang thứ phát do chảy máu mãn tính [18].
1.4. Phân loại chửa ngồi tử cung
CNTC có thể là ở vịi tử cung, buồng trứng hoặc trong ổ bụng, trong ống cổ tử
cung. Thai ở buồng trứng và trong ổ bụng rất hiếm gặp.
Thai ở vòi tử cung: 95 - 98% [1].
Thai ở buồng trứng: 0,7 - 1% [1].
Thai ở ống cổ tử cung: 0,5 - 1% [1].
Thai trong ổ bụng: hiếm gặp [1]. Theo Nielsen S K, Moller C, GlavindKristensen M thì tỉ lệ này là 1 - 2%, và tỉ lệ tử vong cao gấp 7,7 lần các thể thai ngoài
tử cung khác [48].
Ngoài ra cịn có thể gặp thai làm tổ ở sẹo mổ cũ. Tỷ lệ mang thai sẹo mổ lấy thai
được ước tính là khoảng 1/2008 trường hợp mang thai và những lần mang thai này có
thể là những lần mang thai hoặc sảy thai có khả năng xảy ra trong sẹo [41].
Nếu chửa ở vịi tử cung, phơi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau.

6


- Đoạn bóng: 78% [1].
- Đoạn eo: 17% [1].
- Đoạn loa: 5% [1].
- Đoạn kẽ: 2% [1].

Hình 1. 2. Các vị trí làm tổ của phơi trong thai ngồi tử cung [1]
1.5. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung
Gồm tất các các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của
trứng qua vịi tử cung để vào buồng tử cung. Thường gặp là do biến dạng và thay đổi
nhu động vòi tử cung.
- Viêm vòi tử cung: đây là nguyên nhân hàng đầu và là nguyên nhân hay gặp
nhất gây CNTC [1], [18]. Do viêm niêm mạc VTC gây viêm, làm huỷ hoại lớp niêm
mạc gây tắc hồn tồn hoặc khơng hồn tồn vịi tử cung. Viêm dính quanh VTC: là
hậu quả viêm nhiễm sau đẻ, sẩy, viêm tiểu khung, lạc nội mạc tử cung, viêm đường
sinh dục lâu ngày... làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặn, gấp khúc dẫn đến sự cản trở
di chuyển của trứng về tử cung [30]. Căn nguyên gây viêm thường do Chlamydia hoặc

7


Neisseria gonorrhoeae.. Phụ nữ trước đây bị viêm bộ phận sinh dục có khả năng mang
thai ngồi tử cung gấp 3 lần những phụ nữ không bị viêm bộ phận sinh dục [35], [38],
[44].
- Tiền sử phẫu thuật tiểu khung và vòi tử cung: theo Vương Tiến Hòa, CNTC ở
những bệnh nhân có tiền sử CNTC tăng từ 7 đến 13 lần.Tiền sử mổ CNTC trước đó thì
nguy cơ CNTC ở lần có thai sau tăng lên 1,7 lần, tiền sử phẫu thuật tiểu khung làm
tăng nguy cơ CNTC lên 3 - 4 lần, tiền sử mổ lấy thai cũng làm tăng nguy cơ CNTC

[18].
- Các khối u trong lòng VTC hoặc bên ngoài đè ép VTC [1].
- Sự bất thường của vòi tử cung: do cấu trúc giải phẫu của vịi tử cung khơng hồn
chỉnh như vịi tử cung kém phát triển, túi thừa, thiểu sản [1].
- Hút thai và sẩy thai tự nhiên: tiền sử hút thai nhiều lần cũng là một nguyên
nhân góp phần làm gia tăng CNTC [2]. Nạo hút thai nhiều lần đồng nghĩa với việc tăng
nguy cơ viêm nhiễm VTC, là yếu tố nguy cơ gây CNTC, đặc biệt ở những cơ sở y tế
không đảm bảo vô trùng. Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn cho thấy, hút điều hòa
kinh nguyệt làm tăng gấp 2 đến 3 lần nguy cơ CNTC [31].
- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin [1].
- Thuốc lá: số lượng điếu thuốc và thời điểm hút thuốc lúc đang thụ tinh cũng là
một yếu tố tăng nguy cơ CNTC [18]. Theo một nghiên cứu của Nio-Kobayashi J và
cộng sự, hút thuốc lá làm thay đổi sialylation trong ống dẫn trứng của phụ nữ, với tác
động đến sinh bệnh học của thai ngồi tử cung [40].
- Tiền sử vơ sinh làm tăng tỷ lệ CNTC như chuyển phơi qua loa vịi tử cung, thụ
tinh trong ống nghiệm, sử dụng các thuốc kích thích phóng nỗn, điều trị IVF có nguy
cơ mang thai ngoài tử cung 1,5 - 2,1% [51].
- Sự gia tăng tính thụ cảm niêm mạc VTC đối với trứng đã thụ tinh hay mất sự
đề kháng của niêm mạc VTC đối với sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC
cũng được coi là nguyên nhân CNTC [11].

8


- Sự thay đổi nhu động của VTC dưới tác động của estrogen và progesterone: do
tác động của estrogen và progesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảm
adrenergic ở sợi cơ trơn của VTC và TC làm cản trở di chuyển của trứng về buồng TC
[11].
- Nỗn đi vịng: nỗn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng qua
VTC bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường di chuyển dài ra,

trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở VTC (khi mổ kiểm tra thấy hồng thể
ở bên đối diện) [11].
- Do phơi phát triển quá nhanh trong quá trình phân bào hoặc chửa nhiều thai nên
đường kính của nó lớn hơn VTC và bị giữ lại, làm tổ trong vòi tử cung [3].
1.6. Triệu chứng
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
1.6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, tuy nhiên khoảng 1/3 số bệnh nhân khơng
có hay khơng rõ dấu hiệu chậm kinh do kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngày
kinh cuối hoặc rối loạn kinh nguyệt nên cần khai thác kỹ [18], [30].
Ra máu âm đạo: triệu chứng phổ biến đưa bệnh nhân đến gặp bác sĩ, cơ chế do
bong nội mạc tử cung vì chức năng nội tiết khơng hồn chỉnh của rau thai. Ra máu ít
một, sẫm màu, liên tục hay khơng liên tục, khơng theo chu kì, máu đen lỗng khơng
như máu hành kinh có thể lẫn ít màng, khoảng 80% CNTC có triệu chứng này [1],
[18]. Theo Vương Tiến Hoà, 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đốn sớm có ra
máu âm đạo (độ nhạy 76,6% và giá trị chẩn đốn dương tính là 92%) [17].
Đau bụng: là triệu chứng quan trọng trong quá trình theo dõi CNTC, đau một
hoặc hai bên hố chậu, hạ vị, mức độ đau khác nhau, nếu CNTC vỡ đau khắp ổ bụng.
Đơi khi đau bụng kèm theo mót rặn, đái dắt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng
hoặc bàng quang [1],[18].

9


1.6.1.2. Triệu chứng thực thể
Thăm âm đạo thấy tử cung to hơn bình thường nhưng khơng tương xứng với
tuổi thai, mật độ mềm do ảnh hưởng của nội tiết thai nghén. Sờ nắn thấy khối cạnh tử
cung mềm, ranh giới khơng rõ, khám phần phụ nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán [1].
Tuy nhiên khám thấy khối bất thường cạnh tử cung tùy thuộc vào kinh nghiệm lâm
sàng của thầy thuốc, vị trí và kích thước khối chửa. Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối

nề, ranh giới rõ hoặc khơng nhưng ấn đau có giá trị chẩn đoán với độ nhậy 86,6% và
giá trị chẩn đoán dương tính 90% [18].
Túi cùng Douglas thời kỳ đầu cịn mềm mại nhưng nếu khi có dấu hiệu khối
chửa đã vỡ chảy máu trong túi cùng Douglas thì khi khám sẽ thấy cùng đồ đầy và bệnh
nhân kêu đau [1].
Tuy nhiên khoảng 10% CNTC khám lâm sàng không phát hiện dấu hiệu gì bất
thường [18].
1.6.1.3. Triệu chứng tồn thân
Triệu chứng tồn thân khi CNTC vỡ, người bệnh có triệu chứng chống mất
máu, đau khắp bụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt. Đơi khi có thể sốc do
đau và mất máu [1].
1.6.2. Cận lâm sàng
1.6.2.1. βhCG (human Chorionic Gonadotropin)
Phát hiện βhCG trong cơ thể là bằng chứng cho thấy sự có mặt của tế bào nuôi,
rau thai trong cơ thể.
Trong thai nghén bình thường, hCG bắt đầu được chế tiết vào cuối giai đoạn
phơi dâu khi các ngun bào biệt hóa và được phát hiện trong huyết thanh vào ngày 6 8 sau thụ tinh. Thời gian tăng gấp đôi của βhCG từ 36 - 48 giờ. Tỷ lệ tăng ít nhất là
66%. Nếu tăng quá cao hay quá thấp là biểu hiện của thai nghén khơng bình thường.
Trong chửa ngồi tử cung, nồng độ βhCG huyết thanh tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng
bình ngun, thời gian tăng gấp đơi kéo dài >7 ngày. Theo Vương Tiến Hoà, nồng độ
βhCG trong huyết thanh rất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn.

10


Khơng có mối liên quan giữa nồng độ βhCG và kích thước khối thai, nếu nồng độ
βhCG ≥700 IU/l kết hợp với siêu âm mà không thấy túi thai trong buồng tử cung thì
phải nghi ngờ CNTC với độ đặc hiệu 75%, giá trị chẩn đốn dương tính 91,3% [17].
1.6.2.2. Siêu âm
Đối với sản phụ khoa có 2 loại đầu dò được sử dụng:

- Đầu dò đường bụng: hạn chế của siêu âm đường bụng là sóng siêu âm rất dễ bị
hấp thụ bởi thành bụng, các quai ruột nên hình ảnh các tạng khơng rõ ràng. Mặt khác
muốn phân biệt giữa các tạng trong tiểu khung thì bàng quang phải đầy nước tiểu.
- Đầu dị âm đạo: cho hình ảnh các tạng rõ ràng chính xác và cũng khơng cần
bàng quang đầy nước tiểu. Tuy nhiên, siêu âm đầu dị cũng có điểm hạn chế là nếu
khơng tn thủ tốt việc vô khuẩn sẽ làm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn, đặc biệt là các
bệnh lây qua đường tình dục vì đầu dị đặt trong âm đạo.
Siêu âm đầu dị đường bụng phát hiện CNTC kém hiệu quả hơn so với đầu dị
âm đạo [18].
- Dấu hiệu trực tiếp:
Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai có hình nhẫn, bờ viền dày tăng âm do có
2 lớp màng ni phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai và các thành phần của
túi thai như túi nỗn hồng, phơi, có thể có hoạt động của tim thai [10].
Hình ảnh khối thai khơng điển hình: là hình ảnh khối khác biệt với buồng trứng.
Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái như: khối dạng hình nhẫn,
khối dạng nang và khối hỗn hợp âm [10].
- Dấu hiệu gián tiếp:
Dịch ổ bụng: hay gặp ở các vị trí cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng, dấu
hiệu dịch cùng đồ đơn thuần chiếm khoảng 20%. Dịch ổ bụng phản ánh tình trạng khối
chửa rỉ máu, sẩy qua loa vịi hay đã vỡ [5],[10].
Dấu hiệu buồng tử cung rỗng, niêm mạc tử cung thường dày > 8 mm và giảm
âm, đơi khi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai lưu trong buồng tử cung. Một số
trường hợp niêm mạc mỏng cũng không loại trừ CNTC [10].

11


- Theo Vương Tiến Hồ, siêu âm đầu dị âm đạo có khối hình nhẫn hai vịng
hoặc khối âm vang khơng đồng nhất biệt lập với buồng trứng có giá trị chẩn đốn sớm
chửa ngồi tử cung với độ nhạy 77,6% và giá trị chẩn đốn dương tính 93% [17].

Những hình ảnh siêu âm chửa ngồi tử cung hay gặp:
- Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bình thường, thường khơng
có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cung phát triển do tác dụng nội tiết đã tạo
nên một vệt dài âm vang dày đặc giữa lớp cơ tử cung. Vì vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà
siêu âm không thấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đốn CNTC
[16].
- Hình ảnh vịi tử cung: hình ảnh chắc chắn của CNTC là có khối nằm ở vịi tử
cung, có túi nỗn hồng, có âm vang thai hoặc tim thai, nhưng khi có hình ảnh này thì
q muộn và nguy cơ vỡ khối chửa rất cao [9].
- Hình ảnh chửa góc tử cung: bình thường trứng làm tổ ở phần đáy hay gần đáy
buồng tử cung và phát triển to dần vào giữa buồng tử cung. Khi trứng làm tổ ở vùng
sừng tử cung nối với VTC gọi là chửa góc. Khi trứng làm tổ đoạn vịi TC nằm trong cơ
sừng tử cung ở bờ ngồi dây chằng trịn gọi là chửa kẽ. Siêu âm xác định chửa góc khi
thấy khối thai nằm chệch một góc buồng tử cung làm cho hình dạng tử cung lệch lồi
hẳn sang phía góc chửa. Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấy khối âm vang thai nằm
ngoài niêm mạc buồng tử cung. Tuy nhiên, việc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và
chửa kẽ rất khó khăn [9].
- Hình ảnh chửa ở ống cổ tử cung: khối thai nằm thấp trong ống cổ tử cung.
Trên hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bình thường, niêm mạc tử cung phát triển
tạo âm vang dày giữa buồng tử cung. Phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến
dạng. Thai thường khơng phát triển, chết và sẩy ra ngồi [9].
- Hình ảnh chửa trong ổ bụng: tử cung to hơn bình thường, niêm mạc phát triển
nằm ngoài khối thai, bờ khối thai không đều, mặt bánh rau không phẳng, nước ối
thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với
cơ tử cung [10].

12


Siêu âm kết hợp với định lượng βhCG rất có giá trị chẩn đoán CNTC. Stovall và

Ling thấy phần lớn thai trong buồng tử cung đều có thể thấy trên siêu âm khi nồng độ
βhCG từ 700 đến 1000 mUI/ml. Theo Vương Tiến Hòa cũng cho rằng: khi nồng độ
βhCG trên 700 mUI/ml, tăng dưới 66% sau 48 giờ và siêu âm đầu dị âm đạo mà khơng
thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên nghĩ đến CNTC [17].
1.6.2.3. Soi ổ bụng
Soi ổ bụng vừa là phương pháp chẩn đoán xác định, vừa là phương pháp điều
trị. Soi ổ bụng giúp đánh giá tình trạng tiểu khung đồng thời đánh giá tình trạng VTC
bên đối diện để đưa ra phương án điều trị thích hợp.
Hình ảnh CNTC qua soi ổ bụng là một khối tím, sẫm màu, làm căng phồng vịi
tử cung, kích thước phụ thuộc vào từng trường hợp và có nhiều mạch máu. Có thể thấy
rỉ máu qua loa hoặc có máu ở túi cùng Douglas. Có thể âm tính nếu soi quá sớm, tỉ lệ
âm tính giả từ 1,6 - 4% tùy từng nghiên cứu.
Theo Vương Tiến Hoà (2002) khi nồng độ βhCG trên 700 mUI/ml và siêu âm dầu
dị âm đạo khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [17].
Theo Phan Trường Duyệt - Đinh Thế Mỹ (2003) thì nếu hCG dương tính, siêu
âm khơng thấy túi thai trong buồng tử cung thì nên soi ổ bụng chẩn đoán [11].
1.6.2.4. Giải phẫu bệnh lý
Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa có màu tím, kích thước tùy trường hợp có thể
từ 1 - 6 cm, nếu cắt theo trung tâm chiều dọc VTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn
máu cục có chân bám ở thành VTC [18].
Vi thể: chẩn đoán xác định CNTC khi thấy gai rau và tế bào nuôi trên tiêu bản
bệnh phẩm [18].
1.6.2.5. Các xét nghiệm khác
Định lượng Progesteron huyết thanh:
Trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng progesteron thay đổi ít, phản ánh
sự hoạt động của hồng thể thai nghén. Đây là một xét nghiệm có thể dùng để kiểm
sốt thai nghén nói chung và CNTC nói riêng. Khi nồng độ βhCG huyết thanh < 15

13

ng/ml phải nghĩ đễn thai nghén bất thường: CNTC, thai chết lưu...tuy nhiên, đây không
phải xét nghiệm phổ biến [13].
Hút buồng tử cung
Hút buồng tử cung chỉ đặt ra khi: bệnh nhân bị chảy máu nhiều, kết quả siêu âm
không phù hợp, progesteron huyết thanh nhỏ hơn 5 ng/ml và βhCG không tăng sau 48
giờ. Bệnh phẩm làm xét nghiệm vi thể có phản ứng ngoại sản mạc và khơng có gai rau,
hoặc các trường hợp lâm sàng khơng rõ ràng hút buồng tử cung sau đó định lượng
βhCG có giá trị tiên đốn cao [18].
Chọc dị túi cùng Douglas
Do hiệu quả của các phương pháp thăm dò hiện đại, thủ thuật này ít được sử
dụng. Nhưng kết quả chọc dị âm tính cũng khơng loại trừ được CNTC ngay khi nó đã
vỡ. Dịch chọc hút được có thể làm xét nghiệm định lượng βhCG [18].
1.7. Chẩn đốn chửa ngồi tử cung
Chẩn đoán xác định CNTC dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng. Khi nghi ngờ CNTC cần làm xét nghiệm hCG, siêu âm, có điều kiện thì soi ổ
bụng để chẩn đốn sớm. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán CNTC là nội soi.
Chẩn đoán sớm CNTC là khi khối thai chưa vỡ hoặc rỉ một lượng máu ít trong ổ
bụng ≤ 50 ml.
Theo nghiên cứu của Trần Danh Cường thì triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nếu
kết hợp với một số xét nghiệm: hCG, chọc dò cùng đồ sau thì khả năng chẩn đốn đúng
lên tới 74% với hCG (+) và 95,8% với chọc dò Douglas có máu thẫm khơng đơng [5].
Cũng theo nghiên cứu của Trần Danh Cường: triệu chứng không đặc hiệu cần sử
dụng các biện pháp thăm dò để loại trừ, hCG (-) loại trừ 97,4% CNTC, đối với siêu âm
khơng thấy hình ảnh đặc hiệu loại trừ được 97,7% CNTC [5].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thanh, chẩn đốn CNTC kết hợp 5 yếu
tố: lâm sàng, diễn biến nồng độ βhCG huyết thanh không tăng gấp đôi, giá trị tuyệt đối
βhCG huyết thanh < 1000 mUI/ml, siêu âm (khơng có thai trong BTC) và nội soi cho
kết quả là 100% [29].

14


1.8. Điều trị chửa ngoài tử cung
Điều trị CNTC bao gồm điều trị ngoại khoa, nội khoa và theo dõi sự thối triển
của khối chửa.
Mục đích điều trị:
- Giải quyết khối thai nằm ngoài tử cung.
- Giảm tối đa tỷ lệ tử vong.
- Ngừa tái phát CNTC.
- Duy trì khả năng sinh sản cho người bệnh khi có nguyện vọng.
1.8.1. Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật trong chửa ngoài tử cung là phương pháp điều trị kinh điển. Tùy theo
từng bệnh nhân cụ thể đã đủ con hay còn muốn sinh con, mà phẫu thuật bảo tồn vòi tử
cung hay cắt khối chửa. Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:
1.8.1.1. Phẫu thuật mở bụng
Cắt bỏ VTC có khối chửa là phương pháp cổ điển trong điều trị CNTC đã vỡ và
chưa vỡ. Trong khi mổ, phẫu thuật viên có thể tiến hành bảo tồn VTC bằng cách rạch
dọc bờ tự do, lấy khối thai sau đó cầm máu và khơng khâu lại vết rạch hay có khâu lại
vết rạch VTC tùy từng trường hợp. Có thể tiến hành cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu
thuật viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần VTC cịn lại có độ dài trên 4 cm.
Ngày nay, ở những nơi có điều kiện phẫu thuật nội soi, chỉ định mổ mở CNTC
ngày càng được thu hẹp. Chủ yếu mở bụng được chỉ định trong những trường hợp có
chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi như sốc mất máu, chống chỉ định với gây mê.
Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang:
Trong thể huyết tụ thành nang phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính
với các cơ quan lân cận phải bóc tách. Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt
ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [4].
Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp:

15


- Chửa trong ổ bụng: nếu thai dưới 7 tháng mổ lấy thai ngay khơng trì hỗn, sau
7 tháng có thể chờ đợi và mổ khi đủ tháng hoặc khi chuyển dạ. Khi mổ lấy thai, để lại
bánh rau, trừ trường hợp rau đã bong.
- Chửa ống cổ tử cung: khi thai làm tổ ở buồng cổ tử cung, bệnh nhân chưa có
con nên giữ tử cung, sau nạo chèn gạc cầm máu vùng rau bám, nếu không kết quả thì
cắt tử cung hồn tồn, trường hợp mẹ đã đủ con phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn [15]
1.8.1.2. Phẫu thuật nội soi
Năm 1974, PTNS được Bruhat M.A thực hiện lần đầu tiên tại cộng hịa Pháp,
đến 1977, ơng đã công bố 26 trường hợp cắt bỏ khối CNTC qua nội soi. Năm 1997
chính ơng là người đầu tiên thực hiện bảo tồn vòi tử cung qua nội soi. Hiện nay phẫu
thuật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếu trong điều trị CNTC. Phẫu
thuật nội soi khơng cịn giới hạn ở các nước phát triển mà đã trở thành phổ biển ở
nhiều nước trên thế giới, đặc biệt là ở khu vực Châu á Thái Bình Dương [46].
Ở Việt Nam, điều trị CNTC bằng PTNS được áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện
Từ Dũ năm 1993 và đến năm 1998 phương pháp điều trị này được áp dụng tại Bệnh
viện Phụ sản Trung ương, đây là phương pháp chính trong phẫu thuật CNTC, mổ mở
chỉ đặt ra với những bệnh nhân CNTC có chống chỉ định PTNS. Bên cạnh điều trị, nội
soi cịn có vai trị chẩn đốn xác định trong những trường hợp khó chẩn đoán.
* Điều trị bảo tồn:
- Chỉ định:
+ Những bệnh nhân cịn muốn có con trong tương lai.
+ Có đủ điều kiện cần thiết cho phép tiến hành nội soi bảo tồn VTC.
- Chống chỉ định tuyệt đối:
+ Chống chỉ định của gây mê - hồi sức.
+ Tình trạng sốc.
+ Kích thước khối chửa > 6 cm.
+ Nồng độ βhCG ban đầu > 20.000 mUI/mL.

+ Huyết tụ thành nang.

16