Khảo sát tình hình đề kháng và việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên quan thở máy do Enterobacteriaceae tại các khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG VÀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY
DO ENTEROBACTERIACEAE TẠI CÁC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Lê Thị Hồng Châu1, Phùng Mạnh Th ng2, Nguyễn Như Hồ1

TÓM TẮT
M đầu: Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là một loại nhi m khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện, đặc
biệt ở các khoa chăm sóc tích cực. Trong số các tác nhân gây VPTM, Enterobacteriaceae là họ vi khuẩn đáng quan
ngại do sự gia tăng đề kháng qua nhiều cơ chế.
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm đề kháng, việc sử dụng kháng sinh và đánh giá tính hợp lý trong điều trị
VPTM do Enterobacteriaceae.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang trên 94 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được
chẩn đoán VPTM do Enterobacteriaceae tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 04/2019 đến 04/2020.
Kết quả: Klebsiella pneumoniae là vi khuẩn chiếm đa số (82,7%). K. pneumoniae đề kháng cao với β lactam, fluoroquinolon và colistin; còn nhạy cao với amikacin và tigecyclin. Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL là
23,5%, tỷ lệ kháng carbapenem là 38,8%, tỷ lệ đa kháng là 62,2%. Số lượng kháng sinh trung vị được chỉ định ở
bệnh nhân là 2, trong đó meropenem, imipenem, cefoperazon/sulbactam và colistin được chỉ định nhiều nhất. Tỷ
lệ chỉ định hợp lý loại kháng sinh kinh nghiệm là 44,4% và kháng sinh điều trị là 77,8%.
Kết luận: Việc tuân thủ các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và định kỳ cập nhật kháng khuẩn đồ tại khoa hồi
sức tích cực cần được chú ý hơn nhằm góp phần cải thiện hiệu quả điều trị và hạn chế đề kháng thuốc.
Từ hóa: Enterobacteriaceae, viêm phổi thở máy, đề kháng kháng sinh, hồi sức tích cực

ABSTRACT
SURVEY OF ANTIMICROBIAL RESISTANT AND ANTIMICROBIAL THERAPY
IN PATIENTS WITH VENTILATOR - ASSOCIATED PNEUMONIA
CAUSED BY ENTEROBACTERIACEAE AT ICUs OF CHO RAY HOSPITAL: A CROSS-SECTIONAL STUDY
Le Thi Hong Chau, Phung Manh Thang, Nguyen Nhu Ho

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 25 - No. 2 - 2021: 150 - 157
Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) is a leading nosocomial infection, especially in an
intensive care unit. As Enterobacteriaceae are among the most common causative agents, their increased
resistance to antibiotics has made treatment more difficult.
Objectives: This study aimed to investigate the frequency of antibiotic resistance of Enterobacteriaceae
which caused VAP, antibiotic therapy patterns, and rational drug use.
Materials and methods: A cross-sectional study was conducted on 94 medical records of patients who were
diagnosed with VAP due to Enterobacteriaceae at Cho Ray Hospital between April 2019 to April 2020.
Results: The most prevalent strain was Klebsiella pneumoniae (82.7%). K. pneumoniae were highly
resistant to β - lactams, fluoroquinolones, and colistin; but more susceptible to amikacin and tigecycline. The
percentage of ESBL - producing Enterobacteriaceae was 23.5%. Of all agents, 38.8% were resistant to
Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn, Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh

1
2

Tác giả liên lạc: TS. Phùng Mạnh Thắng

150

ĐT: 0988461808

Email:

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

Nghiên cứu

carbapenem and 62.2% were resistant to multi-drugs. The median number of antibiotics indicated per one patient
was 2 and meropenem, imipenem, cefoperazone/sulbactam, and colistin were the most frequently prescribed
antibiotics. Rational use of empirical antibiotic regimens was observed in 44.4% of patients and 77.8% of patients
were appropriately treated with antibiotic therapy according to antimicrobial susceptibility testing results.
Conclusion: The study findings suggested that clinicians should appropriately adhere to antimicrobial
guidelines and regularly update antibiogram in order to improve treatment outcome, especially for patients at the
intensive care unit.
Keywords: ventilator-associated pneumonia (VAP), antimicrobial resistance, ICUs
từ tháng 4/2019 đến tháng 4/2020 và có ít nhất
ĐẶT VẤNĐỀ
một mẫu bệnh phẩm đường hô hấp cho kết
Viêm phổi liên quan thở máy (VPTM) là một
quả dương tính với Enterobacteriaceae (E. coli,
loại nhiễm khuẩn nghiêm trọng tại bệnh viện,
K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp.,
đặc biệt ở các đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive
Proteus spp., Providencia spp.).
care unit, ICU). Tỷ lệ mắc VPTM ở bệnh nhân
thở máy là 10 - 20%(1,2) và tỷ lệ bệnh nhân ICU
mắc VPTM là 2 - 16 ca/ 1000 máy thở - ngày(3,4).
Trong số các tác nhân thường gặp gây VPTM,
Enterobacteriaceae là họ vi khuẩn đang gia tăng
đề kháng trong những năm qua, bao gồm
carbapenem - một trong những nhóm kháng
sinh hàng cuối để điều trị Enterobacteriaceae đa
đề kháng(5). Tỷ lệ Enterobacteriaceae tiết ESBL
mắc phải ở bệnh nhân viêm phổi bệnh viện,
VPTM đang ngày càng gia tăng, làm tăng tỷ lệ tử

vong và chi phí nằm viện cũng như có thể tăng
nguy cơ thất bại điều trị(6-9).
Bệnh viện Chợ Rẫy trước đây đã có nhiều
nghiên cứu về VPTM, tuy nhiên chưa có dữ liệu
cập nhật liên quan đến VPTM do họ vi khuẩn
Enterobacteriaceae đặc biệt là chủng tiết ESBL.
Trước tình hình đó, ch ng tôi thực hiện đề tài
nghiên cứu “Khảo sát tình hình đề kháng và việc
sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi liên
quan thở máy do Enterobacteriaceae tại các khoa
Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy”, nhằm
khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh,
tình hình đề kháng, đặc điểm sử dụng kháng
sinh và đánh giá tính hợp lý trong điều trị VPTM
do Enterobacteriaceae.

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân (BN) được chẩn đốn VPTM tại
đơn vị/khoa hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy

B - Khoa học Dược

Tiêu chuẩn loại trừ
BN thở máy trước khi nhập bệnh viện Chợ
Rẫy; BN viêm phổi do nấm, ký sinh trùng; phụ
nữ có thai, trẻ em dưới 18 tuổi; BN hiện đang
mắc lao, ung thư, HIV/AIDS.

Phươ

pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu
Tất cả bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và
không thuộc tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian
từ 04/2019 đến 04/2020.
Các tiêu chí khảo sát
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi, nhóm tuổi (< 65 và ≥ 65 tuổi), giới tính,
tổng số ngày nằm viện, tổng số ngày nằm ICU,
số ngày thở máy trước khi được chẩn đoán
VPTM, tổng số ngày thở máy, loại VPTM theo
thời gian khởi phát (sớm/muộn), bệnh mắc kèm,
chức năng thận ban đầu.
Đặc điểm vi sinh và sự đề kháng kháng sinh
Tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm và tỷ lệ các vi
khuẩn mắc k m. Đặc điểm vi khuẩn họ
Entrobacteriaceae (tần suất gây bệnh, tình hình đề
kháng theo tác nhân và theo khả năng tiết ESBL)
Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong
chỉ định kháng sinh
Kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) và kháng
sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ (KSĐT),

151

Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

đánh giá tính hợp lý về loại kháng sinh, đường
dùng và liều.

vị (khoảng tứ phân vị). Các biến không liên tục
được mô tả theo tỷ lệ phần trăm.

Tiêu chí đánh giá tính phù hợp

KẾT QUẢ

Hợp lý về loại kháng sinh
KSKN được đánh giá hợp lý về loại khi tuân
thủ một trong ba hướng dẫn điều trị: (1) Hướng
dẫn điều trị VPBV và VPTM của IDSA/ATS
2016; (2) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y
Tế 2015; (3) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh
bệnh viện Chợ Rẫy 2016.
KSĐT được đánh giá hợp lý khi vi khuẩn
nhạy cảm với kháng sinh sử dụng theo kết quả
kháng sinh đồ.
Hợp lý về liều: được đánh giá dựa trên các
hướng dẫn trên, tờ hướng dẫn sử dụng của
nhà sản xuất và Sanford Guide 2016 (liều
colistin được đánh giá theo khuyến cáo Đồng
thuận Thế giới 2019 (International Consensus

Guidelines, ICG)).
Xử lý và phân tích số li u

Sử dụng phần mềm SPSS 25.0 và
Microsoft Excel 2018. Thống kê mơ tả được sử
dụng để trình bày đặc điểm của mẫu nghiên
cứu. Các biến liên tục được biểu diễn bằng giá trị
trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± SD) hoặc trung
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n = 94)
Đặc điểm
Tuổi
Nhóm tuổi
Giới tính
Tổng số ngày nằm viện
Tổng số ngày nằm ICU
Số ngày thở máy trước khi được chẩn đoán VPTM
Tổng số ngày thở máy
Loại VPTM theo thời gian khởi phát

Bệnh mắc kèm

Chức năng thận ban đầu

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu ghi nhận 94 BN VPTM có kết
quả cấy đường hơ hấp dương tính với họ vi
khuẩn Enterobacteriaceae. Đặc điểm chung của
mẫu nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1.
Đặc điểm vi sinh và sự đề kháng kháng sinh
Tổng số bệnh phẩm ghi nhận được từ 94

hồ sơ bệnh án là 196, trong đó mẫu đàm chiếm
đa số 93,9% (184/196). Tỷ lệ các mẫu cịn lại là
mẫu chất tiết nội khí quản 1,5% (3/196), mẫu
dịch hút phế quản 3,0% (6/196) và mẫu dịch
màng phổi 1,5% (3/196).
Nghiên cứu ghi nhận được 94 bệnh nhân với
98 mẫu bệnh phẩm đường hô hấp cho kết quả cấy
thuộc họ Enterobacteriaceae. Tỷ lệ loại vi khuẩn
thuộc họ Enterobacteriaceae xuất hiện trong mẫu
cấy được thể hiện ở Hình 1. Trong số các bệnh
nhân này, có 42 bệnh nhân nhiễm thêm các tác
nhân ngồi họ Enterobacteriaceae, trong đó mẫu
bệnh phẩm phân lập được A. baumannii có tỷ lệ cao
nhất 56,1% (55/98), tiếp đến là P. aeruginosa 28,6%
(28/98) và S. aureus 13,3% (13/98).
Phân bố
Trung bình ± SD
< 65
Nam
Trung vị (IQR)
Trung vị (IQR)
Trung vị (IQR)
Trung vị (IQR)
Khởi phát muộn
Tim mạch
Đái tháo đường
Bệnh lý não
Tiêu hóa
Bệnh thận mạn
Hơ hấp

Bệnh gan
Chấn thương
2
eGFR (mL/phút/1,73 m )
eGFR > 90
60 ≤ eGFR ≤ 90
eGFR < 60

Tỷ lệ %
56,4 ± 17,2
74,1%
73,4%
20 (9 - 31)
18 (9 - 30)
5 (3 - 11)
13 (7 - 30)
55,3%
52,7%
19,4%
20,4%
5,4%
9,7%
6,5%
8,6%
40,9%
69,5 ± 38,9
43,3%
17,8%
38,9%

eGFR: độ lọc cầu thận ước tính, IQR: khoảng tứ phân vị, SD: độ lệch chuẩn

152

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
Đặc điểm về tỷ lệ đề kháng với các kháng
sinh theo kết quả KSĐ của vi khuẩn được trình
bày trong Bảng 2.
Tỷ lệ số lần kết quả kháng sinh đồ biểu
thị vi khuẩn tiết ESBL là 23,5% (23/98), với 16

Nghiên cứu
mẫu K. pneumoniae và 6 mẫu E. coli. Đối với
K. pneumoniae, tỷ lệ tiết ESBL là 19,8% (16/81)
và đối với E. coli là 54,5% (6/11). Sự đề kháng
của vi khuẩn tiết/khơng tiết ESBL thể hiện ở
Hình 2.

Hình 1. Tỷ lệ các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae gây VPTM (n = 98)
Bảng 2. Đề kháng với kháng sinh của vi khuẩn họ Enterobacteriaceae ở bệnh nhân VPTM
Kháng sinh

K. pneumoniae
n = 81

E. coli
n = 11

P. mirabilis
n=3

Enterobacter spp.
n=3

Tỷ lệ % (n/N)
Amikacin

9,9 (8/81)

0,0 (0/11)

0,0 (0/3)

0,0 (0/3)

Gentamicin

37 (30/81)

36,4 (4,11)

33,3 (1/3)

66,7 (2/3)

Tigecyclin

11,1 (9/81)

0,0 (0/11)

100,0 (3/3)

0,0 (0/3)

Ciprofloxacin

49,4 (40/81)

54,5 (6/11)

66,7 (2/3)

33,3 (1/3)

Levofloxacin

50,6 (41/81)

54,5 (6/11)

66,7 (2/3)

33,3 (1/3)

Moxifloxacin

70,4 (57/81)

90,9 (10/11)

100,0 (3/3)

66,7 (2/3)

Trimethoprim/sulfamethoxazol

50,6 (41/81)

54,5 (6/11)

66,7 (2/3)

66,7 (2/3)

Ampicillin

100,0 (81/81)

81,8 (9/11)

100,0 (3/3)

100,0 (3/3)

Cefotaxim

54,3 (44/81)

63,6 (7/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Cefoperazon/sulbactam

39,5 (32/81)

0,0 (0/11)

0,0 (0/3)

33,3 (1/3)

Cefpodoxim

55,6 (45/81)

72,7 (8/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Ceftazidim

53,1 (43/81)

63,6 (7/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Ceftriaxon

51,9 (42/81)

63,6 (7/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Cefuroxim

58,0 (47/81)

72,7 (8/11)

0,0 (0/3)

100,0 (3/3)

Piperacillin

84,0 (68/81)

72,7 (8/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Piperacillin/tazobactam

43,2 (35/81)

0,0 (0/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Ertapenem

40,7 (33/81)

0,0 (0/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Meropenem

42,0 (34/81)

0,0 (0/11)

0,0 (0/3)

66,7 (2/3)

Imipenem

38,3 (31/81)

0,0 (0/11)

66,7 (2/3)

66,7 (2/3)

Colistin

61,5 (8/13)

B - Khoa học Dược

153


Nghiên cứu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021

Hình 2. So sánh sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn tiết và không tiết ESBL,
TMT/SMX: Trimethoprim/sulfamethoxazol, Pip/Taz: Piperacillin/tazobactam, CPZ/SB: Cefoperazon/sulbactam
Đặc điểm sử dụng kháng sinh và tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
Bảng 3. Kháng sinh sử dụng trên bệnh nhân VPTM nhi m Enterobacteriaceae trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh
Đơn trị
Ciprofloxacin
Ceftriaxon
Cefoperazon/sulbactam
Imipenem/cilastatin
Meropenem
Linezolid
Colistin
Phối hợp 2

Imipenem/cilastatin

+

Meropenem

Ertapenem
+
Piperacillin/tazobactam +

Cefoperazon/sulbactam +

Cefepim
Phối hợp 3

Meropenem + levofloxacin + linezolid
Colistin + imipenem + ertapenem
Tổng

154

Vancomycin
Linezolid
Teicoplanin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Amikacin
Vancomycin
Linezolid
Teicoplanin
Levofloxacin
Colistin
Amikacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Teicoplanin
Colistin
Ciprofloxacin
Colistin

KSKN
KSĐ
Tần số (tỷ lệ)

9 (25,0)
9 (50,0)
3 (8,3)
1 (2,8)
2 (11,1)
2 (5,6)
1 (2,8)
3 (16,7)
1 (2,8)
2 (11,1)
1 (2,8)
2 (11,1)
26 (72,2)
8 (44,4)
2 (5,6)
1 (2,8)
2 (5,6)
1 (2,8)
2 (5,6)
1 (2,8)
2 (5,6)
2 (5,6)
1 (2,8)
1 (2,8)
1 (2,8)
1 (5,6)
2 (11,1)
1 (5,6)
1 (2,8)
1 (5,6)

2 (5,6)
1 (5,6)
5 (13,9)
1 (2,8)
1 (5,6)
1 (2,8)
1 (5,6)
1 (2,8)
1 (5,6)
1 (2,8)
1 (5,6)
36 (100,0)
18 (100)

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
Bảng 4. Tính hợp lý của kháng sinh trên bệnh nhân
chỉ nhi m Enterobacteriaceae

Tính hợp lý
Loại KS
Đường dùng
Liều

Kháng sinh kinh
nghiệm (n = 36)

Kháng sinh điều

trị (n = 18)

Tần số (tỷ lệ)
16 (44,4)
36 (100,0)
20 (55,6)

Tần số (tỷ lệ)
14 (77,8)
18 (100,0)
8 (44,4)

Số kháng sinh trung vị là 2 (2-4) và thời gian
điều trị kháng sinh trung vị là 10 (4-16) ngày.
Loại kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là
meropenem
(40,3%),
imipenem/cilastatin
(33,8%), cefoperazon/sulbactam (32,5%) và
colistin (37,7%).
Trong số 94 hồ sơ bệnh án, có 52 bệnh nhân
chỉ nhiễm vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriacea,
trong đó có 36 bệnh nhân được điều trị khởi
đầu với KSKN, 2 bệnh nhân bắt đầu sử dụng
kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ và
14 bệnh nhân không được điều trị hoặc sử
dụng kháng sinh < 48 giờ. Bảng 3 trình bày tỷ
lệ phác đồ kháng sinh đơn trị hoặc phối hợp
trong điều trị VPTM do Enterobacteriaceae tại
các khoa hồi sức tích cực (Bảng 3). Tính hợp lý

của kháng sinh kinh nghiẹm và kháng sinh
điều trị theo các hướng dẫn đuợc thể hiện
trong Bảng 4.

Nghiên cứu
BÀNLUẬN
Kết quả khảo sát vi sinh từ các mẫu phân lập
cho thấy K. pneumoniae có tỷ lệ vượt trội so với
các vi khuẩn khác trong họ Enterobacteriaceae
(82,7%) và cao hơn nhiều so với các nghiên cứu
trước đây. Cùng với sự gia tăng đáng kể tỷ
lệ đề kháng thuốc trong những năm gần
đây, K. pneumoniae là tác nhân cần được chú ý
khi điều trị bệnh nhân bị VPTM nghi ngờ do
Enterobacteriaceae.
K. pneumoniae kháng với các kháng sinh
piperacillin/tazobactam, cefoperazon/sulbactam,
nhóm
kháng
sinh
fluoroquinolon
(moxifloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin)
khoảng 40-70%, carbapenem khoảng 40% và
colistin 61,6%. Tỷ lệ đề kháng của K. pneumoniae
với carbapenem và cefoperazon/sulbactam
trong nghiên cứu của ch ng tôi cao hơn các
nghiên cứu trước đây và khơng có sự khác biệt
với các kháng sinh piperacillin/tazobactam và
fluoroquinolon. Tỷ lệ đề kháng với amikacin
thấp hơn các nghiên cứu trước có lẽ do việc

giảm sử dụng kháng sinh này trong những
năm gần đây (Bảng 5).

Bảng 5. Tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn K. pneumoniae trong các nghiên cứu trước đây
(10)

Imipenem
Meropenem
Pip/tz
CPZ/SB
Amikacin
Levofloxacin
Ciprofloxacin
Colistin

H.T.M
(8/2009 - 8/2010)
n = 57
5,6%
7,0%
47,4%
66,7%
63,2%
75,4%

E. coli nhìn chung vẫn nhạy tốt với
carbapenem, chúng tơi chưa ghi nhận ca nhiễm
E. coli đề kháng với các kháng sinh trong nhóm.
Tỷ lệ nhạy cảm với phối hợp β - lactam/ chất ức
chế β - lactamase, amikacin và tigecyclin đều

cao trên 80%. Tuy nhiên, với các β - lactam khác
(cefuroxim, cefpodoxim, ampicilin…) E. coli đề

B - Khoa học Dược

(11)

H.M.T
(1/2013 - 4/2014)
n = 74
27,0%
37,8%
16,2%
16,2%
58,1%
56,8%

(12)

T.T.M.L
(7/2016 - 4/2017)
n = 18
30,2%
34,9%
52,0%
33,3%
16,3%
42,9%
51,2%
9,3%

Chúng tôi
(4/2019 - 4/2020)
n = 81
38,3%
42,0%
43,2%
39,5%
9,9%
50,6%
49,4%
61,5%

kháng cao hơn so với K. pneumoniae. Tỷ lệ đề
kháng fluoroquinolon của vi khuẩn này
khoảng 50%, riêng moxifloxacin chỉ còn nhạy
khoảng 10%.
Tỷ lệ tiết ESBL của chủng vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae gây VPTM là 23,5%. Số lượng
mẫu E. coli tiết ESBL thấp hơn K. pneumonia

155


Nghiên cứu
nhưng E. coli là vi khuẩn thường tiết ESBL hơn
(54,5% so với 19,8%). Kết quả tương tự cũng
được báo cáo trong nghiên cứu tại bệnh viện
Bình Dân (2019) của tác giả Trương Anh Dũng
với tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL là 28,3%, 59% E. coli

và 20% K. pneumoniae sinh ESBL(13). Điều này có
thể do E. coli trong viêm phổi có tỷ lệ thấp
hơn K. pneumoniae và xét trong từng vi
khuẩn, E. coli có khả năng tiết ESBL cao hơn
K. pneumoniae. Nghiên cứu của tác giả Huỳnh
Minh Tấn cũng cho kết quả tương tự(11).
Vi khuẩn tiết ESBL đề kháng cao với các
nhóm kháng sinh β-lactam (kháng 100% với
ampicilin, piperacillin, các cephalosporin thế hệ
2,3) trừ dạng phối hợp với β - lactamase
(piperacillin/tazobactam, cefoperazon/ sulbactam).
Amikacin và tigecyclin là hai kháng sinh vẫn
còn nhạy cao. So với nghiên cứu của tác giả
Huỳnh Minh Tuấn, có sự gia tăng đề kháng của
vi khuẩn tiết ESBL với các kháng sinh
cephalosporin(11).
Đa số phác đồ KSKN phối hợp hai kháng
sinh (72,2%), thường gặp nhất là phối hợp của
β-lactam (β lactam/ức chế β lactamase) và
fluoroquinolon. Trong nghiên cứu của chúng tơi
carbapenem là nhóm kháng sinh β - lactam được
ưu tiên trong khi cephalosporin và β - lactam/ức
chế β-lactamase thường được sử dụng hơn trong
nghiên cứu của Ngô Thế Hoàng. Mặc dù vậy,
kết quả đánh giá sự phù hợp kháng sinh cho
thấy nhóm carbapenem có tỷ lệ phù hợp cao hơn
nhiều so với nhóm cephalosporin(14).
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, các kháng
sinh được chọn để điều trị nhiều nhất là colistin,
meropenem và imipenem. Đối với các bệnh

nhiễm Enterobacteriacaeae đề kháng carbapenem,
colistin là kháng sinh được chọn lựa nhiều nhất
(phối hợp hoặc đơn trị).
Việc sử dụng chưa hợp lý kháng sinh kinh
nghiệm theo loại kháng sinh xảy ra ở 44,4% bệnh
nhân. Các trường hợp được ghi nhận sử dụng
không hợp lý đa số là do không phối hợp kháng
sinh cần thiết ở các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm
khuẩn đa kháng(2,15). Ngoài ra, tỷ lệ sử dụng

156

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
kháng sinh hợp lý về liều cũng cao trên 50%
(20/36), trong đó hai kháng sinh carbapenem là
imipenem và meropenem có tỷ lệ sử dụng
khơng hợp lý về liều dùng cao nhất. Các trường
hợp sai liều thường do không chỉnh liều phù
hợp theo chức năng thận.
Trong số 4 trường hợp khơng hợp lý trong
lựa chọn KSĐT, có hai trường hợp sử dụng đơn
trị colistin. Việc phối hợp colistin với các kháng
sinh khác trong điều trị các bệnh về nhiễm
khuẩn đã được nhắc đến trong các khuyến cáo.
Theo C 2019, cơ sở của việc phối hợp là tác
động hiệp đồng của colistin. Colistin phá hủy
màng tế bào, làm tăng tính thấm và tạo điều kiện
cho các kháng sinh khác tiếp cận đích tác
động(16). Bộ Y Tế cũng đã khuyến cáo dùng
colistin phải phối hợp với các kháng sinh khác

như carbapenem, rifampicin, fluoroquinolon…
kể cả khi vi khuẩn đã để kháng với các kháng
sinh này(15). Tương tự như với các KSKN, trong
số các kháng sinh chưa hợp lý về liều, các kháng
sinh có tỷ lệ cao là imipenem, meropenem và
colistin. Theo ICG 2019, liều nạp của colistin
được khuyến cáo là 9 MIU ở mọi đối tượng bệnh
nhân, kể cả suy giảm chức năng thận hay ghép
thận(16). Số trường hợp sử dụng liều nạp không
hợp lý (theo ICG 2019) là 3 trường hợp.

KẾT LUẬN
Ở bệnh nhân bị VPTM do Enterobacteriaceae
tại các khoa hồi sức tích cực, tác nhân vi khuẩn
thường phân lập được là K. pneumoniae với tỷ lệ
đề kháng các kháng sinh khá cao. Trong khi đó,
việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm và
theo kháng sinh đồ vẫn chưa được tối ưu khi
đánh giá dựa trên các khuyến cáo. Việc tuân thủ
các hướng dẫn sử dụng kháng sinh và định kỳ
cập nhật kháng khuẩn đồ cần được ch ý hơn
nhằm góp phần cải thiện việc điều trị và hạn chế
đề kháng kháng sinh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al (2013). Effect of not
monitoring residual gastric volume on risk of ventilatorassociated pneumonia in adults receiving mechanical
ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled

trial. JAMA, 309(3):249-256.

B - Khoa học Dược


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021
2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al (2016). Management
of adults with hospital-acquired and ventilator-associated
pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious
diseases society of America and the American thoracic society.
Clin Infect Dis, 63(5):e61-e111.
Koulenti D, Tsigou E, Rello J (2017). Nosocomial pneumonia in

27 ICUs in Europe: perspectives from the EU-VAP/CAP study.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 36(11):1999-2006.
Rosenthal VD, Maki DG, Mehta Y, et al (2014). international
nosocomial infection control consortium (INICC) report, data
summary of 43 countries for 2007-2012. device-associated
module. Am J Infect Control, 42(9):942-956.
Castanheira M, Deshpande LM, Mendes RE, et al (2019).
Variations in the occurrence of resistance phenotypes and
carbapenemase genes among enterobacteriaceae isolates in 20
years of the sentry antimicrobial surveillance program. Open
Forum Infect Dis, 6(1):S23-S33.
Cantón R, Novais A, Valverde A, et al (2008). Prevalence
and spread of extended-spectrum beta-lactamaseproducing enterobacteriaceae in Europe. Clin Microbiol
Infect, 14(1):144-153.
Zahar JR, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M et al. (2011).
Outcomes in severe sepsis and patients with septic shock:
pathogen species and infection sites are not associated with
mortality. Crit Care Med, 39(8):1886-1895.
Lambert ML, Suetens C, Savey A, et al (2011). Clinical
outcomes of health-care-associated infections and
antimicrobial resistance in patients admitted to European
intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis,
11(1):30-38.
Rodríguez-Bo J, Picón E, Gijón P et al. (2010). Communityonset bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli: risk factors and prognosis. Clin Infect
Dis, 50(1):40-48.
Hồng Tiến Mỹ (2012). Khảo sát tính đa kháng thuốc kháng
sinh của các trực khuẩn gram (-) phân lập tại bệnh viện Chợ
Rẫy. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 16(1):226-233.

B - Khoa học Dược

Nghiên cứu
11.

12.

13.

14.

15.
16.

Huỳnh Minh Tuấn, Trần Âu Quế Nhung, Nguyễn Kim Huyền
và cs. (2015). Khảo sát tỷ lệ mắc và tính đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn đường ruột trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh
viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học Thành Phố Hồ Chí
Minh, 19(1):445-451.
Trần Thị Mộng Lành , Hồng Tiến Mỹ (2019). Khảo sát sự đề
kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trên bệnh nhân
thở máy tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang. Y Học Thành Phố Hồ
Chí Minh, 23(1):75-81.
Trương Anh Dũng, Nguyễn Văn Mười, Võ Tuấn Trường và cs.
(2019). Khảo sát trực khuẩn gram âm - enterobacteriaceae sinh
Men β-lactamase phổ rộng (esbl-extended-spectrum βLactamase) phân lập tại bệnh viện quận Bình Tân TP. Hồ Chí
Minh. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 23(5):236-242.
Ngơ Thế Hồng, Quế Lan Hương , Nguyễn Bá Lương (2012).
Tính kháng thuốc của Klebsiella pneumonia trong viêm phổi
bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất. Y Học Thành Phố Hồ Chí
Minh, 16(1):264-270.

Bộ Y Tế (2015). Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, pp.100-108.
Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội.
Tsuji BT, Pogue JM, Zavascki AP et al (2019). International
Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins:
Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy
(ACCP), European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of
America (IDSA), International Society for Anti-infective
Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine
(SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists
(SIDP). Pharmacotherapy, 39(1):10-39.

Ngày nhận bài báo:

15/12/2020

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

26/01/2021

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2021

157