Khóa luận tốt nghiệp ngành Y đa khoa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƢỢC

LÊ THỊ HÒE

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN
XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2018


U
VN

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

rm
ac

y,

KHOA Y DƢỢC

Ph
a

LÊ THỊ HÒE

an
d

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN

ine

XƠ CỨNG BÌ KHU TRÚ TẠI BỆNH VIỆN

Me

dic

DA LIỄU TRUNG ƢƠNG NĂM 2017

ol

of

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

ho

Khóa: QH2012.Y

TS.BS: BÙI THỊ THU HOÀI

Co

py

rig

ht

@

Sc

Ngƣời hƣớng dẫn: ThS.BSNT: ĐINH HỮU NGHỊ

Hà Nội – 2018

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


U
VN

LỜI CẢM ƠN

y,

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này.

rm
ac

Tơi xin trân trọng cảm ơn!

- Ban giám hiệu, Phịng Đào tạo, Bộ mơn Liên chun khoa Khoa Y
dược Đại học Quốc Gia Hà Nội.

Ph
a

- Bệnh viện Da liễu Trung Ương.

an
d

Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập
và hồn thành khóa luận.

ine

Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới ThS.BSNT
Đinh Hữu Nghị và TS.BS Bùi Thị Thu Hoài là những người thầy mẫu mực
trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt q trình học tập và làm khóa luận.

Me

dic

Tơi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong bộ môn Da liễu, các
thầy cô và các anh chị ở phòng khám chuyên đề các bệnh tự miễn Bệnh
viện Da liễu Trung Ương, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong suốt q
trình học tập và làm khóa luận.

Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm2018
Sinh viên

Lê Thị Hòe

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè,
những người thân u đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để yên
tâm học tập.

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma

U

DANH MỤC VIẾT TẮT
Antinulear antibody ANA (Kháng thể kháng nhân)

Anti Topo-I

Anti Topoisomerase I

BN

Bệnh nhân

BVDLTW

Bệnh viện Da liễu Trung ương

CD

Cluster of differentiation

CRP

C-reactive protein (Protein phản ứng C)

DNA

Deoxyribonucleic acid

ds-DNA

Double-stranded Deoxyribonucleic acid

ECDS

En coup de sabre (Vết chém của kiếm)

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay

Hep-2

Human larynx epithelioma cancer cell (Tế bào ung thư thanh
quản người)

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

ANA

Intercellelae adhesion molecule

IL

Interleukin

NC

Nghiên cứu

NST

Nhiễm sắc thể

PUVA

Psoralen + UVA

TCYTTG

Tổ chức y tế thế giới
Lympho T helper (Lympho T hỗ trợ)

ho

Th

ol

of

Me

dic

ICAM

Ultraviolet reaction A (Tia tử ngoại A)
Ultraviolet reaction B (Tia tử ngoại B)

VCAM

Vascular cell adhesion molecule
Xơ cứng bì

@

UVB

ht

UVA

Tranforming growth factor

Sc

TGF

XCBHT

Xơ cứng bì hệ thống

XCBKT

Xơ cứng bì khu trú

WHO

Tổ chức y tế thế giới

Co

py

rig

XCB

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


U

MỤC LỤC

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3
1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da người .................................................... 3
1.1.1. Giải phẫu mơ học da người .................................................................... 3
1.1.1.1. Thượng bì ............................................................................................. 3
1.1.1.2. Trung bì ................................................................................................ 5
1.1.1.3. Hạ bì..... ................................................................................................ 6
1.1.2. Sinh lý học da người................................................................................ 6
1.1.2.1. Chức phận bảo vệ................................................................................. 7
1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt ............................................................ 7
1.1.2.3. Chức phận bài tiết ................................................................................ 7
1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa ......................................................................... 8
1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác ............................................................. 8
1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin) ............................ 9
1.1.2.7. Chức năng miễn dịch ........................................................................... 9
1.1.2.8. Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc .............................................. 9
1.2. Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú ................................................... 9
1.2.1. Lịch sử .................................................................................................... 9
1.2.2. Dịch tễ học ............................................................................................ 10

1.2.3. Sinh bệnh học ........................................................................................ 10
1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu ............................................................ 11
1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh
của mô liên kết ................................................................................................ 11
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú .......................................... 12
1.2.4.1. Phân loại ............................................................................................ 12
1.2.4.2. Tiến triển tổn thương da..................................................................... 14
1.2.4.3. Biểu hiện lâm sàng của các thể xơ cứng bì khu trú ........................... 14
1.2.4.4. Biểu hiện cơ quan khác ...................................................................... 16

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

1.2.5. Triệu chứng cận lâm sàng ..................................................................... 17
1.2.5.1. Các tự kháng thể trong huyết thanh ................................................... 17
1.2.5.2. Các bất thường về huyết thanh khác .................................................. 18
1.2.5.3. Chẩn đốn hình ảnh ........................................................................... 18
1.2.5.4. Mô bệnh học ....................................................................................... 18
1.2.6. Biến chứng của bệnh ............................................................................. 19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 21
2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 21
2.3 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 21
2.4. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 22
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 22
2.4.2. Cỡ mẫu .................................................................................................. 22
2.4.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 22
2.4.3.1. Xây dựng bệnh án nghiên cứu: xem phần phụ lục ............................. 22
2.4.3.2. Chọn hồ sơ ......................................................................................... 22
2.4.3.3. Thu thập số liệu .................................................................................. 23
2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 23
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 23
2.6. Hạn chế của đề tài..................................................................................... 23
Chƣơng 3. KẾT QUẢ............................................................................................24
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú ..................................24
3.1.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối .......................................... 24
3.1.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới. ................................................. 24
3.1.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở ................................................. 25
3.1.4. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp ...................................... 25
3.1.5. Phân bố bệnh theo tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu.................. 26
3.1.5.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo thời gian mắc bệnh ........................ 26
3.1.5.2. Thời gian từ khi bắt đầu có triệu chứng đến khi chẩn đoán bệnh ..... 26
3.1.5.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú .............................. 27
3.1.6. Tác nhân kích thích bệnh ...................................................................... 27
3.1.7. Triệu chứng toàn thân .......................................................................... 27

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

3.1.8. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 28
3.1.9. Tổn thương da ....................................................................................... 28
3.1.9.1. Tổn thương ban đầu ........................................................................... 28
3.1.9.2. Biểu hiện lâm sàng ............................................................................. 29
3.1.9.3. Phân loại tổn thương.......................................................................... 30
3.1.9.4. Biểu hiện của bệnh trên da ................................................................ 31
3.1.10. Tổn thương cơ quan khác.................................................................... 31
3.2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của xơ cứng bì khu trú ....................................32
3.2.1. Thay đổi huyết học ................................................................................ 32
3.2.2. Xét nghiệm miễn dịch ........................................................................... 32
3.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh ......................................................................... 34
BÀN LUẬN .............................................................................................................35
1. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................................35
1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ........................................................................ 35
1.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư ............................................... 35
1.3. Thời gian chẩn đoán bệnh của bệnh nhân xơ cứng bì khu trú ................ 36
1.4. Yếu tố kích thích bệnh .............................................................................. 37
1.5. Tiền sử bản thân và gia đình .................................................................... 37
1.6. Tổn thương da ...................................................................................................38
1.6.1. Tổn thương ban đầu ............................................................................ 38
1.6.2. Phân loại theo thể lâm sàng ............................................................... 38

1.6.3. Triệu chứng cơ năng ............................................................................. 39
1.6.4. Đặc điểm tổn thương ........................................................................... 39
1.6.5. Vị trí và phân bố tổn thương trong xơ cứng bì khu trú.................... 39
1.6.6. Đặc điểm tổn thương các cơ quan khác trong xơ cứng bì khu trú . 40
2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................................41
2.1. Rối loạn huyết học .................................................................................. 41
2.2. Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân xơ cứng bì khu trú .. 41
2.3. Kết quả giải phẫu bệnh ............................................................................ 42
KẾT LUẬN .............................................................................................................43
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


U

DANH MỤC BẢNG

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

ảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995 .............................. 12
ảng 1.2. Phân loại xơ cứng bì khu trú theo Laxer và Zulian ........................ 13
ảng 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nhóm tuối .................................. 24
ảng 3.3. Tiền sử gia đình ở bệnh nhân xơ cứng bì khu trú ........................... 27
ảng 3.4. Tác nhân kích thích bệnh ............................................................... 27
ảng 3.5. Triệu chứng cơ năng của xơ cứng bì khu trú ................................. 28
ảng 3.6. Tổn thương ban đầu ........................................................................ 28
ảng 3.7. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................ 29
ảng3.8. Tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương các cơ quan ngoài da ..................... 31
ảng 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi về huyết học ...................................... 32
ảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tự kháng thể ..................................... 32

ine

DANH MỤC HÌNH

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

Hình 1.1. Các giai đoạn tiến triển của tổn thương da trong xơ cứng bì khu trú .......... 14
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương dạng mảng, BN Nguyễn Thị N, 46 tuổi ...... 16
Hình 3.1. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo giới ............................................. 24
Hình 3.2. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nơi ở ........................................... 25
Hình 3.3. Phân bố xơ cứng bì khu trú theo nghề nghiệp ............................... 25
Hình 3.4. Thời gian chẩn đốn bệnh .............................................................. 26
Hình 3.5. Phân loại tổn thương ...................................................................... 30
Hình 3.6. Biểu hiện trên da ............................................................................. 31
Hình 3.7. Rối loạn tự kháng thể ở dạng dải .................................................... 33
Hình 3.8. Rối loạn tự kháng thể ở dạng mảng ................................................ 33
Hình 3.9. Rối loạn tự kháng thể ở dạng lan tỏa .............................................. 34

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


VN

U

ĐẶT VẤN ĐỀ

rm
ac

Đại thể cho thấy sự không co giãn được của da.

y,

Xơ cứng bì (XCB) là một bệnh đã được biết đến từ thời cổ đại.
Thuật ngữ XCB – scleroderma, theo tiếng Hy lạp thì scleros là xơ cứng, được
định nghĩa ở 2 mức độ:

Vi thể cho thấy sự kết đặc các sợi collagen của da [4].

dic

ine

an
d

Ph
a

Tình trạng bệnh có biểu hiện dày da đã được mơ tả từ những năm 400
trước công nguyên. Bệnh được Hyppocrate (460-370 BC) mơ tả trường hợp
“một bệnh nhân người Athen có da dầy và không thể cấu lên được” [2, 6].
Vào năm 1847, bác sĩ người Pháp Gintrac đặt tên bệnh là “sclerodermie”.

Người đầu tiên mô tả bệnh một cách chi tiết là Thomas Addison (1854) và chỉ
ra như hội chứng có biểu hiện sẹo [45]. Năm 1924, Matsui mô tả mô bệnh học
điển hình của Scleroderma, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu
trong da.

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

Xơ cứng bì là bệnh thuộc nhóm bệnh tổ chức liên kết tự miễn, bệnh
được chia thành 2 nhóm là xơ cứng bì hệ thống (ảnh hưởng đến nhiều cơ
quan) và xơ cứng bì khu trú (ảnh hưởng đến da). Xơ cứng bì khu trú
(XC KT) là bệnh da tự miễn ít gặp. ệnh biểu hiện quá trình viêm đặc
biệt, tổn thương chủ yếu ở trung bì và mơ dưới da, đơi khi ảnh hưởng đến
cân, cơ và xương bên dưới. Nếu như trong xơ cứng bì hệ thống (XC HT)
tổn thương hầu hết các cơ quan như tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, cơ xương
khớp... thì XC KT tổn thương chủ yếu ở da. Tuy XC KT ít ảnh hưởng
đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, tàn tật

[9]. Các biểu hiện ở da chủ yếu trong XC KT như rối loạn sắc tố, cứng
da, ngứa, các tổn thương đầu chi (xơ cứng, sẹo, teo nhỏ, giãn mạch quanh
móng, loét, hoại tử..)...Khoảng 10% bệnh nhân XC KT có tổn thương
gây biến dạng, co cứng đáng kể hoặc làm giảm sự tăng trưởng, gây khó
khăn trong các hoạt động cá nhân [25].

Co

py

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa rõ. Các
nghiên cứu trên thế giới về bệnh cũng cịn rất ít. Ở Việt Nam mới chỉ có 1
nghiên cứu của Ths. SNT Nguyễn ích Ngọc về đặc điểm lâm sàng, cận
1

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


VN

U

lâm sàng của bệnh và hiệu quả điều trị của thuốc methotrexat và
tacrolimus.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

rm
ac

y,

sàng của các bệnh nhân xơ cứng bì khu trú tại Bệnh viện Da liễu Trung
Ương năm 2017” với hai mục tiêu:

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại Bệnh
viện Da liễu Trung Ương năm 2017.
2. Mô tả đặc điểm cận lâm sàng của bệnh xơ cứng bì khu trú tại
Bệnh viện Da liễu Trung Ương năm 2017.

2

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


VN

U

Chƣơng 1
TỔNG QUAN

ine

an
d

Ph
a

rm

ac

y,

1.1. Giải phẫu mô học, sinh lý học da ngƣời [1, 3, 25]
Da là một trong những cơ quan lớn, chiếm tới khoảng 6% trọng lượng
cơ thể. Một người trưởng thành nặng 60kg thì trọng lượng của da khoảng 4kg.
Nếu tính cả hạ bì và mơ mỡ trọng lượng da khoảng 15kg. Da người lớn có độ
dày từ 1,5 – 4mm; diện tích 1,5m2 – 1,8m2 – 2m2.
Da bao bọc tồn bộ diện tích mặt ngồi cơ thể, gồm ba lớp chính: Lớp
biểu mơ trên mặt gọi là biểu bì, lớp mơ liên kết phía dưới gọi là chân bì, phía
dưới lớp chân bì là lớp mơ liên kết thưa, lỏng lẻo hơn chân bì gọi là hạ bì. Ở
nhiều vùng, lớp này chuyển thành mơ mỡ dưới da. Hạ bì nối một cách lỏng
lẻo với các màng ở dưới sâu, màng cơ (cân), màng xương. Da cũng có thể tiếp
nối với niêm mạc mơi, mũi, mi mắt, âm hộ, bao quy đầu, hậu mơn.
Ở da cịn có các thành phần phụ thuộc da: Lơng, các tuyến, móng.

Me

dic

1.1.1. Giải phẫu mô học da người [1, 3, 25]
Da người có ba lớp: thượng bì, trung bì và hạ bì.
1.1.1.1. Thượng bì (epidermis)

of

Thượng bì là một biểu mơ vảy có nhiều lớp, dày khoảng 0,1mm, ở lòng
bàn tay, bàn chân khoảng 0,8 – 1,4mm.

ho

ol

Tế bào chính của thượng bì là tế bào sừng (keratinocyte) sản xuất ra
chất sừng (protein keratin). Tính từ dưới lên thượng bì có 4 lớp (lớp đáy, lớp
gai, lớp hạt, lớp sừng). Riêng lòng bàn tay, bàn chân có 5 lớp (thêm lớp sáng).

ht

@

Sc

a) Lớp đáy (stratum basale) hay còn gọi là lớp cơ bản, lớp sinh sản (basal
cells)
Là lớp sâu nhất của thượng bì, gồm một lớp tế bào hình trụ nằm sát
ngay phía trên màng đáy. Nhân hình bầu dục nằm chính giữa. Ngun sinh
chất ưa kiềm chứa những hạt melanin.

Co

py

rig

Rải rác, xen giữa những tế bào cơ bản có những tế bào sáng, tế bào có
tua. Đó là tế bào sắc tố (melanocyte), tế bào này sản xuất ra sắc tố (tế bào sắc
tố chiếm khoảng 5 – 10% tổng số tế bào đáy). Tế bào sắc tố có nhiều nhất ở
mặt và những vùng tiếp xúc với ánh sáng và là nguồn gốc các mào thần kinh.

3

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


rm
ac

y,

VN

U

Ngồi ra ở lớp đáy cịn tìm thấy tế bào Meckel. Các tế bào này có liên quan
chặt chẽ với các sợi tận cùng của thần kinh da và dường như có vai trị cảm
giác. Giữa những tế bào đáy có những cầu nối gian bào (desmosome). Tế bào
đáy liên kết chặt chẽ với màng đáy bằng nửa cầu nối gian bào
(hemidesmosome).

Ph
a

Lớp đáy sản xuất ra những tế bào mới thay thế tế bào cũ đã biệt hóa,
tạo nên sự đổi mới của thường bì. Nhìn chung phải mất 4 tuần (28 ngày) tế
bào đáy sẽ dần dần biệt hóa tới lớp sừng. Một số bệnh nhân như vảy nên, vảy
phấn, q trình biệt hóa từ tế bào đáy đến tế bào sừng nhanh hơn (khoảng 3
tuần).

an

d

b) Lớp gai (stratum spinosum)

of

Me

dic

ine

Lớp gai (hay còn gọi là lớp nhày, lớp malpighi, lớp tế bào vảy). Lớp gai
là lớp tế bào hình đa diện, do các tế bào di chuyển dần lên mà thành. Nguyên
sinh chất bắt màu toan, nhân hình bầu dục có hốc sáng. Các tế bào gai nằm sát
nhau, nối với nhau bằng cầu nối gian bào. Cầu nối này con gọi là các gai
(spinosum), làm cho thượng bì vững chắc, làm cho da không bị ngấm nước từ
môi trường bên ngồi vào cơ thể, khơng bị thốt nước từ cơ thể ra ngồi,
chống lại các tác nhân có hại của môi trường (sinh học, cơ học, lý học, hóa
học).
c)Lớp hạt (stratum granulosum)

ht

@

Sc

ho

ol

Lớp tế bào hạt (granular cells) gồm bốn hàng tế bào dẹt hơn tế bào gai.
Nhân tế bào sáng hơn và có hiện tượng đang thối hóa (hư biến). Nhân dẹt
hẳn do nhân bị phân hủy bởi các men thủy phân. Các chất nhiễm sắc bị vón
cục, nhân sáng có nhiều hạt. Nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin do
mỡ và sợi tơ keratinn (tonofibril) tạo thành. Giữa các tế bào lớp hạt cũng có
những cầu nối gian bào nhưng ngắn hơn và to hơn so với cầu nối ở lớp gai.
Lớp hạt là lớp tế bào thượng bì cuối cùng cịn nhân và cầu nối.

rig

d) Lớp sáng (stratum lucidum)

Co

py

Lớp sáng nằm giữa lớp hạt và lớp sừng gồm 2 – 3 hàng tế bào rất dẹt
nằm song song với mặt da. Các tế bào ở lớp sáng khơng có nhân, khơng có
ngun sinh chất, chỉ có những sợi. Lớp sáng chỉ có ở lịng bàn tay, bàn chân.
Các vùng da khác khơng có lớp sáng.
4

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


U

e) Lớp sừng (stratum corneum)

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

Lớp tế bào sừng (hory cells) là lớp ngồi cùng của thượng bì, dày
khoảng 1 micromet. Lớp sừng là kết quả cuối cùng của sự biệt hóa các tế bào
lớp thượng bì. Tế bào sừng là những tế bào dẹt khơng có nhân chứa đầy
những mảnh sừng và mỡ chồng chéo lên nhau tạo nên một màng bảo vệ cơ
thể không bị nước thấm vào, tránh những tác dụng của mơi trường bên ngồi
cũng như mất nước từ bên trong cơ thể. Ở những vùng da khác nhau, lớp sừng
dày, mỏng khác nhau. Thí dụ ở lịng bàn tay, bàn chân thì lớp sừng dày hơn ở
những vùng da khác. ình thường những tế bào sừng phía ngồi tách rời và
bong ra liên tục tạo nên những vảy nhỏ như phấn, quện với mồ hôi và chất bã
tạo thành ghét.

Me

dic

ine

1.1.1.2.Trung bì
Trung bì gồm các lớp
a) Trung bì nơng (papillary dermis): đó là lớp ni dưỡng. Trên bề mặt có
những gai nhơ lên cịn gọi là nhú bì hay gai bì (papille) ăn sâu vào thượng bì.
Các gai do tổ chức liên kết non tạo nên, ở đó có nhiều mao mạch. Các nhú bì
có chiều cao và độ lớn khác nhau tùy theo vùng da. Da ở da lịng bàn tay, bàn
chân các nhú có khi cao tới 0,2mm, ở da mặt thì lớp nhú rất mỏng.
b) Trung bì chính thức hay cịn gọi là trung bì sâu (reticular dermis)

of

Trung bì chính thức gồm có:

ol

 Những sợi chống đỡ:

rig

ht

@

Sc

ho

+ Sợi keo hay còn gọi là sợi hồ (collagen fiber). Đó là những sợi thẳng
khơng phân nhánh, dài vài micron. Cấu tạo bởi những chuỗi polypeptid, gồm

20 loại acid amin khác nhau, chủ yếu là glycin và argenin. Sợi keo có thể bị
phá hủy bởi men collagenase do vi khuẩn tiết ra và được thay thế bằng các sợi
mới. Sợi keo là chất liệu chính làm cho da vững chắc trước tác động cơ học,
lý học, hóa học từ bên ngoài. Sợi keo tập trung chủ yếu ở trung bì sâu, một ít
ở nhú bì, nang lơng, tuyến bã, tuyến mồ hôi, quanh mạch máu.

Co

py

 Sợi chun (elastic fiber) (hay còn gọi là sợi đàn hồi): là những sợi rất
mỏng, nhẵn có phân nhánh lượn sóng, bắt nguồn từ sợi keo, bắt màu đen khi
nhuộm bạc, bắt màu nâu khi nhuộm accin.

5

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


VN

U

 Sợi lưới: tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ
hôi, cấu trúc giống sợi keo.

y,

 Sợi liên võng (reticulum fiber): là dạng đặc biệt của sợi tạo keo, tập
trung ở trung bì nơng, phần phụ của da, mạch máu.

rm
ac

 Các chất cơ bản.
Các chất cơ bản là một màng nhày gồm tryptophan; tyrosin;
mucopolysaccharid; hyaluronic.

Ph
a

 Tế bào

 Các tế bào xơ hình thoi hoặc hình amíp, có nhân to hình bầu dục,
chứa nhiều hạt ty lạp thể, có tác dụng làm da lên sẹo.

an
d

 Tổ chức bào hình thoi hoặc hình sao, nó có thể biến thành thực bào,
đại thực bào.

ine

 Dưỡng bào (mastocyte) tham gia quá trình chuyển hóa heparin,
histamin, acid hyaluronic.

dic

 Mạch máu, trung bì chỉ có những mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì và

quanh các tuyến.

Me

 Thần kinh: Ở da có hai loại thần kinh:
 Thần kinh não tủy có vỏ myêlin, có nhánh đi riêng.

of

 Thần kinh giao cảm khơng có vỏ myêlin chạy trong các bao mạch

ol

máu.
1.1.1.3. Hạ bì (subcutaneous layer)

@

Sc

ho

Hạ bì nằm giữa trung bì và cân cơ hoặc màng xương. Đó là tổ chức
đệm biết hóa thành tổ chức mỡ, có nhiều ơ ngăn cách bởi những vách, nối liền
với trung bì trong đó những mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía trên.
Độ dày của hạ bì tùy thuộc vào thể trạng từng người. Đây là kho dự trữ mỡ
lớn nhất của cơ thể, có chức năng điều hòa nhiệt.

Co

py

rig

ht

1.1.2. Sinh lý học da người [3, 25]
Da người không chỉ là một vỏ bọc cơ thể đơn thuần mà là một cơ quan
có nhiều chức năng quan trọng đối với đời sống con người.
Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ cơ thể chống lại những tác động có
hại cho cơ thể về sinh học, lý học, hóa học. Da cịn làm nhiệm vụ hấp thu, dự
trữ và chuyển hóa các chất, bài tiết các chất bảo vệ da (chất bã), đào thải các
6

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


y,

VN

U

chất độc, thu nhận cảm giác, điều hòa thân nhiệt, cân bằng nội mơi. Ngồi các
chức phận riêng biệt nói trên, da còn liên quan mật thiết đến các bộ phận khác
trong cơ thể, là nơi phản ánh tình trạng các cơ quan nội tạng, các tuyến nội
tiết, những biểu hiện nhiễm độc, nhiễm trùng và dị ứng.

rm
ac

Da ngƣời có 8 chức phận sau

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

1.1.2.1. Chức phận bảo vệ
Do có cấu trúc biệt hóa khơng ngừng của các lớp tế bào thượng bì,
những vi khuẩn ký sinh trên da ln bị đẩy lùi, đào thải ra ngoài cùng tế bào
sừng. Một số men tổng hợp tại da có tác dụng diệt hoặc ngăn cản vi khuẩn
phát triển như lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích
thích khả năng thực bào của bạch cầu; men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp
huy động kháng thể.
Nhờ có cấu trúc chặt chẽ của lớp Malpighi, nhờ có các sợi keo, sợi liên
kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồi nên da có thể chịu đựng được áp
lực của môi trường (da chịu được một áp lực 1,8kg/1m2) chống lại chấn
thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể.
Lớp sừng của da ngăn cản không cho ánh sáng có bước sóng 200nm
xuyên qua da, lớp trung bì ngăn cản bức xạ ánh sáng có bước sóng 340 –
700nm đi qua trung bì xuống hạ bì.
1.1.2.2. Chức phận điều hòa thân nhiệt
Da điều hòa nhiệt độ, giữ cho thân nhiệt ở mức hằng định nhờ hai cơ
chế: ra mồ hôi và phản ứng vận mạch.
Khi nhiệt độ bên ngoài hoặc thân nhiệt tăng cao do bị nhiễm trùng hoặc
một lý do nào đó, cơ thể phản ứng bằng cách giãn mạch máu dưới da để tăng
cường thốt nhiệt, tuyến mồ hơi tăng bài tiết, tăng bốc thốt hơi nước để giảm
nhiệt độ (cứ 1 lít mồ hôi được bài tiết và bốc hơi sẽ làm tiêu hao 540 calo).
Khi nhiệt độ bên ngoài xuống thấp, các mạch máu dưới da sẽ co lại
giảm tỏa nhiệt trên da.
1.1.2.3. Chức phận bài tiết
a) Bài tiết mồ hôi
Tùy theo vùng cơ thể khác nhau mà số lượng tuyến mồ hơi khác nhau.
Ở lịng bàn tay bàn chân có 620 cái/cm2 da; ở đùi có 120 cái/cm2 da. Tồn bộ

7

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

cơ thể có 2,5 triệu tuyến mồ hơi. Các vùng cơ thể khác nhau bài tiết số lượng
mồ hôi khác nhau. Thân mình bảo đảm bài tiết 50% số lượng mồ hôi. Hai chi
dưới 25%, 2 chi trên và đầu 25%. Các vùng da khác nhau cường độ bài tiết
mồ hơi cũng khác nhau (ở trán, lưng, giữa ngực, có cường độ bài tiết mồ hôi
cao nhất, ở tứ chi và các nơi khác thấp hơn).
Ngoài nhiệm vụ tham gia điều hịa nhiệt, mồ hơi cịn có nhiệm vụ đào
thải các chất cặn bã, chất độc hại cho cơ thể.
b) Bài tiết chất bã
Da ln ln có bài tiết chất bã. Chất bã làm da không thấm nước, ngăn cản
sự bốc hơi nước, làm da mềm mại, giúp cho da chống lại vi khuẩn, vi nấm.
Chất bã làm cho da mềm mại, lơng tóc mượt; móng tay, móng chân
bóng. Nếu chất bã giảm bài tiết sẽ làm da thô ráp, dễ bong vảy. Bài tiết nhiều
chất bã sẽ là làm cho da nhờn, lỗ chân lông giãn rộng, nhiều trứng cá. Chất bã
có tác dụng chống nhiễm trùng, nhưng một khi thành phần chất bã bị rối loạn,
bài tiết chất bã quá mức sẽ thu hút vi khuẩn gây bệnh xâm nhập lên da.

1.1.2.4. Chức phận chuyển hóa
Da giữ vai trò quan trọng trong hệ thống cân bằng nước, điệng giải. Da
giữ 9% nước của cơ thể (trong cơ thể nước chiếm 64%). Nếu dùng thuốc lợi
tiểu liên tục, nước ở các bộ phận khác trong cơ thể không thay đổi, nhưng
nước ở da sẽ giảm 10%.
Da là nơi chứa nhiều NaCl nhất cơ thể. Nếu tiêm dung dịch NaCl đẳng
trương da sẽ giữ 20-70% số lượng nước. Khi ăn nhạt, lượng muối ở da sẽ
giảm 60%. Khi dùng thuốc lợi niệu muối sẽ giảm 42%.
Dưới tác dụng của tia cực tím, cholesterol dưới da được chuyển hóa
thành vitamin D cần thiết cho hấp thụ calci ở xương. Da tham gia q trình
chuyển hóa đạm, đường, mỡ. Ở da có các men amylase, cholinesterase, lipase,
acginase, tyrosinose. Ở da có các vitamin như: aneurin, lactoflavin, acid
penthotenic, acid nicotinic, pyridoxin, biotin, cabolamin, vitamin C, A, D.
1.1.2.5. Chức phận thu nhận cảm giác
Cảm giác sờ mó, đụng chạm được phát hiện nhờ tiểu thể (hạt)
Messener và Pacini. Các tiểu thể này phân bố không đều ở khắp cơ thể tập
trung nhiều nhất ở lòng bàn tay. Tiếp nhận cảm giác tỳ đè là các hạt (tiểu thể)
Golgi và Mazzoni.
8

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

Cảm giác nóng được tiếp nhận do tiểu thể Rufini. Cảm giác lạnh dược
tiếp nhận do tiểu thể Krause ở trung bì. Tồn bộ da có 30.000 điểm nóng;
250.000 điểm lạnh. Vùng nhạy cảm nhất với cảm giác nóng lạnh là vú, ngực,
bụng, mũi, tai.
Cảm giác đau do tận cùng các dây đảm nhiệm. Trên diện tích 12,5mm2
ở mu bàn tay có 16 điểm đau nhưng chỉ có 2 điểm sờ mó. Khả năng thu nhận

cảm giác đau nói chung khơng đối xứng trên cơ thể. Có người nửa cơ thể bên
phải nhạy cảm với cảm giác đau hơn bên trái hoặc ngược lại.
Cảm giác ngứa:
Ngứa là một cảm giác làm cho người ta phải gãi. Khi gãi sẽ làm dập
nát tế bào giải phóng histamin. Histamin tiết ra sẽ làm giảm ngứa, nhưng
khi tiết ra quá mức sẽ làm ngứa tăng lên và trở thành vòng luẩn quẩn càng
gãi càng ngứa.
1.1.2.6. Chức phận tạo sừng (keratin), tạo sắc tố (melanin)
Đây là hai chức phận đặc biệt của tế bào thượng bì. Chất sừng, sắc tố
giúp bảo đảm tồn vẹn và lạnh mạnh của da, chống lại các tác động có hại của
sinh học (vi khuẩn, vi nấm, virus), cơ học, lý học và hóa học.
1.1.2.7. Chức năng miễn dịch
Ở da có nhiều tế bào có thẩm quyền miễn dịch như tế bào Langerhans;
tế bào lympho T. Khi có kháng nguyên (vi khuẩn, vi nấm, virus) đột nhập vào
da, tế bào langerhans xuất hiện bắt giữ kháng nguyên, trình diện kháng
nguyên với tế bào Lympho có thẩm quyền miễn dịch. Tế bào sừng tiết ra
interferon.
1.1.2.8. Chức phận tạo ngoại hình và chủng tộc
Mỗi chủng tộc khác nhau có màu da khác nhau. Da người góp phần tạo
ra hình hài của chúng ta.
1.2. Tổng quan tài liệu về xơ cứng bì khu trú

rig

ht

1.2.1. Lịch sử
Một dạng bệnh với triệu chứng dày da được nhắc tới lần đầu tiên từ rất
sớm, từ năm 400 trước công nguyên bởi Hippocrates. Thuật ngữ

Co

py

“scleroderma” được bắt nguồn từ các từ Hy Lạp là sklero (cứng và chắc) và
derma (da). Trường hợp đầu tiên được mô tả với triệu chứng dày lên của da ở

9

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

một phụ nữ trẻ bởi một bác sĩ người Ý là Carlo Curzio. Đến năm 1847, bác sĩ
người Pháp Gintrac đã đặt tên bệnh là “sclérodermie”. Tuy nhiên Thomas
Addison được coi là người đầu tiên mô tả bệnh xơ cứng bì khu trú (morphea)
một cách chi tiết vào năm 1854, mà theo ơng thì như là hội chứng có biểu
hiện sẹo của Alibert [45].Năm 1924, Matsui mơ tả hình ảnh mơ bệnh học điển
hình của xơ cứng bì, bao gồm tăng collagen và dày thành mạch máu trong da

và vào năm 1930, O’Leary và Nomland đã mô tả tỉ mỉ các điểm khác nhau
giữa XCBHT với XCBKT [40].
1.2.2. Dịch tễ học

dic

ine

an
d

Mặc dù xơ cứng bì khu trú (Morphea) từ lâu đã được thừa nhận như là
một vấn đề được định nghĩa rõ ràng, có rất ít nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ
của XCBKT được công bố trên thế giới. Tại Mỹ, một trong những nghiên cứu
có giá trị nhất là nghiên cứu tại Olmsted, Minnesota, trong giai đoạn từ năm
1960 đến 1993, cho ra kết quả là 27 người mắc trên 1 triệu dân mỗi năm,
nhưng tăng dần theo từng năm. Theo nghiên cứu này, 56% bệnh nhân có tổn
thương da dạng mảng bám, 20% dạng dải, 13% dạng kết hợp, và 11% tổn
thương sâu [10].

ol

of

Me

Tỷ lệ XCBKT tăng theo tuổi, với 500 người mắc trên một triệu dân ở
tuổi 18 và 2200 trên một triệu dân ở tuổi 80 [33]. Bệnh phổ biến ở phụ nữ hơn
ở nam giới với tỉ lệ mắc khoảng 2,6/1, với ngoại lệ là XCBKT dạng dải biểu
hiện ở cả hai giới như nhau.

ht

@

Sc

ho

Trong nghiên cứu ở Olmsted nói trên, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân bị
XCBKT khơng khác biệt đáng kể so với tỷ lệ sống chung của dân số, vì vậy
đây khơng phải là một bệnh nguy hiểm tới tính mạng. Tuy nhiên,11% bệnh
nhân có tàn tật nhiều mức độ. Đây là mối quan tâm đặc biệt vì tình trạng tàn
tật chủ yếu xảy ra ở XCBKT dạng dải, và dạng này thường khởi bệnh trước
18 tuổi (ở khoảng hai phần ba bệnh nhân) [10].

Co

py

rig

1.2.3. Sinh bệnh học
Cho đến nay, căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của XC KT còn chưa
rõ ràng. Cơ chế bệnh sinh của XC KT chủ yếu được rút ra từ các nghiên
cứu về xơ cứng bì hệ thống (với giả thiết cho rằng hai rối loạn này xuất
phát từ nguyên nhân giống nhau) [12]. Nếu thực hiện xét nghiệm mô bệnh
10

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma

Co

py

rig

ht

@

Sc

ho

ol

of

Me

dic

ine

an
d

Ph

a

rm
ac

y,

VN

U

học trên chỉ một tổn thương da đơn độc thì khơng một kết quả mơ bệnh học
nào có thể phân biệt được XC KT hay XC HT. Hơn nữa tổn thương da của
cả hai bệnh tiến triển theo theo những bước khá tương đồng, do đó theo một
số tác giả, cả hai bệnh này đều có chung một số đặc điểm về bệnh sinh, mô
bênh học.
Hiện tại, quan niệm về cơ chế bệnh sinh của XCBKT bao gồm 3 yếu tố
có quan hệ chặt chẽ với nhau là: Tổn thương mạch máu, tế bào lympho T bị
kích hoạt và sự thay đổi sản sinh mô liên kết.
1.2.3.1. Cơ chế tổn thương mạch máu
Một đặc điểm rất đáng chú ý là trên các mẫu mô bệnh học của XCBKT
người ta quan sát thấy hiện tượng giảm các mao mạch. Những nghiên cứu
trên XCBHT có cho thấy tổn thương mạch xuất hiện từ rất sớm, thậm chí cịn
là tác nhân chính gây ra biểu hiện bệnh. Sinh thiết tổn thương XC KT có
thể thấy giảm số lượng mao mạch ở da, bất thường thành mạch máu , tổn
thương tế bào nội mô, viêm quanh mạch và tăng hoạt động của nguyên
bào sợi quanh mạch. Từ đó gợi ý vai trị của rối loạn chức năng mạch máu
trong sự phát triển của XC KT [36, 38].
Các mạch máu bị tổn thương là các mao mạch và tiểu động mạch có
đường kính từ 50-500 micron. Một giả thiết cho rằng, cơ chế bệnh sinh của

XC KT có tổn thương ở lớp nội mạc mạch máu trong giai đoạn viêm gây
kích thích sản xuất cytokin có vai trị tăng biểu lộ các phân tử kết dính
mạch máu bao gồm ICAM-1, VCAM-1, E-selectin [19, 26, 36]. Tổn
thương biểu hiện ban đầu là sự dính các phân tử và tổn thương sưng phù lớp
tế bào nội mô, sau đó là sự dày lên của lớp đáy ,viêm quanh mạch và tăng
hoạt động của nguyên bào sợi quanh mạch.
1.2.3.2. Cơ chế kích hoạt tế bào lympho T và Cơ chế làm thay đổi sản sinh
của mô liên kết
Tế bào lympho T bị kích hoạt kéo theo sự tiết ra hàng loạt các Cytokin,
làm ảnh hưởng tới việc sản sinh collagen tuýp I, II, III của các nguyên bào
sợi. Leroy đã tách các nguyên bào sợi từ mô của các bệnh nhân ra và đã quan
sát thấy sự tăng sinh các collagen và một số các protein liên kết khác, tình
trạng này thậm chí kéo dài nhiều tuần liền. Chính kết quả nghiên cứu này đã
gợi lên thắc mắc cơ chế nào làm kích hoạt các nguyên bào sợi hoạt động
11

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma


Ph
a

rm
ac

y,

VN

U

mạnh như vậy. Các dữ liệu cho tới thời điểm này đều ủng hộ giả thuyết việc
tăng hoạt động một cách bất thường của các nguyên bào sợi là do sự điều hòa
của các tế bào xung quanh [23].
Hiện nay dữ liệu từ các nghiên cứu [7, 13, 21, 48] đều cho thấy tế bào
T trợ giúp tuýp 2 có tiết ra một số các cytokin có vai trị làm tăng hoạt động
sản xuất collagen của các nguyên bào sợi, cụ thể như interleukin (IL)-4, IL13, TGF-β, trong khi tế bào T trợ giúp tuýp 1 tiết ra các TGF-α và TGF-γ có
tác dụng ức chế nguyên bào sợi.
1.2.4. Đặc điểm lâm sàng của xơ cứng bì khu trú
1.2.4.1. Phân loại [4]

an
d

Hiện nay, chưa có sự thống nhất trong phân loại XCBKT. Các phân
loại được sử dụng chủ yếu bao gồm:
Phân loại Mayo [30].

dic

ine

Peterson và cộng sự đã chia XC KT thành 5 nhóm. Phân loại này đã
được chấp nhận và sử dụng rộng rãi.
Bảng 1.1. Phân loại theo Peterson và cộng sự năm 1995

Me

Thể lâm sàng

Mô tả

- Dạng mảng.
- Dạng giọt.

of

Dạng mảng

ol

- Teo da của Pasini và Pierini .

@

Sc

Dạng dải

ho

- Dạng dải (thương tổn ở chi và thân mình).

rig

ht

Dạng toàn thể

Co

py

Dạng sâu

- Dạng vết chém ở đầu .
- Dạng teo nửa mặt tiến triển (hội chứng ParryRomberg).
Dạng lan tỏa.
- XCBKT profundus.
- Viêm cân tăng bạch cầu ái toan.
- Dạng xơ cứng toàn bộ ở trẻ nhỏ.

Dạng bọng nước

12

PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma